104 年度醫療品質與病人安全 提升手術安全 新光醫院醫品中心林育賢
2
大綱 1. Introduction 2. 衛生署 103-104 年度醫品暨病安目標 3. 提升手術安全作法 新光醫院手術安全具體作法 4. Literature review 3
4
5
6
7
8
The Safe Surgery Saves Lives Program 9
Guiding Principles Simple Widely applicable Measurable Address serious and avoidable surgical complications Zero harm from the Checklist 10
Checklist Development Overview Creation of the WHO Safe Surgery Saves Lives Project, 2007 Developed a compressive list of every way to improve surgical safety globally Analyzed List Gathered experts from all relevant disciplines Small working groups were created to narrow down the list to 19 items Tested the Checklist on a small scale and modified as needed Studied the effect that the Checklist had in 8 hospitals worldwide Launched and widely disseminated the Checklist 11
12
Pilot Study 13
International Pilot Study 8 Evaluation Sites - Nearly 8,000 Patients PAHO I Toronto, Canada EURO London, UK EMRO Amman, Jordan PAHO II Seattle, USA WPRO I Manila, Philippines AFRO Ifakara, Tanzania SEARO New Delhi, India WPRO II Auckland, NZ 14
Results All Sites Baseline Checklist P value Cases 3733 3955 - Death 1.5% 0.8% 0.003 Any Complication 11.0% 7.0% <0.001 SSI 6.2% 3.4% <0.001 Unplanned Reoperation 2.4% 1.8% 0.047 15
Survey of Attitudes to Checklist Use Among Clinicians at Study Site (n=229) The checklist was easy to use 78.6% The checklist improved operating room safety 79.0% The checklist took a long time to complete 18.3% Communication was improved through use of the checklist The checklist helped prevent errors in the operating room If I were having an operation, I would want the checklist to be used 84.3% 78.2% 92.6% 16
Site C Abx Given 0-60 Mins Except Dirty Cases Adherence to All Six Safety Indicators Baseline (n=524) Checklist (n=598) 98.1% 96.9% 94.1% 94.2% SSI 4% 2.0%* Death 1.0% 0.0%* Any Complication 11.6% 7.0%* *p<0.05 17
