典型病例：孙师元-化脓性脑膜炎

Size: px

Start display at page:

Download "典型病例：孙师元-化脓性脑膜炎"

巷蓝
7 years ago
Views:

1 化脓性脑膜炎孙师元李萍丁毅

2 张某男 30 岁汉族已婚职业 : 运输服务人员出生地点 : 陕西省铜川市病史陈述者 : 家属可靠程度 : 可靠入院时间 : 病历记录时间 :

3 主诉 : 头痛伴间断发热 6 天, 意识不清 1 天现病史 :6 天前患者出现头痛, 恶心呕吐, 头痛呈持续性, 无头昏视物旋转, 伴有间断发热, 体温波动在 , 呕吐物为胃内容物在当地医院已发热给予住院治疗, 病情时好时坏,1 天患者意识不清, 小便失禁发病来无肢体抽搐既往体健, 否认结核肝炎等传染病史否认外伤手术史否认特殊食物药物过敏史生于本地, 无长期外地居住史, 爱人体健, 家族中无遗传病病史

4 查体 : 体温 38, 脉搏 86 次 / 分, 呼吸 20 次 / 分, 血压 110/60mmHg 发育正常, 营养中等, 急性发热病容, 表情淡漠意识模糊, 查体不合作全身皮肤粘膜无黄染右臀部见 4 个红色皮疹, 米粒大小, 突出皮面, 温度正常无出血点 ; 皮肤温度较高, 弹性正常, 无肝掌, 无蜘蛛痣全身浅表淋巴结未及肿大头颅无畸形, 巩膜无黄染, 双侧瞳孔等大等圆, 直径约 2mm, 对光反射迟钝颈强直, 有抵抗, 气管居中, 甲状腺不大胸廓对称无畸形, 双肺呼吸音粗, 双肺底部可闻及湿性罗音, 心浊音界不大, 心率 86 次 / 分, 律齐, 各瓣膜听诊区未闻及杂音, 腹部平坦, 柔软, 肝脾肋下未触及, Murphy s 征阴性, 移动性浊音阴性, 肠鸣音 2-4 次 / 分, 脊柱四肢无畸形, 生理反射存在, 双侧 Hoffmann 征阴性, 双侧 Babinski 征阳性, 克氏征阳性, 布氏征阳性, 无扑翼样震颤

5 专科情况 : 表情淡漠, 意识模糊, 查体不合作, 双侧瞳孔等大等圆, 直径约 2mm, 对光反射迟钝颈强直, 有抵抗生理反射存在, 双侧 Hoffmann 征阴性, 双侧 Babinski 征阳性, 克氏征阳性, 布氏征阳性, 无扑翼样震颤四肢肌力不配合, 肌张力稍高辅助检查 ( 外院 ): 脑脊液 : 常规 : 米汤样脑脊液, 潘氏试验 3+, 白细胞计数 7300X10 6 /L, 淋巴细胞 25%, 中性粒细胞 65%, 单核细胞 10% 生化: 葡萄糖 0.67mmol/L, 氯 113.4mmol/L, 蛋白定量 mg/L, 腺苷脱氨酶 9.00U/L 脑脊液革兰氏染色镜检: 白细胞 + +, 革兰氏阳性球菌 + + 血常规 : 白细胞 16.04X10 9 /L, 淋巴细胞数 0.10X10 9 /L, 单核细胞数 0.07X10 9 /L, 嗜酸性粒细胞 0, 中性粒细胞数 11.04X10 9 /L, 嗜碱性粒细胞 4.83X10 9 /L

6 初步诊断 : 化脓性脑膜炎

7 1 年轻男性, 诊断依据 : 2 前驱感染史发病前有上感病史 3 此次发病以头痛发热为主, 伴有呕吐, 随后出现神志不清小便失禁 4 查体神志不清, 瞳孔对光反射迟钝, 颈项强直, 脑膜刺激征阳性 5 于外院行辅助检查, 提示脑脊液感染

