110 台灣中醫臨床醫學雜誌 2010:16(2) 不聞香臭 病例報告 藍英明 1 陳稼洺 2 林正德 1 大林慈院中醫科主治醫師 2 中國醫藥大學學士後中醫系 1 摘要 一位 58 歲女性患者過敏性鼻炎多年, 近半年來其嗅覺逐漸減退, 最近二個月出現嗅覺完全喪失, 不聞香臭而前來就診, 經中醫診斷為肺熱上犯, 鼻竅不通, 且患者腎陰虛有火, 故處方以清瀉肺熱, 宣通鼻竅, 滋陰瀉火為主, 在三個多月服用十次中藥後, 其症狀完全痊癒 故提出此病例報告, 望先學後進不吝參考與指教 關鍵詞 : 過敏性鼻炎 嗅覺喪失 腎陰虛 肺熱 鼻竅 前言 依現代醫學 (1), 嗅覺異常包括嗅覺喪失 (anosmia) 嗅覺減退(hyposmia) 嗅覺過度敏銳 (hyperosmia) 及嗅覺障礙 (dysosmia), 以前兩者較為常見 嗅覺異常乃主觀感覺, 目前臨床上仍罕有客觀而準確的測量方式能將 嗅覺功能異常做定量或定性分析 造成嗅覺異常的原因有很多, 簡述如下 :1 鼻部阻塞 2 上呼吸道感染後 3 頭部創傷 4 其他, 如 a. 老化 b. 內分泌系統疾患如甲狀腺功能低下 Addison s Disease Cushing s syndrome 及糖尿病神經病變 c. 唐氏症 帕金森氏症及多發性硬化症等 e. 先天性腺發育不全, 如 Callmann s syndrome, Turner syndrome 等 d. 頭頸部癌症放射線治療後 2005 年 Rombaux 等報導 (2) : 過敏性鼻炎引起嗅覺減退的發病率為 15-20 % Rydzenski 等報告 (3), 大約 21. 4% 的過敏性鼻炎患者有嗅覺障礙的主訴 ( 包括常年性 季節性 支氣管哮喘 ), 其中,13. 8% 的患者有失嗅,7.6% 有嗅覺減退 Kurtz (4) 等通過調查 58 例嗅覺障礙的患者, 認為 48% 的病因為鼻或鼻竇疾患, 其中, 過敏性鼻炎約占 25 %, 慢性感染引起占 21%, 其餘 54% 的患者由混合性鼻或鼻竇因素引起 嗅覺障礙在過敏性鼻炎患者中的發病率較高, 而過敏性鼻炎也是引起嗅覺障礙的常見病因 通訊作者 : 藍英明電話 :(05) 26480000-5538 通訊地址 : 嘉義縣大林鎮民生路 2 號, 大林慈濟醫院中醫科接受日期 :2010.2.8 E-mail:jar-ming@yahoo.com.tw 審查修正 : 一次
不聞香臭 病例報告 111 中醫認為不聞香臭與肺有密切關係, 在 靈樞, 脈度篇 提到 肺氣通於鼻, 肺和則鼻能知臭香矣 萬病回春 : 鼻不聞香臭者, 肺經有風熱也 另外在 諸病源侯論 也提到 : 鼻氣不宣調, 故不知香臭, 而為齆也 本症可分虛實兩類, 實證與鼻塞及鼻淵有關, 因風 熱 濕邪阻滯為多見, 病位以肺 脾 肝膽為主 血瘀與氣血虛者, 多因毒邪侵襲, 遷延日久所致, 其治亦較困難 本病例患者不聞香臭為肺經有熱, 而患者本身屬腎陰虛火旺, 以清瀉肺熱, 宣通鼻竅, 滋陰瀉火用藥, 經三個多月的治療, 收到不錯效果 病例報告 基本資料 姓名 : 潘李 xx, 性別 : 女, 年紀 :58 歲, 婚姻 : 已婚, 職業 : 家庭主婦, 身高 : 160cm, 體重 :57 kg, 初診日期 :960803 疾病過程主訴 : 鼻塞, 鼻水倒流多年, 不聞香臭約二個月 現病史 : 患者因過敏性鼻炎已有多年, 時常鼻塞, 流鼻水, 鼻水時黏, 鼻水倒流, 喉嚨癢, 咳嗽無痰, 遇冷風或天氣轉變即症狀加劇, 失眠, 口乾不易止渴, 近半年來其嗅覺逐漸減弱不敏感, 近兩個月完全喪失嗅覺 過去病史 : DM(-),H/T(-), 過敏性鼻炎 (+) 中醫四診 望 : 整體 意識清楚, 精神尚可 體格中等 (BMI=22.3) 四肢外觀正常, 活動自如 