18
19
UK Wrong body part op claims 'rise' Operations in which patients had the wrong body parts operated on have risen by a half in the last three years = 50%/ 3 years 20
Taiwan 21
22
23
2009; 360:491-499 AB Haynes et al 1. rate of death: 1.5% 0.8% 2. inpatient complications: 11.0% 7.0% 24
N 2010; 363:1928-1937 Effect of a Comprehensive Surgical Safety System on Patient Outcomes EN. de Vries, et al the SURPASS Collaborative Group Netherlands complications :27.3 16.7% /100 pts death :1.5 0.8% 25
2010;304(15):1693-1700 Association Between Implementation of a Medical Team Training Program and Surgical Mortality Julia Neily et al 18% reduction in annual mortality 26
2010;200:620-3 Briefing guide study: preoperative briefing and postoperative debriefing checklists in the Veterans Health Administration medical team training program DE Paul et al Checklist-driven briefings & debriefings are associated with improvements in patient safety for surgical patients 27
2010;92:61-71 Implementing a Pediatric Surgical Safety Checklist in the OR and Beyond EK Norton et al Children's Hospital Boston, Massachusetts, 28
Am J Obstet Gynecol 2011;204:216.e1-6 A comprehensive obstetrics patient safety program improves safety climate and culture CM Pettker 1. Safety nurse 2. Protocol 3. Crew resources management 4. Oversight committee 5. 24-hr hospitalist 6. Anonymous event report system 29
熟悉的狀況 30
103~104 年醫院 診所宣導品 醫院 - 海報 & 手冊 診所 - 海報 & 單張 31
101-102 年 v.s 103-104 年目標 年度 101-102 103-104 目標一提升用藥安全 目標二落實感染管制 目標三提升手術安全 提升用藥安全 落實感染管制 提升手術安全 內容重整!! 目標四預防病人跌倒及降低傷害程度 目標五落實病人安全異常事件管理 預防病人跌倒及降低傷害程度 落實病人安全事件管理 修訂 修訂 目標六提升醫療照護人員間的有效溝通 提升醫療照護人員間的有效溝通 修訂 目標七鼓勵病人及其家屬參與病人安全工作鼓勵病人及其家屬參與病人安全工作 目標八提升管路安全目標九強化醫院火災預防與應變目標十加強住院病人自殺防治 32 提升管路安全 刪除
目標三 提升手術安全