8 鉴别诊断 : 1 脑出血; 2 大面积脑梗塞; 3 蛛网膜下腔出血; 4 通过脑脊液鉴别结核性病毒性流脑乙脑 ;

9 诊疗计划 : 1 入院后积极完善相关检查 ; 2 脱水降颅压 ; 3 抗感染及对症治疗 ;

10 辅助检查 : 肝功 : 总胆红素 mmol/l; 直接胆红素 umol/l; 间接胆红素 umol/l; 谷丙转氨酶 180 IU/L; 谷草转氨酶 80 IU/; 总蛋白 g/l; 白蛋白 32.5 电解质 : 钠 mmol/l; 钾 3.5 mmol/l; 氯 91.1 凝血功能 : 凝血酶原时间测定 14.3 秒 ; 凝血酶原时间比值 1.19; 国际标准化比值 1.20; 凝血酶原活动度 64.4 %; 活化部分凝血活酶时间测定 31.5 秒血常规 :WBC 12.01x10 9 /L;RBC 4.75X10 12 /L;HB138 g/l;pl 35x10 9 /L;N90.4 %

11 脑脊液 : 辅助检查 : 常规 : 淡黄色, 浑浊, 有絮状物,CSF 蛋白定性阳性 (+), 细胞总数 5000 x10 6 /L, 白细胞计数 1980x10 6 /L, 单叶核细胞百分比 29 %, 分叶核细胞百分比 71 %,, 乳酸脱氢酶 731 IU/L 生化 : 蛋白 2.80 g/l, 糖 0.95 mmol/l, 氯 mmol/l

21 1 化脓性脑膜炎; 低钠血症最后诊断 2 双下肺及右上肺感染 ; 双侧胸腔积液

22 治疗 1 加强抗感染; 使用透过血脑屏障浓度高药 ; 青霉素族类 + 录霉族类 2 加强脱水剂使用; 甘露醇 + 甘油果糖 3 营养支持; 血浆 + 白蛋白 4 脑脊液置换; 每周一次 5 维持内环境稳定 ;

23 讨论目的 : 1 对此患者在诊断和治疗还有什么不足; 2 了解意识障碍诊疗程序: 3 提高对肺栓塞疾病认识; 4 复习掌握脑积液常规和生化值意义:

24 临床表现嗜睡昏睡浅昏迷深昏迷

26 格拉斯哥昏迷量表

27 病史及症状诊断依据体格检查正确诊断一般检查辅助检查

28 不同病变部位对瞳孔眼球脑干及运动反应神经系统检查的影响病变部位幕上病变幕下病变弥漫性脑损害 / 脑膜炎瞳孔大小正常大小, 反应灵敏, 脑疝早期一侧扩大, 光反应消失, 晚期两侧同时扩大, 光反应消失眼球运动脑干功能正常同向凝视 ( 额叶病变 ) 凝视鼻尖 ( 丘脑病变 ) 头眼反射及眼前庭反射存在, 弥漫性病变头眼反射消失, 前庭反射减弱或消失中脑病变, 瞳孔中等大小 ( 约 5mm), 光反应消失 ; 桥脑病变 : 针尖样 (1~1.5mm), 光反应迟钝,Horner 征阳性中脑病变内收障碍 ; 桥脑病变眼球固定, 位置居中或一个半综合征一侧病变, 病变侧头眼反射消失运动反应肌强直不对称或对称性瘫痪 ( 双侧病变 ), 去大脑强直一般瞳孔大小及反应正常, 可同时变大 (<5mm) 或同时变小 (<2mm); 光反应可迟钝 ; 抗胆碱能药物可使其增大 (>7mm) 或无反应 ; 阿片中毒瞳孔呈针尖样一般正常 ; 水平或垂直眼球震颤头眼反射及眼前庭反射均存在两侧基本对称, 去皮质强直

