華南產物團體健康保險 ( 甲型 ) ( 主要給付項目 : 住院日額保險金 加護病房保險金 燒燙傷病房保險金 住院看護保險金 住院手術醫療保險金 ) 102.03.29(102) 華產企字第 077 號函備查 105.03.07(105) 華產企字第 086 號函備查 本保險商品為非保證續保之健康保險 本契約所稱 疾病 係指被保險人自本契約生效日 ( 或復效日或加保日 ) 起所發生之疾病 第一條 保險契約的構成本保險單條款 附著之要保書 被保險人名冊 批註及其他約定書, 均為本保險契約 ( 以下簡稱本契約 ) 的構成部分 本契約的解釋, 應探求契約當事人的真意, 不得拘泥於所用的文字 ; 如有疑義時, 以作有利於被保險人的解釋為原則 第二條 名詞定義本契約所使用名詞定義如下 : 一 要保人 : 係指要保單位 二 被保險人 : 係指具備本公司與要保人約定之團體成員資格及團體成員戶籍 登記之配偶 父母及子女, 並經登載於本契約所附被保險人名冊者 但債 權人 債務人團體僅得以團體成員本人為本契約所稱之被保險人 三 團體 : 係指具有五人以上且非以購買保險而組織之下列之一團體 : ( 一 ) 有一定雇主之員工團體 ( 二 ) 依法成立之合作社 協會 職業工會 聯合團體 或聯盟所組成之團 體 ( 三 ) 債權 債務人團體 ( 四 ) 依規定得參加公教人員保險 勞工保險 軍人保險 農民健康保險或 依勞動基準法 勞工退休金條例規定參加退休金計畫之團體 ( 五 ) 中央及地方民意代表所組成之團體 ( 六 ) 凡非屬以上所列而具有法人資格之團體 四 團體成員 : 係指該團體內已具備本公司與要保人所約定之資格者 五 疾病 : 係指被保險人自本契約生效日 ( 或復效日或加保日 ) 起所發生之疾病 六 傷害 : 係指被保險人於本契約有效期間內, 遭受意外傷害事故, 因而蒙受 之傷害 前述意外傷害事故係指非由疾病引起之外來突發事故 七 醫院 : 係指依照醫療法規定領有開業執照並設有病房收治病人之公 私立 及醫療法人醫院 八 住院 : 係指被保險人經醫師診斷其疾病或傷害必須入住醫院, 且正式辦理 住院手續並確實在醫院接受診療者, 包含精神衛生法第三十五條所稱之日 間留院 實際住院日數之計算, 含入院及出院當日 九 醫師 : 係指符合醫療相關法令規章規範, 以領有醫師證書, 合法執業者為 第 1 頁
限 十 精神疾病 : 係指依中央健康保險局公告認定之 國際疾病分類臨床修訂第九版 (ICD-9-CM) 中, 編號第二百九十號至第三百十九號所稱病症 ( 附表一 ), 且經醫院檢查診斷確定者為準 上開精神疾病定義若有修正, 以修正後為準 第三條第四條第五條第六條第七條 保險證或保險手冊本公司應發給每位被保險人保險證或保險手冊, 載明被保險人姓名 保單號碼 保險範圍 保險期間 保險金額及本公司服務電話及被保險人具有撤銷其同意投保之權利 保險範圍被保險人於本契約有效期間內因疾病或傷害, 經醫院診斷確定, 必須住院診療時, 本公司以被保險人投保的 住院醫療保險金日額 為準, 依照本契約的約定給付各項醫療保險金 保險期間的始日與終日本契約的保險期間, 自保險單上所載期間之始日午夜十二時起至終日午夜十二時止 但契約另有約定者, 從其約定 保險費的計算本契約的保險費總額以平均保險費率乘保險金額總額計算, 但在本契約有效期 間內因保險金額總額的增減而致保險費總額有增減時, 要保人與本公司應就其 差額補交或返還 前項所稱 平均保險費率 是按訂定本契約或續保時, 依要保人的危險程度及每一被保險人的性別 年齡 保險金額所算出的保險費總和除以全體被保險人保險金額總和計算 第二期以後保險費的交付 寬限期間及契約效力的停止分期繳納的第二期以後保險費, 應照本契約所載交付方法及日期, 向本公司所 在地或指定地點交付, 或由本公司派員前往收取, 並交付本公司開發之憑證 第二期以後分期保險費到期未交付時, 半年繳者, 自催告到達翌日起三十日內 為寬限期間 ; 月繳或季繳者, 則不另為催告, 自保險單所載交付日期之翌日起 三十日為寬限期間 約定以金融機構轉帳或其他方式交付第二期以後的分期保險費者, 