執行策略 修 一 落實手術辨識流程及安全查核作業 二 提升麻醉照護品質 三 落實手術儀器設備檢測作業 修 四 避免手術過程中造成的傷害 五 建立適當機制, 檢討不必要之手術 34
目標三 提升手術安全 一般原則與參考做法
一 落實手術辨識流程及安全查核作業 病人辨識 主動詢問病人辨識身份及手術部位的問題 使用至少二種以上資料辨識病人身分 手術部位標記及辨識 手術前與病人共同確認手術部位並做標記 落實手術部位標記及辨識 手術前資料需完備 手術安全查核 研訂術前準備查核表 重症病人運送手術室應有相關檢查機制, 並確實交班 手術前確認病人是否有藥物過敏史及各項足以影響手術安全之病史 於不同時機確認病人身分及手術部位 劃刀前 time-out! 多節段手術應確認手術部位 備血及輸血應有雙重核對之標準作業流程, 並留下記錄 縫合前 / 後應清點手術器械等 轉送恢復室, 應交班說明注意事項 36
手術安全查核表 註 : 本查核表是依據世界衛生組織 2009 年 Surgical Safety Checklist( 第 2 版 ) 製作 本表僅供參考, 不代表所有的應查核項目, 各醫療機構可自行增修, 製作合用之查核表 37
1.1 落實病人辨識 1.1.1 麻醉及手術前醫療人員應主動詢問 : 您的大名是? 您的生日? 您要做的檢查或手術是在什麼部位? 左側或右側? 如病人無法回應問題, 可改向家屬或陪同人員確認取代 1.1.2 使用至少二種以上資料辨識病人身分 如 : 姓名 出生日期 病歷號碼 住址 照片或其他特殊辨識標記, 切忌以病床號代替病人 二種以上辨識病人資料也可在手圈及檢驗單等位置呈現, 惟仍需經過主動確認過程 38
1.2 落實手術部位標記及辨識 執行人員 完成時間 執行原則 由有執照的醫療專業人員做標記 標記時與病人 ( 或家屬 ) 共同確認手術部位及做標記 離開病房 急診 或加護病房前即完 成 標記在手術部位皮膚消毒後仍能清楚辨識 應特別重視有左右區別 多器官 多部位 或多節段手術之手術部位標記 39
1.2 落實手術部位標記及辨識 ( 續 1) 1.2.1 手術前應由醫院認可有執照的醫療專業人員 ( 最好是手術團隊成員 ) 與病人 ( 或家屬 ) 共同確認手術部位並做標記 手術部位標記須於離開病房 急診 或加護病房前即完成 麻醉誘導前如發現標示未完成者, 需由手術醫師及病人共同完成確認並標示後方可進行麻醉 標記以在手術部位皮膚消毒準備完成後仍能辨識為原則 手術部位標記符號應維持一致 ; 非手術部位勿做任何劃記, 以免混淆 40
1.2 落實手術部位標記及辨識 ( 續 2) 1.2.2 有左右區別的手術 多器官 多部位手術 ( 例如 : 肢體或指節 ) 或多節段手術 ( 例如 : 脊椎 ) 尤應重視手術部位標記 病人拒絕標記或解剖學上無法標記的部位 ( 例如 : 口腔 牙齒 陰道 尿道 肛門 ) 可以用書面記載代替 ( 如 : 人形圖 ) 1.2.3 手術開始前所有病歷 實驗室及影像檢查資料均應完備 41
等候室病人辨識 護理人員確認病人 1. 2. 3. 4. 5. 6. 7. 二種身分辨識手術名稱手術部位手術部位標記手術醫師麻醉同意書手術同意書
三讀五對辨識手術病人身份宣傳海報 43 43
手術部位標記 住院急診門診 標示地點 1. 病房 2. 急診室 3. 門診等候區 標示時間 1. 手術前一天 2. 手術前 3. 門診手術前 誰來標示 1. 主治醫師或其指定手術團隊成員 2. 與病人共同確認 3. 確認手術病人及手術部位, 並於該病人手術部位標註記號 44
如何標示單側手術部位一定要標示在該側, 若為手趾或腳趾則必須標示出哪一個手趾或腳趾 院內統一使用專用記號筆, 以達一致性, 黏性貼紙 3M 不宜作為標記方式 主治醫師英文姓縮寫 箭頭指向手術部位 離手術部位 10 公分以內或消毒鋪單後仍然可以辨識 不可打叉 45
例外 無法標記的部位 1. 如口腔 牙齒 黏膜 2. 人體的自然開口 ( 如陰道 尿道 肛門 ) 3. 內視鏡手術或不分左右的器官 4. 單一器官如心臟 5. 早產兒 <38 週 6. 病人拒絕 7. 標記時無法尊重或保護到病人的個人隱私如門診空間不足時 標記在查檢表所附的圖形上 46
