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辙循锺
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1 上海中医药大学教案首页学年 : 学年学期 : 第 2 学期课程名称 : 内科学题目 : 脑血管意外, 癫痫时数 :3 学时本次课程要求 : 目的 : 学习掌握脑血管意外, 癫痫的病因临床表现诊断鉴别诊断和治疗方法要求 : 掌握脑血管意外, 癫痫的分类分期临床表现和诊断治疗方法熟悉脑血管意外, 癫痫的病因病机了解脑血管意外, 癫痫的影像学和脑电图表现需要解决的问题 : 1. 脑血管意外的分类分期和临床表现 2. 脑血管意外的鉴别诊断和治疗 3. 癫痫的分类与治疗授课组织形式 : 1. 多媒体幻灯 2. 病例举例 3.CT 片阅读

2 上海中医药大学授课教案课程名称 : 内科学授课教师 : 袁灿兴授课时间 : 年度第 2 学期第 24 周内容教具时间分配使用教材和参考书一本课的目的和要求目的 : 学习掌握脑血管意外, 癫痫的病因临床表现诊断鉴别诊断和治疗方法要求 : 掌握脑血管意外, 癫痫的分类分期临床表现和诊断治疗方法熟悉脑血管意外, 癫痫的病因病机了解脑血管意外, 癫痫的影像学和脑电图表现二本课的重点难点 1. 脑血管意外的分类分期和临床表现 2. 脑血管意外的鉴别诊断和治疗 3. 癫痫的分类与治疗三内容安排 ( 含教学程序主要内容小结复习思考题下节课预习范围及后续课程介绍 ) 脑血管意外概述是指脑部血液循环障碍引起急性脑功能损伤的一组疾病特点为起病急骤, 迅速出现神经功能缺失症状发病率高死亡率高致残率高复发率高脑血管及其分支 : 颈内动脉系统和椎动脉系统深穿支 ( 中央支 ): 供应脑内的灰质核团细小而且吻合少 ( 豆纹动脉 ), 是中风的高发部位皮层支 : 主要供应大脑半球皮质及皮质下白质, 脑干背外侧侧枝循环丰富侧枝循环的开放有效性决定于血管闭塞的速度分类出血性中风缺血性中风局灶性脑溢血蛛网膜下腔出血脑血栓形成脑栓塞 TIA 心脏停搏

3 弥漫性缺氧低灌流短暂性脑缺血发作 (TIA ) 概念 : 时间短暂并经常反复发作的脑局部血流不足引起的局部脑功能障碍每次发作数分钟至 1 小时, 不超过 24 小时即完全恢复 25 40% 患者在以后 5 年内发展为完全性脑梗死病因和发病机制 1. 颈部大动脉管壁粥样硬化斑块脱落的微栓子进入颅内小血管, 引起微栓塞血压过低心律失常锥动脉或颈内动脉受压 ( 颈椎病 ) 高凝状态等 2. 栓子很小, 不久碎裂, 微栓塞消失, 症状缓解 ; 因动脉粥样硬化持续存在, 故反复发作临床症状 : 1. 起病急骤, 症状消失快, 一般持续数分钟到 60 分钟, 最长不超过 24 小时多无意识障碍, 不留后遗症, 可反复发作 2. 颈内动脉系统症状 : 3. 锥动脉系统症状 : 诊断依据 : 1. 主要依据病史 2. 有颈内动脉系统或锥动脉系统的定位症状和 / 或体征 3. 发病急, 不呈进行经过, 症状消失快, 不超过 24 小时 4. 大多有动脉粥样硬化病变 5. 颅脑 CT 或 MRI 可能发现脑梗死或其它脑部病变鉴别诊断 : 1. 局限性癫痫 :-- 正性症状, 几分钟内进展, 脑电图异常 2. 梅尼埃病 : 发作性眩晕恶心呕吐耳鸣听力下降, 超过 24 小时, 无定位体征 3. 其他 : 心源性脑缺血发作 ; 偏头痛治疗目的是消除病因, 预防复发和保护脑功能, 防止形成脑梗死 1. 病因治疗 : 治疗高血压心脏病糖尿病高脂血症高凝血症并改变生活习惯颈动脉内膜剥离术血栓内膜切除术血管内介入治疗等 2. 预防性药物治疗抗血小板聚集剂 : 肠溶阿斯匹林 mg qd, 抵克立得 250mg qd 抗凝剂 : 华发林肝素低分子肝素扩血管药脑保护剂即刻予以 ASA( 抵克立得 0.25/ 波立维 75mg) 心源性者抗凝 (INR2-3) 必须在 1 周内接受专科检查 1 周内有 2 次发作应住院控制血管危险因素

