648 中华肾脏病杂志 2015 年 9 月第 31 卷第 9 期 analyzed, with 130 episodes of gram positive bacterial infection, 71 episodes of gram negative bacterial infection,

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炎础范姜
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647 临床研究腹膜透析相关性细菌性腹膜炎预后的危险因素分析张珍姜娜方炜严豪黄佳颖顾爱萍庞慧华张敏芳牟姗倪兆慧摘要目的探讨影响腹膜透析 ( 腹透 ) 相关性细菌性腹膜炎患者预后的相关因素方法采用回顾性分析的方法收集上海交通大学医学院附属仁济医院腹膜透析中心 2009 年 1 月至 2013 年 12 月期间发生的腹透相关性细菌性腹膜炎患者临床资料, 包括年龄性别腹透龄残肾功能

1 647 临床研究腹膜透析相关性细菌性腹膜炎预后的危险因素分析张珍姜娜方炜严豪黄佳颖顾爱萍庞慧华张敏芳牟姗倪兆慧摘要目的探讨影响腹膜透析 ( 腹透 ) 相关性细菌性腹膜炎患者预后的相关因素方法采用回顾性分析的方法收集上海交通大学医学院附属仁济医院腹膜透析中心 2009 年 1 月至 2013 年 12 月期间发生的腹透相关性细菌性腹膜炎患者临床资料, 包括年龄性别腹透龄残肾功能局部和全身炎性反应状态腹透液交换次数腹膜葡萄糖暴露量等, 记录患者腹膜炎发生时相关临床和实验室指标根据腹膜炎患者预后将其分为治愈组 ( 治疗后完全缓解且无复发再发或重现 ) 拔管 / 死亡组 ( 结局为拔管或死亡 ) 复发组 ( 含治疗后复发再发或重现 ) 采用 logistic 回归法分析影响腹透相关性细菌性腹膜炎患者预后的相关因素结果 187 例腹透患者腹膜炎发生时的中位腹透龄为 27.15(11.15,53.13) 个月, 共发生 347 例次细菌性腹膜炎, 其中革兰阳性菌感染 130 例次, 阴性菌 71 例次, 多种微生物感染 15 例次, 培养阴性 131 例次与治愈组和复发组相比, 拔管 / 死亡组患者革兰阴性菌感染发生率较高 ; 腹透龄较长 ; 血清高敏 C 反应蛋白 (hs CRP) 水平较高 ( 均 P<0.01) 与治愈组相比, 拔管 / 死亡组患者血清白蛋白水平较低 (P <0.01), 复发组患者 Kt/V 值较低 (P <0.05) logistic 回归分析结果显示, 年龄非革兰阳性菌感染 hs CRP 升高是影响腹膜炎患者拔管 / 死亡的独立危险因素结论年龄非革兰阳性菌感染全身炎性反应状态是影响腹透相关细菌性腹膜炎患者拔管或死亡的独立危险因素关键词腹膜透析 ; 腹膜炎, 细菌性 ; 预后 Predictors of the outcome following peritoneal dialysis related bacterial complicating peritonitis Zhang Zhen, Jiang Na, Fang Wei, Yan Hao, Huang Jiaying, Gu Ai'ping, Pang Huihua, Zhang Minfang, Mou Shan, Ni Zhaohui. Department of Nephrology, Ren Ji Hospital, School of Medicine, Shanghai Jiao Tong University, Shanghai , China Corresponding author: Ni Zhaohui, profnizh@126.com Abstract Objective To investigate the risk factors predicting the outcome of peritoneal dialysis (PD) related bacterial complicating peritonitis. Methods In this retrospective study, all the episodes of PD related bacterial peritonitis presenting during Jan 2009 to Dec 2013 in our center were reviewed. Clinical and laboratory parameters at the onset of peritonitis, including patient demographic information, age, gender, duration of PD, residual renal function, local and systemic inflammation state, daily exchange number, peritoneal glucose exposure and so on, were recorded. Patients episodes were divided into three groups according to the outcome: complete cure (complete resolution of peritonitis without relapse or recurrence or repeat), peritonitis related catheter removal/death group, and relapse (relapse or recurrence or repeat) group. Results 187 CAPD patients with 27.15(11.15, 53.13) PD duration were enrolled in the study. Total of 347 episodes of bacterial peritonitis in these patients were DOI: /cma.j.issn 基金项目 : 国家自然科学基金 ( ); 十二五国家科技支撑计划项目 (2011BAI10B08); 上海市高级中西医结合人才培养项目 (ZYSNXD012 RC ZXY017); 上海高校青年教师培养资助计划 (ZZjdyx13049) 作者单位 : 上海交通大学医学院附属仁济医院肾脏科通信作者 : 倪兆慧, profnizh@126.com

2 648 中华肾脏病杂志 2015 年 9 月第 31 卷第 9 期 analyzed, with 130 episodes of gram positive bacterial infection, 71 episodes of gram negative bacterial infection, 15 episodes of polymicrobial and 131 episodes of cultured negative. Compared to the complete cure group and the relapse group, gram negative bacterial infection was more prevalent in the peritonitis related catheter removal/death group. Furthermore, patients in the peritonitis related catheter removal/death group showed longer PD age (P<0.01) and higher serum hs CRP (P<0.01). Compared to the complete cure group, the serum albumin concentration was lower in the peritonitis related catheter removal/death group (P < 0.01). Kt/V was significantly lower in the relapse group than that in the complete cure group (P < 0.05). Logistic analysis indicated age, non gram positive bacterial infection and increased hs CRP were independent predictors for peritonitis related catheter removal or death. Conclusions Age, non gram positive bacterial infection and hs CRP are risk factors predicting peritonitis related catheter removal or death in CAPD patients. Key words Peritoneal dialysis; Peritonitis, Bacterial; Outcome 腹膜透析 ( 腹透 ) 是终末期肾脏病患者的有效肾脏替代治疗方式近年来, 腹透技术和抗生素治疗虽已取得重大改善, 但腹膜炎仍是腹透患者的严重并发症, 是导致腹透失败和患者死亡 [2] 的重要原因之一不仅如此, 反复和长期的细菌侵入会损害腹膜的转运功能, 并导致超滤衰 [3] 竭, 是长期腹透患者转为血液透析的一个主要 [4] 原因虽然已有不少研究分析腹透相关性腹膜 [5-6] 炎致病菌的菌谱及其耐药性, 但有关腹透相关性腹膜炎预后危险因素的报道较少复发再发或重现性腹膜炎住院率高缓解率低, 最终导致 [7-8] 患者拔管率增加, 严重影响患者长期预后本研究通过分析腹透相关性细菌性腹膜炎患者的临床和实验室指标, 旨在探讨影响其预后的危险因素, 为临床上腹膜炎预后的判断提供理论依据资料与方法 1. 