範例 病人姓名, 病歷號碼出生日期 診斷 術式 左右側 主治醫師簽名含日日期時間 47
1.3 手術安全查核項目 應包括 : 術前照護 病人運送 擺位 感染管制 各項衛材之計數 儀器設備 放射線使用 正確給藥 輸血 檢體處理及運送等安全作業 術前準備查核表 是否禁食 移除項目 皮膚清潔 灌腸 備血等 對不同手術之特殊準備項目是否攜帶 手術及麻醉同意書 是否完成手術部位標示 重症病人運送手術室前 隨行人員 呼吸器之設定 各類監視器 幫浦 管路之種類及數量 使用中藥物之劑量 手術前 確認病人是否有藥物過敏史 持續服用抗凝血藥物 血小板過低 貧血 及其他足以影響手術安全之病史等 劃刀前 作業靜止期 (time-out) 病人離開手術室送至恢復室之前確實交班 在恢復室和治療期間的主要注意事項 提出手術過程中有無任何設備問題 手術中 備血及輸血雙重核對之標準作業流程 留下記錄 檢體容器 有至少二種屬於病人的基本辨識資料 有雙重核對之標準作業流程 傷口縫合前及縫合後 清點手術器械 紗布和針頭等 48
1.3 手術安全查核項目 ( 續 1) 應包括 : 術前照護 病人運送 擺位 感染管制 各項衛材之計數 儀器設備 放射線使用 正確給藥 輸血 檢體處理及運送等安全作業 1.3.1 醫療機構應研訂術前準備查核表 確認是否禁食 假牙及首飾移除 皮膚清潔 是否灌腸 備血等, 以及對不同手術之 特殊準備項目, 例如病歷 檢查及影像報告 使用藥品 ( 如抗生素 ) 是否攜帶 手術 及麻醉同意書及手術部位標示是否完成等亦應列入檢查項目, 並確實交班 1.3.2 重症病人運送手術室 應有檢查機制確認隨行人員 呼吸器之設定, 及各類監視器 幫浦 管路之種類及數 量 使用中藥物之劑量等, 並確實交班 1.3.3 手術前 應確認病人是否有藥物過敏史 持續服用抗凝血藥物 血小板過低 貧血 及其他足 以影響手術安全之病史等 49
1.3 手術安全查核項目 ( 續 2) 應包括 : 術前照護 病人運送 擺位 感染管制 各項衛材之計數 儀器設備 放射線使用 正確給藥 輸血 檢體處理及運送等安全作業 1.3.4 建議制定手術安全查核機制, 分別於不同時機確認病人身分及手術部位 (1) 病人於離開病房 急診 或加護病房前 (2) 病人抵達手術室等候區時 (3) 手術開始前 並由確認人員在各時間點記錄並簽名以示負責 ( 可參考 手術安全查核表 ) 1.3.5 在劃刀前 應有一小段作業靜止期 (time-out), 由團隊成員其中一人清楚唸出查檢項目 ( 如 : 病人姓名 年齡 術式 ( 包含左右部位 ) 等, 可參考附表 : 手術安全查核表中 劃刀前 查檢項目內容 ), 並經所有麻醉及手術成員共同確認 若發現查核流程未完成或有任何異常, 應立即提出疑問, 手術小組暫停手術直到問題澄清為止 1.3.6 多節段手術部位確認 多節段手術應重視手術部位確認, 如 : 脊椎手術宜利用透視型 X 光於劃刀前進行節段確認 1.3.7 手術中備血及輸血 應有雙重核對之標準作業流程, 並留下記錄 50
1.3 手術安全查核項目 ( 續 3) 應包括 : 術前照護 病人運送 擺位 感染管制 各項衛材之計數 儀器設備 放射線使用 正確給藥 輸血 檢體處理及運送等安全作業 1.3.8 傷口縫合前及縫合後 應清點手術器械 紗布和針頭等 1.3.9 在病人離開手術室送至恢復室之前 手術醫師 麻醉醫師及護理人員應交班說明在恢復室和治療期間的主要注意事項, 並提出手術過程中有無任何設備問題 1.3.10 每一個檢體容器上 應有至少二種屬於病人的基本辨識資料 ( 通常為病人之全名 出生日期 病歷號 碼 ), 並需載明檢體之來源 ( 器官 組織 左右側等 ) 檢體應有雙重核對之標準作業流程 51
52 52
53
54
55 55
56 56
57
麻醉誘導前 (Sign In) 麻醉科確認病人資料 1. 身份 手術名稱 手術部位 手術部位已標記 麻醉同意書 手術同意書 2. 麻醉安全評估已完成 3. 血氧飽和濃度儀已安裝且功能正常病人是否有 : 1. 已知的過敏 2. 發生困難插管或吸入性肺炎的風險已備有儀器設備或後援 3. 失血量超過 500ml( 孩童 7ml/kg) 的可能已備有適當的靜脈注射管道及輸液 58
59
