綻放美麗笑容 DeltaCare USA 提供機構 Delta Dental of California 方便快捷的牙科福利! 當您投保 DeltaCare USA 1 計劃時, 您將從精心篩選的私人執業牙醫醫療網絡內選擇一名主治牙醫 您必須由您的主治牙醫爲您看診, 以得到您牙科保險福利的承保 2 沒有對既已存在的疾病的限制 ( 進行中的治療除外 ) 很容易獲得專科護理和服務區域外的緊急護理 口腔衛生的好伴侶您的 DeltaCare USA 計劃鼓勵定期接受承保服務全面清單中的牙科護理, 以保持牙齒健康 如洗牙和檢查之類的服務共付額低或無需共付額 容易負擔的費用選擇 DeltaCare USA 計劃, 不會有隱藏費用 您將知道您的共付額, 且在治療開始前已清楚界定您的自付費用 3 承保服務沒有自付額度或付費上限 便利的服務我們為您提供便利服務, 無需填寫索賠表格, 也無需健康保險計劃 ID 卡, 即可接受治療 在線取得計劃資訊 電話或在線更換您的主治牙醫 東華耆英計劃 (HMO) 是簽有 Medicare 合約的一項 HMO 計劃 東華耆英計劃 (HMO) 的加入取決於合約的續約 法定通知書 : 造訪與您的計劃相關的聯邦和州法律通知 deltadentalins.com/about/legal/index-enrollee.html 1 在加州,DeltaCare USA 由 Delta Dental of California 承保, 並由 Delta Dental Insurance Company 管理 以上各公司分別為其各自的產品及服務承擔財務責任 2 每次約診前, 建議上網確認牙醫是否為您選定的 DeltaCare USA 主治牙醫 3 帶意外傷害附文的計劃為意外傷害提供 1600 美元的年度最高額度 請查閱您的承保範圍證明 / 證書 H0571_2017_29CH Approved 您的笑容由我們保障 deltadentalins.com/enrollees HL_DCU_CA14A_6609_V17_CH_08.11.2016_LTR
常見問題 及解答 DeltaCare USA 計劃相關常見問題解答 開始 1. 如何參保 DeltaCare USA 計劃? 只需按照福利管理員的指示來完成投保登記流程 確保為自己或您的受撫養人選擇主治網絡牙醫, 並在登記時註明此牙醫和您的團體名稱 2. 如何開始使用 DeltaCare USA 計劃? 我們處理您的投保登記後, 會將歡迎投保文件郵寄給您, 其中包括 : 您所選定主治牙醫姓名 地址和電話號碼 : 致電牙科診所即可預約掛號 重要注意事項 : 欲按計劃獲取福利, 您必須造訪主治網絡牙醫, 以獲取所有服務 如果您需要接受專科醫生治療, 您的主治牙醫將會為您轉介 您可以聯繫我們更換您的主治牙醫 您的承保範圍證明 / 證書 ( 計劃小冊子 ): 這份有用的文件提供全面說明, 幫助您了解如何利用福利, 包括承保服務 共付額和計劃的任何限制和除外條款 一張 ID 卡 : 此卡僅用於記錄 接受治療時無需出示此卡 3. 預約主治牙醫需時多久? 二至四周是常規非緊急預約的合理時間 如果您要求特定時間, 您可能需要等待更長時間 大部份 DeltaCare USA 牙醫師在私人診所執業, 這意味著更多的預約選擇和辦公時間 4. 牙科治療如何收費? 如何支付? 通過 DeltaCare USA 計劃, 一些服務可免費提供, 而其他某些服務可通過共付額 ( 您支付的金額 ) 支付 要了解治療收費情況, 請參考本手冊中的 福利和共付額說明, 查看承保服務和共付額清單 就診時最好攜帶您的承保證明 / 證書, 以便您需要與牙醫師討論服務共付額時使用 如對服務收費有任何疑問, 請聯絡我們的客戶服務部 如果接受需要共付額的治療, 只需在服務時向牙科設施支付