本公司於知悉未能依此項約定受領保險費時, 應催告要保人交付保險費, 自催告到達翌日起三十日內為寬限期間 逾寬限期間仍未交付者, 本契約自寬限期間終了翌日起停止效力 如在寬限期間內發生保險事故時, 本公司仍負保險責任 但應由給付保險金內扣除本契約該被保險人欠繳保險費 第八條 契約之復效本契約因第七條之約定而停止效力時, 要保人得於本契約保險期間屆滿前向本 公司申請恢復其效力 要保人於停止效力之日起六個月內清償應繳之保險費後, 本公司於翌日零時起開始恢復其效力 要保人於停止效力起六個月後申請恢復效力者, 本公司得於 第 2 頁
要保人申請恢復之日起五日內要求要保人提供被保險人之可保證明, 除被保險人之危險程度有重大變更已達拒絕承保外, 本公司不得拒絕其恢復效力 本公司未於前項規定期限內要求要保人提供可保證明或於收到前項可保證明後十五日內不為拒絕者, 視為同意恢復效力 第九條第十條第十一條第十二條第十三條 告知義務與本契約的解除要保人在訂立本契約時, 對於本公司要保書書面詢問的告知事項應據實說明, 如有為隱匿或遺漏不為說明, 或為不實的說明, 足以變更或減少本公司對於危 險的估計者, 本公司得解除契約, 其保險事故發生後亦同 但危險的發生未基 於其說明或未說明的事實時, 不在此限 被保險人於要保人申請投保或加保時, 對於本公司要保書書面詢問的告知事項 應據實說明, 如有為隱匿或遺漏不為說明, 或為不實的說明, 足以變更或減少 本公司對於危險的估計者, 本公司得解除該被保險人資格, 其保險事故發生後 亦同 但危險的發生未基於其說明或未說明的事實時, 不在此限 前二項解除權, 自本公司知有解除之原因後, 經過一個月不行使而消滅 被保險人異動要保人因所屬人員異動而申請加保時, 應以書面或其他約定方式通知本公司, 經本公司同意後, 自通知到達之午夜十二時起開始生效, 如通知起保日期在後, 則自該起保日零時起生效 要保人因所屬人員離職, 退休或其他原因而退保時, 應以書面或其他約定方式通知本公司, 其眷屬亦應一併退保 被保險人資格自通知到達之午夜十二時起喪失, 如通知退保日期在後, 則自該退保日零時起喪失, 其保險效力終止 資料的提供要保人應保存每位被保險人的個別資料, 詳錄該被保險人的姓名 性別 年齡 出生日期 身分證明編號 保險終止日期, 以及其他與本契約有關的資料 要保人應依本公司的要求, 提供前項資料 契約的終止和保費的返還本契約在被保險人數少於五人, 或少於有參加保險資格人數的百分之七十五 時, 本公司得終止本契約, 並按日數比例返還未到期之保險費 要保人得隨時終止本契約, 本公司將按短期費率計算未到期之保險費返還予要 保人 本契約的效力自通知到達之午夜十二時起終止 終止前發生保險事故時, 本公司仍負給付保險金的責任 被保險人非因約定之保險事故而致本契約效力終止時, 本公司將按日數比例返 還未到期之保險費 住院日額保險金被保險人於本契約有效期間內因第二條約定之疾病或傷害住院診療時, 除精神 疾病外, 本公司依下列約定, 給付 住院日額保險金 : 一 被保險人同一次住院治療在三十日以內者, 本公司依本契約約定之每日住 院保險金額乘以被保險人實際住院日數, 給付 住院日額保險金 二 被保險人同一次住院治療逾三十日者, 自第三十一日起, 依本契約約定之 第 3 頁
每日住院保險金額的二倍乘以被保險人自第三十一日以後的實際住院日數 給付住院日額保險金 被保險人同一次住院, 除精神疾病外, 以本契約約定之最高給付日數為限 被保險人於本契約有效期間內若因精神疾病住院, 本公司依本契約約定之每日 住院保險金額乘以被保險人實際住院日數, 給付 住院日額保險金, 且累計最 高以六十日為限 被保險人同一次住院若同時治療二種以上之疾病 ( 含精神疾病 ) 時, 本公司將以給付上限較高者之疾病為準 被保險人因第四條之約定而以日間留院方式診療時, 本公司按其實際日間留院日數, 每日依住院日額保險金之 100% 給付, 且同一保單年度最高給付日數以本契約約定之最高給付日數為限, 不適用第二項之約定 第十四條第十五條第十六條第十七條第十八條 各項附加保障本契約 