第八節 住院安寧療護 通則 : 一 安寧療護是以完整的醫療團隊, 運用積極的醫療措施及護理照顧, 儘可能緩解病人因 得到威脅生命疾病所造成之身 心 靈痛苦, 以提升病人與家屬的生活品質 二 本節各項目限經核准設有安寧療護住院病床之醫事服務機構申報 三 收案條件 : ( 一 ) 符合安寧緩和醫療條例得接受安寧緩和醫療照護之末期病人 ( 必要條件 ) ( 二 ) 癌症末期病患 : 1. 確定病患對各種治癒性治療效果不佳 ( 必要條件 ) 2. 居家照護無法提供進一步之症狀改善而轉介時 3. 病情急劇轉變造成病人極大不適時, 如 (1) 高血鈣 (Hypercalcinemia) (2) 脊髓壓迫 (Spinal Cord compression) (3) 急性疼痛 (Acute pain) (4) 嚴重呼吸困難 (Dyspnea severe) (5) 惡性腸阻塞 (Malignant bowel obstruction) (6) 出血 (Bleeding) (7) 腫瘤 ( 塊 ) 潰瘍 (Ulcerated mass 如 breast cancer,buccal cancer) (8) 嚴重嘔吐 (Vomiting severe) (9) 發燒, 疑似感染 (Fever R/O Infection) (10) 癲癇發作 (Seizure) (11) 急性瞻妄 (Delirium,acute) (12) 急性精神壓力, 如自殺意圖 (Acute Psychological distress, Suicide attempt) ( 三 ) 末期運動神經元病患 : 1. 末期運動神經元病患, 不接受呼吸器處理, 主要症狀有直接相關及 / 或間接相關 症狀者 (1) 直接相關症狀 : 虛弱及萎縮 肌肉痙攣 吞嚥困難 呼吸困難 (2) 間接相關症狀 : 睡眠障礙 便秘 流口水 心理或靈性困擾 分泌物及黏稠 物 低效型通氣不足 疼痛 2. 末期運動神經元患者, 雖使用呼吸器, 但已呈現瀕臨死亡徵象者 ( 四 ) 主要診斷為下列疾病, 且已進入末期狀態者 ( 相關入住症狀等條件詳附表 ): 1. 老年期及初老期器質性精神病態 2. 其他腦變質 3. 心臟衰竭 4. 慢性氣道阻塞, 他處未歸類者 5. 肺部其他疾病 6. 慢性肝病及肝硬化 7. 急性腎衰竭, 未明示者 8. 慢性腎衰竭及腎衰竭, 未明示者 第二部第一章第八節 -1 -
四 住院照護費之計算, 凡住院之日, 不論何時進院, 均作一天論, 出院之日, 不論何時出院, 其出院當日不予計算 五 本節住院照護費所訂點數已包括醫師診察費 護理費 病床費 相關醫療團隊照護費 ( 包含如社工師 心理師 物理治療師 職能治療師等安寧療護相關人員之照護費用 ) 各項診療 處置費 藥劑費 藥事服務費 特殊材料費及其他雜項成本, 如不計價藥材成本 建築與設備成本 水電費支出 廢棄物處理 電子資料處理及行政作業成本等, 不得另外申報本標準所列項目, 亦不得以其他名目向保險對象收取費用 六 本標準第二部第二章第二節第二項放射線治療 第六節第一項處置費 47091B 淋巴水腫照護 - 徒手淋巴引流 及第六節第二項血液透析治療等特定診療項目, 得另行申報費用, 惟該類案件採逐案審查 七 病患屬癌症骨轉移病人並有頑固性之骨疼痛者 高血鈣末期病人, 經心理 社會 靈性層面評估, 需要繼續降低血鈣者, 及癌症骨轉移病人經評估為病理性骨折之高危險群者, 得另行核實申報雙磷酸鹽類 (bisphosphonate) 或 RANK Ligand 抑制劑 (denosumab), 於使用期間需有成效評估紀錄備查, 惟使用該類藥物需符合全民健康保險藥品給付之規定並採逐案審查 八 當申報本章節之病患住院日數大於 30 天以上者, 且占該院當月總照護人數 50% 以上者, 採逐案審查 九 以本章節支付標準申報之個案不適用本標準第七部全民健康保險住院診斷關聯群 (Tw-DRGs) 編號診療項目 05601K 05602A 05603B 安寧住院照護費 ( 每日 ) 地區醫院 v 區域醫院 v 醫學中心 支付點數 v 6409 6409 6409 第二部第一章第八節 -2 -