4 颈动脉病处理注意后循环 (VBI 慎用 ) 脑梗死概念 : 也称缺血性脑卒中, 是指因脑血液供应障碍, 缺血缺氧引起的局限性脑组织的缺血性坏死或脑软化占全部卒中的 70 80% 病因病机 : 缺血半暗带 : 急性脑梗死区核心部分在 3 6 小时已坏死, 其周围还有可逆性缺血性损伤部分, 在有效时间内恢复血供, 其神经细胞可存活并恢复功能再灌注损伤 : 超过有效时间再灌注后损伤加重与自由基过度形成及瀑布式连锁反应神经细胞内钙超载兴奋性氨基酸炎性细胞侵润等有关出血性脑梗塞 : 腔隙状态 : 病史 + 急性起病, 数小时或 1 2 天内发展达高峰 ( 脑栓塞最急, 数秒 )+ 局灶症状颈内动脉闭塞综合征 : 大脑中动脉 : 三偏症状大脑前动脉 : 对侧偏瘫, 以下肢为主, 可有精神症状和嗅觉症状, 或尿失禁大脑后动脉 : 椎动脉基底动脉 : 复杂多样小脑后下动脉或椎动脉小脑梗死腔隙综合征 : 豆纹动脉基底节和内囊 ; 丘脑动脉中脑和丘脑 ; 基底动脉旁中央深部穿通支桥脑大部分有智能衰退和不自主运动完全性卒中进展性卒中可逆性缺血性神经功能缺失 1.CT:24 48 小时见低密度病灶, 水肿带占位效应, 小脑脑干和小于 5mm 的梗死, 难以发现 2.MRI:6 小时内可发现梗死灶, 尤其脑干小脑部位和腔隙梗死 3. 脑脊液 : 不应含血 ( 出血性梗死除外 ) 1. 有动脉硬化高血压糖尿病心脏病心房颤动等病史 2.TIA 和中风病史 3. 突然 ( 几秒或几分钟 ) 或急性 ( 几小时 ) 起病, 有局灶性症状, 意识常清楚或轻度障碍 4. 病情持续进展超过 24 小时以上的少见 ;3-4 日又恶化者以脑出血为多 5. 脑部 CT 或 MRI 显示梗死部位和范围治疗治疗原则 - 脑缺血的治疗原则是抢救生命, 抢救缺血脑组织, 防

5 治缺血的扩展和复发治疗要点 : 卒中是脑损害, 不要因此导致全身改变并发症导致死亡多于脑病变直接死亡康复越早越好急性期要二级预防没有万能药系统 ( 整合 ) 处置 (SU 最佳 ) 注意检查血管治疗患者而不是治疗假设或数据内环境稳定! 国际上, 对缺血性卒中临床常规采用的医疗方法的有效性, 经 Meta 分析表明 : 卒中单元 (Stroke Unit) 是第一位的, OR 值为 0.71, 其次依次为 : 1 3 小时内 rt-pa 的溶栓治疗, 2 ASA 抗血小板治疗, 3 肝素抗凝治疗 ( 一 ) 一般治疗治疗基础疾病 ( 高血压糖尿病高血脂等 ), 吸氧, 预防并发症 ( 二 ) 恢复脑灌注 1. 溶栓治疗可选用尿激酶, 东菱克栓酶,t-PA 等静脉或动脉给药 6 小时内用药,70 岁以内, 无缺血倾向, 不是大面积脑梗死 2. 抗凝剂 : 低分子肝素,0.4ml 0.6ml ih Bid. 3. 抗血小板聚集剂 : 肠溶阿司匹林 25 75mg qd, 抵克立得 750mg qd 4. 血管成形术, 支架法常见的是经皮介入安放支架的方法, 保持血管通畅 5. 活血化瘀中药如水蛭制剂丹参川芎脉络宁血塞通等均能促进侧枝循环开放 ( 三 ) 脑血管扩张剂 : 钙离子拮抗剂 -- 能阻止钙内流, 解除血管痉挛, 增加脑血流量, 清除自由基等等可选用尼莫地平西比灵尼莫通等 ( 四 ) 稀释血液和扩充血容量 : 低分子右旋糖苷,500ml,iv.gtt,qd. 调整红细胞压积至 40%--42% 注意心功能和脑水肿 ( 五 ) 抗脑水肿, 降颅内压 :20% 甘露醇, ml, 快速静滴,qd q6h, 甘油或人体白蛋白 ( 六 ) 其它 : 高压氧体外反博脑神经营养剂清除自由基亚低温疗法针灸推拿等 ( 七 ) 积极预防并发病缺血性中风由于肢体致残, 长期卧床, 容易导致病人免疫力下降, 产生多种合并症, 而死亡常见的有 : 肺部感染 : 细菌或霉菌