资料与分组 : 采用回顾性分析的方法入选标准 :2009 年 1 月至 2013 年 12 月期间在上海交通大学医学院附属仁济医院腹膜透析中心接受持续非卧床腹透 (CAPD) 患者 ; 年龄 18~80 岁 ; 研究期间发生过腹透相关性腹膜炎排除标准 : 真菌性腹膜炎和结核性腹膜炎患者收集患者临床资料及发生腹膜炎时的临床和实验室检查资料, 包括腹透龄残余肾功能 [ 肾小球滤过率 (egfr) 24 h 尿肌酐尿素氮清除率等平均值 ] 透析液交换次数腹透液剂量腹膜葡萄糖暴露量透出液白细胞计数和中性粒细胞比率血清高敏 C 反应蛋白 (hs CRP) 和血清白蛋白 (Alb) 水平总 Kt/V 和肌酐清除率 (Ccr) 等 egfr Ccr 总 Kt/V 估算公式如下 : egfr=186.3 Scr 年龄 ( 女性 0.742) Ccr( 女性 0.85)=(140- 年龄 ) 体质量 1.23/ 血肌酐浓度 ( 国际单位,SI) 总 Kt/V=-ln(R t)+(4-3.5 R) UF/W 其中 ln: 自然对数 ;R: 透析后 BUN/ 透析前 BUN;t: 一次透析的时间 (h); 超滤体积 (UF)= 透析前体质量 - 透析后体质量 ;W: 透析后体质量所有入选患者均用葡萄糖腹透液 ( 中国 Baxter,Dianeal@) 和双袋连接系统 ( 中国 Baxter, UltraBag@) 进行透析, 包含 1.5% 2.5% 4.25% 3 种葡萄糖浓度, 葡萄糖含量分别为 15 g/l 25 g/l 42.5 g/l 根据腹膜炎发生时的腹透方案计算腹 [12] 膜葡萄糖暴露量, 计算公式如下 : 葡萄糖暴露量 (g)= 透析剂量 1 葡萄糖浓度 1+ 透析剂量 2 葡萄糖浓度 2+ 透析剂量 3 葡萄糖浓度 3(1 2 3 分别代表 1.5% 2.5% 4.25% 3 种不同葡萄糖浓度的透析液 ) 如患者腹透方案为 4 2 L(1 1.5% 2 2.5% %), 则每日腹膜葡萄糖暴露量为 =215 g 2. 腹膜炎定义及治疗 : 根据国际腹膜透析学会 (ISPD) 腹透相关性感染指南诊断腹膜炎, 符合以下 3 项中 2 项或以上指标者诊断为腹膜炎, 包括 (1) 腹痛腹水浑浊, 伴或不伴发热 ;(2) 透出液中白细胞计数 >100 个 /μl, 中性粒细胞比率 >50%; (3) 透出液病原微生物培养呈阳性根据致病菌种类将腹膜炎分为革兰阳性革兰阴性多种微生物混合感染和培养阴性 4 类经验抗生素治疗方案为头孢拉定 + 头孢他啶 ( 尿量>100 ml/24 h); 或头孢拉定 + 阿米卡星 ( 尿量<100 ml/24 h), 腹腔内给药透出液细菌培养和药敏结果出来后, 根

3 649 据需要调整为窄谱抗生素治疗抗生素加入到每次腹透交换液中, 根据治疗效果维持治疗 2 周或更久培养阴性的腹透相关性细菌性腹膜炎经验性抗感染治疗后, 如患者临床症状改善, 可继续使用初始方案连续治疗 2 周如经验性治疗用药 5 d 后临床症状无明显改善则应拔管, 拔管后继续抗感染治疗至少 2 周 3. 预后判断标准 : 预后包括完全治愈 ( 仅使用抗生素治疗, 腹膜炎完全缓解, 且在治疗结束 4 周内无复发再发和 4 周后无重现 ); 拔管或死亡 ; 复发再发或重现根据 ISPD 指南, 腹膜炎复发定义为上一次腹膜炎治愈后 4 周内再次发生腹膜炎, 且微生物与上次相同 ; 腹膜炎再发指感染微生物与上一次腹膜炎不同 ; 腹膜炎重现定义为上一次腹膜炎治愈 4 周后再次发生腹膜炎, 且微生物与上次感染相同 4. 统计学方法 : 采用 SPSS 16.0 软件对数据行统计分析正态分布的计量数据以 x ± s 表达, 非正态分布的计量数据以 M(1/4,3/4) 表达正态分布变量的 3 组间比较采用方差分析, 非正态分布变量采用非参数检验, 分类变量采用卡方检验单因素分析中存在差异的变量及相关变量纳入 logistic 回归模型 P<0.05 视为差异有统计学意义结果 1. 基线资料 : 共 187 例 CAPD 患者入选本研究其中男 84 例, 女 103 例 ; 开始腹透时平均年龄 (53.7±14.2) 岁 ; 平均身高 (162.76±13.16)cm; 平均体质量 (61.48±10.02)kg 原发病包括慢性肾小球肾炎 52 例 (27.8% ); 糖尿病肾病 21 例 (11.2%); 高血压肾病 12 例 (6.4%); 多囊肾病 11 例 (5.9%); 其他或原因不明 91 例 (48.7%) 首次腹膜炎发生时的中位透析龄为 27.15(11.15, 53.13) 个月, 平均 Kt/V 为 (1.81±0.42), 平均肌酐清除率 (55.96±17.12)L 周 -1 (1.73 m 2 ) 致病菌种与预后的关系 :187 例入选患者共发生 347 例次细菌性腹膜炎, 其中革兰阳性菌感染 130 例次 ; 革兰阴性菌感染 71 例次 ; 多种微生物感染 15 例次 ; 培养阴性 131 例次按照患者预后分组的 3 组患者间致病菌种差异有统计学意义 (P <0.01) 与拔管/ 死亡组相比, 治愈组和复发组患者革兰阳性菌感染比例较高见表 1 3. 