JournalofZhengzhouUniversity(MedicalSciences) Nov Vol.53 No thyroidnoduleprovedbypostoperativepathologywereclassifiedbythestandardofti RAD

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1 doi: /j.issn ACRTI RADS 分类对甲状腺髓样癌的诊断价值 刘昱含, 王 雁, 郭晓霞, 王成增 郑州大学附属肿瘤医院 ( 河南省肿瘤医院 ) 超声科郑州 关键词甲状腺髓样癌 ; 甲状腺头状癌 ; 超声检查 ; 甲状腺影像报告和数据系统中图分类号 R445.1 摘要目的 : 探讨美国放射学会 (ACR) 制定的甲状腺影像报告和数据系统 (TI RADS) 在甲状腺髓样癌 (MTC) 中的诊断价值 方法 : 根据 TI RADS 分类标准对术后病理证实的 297 例甲状腺结节进行分类, 其中 MTC48 例, 甲状腺乳头状癌 (PTC)142 例, 良性结节 107 例, 回顾性分析 PTC 和 MTC 的超声征象差异 结果 :TI RADS 分类诊断 PTC 的敏感度 特异度 准确率分别为 79.6% 89.7% 和 83.9%; 诊断 MTC 的敏感度 特异度 准确率分别为 66.7% 89.7% 和 82.6%;PTC 和 MTC 的 ROC 曲线下面积分别为 0.929(0.895~0.963) 和 0.853(0.790~ 0.915), 差异有统计学意义,P=0.018) 两名超声医师 TI RADS 分类结果一致性较高 (Kappa=0.958,P< 0.001) MTC 和 PTC 在肿瘤大小 边界 形态 纵横比方面的差异有统计学意义 (P<0.05) 结论:TI RADS 分类对 MTC 的诊断效能低于 PTC,MTC 具有一些特异的超声征象 DiagnosticvalueofACR TI RADSclasificationformedularythyroid carcinoma LIUYuhan,WANGYan,GUOXiaoxia,WANGChengzeng DepartmentofUltrasound,theAfiliatedTumorHospital,ZhengzhouUniversity(HenanTumorHospital), Zhengzhou Keywords medularythyroidcarcinoma;papilarythyroidcarcinoma;ultrasonography;ti RADS Abstract Aim:Toexplorethediagnosticvalueofthethyroidimagingreportinganddatasystem(TI RADS)inmedul larythyroidcarcinoma(mtc)whichsetbythetheamericancolegeofradiology(acr).methods:atotalof297casesof 基金项目 河南省科技攻关基金资助项目 ( ) 作者简介 王成增, 通信作者, 男,1964 年 10 月生, 博士, 教授, 研究方向 : 超声诊断,E mail:czwang1022@163.com

2 JournalofZhengzhouUniversity(MedicalSciences) Nov Vol.53 No thyroidnoduleprovedbypostoperativepathologywereclassifiedbythestandardofti RADS,outofwhichtherewere48 casesofmtc,142casesofpapilarythyroidcarcinoma(ptc),and107casesofbenignnodule,andthediferencesbe tweenptcandmtcinultrasonicsignswereretrospectivelyanalyzed.results:thesensitivity,specificity,andaccuracyof TI RADSclassificationforPTC were79.6%,89.7% and83.9%,respectively,whilethoseformtc