選擇牙醫 5. 如何選擇我的主治牙醫? 登記時您必須從 DeltaCare USA 網絡中選擇主治牙醫 使用我們的 尋找牙醫 工具 deltadentalins.com, 並選擇 DeltaCare USA 作爲您的醫療網絡, 搜索牙醫 如未在登記時選擇牙醫, 我們將為您選擇 6. 我的所有家人是否都需要選擇同一名主治牙醫? 您的家人可以到同一名主治網絡牙醫看診, 但您不一定要這麼做 您總共可以選擇最多三名主治網絡牙醫 7. 能否更改我的主治牙醫? 可以 您可以隨時要求更換您的主治牙醫 只需造訪我們的網絡並登錄您的在線服務帳戶, 也可以致電或寫信給客戶服務部 如果您在當月 21 日前與我們聯繫, 變更將在下個月的第一天開始生效 8. 我的牙醫表示她是 Delta Dental 牙醫, 但未在 DeltaCare USA 名錄中 我能否請她為我診治? 不可以 您必須由您選定的主治牙醫為您看診方可獲得此計劃下的福利 Delta Dental 有許多網絡, 而且參與情況可能不同 并非所有 Delta Dental 牙醫均為 DeltaCare USA 牙醫 9. 如果需要專科牙醫診治該怎麼辦? 如果需要專科牙醫診治, 比如手術 牙髓治療 牙周治療或兒科牙科治療, 請聯絡您的主治牙醫請求轉介 未經您所選定主治牙醫提供的專科牙醫服務必須經過我們的授權 您負責支付任何適用的共付額 一般計劃資訊 10. 如果我正在旅行, 我的計劃是否承保緊急治療? 如果您距離主治牙醫超過 35 英里, 您和合格受扶養人可享有緊急牙醫診治的服務區域外承保 您的服務區域外緊急福利 ( 通常每名投保人限制為 100 美元 1 ) 適用於緩解疼痛的治療, 直到您返回主治網絡牙醫處接受治療 標準計劃限制 排除條款和共付額可能適用 11. 能否在線造訪我的計劃? 可以 造訪 deltadentalins.com/enrollees 創建免費安全在線服務帳戶 在我們的網站上, 您可以查詢您的計劃福利和 ID 卡, 選擇 ( 或更改 ) 您的主治牙醫和進行更多操作 1 例外情況可能適用 請參考您的承保範圍證明 / 證書
12. 我的計劃是否涵蓋之前已有的病症? 正在進行的治療如何處理? 您的計劃承保之前已有病症的治療 ( 正在進行的治療除外 ), 包括牙齒缺失或拔除 正在進行的治療包括牙冠或根管準備, 或假牙印模等服務 如果您在計劃生效日期之前開始治療, 您和您之前的牙科保險公司負責支付任何相關費用 某些 DeltaCare USA 計劃可能承保正在進行的牙齒矯正治療 13. 我的計劃是否承保牙齒美白? 是 外部漂白是 DeltaCare USA 計劃下的一項福利 請檢視您的計劃手冊了解更多資訊, 並與您的牙醫討論您的選擇 14. 我的計劃承保牙色牙齒填充和牙冠嗎? 是 本計劃包括瓷牙和其他牙色材料 15. 如對我的計劃存在其他疑問該怎麼辦? 請聯絡我們獲取額外支援 我們的客戶服務人員可以解答福利問題, 幫助您更改主治牙醫或安排緊急治療轉介 請查看本手冊封底了解聯絡資訊 我們幫您輕鬆完成! 選擇一名 DeltaCare USA 牙醫 取得歡迎投保文件安排預約接受牙科治療僅向牙醫支付您的份額 2016 Delta Dental 版權所有 保留一切權利 FAQ_DCU_USA_CH #95387
保險福利與共付額說明 表 A 保險福利與共付額說明 以下福利由主診合約牙醫師根據本計劃的承保範圍和不保事項, 以適當方式提供 如需福利的進一步解釋, 請參閱表 B 投保人應在合約牙醫師提供服務之前討論所有治療方案 下面摘要中的斜體文字專門用以澄清 DeltaCare USA 計畫所提供的福利, 不可視為美國牙醫協會 (American Dental Association, ADA) 版權所有的 2017 年 CDT (CDT-2017) 手術程序代碼 描述或命名 美國牙科協會可能定期變更 CDT 代碼或定義 該更新後的代碼 描述及命名可能被用來按照聯邦法律描述這些保險承保的治療項目 代碼說明投保人支付的費用 D0100-D0999 - I. 診斷 D0120. 