Time Out 執行步驟 手術前 : 手術團隊先確認彼此的姓名及角色 流動護理師 1. 病人 : 陳志明 2. 生日 :30 年 1 月 1 日 流動護理師 主刀醫 醫師 3. 術式 : 腹股溝疝氣修補術 4. 部位 : 左側 麻醉護理師 師 啟動 Time out 流動護理師 5. 手術 麻醉同意書內容完整正確 6. 植入物是否已備妥 7. 儀器設備是否已備妥 8. 器械滅菌是否正確 9. 影像是否已調出 10. 預防性抗生素是否已注射 正確 完整 同意 60
Time Out 教育訓練影片 61
62
手術明細記錄畫面 - 共用 63 63
手術護理記錄畫面 - 護理人員 64
手術記錄單畫面 - 醫師 65
病人送出手術室前 (Sign Out) 由護理人員與手術團隊共同口頭確認下列事項 : 1. 查核手術記錄單及手術護理記錄單已記錄正確完整 2. 手術器械 紗布與針頭清點數量正確 3. 手術檢體已正確標記 4. 病人術後皮膚完整性 5. 手術醫師 麻醉人員與護理人員共同確認病人麻醉恢復與術後照護的注意事項 66
Doors closed? Checked! 67
二 提升麻醉照護品質 麻醉作業流程 術前評估 會診 告知及簽署同意書 執行麻醉之人員與教育訓練 高風險麻醉病人之因應措施 建立病人送出恢復室之標準及流程 儀器及藥物管理規範 定期檢測麻醉機及基本生理監視器 藥品存放及取用機制 建立麻醉藥品抽藥準備與黏貼標籤標準作業流程 68
2.1 應由麻醉專科醫師負責或在其全程指導下完成麻醉前評估 麻醉中的生理監控及手術後的恢復, 並訂有標準作業流程 麻醉醫師於病人進入手術室前 執行麻醉之人員與教育訓練 應完成術前訪視並填妥麻醉前評估表 ( 急診病人除外 ) 全身及區域麻醉, 應由麻醉專科醫師負責執行 依病情需要進行會診 或在其全程指導下由麻醉護理師完成 向病人及家屬說明麻醉計畫 併發症及風險 確認病人及家屬已了解方可簽署麻醉同意書 麻醉護理師應受專門訓練, 恢復室護理師應受 過麻醉或手術後病人恢復照護之專門訓練 高風險麻醉病人之因應措施 應有事先對麻醉團隊提醒之機制 術後對高風險之病人, 有對後續照護團隊交班及運送之標準作業流程 建立病人送出恢復室之標準及流程 門診手術病人出院標準及注意事項 住院手術及加護病房手術之病人送出標準流程 交班流程 69
2.2 麻醉機 各類監視器及麻醉藥物之管理及使用應建立標準機制 定期檢測麻醉機及基本生理監視器 應包含心電圖 血壓計 體溫計 動脈血氧濃度及潮氣末二氧化碳監視器等設備儀器 藥品存放 及取用機制 每位麻醉同仁均清楚麻 醉和急救藥品及醫材之 存放位置 已抽取藥品均應在針筒上以麻醉藥物標準 標籤標示藥名, 並註 明藥物濃度 注射前有再確認及覆誦的機制 建立麻醉藥品抽藥準備與黏貼標籤標準作業流程 70
三 落實手術儀器設備檢測作業 儀器及設備 器械 定期保養並留有記錄 ( 視需要 簽訂保養合約及設定使用次數 年限 ) 有手術前後清點及交班機制 使用前應確認功能良好及適當 用電之特殊設備留意瓦數適當 發現短少時或無法尋獲, 立 即於手術部位進行放射線攝 影等檢查 71
四 避免手術過程中造成的傷害 適當減壓措施, 維持良好循環 搬動病人時, 有足夠人員, 符合人體工學 擺位時, 注意病人呼吸及血液供應, 保護神經, 防止不適當的壓力 評估手術壓瘡的危險因子 長時間手術病人應執行減壓措施 制定監測手術期壓瘡發生率計畫 留意熱源及易燃物, 避免使用高濃度氧氣 易燃性消毒液乾燥後再鋪單 注意手術部位洞巾開口之鋪單下的高濃度氧氣聚積情形 電燒前應停止使用笑氣並將氧氣濃度降至 30% 以下至少一分鐘以上 氣道手術儘可能避免使用的高濃度氧氣及電燒切入 雷射手術時應根據使用之雷射種類選擇專用氣管內管 帶電之手術器械操作注意事項列入標準作業 流程 72
病人安全事件提醒 手術進行過程紗布計數問題 (http://www.tpr.org.tw/images/pic/files/10. 手術進行過程紗布計數問題 _201311281638.pdf) 73
病人安全事件提醒 手術過程發生燒燙傷意外事件 (http://www.tpr.org.tw/images/pic/files/tpr%20alert_ 手術燒燙傷意外 _200909231525.pdf) 74