were66.7%, 89.7%,and71.0%,respectively.TheareaunderROC curveofti RADSclassificationforPTC andmtc was0.929 ( )and0.853( ),respectively,andthediferencewassignificant(P=0.018).Theconsis tencyoftheevaluationresultsofthetwoultrasoundphysicianswashigh(kappa=0.958,p<0.001)accordingtoti RADS classification.thediferencesbetweenmtcandptcintumorsize,boundary,morphologyandaspectratioweresignificant (P<0.05).Conclusion:ThediagnosiseficiencyofTI RADSclassificationforMTCislowerthanthatforPTC.Thespe cificultrasonicsignsofmtcwouldbehelpfulforpreoperativediagnosisofmtc. 甲状腺髓样癌 (medularythyroidcarcinoma, MTC) 是一种少见的甲状腺恶性肿瘤, 其于 1959 年 [1] 被 Hazard 等提供了明确的组织学描述并命名 MTC 来源于可以分泌降钙素的甲状腺滤泡旁细胞 ( 即 C 细胞 ), 属于神经内分泌肿瘤 相对于其他分化型甲状腺癌,MTC 具有侵袭性高 转移早 预后相对较差的特点, 因此其术前诊断非常重要 [2] 超声作为甲状腺癌早期筛查和诊断的重要工具普遍用于临床 [3] 近年对于甲状腺癌超声诊断的研究多集中于发病率较高的甲状腺乳头状癌 (papilarythy roidcarcinoma,ptc), 只有有限的研究数据可以协助 MTC 的术前诊断 甲状腺影像报告和数据系统 [4] (TI RADS) 首先由 Horvath 等根据乳腺影像报告及数据系统 (BI RADS) 提出, 随后一些专家团体和研究小组提出了各自的 TI RADS 系统, 但这些评价系统复杂且缺乏一致性 美国放射学会 (ACR) 最新制定的 TI RADS 旨在规范甲状腺病变的超声诊断, 避免由学术分歧导致的甲状腺疾病诊断困难 ACR 数据库分析结果显示,TR1 和 TR2 类结节的恶性风险不超过 2%,TR3 类结节不超过 5%,TR4 类结节在 5% ~20%,TR5 类结节大于 20% 本研究以病理诊断为金标准, 探讨 TI RADS 对 MTC 的诊断价值, 以及 MTC 与 PTC 超声征象的差异, 以提高 MTC 的超声诊断准确率 1 对象与方法 1.1 研究对象选取 2014 年 1 月至 2018 年 1 月河南省肿瘤医院收治的首次手术且术后病理证实的 297 例甲状腺结节患者, 对于多发结节患者, 选取超声征象最典型结节作为分类对象 其中良性结节 107 例 ; 男 20 例, 女 87 例 ; 年龄 21~84(49.3± 13.5) 岁 PTC 142 例 ; 男 34 例, 女 108 例 ; 年龄 19~84(44.9±11.9) 岁 MTC48 例, 男 17 例, 女 31 例 ; 年龄 24~73(48.7±12.8) 岁 1.2 超声检查及分类方法采用 PhilipsiU 22 和 PhilipsiU Elite 彩色多普勒超声诊断仪, 探头频率为 5~12Hz 回顾性分析甲状腺结节的超声声像图特征, 由 2 名具有高级职称的超声医师分析甲状腺结 [5] 节超声征象, 并依据 TI RADS 标准进行分类评估, 当 2 名医师结论不一致时, 由上级医师评估确定评分 超声征象 : 包括结节的大小 ( 结节最大径 ) 形状 边界 边缘 纵横比 成分 内部回声 钙化情况和周围晕环情况 TI RADS 诊断标准 : 评分由五大类超声结果 ( 成分 内部回声 形态 边缘 钙化情况 ) 确定, 累积分数越高,TI RADS 分类水平越高, 恶性程度就越高 ( 表 1) 表 1 TI RADS 分类方法及随访意见 TI RADS 分值 评估 