定期口腔評估 - 已建檔患者... 免費 D0140. 限制性口腔評估 - 針對特定問題進行... 免費 D0150. 全面口腔評估 - 新患者或已建檔患者... 免費 D0180. 全面牙周評估 - 新及已建檔患者... 免費 D0190. 患者篩檢... 免費 D0191. 患者評估... 免費 D0210. 口腔內部 - 完整系列 X 光攝影 - 每 24 個月僅限 1 系列... 免費 D0220. 口腔內部 - 根尖周首張放射影像... 免費 D0230. 口腔內部 - 根尖周每張額外放射影像... 免費 D0240. 口腔內部 - 齒咬合面放射影像... 免費 D0250. 口腔外 - 使用固定輻射源以及探測器建立的一個 2D 投射放射影像... 免費 D0251. 口腔外部後牙放射影像... 免費 D0270. 咬翼片 - 一次放射影像... 免費 D0272. 咬翼片 - 兩次放射影像... 免費 D0273. 咬翼片 - 三次放射影像... 免費 D0274. 咬翼片 - 四次放射影像 - 每 6 個月僅限 1 系列... 免費 D0330. 環口放射影像... 免費 D0601. 齲齒風險評估和記錄, 結果為低風險 - 每 3 年 1 次... 免費 D0602. 齲齒風險評估和記錄, 結果為中等風險 - 每 3 年 1 次... 免費 D0603. 齲齒風險評估和記錄, 結果為高風險 - 每 3 年 1 次... 免費 D0999. 未詳細說明的診斷程序, 依據報告 - 包括門診, 每次門診 ( 除其他服務外 )... 免費 D1000-D1999 - II. 預防 D1110. 預防性洗牙 - 成人 - 每 12 個月 2 次... 免費 D1208. 局部施用氟化物 - 不含塗膜 - 2 D1208 每 12 個月... 免費 D1310. 控制牙科疾病的營養諮詢... 免費 D1320. 針對口腔疾病防治的戒菸諮詢... 免費 D1330. 口腔衛生說明... 免費
保險福利與共付額說明 D2000-D2999 - III. 修復 - 包括拋光 所有黏合劑及黏結劑 間接蓋髓術 牙托 托牙分離劑和酸蝕治療 - 如果同一治療計劃中有 6 個以上牙冠, 投保人需為超過 6 個牙冠後的每個牙冠額外支付 125.00 美元 - 置換牙冠 嵌體和冠蓋體要求現有修復已達 5 年以上 D2140. 汞合金 - 一面, 乳牙或恆齒... 免費 D2150. 汞合金 - 兩面, 乳牙或恆齒... 免費 D2160. 汞合金 - 三面, 乳牙或恆齒... 免費 D2161. 汞合金 - 四面或以上, 乳牙或恆齒... 免費 D2330. 合成樹脂 - 一面, 前牙... 免費 D2331. 合成樹脂 - 兩面, 前牙... 免費 D2332. 合成樹脂 - 三面, 前牙... 免費 D2335. 合成樹脂 - 四面或以上或涉及切緣角度 ( 前牙 )... 免費 D2720. 牙冠 - 樹脂與高貴金屬混合物... $220.00 D2721. 牙冠 - 樹脂與主要賤金屬混合物... 免費 D2722. 牙冠 - 樹脂與貴金屬混合物...$180.00 D2740. 牙冠 - 瓷 / 陶基底... $220.00 D2750. 牙冠 - 瓷燒附高貴金屬... $295.00 D2751. 牙冠 - 瓷燒附主要賤金屬... $75.00 D2752. 牙冠 - 瓷燒附貴金屬... $255.00 D2780. 牙冠 - ¾ 高貴金屬鑄牙... $220.00 D2781. 牙冠 - ¾ 主要賤金屬鑄牙...$180.00 D2782. 牙冠 - ¾ 貴金屬鑄牙...$180.00 D2783. 牙冠 - ¾ 烤瓷 / 陶瓷...$180.00 D2790. 牙冠 - 全鑄高貴金屬鑄牙... $220.00 D2791. 牙冠 - 全鑄主要賤金屬... 免費 D2792. 牙冠 - 全鑄貴金屬...