6 尿路感染 : 细菌或霉菌褥疮感染 : 细菌或霉菌败血症 : 细菌或霉菌低蛋白血症电解质紊乱脑出血概念 : 长期高血压导致脑动脉破裂, 脑实质内出血引起脑内血肿病因 : 高血压和脑动脉硬化发病机制 : 1 高血压脑的小动脉壁坏死和纤维样变微型动脉瘤破裂脑出血 2 高血压脑动脉痉挛和血栓形成脑实质坏死血液外渗或血管破裂脑出血脑血肿脑组织水肿颅内高压血肿大者脑疝, 小者吸休好发部位 : 内囊和基底节区脑出血以 50 岁以上的高血压患者最多, 常有诱因, 突然起病可有剧烈头痛头晕呕吐, 数分钟至数小时往往发生意识障碍 1. 壳核 - 外壳出血 ( 外侧型 ): 出血局限于壳核外囊和带状核最为多见意识障碍较轻, 对侧三偏症状部分病例出现同向偏视 2. 丘脑 - 内囊出血 ( 内侧型 ): 出血局限于丘脑和内囊对侧三偏症状同向偏视, 可伴失语意识障碍重常累及下丘脑引起中枢性高热消化道出血高血糖肺水肿等并发症易形成脑疝 --- 瞳孔不等大呼吸不规则或暂停 3. 桥脑出血 : 一侧桥脑出血, 表现为昏迷交叉性瘫痪累及双侧, 则病情危重, 深度昏迷 +3 种特征性体征 ( 瞳孔针尖样缩小四肢瘫痪中枢性高热 ), 多于数天内死亡 4 小脑出血 : 常有眩晕后枕痛反复呕吐步态不稳而无瘫痪重症常因枕骨大孔疝而死亡首选手术清除血肿 5. 脑叶出血 : 多有头痛, 意识障碍极少见额叶出血对侧单肢或偏身轻瘫和精神症状 ; 左颞叶出血言语障碍 ; 顶叶出血 -- 对侧单肢或偏身的感觉障碍或有手的运动障碍 ; 枕叶出血对侧同向偏盲血常规 WBC 升高 ; 血糖升高 ;CSF 压力升高, 血性或淡黄色, 细胞数和蛋白增多 ( 防止脑疝 );CT 脑内高密度区, 周围低密度水肿区诊断要点 : 1. 多数为 50 岁以上的高血压患者 ; 2. 突然头痛呕吐, 既而意识障碍和脑局部症状 ; 3. 病情发展迅速, 数分钟至数十分钟达高峰 ; 4. 眼底检查发现视乳头水肿视网膜出血 ; 5.CT 脑内高密度区 ;