随访或 FNA 1 类 0 分 良性 无需 FNA 2 类 2 分 无可疑恶性 无需 FNA 3 类 3 分轻度可疑恶性 4 类 4~6 分中度可疑恶性 5 类 7 分重度可疑恶性 FNA: 细针抽吸活检 2.5cm 需 FNA 1.5cm 需随访 ( 第 年 ) 1.5cm 需 FNA 1.0cm 需随访 ( 第 年 ) 1.0cm 需 FNA 0.5cm 需随访 ( 每年随访, 持续 5a) 1.3 统计学处理采用 SPSS21.0 进行分析 应用 χ 2 检验或连续校正 χ 2 检验分析 MTC 与 PTC 超声征象的差异 ; 以病理结果为金标准, 根据 TI RADS 分类诊断的分值绘制 ROC 曲线, 并计算曲线下面积, 曲线下面积之间的比较采用 Z 检验 两名超声医师诊断的一致性分析采用 Kappa 检验, 检验水准 α=0.05

3 818 郑州大学学报 ( 医学版 ) 2018 年 11 月第 53 卷第 6 期 2 结果 2.1 TI RADS 分类结果 诊断结果见表 2 以病 理结果为金标准, 绘制 ROC 曲线, 取得最佳临界点 为 5 类, 即将 TR1~TR4 类甲状腺结节认为良性结 节,TR5 类认为恶性结节 TI RADS 分类评估 142 例 PTC 和 48 例 MTC 的敏感度 特异度 准确率和曲 线下面积见表 3 图 1 和 2 经统计得出 PTC 和 MTC 的 ROC 曲线下面积的差异有统计学意义 (Z= 2.100,P=0.018) 2.2 MTC 与 PTC 超声征象对比 通过比较超声 征象,MTC 和 PTC 在结节的边界 形态 纵横比方面 的差异有统计学意义 (P<0.05), 而在边缘 结构 内 部回声 钙化及晕环方面的差异无统计学意义 (P> 0.05)( 表 4) MTC 与 PTC 超声特征图像见图 3 4 表 例甲状腺结节 TI RADS 诊断结果 TI RADS 病理结果良性结节 PTC MTC 1 类 类 类 类 类 合计 表 3 TI RADS 分类评估 142 例 PTC 和 48 例 MTC 的敏感度 特异度 准确率和曲线下面积 组别 敏感度 特异度 准确率 AUC(95% CI) PTC 79.6% (113/142) 89.7% (96/107) 83.9% (209/249) 0.929(0.895~0.963) MTC 66.7% (32/48) 89.7% (96/107) 82.6% (128/155) 0.853(0.790~0.915) 图 2 TI RADS 诊断 MTC 的 ROC 曲线 表 4 MTC 与 PTC 超声征象对比 例 (%) 超声征象 PTC MTC (n=142) (n=48) t/χ 2 P 结节最大径 /cm 0.91± ± <0.001 形状卵圆形不规则 53(37.3) 89(62.7) 26(54.2) 22(45.8) 边界清晰不清晰 38(26.8) 104(73.2) 23(47.9) 25(52.1) 边缘光滑 28(19.7) 9(18.8) 模糊分叶或不规则 53(37.3) 49(34.5) 14(29.2) 18(37.5) 甲状腺外侵犯 12(8.5) 7(14.6) 纵横比 <1 79(55.6) 45(93.8) 1 63(44.4) 3(6.3) <0.001 成分混合性 11(7.7) 8(16.7) 实性 131(92.3) 40(83.3) 内部回声极低回声低回声 30(21.1) 109(76.8) 4(8.3) 43(89.6) 等或高回声 3(2.1) 1(2.1) 钙化情况无或大彗星尾征 65(45.8) 18(37.5) 粗钙化边缘钙化 7(4.9) 3(2.1) 7(14.6) 1(2.1) 微钙化 67(47.2) 22(45.8) 晕环无不规则 125(88.0) 17(12.0) 38(85.8) 10(14.2) 图 1 TI RADS 诊断 PTC 的 ROC 曲线

