感染, 例如肺囊虫肺炎和念珠菌病等尽管我们对 CMV( 巨细胞病毒 ) 感染在卡氏肺囊虫肺炎发病机理中的作用还不清楚, 但鉴于这些过去身体健康的男性同性恋者感到呼吸困难并同时患有肺炎, 在鉴别诊断时, 必须考虑到卡氏肺囊虫肺炎感染的可能性 1983 年 3 月 24 日, 法国巴斯德研究所的弗朗索

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产婴巫
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1 这是一场真正持久的战争, 会搭上无数的时间与金钱, 还有生命它可能在千里之外, 亦或是咫尺之遥 2012 年选课学生郭飞前言? 自人类发现这一顽疾以来, 短短三十年间, 它的触角已无情蔓延至世界的各个角落和各种阶层 3400 多万人类的生命体已遭受病毒的强势入侵, 这个数字还在继续增长中, 更为严重的是人类至今仍未找到彻底清除该病毒的有效方法面对离我们越来越近的艾滋病毒的威胁, 你有足够的思想准备了吗? 艾滋病是不是不治之症? 如何对待身边的艾滋病人? 如何预防可能的艾滋感染? 如何遏制艾滋病在中国的流行势头? 如何真正消除感染艾滋的威胁? 这些问题的回答需要你对艾滋病全面深入的了解, 更需要你的深刻思考和行动 2012 年选课学生吴頔艾滋病相关历史事件回顾 1959 年, 一位来自刚果金沙萨班图部落的男子死于一种不明原因的疾病, 该男子的血浆有幸被保留下来, 多年之后在这份血样中查出了人类免疫缺陷病毒 ( Human Immunodeficiency Virus,HIV), 这是迄今为止第一例确证的 HIV 感染 1981 年 6 月 5 日, 美国加州大学洛杉矶分校 (UCLA )33 岁的免疫学教师迈克尔高伯利 (Michael Gottlieb) 在搜集免疫学教学案例中, 累计发现 5 例罕见病例, 发表在美国疾病预防控制中心 (CDC) 出版的 MMWR(Morbidity and Mortality Weekly Report, 发病率和死亡率周报 ), 逐渐引起医学界关注, 命名为男性同性恋相关性免疫缺陷综合征 (1982 年更名为获得性免疫缺陷综合征 Acquired Immunodeficiency Syndrome,AIDS, 即艾滋病 ) 在 1980 年 10 月至 1981 年 5 月间,5 个同性恋的年轻男子在加利福尼亚州洛杉矶市的三所医院里接受活体检验被确诊为卡氏肺囊虫肺炎的治疗, 其中 2 名病人死亡经检验, 所有 5 名病人都在过去或现在患有巨细胞病毒和粘膜病毒感染报道的结尾是一段编者按 : 对 5 名病人的观察表明, 他们似乎细胞免疫功能缺损, 一般的接触可使他们受到病菌 1

2 感染, 例如肺囊虫肺炎和念珠菌病等尽管我们对 CMV( 巨细胞病毒 ) 感染在卡氏肺囊虫肺炎发病机理中的作用还不清楚, 但鉴于这些过去身体健康的男性同性恋者感到呼吸困难并同时患有肺炎, 在鉴别诊断时, 必须考虑到卡氏肺囊虫肺炎感染的可能性 1983 年 3 月 24 日, 法国巴斯德研究所的弗朗索瓦丝巴尔 - 西诺西和吕克蒙塔尼首次报告从早期 HIV 感染者的淋巴结和晚期病人的血液中分离出反转录病毒, 即人类免疫缺陷病毒 (HIV), 并明确获得性免疫缺陷综合征 (AIDS) 是由该病毒感染引起, 两位因此项发现获得 2008 年诺贝尔生理学或医学奖 1985 年, 中国北京的协和医院发现中国首例艾滋病患者, 是一名 34 岁的美籍阿根廷人 1988 年, 世界卫生组织 (WHO) 宣布每年的 12 月 1 日为世界艾滋病日 1989 年, 中国云南发现 146 名吸毒者确诊 HIV 感染, 当年全国 HIV/AIDS 感染报告为 153 个中国人,41 个外国人 1990 年,WHO 报告全球 AIDS 病例 30.7 万, 估计感染者可能接近 100 万 1996 年, 美籍华人何大一提出鸡尾酒疗法, 即高效联合抗反转录病毒治疗 (highly active antiretroviral therapy,harrt), 成为美国时代周刊年度风云人物 1997 年, 美国 UNAIDS 估计, 全球有 3 千万人感染 HIV, 每天有 1.6 万人感染 HIV 1998 年, 我国 31 个省市均发现 HIV 感染者, 中国预防与控制艾滋病中长期规划发布 2002 年, 成立全球抗击 AIDS TB 和疟疾的基金 2003 年, 我国政府提出艾滋病防治的四免一关怀政策, 即 : 国家实施艾滋病自愿免费血液初筛检测 ; 对农民和城镇经济困难人群中的艾滋病患者实行免费抗病毒治疗 ; 对艾滋病患者遗孤实行免费就学 ; 对孕妇实施免费艾滋病咨询筛查和抗病毒药物治疗 ; 将生活困难的艾滋病患者及其家庭纳入政府救助范围 2006 年, 我国政府制定中国遏制与防治艾滋病行动计划 ( 年 ), 并于 2006 年 1 月 18 日国务院第 122 次常务会议通过艾滋病防治条例, 自 2006 年 3 月 1 日起施行 2009 年, 中国估计有 74 万成人与儿童感染艾滋病病毒 2012 年我国政府制定中国遏制与防治艾滋病十二五行动计划 : 旨在减少艾滋病新发感染, 降低艾滋病病死率, 减少对受艾滋病影响人群的歧视, 提高感染者和病人生存质量预期到 2015 年底, 我国重点地区和重点人群艾滋病疫情快速上升的势头得到基本遏制, 艾滋病新发感染数比 2010 年减少 25%, 艾滋病病死率下降 30%, 存活的感染者和病人数控制在 120 万左右 2

