上海第二医科大学教案

Size: px

Start display at page:

Download "上海第二医科大学教案"

宅笼房
7 years ago
Views:

1 程名称 : 实验诊断上海交通大学医学院教案教案题目肝胆疾病的生物化学实验诊断日期 2011 年班级法八专业数 2 学方式理论重点重点 : 1 肝排泄功能测定 2 肝血清酶学测定 3 肝脏检查功能的选择和应用难点 : 1 黄疸的类和鉴别难点第一节概述 (20min)( 教 :PowerPoint) 一肝脏的基本功能 (Functions of the liver) 二肝细胞损伤的物质代谢改变 1 糖代谢 2 蛋白质和氨基酸代谢 3 脂代谢 4 激素代谢 5 维生素代谢三肝细胞损伤常用的生化试验 (60min)( 教 :PowerPoint) (Laboratory Examinations for Hepatic Diseases) 1. 肝功能检查的重要性肝脏疾病是我国人民的常见病多发病, 仅乙型肝炎, 全国约有一亿二千万以上人口呈病毒感染或发病状态, 全国每年约有 9~10 万人死于原发性肝癌 2. 肝功能检查的目的 (1) 了解肝脏各项功能有无损害及损害程度 ; (2) 通过动态观察判断预后 ; (3) 临床药物的筛选及疗效观察 ; (4) 健康检查及对某些术前病人耐受能力的评价等 3. 肝功能检查的类蛋白质代谢糖类代谢的试验脂类代谢的试验酶学代谢的试验胆红素和胆汁酸代谢的试验色素的排泄试验激素的代谢试验维生素的代谢试验药物转化功能的试验免疫功能试验第 1 页

2 二蛋白质代谢功能的试验由肝脏合成的蛋白质约占人体每天合成蛋白质总量的 40% 以上当肝脏发生病变, 肝细胞合成蛋白质功能减退, 血浆中蛋白质即会发生质和量的改变, 血浆白蛋白等由肝脏合成的蛋白质减少, 此外由于损伤的肝细胞以及其他致病因子, 如肠道细菌经门体短路入体循环可以作为抗原, 刺激免疫系统而致 γ 球蛋白升高 1.A/G: (1) 急性肝脏损害的早期或病变范围较小,A/G 比值仍可正常 (2) 如白蛋白低于 30g, 球蛋白高于 40g,A/G 比值即可小于 1, 提示有慢性肝实质性损害 (3) 血清白蛋白和 A/G 比值的动态观察常可提示病情的发展和估计预后病情恶化白蛋白逐渐减少,A/G 比值下降 ; 病情好转则白蛋白渐渐回升,A/G 也接近正常 ; 如果白蛋白持续低于 30g, A/G 比值倒置, 则预后较差 2. 甲胎蛋白对原发性肝癌的诊断意义 (1) 早期诊断 : 升高数十倍至数万倍 500μg/L 者, 均可诊为肝癌 (2) 准确诊断 : ALT 正常, 排除妊娠生殖腺胚胎性肿瘤,AFP 呈持续阳性一个月, 诊断肝癌的准确性可达 100% AFP>200μg/L 持续 2 个月者, 准确性达 97.7% (3) 对肝癌患者病情和预后判断 : AFP 含量肿瘤大小成正相关恶性程度相关手术或药物治疗有效,AFP 含量多下降, 复发或恶化, 又上升 (4) 局限性 : 占原发性肝癌 30~40% 的胆管细胞癌, 多为阴性, 即使是肝细胞癌也有 10% 左右阴性一些良性肝病新生儿孕妇及胃癌等, 出现假阳性的百率也相应升高 (5)AFP 异质体 : 根据对刀豆凝集素 ConA 和小扁豆凝集素 (LCA) 结合能力的不同,AFP 可为结合型或非结合型, 特别是 LCA 能识别肝癌 AFP 糖链的岩藻糖基三胆红素代谢功能试验珠蛋白, Fe( 代谢, 再利用 ) 衰老红细胞血红蛋白血红素胆绿素胆红素 ( 游离非结合接胆红素 ): 不溶于水, 不能由肾脏排出肝脏葡萄糖醛酸基转移酶葡萄糖醛酸 - 胆红素 ( 结合直接胆红素 ): 溶于水, 可由肾脏排出第 2 页