$180.00 D2794. 牙冠 - 鈦合金... $220.00 D2920. 重鑲或重新黏合牙冠... 免費 D2921. 再黏結牙碎片 切緣或牙尖 ( 前牙 )... 免費 D2931. 預鑄不銹鋼牙冠 - 恆齒... 免費 D2940. 保護性修復... 免費 D2941. 暫時治療性修復 - 乳齒... 免費 D2949. 間接修復的修復性基底... 免費 D2950. 強化柱芯, 包括所需要的任何牙針... 免費 D2951. 牙釘固持 - 每顆牙, 修復之外... 免費 D2952. 牙冠之外的釘柱和柱芯, 間接預鑄 - 包括根管預製...$100.00 D2953. 每個額外的間接預鑄釘柱 - 同顆牙齒 - 包括根管預製... $75.00 D2954. 牙冠之外的預鑄釘柱和柱芯 - 賤金屬釘柱 ; 包括根管預製... 免費 D3000-D3999 - IV. 牙髓治療 D3110. 牙髓冠 - 直接 ( 最後修復除外 )... 免費 D3120. 牙髓冠 - 間接 ( 最後修復除外 )... 免費 D3310. 根管 - 根管治療, 前牙 ( 最後修復除外 )... 免費 D3320. 根管 - 根管治療, 二尖齒 ( 最後修復除外 )... 免費 D3330. 根管 - 根管治療, 臼齒 ( 最後修復除外 )... 免費
保險福利與共付額說明 D3331. 牙根管堵塞治療術 ; 非手術治療... 免費 D3332. 部份牙根管治療 ; 不宜動手術 不可修復或牙齒斷裂... 免費 D3346. 重新治療先前受治根管 - 前牙... 免費 D3347. 重新治療先前受治根管 - 二尖齒... 免費 D3348. 重新治療先前受治根管 - 臼齒... 免費 D3410. 根尖切除術 - 前牙... 免費 D3421. 根尖切除術 - 二尖齒 ( 第一個牙根 )... 免費 D3425. 根尖切除術 - 臼齒 ( 第一個牙根 )... 免費 D3426. 根尖切除術 ( 每個額外牙根 )... 免費 D3427. 除根尖切除術外的根尖周手術... 免費 D4000-D4999 - V. 牙周治療 - 包括局部麻醉下手術前後的評估和治療 D4341. 牙周潔治與牙根整平術 每一象限四顆或以上牙齒 任何連續 12 個月內僅限 4 個象限... 免費 D4342. 牙周潔治與牙根整平術 每一象限一至三顆牙齒 任何連續 12 個月內僅限 4 個象限... 免費 D4346. 刮牙術, 針對出現廣泛性中度或重度牙齦發炎 - 口腔評估後全口 - 每 12 個月 2 次... 免費 D4355. 為全面評估和診斷而進行的全口腔清創手術 - 任何連續 12 個月內僅限 1 次治療... 免費 D4381. 抗菌藥物局部放置, 經由緩釋控制的載體置入病變齦溝組織內 ( 每顆牙齒 ) D4910. 牙周維護術 - 每 6 個月僅限 1 次治療... 免費 D4921. 牙齦沖洗 - 每一象限... 免費 D5000-D5899 - VI. 假牙修復 ( 可摘假牙 ) - 對於所有列出的假牙以及局部假牙, 共付額包括植入後六個月內的手術後調整和組織調理費用 ( 如有需要 ) 投保人必須繼續保持資格有效, 並且服務必須在假牙最初交付的簽約牙醫診所內提供 - 在任何連續 12 個月期間, 每顆假牙僅限 1 次的基托復位 重襯和組織調理 - 置換假牙或局部假牙要求現有假牙已植入 5 年以上 D5110. 全口假牙 - 上頜... 免費 D5120. 全口假牙 - 下頜... 免費 D5130. 臨時假牙 - 上頜... 免費 D5140. 臨時假牙 - 下頜... 免費 D5211. 臨時上頜局部假牙 - 樹脂基托 ( 包括任何常規卡環 支托和假牙 )... 免費 D5212. 臨時下頜局部假牙 - 樹脂基托 ( 包括任何常規卡環 支托和假牙 )... 免費 D5213. 