3 知识扩展 : 1. 世界艾滋病日为提高社会公众对 HIV 病毒引起的艾滋病在全球传播的意识, 世界卫生组织于 1988 年 1 月将每年的 12 月 1 日定为世界艾滋病日 (World AIDS Days), 号召世界各国在这一天举办各种活动, 宣传和普及防治艾滋病的知识自世界艾滋病日设立以来, 每年都有一个明确的主题历年世界艾滋病日主题 1988 年全球共讨, 征服有期 Join the Worldwide Effort 1989 年我们的生活, 我们的世界让我们相互关照 Our Lives, Our World----Let's Take Care of Each Other 1990 年妇女和艾滋病 Women and AIDS 1991 年共同迎接艾滋病的挑战 Sharing the Challenge 1992 年预防艾滋病, 全社会的责任 A Community Commitment 1993 年时不我待, 行动起来 Time to Act 1994 年家庭与艾滋病 AIDS and the Family 1995 年共享权益, 同担责任 Shared Right,Shared Responsibilities 1996 年一个世界, 一个希望 One World,One Hope 1997 年艾滋病与儿童 Children Living in a World with AIDS 1998 年青少年迎战艾滋病的生力军 Young People Can be a force for change 1999 年倾听学习尊重 AIDS-Ending the silence:listen,learn,live 2000 年男士责无旁贷 AIDS-Men Make a Difference 2001 年你我同参与 I care,do You? 2002 年相互关爱, 共享生命 Stigma and Discrimination: Live and Let Live 2003 年同 2002 年 2004 年 Women,Girls,HIV and AIDS 2005~-2010 年遏制艾滋履行承诺 stop AIDS,keep the promise 2011~2015 年实现零死亡 Getting to Zero 3

4 2. 红丝带红丝带是关注艾滋病的标志 20 世纪 80 年代末, 人们视艾滋病为一种可怕的疾病, 艾滋病患者受到歧视在一次世界艾滋病大会上, 艾滋病病毒感染者和病人齐声呼吁人们的理解一条长长的红丝带被抛向会场的上空, 支持者们讲红丝带剪成小段, 并用别针将折叠好的红丝带别在胸前从此, 许多关注艾滋病的爱心组织医疗机构纷纷以红丝带命名红丝带像一条纽带, 将世界人民紧紧联系在一起, 共同抗击艾滋病, 它象征着我们对艾滋病病人和感染者的关心与支持 ; 象征着我们对生命的热爱和对和平的渴望 ; 象征着我们要用心来参与预防艾滋病的工作 4

HIV 如何侵入人体 HIV 是单链 RNA 病毒, 归属反转录病毒科, 慢病毒属 1983 年最早分离成功, 1986 年由国际病毒命名委员统一命名为人类免疫缺陷病毒 (Human Immunodeficiency Virus, HIV) HIV 病毒呈球形, 直径约 100~120nm, 病毒外层为双层脂质蛋白包膜, 镶嵌有 gp120 和 gp41 两种糖蛋白,

5 HIV 如何侵入人体 HIV 是单链 RNA 病毒, 归属反转录病毒科, 慢病毒属 1983 年最早分离成功, 1986 年由国际病毒命名委员统一命名为人类免疫缺陷病毒 (Human Immunodeficiency Virus, HIV) HIV 病毒呈球形, 直径约 100~120nm, 病毒外层为双层脂质蛋白包膜, 镶嵌有 gp120 和 gp41 两种糖蛋白, 以非共价键相连并聚合成三聚体, 形成刺突病毒的核心在电镜下呈致密的圆锥状, 内含病毒的基因组, 即两条相同的正链 RNA(+ssRNA), 由核衣壳蛋白 P7 包裹保护, 反转录酶蛋白酶整合酶穿插其中, P24 衣壳蛋白覆盖其外, 构成核衣壳此外, 在外层包膜和圆锥状核心之间还有一层 P17 内膜蛋白图 3-1 HIV 病毒结构图备注 :( 放在图的右侧 ) 1. 反转录酶 (p66/p51,rt): 反转录酶时从 p160 的前体蛋白切割而来, 由于裂解不彻底, 约 50% 的 RT 蛋白和 RNA 酶 H 仍连在一起, 形成 p66, 故称为 p66/p51, 具有双酶的活性 RT 的作用之一是将遗传信息从 RNA 上反转录成 DNA, 因 RT 不具备校正功能, 转录时易发生错配率 2. 蛋白酶 (P11,PR), 由二聚体组成, 负责裂解前体蛋白, 是 HIV 复制必不可少的关键酶 3. 整合酶 (p31,in), 其主要作用是帮助 HIV 前病毒 DNA 插入感染细胞的基因组 HIV 病毒侵入人体, 首先要借助于 HIV 表面 gp120 分子与人体细胞表面 CD4 受体以及 5

