高血压治疗的效和价 曾昭耆 卫生部北京医院
根据全国第三次普查 我国 15 岁以上居民高血压患病率 11.26% 推测全国患病人数 >1 亿 加强防治工作, 可降低心 脑 肾血管病的患病率 提高病人生活质量和预期寿命
有关高血压患病率的 统计数字 病人总数 1960 年 3000 万 1980 年 5900 万 1991 年 9400 万 2001 年 13000 万 2004 年 16000 万 增加速度 1980-1991 增加了 25% 1991-2004 增加了 70.2%
治疗的效益 国外报道血压下降 10-14/5-6 毫米汞柱脑卒中减少 2/5, 冠心病减少 1/6 总的心血管事件减少 1/3 国内报道血压下降 9/4 毫米汞柱脑卒中减少 36%, 冠心病减少 3% 总的心血管事件减少 34%
未可乐观的现况 年龄知晓率治疗率控制率 35-44 35.9% 16.3% 5.5% 45-54 46.4% 30.2% 8.6% 55-64 48.4% 31.7% 8.8% 65-74 46.0% 31.9% 9.0% 合计 44.7% 28.2% 8.1% 以上根据 : 2000-2001 中国心血管健康多中心合作研究调查资料
治疗现况 降压药种类很多 实际控制率低原因多种 : 患者对危害性认识不足医生技术问题经济负担承受力问题
药价差异很大 ( 举例 ) 双氢克尿塞 25 毫克 复方降压片 倍他乐克 50 毫克 洛丁新 5 毫克 络活喜 5 毫克 0.03 元 0.06 元 0.76 元 2.85 元 7.00 元 氯沙坦钾 8.77 元 ( 药价差 292 倍 )
需要长期治疗 有的药 ( 如抗生素 ) 虽然贵 但属于短期使用 降压药 ( 调脂药 ) 需长期使用 因而价格对使用的制约作用大
什么是 好药 新药? 贵药? 进口药? 离开具体病情无法定论 病情不同 + 个体差异性
可供使用的降压药 ( 附 : 北京医院现行药价 )
单用一药费用 / 年 ( 未完 ) 复方降压片 1/ 日 21.90 元 硝苯地平 10 毫克 3 26.28 尼群地平 10 毫克 3 52.56 降压乐 1/ 日 193.45 吲达帕胺 2.5 毫克 1/ 日 244.55 倍他乐克 25 毫克 2 277.40
单用一药费用 / 年 ( 接前 ) 北京降压 0 号 1/ 日 357.70 元 开搏通 12.5 毫克 2 1752.00 洛丁新 10 毫克 1/ 日 1642.50 拜新同 30 毫克 1/ 日 2350.60 络活喜 5 毫克 1/ 日 2555.00 氯沙坦钾 50 毫克 1/ 日 3201.05 ( 价格差 146 倍 )
主要指导原则
小剂量开始, 减少不良反应 合理联合用药, 达到最大疗效 如无效或不能耐受, 换另类药 用长效药, 减少血压波动
联合用药问题 30% 可用 1 种药控制 70% 以上患者需联合用药其中 50% 需 2 种药 20% 需 3-4 种药
推荐 6 种联合方案 利尿剂 +ß- 阻滞剂利尿剂 +ACE-I 或 AT1 拮抗剂二氢吡啶钙拮抗剂 +ß- 阻滞剂钙拮抗剂 +ACE-I 钙拮抗剂 + 利尿剂 - 阻滞剂 +ß- 阻滞剂
正常 血压者的预后 (Freminghan 材料 ) 调查人数 :6859 人 正常高值正常血压 理想血压 130-139/85-89 <130/85 120/80 所占比率 ( 约数 ) 25% 33% 40% 追访 10 年, 心血管事件发生率 男 10.1% 7.6% 5.8% 女 4.4% 2.8% 1.9% ( 引自 NEJM 2001.11.1.)
