ÎÞÖ¢×´ÐÔÄÔ¹£ËÀ

Size: px

Start display at page:

Download "ÎÞÖ¢×´ÐÔÄÔ¹£ËÀ"

抑许
7 years ago
Views:

1 疾病名无症状性脑梗死英文名 asymptomatic cerebral infarction 缩写别名 static cerebral infarction; 静止性脑梗死 ICD 号 I63.8 概述无症状脑梗死又称静止性脑梗死, 是脑梗死的一种特殊类型一般认为高龄患者既往无脑梗死病史, 临床上无自觉神经系统症状, 神经系统查体无神经系统定位体征, 脑 CT 扫描脑 MRI 检查发现有脑梗死病灶, 临床上称为无症状脑梗死有学者认为本病也包括尸检发现的脑梗死, 其症状可能未被认识, 或被患者遗忘, 或只有短暂缺血症状流行病学我国 1986~1990 年大规模人群调查显示, 脑卒中发病率为 109.7/10 万 ~ 217/10 万, 患病率为 719/10 万 ~745.6/10 万, 死亡率为 116/10 万 ~141.8/10 万男性发病率高于女性, 男女为 1.3 1~1.7 1 脑卒中发病率患病率和死亡率随年龄增加,45 岁后均呈明显增加,65 岁以上人群增加最明显,75 岁以上者发病率是 45~54 岁组的 5~8 倍存活者中 50%~70% 病人遗留瘫痪失语等严重残疾, 给社会和家庭带来沉重的负担 1990 年张葆樽等进行的 580 多万人口全国性流行病学调查显示, 重症脑血管病的发病率为 /10 万, 患病率为 /10 万, 死亡率为 81.33/10 万, 我国每年新发生脑卒中病人近 150 万人, 年死亡数近 100 万人脑梗死病人约占全部脑卒中的 70% 关于无症状脑梗死的发生率, 与检测设备种类及敏感度明显相关, 同时与患者体检的普及率等有关, 所以其确切发病率不详, 随着 CT 及 MRI 的临床应用, 本病的检出率也逐渐增高文献报告差别较大, 脑 CT 扫描诊断的无症状脑梗死占急性缺血性卒中的 10%~38%; 以 MRI 作为研究方法, 门诊患者检出率为 11%~70%; 公认的发生率在 10%~21% 病因

2 脑血管病是神经科最常见的疾病, 病因复杂, 受多种因素的影响, 一般根据常规把脑血管病按病因分类分为血管壁病变, 血液成分改变和血流动力学改变另外, 临床上许多人即使具备脑血管病的危险因素, 却未发生脑血管病, 而一些不具备脑血管病危险因素的人却发生脑血管病, 说明脑血管病的发生可能还与其他因素有关, 如遗传因素和不良嗜好等无症状脑梗死与脑梗死的危险因素大致相同, 如高血压糖尿病高脂血症房颤 TIA 颈动脉狭窄吸烟等冠心病心肌梗死患者无症状性脑梗死发生率较高, 各地报道不一 Tanaka 等报道 92 例冠心病, 脑 CT 扫描结果发现 26 例有无症状脑梗死, 发生率为 28.26% 国内韩凤等报道 289 例高血压病例, 其中合并冠心病者 180 例, 无症状脑梗死 20 例, 占 10.1% 刘琨等报道 84 例心肌梗死患者中有无症状脑梗死 23 例, 发生率为 27.38%, 说明冠心病心肌梗死患者中无症状脑梗死的发生率也较高发病机制无症状脑梗死的发病机制同动脉硬化性脑梗死临床上之所以无症状而脑 CT 扫描或 MRI 检查有脑梗死病灶, 可能是因为 :1 梗死灶位于脑的非主要功能区或非优势半球 2 脑梗死造成的损伤缓慢发展, 脑组织产生了代偿机制 3 梗死灶一般较小, 一般小于 1.5cm, 未累及感觉或运动传导束, 又处于脑的静区或非优势侧 4 虽然有短暂的症状, 但由于患者可能忽视或遗忘病史, 或用其他原因解释 5 也有人认为脑梗死症状可能在患者睡眠时发生, 而在患者清醒后又缓解或梗死灶小, 为腔隙性梗死无症状脑梗死可能是多因素所致的疾病, 与年龄性别高血压糖尿病吸烟脂代谢异常左心房扩大颈动脉狭窄程度等有关, 根据研究的范围不同, 得出的结论也不同 Tanaka 等认为冠状动脉粥样硬化是无症状脑梗死的重要危险因素, 随冠状动脉狭窄的加重, 无症状脑梗死的发生率增加 Feinberg 等认为年龄大于 65 岁, 左心房直径大于 5.0cm 的非瓣膜病, 心房颤动患者并发无症状脑梗死的发生率高 Mounier-Vehier 等也认为年龄大于 65 岁和左心房扩大是无症状脑梗