6 辅助受体结合, 从而启动 HIV 分子与人体细胞的融合, 融合以后, 病毒核酸就可进入人体细胞病毒的 RNA 开始在反转录酶的作用下, 在宿主细胞内合成病毒的 DNA 并整合到宿主细胞染色体, 称为前病毒前病毒可以在细胞内潜伏, 随着细胞的分裂进入下一代宿主细胞前病毒还可激活, 在宿主细胞内进行复制并转录成 RNA, 并与相应的病毒蛋白装配形成新的子代病毒核衣壳, 最后以出芽的方式离开宿主细胞, 形成具有感染性的子代病毒不仅如此,HIV 病毒还能入侵单核细胞巨噬细胞, 有利于病毒的长期携带及在体内的播散 HIV 病毒还可感染脑组织细胞, 引起神经系统的损伤 HIV 只有 9 个基因, 包括 gag, pol, env 3 个结构基因, 编码组装新病毒颗粒的结构蛋白以及 tat, rev, vef,vif, vpr, vpu, vpx 6 个调节基因, 编码感染细胞繁殖以及致病等信息以控制基因表达由于 HIV 病毒基因数量不足, 所以需要借助于拥有完整细胞结构的生物体得以繁殖 HIV 基因组具有高度的变异性, 非常容易产生变异株, 其中逆转录酶无校正功能错配性高是重要原因 HIV 病毒的高度变异有利于病毒的免疫逃避, 也给疫苗研制带来困难 HIV 病毒分 2 型,HIV-1 和 HIV-2, 两者之间只有 40~60% 的同源性, 总体而言,HIV-1 引起全球流行, 而 HIV-2 型传染性较低, 进展到 AIDS 较慢, 症状也较轻, 主要在西非呈地域性流行无论是 HIV-1 型还是 HIV-2 型, 都可以分成若干亚型, 特别是 HIV-1, 可以分成 M 群 ( 主要群 ) N 群 ( 新群 ) O 群 ( 局外群 ),N 群和 O 群主要出现在非洲西部和中部, M 群的流行更广泛, 可进一步细分为 A-H 亚型 HIV-2 也可分成 A-H 亚型, 但差异性不如 HIV-1 那么明显, 由于 HIV 病毒的变异形成了如此复杂多样的亚型, 使得 HIV 亚型检测试剂盒和疫苗研究面临严峻的挑战 HIV 病毒对各种理化因素的抵抗力较弱, 多种化学消毒剂, 如 70% 酒精 0.5% 次氯酸钠 5% 甲醛等处理 10~30 分钟, 可灭活病毒高温消毒也可灭活病毒, 如 56 加热 10 分钟可灭活液体或 10% 血清中的 HIV, 冻干血液制品必须加热小时才能彻底灭活 HIV 然而需要引起注意的是, 病毒在室温液体环境下可存活 15 天, 在 37 中也可存活 10~15 天 HIV 感染后如何发展和致病病毒感染人体以后, 在几天之内基本上在一周左右, 就可以出现病毒量大量增加, 早期病毒在体内复制的时候, 我们可以检测到病毒的核酸, 但不能查到病毒的抗体, 这个时期也称窗口期, 也就是指患者感染 HIV 到出现抗体所需要的时间, 窗口期内虽然不能查到抗体, 但病毒核酸已经开始复制, 因此也就具有传染性窗口期的时间长短与感染途径感染量等多种因素有关, 基本上在 22.5 天 ~28 天以后 ( 一般平均为 2~3 个月, 可以从 1~9 个月, 但 6

7 95% 以上 HIV-1 感染者产生抗体的时间是在感染后 6 个月以内 ), 病毒的抗体开始阳性并持续升高, 在数月之内, 抗体滴度可达到最高, 这些抗体包括针对 HIV 主要抗原的特异性抗体, 如抗 p17 p24 p31 gp41 p51 p55 p66 gpl20 gpl60 的抗体, 也有针对病毒调节蛋白的抗体, 可惜的是, 抗体的出现并不能把病毒完全清除, 且抗体终生都是阳性 ( 抗核心蛋白 p24 和 p55 的抗体, 在艾滋病期会出现滴度的明显下降直至消失 ) 因此, 我们可通过查 HIV 病毒的抗体来判断感染与否, 也就是进行诊断性的初筛试验目前, 各大医院及各免费检测点都可以进行初筛试验考虑到抗体检测存在窗口期, 可在感染后 10~14 天进行核酸 (HIV RNA) 检测,HIV RNA>50 拷贝 /ml 为阳性若初筛试验阴性, 需要在医生的指导下定期随访监测, 直至完全脱离危险初筛试验阳性以后, 可对同一标本进行重复检测, 如果复查结果仍是阳性, 再将标本送至确认实验室, 经最终确认后, 才能明确告诉本人并进行疾病上报大多数的 HIV 感染者在高危行为后的 5 天至 3 个月内可能出现一段短暂的病毒血症, 可以表现为发热头痛乏力咽痛淋巴结肿大 ( 主要涉及腋窝枕部颈部淋巴结, 也可遍及全身, 可持续存在数月甚至数年 ), 称为急性感染综合征, 这是一个非特异性的, 类似感冒样的表现, 即流感样症状大部分 HIV 感染者都无法精确回忆, 然而有些艾滋病恐惧症, 由于有不洁的性行为, 又知道 HIV 感染以后, 会有急性感染综合征出现, 因而就会密切关注自身的变化, 反复检查全身的淋巴结是否出现肿大, 会由于内分泌紊乱而出现低热肌肉酸痛等症状, 有些媒体报导时称为阴滋病, 这种称呼是不科学的, 因为这些人并未感染 HIV,HIV 抗体及病毒检测均是阴性的焦虑恐惧等精神因素是导致一系列身体上的紊乱并引起相应症状的主要原因急性感染综合征的持续时间非常短, 基本上 3~5 天后症状自然就消失了, 但病毒依然在人体内大量复制, 大量的病毒复制可以导致人体免疫细胞持续下降当体内免疫细胞还没有下降到足够低的时候, 人体没有任何感觉, 这个时期称为临床无症状期, 短则 3~5 年, 长至 8~10 年需要注意的是, 虽然这个阶段患者尚无明显临床症状, 但体内存在病毒的复制, 病毒可以持续损伤人体各个器官和系统, 特别是免疫系统也有患者可以长期不进展, 即免疫功能状态长期保持稳定, 这种情况比较少见 HIV 病毒侵入人体后特异性地攻击具有 CD4 分子的 T 淋巴细胞单核 - 巨噬细胞树突状细胞神经胶质细胞等, HIV 在 CD4 + T 细胞内大量增殖破坏, 极大地破坏了机体的免疫防御和免疫监视功能, 并可引起异常免疫激活, 导致各种机会性感染和肿瘤的发生, 从而引发 AIDS 正常人体的 CD4 + T 细胞在 750 个左右, 由于病毒的持续破坏,CD4 细胞持 7