29 1 血尿常规血气分析血氨血电解质 2 脑脊液检查诊断依据 3 根据病史及病情行相关检查

30 无神经系统症状与体征, 结合血糖及生化判断昏迷的诊断流程有神经系统症状, 结合病史判断有脑膜刺激症状颅压升高, 结合脑脊液判断

31 有神经系统症状, 结合病史判断流程图有脑膜刺激症状颅压升高, 结合脑脊液判断流程图无神经系统症状与体征, 结合血糖及生化判断流程图

32 有神经系统症状, 结合病史判断

33 有脑膜刺激症状, 结合脑脊液判断昏迷

34 无神经系统症状与体征, 结合血糖生化判断昏迷病因

35 1 2 3 鉴别诊断脑出血及蛛网膜下腔出血大面积脑梗死颅内感染

36 脑出血及蛛网膜下腔出血 1 蛛网膜下腔出血, 患者多有剧烈头痛呕吐, 脑膜刺激征阳性, 头颅 CT 可见高密度病灶 2 脑出血, 患者发病急, 伴有头痛, 恶心, 呕吐, 肢体活动不灵及神智改变, 头颅 CT 可见高密度病灶

38 大面积脑卒中的临床表现 ( 一 ) 大脑中动脉或其深穿通支闭塞颈内动脉闭塞引起大脑半球中央 - 外侧部位的梗死大脑前动脉一侧闭塞双侧性大脑前动脉闭塞对侧的偏瘫 ( 通常程度严重 ) 偏身感觉减退与同向偏盲失语症失用症和 / 或感觉性忽视. 对侧的偏瘫 ( 尤以下肢为重 ), 强握反射与小便失禁. 两下肢强直性轻瘫与情绪障碍, 表现为情绪淡漠, 精神错乱以及偶见的缄默状态.

39 大面积脑卒中的临床表现 ( 二 ) 大脑后动脉闭塞椎 - 基底动脉系统分支发生闭塞对侧的同向偏盲, 偏身感觉丧失, 自发的丘脑性疼痛突发的偏侧舞动当优势半球发生梗死时可出现失读症. 偏瘫与偏身感觉减退基底动脉完全性闭塞通常引起眼肌瘫痪, 瞳孔异常, 双侧性锥体束体征 ( 四肢轻瘫或全瘫 ), 以及意识的变化假性延髓瘫痪症状 ( 呐吃, 吞咽困难, 情绪不稳定 ), 往往导致死亡.

40 大面积脑梗死

41 压力 (kpa) 外观颅内感染定性蛋白质葡萄糖氯化物细胞记数及分类定量 (g/l) (mmol/l) (mmol/l) ( 10 6 /L) 正常 0.69~1.76 透明 (-) 0.2~ ~ ~130 (0~10), 多为淋巴细胞化脑结脑病脑乙脑稍稍浑浊脓性, 可有, 凝块 >3+, 消失稍数千, 微混, 毛玻璃, 静置有薄膜清晰, +~3+ +~2+ 轻度正常或稍正常或微混清晰, 或微混 + 正常或稍正常中性为主, 数十或数百, 淋巴为主, 数十或数百, 淋巴为主, 数十或数百, 早中性, 后淋巴为主细菌无可见抗酸杆菌无无

42 谢谢!

典型病例：朱新业-心源性休克

典型病例：朱新业-心源性休克心源性休克西安交大第二附属医院急诊科朱新业万林病人资料姓名 : 刘某性别 : 男年龄 :4 7 岁出生 :1962-08-18 婚姻 : 已婚职业 : 农民出生 : 陕西省西安市住址 : 陕西省西安市未央区杨家村 1 队病史陈述者 : 本人及患者家属入院时间 :2009-10-12 入院病例摘要主诉 : 心慌 4-5 天伴加重半天现病史 : 患者 4-5 天前, 因劳累出现心慌,