临床指标与预后的相关性 : 与治愈组和复发组相比, 拔管 / 死亡组患者腹透龄较长 (P < 0.01), 血清 hs CRP 水平较高 (P <0.01) 与治愈组相比, 拔管 / 死亡组患者血清白蛋白水平较低 (P <0.05), 复发组患者 Kt/V 较低 (P <0.05) 3 组间透析液剂量腹膜葡萄糖暴露量 egfr 透出液白细胞计数透出液中性粒细胞百分比和 D/P cr 值的差异无统计学意义见表 2 表例次细菌性腹膜致病菌种与预后的比较 [ 例 (%)] 项目革兰阳性菌革兰阴性菌多重感染培养阴性拔管 / 死亡组 (n=78) 13(16.7) 27(34.6) 9(11.5) 29(37.2) 复发组 (n=40) 16(40.0) a 10(25.0) a 0 14(35.0) 治愈组 (n=229) 101(44.2) a 34(14.8) a 6(2.6) 88(38.4) 注 : 与拔管 / 死亡组比较, a P<0.01 表 2 3 组细菌性腹膜炎患者临床指标的比较项目透析龄 ( 月 ) 腹透剂量 (L/d) 腹膜葡萄糖暴露量 (g/d) 血清白蛋白 (g/l) egfr[ml min -1 (1.73 m 2 ) -1 ] 透出液 WBC 计数 [ 个 /μl,m(1/4,3/4)] 透出液 NC(%) hs CRP[mg/L,M(1/4,3/4)] 总 Kt/V D/Pcr 拔管 / 死亡组 (n=78) 60.0±40.7 b 7.8± ± ±6.5 a 0.64± (419,3107) 64.6± (34,871) c 1.76± ±0.12 复发组 (n=40) 36.3± ± ± ± ± (109,1084) 63.1± (11,221) 1.51±0.31 a 0.68±0.13 治愈组 (n=229) 40.9± ± ± ± ± (270,2797) 71.5± (36,408) 1.79± ±0.12 P 值 < 注 :Kt/V: 尿素清除指数 ;D/Pcr: 透析液校正肌酐 / 血肌酐 ;NC: 中性粒细胞比率 ; 除已标明外, 余数据以 x ± s 表示 ; 与治愈组比较, a P<0.05, b P<0.01; 与复发组比较, c P<0.01

4 650 中华肾脏病杂志 2015 年 9 月第 31 卷第 9 期表 3 年龄项目 78 例拔管 / 死亡患者细菌性腹膜炎预后的 logistic 回归分析革兰阴性菌 / 阳性菌培养阴性 / 革兰阳性菌多种微生物感染 / 革兰阳性菌 Hs CRP 血清白蛋白注 : 治愈组作为因变量中的参照 4. 影响拔管 / 死亡的因素 : 单因素 logistic 回归分析结果提示 ( 数据未列出 ), 非革兰阳性菌血清 hs CRP 升高和血清白蛋白水平下降是影响细菌性腹膜炎患者发生拔管 / 死亡的危险因素将上述因子纳入多分类 logistic 回归分析发现 ( 复发组数据未列出 ), 年龄非革兰阳性菌感染血清 hs CRP 水平升高是细菌性腹膜炎患者发生拔管 / 死亡的独立危险因素见表 3 讨 β±se 0.034± ± ± ± ± ±0.035 腹透相关细菌性腹膜炎是腹透患者的严重并发症, 是导致患者退出腹透和死亡的重要原因, 但有关影响其预后的相关因素报道较少我们回顾性分析了预后不同的细菌性腹膜炎患者的临床资料, 发现年龄非革兰阳性菌感染血清 hs CRP [9] 升高是拔管 / 死亡的独立危险因素 Holley 等发现, 年龄>60 岁的腹膜炎患者比年龄<50 岁的腹膜炎患者的拔管率更高 (25% 比 17%), 尽管这一差异并不很明显这一结果与我们的研究相似致病菌与腹透相关细菌性腹膜炎的预后密切相关本研究 187 例 CAPD 患者发生的 347 例次细菌性腹膜炎中, 革兰阳性菌占 37.5%, 阴性菌 20.5%, 混合感染 4.3%,37.8% 培养阴性从致病菌来看, 本腹透中心最主要的致病菌为革兰阳性 [10-12] 菌, 与国外文献报道一致, 部分腹膜炎患者的透出液细菌培养阴性, 可能与腹膜炎病例数较少部分患者在培养前已使用抗生素或培养技术等因素有关本研究结果提示, 治愈组革兰阳性菌感染率较拔管 / 死亡组高, 拔管 / 死亡组主要致论 OR 值 P 值 < 病菌是革兰阴性菌进一步 logistic 回归分析发现, 非革兰阳性菌感染是细菌性腹膜炎拔管 / 死亡的独立危险因素 C 反应蛋白是机体在急性炎性反应状态下产生的急性时相蛋白, 是反映体内炎性反应状态的 [13] 可靠精确的标志之一 Troidle 等研究发现, CAPD 患者腹膜炎发作后 48 h 内血清 CRP 水平明显升高, 在革兰阴性菌腹膜炎患者中尤为明显 [14] Hind 等亦发现几乎所有 CAPD 患者 CRP 水平在腹膜炎时明显升高近年来很多研究提示 CRP 是腹透患者发生腹膜炎后临床预后的良好预测 [15-16] [15] 指标 Ates 等在一项 3 年的前瞻性研究中发现, 腹透患者的平均 CRP 水平比开始腹透时的基础 CRP 水平能更可靠地预测腹膜炎患者的死亡率和临床预后, 该研究还发现 CRP 水平高的腹膜炎患者心血管疾病的病死率明显增高有研究报道, 高水平的 CRP 是腹膜炎患者短期预后不良 ( 包括转血透持续感染腹膜炎恶化 ) 和长期不 [16] 良预后 ( 死亡腹膜炎复发 ) 的独立危险因素本研究结果亦显示拔管 / 死亡组患者血清 hs CRP 水平较治愈组明显升高, 进一步 logistic 回归分析结果显示, 血清 hs CRP 水平升高是 CAPD 患者细菌性腹膜炎拔管 / 死亡的独立危险因素血清白蛋白浓度作为评估腹膜炎患者营养状态的指标, 在预测 CAPD 患者细菌性腹膜炎拔管 [17] 或死亡中具有重要作用但本研究多因素 logistic 回归分析结果发现血清白蛋白水平与腹膜炎拔管或死亡无明显相关性, 可能与样本量偏小 [18] [19] 有关与 Krishnan 等和 Golper 等的研究结果一致本研究亦发现透出液白细胞计数以及透出液中性粒细胞百分率与腹透患者细菌性腹膜炎预后无显著相关性既往研究证实, 残肾功能 [20-22] 与腹透患者生存率及腹膜炎明显相关, 但本研究中 3 组预后不同的患者中 egfr 无明显差异, 可能与研究样本量偏小有关, 尚需要大样本前瞻性临床研究进一步证实综上, 本研究通过对本中心 347 例次腹透相关细菌性腹膜炎的预后分析, 发现年龄非革兰阳性菌感染和全身炎性反应水平是影响腹膜炎患者拔管和死亡的独立危险因素