续降低至 200 个以下 100 个以下, 甚至 50 个以下的时候, 患者的免疫功能崩溃, 就会出现各种机会感染或肿瘤, 称为艾滋病期, 到了艾滋病期, 如果未进行正规抗艾滋病病毒治疗, 患者将在 1~2 年左右死于各种严重的感染或者肿瘤此外, 感染 HIV 的单核 - 巨噬细胞可使 AIDS 患者出现间质性肺炎和中枢神经系统损伤有两个重要指标可用来衡量 HIV 感染后疾病的发展过程,

8 续降低至 200 个以下 100 个以下, 甚至 50 个以下的时候, 患者的免疫功能崩溃, 就会出现各种机会感染或肿瘤, 称为艾滋病期, 到了艾滋病期, 如果未进行正规抗艾滋病病毒治疗, 患者将在 1~2 年左右死于各种严重的感染或者肿瘤此外, 感染 HIV 的单核 - 巨噬细胞可使 AIDS 患者出现间质性肺炎和中枢神经系统损伤有两个重要指标可用来衡量 HIV 感染后疾病的发展过程, 一个是患者的免疫功能, 另一个是病毒载量患者的免疫功能好比火车与悬崖之间的距离,CD4 细胞计数越低, 免疫功能越差, 火车距离悬崖就越近 ; 病毒载量好比火车的速度, 病毒载量越高, 对人体免疫功能破坏就越大, 火车的速度就越快 ( 图 3-2) 对 HIV 感染者而言, 提高人体免疫功能和降低病毒载量, 两者同样重要因此, 在治疗艾滋病发病期病人时, 如果只是对患者出现的各种感染或肿瘤进行治疗, 依然不能有效提高患者的生存时间, 因为其最根本的原因是免疫功能低下, 所以必须同时进行抗反转录病毒治疗以提高患者的免疫功能图 3-2 HIV 感染后疾病进程 HIV 感染者在艾滋病期, 可以出现各种病原生物的感染, 如细菌病毒真菌支原体衣原体等, 也可出现各种肿瘤, 这种感染和肿瘤可以遍布全身各种脏器和系统 ( 表 3-1) 因此艾滋病期的病人可以出现各种复杂的临床表现, 病人首次就诊的时候也不会直接去传染科, 而是分散到各个科室, 临床医生需要加强相关艾滋病防治知识的培训以提高临床鉴别诊断能力表 3-1 艾滋病相关机会性感染系统性疾病及肿瘤机会性感染疾病类型病毒感染常见疾病名称及受害脏器巨细胞病毒感染, 可发生于神经系统视网膜肾上腺胃肠道等 8

9 单纯疱疹病毒感染, 可发生于神经系统生殖系统眼唇等 EB 病毒感染, 引起传染性单核细胞增多症 Burkitt 淋巴瘤鼻咽癌等细菌感染结核分枝杆菌杆菌感染肺孢子菌感染, 可引起间质性浆细胞性肺炎真菌感染念珠菌感染, 可引起皮肤口腔神经系统等部位的感染隐球菌感染, 可引起隐球菌性脑膜炎和肺隐球菌病寄生虫感染弓形虫感染, 可引起弓形虫脑炎隐孢子虫感染, 可引起腹泻艾滋病相关性血液系统疾病 : 系统性疾病贫血血小板减少粒细胞减少艾滋病相关性痴呆综合征人类免疫缺陷病毒相关性肾病艾滋病相关性肿瘤艾滋病相关性淋巴瘤艾滋病相关性卡波西肉瘤 9

10 知识扩展 3. AIDS 合并结核结核病是艾滋病病毒感染者最常见的死因全球范围内,2009 年, 估计结核病患者中 28% 了解自己是否感染艾滋病病毒, 只有 5% 的艾滋病病毒感染者检测了结核病尽管抗逆转录病毒治疗的早期启动减少了感染艾滋病的结核病患者死亡的风险, 在 2009 年, 同时感染艾滋病和结核病的人中只有 37% 接受了艾滋病治疗复方新诺明预防报告了更好的成果 :75% 患有结核病的艾滋病病毒感染者接受了这一药物方案, 将死亡风险减少了 40% 从现在起到 2015 年, 对与艾滋病相关的结核病有效的预防诊断和治疗的普遍可及, 能够阻止多达一百万艾滋病病毒感染者因结核病死亡然而, 全世界正在远远落后于这一目标 10