局部 神色正常, 下眼袋微泛黑 指甲淡白, 毛髮無異常 口唇 : 唇色淡紅 舌診 : 舌體正常, 舌兩邊及舌尖紅, 苔薄白, 舌下無靜脈曲張 聞 : 語音正常 言語無特殊異味 呼吸頻率正常 問 : 時常鼻塞, 流鼻水,, 鼻水時黏, 鼻水倒流, 喉嚨癢而咳嗽無痰, 遇冷風或天氣轉變症狀加劇 頭項 : 偶頭暈, 易口乾不易止渴, 無口苦口臭 胸腹 : 無心悸 無氣喘, 偶胃嘈雜泛酸, 納可 腰背 : 偶腰痠膝軟 二便 : 小便正常, 大便 1 天一次成形 睡眠 : 失眠 寒熱 : 易怕冷 汗 : 無自汗或盜汗 四肢 : 四肢易冰冷 切 : 脈弦稍數, 兩尺脈微理學檢查 頭部 : 無異常
112 台灣中醫臨床醫學雜誌 2010:16(2) 眼部 : 鞏膜無黃疸 結膜淡紅 耳鼻喉 : 無異常 頸部 : 柔軟 無硬塊 無淋巴節腫 無頸靜脈擴張 胸部檢查 : 呼吸時胸部對稱起伏 腹部檢查 : 腹部平坦 腰背部 : 無敲痛點 四肢 : 四肢外觀正常, 無水腫, 活動自如整體回顧一位 58 歲女性患者時常鼻塞, 流鼻水, 鼻水時黏, 鼻水倒流, 喉嚨癢而咳嗽無痰, 遇冷風或天氣轉變症狀加劇已多年, 近半年來其嗅覺逐漸減弱不敏感, 近兩個月完全喪失嗅覺 下眼袋微泛黑, 口乾不易止渴, 失眠, 偶腰痠膝軟, 舌質紅, 苔薄白, 脈弦稍數, 両尺脈微 西醫診斷 : 嗅覺障礙 (781.1) 中醫診斷 : 鼻鼽 ( 證型 : 腎陰虛火旺 ) 治則 : 清瀉肺熱, 宣通鼻竅, 滋陰瀉火處方 : 單位 :gm 960803 960810 960817 960831 960914 960928 辛夷清肺散 1.5 1.6 1.7 1.7 1.75 1.8 杞菊地黃丸 1.75 蟬蛻 0.25 0.25 0.25 0.25 0.25 0.25 牡丹皮 0.3 0.3 0.3 0.3 0.35 0.35 女真子 0.3 0.3 0.3 0.3 0.3 0.3 枸杞子 0.25 0.25 0.25 0.3 0.3 0.3 海螵蛸 0.35 0.35 0.35 0.3 0.3 0.2 生地黃 0.15 0.15 0.15 0.15 0.15 0.15 知柏地黃丸 1.6 1.6 1.6 1.6 1.6 續上 961013 961027 961114 961128 辛夷清肺散 1.8 1.8 1.8 1.8 杞菊地黃丸蟬蛻 0.25 0.25 0.25 0.25 牡丹皮 0.3 0.35 0.35 0.35 女真子 0.3 0.3 0.3 0.3 枸杞子 0.25 0.3 0.15 0.15 海螵蛸 0.2 0.2 0.3 0.3 生地黃 0.15 0.15 0.15 理法方藥 理 : 病位 : 與肺的關係最為密切, 素問 金匱真言論 : 肺開竅於鼻 靈樞, 脈度篇 : 肺氣通於鼻, 肺和則鼻能知臭香矣 鼻乃氣之門戶, 故鼻病病位主要在肺 患者因過敏性鼻炎已有多年, 表現出時常鼻塞, 流鼻水, 鼻水時黏, 鼻水倒流這些是一派鼻竅不通的症狀, 在診斷上, 因鼻水清則寒, 黏屬熱, 故知患者鼻病病位主要在肺, 而且是肺熱導致鼻竅不通的證型 嚨癢, 咳嗽無痰則是因鼻水倒流所致 患者易怕冷, 遇冷風或天氣轉變即症狀加劇, 則知患者體虛衛氣不固 下眼袋微泛黑是過敏性鼻炎常見的臨床表現, 現代醫學指出因局部發炎 水腫, 使鼻腔附近血流阻塞, 靜脈血液回堵到眼睛周圍, 恰巧下眼袋皮膚較薄, 進而形成黑眼圈, 即過敏性眼暈 (allergic shiners) 病性 : 患者易口乾, 偶腰痠膝軟, 失眠, 舌兩邊及舌尖紅, 脈弦稍數, 兩尺脈微則知患者屬腎陰虛火旺體質 而患者易怕冷, 四肢時常冰冷, 已寒熱之分可知患者屬寒性體質, 寒性體質的人又伴隨腎陰虛火旺的證型, 可知其舌紅的程度並不會像熱性體質的人來的深紅或暗紅, 而陰虛火旺的患者, 鼻鼽在病程上本易化火, 所以常出現口乾不易止渴, 偶腰痠膝軟, 失眠的症狀, 故知患者為本虛標實之證, 本為寒性體質陰虛火旺, 標為肺熱上犯, 鼻竅失宣 法 : 清瀉肺熱, 宣通鼻竅, 滋陰瀉火
