台灣攝護 癌治療概況 陳忠信醫師 台大醫院泌尿部
攝護 癌 世界分布 Error From GLOBOCAN, IARC 2012 http://globocan.iarc.fr/pages/fact_sheets_cancer.aspx
台灣攝護 癌案例數 5000 4500 ASR (W), Globocan 20.8 Crude, 31 Case number 4000 3500 3000 2500 2000 1500 1000 500 0 1980 1981 1982 1983 1984 1985 1986 1987 1988 1989 1990 1991 1992 1993 1994 1995 1996 1997 1998 1999 2000 2001 2002 2003 2004 2005 2006 2007 2008 2009 2010 台灣男性第五大癌症 Year Taiwan Cancer Registry
攝護 癌發生年齡 癌症登記資料 2008-2010: 12,894 cases 局 iagnostic median age: 73 years 77 years 600 500 400 300 200 100 0 24 42 46 50 54 58 62 66 70 74 78 82 86 90 94 98 102
攝護 癌診治院所 癌症登記資料 2008-2010: 12,894 cases 0% 34% 醫學中心 區域醫院 地區醫院 66%
台灣攝護 癌聯合資料庫 症狀 20.9% 健檢 現的病例僅有 22% 46.7% 1: PSA 篩檢異常 2: 局 RE 篩檢異常 3: PSA 及局 RE 篩檢皆異常 4: 下泌 道症狀 5: 血 6: 骨頭症狀 疼痛或病理性骨折等 7: 其他轉移性或 部侵犯性症狀 8: 其他 ( 無法歸類 ) 請以註解說明 9: 不知或不清楚
攝護 癌診斷方式
台灣攝護 癌聯合資料庫 肛門指檢 (DRE) 3% 6% 5% 8% 25% 53% 1. T1c 2. T2a 3. T2b 4. T2c 5. T3a 6. T3b
台灣攝護 癌聯合資料庫 PSA 100+ 18% 0-3.9 5% Median 16.44 Q1 8.12 Q3 58.4 PSA-screened patients 50-99.9 9% 20-49.9 17% 10-19.9 23% 4-9.9 28% 50-99.9 20-49.9 17% 8% 100+ 11% 0-3.9 2% 4-9.9 33% 10-19.9 29%
攝護 癌診斷方式 (II) Gleason score Gleason sum: 分布最多 + 分布次多 =?
台灣攝護 癌聯合資料庫 Gleason sum 15% 3% 4% 2 3 Gleason sum 2~6 30.9% 7 38.1% 13% 25% 4 5 6 7 8~10 31.0% 8 9 38% 10
攝護 癌分期
台灣攝護 癌 -- 期別分布 癌症 記資料庫 2008-2010 14% 4% stage 1 5% stage 2 51 % stage 3 13 % 27% 44% stage 4 unknown 31 % 11%
台灣攝護 癌 地域 期別分布 癌症 記資料庫 2008-2010 50% 45% 40% 35% 30% 25% 20% 15% Stage I Stage II Stage III Stage IV No stage 10% 5% 0% 北北基桃竹苗中彰投雲嘉南高高屏宜花東離島 北北基地區的攝護 癌病人, 早期 (I 及 II) 的病人比率高過其他區域 10%
治療的決策一 腫瘤的自然病史 原發腫瘤生成 原發腫瘤成長與擴張 原發腫瘤侵犯血管 與淋巴 轉移腫瘤成長 轉移
治療的決策一 攝護 癌的自然病史 腫瘤體積 腫瘤產生 腫瘤增長 時間 無症狀未轉移
治療的決策二 攝護 癌病人的存活狀況 第一至三期 五年存活率 : 43% 第四期 台灣攝護腺癌聯合資料庫 預後
減少 治療的決策三 症狀延長生命治療效果 生活品質治療之併發症
治療的決策四 延長減少生命症狀 生活 品質 年輕 期別高 年長 期別低
治療方式的效果 局部性的 治療的決策五 攝護 根除手術 攝護 體外放射線治療 近接放射線治療 冷凍治療 (ff氬 氦刀 ) 超音波聚能治療 ( 海福刀 ) 全身性的 荷爾蒙治療 ( 睪丸摘除 注射性荷爾蒙 ) 黴菌藥物治療 化學治療 其他臨床試驗藥物 ( 第二代荷爾蒙 標靶藥物 放射線藥物等 )
治療的決策六 治療方式的組合 局部性的 ( 局部性腫瘤 ) 全身性的 ( 轉移性腫瘤 ) 局部性 + 全身性 ( 短期或長期 ) ( 高復發性局部腫瘤 ) 全身性 + 局部性 ( 轉移性腫瘤有局部症狀 )
腫瘤體積 攝護 癌治療時程 (I)
攝護 根除手術 原理 : 完整地摘除攝護 儲精囊及附 近的淋巴結 方式 : 傳統開 式 腔鏡式 機器人輔助之 腔鏡式 ( 達文西機械手臂 )