11 HIV 如何传播 HIV 病毒传染性的高低与病毒在人体内的含量是密切相关的, 在血液里, 每毫升有个拷贝, 精液 (11000 个拷贝 ) 阴道分泌物(7000 个拷贝 ) 羊水 (4000 个拷贝 ) 唾液 (1 个拷贝 ) 所以 HIV 的传播途径主要有三个, 一是血液途径, 包括输血血制品, 也包括职业暴露二是性途径, 包括异性性途径, 也包括同性性途径, 特别是男男同性性途径, 女女同性性途径传播危险性相对较小三是母婴传播, 既可以通过胎盘造成胎儿感染, 也可能是分娩的过程中通过产道或者哺乳时通过乳汁而造成新生儿的感染事实上, 很多疾病如乙型肝炎丙型肝炎梅毒等都可以通过这三种途径进行传播接触 HIV 病毒 ( 又称暴露 ) 以后, 感染的概率并不高, 单次暴露于 HIV 阳性的患者血液, 包括皮肤暴露, 如医生给病人缝线的时候, 针头上面会沾有病人的血液, 针头把医生的手刺破了 ; 也包括黏膜暴露, 如病人的血液溅到医生的眼结膜皮肤或粘膜暴露过以后, 如果我们没有对其进行很好地暴露后处理, 包括清洗或使用一些预防感染的药物, 单次暴露于 HIV 阳性的血液, 感染的概率也是非常低的, 经过皮肤一次暴露, 感染的概率是 0.3%, 经过粘膜只有 0.09% 如果是丙型肝炎患者, 丙肝病毒核酸阳性, 或者是乙型肝炎患者, 乙型肝炎 HBeAg 阳性, 单次暴露后感染的概率要高很多, 分别为丙型肝炎 1.8%(0~7%) 和乙型肝炎 30%( 未接种疫苗者 ) 当然, 暴露以后的感染概率, 还与患者体内的病毒量等其他多种因素相关从这一点上来讲, 医生是一个高风险的职业, 临床医生暴露于 HIV 感染者血液的机会远高于普通人群, 任何临床医生在进行临床操作的时候, 要注意做好个人防护, 尤其要掌握基本的防护原则, 也就是在医疗实践中, 医生要意识到任何一个病人的血液可能具有传染性, 因此接触血液的时候要戴手套, 口罩等临床外科医生尤其要注意, 尽可能在术前进行艾滋病筛查, 一旦发现艾滋病患者, 需要积极给患者进行正规的抗病毒治疗, 其好处在于可以降低患者的病毒载量抑制病毒的复制, 在这种情况下, 医生即使被针刺了, 即出现 HIV 病毒的暴露, 感染的概率也可以大大降低这就是暴露前预防的意义所在此外, 医生还要注意加强个人的防护, 包括手套面罩口罩等, 以尽可能减少职业暴露可能 HIV 病毒可经性途径传播, 性途径不仅可以传播艾滋病, 还可传播梅毒淋病等, 这些都称为性病如果患者感染了其他的性病, 会引起会阴部不同程度的溃疡或糜烂, 从而增加 HIV 病毒通过性途径传播的机会, 因此, 积极治疗其他性病对预防 HIV 感染也至关重要 HIV 病毒感染之后, 体内就开始出现病毒复制, 因此 HIV 感染者从感染之初到出现临床症状直至死亡的整个时期, 都能传播病毒一般而言, 窗口期和艾滋病期的传染性要比临 11

12 床无症状期更强, 但由于无症状期持续时间长, 因此其传播性和扩散性更强 HIV 的流行在艾滋病流行的前两个十年中, 全球社区未能作为一个整体而采取行动, 从 1981 年到 2000 年, 艾滋病病毒感染者从 100 万增加到 2750 万 2000 年 1 月, 联合国安理会举办艾滋病特别会议, 将艾滋病确认为全球安全的威胁, 加强了控制和预防的措施 2001 年 ~2009 年间, 全球艾滋病发病率稳步下降, 年增长率下降将近 25%, 全球艾滋病得到了非常好的遏制, 已经出现了所谓的转折点截至 2010 年底, 全球约 3400 多万人感染艾滋病病毒中国自 1985 年出现第一例艾滋病病人以来, 截至 2010 年 10 月底, 累计报告艾滋病病毒感染者和病人例, 其中艾滋病病人例 ; 报告死亡例, 估计艾滋病病毒感染者和病人约 74 万人尽管现在我们采取了非常多的措施, 国家政府部门也高度重视, 增大了投入, 但是艾滋病的流行趋势还没有得到一个很好的遏制,HIV 感染的当年报告人数和累计报告人数都在增加, 防治的形势依然严峻总体来看, 全国艾滋病呈低流行态势, 部分地区疫情严重, 但全国艾滋病受影响人群增多, 流行模式多样化, 性传播持续成为主要传播途径, 同性间的传播, 上升速度明显因此, 中国的艾滋病防治依然任重而道远如何控制 HIV 的传播控制传染病的流行有三个重要环节, 即管理传染源切断传播途径和保护易感人群我们国家目前面临的最大挑战就是如何管理传染源, 从 1985 年最早报导艾滋病以来, 艾滋病的发病人数一直在逐年增加, 更为严重的是, 全国范围内大部分的艾滋病患者, 依然还没有明确查出, 这也就意味着, 大多数 HIV 的携带者, 他们并不知道已经感染了 HIV 病毒, 依然从事原有的工作, 生活方式也不会改变, 仍在无意之中传播给他人如果我们能采取各种方法把所有这些患者筛查出来, 目前估计有 74 万人之多, 对他们进行治疗以减少体内的病毒量, 并进行宣传教育行为干预, 杜绝有传播危险性的行为, 可以大大减少艾滋病的传播目前, 我国卫生部和疾病控制中心正采取各种措施, 在高危人群里进行广泛地免费筛查及免费治疗, 计划增加 1.2 亿的高危人群筛查以期能够早期发现 HIV 感染者, 并对这些高危人群进行有效的干预特别是培训工作需要引起注意的是, 由于艾滋病人往往因为各种机会感染或者肿瘤而到医院就医, 病人分散到各个科室, 各科室的临床医生要高度警惕艾滋病, 进行艾滋病病毒抗体的筛查, 将有助于早期发现艾滋病患者切断传播途径是另一重要环节在三大传播途径中, 通过血液途径, 比如输血或使用血 12