上頜局部假牙 - 附有樹脂假牙基托的模鑄金屬托 ( 包括任何常規卡環 支托和假牙 )... 免費 D5214. 下頜局部假牙 - 附有樹脂假牙基托的模鑄金屬托 ( 包括任何常規卡環 支托和假牙 )... 免費 D5221. 臨時上頜局部假牙 - 樹脂基托 ( 包括任何常規卡環 支托和假牙 )... 免費 D5222. 臨時下頜局部假牙 - 樹脂基托 ( 包括任何常規卡環 支托和假牙 )... 免費 D5223. 臨時上頜局部假牙 - 附有樹脂假牙基托的鑄造金屬假牙托 ( 包括任何常規卡環 支托和假牙 )... 免費 D5224. 臨時下頜局部假牙 - 附有樹脂假牙基托的鑄造金屬假牙托 ( 包括任何常規卡環 支托和假牙 )... 免費
保險福利與共付額說明 D5225. 上頜局部假牙 - 彈性基托 ( 包括任何卡環 支托和假牙 )... $220.00 D5226. 下頜局部假牙 - 彈性基托 ( 包括任何卡環 支托和假牙 )... $220.00 D5410. 全口假牙調整 - 上頜... 免費 D5411. 全口假牙調整 - 下頜... 免費 D5421. 局部假牙調整 - 上頜... 免費 D5422. 局部假牙調整 - 下頜... 免費 D5510. 全口假牙基托斷裂修補術... 免費 D5520. 缺齒或假牙鑲補 - 全口假牙 ( 每顆假牙 )... 免費 D5610. 樹脂假牙基托修補術... 免費 D5640. 更換假牙 - 每顆假牙... 免費 D5650. 現有局部假牙補齒術... 免費 D5660. 現有局部假牙卡環添補 - 每顆假牙... 免費 D5710. 更換上頜全口假牙基托...$50.00 D5711. 更換下頜全口假牙基托...$50.00 D5720. 更換上頜局部假牙基托...$50.00 D5721. 更換下頜局部假牙基托...$50.00 D5730. 重襯上頜全口假牙 ( 治療當中 )... 免費 D5731. 重襯下頜全口假牙 ( 治療當中 )... 免費 D5740. 重襯上頜局部假牙 ( 治療當中 )... 免費 D5741. 重襯下頜局部假牙 ( 治療當中 )... 免費 D5750. 重襯上頜全口假牙 ( 牙科實驗室 )... 免費 D5751. 重襯下頜全口假牙 ( 牙科實驗室 )... 免費 D5760. 重襯上頜局部假牙 ( 牙科實驗室 )...$50.00 D5761. 重襯下頜局部假牙 ( 牙科實驗室 )...$50.00 D5850. 組織調理術, 上頜... 免費 D5851. 組織調理術, 下頜... 免費 D5900-D5999 - VII. 頜面修復 - 不在承保範圍內 D6000-D6199 - VIII. 植牙服務 - 不在承保範圍內 D6200-D6999 - IX. 假牙修復, 固定假牙 ( 每個固位體和每個橋體構成一個固定式局部假牙 [ 齒橋 ]) - 如果同一治療計劃中牙冠和 / 或橋體超過 6 個, 投保人可對超過 6 個的每個支付額外 125.00 美元 - 更換牙冠 橋體 嵌體 冠蓋體或應力中斷器要求現有牙橋使用 5 年以上 D6240. 橋體 - 瓷燒附高貴金屬... $295.00 D6241. 橋體 - 瓷燒附主要賤金屬... $75.00 D6242. 橋體 - 瓷燒附貴金屬... $255.00 D6750. 固位體牙冠 - 瓷燒附高貴金屬... $295.00 D6751. 固位體牙冠 - 瓷燒附主要賤金屬... $75.00 D6752. 固位體牙冠 - 瓷燒附貴金屬... $255.00 D7000-D7999 - X. 口腔與頜面手術 - 包括局部麻醉下手術前後的評估和治療 D7140. 拔牙術, 歪突牙齒或牙根裸露 ( 以牙鋌挺起和 / 或拔牙鉗拔除 )... 免費 D7210. 歪突牙齒拔除, 需要移除牙骨和 / 或切開牙齒, 並包括以拔牙鋌執行黏膜骨膜翻瓣術 ( 如臨床診斷為必要 )... 免費