3 1. 黄疸胆红素代谢异常 (Disturbances of bilirubin metabolism) 当各种原因造成胆红素产生过多, 肝细胞摄取结合和排泄等过程发生障碍, 均可导致患者血尿便中胆红素及其代谢产物的改变, 血中胆红素增高, 临床可出现黄疸, 根据其产生的原因不同可有以下几种情况 : (1) 溶血性黄疸 (Hemolytic jaundice) 当体红细胞大量破坏, 单核 - 巨噬系统制出大量接胆红素, 超过肝脏代偿能力, 进入肝脏后肝细胞不能将其全部转变为直接胆红素, 因此血中接胆红素升高由于大量溶血及缺氧等因素的影响, 使肝脏负担加重, 肝细胞受损, 更加影响肝细胞将接胆红素转变为直接胆红素的功能, 加重了血中接胆红素的淤积, 接胆红素升高因它难溶于水, 不能自肾脏排出, 故尿胆红素阴性由于接胆红素增加, 肝细胞代偿结合的直接胆红素的量也增加, 排入肠道后转变为粪胆原的量因而增多, 粪便中粪胆素升高, 较多的粪胆原由肠道吸收入肝脏而入肝肠循环, 另一部粪胆原经血流入肾, 自肾脏排出, 尿中尿胆原增高而呈阳性或强阳性 (2) 肝细胞性黄疸 (Hepatocellular jaundice) 虽然接胆红素的量正常, 但因肝细胞受损, 形成直接胆红素的能力减低而血中接胆红素增高另一方面部肝细胞虽然可将部接胆红素转变为直接胆红素, 但因肝细胞肿胀, 压迫毛细胆管受阻使直接胆红素在肿胀坏死的肝细胞之弥散, 经血窦而进入血循环导致直接胆红素升高直接胆红素可溶于水, 经肾脏排出而尿胆红素阳性经肠道吸收的粪胆原, 因肝细胞受损不能再将其转化为胆红素排至肠道, 血中粪胆原增加可由尿中排出, 使尿胆原试验明显阳性 (3) 阻塞性黄疸 (Obstuctive jaundice) 由于各种原因引起的肝阻塞 ( 少见 ) 及肝外阻塞 ( 较多见 ), 使胆汁排泄途径受阻不能向肠道排出或排泄不畅, 致使胆汁淤积, 肝胆管的压逐渐增大, 导致毛细胆管破裂, 直接胆红素经淋巴隙或血窦进入血液循环, 血中直接胆红素增高, 因直接胆红素溶于水可由肾脏排出, 故尿中胆红素阳性根据其阻塞程度的不同, 粪胆原可减少或消失, 粪便颜色变浅甚至外观呈白陶土样正常人及三种黄疸的血清和尿液检查特点血清尿液 VdB 试验胆红素定量 (μmol/l) 颜色胆红素尿胆原尿胆素直总胆直胆胆正常人 (-) 弱 (+) <18 <4 <14 淡黄 (-) 1:4(-) (-) 溶血性黄疸 (-) 强 (+) 微, 正加深 (-) 强 (+) (+) 肝细胞性黄疸 (+) (+) 加深 (+) (+) (+) 阻塞性黄疸 (+) (-) 微, 正加深 (+) (-) (-) 第 3 页