13 制品而导致的传播已很少见, 通过注射吸毒共用注射器引起的传播也在大大下降然而由性途径 ( 包括异性的性途径和同性的性途径 ) 传播而导致的艾滋病明显增加, 这是一个非常大的麻烦全球范围内也以性传播途径为主未能有效控制艾滋病经性途径传播, 导致了我国艾滋病病例数数仍在逐年增加如何能够遏制这一类性途径的传播? 这是一个社会工程, 并不是单靠我们的医生或者是疾控人员就可以把这个工作做好的, 我们要进行全民的教育, 加大艾滋病的宣传和防治的投入在中国男性同性恋人群中,HIV 感染者增加的幅度非常之快, 如何阻断这一特殊人群中艾滋病的传播, 这是目前最大的挑战在上海地区的同性恋人群中, 7.5%~8% HIV 阳性, 这一批人没有非常好的保护意识, 且存在性伙伴短期内的频繁交换, 导致艾滋病在同性恋人群中流行特别明显, 这是我们要密切关注且要进行干预的此外, 由于男性同性恋者迫于生活工作或同事的压力, 会结婚, 甚至生孩子, 进一步把病毒带给配偶和孩子因此, 我们要高度重视男男性途径传播, 对男性同性恋人群进行艾滋病专项培训, 引导他们进行相应的行为干预, 这一点非常重要母婴传播方面, 我国已开始对妊娠妇女进行全面筛查, 一旦发现 HIV 感染者就可及时对孕妇进行抗病毒治疗, 并采取各种母婴阻断措施 ( 包括剖腹产和禁用母乳喂养等 ) 以避免病毒传给新生儿只要经过正规干预, 母婴阻断的成功率非常高, 可以接近 100% 因此, 我们相信, 只要能持之以恒采取各种措施加强艾滋病防治宣传, 增大艾滋病防治和研究的投入, 经过若干年以后, 中国艾滋病的流行趋势和增长势头就一定可以得到非常好的遏制如何预防 HIV 感染艾滋病有三大传播途径, 目前全国范围内, 也包括国际上, 均以性途径传播为主, 因此如何预防 HIV 感染也就显而易见了对个人而言, 主要是安全性行为, 对于育龄女性, 还要考虑母婴传播的危险, 要注意进行孕期保健, 一旦确诊 HIV 感染, 要注意采取正规的母婴阻断措施以防止感染到胎儿此外, 还要防止经血液途径的传播, 特别要注意安全用血血制品及其他各种可能接触到血液和体液 ( 如精液阴道分泌物脑脊液滑膜液胸水腹水心包液羊水脓液等 ) 行为的安全性, 这一点对临床医生和实验室工作人员尤为重要对于相关工作人员, 需坚持普遍性的防护原则, 一旦发生职业暴露, 应在及时处理暴露创口基础上再根据暴露级别尽早采取二联或三联药物的预防性治疗 ( 事先留取血样 ),1 小时以内效果最佳, 不超过 24 小时为佳,4 周为一疗程, 有效保护率达 80% 以上, 并需要进 13

14 行定期监测直至脱离危险基于此, 对待身边潜在的艾滋病病人, 我们要保持适当的警惕和防范以免被感染, 应该充分认识到, 以下行为具有传播艾滋病的高度危险性 : 与 HIV 感染者共用针头注射器及其他可刺破皮肤的器械性伴频繁交换且不用避孕套接受未经检验的血液制品在非正规采血点进行成分献血及回输 HIV 感染者妇女怀孕分娩及哺乳以下行为具有传播艾滋病的中度危险性 : 与 HIV 感染者共用牙刷剃须器具在非正规机构接受纹身穿耳针灸打针拔牙等有可能接触到血液的行为然而, 对待身边的艾滋病病人, 我们始终要怀有仁爱之心, 应该认识到, 以下行为没有传播艾滋病的危险 : 与 HIV 感染者共用厕所浴室电话与 HIV 感染者亲吻面部握手拥抱与 HIV 感染者一起上学上班 HIV 感染者或患者在你面前咳嗽打喷嚏蚊虫叮咬按摩剪指甲如何治疗 AIDS 对 HIV 感染后的治疗问题, 经历了一个逐渐认识的过程, 在十多年前, 专家主张在临床无症状期, 既然感染者没有明显的临床症状, 就不需要抗病毒治疗最近这些年的研究发现, 即使还不到艾滋病发病期, 我们也应对患者进行治疗以降低患者体内的病毒载量理由是, 尽管患者体内的病毒量尚没有对人体造成严重的损伤, 但体内长期的病毒复制, 可以对心肾脑骨循环肝脏等各个脏器及整个免疫系统造成损伤如果等到患者出现艾滋病期典型的临床表现之后, 再进行治疗, 尽管可以抑制病毒的复制, 使免疫功能有一定程度的恢复, 然而脏器的损伤往往不可逆, 从而影响患者的寿命和生活质量因此, 对 HIV 感 14