3 死的独立危险因素美国退伍军人事务部 16 个医学中心的前瞻性研究证实年龄高血压病史活动性心绞痛和收缩压升高是无症状脑梗死的危险因素国内吴政等报道无症状脑梗死共 116 例发现患者既往有高血压病史 89 例, 糖尿病 ( 包括糖耐量异常 ) 史 73 例, 冠心病史 80 例, 心房纤颤 12 例, 高脂血症 86 例而年龄相匹配的对照组共 83 例, 均经过脑 CT 扫描或脑 MRI 检查, 排除脑部器质性或占位性病变结果显示, 无症状脑梗死组中高脂血症糖尿病 ( 包括糖耐量异常 ) 高血压病冠心病颈动脉硬化的发病率明显高于对照组, 是无症状脑梗死的危险因素, 其中以颈动脉斑块形成的发病率最高进一步研究表明, 颈动脉硬化使其内径缩小, 影响了颈部血管血流动力学, 使颈部的血流速度减慢, 阻力增加其结果认为高血压高血脂糖尿病冠心病引起小动脉硬化是导致无症状脑梗死的主要病因无症状脑梗死患者颈动脉硬化的较多, 颈动脉斑块的检出率明显增高斑块脱落及血流速度的改变是本病微小血栓形成的主要原因慢性心房纤颤容易引发心源性微小栓子, 造成无症状脑梗死, 可能与老年人有关同时其他研究也认为 : 高血压发生无症状脑梗死的几率较高于血压正常者, 高血压伴有动脉硬化更容易发生无症状脑梗死临床表现 1. 常见症状无症状脑梗死并不是什么症状都没有, 根据仔细询问病史, 多数患者是有症状的, 如头痛头晕肢体麻木记忆力下降睡眠障碍头外伤周围性面神经麻痹三叉神经痛精神异常, 或其他症状和疾病其中头痛伴头晕发病率较高这些症状是否作为诊断线索或部分依据, 尚有待探讨但无症状脑梗死可引起或加剧智力障碍, 多次的无症状脑梗死可发展成为多灶性梗死, 而多灶性梗死临床表现主要是血管性痴呆及 ( 或 ) 假性延髓性麻痹, 故应加强无症状脑梗死的研究 2. 抑郁症表现有报道认为抑郁情绪是无症状脑梗死的主要表现之一, 通常认为因梗死灶小或位于脑的不易出现症状的部位而不易被发现尽管无症状脑梗死不引起明确的神经系统症状和体征, 但可能引起或加剧抑郁情绪或智力障碍据报道约 1/3 无症状脑梗死患者有抑郁症的表现由于大脑皮质各脑叶皮质下小脑等部位的梗死均可引起抑郁, 其发生与腔隙梗死灶的数量相关无症状脑梗死以多灶性梗死多见, 而多灶性腔隙梗