加護病房保險金 燒燙傷病房保險金 住院看護保險金 住院手術醫療保險金 等醫療保險金的給付, 契約當事人可選擇個別附加 加護病房保險金被保險人於本契約有效期間內因第二條約定之疾病或傷害經醫師診斷必須住進 加護病房診療且實際住進加護病房診療時, 本公司除依第十三條約定給付 住 院日額保險金 外, 另按其實際住進加護病房日數乘以本契約約定之每日住院 保險金額的二倍, 給付 加護病房保險金 但同一次住院最高給付日數以四十 五日為限 以治療燒燙傷為目的所住進之加護病房視為燒燙傷病房 燒燙傷病房保險金被保險人於本契約有效期間內因第二條約定之疾病或傷害經醫師診斷必須住進燒燙傷病房診療且實際住進燒燙傷病房診療時, 本公司除依第十三條約定給付 住院日額保險金 外, 另按其實際住進燒燙傷病房日數乘以本契約約定之每日住院保險金額的二倍, 給付 燒燙傷病房保險金 但同一次住院最高給付日數以四十五日為限 住院看護保險金被保險人於本契約有效期間內因第二條約定之疾病或傷害住院診療時, 本公司 按其實際住院日數乘以本契約約定之每日住院保險金額的百分之五十, 給付 住 院看護保險金 被保險人同一次住院, 除精神疾病外, 最高給付日數以九十日為限 被保險人因精神疾病住院, 本契約最高給付日數累計以六十日為限 被保險人同一次住院若同時治療二種以上之疾病 ( 含精神疾病 ) 時, 本公司將以給付上限較高者之疾病為準 被保險人因第四條之約定而以日間留院方式診療時, 本公司按其實際日間留院日數, 每日依住院日額保險金之 50% 給付, 且同一保單年度最高給付日數以 60 日為限, 不適用第二項之約定 住院手術醫療保險金被保險人於本契約有效期間內, 因第二條約定之疾病或傷害住院診療時, 經醫師診斷必須接受手術治療, 醫療費用收據包含手術費此項目, 本公司依本契約 第 4 頁
約定每日住院保險金額, 給付 住院手術醫療保險金 但同一次住院之給付, 以一次為限 第十九條第二十條第二十一條第二十二條第二十三條 住院次數之計算及契約有效期間屆滿後住院之處理 被保險人於本契約有效期間, 因同一疾病或傷害, 或因此引起之併發症, 於出 院後十四日內於同一醫院再次住院時, 其各種保險金給付合計額, 視為一次住 院辦理 前項保險金之給付, 倘被保險人係於本契約有效期間屆滿後出院者, 本公司就 再次住院部分不予給付保險金 保險事故的通知與保險金的申請時間要保人 被保險人或受益人應於知悉本公司應負保險責任之事故後五日內通知 本公司, 並於通知後儘速檢具所需文件向本公司申請給付保險金 本公司應於收齊前項文件後十五日內給付之 但因可歸責於本公司之事由致未 在前述約定期限內為給付者, 應按年利一分加計利息給付 保險金的申領受益人申領本契約各項保險金時, 應檢具下列文件 : 一 保險金申請書 二 醫療診斷書或住院證明 ; 申請加護病房或燒燙傷病房保險金者, 須列明進 出加護病房或燒燙傷病房日期 ( 但要保人或被保險人為醫師時, 不得為被 保險人出具診斷書或住院證明 ) 三 申請住院手術醫療保險金者, 須附醫師手術證明文件及手術費用證明 四 受益人的身份證明 受益人申領保險金時, 本公司於必要時得經其同意調閱被保險人之就醫相關資料, 其費用由本公司負擔 受益人指定本契約各項保險金之受益人為被保險人本人, 本公司不受理其指定及變更 被保險人身故時, 如本契約保險金尚未給付或未完全給付, 則以被保險人之法 定繼承人為該部分保險金之受益人 前項法定繼承人之順序及應得保險金之比例適用民法繼承編相關規定 除外責任被保險人因下列原因所致之疾病或傷害, 本公司不負給付保險金的責任 : 一 被保險人之故意行為 ( 包括自殺及自殺未遂 ) 二 被保險人之犯罪行為 三 被保險人非法施用防制毒品相關法令所稱之毒品 被保險人因下列事故而住院診療者, 本公司不負給付保險金的責任 : 一 美容手術 外科整型 但為重建其基本功能所作之必要整型, 不在此限 二 外觀可見之天生畸形 三 健康檢查 療養 靜養 戒毒 戒酒 護理或養老之非以直接診治病人為目的者 四 懷孕 流產或分娩及其併發症 但下列情形不在此限 : 第 5 頁