15 染者, 我们现在主张 Find and Treat, 即发现一例就治疗一例, 这不仅对患者有益, 可以推迟感染者的临床进程, 最大限度地保护患者的免疫功能和各个脏器的功能, 有助于患者的免疫重建, 提高患者的生存质量和存活率, 还能显著降低疾病的传播几率, 特别是母婴传播的危险性, 这是目前国际上最新的观点 HIV 感染后的治疗, 主要包括两大方面, 一是抗艾滋病病毒治疗, 即高效联合抗反转录病毒治疗 (highly active antiretroviral therapy,harrt), 俗称鸡尾酒疗法, 目前已被证实的针对 HIV 病毒感染最有效的治疗方法, 自 1996 年开始在临床使用以来, 艾滋病的病死率明显下降, 患者的生存质量和预后也得到了显著改善, 到 2010 年底, 估计中低收入国家共 660 万人正在接受抗逆转录病毒治疗, 比 2001 年翻了将近 22 倍其次是治疗各种机会性感染和肿瘤等相关并发症抗艾滋病病毒治疗和并发症治疗, 两者都要兼顾并保持协调, 特别是要注意各种药物之间的相互作用抗艾滋病病毒治疗药物的研发是基于对病毒生活周期的研究, 如针对病毒进入人体细胞, 需要与受体结合, 可以研发一种药物, 把受体部位先占领住, 使病毒找不到与人体细胞结合的部位, 从而达到抑制病毒进入人体的目的从 1987 年到目前, 针对艾滋病毒复制周期的多个环节, 如黏附融合脱壳反转录整合转录翻译装配与芽生释放等, 已研制出非常多的药物根据世界卫生组织提供的针对艾滋病治疗药物的指南 (2011 年 ), 目前在临床上使用的药物已达三十多种, 分为六个大类 ( 见表 3-2) 经过多年的临床试验, 新的药物不断地研发, 有毒副作用的药物不断地淘汰, 目前使用的药物, 疗效好副作用小, 而且又非常便于服用, 所以患者的依从性也提高了, 治疗的效果非常理想艾滋病已从不治之症变为可以治疗和控制的疾病, 和乙型肝炎丙型肝炎一样是一种慢性传染病, 但现有治疗方法仅对在复制中的病毒有效, 当 HIV 以前病毒 DNA 形式整合入受感染的记忆型 T 细胞的染色体中, 并使受感染的细胞进入静息状态, 潜伏下来形成稳定的病毒储存库一旦抗逆转录病毒治疗中断, 病毒储存库中的前病毒再度活跃复制, 几乎所有患者血浆中的病毒核酸量都会反弹至治疗前水平, 因此对患者而言, 治疗意味着终生服药, 这对全社会无疑是个沉重的负担因此, 我们有必要寻找其他的替代疗法以达到 HIV 的治愈对大多数感染性疾病而言, 治愈意味着彻底根除体内的病原体, 然而, 对 HIV 来说, 治愈可分为根治 (eradication) 和功能性治愈 (functional cure) 根治意味着通过治疗清除了体内包括储存库在内的全部病毒, 当治疗中断后也不会复发, 目前, 仅有一个感染 HIV 病毒的患者被成功治愈, 他就是柏林病人蒂莫西雷布朗 (Timothy Ray Brown) 布朗是一位罹患白血病的艾滋病患者 ( 居住在德国柏林,10 年前被诊断为艾滋病 ),2007 年, 布朗首先接 15

16 受了放射治疗以杀死癌细胞和在骨髓中产生癌细胞的干细胞, 然后接受了来自健康捐赠者的骨髓的移植手术, 以产生新的血细胞幸运的是, 布朗不仅白血病痊愈了, 他的 HIV 病毒水平也下降至检测不到的水平, 而且这种情况一直持续了下去, 也未进行抗逆转录病毒 (ART) 药物研究发现, 柏林病人的成功有 3 个可能的因素 :(1) 放射治疗后的血细胞和免疫细胞消融, 可杀死所有或许多未被抗逆转录病毒治疗 (ART) 消除的病毒贮主细胞 ; (2) 捐献者细胞中的 CCR5 缺失突变 (CCR5 基因编码区域第 185 号氨基酸后发生了 32 碱基缺失, 这是一种能天然抵御艾滋病病毒的变异基因, 仅在少数北欧人体内存在 ), 可保护他们及其后代免于 HIV 感染 ;(3) 发生移植物抗宿主反应, 在那里移植的细胞及其后代, 将宿主细胞确定为外源的和攻击性的, 并消除放射治疗后幸存的 HIV 阳性贮主细胞功能性治愈是一种治疗后病情持续缓解的状态, 即通过有限的治疗长期地最大限度地抑制病毒复制, 同时重建机体的免疫功能, 并使残留的潜伏的病毒储存库得到有效控制对患者而言, 即使中断治疗后, 仍可检测到病毒核酸, 但血浆病毒载量不会出现反弹, 且机体免疫功能长期维持正常这是 HIV 治疗中近期有望实现的阶段性目标针对潜伏的病毒储存库, 科学家们提出了先激活再杀灭的 Kick and Kill 策略, 在自然杂志 2012 年 7 月刊, 科学家应用治疗淋巴瘤的药物, 组蛋白去乙酰化酶抑制剂伏立诺他 (vorinostat), 通过解除 DNA 在组蛋白上的缠绕打开染色质, 使潜伏的 HIV 前病毒更易于被转录从理论上讲, 一旦这些细胞被活化, 我们就可以采用 HARRT 法进行治疗, 从而就有望耗竭这些 HIV 储存库如果储存库被耗竭或足够小, 且机体的免疫系统足以控制 HIV, 即可实现功能性治愈的目标然而对伏立诺他激活 HIV 潜伏感染的临床价值的争议存在, 有研究发现临床剂量的伏立诺他仅能激活 0.079% 静息 CD4+T 细胞中的 HIV 前病毒, 尚不能达到充分激活 HIV 储存库的目的, 而且伏立诺他仅能增强前病毒的转录, 不能增强 RNA 的翻译和病毒蛋白的表达, 这阻碍了完整新病毒的产生和细胞病变的形成, 不利于激活的感染细胞的清除这也提示我们需要发现更强有效的药物或联合其他方法以更有效的激活病毒储存库这里特别值得一提的是, 我们把治疗艾滋病的药物, 尤其是核苷类蛋白酶抑制剂等药物用于治疗乙型肝炎, 结果发现这些药物对乙肝也有非常好的治疗作用, 这也算是意外收获吧! 16