5 651 参考文献 1997, 52(2): [13] Troidle L, Kliger A, Gorban Brennan N, et al. Course of C [2] [3] [4] [5] [6] [7] [8] [9] [10] [11] Li PK, Szeto CC, Piraino B, et al. International Society for Peritoneal D: Peritoneal dialysis-related infections recommendations: 2010 update[j]. Perit Dial Int, 2010, 30(4): 唐碧雯, 方炜, 严豪, 等. 371 例次腹膜透析相关性腹膜炎的预后分析 [J]. 中华肾脏病杂志, 2013, 29(11): Yung S, Chan TM. Pathophysiological changes to the peritoneal membrane during pd related peritonitis: The role of mesothelial cells[j]. Mediators Inflamm, 2012, Pajek J, Hutchison AJ, Bhutani S, et al. Outcomes of peritoneal dialysis patients and switching to hemodialysis: A competing risks analysis[j]. Perit Dial Int, 2014, 34(3): 郭群英, 陈林, 阳晓, 等. 腹膜透析相关感染性腹膜炎致病菌及菌谱变化单个腹膜透析中心 15 年回顾分析 [J]. 中华肾脏病杂志, 2006, 22(12): 詹周兵, 石永兵, 沈华英, 等. 236 例次腹膜透析相关性腹膜炎的致病菌分布及耐药性分析 [J]. 中华肾脏病杂志, 2014, 30(3): Burke M, Hawley CM, Badve SV, et al. Relapsing and recurrent peritoneal dialysis associated peritonitis: a multicenter registry study[j]. Am J Kidney Dis, 2011, 58(3): Szeto CC, Kwan BC, Chow KM, et al. Repeat peritonitis in peritoneal dialysis: retrospective review of 181 consecutive cases[j]. Clin J Am Soc Nephrol, 2011, 6(4): Holley JL, Bernardini J, Perlmutter JA, et al. A comparison of infection rates among older and younger patients on continuous peritoneal dialysis[j]. Perit Dial Int, 1994, 14(1): Fontán MP, Cambre HD, Rodríguez Carmona A, et al. Treatment of peritoneal dialysis related peritonitis with ciprofloxacin monotherapy: clinical outcomes and bacterial susceptibility over two decades[j]. Petit Dial Int, 2009, 29(3): Troidle L, Gorban Brennan N, Kliger A, et al. Differing outcomes of gram positive and gram negative peritonitis[j]. Am J Kidney Dis, 1998, 32(4): [14] [15] [16] [17] [18] [19] [20] [21] [22] reactive protein during continuous peritoneal dialysis associated peritonitis[j]. Nephrology, 2005, 10(5): Hind CR, Thomson SP, Winearls CG, et al. Serum C reactive protein concentration in the management of infection in patients