附表一 老年期及初老期器質性精神病態 1. 必要條件 :CDR 臨床失智評分量表為 末期 (CDR=5) 者 : 病人沒有反應或毫無理解力 認不出人 需旁人餵食, 可能需用鼻胃管 吞食困難 大小便完全失禁 長期躺在床上, 不能坐也不能站, 全身關節攣縮 2. 居家照護無法提供進一步之症狀改善而轉介時 3. 病情急劇轉變造成病人極大不適時, 如 : (1) 電解值不平衡 (Electrolyte imbalance) (2) 急性疼痛 (Acute pain) (3) 嚴重呼吸困難 (Severe dyspnea) (4) 惡性腸阻塞 (Malignant bowel obstruction) (5) 嚴重嘔吐 (Severe vomiting) (6) 發燒, 疑似感染 (Fever, suspect infection) (7) 癲癇發作 (Seizure) (8) 急性瞻妄 (Acute delirium) (9) 瀕死狀態 (Predying state) 二 其他腦變質嚴重神經疾病如 : 嚴重中風, 嚴重腦傷, Multiple sclerosis, Parkinson s disease, Huntington s disease 等退化性疾病末期, 合併以下狀況 : 1. 末期腦變質病患, 不需使用呼吸器維生者, 病情急劇轉變造成病人極大不適時, 如 : (1) 電解值不平衡 (Electrolyte imbalance) (2) 急性疼痛 (Acute pain) (3) 嚴重呼吸困難 (Severe dyspnea) (4) 惡性腸阻塞 (Malignant bowel obstruction) (5) 嚴重嘔吐 (Severe vomiting) (6) 發燒, 疑似感染 (Fever, suspect infection) (7) 癲癇發作 (Seizure) (8) 急性瞻妄 (Acute delirium) (9) 瀕死狀態 (Predying state) 2. 末期腦變質患者, 雖使用呼吸器, 但已呈現瀕臨死亡徵象者 三 心臟衰竭心衰竭末期應最少符合下列二個指標 : 1. CHF NYHA stage III 或 IV 休息或輕度活動時會喘 2. 原心臟照顧團隊認為病人很可能在近期內死亡 3. 經常因嚴重心臟衰竭症狀住院 4. 雖經最大的醫療處置但仍有極不容易控制的生理或心理症狀如下 : (1) 因心律不整而造成的昏厥等嚴重症狀者 (2) 曾有心臟停止或心肺復甦術病史 (3) 常有不明原因的昏厥 (4) 心因性腦栓塞 (5) 左心室射出分率 (LV ejection fraction) 20% 第二部第一章第八節 -3 -
四 慢性氣道阻塞疾病, 他處未歸類者慢性阻塞性肺病 Chronic Obstructive Pulmonary Disease COPD 休息時就會喘, 且病況持續惡化 ( 如 : 反覆因肺炎或呼吸衰竭需送至醫院急診或住院 ), 合併以下任一狀況 : 1. 即使使用氧氣, 然而 PaO2 55mmHg PaCO2 50mmHg 或 O2 saturation 88% 2. FEV1 30% of predicted 3. FEV1 持續下降且速度每年大於 40 ml 4. 六個月內體重減少 10% 以上 5. 休息時心跳超過 100/min 6. 