4 死的抑郁发生率明显高于单灶梗死者多灶性和皮质下脑梗死可使白质髓鞘脱失, 从而破坏了边缘系统的情绪环路的神经联系, 同时缺血性坏死还可直接或间接导致与情绪反应有关的神经递质的合成与代谢以及神经递质的信息传递障碍, 如去甲肾上腺素多巴胺 5- 羟色胺等这可能是抑郁症发生的解剖生理学基础总之, 抑郁情绪是无症状脑梗死较为常见的表现之一, 早期易为临床医师所忽视, 并且随着年龄增加和高血压病程的增长, 抑郁发生有增多趋势, 因此对于高龄者, 尤其伴有高血压糖尿病及心脏病等病史者, 应注意抑郁症状的发生, 必要时进行影像学检查 3. 可发展为症状性脑梗死无症状脑梗死既可单独存在, 又有以后发生症状性脑梗死的可能无症状脑梗死的发病率文献报道不一, 由于缺乏神经系统局灶性症状和体征的特点, 临床诊断率较低, 脑 CT 扫描诊断的无症状脑梗死占急性缺血性卒中的 10%~38%; 脑 MRI 检查诊断的无症状脑梗死可高达 47% 随着年龄的增长, 无症状脑梗死的发病率有上升趋势无症状脑梗死的存在, 可能使其发生症状性脑梗死的病情加重, 并增加脑梗死复发的危险因此, 早期诊断和积极预防具有十分重要的意义 4. 临床分类根据无症状脑梗死中的脑 CT 扫描表现, 有学者将无症状脑梗死分为腔隙性梗死皮质梗死和交界区梗死 3 类一般认为, 高血压性微血管病变是腔隙性脑梗死的主要病因, 皮质梗死多由心源性异常栓子所引起, 而交界区梗死则与体循环低血压及低血容量有关刘琨等研究无症状脑梗死中, 以腔隙性梗死居多, 皮质梗死次之因此, 凡确诊冠心病心肌梗死, 尤其是伴有高血压病者, 若条件允许均应定期做脑 CT 扫描或脑 MRI 检查, 这对于早期发现积极治疗无症状脑梗死, 预防其演变成症状性脑梗死和血管性痴呆或假性延髓性麻痹状态具有重要的临床意义并发症由于无症状脑梗死的患者常有高血压糖尿病心脏病等病史, 所以多合并有原发病的临床表现如高血压的临床表现糖尿病的临床表现心脏病的临床表现等实验室检查

5 对于无症状脑梗死患者应注意寻找病因, 一般应进行血糖血脂血液流变学检查其他辅助检查 1. 脑 CT 扫描无症状脑梗死可单独存在, 或与症状性脑血管病同时存在但是无症状脑梗死的存在, 可能使其发生症状性脑梗死的病情加重, 并增加脑梗死复发的危险无症状脑梗死的脑 CT 扫描特点是梗死范围小, 发生在皮质下白质, 病变多局限于一个脑叶, 梗死单发或多发, 一般为多发, 文献报道单发病灶多发生在右侧大脑半球, 即非优势半球无症状脑梗死的梗死部位以基底核和内囊常见, 也可见于其他部位病灶范围一般较小, 直径多小于 1.5cm 其他病灶较大者因位于皮质下静区常不产生神经系统局灶性症状和体征, 也容易被临床忽视部分患者脑 CT 扫描显示新鲜病灶与陈旧病灶并存, 以腔隙性梗死多见也有学者把无症状脑梗死的脑 CT 表现分为腔隙性梗死皮质梗死和交界区梗死 3 类 2. 脑 MRI 检查对于无症状脑梗死, 由于病灶一般较小, 临床又缺乏神经系统局灶性症状和体征的特点, 脑 MRI 检查优于脑 CT 扫描梗死灶多位于基底核和内囊, 即尾状核头旁侧脑室前角旁或外方内囊外侧苍白球内囊额叶顶叶颞叶小脑部位关于病灶数量, 可以是单发病灶, 也可以是多发病灶根据脑 MRI 检查可以分以下 2 型 :1 腔隙性脑梗死 : 病因多为高血压性微血管病所致, 病灶直径 <1.5cm, 病变多位于深穿支供血区, 常累及基底核和内囊因病灶范围小, 症状轻微或无临床症状, 易被忽视 2 非腔隙性脑梗死 : 病因多为心源性栓子造成, 病灶直径 >1.5cm, 病变常累及大脑皮质, 以额顶区和枕区受累常见病变部位多位于额顶叶或枕叶, 因其位于皮质下静区, 未接近重要结构, 故常缺乏主诉, 易被患者与医师忽视脑 MRI 检查对无症状性脑梗死的诊断优于脑 CT 扫描, 对脑干小脑梗死均能清晰准确地发现 3. 脑电地形图或脑电图脑梗死脑电地形图异常率为 80%~93%, 脑电图异常率也可达 40%~70% 脑电图对皮质缺血敏感性高, 可提示皮质功能受损及定位以证实临床早期诊断, 指导治疗急性期因脑组织缺血水肿神经元活动异常, 故脑电地形图阳性率高, 而急性期后, 病损组织水肿消退以及侧支循环建立和部分功能代偿, 使脑电地形图的异常率下降, 所以脑电地形图对无症状脑梗死的早期诊断有一定的临床应用价值脑电地形图能定量定位地显示大脑