4 J o ur na o fzh ng z ho uun v r s t y M d c a Sc nc s No v 2018 Vo 53 No 6 819 A 甲状腺左叶可见大小约 3 36c m 2 58c m 2 14c m的实性肿块 边界不清 内 回 声 不 均 内 可 见 点 状 强 回 声 B 彩 色 多 普 勒超声提示肿块内可见丰富血流信号 C 左侧颈部淋巴结转移 可见形态饱满 淋巴门消失的肿大淋巴结 图 3 MTC伴颈部淋巴结转移 女 31岁 A B C 甲状腺左叶中部近后背膜处可见大小约 0 62c 58c 63c m的实性低回 声 团 块 纵 横 比 1 侵 及 后 背 膜 彩 色多普勒超声提示肿块边缘可见丰富血流信号 D 甲状腺左叶上极可见大小约 0 81c 78c 71c m的实性低回声团 块 边界不清 内回声不均 团块内可见点状强回声 图 4 甲状腺微小乳头状癌 多灶 女 55岁 3 讨论 浸 润 性 生 长 导 致 边 缘 呈 蟹 足 样 改 变 ③ 点 状 强 回 声 即 微 钙 化 相 关 研 究 9 显 示 PTC的 微 钙 化 MTC发病率约占甲状腺癌的 3 5 6 包 括 多 由 砂 粒 体 导 致 MTC的 钙 化 则 由 特 异 性 淀 粉 样 散发性和 遗 传 性 两 大 类 散 发 性 MTC约 占 其 中 的 蛋 白 沉 积 引 起 因 此 部 分 结 节 内 可 能 出 现 粗 钙 75 在甲状腺上 表 现 为 单 侧 结 节 遗 传 性 MTC约 化 10 但 本 研 究 中 二 者 的 差 异 未 达 到 统 计 学 意 义 占 25 多 表 现 为 双 侧 多 中 心 分 布 的 甲 状 腺 结 这 和 Tr mbo 等 11 的 研 究 结 果 不 同 考 虑 可 能 是 节 7 相较于 分 化 型 甲 状 腺 癌 MTC恶 性 程 度 高 由于病例量少而导致 ④ 晕 环 缺 如 或 不 规 则 多 大约 50 的患者会出现局 部 淋 巴 结 转 移 预 后 相 对 数 MTC和 PTC表 现 为 无 晕 环 少 数 有 不 规 则 晕 较差 因此 MTC的早期诊断及正确识别意义重大 环 晕 环 是 指 环 绕 在 结 节 周 围 的 低 回 声 带 目 前 认 本研究 分 析 得 出 TI RADS分 类 对 MTC诊 断 的 为 是 肿 瘤 周 围 的 包 膜 以 及 受 压 血 管 12 不 规 则 晕 准确率 和 敏 感 度 略 低 于 PTC TI RADS分 类 对 MTC 环可能与 结 节 周 边 水 肿 及 粘 液 变 性 有 关 同 时 诊断效能中等 对 PTC的 诊 断 效 能 较 好 对 MTC的 与 PTC相 比 MTC特 异 性 的 超 声 征 象 有 ① 结 节 较 诊断效能低于 PTC PTC大 这 主 要 与 MTC分 化 低 生 长 速 度 较 快 有 TI RADS分 类 将 实 性 成 分 低 或 极 低 回 声 纵 关 有 文 献 10 从 MTC结 节 大 小 方 面 进 行 了 研 究 横 比 大 于 1 边 缘 不 规 则 甲 状 腺 外 侵 犯 以 及 点 状 发 现 大 的 MTC更 常 表 现 为 卵 圆 形 和 边 缘 平 滑 小 强 回 声 这 些 超 声 征 象 赋 予 了 较 高 的 分 值 提 示 结 的 MTC更 常 表 现 为 纵 横 比 大 于 1和 边 缘 毛 刺 状 节 恶 性 风 险 大 本 研 究 中 MTC具 有 和 一 些 PTC 这 为 更 深 入 分 析 MTC提 供 了 思 路 ② 形 态 多 呈 卵 类 似 的 可 疑 恶 性 超 声 征 象 ① 实 性 低 回 声 或 极 低 圆 形 纵 横 比 1 这 与 Wo ńs k等 13 统 计 相 关 数 回 声 与 正 常 甲 状 腺 组 织 相 比 恶 性 肿 瘤 细 胞 由 t a分 析 得 出 的 结 论 相 符 考 虑 是 MTC比 较 据 作 m 于 分 化 低 细 胞 体 积 大 且 生 长 速 度 快 细 胞 间 质 特 异 的 征 象 ③ 部 分 边 界 清 晰 可 能 是 由 于 肿 瘤 少 在 超 声 声 像 图 中 不 会 形 成 高 反 射 界 面 因 而 表 压 迫 周 围 的 甲 状 腺 组 织 而 形 成 了 假 包 膜 14 现 出 实 性 低 回 声 8 ② 边 缘 不 规 则 肿 瘤 细 胞 呈 综 上 所 述 ACR TI RADS分 类 对 MTC的 诊 断