攝護 根除手術 優勢 : 可完整移除攝護 有機會保留性功能 劣勢 : 手術 ( 含麻醉 ) 風險較大 手術時間較久 出血量較大 ( 傳統 > 腔鏡 ~ 機器人輔助 ) 漏尿機會較大
攝護 體外放射線治療 原理 : 以放射線治療完整攝護 儲精囊及附近的淋巴結 方式 : 3D ( 立體 ) IMRT ( 強度調控式 ) 螺旋刀
攝護 體外放射線治療 優勢 : 局部治療範圍較大 無麻醉與手術風險 有機會保留性功能 劣勢 : 需每周 5 次, 連續 8 周到院治療 解尿與排便症狀會逐漸顯現 ( 活愈久, 併發症愈多 )
攝護 近接放射線治療 原理 : 放置具輻射之物質到攝護, 並以放射線治療完整攝護 方式 : Brachytherapy ( 近接放射線治療 )
攝護 近接放射線治療 優勢 : 麻醉與手術風險小於攝護 根除手術 劣勢 : 短期但明顯的解尿症狀 病人身上帶著放線物質
攝護 冷凍治療 (ff氬 氦刀 ) 原理 : 以冷凍探針放置入攝護, 並以極低溫冷凍攝護 與儲精囊 方式 : ff氬 氦刀 ff氬 氣降溫 氦氣升溫
攝護 冷凍治療 (ff氬 氦刀 ) 優勢 : 麻醉與手術風險 < 攝護 根除手術 ( 僅類似攝護 切片 ) 解尿併發症比率小 劣勢 : 性功能保留的比率較低 治療尿道旁的腫瘤 嚴重的尿道併發症 ( 不建議以此方法治療尿道旁腫瘤 )
攝護 超音波聚能治療 ( 海福刀 ) 原理 : 將超音波探頭放置入直腸, 以聚集的能量燒灼攝護 方式 : 海福刀
攝護 超音波聚能治療 ( 海福刀 ) 優勢 : 兩次手術的麻醉與手術風險均 < 攝護 根除手術 ( 一次為經尿道攝護 刮除手術 一次為海福刀 ) 劣勢 : 需進行兩次手術 無法治療攝護 尖端 (apex) 與部分前葉 (anterior lobe) 的腫瘤 攝護 結石與鈣化會影響治療 尿道崩塌相關併發症
腫瘤體積 攝護 治療時程 (II)
荷爾蒙治療 原理 : 減低男性荷爾蒙至極低狀態, 以抑制攝護 癌的進展 方式 : 雙側睪丸摘除 性 激素釋放素促進劑 ( 柳菩林 諾雷德 德菲樂寧 弟凱得 ) 睪固酮受體抑制劑 ( 安得卡 可蘇多 護 寧錠等 )
Multiple ways to regulate androgen production 黃體生成素釋放激素類似藥物 (LHRH agonists): 目前有 leuprorelin acetate (Leuplin ) goserelin acetate (Zoladex ) triptorelin acetate (Decapeptyl ; Diphereline ) 女性荷爾蒙藥物 : 目前有 diethylstilbestrol (DES ) fosfestrol (Honvan 黃體生成素釋放激素拮抗藥物 (LHRH antagonist): 目前有 degarelix 男性荷爾蒙合成抑制劑 + steroid (Aminoglutethimide, Ketocanazole)*: 目前有 Abiraterone, Orteronel raterone 兩側睪丸切除手術 (bilateral subcapsular orchiectomy 或 total orchiectomy) Nature Reviews Cancer 2, 389-396 (May 2002) 抗男性荷爾蒙藥物 : (A) 類固醇性抗男性荷爾蒙藥物 * (steroidal antiandrogen), 如 cyproterone acetate (Androcur ) (B) 非類固醇性抗男性荷爾蒙藥物 * (nonsteroidal antiandrogen), 包括 flutamide (Fugerel,Eulexin ) bicalutamide (Casodex ) (c) Enzalutamide
荷爾蒙治療 荷爾蒙治療之共通副作用 倦怠 男性女乳症 ( 含疼痛 ) 圍增大 體溫調節失常 ( 熱潮紅 ) 肝功能異常 ( 部分睪固酮受體抑制劑 )
雙側睪丸摘除 優勢 : 一次手術解決終生荷爾蒙注射治療 劣勢 : 需進行手術 心理 社會壓力 無法回復
性 激素釋放素促進劑 ( 拮抗劑 ) 優勢 : 不用手術 可回復 劣勢 : 需每月或每季接受藥劑注射 ( 視產品而定 ) 注射處副作用 ( 肌肉注射 皮下注射 )
睪固酮受體抑制劑 少單獨使用於治療攝護 癌 應與睪丸摘除 或性 激素釋放素促進 劑合用
腫瘤體積 攝護 治療時程 (III)
攝護 癌進程 ~ 去勢失效 黴菌藥治療 ( 抗腎上 激素 ) Ketoconazole + prednisolone Abiraterone + prednisolone 化學藥物治療 Taxotere Cabazitaxel 其他 ( 試驗性 ) 用藥 Enzalutamide Radium-223 Carbozantinib 等