( 一 ) 懷孕相關疾病 : 1. 子宮外孕 2. 葡萄胎 3. 前置胎盤 4. 胎盤早期剝離 5. 產後大出血 6. 子癲前症 7. 子癇症 8. 萎縮性胚胎 9. 胎兒染色體異常之手術 ( 二 ) 因醫療行為所必要之流產, 包含 : 1. 因本人或其配偶患有礙優生之遺傳性 傳染性疾病或精神疾病 2. 因本人或其配偶之四親等以內之血親患有礙優生之遺傳性疾病 3. 有醫學上理由, 足以認定懷孕或分娩有招致生命危險或危害身體或精神健康 4. 有醫學上理由, 足以認定胎兒有畸型發育之虞 5. 因被強制性交 誘姦或與依法不得結婚者相姦而受孕者 ( 三 ) 醫療行為必要之剖腹產, 並符合下列情況者 : 1. 產程遲滯 : 已進行充足引產, 但第一產程之潛伏期過長 ( 經產婦超過 14 小時 初產婦超過 20 小時 ), 或第一產程之活動期子宮口超過 2 小時仍無進一步擴張, 或第二產程超過 2 小時胎頭仍無下降 2. 胎兒窘迫 : 係指下列情形之一者 : a. 在子宮無收縮情況下, 胎心音圖顯示每分鐘大於 160 次或少於 100 次且呈持續性者, 或胎兒心跳低於基礎心跳每分鐘 30 次且持續 60 秒以上者 b. 胎兒頭皮酸鹼度檢查 PH 值少於 7.20 者 3. 胎頭骨盆不對稱, 係指下列情形之一者 : a. 胎頭過大 ( 胎兒頭圍 37 公分以上 ) b. 胎兒超音波檢查顯示巨嬰 ( 胎兒體重 4000 公克以上 ) c. 骨盆變形 狹窄 ( 骨盆內口 10 公分以下或中骨盆 9.5 公分以下 ) 並經骨盆腔攝影確定者 d. 骨盆腔腫瘤 ( 包括子宮下段之腫瘤, 子宮頸之腫瘤及會引起產道壓迫阻塞之骨盆腔腫瘤 ) 致影響生產者 4. 胎位不正 5. 多胞胎 6. 子宮頸未全開而有臍帶脫落時 7. 兩次 ( 含 ) 以上的死產 ( 懷孕 24 周以上, 胎兒體重 560 公克以上 ) 8. 分娩相關疾病 : a. 前置胎盤 b. 子癲前症及子癇症 c. 胎盤早期剝離 d. 早期破水超過 24 小時合併感染現象 e. 母體心肺疾病 : (a) 嚴重心律不整, 並附心臟科專科醫師診斷證明或心電圖檢查認定須剖腹產者 第 6 頁
(b) 經心臟科採用之心肺功能分級認定為第三或第四級心臟病, 並附診斷證明 (c) 嚴重肺氣腫, 並附胸腔科專科醫師診斷證明 五 不孕症 人工受孕或非以診療為目的之避孕及絕育手術 第二十四條第二十五條第二十六條第二十七條第二十八條第二十九條第三十條 契約的無效本契約訂立時, 要保人 被保險人已知保險事故發生者, 本契約無效, 本公司不退還所收受保險費 年齡的計算及錯誤的處理被保險人的投保年齡, 以足歲計算, 但是未滿一歲的零數超過六個月者加算一歲, 要保人在申請投保時, 應將被保險人的出生年月日在被保險人名冊填明 被保險人的投保年齡發生錯誤時, 依下列規定辦理 : 一 真實投保年齡較本公司保險費率表所載最高年齡為大者, 本契約無效, 其 已繳保險費無息退還要保人 二 因投保年齡的錯誤, 而致溢繳保險費者, 本公司無息退還溢繳部分的保險 費 但在發生保險事故後始發覺且其錯誤發生在本公司者, 本公司按原繳 保險費與應繳保險費的比例提高住院日額, 而不退還溢繳部分的保險費 三 因投保年齡的錯誤, 而致短繳保險費者, 要保人得補繳短繳的保險費或按 照所付的保險費與被保險人的真實年齡比例減少住院日額 但在發生保險 事故後始發覺且其錯誤不可歸責於本公司者, 要保人不得請求補繳短繳的 保險費 前項第一款 第二款前段情形, 其錯誤原因歸責於本公司者, 應加計利息退還 保險費, 其利息按百分之五週年利率計算 住所變更要保人的住所有變更時, 應即以書面或其他約定方式通知本公司 要保人不為前項通知者, 本公司之各項通知, 得以本契約所載要保人之最後住所發送之 時效由本契約所生的權利, 自得為請求之日起, 經過二年不行使而消滅 經驗分紅本契約於保單年度終了, 經本公司決算本保單年度實收保險費收入減去營業費用 經驗理賠支出後仍有剩餘金額時, 依本契約特性 團體人數及保單經過年度按契約雙方約定比例計算經驗退費, 但需扣除以前年度累積虧損額 其中經驗理賠支出按本公司整體理賠經驗與要保單位個別實際理賠經驗, 加權計算之 批註本契約內容的變更, 或記載事項的增刪, 應經要保人與本公司雙方書面或其他約定方式同意, 並由本公司即予批註或發給批註書 管轄法院因本契約涉訟者, 同意以要保人住所所在地地方法院為第一審管轄法院, 要保人的住所在中華民國境外時, 以臺灣臺北地方法院為第一審管轄法院 但不得排除消費者保護法第四十七條及民事訴訟法第四百三十六條之九小額訴訟管轄 第 7 頁