保險福利與共付額說明 D7220. 阻生牙拔除 - 軟組織... 免費 D7230. 阻生牙拔除 - 部份牙骨... 免費 D7240. 阻生牙拔除 - 全部牙骨... 免費 D7241. 阻生牙拔除 - 全部牙骨, 並有非尋常的手術併發症... 免費 D7250. 手術摘除殘餘牙根 ( 切割手術 )... 免費 D7310. 牙槽成形術 ( 包括拔牙術 )- 每一象限四顆或以上牙齒或齒弓... 免費 D7311. 牙槽成形術 ( 包括拔牙術 )- 每一象限一至三顆牙齒或齒弓... 免費 D7320. 牙槽成形術 ( 不包括拔牙術 )- 每一象限四顆或以上牙齒或齒弓... 免費 D7321. 牙槽成形術 ( 不包括拔牙術 )- 每一象限一至三顆牙齒或齒弓... 免費 D9219. 深層鎮靜或全身麻醉評估... 免費 D8000-D8999 - XI. 牙科矯正 D9000-D9999 - XII. 輔助綜合服務 D9310. 諮詢 - 由其他牙醫師或醫師而非由提供治療的牙醫師或醫師所提供的診斷服務... 免費 D9311. 與衛生保健專業人員諮詢... 免費 D9932. 活動式全口假牙的清洗與檢查, 上頜... 免費 D9933. 活動式全口假牙的清洗與檢查, 下頜... 免費 D9934. 活動式局部假牙的清洗與檢查, 上頜... 免費 D9935. 活動式局部假牙的清洗與檢查, 下頜... 免費 D9991. 牙科個案管理 - 解決造成無法赴約就診的障礙... 免費 D9992. 牙科個案管理 - 安排預約... 免費 如果所列治療服務由指定的簽約牙醫提供, 投保人應支付所規定的共付額 要求牙醫師提供專科醫生服務並由指定合約牙醫師轉介的所列治療必須經計劃授權 投保人支付指定所需服務規定的共付額 上面未列出的治療不在承保範圍內, 但可能在簽約牙醫的 申報費用 中獲得 申報費用 是指簽約牙醫在 866-247-2486 計劃存檔的費用 有關這些費用的問題, 請於週一至週五上午 5 點至下午 6 點聯繫客戶服務部門太平洋標準時間 (TTY/TDD 用戶致電 1-800-735-2929)
福利限制條款與除外條款 表 B 福利限制條款 1. 某些福利有次數限制 所有的次數限制均列於表 A 保險福利與共付額說明 2. 若投保人接受合約牙醫師的治療計劃, 而該計劃之牙冠 牙橋橋體和 / 或牙橋固位體的總和超過六個, 對於每一項服務所列出的共付額以上第六個單位後, 投保人可能需支付額外 $100.00 美元 3. 對於移除一個以上之局部或全部牙骨阻生, 全身麻醉和 / 或靜脈鎮靜 / 止痛僅限於由合約口腔外科醫生提供治療, 並且須連同經核准的轉介 ( 醫療程序 D7230 D7240 及 D7241) 4. 在 Delta Dental 事前授權的情況下指定的合約牙醫在治療 7 歲或以下兒童時可爲其提供福利, 扣除適用之共付額 若有醫學疾病則例外, 這種情況下不限年齡, 而是基於個人情況考慮 5. 若承保範圍因任何原因被取消或終止, 投保人接受牙齒矯正治療的費用將會根據合約牙齒矯正醫師的治療計劃正常收費 合約牙齒矯正醫師根據完成治療所需要的餘下月數, 將費用按比例攤分 投保人按計劃直接將費用支付給合約牙齒矯正醫師 6. 牙科矯正治療僅限新 DeltaCare USA 投保人使用, 前提是他們在初始生效日期截止前在前僱主贊助的牙科計劃下已開始治療, 且繼續入保 DeltaCare USA 計劃 有效治療意味着牙齒移動已開始 投保人需承擔先前牙科計劃條款下的所有付共付額與費用 Delta Dental 在財務方面僅承擔合格矯正治療病例中先前牙科計劃的未付額 福利除外條款 1. 表 A 保險福利與共付額說明中未明確列出的任何程序 2. 任何根據合約牙醫師之專業意見的醫療程序 : a. 根據一顆或多顆牙齒和 / 或牙周結構的情況, 對於手術成效及使用壽命作出預後不良評估的手術, 或者 b. 手術不符合公認牙科標準 3. 