肺心症或肺病造成之右心衰竭 7. 合併有其他症狀 ( 如 : 惡質病 反覆感染 重度憂鬱 ) 或多重合併症 五 肺部其他疾病 Cystic fibrosis, severe fibrotic lung disease 等末期肺病, 休息時就會喘, 且病況持續惡化 ( 如 : 反覆因肺炎或呼吸衰竭需送至醫院急診或住院 ), 合併以下任一狀況 : 1. 即使使用氧氣, 然而 PaO2 55mmHg PaCO2 50mmHg 或 O2 saturation 88% 2. FEV1 30% of predicted 3. FEV1 持續下降且速度每年大於 40 ml 4. 六個月內體重減少 10% 以上 5. 休息時心跳超過 100/min 6. 肺心症或肺病造成之右心衰竭 7. 合併有其他症狀 ( 如 : 惡質病 反覆感染 重度憂鬱 ) 或多重合併症 六 慢性肝病及肝硬化必要條件 : 肝病或肝硬化末期, 不適合肝臟移植, 且 (1) PT > 5 sec above control 或 INR > 1.5 (2) Serum albumin < 2.5 g/dl 合併下列任一項症狀 1. 困難處理之腹水 (Refractory ascites) 2. 自發性細菌性腹膜炎 (Spontaneous bacterial peritonitis) 3. 肝腎症候群 (Hepatorenal syndrome) 4. 肝腦病變合併坐立不安 昏睡和昏迷 (Encephalopathy with asterixis, somnolence, coma) 5. 復發性食道靜脈瘤出血 (Recurrent variceal bleeding) 6. 多重器官衰竭 (Multiple organ failure) 7. 惡病質與消瘦 (Cachexia and asthenia) 第二部第一章第八節 -4 -
七 急性腎衰竭, 未明示者 acute renal failure, unspecified 1. 已接受腎臟替代療法 ( 血液透析 腹膜透析 腎臟移植 ) 病患 2. 病人因嚴重之尿毒症狀, 經原腎臟照護團隊評估病患可能在近期內死亡 3. 病人在自由意識的選擇與自主的決定下不願意, 或因合併下列疾病狀況之一, 不適 合繼續接受長期透析治療或接受腎臟移植者 : (1) 其他重要器官衰竭及危及生命之合併症 (2) 長期使用呼吸器 (3) 嚴重感染性疾病合併各項危及生命之合併症 (4) 惡病質 或嚴重之營養不良危及生命者 (5) 惡性腫瘤末期患者 (6) 因老衰 其他系統性疾病, 生活極度仰賴他人全時照顧, 並危及生命者 八 慢性腎衰竭及腎衰竭, 未明示者本項適用主診斷 585 ( 慢性腎衰竭 ; chronic renal failure) 及 586 ( 腎衰竭, 未明示者 ; renal failure, unspecified) 兩項疾病末期定義 1. 慢性腎臟病至末期腎臟病階段, 尚未接受腎臟替代療法病患, 屬慢性腎臟病 (CKD) 第 4,5 期病患 (GFR < 30 ml/min/1.73m2), 或已接受腎臟替代療法 ( 血液透析 腹膜透析 腎臟移植 ) 病患 2. 病人因嚴重之尿毒症狀, 經原腎臟照護團隊評估病患可能在近期內死亡 3. 病人在自由意識的選擇與自主的決定下不願意, 或因合併下列疾病狀況之一, 不適合新接受或繼續接受長期透析治療或腎臟移植者 : (1) 其他重要器官衰竭及危及生命之合併症 (2) 長期使用呼吸器 (3) 嚴重感染性疾病合併各項危及生命之合併症 (4) 惡病質 或嚴重之營養不良危及生命者 (5) 惡性腫瘤末期患者 (6) 因老衰 其他系統性疾病, 生活極度仰賴他人全時照顧, 並危及生命者 第二部第一章第八節 -5 -