法院之適用 第 8 頁
附表一 國際疾病分類 (ICD-9-CM) 一覽表 精神疾病 ICD-9-CM 英 文 疾 病 名 稱中 文 疾 病 名 稱 290 Senile and presenile organic psychotic conditions 老年期及初老年期器質性精神病態 291 Alcoholic psychoses 酒精性精神病 292 Drug psychoses 藥物性精神病 293 Transient organic psychotic conditions 暫時性器質性精神病狀態 294 Other organic psychotic conditions (chronic) 其他器質性精神病狀態 ( 慢性 ) 295 Schizophrenic disorders 精神分裂症 296 Affective psychoses 情感性精神病 297 Paranoid states 妄想狀態 298 Other nonorganic psychoses 其他非器質性精神病 299 Psychoses with origin specific to childhood 源於兒童期之精神病 300 Neurotic disorders 精神官能症 301 Personality disorders 人格違常 302 Sexual deviations and disorders 性心理變態及疾患 303 Alcohol dependence syndrome 酒癮症候群 304 Drug dependence 藥物依賴 305 Nondependent abuse of drugs 非依賴性藥物濫用 306 Physiological malfunction arising from mental factors 心因性生理障礙 307 Special symptoms or syndromes not elsewhere 他處未歸類之特殊症狀或症候 classified 群 308 Acute reaction to stress 急性壓力反應 309 Adjustment reaction 環境適應障礙 310 Specific nonpsychotic mental disorder due to 器質性腦傷後之特殊非精神病 organic brain damage 性心理疾患 311 Depressive disorder, not elsewhere classified 他處未歸類之憂鬱性疾患 312 Disturbance of conduct not elsewhere classified 他處未歸類之行為障礙 313 Disturbance of emotions specific to childhood 特發於兒童期與青春期之情緒 and adolescence 障礙 314 Hyperkinetic syndrome of childhood 兒童期過動症候群 315 Specific delays in development 特殊性發展遲滯 316 Psychic factors associated with diseases classified 精神因素, 伴有他處已歸類之 elsewhere 疾病者 317 Mild mental retardation 輕度智能不足 318 Other specified mental retardation 其他明示智能不足 319 Unspecified mental retardation 未明示智能不足 第 9 頁