骨質流失率 攝護 癌其他治療 骨頭專一性治療 正常男性 1 Late menopausal women 1 Early menopausal women 1 AI therapy in PMW 2 Bone marrow transplant 3 併用荷爾蒙治療 4 AI therapy plus GnRH agonist 5 Ovarian failure secondary to chemotherapy 6 0.5% 1.0% 2.0% 2.6% 3.3% 4.6% 7.0% 0 2 4 6 8 Lumbar spine BMD loss at 1 year, % 7.7%
攝護腺腫瘤 蝕骨細胞 骨質增生 骨質溶解
攝護 癌其他治療 骨頭專一性治療 Patients With SRE, % 任何骨頭事件病理性骨折放射線治療骨頭手術治療骨頭脊髓壓迫 24 months
攝護 癌其他治療 骨頭專一性治療 雙磷酸鹽 (Zoledronic acid, Zometa) RANKL 抑制劑 (Denosumab, Xgeva) Radium-223 (Alphradin) 常見副作用 低血鈣 (Xgeva) 畏寒發抖 (Zometa) 頷骨骨頭壞死 (Xgeva, Zometa) 腎功能異常 (Xgeva, Zometa) 血球異常 (Alphradin)
常見治療的問題一 問題 : 攝護 癌可以不用治療嗎? 回答 : 可以的 ( 主動監控 ), 但有兩個條件 腫瘤復發風險極低, 或復發風險中度以下但病人平均餘命較短 病人合作意願高
Radical prostatectomy or watchful waiting in early prostate cancer Randomized controlled trial Localized PC Age 75 years LE > 10 years No other cancers T1-2 PC 14 centers in Sweden, Finland, Iceland R Radical Px N = 347 (PP = 294) WW N = 348 (PP = 294) FU End-points: 1 OS,CSS 2 Initiation of ADT LE: life expectancy; Px: prostatectomy; WW: watchful waiting; PP: per protocol FU protocol: q6mx4 then q1y; bone scan: q1y then q2y after 2003 N Engl J Med 2014; 370:932-942 March 6, 2014
Radical prostatectomy or watchful waiting in early prostate cancer OS: Rad-Px (200 died); WW (247 died) CSS: RR for Rad-Px: 0.56 (95% CI: 0.41-0.77) Absolute difference of CSS rate: 11% ADT initiation WW Rad-Px: 25% (95% CI: 17.7-32.3)
Radical Px WW
常見治療的問題二 問題 : 攝護 癌放射線治療 冷凍治 療 與海福刀治療後,PSA 並未降到 零, 是不是代表治療失敗呢? 回答 : 不是的, 除了根除性手術會將完整攝護 摘除外, 其他治療方式並未移除攝護, 故有一些良性的攝護 組織仍存活, 少見 PSA 降至零 判斷是否有腫瘤未治療完, 或有腫瘤復發, 需追蹤 PSA 的變化 (ASTRO 或 Phoenix 定義 )
常見治療的問題三 問題 : 攝護 癌局部治療失敗了, 可以 改用其他局部方式治療嗎? 回答 : 可以的, 需視腫瘤是否仍在局部, 但併發症發生率會增高 攝護 根除手術 ( 根 ) 放 放射線治療 ( 放 ) 冷 根 ( 困難 ) 海 放 ( 不可 ) 冷凍治療 ( 冷 ) 冷 放 根 ( 困難 ) 海 海福刀 ( 海 ) 放 根 ( 困難 ) 海
常見治療的問題四 問題 : 攝護 癌局部治療時, 需合併使用荷爾蒙嗎? 回答 : 由治療的方式與腫瘤復發風險決定 攝護 根除手術 : 不用 放射線治療 : 中高復發風險者需要 (6~30 個月 ) 冷凍治療 : 未定 ( 目前仍在研究中 ) 海福刀 : 無證據說明
常見治療的問題五 問題 : 攝護 癌局部治療後的併發症處理? 回答 : 不同併發症有不同的處理方式, 舉例來說 尿失禁 : 藥物控制 提肛運動 玻尿酸尿道壁注射 尿道懸吊帶 人工括約肌置入等 性功能喪失 : 復健 口服藥物 陰莖內注射藥物 人工陰莖等 尿道直腸廔管 : 大腸造廔 ( 短期 ) 廔管移除等 尿道崩塌 : 多次經尿道崩落物刮除術 尿道狹窄 : 尿道擴張
常見治療的問題六 問題 : 從診斷到進行攝護 癌局部治 療, 有無時間限制? 回答 : 依目前資料, 無建議時間限制資料可提供 雖然攝護 癌的進展相較於其他腫瘤慢, 但隨著時間的增加, 腫瘤轉移的風險也會跟著增加 所以除非是可選擇主動監控的早期腫瘤, 都建議愈早治療愈好