7 6.CSF 压力升高, 呈血性鉴别诊断 : 与脑梗死蛛网膜下腔出血鉴别昏迷而无脑局部症状应与糖尿病昏迷低血糖中毒等鉴别治疗 1. 一般治疗 : 安静吸氧营养维持水电解质平衡, 亚低温治疗, 预防感染 2. 控制血压 ; 3. 控制脑水肿, 降低颅内压 :20% 甘露醇, 速尿, 地塞米松,10% 甘油等 ; 4. 并发症的处理 5. 手术治疗 : 清除血肿蛛网膜下腔出血 (SAH SAH) 概念 : 外伤性自发性 : 原发性 --- 脑底部或脑表面部位血管破裂, 血液直接流入蛛网膜下腔继发性 --- 脑内出血经脑实质破向脑表面或进入脑室而至蛛网膜下腔病因病机 : 最常见病因为先天性脑底动脉瘤动脉硬化性动脉瘤动静脉血管畸形等血管破裂进入蛛网膜下腔 --- 颅内压升高 --- 血液刺激脑膜和血管, 加上各种血管活性物质 --- 继发性脑血管痉挛 --- 甚至脑梗死任何年龄均可发病, 大部分在 30 岁以上, 起病急, 常突然剧烈头痛, 常伴呕吐半数出现意识障碍, 脑膜刺激征明显少数有定位体征 CSF 呈均匀血性, 压力增高 ; 眼底检查发现视乳头水肿视网膜前玻璃体后出血 ;CT 蛛网膜下腔脑室系统或脑内凝血块 ; 脑血管造影可显示基础疾病突然剧烈头痛呕吐脑膜刺激征阳性, 脑脊液血性, 诊断即可确立脑血管造影可明确病因应与脑膜炎鉴别 SAH 后二日病情突然加重, 可能是继发性脑血管痉挛 --- 甚至脑梗死关键是避免再出血和缓解症状 1. 一般处理 : 安静休息 4 周, 避免用力, 保持大便通畅, 维持水电解质平衡 2. 控制脑水肿 ; 3. 止血剂 :PAMBA, 止血敏等 ; 4. 解除血管痉挛 : 钙离子拮抗剂, 尼莫同等 5. 手术治疗 : 防止再发预后 : 动脉瘤破裂易在 2 4 周内复发 ; 动静脉血管畸形预后好 ; 多不遗留后遗症突发严重头痛 ( 或伴意识改变 ) 必须考虑 SAH 12 小时内即刻查 CT, 结果不明确但高度怀疑 / 诊断不明,12-24 小时内 LP 不用 MRI 诊断 SAH,DSA 在 3 天内或 3 周后

8 诊断明确后, 用尼膜地平, 不用抗纤溶药和激素 CSF 置换 - 可能有效全面支持, 充分止痛 ( 可待因 ) 不论年龄 / 轻重, 均请神经外科会诊住院, 监护保持内环境稳定, 必要康复检查血管, 动脉瘤处理二级预防家族史 / 多囊肾史撰写人袁灿兴教研室西医内科撰写日期

9 上海中医药大学备课稿学院上海中医药大学附属龙华临床医学院教研室西内教研室课程名称脑血管意外癫痫教师袁灿兴授课时间一教学目的学习掌握脑血管意外, 癫痫的病因临床表现诊断鉴别诊断和治疗方法 1. 掌握 : 脑血管意外, 癫痫的分类分期临床表现和诊断治疗方法 2. 熟悉 : 脑血管意外, 癫痫的病因病机 3. 了解 : 脑血管意外, 癫痫的影像学和脑电图表现二教学重点难点 1. 脑血管意外的分类分期和临床表现 2. 脑血管意外的鉴别诊断和治疗 3. 癫痫的分类与治疗三教学过程授课形式 : 讲授多媒体四小结授课顺利, 效果良好五作业简述癫痫持续状态的急救措施如何鉴别癫痫与昏厥? 癫痫如何停药? 列表鉴别动脉血栓性脑梗死和脑出血简述脑出血的内科治疗原则试述脑出血的外科治疗适应证与禁忌证蛛网膜下腔出血的常见病因有哪些? 简述蛛网膜下腔出血的诊断依据

L Chin J Magn Reson Imaging 2013 Vol 4 No 1 Key words ; : ; ;? 48

L Chin J Magn Reson Imaging 2013 Vol 4 No 1 Key words ; : ; ;? 48 2013 4 1Chin J Magn Reson Imaging 2013 Vol 4 No 1 L CT MRI 刘怀军张岩杨冀萍 : : : : : ; : DOI: ; ; ; The CT MRI performances and understanding in cerebral ischemia Abstract 47 L 2013 4 1Chin J Magn Reson Imaging