5 820 郑州大学学报 ( 医学版 ) 2018 年 11 月第 53 卷第 6 期 效能中等,MTC 既有甲状腺癌的一般恶性征象 ( 如实性低或极低回声 ), 又有特异性的超声征象 ( 如肿块体积大, 形态呈卵圆形, 边界相对清晰等 ), 部分征象导致 TI RADS 对 MTC 的诊断效能降低, 在超声检查中需要重视这些特征, 以提高超声诊断的准确性 参考文献 [1] HAZARD JB,HAWK WA,CRILE G.Medulary(solid) carcinomaofthethyroid;aclinicopathologicentity[j].j ClinEndocrinolMetab,1959,19(1):152 [2] GANESHAN D,PAULSON E,DURAN C,etal.Curent updateonmedularythyroidcarcinoma[j].ajram JRo entgenol,2013,201(6):w867 [3] 卢秀波, 耿祖仕, 刘洋, 等. 甲状腺结节的超声 TI RADS 诊断 [J]. 郑州大学学报 ( 医学版 ),2013,48(2):277 [4] HORVATH E,MAJLISS,ROSSIR,etal.Anultrasono gram reportingsystemforthyroidnodulesstratifyingcancer riskforclinicalmanagement[j].jclinendocrinolmetab, 2009,94(5):1748 [5] TESSLER FN,MIDDLETON WD,GRANTEG,etal.ACR Thyroid Imaging, Reporting and Data System (TI RADS):WhitePaperoftheACR TI RADSCommitee [J].JAm ColRadiol,2017,14(5):587 [6] ACCARDO G,CONZO G,ESPOSITO D,etal.Geneticsof medularythyroid cancer:an overview[j].intjsurg, 2017,41(Suppl1):S2 [7] MATIAS GUIUX,DELELLISR.Medularythyroidcarci noma:a25 yearperspective[j].endocrpathol,2014,25 (1):21 [8] 袁玉洁, 陆凡倩, 张淑君, 等. 甲状腺髓样癌的超声鉴别诊断及临床意义 [J]. 中国耳鼻咽喉头颈外科,2015,22 (4):163 [9] 张新华, 高峰, 张学兰, 等. 声触诊组织量化技术定量分析甲状腺结节良恶性初步探析 [J]. 兰州大学学报 ( 医学版 ),2015,41(4):32 [10]ZHOU LG,CHEN B,ZHAO MQ,etal.Sonographicfea turesofmedularythyroidcarcinomasaccordingtotumor size:comparisonwithpapilarythyroidcarcinomas[j].j UltrasoundMed,2015,34(6):1003 [11]TRIMBOLIP,NASROLLAH N,AMENDOLA S,etal. Shouldweuseultrasoundfeaturesassociatedwithpapilary thyroid cancerin diagnosing medulary thyroid cancer? [J].EndocrJ,2012,59(6):503 [12] 赵静, 赵利辉, 忻晓洁, 等. 甲状腺滤泡癌与甲状腺乳头状癌的 TI RADS 分类及超声特征分析 [J]. 中华普通外科杂志,2016,31(9):754 [13]WOLI SKIK,REWAJ OSYK M,RUCHA A M.Sono graphicfeaturesofmedularythyroidcarcinomas:asystem aticreviewandmeta analysis[j].endokrynolpol,2014, 65(4):314 [14] 朱佳琳, 赵静, 魏玺, 等. 改良甲状腺影像报告及数据系统在甲状腺髓样癌诊断中的价值 [J]. 中华肿瘤杂志, 2017,39(8):618 ( 收稿责任编辑赵秋民 )

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