常見治療的問題七 問題 : 甚麼情況下需要接受化學治療? 回答 : 當荷爾蒙治療失效時, 並且合併有其他轉移症狀, 如解尿問題 骨頭痛 神經症狀等, 就應開始化學治療 由於化學治療也有其併發症, 所以真正開始治療的時機, 須由主治醫師與病人共同討論後決定
常見治療的問題八 問題 : 化學治療如果也失敗了, 怎麼辦? 回答 : 近幾年針對此類病人, 發展出許多新藥物可以治療 如 Cabazitaxel Abiraterone Enzalutamide Radium-223 Sipulucel-T 等等 台大不時都有此類新藥物的臨床試驗, 如果病友符合資格, 即會邀請病友們參與
Take Home Message 台灣攝護 癌的發生率逐年增加, 目前 是男性第五大癌症 攝護 癌的治療選擇很多, 應仔細與醫師討論後, 才能做出對自 最佳的決定 轉移性的攝護 癌雖然目前無法治癒, 但 有許多的藥物可以有效減少病人的不適, 並延長病人的生命
謝謝聆聽
台灣攝護腺癌聯合資料庫 Stage 1-3 局部腫瘤的治療
台灣攝護腺癌聯合資料庫 預後 Overall survival ( 整體存活 ) by stages Stage 1, 2, 3 5-year survival Stage 4 Stage 4: 43%
Issue about ADT Criteria for initiating ADT CAB vs. castration alone Continuous vs. intermittent ADT LHRH agonist vs. LHRH antagonist Role of new anti-androgen (AR blockers, CYP17 inhibitors)
Combined androgen blockade Cancer Science, DOI: 10.1111/j.1349-7006.2010.01774.x
CAB vs. Castration alone Cancer Science, DOI: 10.1111/j.1349-7006.2010.01774.x
SWOG9346 CAD vs. IAD Median survival from Randomization HR 1.10; 90 % CI,0.99-1.23 Median follow-up: 9.8 yrs HR upper limit of 1.20 with a median survival of 5.8 years in the CAD arm translates into an absolute survival difference of one-year statistically inconclusive for noninferiority, cannot rule out a 20% greater risk of death with IAD than CAD NEJM, 2013, Apr
Minimal vs. extensive disease Minimal disease was disease confined to the spine, pelvic bones, or lymph nodes, and extensive disease was disease present in the ribs, long bones, or visceral organs. NEJM, 2013, Apr
S9346: side effeccts & QOL QOL: IAD was associated with better erectile function & mental health (p < 0.001 & p = 0.003, respectively) at Month 3 but not thereafter. Libido favored the IAD arm There were no significant differences in the number of treatment-related G3/4 cardiovascular events & no Grade 5 events reported. NEJM, 2013, Apr
Meta-analysis A, OS B, Time to progression C, Pca-specific survival JCO, 2013, Apr. IAD is not inferior to CAD, based on systemic review and meta-analysis from JCO 2013 & Euro Urol. 2013
LHRH antagonist
Thanks for your attention!