17 表 3-2 艾滋病治疗药物种类治疗药物分类作用机理常见药物种类 ( 通用名 ) NRTIs 核苷类反转录酶抑制剂 NNRTIs 非核苷类反转录酶抑制剂 PIs 蛋白酶抑制剂 CCR5 受体拮抗剂融合抑制剂 INIs 整合酶抑制剂抑制病毒基因组 RNA 反转录或不完整转录为 cdna 抑制病毒基因组 RNA 反转录或不完整转录为 cdna 抑制 HIV 蛋白酶使 HIV 前蛋白不能裂解为成熟蛋白抑制 gp120 与 CCR5 或 CXCR4 结合抑制 gp41 介导的病毒包膜与宿主细胞膜的融合抑制 HIV 病毒基因插入到宿主基因组中形成前病毒齐多夫定 (AZT) 拉米夫定 (3TC) 恩曲他滨 (FTC) 等奈韦拉平 (NVP) 德拉韦定 (DLV) 依非韦伦 (EFV) 等沙奎那韦 (SQV) 利托那韦 (RTV) 阿扎那韦 (ATV) 替拉那韦 (DRV) 等马拉维诺 maraviroc 恩夫韦肽 enfuvirtide 雷特格韦 Raltegravir 艾滋病治疗药物的依从性和耐药问题艾滋病患者需要终生治疗, 很多患者经过一段时间治疗并取得较好的治疗效果以后, 往往会有松懈思想, 不能保证每天按时服药殊不知, 治疗的长期效果与患者是否能按照处方或医嘱要求按时按量服药, 即依从性直接相关, 如果患者的依从性不佳, 体内药物水平不能达到有效治疗浓度, 就不能持续抑制病毒的复制, 而反复的病毒复制也会更容易诱使病毒产生耐药性, 病毒一旦产生耐药性, 就需要换用其他药物, 而可供选择的药物有限, 对患者个体治疗及对艾滋病群体治疗都很不利有研究表明, 患者的依从性提高 10%, 相应的进展为艾滋病的风险就下降 21% 因此, 所有的患者在开始治疗之前都要进行依从性教育, 每天按时按量地服药以尽可能延迟耐药的产生尽管美国 FDA 批准的抗艾滋病病毒药物, 已经有三十多个品种, 国内现在也有十多种, 17

18 每三种药可形成一个组合, 如 2 种核苷类反转录酶抑制剂加 1 种核苷类反转录酶抑制剂或者 2 种核苷类反转录酶抑制剂加 1 种蛋白酶抑制剂然而药物的选择是有限的, 一旦对一线药物治疗失败, 虽然可以选择二线药物三线药物或者四线药物, 但选择的余地是越来越少, 效果也很难保证, 特别是对一类药物里面的某一种药物耐药, 很可能对同一类药物里面其他所有的药物都不敏感这一点必须要反复和病人强调, 尽量不要让副作用小, 服用方便的一线药物失败另一方面来讲,HIV 病毒产生耐药是一个自然的规律, 一旦产生耐药, 首先可以表现为病毒的量又上升了, 病毒又重新复制, 这个阶段称为病毒学失败 ; 病毒持续破坏人体的免疫细胞,CD4 细胞计数下降, 摧毁人体的免疫功能直至崩溃, 这个阶段称为免疫学失败 ; 临床上可能会出现各种机会感染和肿瘤, 称为临床失败我们需要对患者要进行长期的回访和监测, 特别是病毒量和 CD4 细胞计数的监测一般一年要有 1~2 次病毒量的监测, 每 3~6 个月对患者体内的 CD4 细胞计数进行监测如果 CD4 细胞计数持续增加, 或者是保持比较好的水平, 说明患者的治疗比较稳定 AIDS 疫苗研究发现艾滋病病毒 (HIV) 已 30 余年, 尽管其他病毒性疾病 ( 如脊髓灰质炎麻疹腮腺炎风疹乙型病毒性肝炎和流行性感冒等 ) 的疫苗研究都取得了成功, 有效的 HIV 疫苗的研制却一直未能有大的突破和其他感染性病毒相比,HIV 具有一些独特的特性, 使疫苗研发面临更大的挑战 HIV 主要感染免疫系统, 尤其是特异性地攻击 CD4 + T 淋巴细胞, 具有逃避免疫防御的一些机制, 同时病毒还可以通过整合到宿主的染色体中建立一种潜伏的病毒贮存库事实上, 目前还没有一个个体清除了 HIV 病毒并康复的病例, 这也意味着从体内清除 HIV 需要何种免疫应答并不明确由于 HIV 的高突变率, 任何减毒活疫苗都有可能病毒活力, 即使是灭活的全病毒疫苗, 也很难确保每个病毒体都已经被灭活亚单位或亚病毒粒子疫苗也许可行, 但如何克服 HIV 病毒的高突变率和基因重组引起的 HIV 基因的极端多样性, 以及由此造成抗原蛋白的高度易变性, 极具挑战性仅针对某一个特定蛋白的疫苗要想保护所有人避免被他或她所接触的每一个具有极端基因多样性的 HIV 病毒体感染是不太可能的尽管到目前为止, 还没有一个比较成功的疫苗, 乐观的说, 这可能只是一个时间问题, 随着医疗科技的发展, 相信人类会有突破性的创新想法并最终会研制出成功的疫苗 18

中国青年网络中国青年网络是由一群热情的青年人发起, 在中国计划生育协会和联合国人口基金的支持下, 于 2004 年 6 月成立的全国性青年组织它本着由青年人组织, 服务于

中国青年网络中国青年网络是由一群热情的青年人发起, 在中国计划生育协会和联合国人口基金的支持下, 于 2004 年 6 月成立的全国性青年组织它本着由青年人组织, 服务于说明欢迎使用同伴教育手册, 这是一本专为高中在校学生设计的生殖健康和生活技能同伴教育培训手册对于年轻男女来说, 青春期是一个充满变化和机会的人生阶段年轻人必须开始对将来在生活和工作中的角色做出决定, 做好准备, 同