降压目标 一般应 <130/90 如有心脑肾并发症宜 120/80 如原血压 >180/ 宜先降至 160/, 再降至 140/ 降压过速可能不耐受
老年患者降压问题 目标与年轻患者基本同, 但要注意动脉硬化,( 应缓慢降压 ) 可能窦房结功能, 心肌收缩力 ( 注意毒副反应 ) 可能肾功能 ( 药物易积蓄 ) 植物神经功能差 ( 体位低血压 ) 靶器官损伤多见 ( 副反应多 ) 多种病并存 ( 药物相互作用 )
危险分层及预后估计 病史 辅助检查 已有并发症 高龄 左心肥厚征 心 脑 肾 超体重 ( 心电图 超声 X 线 ) 眼底 周围 吸烟 心 脑 肾 血管病变 高血脂 周围血管 糖尿病 视网膜损害征 家族史 体力活动少
接前 ( 根据血压高度 ) Ⅰ 级 140-159/90-99( 低危 ) Ⅱ 级 160-179/100-109( 中危 ) Ⅲ 级 >180/>110( 高危 ) 在此基础上加 1-2 阳性病史, 升 1 级加 3 阳性病史体征, 升 2 级有并发症者均为 很高危
影响用药的因素 社会经济因素 心血管病危险因素 靶器官损害 ( 合并症和并发症 ) 对药物的不良反应 与其他药的相互作用
如 3-6 月未达标 治疗依从性差? 生活行为未改善体重 高盐 烟酒? 并发肾功能不全? 同时用了升压药? ( 激素 抗炎药 )
个体化治疗的实施
根据患者年龄性别 对青年高血压病人, 应除外继发性高血压, 至少考虑做肾和肾上腺 B 超 中年要考虑肥胖 饮食习惯 少运动 工作和生活压力等因素 应查血生化及尿常规 中年女性还要考虑精神情绪 心理状况和更年期影响, 要了解月经情况 老年人也应查血生化及尿常规 一般认为, 年轻患者多为高肾素型 表现为心率偏快, 脉压偏大 首选 β 受体阻滞剂 年老者, 多为低肾素型 表现为心率不快, 有水潴留倾向 首选利尿剂 转化酶抑制剂
一般认为, 年轻患者多为高肾素型 表现为心率偏快, 脉压偏大 首选 β 受体阻滞剂 年老者, 多为低肾素型 表现为心率不快, 有水潴留倾向 首选利尿剂 转化酶抑制剂
* 高血压治疗中的临床思维 知己知彼 降压药的特点 - 作用机理 药效学 药代动力学 - 药物间区别 : 优点 毒副作用 ( 心率 心脏起搏 / 传导 肝肾功能 糖 / 脂肪 / 尿酸代谢 ) - 价格 化学 / 商品名称
患者情况 / 特点 - 血压升高类型 : 收缩压? 舒张压? 二者兼有? 收高舒低?( 机理?) * 血压类型及其机制 长期动脉阻力 致心功能 动脉硬化伴主动脉瓣关闭不全 高血压 BP 动脉硬化 mmhg 180 160 140 120 100 80 60 40 20
收缩压高而舒张压低者常见于老年人, 主要由于主动脉瓣老年退行性改变, 关闭不全导致舒张期返流 也应首先根据心率, 参考其他情况用药 初始剂量宜小些, 以免舒张压进一步降低 舒张压特别低 (<30 毫米汞柱 ) 者, 常因舒张期冠脉灌注压太低, 心肌供血不足而发生心绞痛 重者应考虑主动脉瓣置换手术
单纯舒张压高而收缩压不高者, 主要由于周围阻力高而心肌收缩功能降低, 由于水潴留导致循环血量增高 病人常有头昏头胀 胸闷憋气 治疗主要用利尿剂 转化酶抑制剂 ( 限盐减肥十分重要 )
根据心率考虑初始用药 心率偏快者, 选 β 受体阻滞剂 ( 倍他乐克 阿替洛尔 比索洛尔 ) 或非二氢吡定类钙拮抗剂 ( 硫氮卓酮 异搏定 ) 心率偏慢者, 选二氢吡定类钙拮抗剂 ( 硝苯地平 氨氯地平 非洛地平 ) 必要时加用利尿剂
根据心电图所见选药 有起搏传导阻滞者用二氢吡定类钙拮抗剂 ( 硝苯地平 氨氯地平 非洛地平 ) 有早搏者用 β 受体阻滞剂 ( 倍他乐克 阿替洛尔 比索洛尔 ), 可加氯化钾或门冬酸钾镁, 必要时可用心律平或莫雷西嗪 有心肌肥厚劳损者, 用转化酶抑制剂 ( 开搏通 洛丁新 )
根据生化检查选药 如血脂 血糖 尿酸稍高, 用利尿剂和 β 受体阻滞剂剂量不宜大 ; 很高的, 宜不用, 加用降血脂 血糖 尿酸的相应药物 如肾功能减退, 可用转化酶抑制剂及钙拮抗剂, 但如肾功能减退程度较重, 转化酶抑制剂剂量应减少, 给药间隔应长些 肝功能损害者, 用降脂药应谨慎 血钾高的宜用吲达帕氨 双氢克尿塞 速尿 ; 低的, 宜用氨苯喋定 阿米洛利 ; 钾正常的, 用武都力 ; 排钾利尿剂与转化酶抑制剂合用, 可有利钾平衡
- 心率 : 快? 慢? 起搏 / 传导阻滞? - 血糖 血脂 尿酸代谢异常? - 下肢 / 眼睑水肿? - 相关因素 : 家族史? 肥胖? 摄盐 ( 可 1/2) 糖尿病? 肾脏病? 工作压力? 运动? 情绪紧张? 嗜好 : 烟? 酒? 浓茶? 咖啡?