treated by continuous ambulatory peritoneal dialysis [J]. J Clin Pathol, 1985, 38(4): Ates K, Ates A, Ekmekci Y, et al. The time course of serum c reactive protein is more predictive of mortality than its baseline level in peritoneal dialysis patients[j]. Perit Dial Int, 2005, 25(3): Zalunardo NY, Rose CL, Ma IW, et al. Higer serum C reactive protein predicts short and long term outcomes in peritoneal dialysis associated peritonitis[j]. Kidney Int, 2007, 71(7): Wang J, Zhang H, Liu J, et al. Implementation of a continuous quality improvement program reduces the occurrence of peritonitis in PD[J]. Ren Fail, 2014, 36(7): Krishnan M, Thodis E, Ikonomopoulos D, et al. Predictors of outcome following bacterial peritonitis in peritoneal dialysis[j]. Perit Dial Int, 2002, 22(5): Golper TA, Brier ME, Bunke M, et al. Risk factors for peritonitis in long term peritoneal dialysis: the Network 9 peritonitis and catheter survival studies. Academic Subcommittee of the steering committee of the network 9 peritonitis and catheter survival studies[j]. Am J Kidney Dis, 1996, 28(3): Bargman JM, Thorpe KE, Churchill DN, et al. Relative contribution of residual renal function and peritoneal clearance to adequacy of dialysis: a reanalysis of the CANUSA study[j]. J Am Soc Nephrol, 2001, 12(10): Rocco MV, Frankenfield DL, Prowant B, et al. Risk factors for early mortality in U.S. peritoneal dialysis patients: impact of residual renal function[j]. Perit Dial Int, 2002, 22(3): Pérez Fontan M, Rodríguez Carmona A, García Naveiro R, et al. Peritonitis related mortality in patients undergoing chronic peritoneal dialysis[j]. Perit Dial Int, 2005, 25(3): [12] Bunke MC, Brier ME, Golper TA. Outcomes of single organism peritonitis in peritoneal dialysis: gram negatives versus gram positives in the network 9 peritonitis study[j]. Kidney Int, ( 收稿日期 : ) ( 本文编辑 : 孙玉玲 )

分级和气管是否受侵是影响预后的独立危险因素关键词状腺肿瘤 ; 癌, 乳头状 ; 预后 Clinical outcomes of 600 papillary thyroid carcinoma patients ZHANG Zong-min,

分级和气管是否受侵是影响预后的独立危险因素关键词状腺肿瘤 ; 癌, 乳头状 ; 预后 Clinical outcomes of 600 papillary thyroid carcinoma patients ZHANG Zong-min, 移性鳞癌患者的临床资料, 比较不同治疗手段的效果 50 例患者男性 44 例, 女性 6 例, 年龄 29~73 岁, 中位年龄 52.5 岁 ; 临床分期 :N2c 占 64% (32/50),N3 占 36% (18/50) 30 例患者行双颈淋巴结清扫术 50 例患者均行放疗, 剂量为 50~66