4 2. 检测方法 (Determination methods) (1) 血清胆红素定量试验 (Total bilirubin in serum,tbil) 原理 : 定量试验是用比色法测定胆红素重氮试剂反应所产生的紫红色化合物参考值 : 正常人总胆红素 :2~18μmol/L 直接胆红素 : 0~4μmol/L 临床意义 : 用于发现隐性黄疸患者 ; 根据血清胆红素量的变化, 了解临床上黄疸发展和转化 ; 鉴别黄疸种类 (2) 尿中胆红素定性试验 (Bilirubin in urine) 尿中直接胆红素可被碘液氧化成绿色的胆绿素从而被检出正常人阴性当血直接胆红素增加超过肾阈, 由肾排出, 尿中胆红素呈阳性反应, 在溶血性黄疸因增加的是接胆红素, 不能由肾排出, 尿中胆红素阴性 (3) 尿胆原定性试验 (Urobilinogen in urine) 在酸性溶液中, 尿中尿胆原对二甲氨基苯甲醛发生反应, 形成樱红色化合物正常人阴性或弱阳性溶血性黄疸尿中尿胆原显著增加, 肿瘤及结石等引起的阻塞性黄疸, 尿中尿胆原减少或消失, 肝细胞性黄疸早期升高, 极期排至肠道的胆汁减少, 尿胆原下降或消失, 以后进入恢复期, 肝细胞功能恢复, 尿胆原升高四血清酶学的检查 (Examinations of enzymes) 1.AST ALT 比值 : 在正常肝脏中 AST>ALT, 二者的比值约为 2.5:1 但 ALT 易通过肝细胞膜漏出, 且其半寿期又较长, 故血清中的比值为 1.15 急性肝炎早期轻型肝炎及慢性活动性肝炎, 受损肝细胞放出所含 AST 的 4%, 而放出 ALT 的 65%, 因此 ALT>AST, 在恢复期比值逐渐恢复正常肝硬化肝癌,AST>ALT, 肝硬化为 1.7~1.8, 肝癌可大至 3.0 因此有鉴别意义 2.ALT 黄疸离 : 严重肝损伤者黄疸日益加重, 而 ALT 却逐渐出现酶 - 黄疸离者, 意味着有肝细胞大量坏死, 见于各型重症肝炎肝功衰竭者 3. 血清 ALP 及其同工酶测定 (Alkaline Phosphatase and isoenzymes,alp) 有测定 ALP 总活力难以作出鉴别诊断测定同工酶帮助较大在肝外阻塞性黄疸转移性肝癌肝脓疡和胆道结石,ALP 的胆汁带检出率很高, 异常伴有 ALP 肝同工酶带增高, 而肝胆汁淤积急性肝炎原发性肝癌主要表现为肝带增多, 大多数病例不出现胆汁带因此在肝同工酶带增加的同, 是否出现胆汁带可作为肝外阻塞性黄疸和肝胆汁淤积之, 以及转移性肝癌和原发性肝癌之的鉴别诊断的依据胎盘 ALP 可作为测定胎盘功能的一项指标, 妊娠胎盘 ALP 升高, 如果下降至低水平为流产的早期某些肿瘤异位产生类胎盘样同工酶 ( 肽指纹不同 ) 肝硬化和当食道胃粘膜发生肠腺化生可出现肠 ALP 同工酶升高第 4 页

5 小结举例阐述肝脏生物转化作用的反应类型肝胆汁胆囊胆汁的区别简述溶血性黄疸肝细胞性黄疸阻塞性黄疸的胆红素代谢简述体乙醇氧化代谢的途径胆汁型 ALP 的临床意义复习思考题参参考书 : 叶应妩主编, 全国临床检验操作规程, 北京, 卫生部医政司出版,1997 年 ( 第二版 ) 王继贵主编, 临床生化检验 ( 第二版 ), 湖南, 湖南科学技术出版社,1996 年陈灏珠主编, 实用科学 ( 第 10 版 ), 北京, 人民卫生出版社,1998 年 4 Burtis CA, Ashood ER.Tietz textbook of clinical chemistry.2nd ed. Philadelphia:Saunders company,1994. 考书上教师董雷鸣第 5 页

标题

166 第十章第二节肝胆疾病的生物化学胆红素( b ub n, B )是胆汁中的主要色素,是血红蛋白中血红素的降解产物胆红素的代谢步骤包括衰老红细胞在网状内皮细胞中破坏形成未结合胆红素,未结合胆红素经血液转运至肝生成结合胆红素胆红素在肠管中的变化和胆素原肠肝循环等,胆红素生成过多或其他代谢环节发生障碍均可导致胆红素代谢异常一胆红素的正常代谢肝通过摄取