病人安全事件提醒 電刀或雷射手術時使用含酒精性或 易燃性消毒液, 應延長乾燥時間 (http://www.tpr.org.tw/images/pic/files/tpr_alert95 年警示訊息提醒 1_200803211333.pdf) 75
五 建立適當機制, 檢討不必要之手術 5.1 醫療機構應有適當機制, 以定期檢討手術的適當性 5.1.1 醫療機構應設置相關組織, 如病理組織委員會 (Tissue Committee), 並有適當機制定期檢討手術之適當性, 以避免不當或不必要之手術 76
RCA 案例經驗分享 背景說明 : 病人資料 : 女士, 53 歲診斷 :left nasolacrimal duct obstruction (NLD OBSTRUCTION OS)( 左側鼻淚管阻塞 ) 術式 :DACRYOCYSTORHINOSTOMY ( 淚囊鼻腔吻合術 ) 麻醉方式 : 全身麻醉 77
事件情境描述 病人預行左側淚囊鼻腔造口及鼻淚管植入之合併手術 手術當天病人從進入等候室至麻醉後 耳鼻喉科住院醫師準備手術部位 護理人員及住院醫師皆進行病人辨識正確並且 確認部位以記號筆標記於左眼上 手術開始前, 醫護團隊未啟動 Time out 共同進行病人 / 術式 / 部位之最後確認 醫師劃刀前發現有誤, 立即重新檢視 78
根本原因分析 一 手術部位標示不明確 二 醫護團隊未落實執行 Time out 三 交接班及團隊溝通不確實 79
一 手術部位標示不明確 改善對策統一使用不會遇水脫落或不易脫落及不傷皮膚的手術記號筆 改善進度及結果 1. 目前已於病房護理站皆放置 手術用之手術記號筆 ( 遇水 不易脫落 ) 2. 醫品中心已規劃贈送全院外 科系醫師每人一支記號筆 80
二 醫護團隊未落實執行 Time out 改善對策 製作 Time out 海報, 明確規定做法以提醒手術成員落實執行 Time out 錄製示範影帶加強醫護人員對於手術安全及 Time out 流程之認知 落實 手術病人安全查檢表 使用, 在每個手術流程必經的查檢點, 確實執行手術病人身份 術式及部位確認, 如 sign in time out 及 sign out Time out 由醫師啟動, 流動護師先宣讀病人基本資料, 主刀醫師宣讀術式 / 部位, 再由流動護師宣讀植入物 儀器設備 器械滅菌 影像 預防性抗生素等資料與醫師 刷手護師及麻醉科等人確認無誤, 所有人均同意後方能進行手術 改善進度及結果 Time out 海報張貼於每個手術房間, 以提醒手術團隊正確執行 Time out 已錄製完成並分送各單位於晨會中播放 已通過病歷委員會審核, 印刷完成 單位晨會宣導後, 由流動護師先宣讀病人基本資料, 及其他查核內容, 主刀醫師宣讀術式 / 部位 不執行 Time out 即不給手術刀 手術燈執行率 100% 81
三 交接班及團隊溝通不確實 改善對策 於單位進行案例檢討, 強調 Time out 之重要性及做法, 以及輔導同仁, 於手術過程中有任何疑問時, 應該要立即提出與醫師確認, 當答案有不一致時應積極查明真相以確認無誤 1. 手術病人安全查檢表 增加交班項目 : 明訂交班內容包含 - 病人姓名 術式 部位 失血量 輸備血 植入物 傷口引流管 皮膚完整性及其他特殊交班事項 2. 手術後由流動護理人員依查檢表及病歷與恢復室或加護病房 / 病房進行交接班, 同時互相查核確認病人之術式及部位 改善進度及結果 1 手術病人安全查檢表於臨床之運用 2. 晨會多次宣導於手術過程中有任何疑問時, 要立即提出澄清之重要性及作法 1. 查核手術室護理同仁與恢復室交接班, 皆能以病歷確實查核病人 / 術式 / 部位 82
落實確認病人身份及手術部位 訂定手術病人辨識標準作業程序, 做為交接病人時確認病人身份之依據 主治醫師於麻醉前進行再確認 主治醫師於手術同意書 手術記錄單 手術護理記錄單上簽名以示確認負責 依手術病人辨識標準作業程序, 於病人抵達手術室等候區時 進入手術房間前及手術開始前, 確認手術病人身份 術式及部位正確 83
手術部位標示持續改善模式 84
85
86
87
88
89
90
91
92
93
94
95
Time-Out 96
Your turn 97