僅為美容目的, 除了醫療程序 D9975( 適用於家居的外部漂白, 每一牙弓 ), 或遺傳 發育缺陷所導致之症狀的服務, 例如 : 顎裂 上下頜骨畸形 先天性缺牙, 及牙齒變色或缺少琺瑯質, 但有先天性缺陷或出生畸形的新生兒治療不在此限 4. 16 歲以下兒童 : 陶瓷牙冠 金屬烤瓷 金屬牙模或金屬類牙冠樹脂, 以及固定式局部假牙 ( 牙橋 ) 5. 遺失或遭竊的用具, 包含但不限於 : 局部或全口假牙 間隙保持器 牙冠及固定式局部假牙 ( 牙橋 ) 6. 用於改變垂直距離, 或診斷 治療對顳頜關節 (TMJ) 異常的醫療程序 用具或修復 7. 活動式用具的貴金屬 全口假牙的金屬或永久軟基托 瓷假牙 活動式局部或固定式局部假牙的精密橋臺 ( 冠蓋體 植體, 以及與之相關的用具 ), 以及全口與局部假牙的個人化 特性化
福利限制條款與除外條款 8. 人工植入支撐的牙科用具及附著物 植牙植入 維護 移除, 以及所有其他與植牙有關的服務 9. 非承保福利的諮詢 10. 於指定合約牙醫 預先授權之專科牙醫或合約牙科矯正醫師以外之任何牙科機構接受的牙科服務, 但合約和 / 或承保範圍證明中所述之急診服務不在此限 11. 醫院 門診手術中心 長期照護機構或其他類似照護機構之入院 使用或停留的相關費用 12. 處方藥物 13. 在投保人加入 DeltaCare USA 計劃之前開始的牙科或牙科矯正程序產生的醫療費用 例子包括 : 已為牙冠進行處理的牙齒 進行中的根管治療 已印模的局部或全口假牙及牙科矯正, 但符合進行條款中牙科矯正治療資格除外 14. 牙科矯正器具遺失 被盜或損壞 15. 因任何形式意外而必須進行的牙科矯正治療變更 16. 肌肉功能與機能異常器具和 / 或治療, 但 D9940 手術 ( 咬合護具, 依據報告 ) 不在此限 17. 復合材料或陶瓷支架, 正牙帶環的發音適應, 與標準固定式及可移除式牙科矯正器具的其他特製或美容替代方案 18. 由專門假牙修復之牙醫師所提供的治療或用具
CCHP 免責聲明 CCHP 東華耆英計劃 (HMO) CCHP 免責聲明 東華耆英計劃 (HMO) 是簽有 Medicare 合約的一項 HMO 計劃 東華耆英計劃 (HMO) 的加入取決於合約的續約 所提供的福利資訊為簡要概括, 而非全部福利的完整描述 請與計劃聯絡, 以瞭解更多資訊 限制條款 共付額和限制條件可適用 福利 保費和 / 或共付額 / 共同保險可能在每年的 1 月 1 日更動 This information is available for free in other languages. Please contact our customer service number at 1-888-775-7888 (TTY 1-877-681-8898) from 8:00 a.m. to 8:00 p.m., seven days a week. Esta información está disponible gratuitamente en otros idiomas. Por favor póngase en contacto con nuestro número de servicio al cliente al 1-888-775-7888 (TTY 1-877-681-8898) de 8:00 a.m. a 8:00 p.m., siete días a la semana. 此文件有其它的語言版本免費提供 了解詳情請致電 1-888-775-7888 與會員服務中心聯絡 ( 聽力殘障人仕請電 TTY 1-877-681-8898 ), 每週 7 天, 上午 8 時至晚上 8 時 華人社區健康計劃符合適用的聯邦公民權利法律, 不存在種族 膚色 出身國 年齡 殘疾或性別歧視
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