6 功能变化, 故对无症状脑梗死的检出阳性率高于脑电图并且能早于脑 CT 扫描或脑 MRI 检查做出诊断 4. 眼底检查多有视网膜动脉粥样硬化的表现, 即动脉管腔变细, 动脉壁的反光增强, 反光带增宽, 可表现为铜丝样改变, 严重时动脉僵硬, 呈银丝样改变并呈现动脉血管白鞘, 在视网膜动脉血柱的两侧有两条白线叫血管白鞘, 也是血管壁透明度降低的表现, 血管白鞘发生在二级血管以下的动脉与静脉交叉处, 也是动脉硬化的表现动静脉交叉压迹, 静脉可被压如笔尖, 重者静脉被压迫中断或错位 5. 其他检查根据患者情况, 可以有选择地进行相应检查, 例如 DSA 脑 MRA 经颅多普勒超声检查, 主要目的是寻找脑血管病的血管方面的病因经颅多普勒超声检查价格便宜方便, 能够及早发现较大的血管异常脑 MRA 检查简单方便, 可以排除较大动脉的血管病变, 帮助了解血管闭塞的部位及程度 DSA 能够发现较小的血管病变, 并且可以及时应用介入治疗诊断无症状脑梗死的诊断主要依靠脑 CT 扫描脑 MRI 等影像学检查首次脑 CT 扫描或脑 MRI 检查可以发现有腔隙性梗死或脑室周围白质病变发现率 CT 扫描为 10%~38%,MRI 可达 47% 主要病变部位在皮质下, 而且在基底神经节附近, 一般病灶范围较小, 在 0.5~1.5cm, 多数无症状脑梗死是单个梗死灶 (80%) 鉴别诊断主要与短暂性脑缺血发作多发性硬化腔隙性脑梗死抑郁症脑肿瘤等鉴别 1. 短暂性脑缺血发作与无症状脑梗死不同, 即有短暂性神经系统定位体征, 脑 CT 扫描或脑 MRI 检查没有病灶短暂性脑缺血发作是指伴有局灶症状的短暂的脑血液循环障碍, 以反复发作的短暂性失语瘫痪或感觉障碍为特点, 发病突然, 症状和体征持续几分钟至几小时不等, 多数在 24h 内完全恢复多数患者反复发作后症状逐渐加重, 如未经有效的治疗, 常会发展成完全性脑血管病 2. 多发性硬化本病与无症状脑梗死不同, 本病多发生于青壮年, 女性多见, 临床表现复杂多样, 神经功能缺失分布广泛主要临床特征是部位和时