初始用药物种类选择 - 心率快 / 脉压差大 : 倍他乐克 氨酰心安 - 心率慢 / 传导阻滞 : 硝苯地平 尼群地平 - 舒张压高 / 脉压差小 ( 常伴浮肿 ): 转化酶抑制剂 + 利尿剂 ( 限盐!) - 年轻人 / 脉压差大 :ß- 阻滞剂 如怕引起阳萎 / 运动耐受差则不用 - 阻滞剂及利尿剂可用钙拮抗剂或 ACE-I - 老年人 / 伴浮肿 : 钙拮抗剂 / 利尿剂
合并其他病时降压药选用 心绞痛 : 钙拮抗剂 - 阻滞剂 心梗 : - 阻滞剂 ACE-I 糖尿病 :ACE-I 钙拮抗剂 阻滞剂 ( 噻嗪类利尿剂及 - 阻滞剂只能用小量 ) 肾病 :ACE-I 钙拮抗剂 脑血管病 : 钙拮抗剂 心衰 :ACE-I 利尿剂 - 阻滞剂? 哮喘 肺心病 : 钙拮抗剂 阻滞剂慎用 - 阻滞剂 起搏传导障碍 : 心痛定 哌唑嗪禁用非二氢吡定类钙拮抗剂 - 阻滞剂
药物品种 / 剂量选择 : 考虑价格 / 给药次数 - 便宜 : 复方降压片 硝苯地平 尼群地平心得安 阿替洛尔 降压乐 哌唑嗪等稍贵 : 硝苯地平缓释片 ( 欣然 圣通平 利焕 ) 吲达帕胺 北京降压 0 号 倍他乐克 博苏等 - 昂贵 : 络活喜 洛丁新 一平苏 蒙诺 氯沙坦等 单药 低剂量开始无不良反应, 效不满意者逐渐加量必要时, 数药 小剂量合用
补充说明
利尿剂 降压一般不用袢利尿剂 ( 速尿 ) 区别排钾和保钾利尿剂 最常用双氢克尿塞 12.5-25 毫克 / 日 也可用武都力 2.5 毫克 / 日 吲哒帕胺与阿米洛利搭配好
大多数钙拮抗剂都是二氢吡啶类尼群地平价廉 效好 非二氢吡啶类 ( 异搏定 合心爽 ) 与其他钙拮抗剂的区别是致心率减慢
ß- 阻滞剂中心得安与氨酰心安 ( 阿替洛尔 ) 美多心安 ( 倍他乐克 ) 以及其他更新制剂降压作用相仿, 价格差别大心得安缺点 : 作用短些非选择性 ( 禁用于哮喘及慢阻肺 )
关于 ACE-I 社区只有开搏通, 是问题 实际上开搏通 12.5 毫克 bid 价格比洛丁新 一平苏蒙诺 ( 每天 1 次 ) 都贵
关于 ATI 血管紧张素 Ⅱ 受体 AT 拮抗剂氯沙坦 ( 科素亚 ) 50 毫克 / 日颉沙坦 ( 代文 ) 80 毫克 / 日伊贝沙坦 ( 安博维 )150 毫克 / 日
复方降压片 北京降压 0 号为多药合用 固定搭配, 不可能适用所有患者 适用于心率偏快者 个别可致抑郁 ( 非致痴呆 ) 降压乐也是复方
应该相信 对经济条件差的患者即使用疗效不大满意的便宜药也比不治疗好 社区医生应通过勤观察 访视弥补这些不足
记住几条原则 药和毒是一个事物的两个侧面 药物相互作用的不良反应复杂 用药种类不宜过多 对老年人用药要谨慎 少花钱也能治好病 便宜不是没有好药
药物都可能有副作用 包括新 贵 进口药 副作用有可能成为治疗作用 靠医生掌握病情 有些廉价 有效药被忽视如 : 心得安或阿替洛尔 + 哌唑嗪硝苯地平或尼群地平 + 双氢克尿塞硝苯地平 + 阿替洛尔 应重视专业书, 不是广告
并非所有病人都希望用贵药 医改后不少人感到负担太重 要宣传便宜药也可治病 要掌握用便宜药治病本领
非药物疗法 ( 是药疗的基础 ) 减肥平衡膳食 减少热量 限盐逐渐减至 6 克以下 戒烟节酒 减少脂肪摄入 < 总热量的 30% 适当体力活动 保持乐观心态, 提高应激能力
- 不宜降压过快! 有利于坚持治疗 医生对于治疗的任务 : 不仅要知道 : 什么药可以治什么病治疗什么病用什么药更要研究 : 这个病人应该怎么治疗! 病情就像人的面孔一样, 没有两个是相同的 - 张孝骞
结论 控制高血压, 不能单靠专科医生 寄希望于广大社区医生提高技术, 加强责任感掌握个体针对性治疗注意节约医疗费用 吸引绝大多数病人治疗规范管理, 长期医患合作