7 间的多发性病程多具有迁延不规则, 常有缓解与复发的特征少数自起病后进行性加重者, 病变部位主要是中枢神经系统, 病灶呈多发性, 常同时存在大脑小脑脑干脊髓视神经等两处以上不同时期发生的病灶损害的症状和体征, 是新旧病灶并存的多灶性炎性脱髓鞘斑脑 CT 扫描在脑白质视神经脑干及小脑可见多处低密度斑, 除急性期外, 增强时无强化, 脑 MRI 检查表现为 T 加权为低信号,T 加权为高信号而无症状脑梗死多见于老年人, 有高血压病史, 脑 CT 扫描发现脑血管的深穿支分布区的梗死灶 3. 腔隙性脑梗死也是一种严重危害中老年人身体健康的脑血管疾病, 目前主要依靠脑 CT 扫描和脑 MRI 检查明确诊断, 腔隙性脑梗死是指病灶直径在 15~20mm 以下的新鲜或陈旧性脑深部小梗死, 这些小动脉闭塞后, 可引起多个大小不同的脑软化灶, 以后被巨噬细胞移走而留下不规则的大大小小的腔隙因梗死的血管不同, 常表现不同的神经系统症状, 临床上最常见的是头痛头晕失眠健忘肢体麻木动作失调发音困难 - 笨手综合征, 严重时可发生痴呆偏瘫失语等对于很多腔隙性脑梗死患者没有表现出局灶体征, 甚至完全没有症状, 应属于无症状脑梗死 4. 抑郁症抑郁症有明确的临床表现及抑郁的性格脑 CT 扫描脑 MRI 检查正常, 抗抑郁治疗有效 5. 脑肿瘤脑肿瘤的主要症状是颅内压增高和神经系统定位体征颅脑内压力增高容易导致以头痛呕吐视盘水肿为主要特征的临床综合征颅内压增高所致头痛的特点常是持续性头痛, 阵发性加剧对于早期脑肿瘤患者, 可能没有明确的神经系统定位体征, 所以脑 CT 扫描甚至脑 MRI 检查对于明确诊断有重要意义, 必要时, 可以做强化脑 CT 扫描或强化脑 MRI 检查而无症状性脑梗死以老年人多见, 一般不引起颅内压增高和神经系统定位体征治疗从治疗或预防再发的角度来看, 无症状脑梗死与症状性脑梗死同样重要应该把无症状脑梗死当作脑梗死的早期诊断来对待此时的治疗是脑梗死开始治疗的最佳时期所以对于无症状脑梗死应引起高度重视 1. 一般措施治疗也应以综合治疗及个体化治疗为原则, 针对不同病因采取有针对性的治疗措施积极改善和恢复缺血区的血液供应, 促进微循环, 阻断和终止脑梗死的病理进程, 加强护理注意消除致病因素, 预防再发

8 (1) 一般治疗 : 注意休息, 注意水电解质的平衡, 饮食要以低脂肪低热量低盐饮食为主, 并要有足够优质的蛋白质维生素纤维素及微量元素饮食过饱不利于健康注意消除患者的紧张情绪, 最好让患者了解病情, 以便配合治疗 (2) 脑水肿的治疗 : 如果有脑水肿, 则应合理应用甘露醇脱水降颅压治疗, 甘露醇不仅有降颅压的作用, 而且还有较强的自由基清除作用依病情可选用 20% 的甘露醇 125~250ml, 快速静注或 10% 的甘果糖 ( 甘油果糖 )250~500ml 缓慢静点, 也可用利尿性脱水剂如呋塞米 ( 速尿 ) 依他尼酸( 利尿酸钠 ) 间断肌内或静脉注射, 或地塞米松抗脑水肿治疗 2. 脑血管病的介入治疗对于有颈或颅内动脉狭窄的患者, 可以借助于具有高清晰高分辨力的数字减缩造影机, 在电视导向下通过导管进行治疗 3. 急性期血压的调控无症状性脑梗死多有高血压病史注意血压的调控, 若血压在 24/12.66kPa(180/95mmHg) 以下, 可不必干预, 超过这一范围, 则需采用抗高血压药治疗, 并最好在严密监测血压下实施 (1) 降压宜缓慢 : 由于老年患者多见, 脑血管自动调节功能差, 对于血压的急骤变化难以适应, 需缓慢使其血压降至合理水平有研究表明, 急速大幅度的降压必然产生脑缺血损害的后果第 1 个 24h 使平均血压降低 10%~20% 为宜 (2) 降压要个体化 : 参考患者平时血压水平及原有药物反应情况选择药物一般可将患者血压逐渐调控正常 (3) 维持降压效果的平稳 : 使血压在 24h 内维持稳定, 尽量避免血压波动 (4) 注意靶器官的保护 : 在降压治疗中, 靶器官的保护性治疗尤其重要, 重点是心脑肾等器官它们的功能好坏直接影响患者的预后 4. 钙通道拮抗药由于局部脑组织缺血缺氧, 病灶内神经细胞处于钙超载状态, 应用钙通道拮抗药不仅能减轻超载状态, 防止细胞死亡, 而且可以减轻脑血管平滑肌的痉挛, 改善脑微循环, 增加脑血流供应可用尼莫地平 20~ 40mg, 3 次 /d; 桂利嗪 ( 脑益嗪 )25mg,3 次 /d 口服 5. 脑代谢赋活剂可选择应用 : 脑蛋白水解物 ( 脑活素 ) 胞磷胆碱( 胞二磷胆碱 ) 三磷腺苷( 三磷酸腺苷 ) 辅酶 A 等

9 6. 高压氧治疗高压氧能够 :1 提高氧分压, 增加氧从毛细血管向细胞的弥散能力 2 收缩正常脑血管, 增加了病变部位脑血流灌注 3 脑组织有氧代谢增强, 无氧代谢减少, 能量产生增多, 加速酸性代谢物的清除, 为神经组织的再生神经功能的恢复提供物质基础预后无症状脑梗死一般预后良好但由于其既可单独存在, 又有以后发生症状性脑梗死的可能故患者的预后与原发病以及继发症状性脑梗死的预后相关脑梗死比脑出血的病死率低而致残率高随年龄增长病死率明显上升, 平均病死率为 25% 左右 (10%~47%) 常见死因是脑疝多脏器衰竭继发感染及心肺功能不全幸存者中病残率亦较高, 大约 20% 的幸存者在 1~2 年内再次复发预防无症状脑梗死是有症状脑血管病的先兆, 或是脑血管病的危险因素, 需要引起与脑梗死同样的重视, 积极寻找无症状脑梗死的病因, 治疗的重点是预防积极寻找脑血管病的危险因素, 并且控制危险因素 1. 高血压患者收缩压控制在 21.33kPa(160mmHg) 以下, 舒张压控制在 12kPa(90mmHg) 以下, 且应逐步缓和地控制血压 2. 高血脂患者应降血脂, 并且控制饮食 3. 糖尿病患者控制血糖在正常或正常稍偏高的水平 4. 心脏病患者有针对性地进行治疗, 如心源性栓子应用抗凝药物已被确认对预防脑栓塞行之有效 5. 抗血小板聚集最常用的为阿司匹林, 另外还有双嘧达莫 ( 潘生丁 ) 噻氯匹定等噻氯匹定 (Ticlopidine) 可作用于血小板膜以减少由 ADP 和其他物质诱发的血小板聚集, 男女均有效但约 5% 的患者有严重副作用需停药 6. 颈动脉狭窄患者可行颈动脉内膜切除术或颈内动脉支架 7. 改变不良的生活方式戒烟避免酗酒调整饮食结构提倡适量的钠盐摄入和足够的含钾食物 8. 体育活动在力所能及的情况下, 增加体育活动和体育锻炼 9. 保持心情舒畅

10 另外, 对于老年人应注意脑血管病的先兆, 任何不适或新近增加了症状, 虽然没有神经系统定位体征, 也应引起高度重视如老年人突然出现的头晕头痛肢体麻木软弱乏力突然痴呆, 或睡眠异常, 情绪异常, 脑组织缺血缺氧的表现等, 应怀疑脑血管病的可能, 及时做脑 CT 扫描或脑 MRI 检查

L Chin J Magn Reson Imaging 2013 Vol 4 No 1 Key words ; : ; ;? 48

L Chin J Magn Reson Imaging 2013 Vol 4 No 1 Key words ; : ; ;? 48 2013 4 1Chin J Magn Reson Imaging 2013 Vol 4 No 1 L CT MRI 刘怀军张岩杨冀萍 : : : : : ; : DOI: ; ; ; The CT MRI performances and understanding in cerebral ischemia Abstract 47 L 2013 4 1Chin J Magn Reson Imaging