不聞香臭 病例報告 113 方 : 方中選用辛夷清肺飲以清瀉肺熱, 宣通鼻竅, 配合知柏地黃丸滋陰瀉火 辛夷清肺飲具清瀉肺胃, 宣通鼻竅 主治風熱鬱滯肺經, 鼻生息肉 方中黃芩 梔子 石膏 知母 皆能清肺胃之熱 ; 辛夷 升麻 批杷葉 宣肺疏氣 清通鼻竅 ; 百合 麥冬養陰清肺生津 知柏地黃丸滋陰降火 主治陰虛火旺證, 骨蒸潮熱, 虛煩盜汗, 腰脊痠痛, 遺精, 口乾, 咽微痛, 舌偏紅, 脈細數 為六味地黃丸, 加黃柏 知母而成, 除具補益肝腎之功用外, 另兼具瀉火之功 方中六味地黃丸三補三瀉, 以補為主, 肝脾腎並補, 以腎陰為主, 補中寓瀉 ; 黃柏 知母滋腎水, 降虛火 諸藥合用能補腎陰之不足, 且能降上炎之虛火 藥 : 佐以蟬蛻加強疏散風熱, 牡丹皮清熱涼血, 活血散瘀 生地黃加強清熱涼血並可滋養腎陰, 女貞子 枸杞子滋補肝腎之陰 ( 現代醫學證明其可增加免疫力 ), 最後酌加海螵蛸以達制酸護胃之功 綜合討論 歷史典籍 :(1) 中藏經 : 肺風之狀, 胸中氣滿, 冒昧, 汗出, 鼻不聞香臭, 喘而不得臥者, 可治 (2) 續名醫類案 卷十七 : 孫氏姑, 鼻不聞香臭有年矣, 後因他病, 友人繆仲淳為處方, 每服用桑皮至七 八錢, 服久而鼻塞忽然通矣 (3) 醫門補要 鼻痔 : 鼻為肺竅, 天氣通于肺經, 以膽移熱于腦, 則辛額鼻淵 乃外由風寒侵入腦戶, 蘊久化熱生痔, 不聞 香臭, 甚而外掛 (4) 壽世保元 : 夫鼻者肺之候, 時常和則吸飲香臭矣 若七情內鬱, 六淫外傷, 飲食勞役之過, 則鼻氣不能宣調, 清道壅塞, 即為病也, 為衄血, 為流清涕, 為瘡瘍, 為窒塞不通, 為濁涕不聞香臭 不聞香臭是指嗅覺逐漸減退或嗅覺喪失, 靈樞 脈度篇 : 肺氣通於鼻, 肺和則鼻能知臭香矣 諸病源侯論 曰 : 鼻氣不宣調, 故不知香臭, 而為齆也 外科大成 稱之為 " 鼻聾 " 除器質性病變外, 許多醫家皆認為不聞香臭主要與肺相關, 而其證型與鑑別如下 證型分類 5 : 肺經風熱型 : 嗅覺減退, 鼻塞涕黃, 伴有發熱, 咳嗽 痰多, 舌紅苔薄黃, 脈浮數 膽腑鬱熱 : 嗅覺減退, 鼻塞, 涕黃濁而有臭味, 一般鼻通氣後, 嗅覺也遂漸恢復, 同時伴有發熱 頭痛 口苦 咽乾 痰多 全身乏力, 舌紅苔黃, 脈弦數 脾經濕熱型 : 嗅覺減退或消失, 涕多黃稠而有臭味, 鼻塞兼有頭重頭痛, 咳嗽痰黃, 脘腹脹悶, 胃納不佳, 大便粘滯不爽, 溲黃, 舌苔黃膩, 脈滑數 肺脾兩虛型 : 嗅覺差, 鼻涕粘白, 鼻塞, 時輕時重, 頭昏而脹, 氣短懶言, 全身倦怠, 食少腹脹, 舌苔薄白, 脈緩 血瘀阻肺型 : 嗅覺減退或消失, 鼻塞, 或有鼻涕 伴有頭昏而悶, 頭痛較劇, 咳嗽 舌苔薄 質暗, 或有瘀斑, 脈細澀 氣血兩虧型 : 嗅覺喪失, 不聞香臭, 鼻竅通氣尚可, 或微覺不利, 少涕, 全身
114 台灣中醫臨床醫學雜誌 2010:16(2) 可伴有頭暈, 心慌氣短, 全身乏力, 舌質淡苔薄白, 脈細弱 鑑別分析 (5) : 肺經風熱失嗅 膽腑鬱熱失嗅與脾經濕熱失嗅, 三者皆屬實熱證, 前者屬表證, 後兩者為裏熱證 肺經風熱證, 因外感風熱, 或風寒鬱久化熱, 熱壅鼻竅所致 膽腑鬱熱證, 為邪熱入裏, 客於膽經, 鬱而化火上犯鼻竅而成 脾經濕熱證, 因濕熱困於脾土, 致運化失常, 清陽不升, 濁陰不降, 鼻竅不利 三者失嗅的共同特點是 : 皆有鼻塞 流涕 嗅覺減退等症, 其嗅覺失靈的程度多隨鼻塞 流涕的變化而改變 不同點是風熱者, 起病急, 病程短, 多伴有發熱 咳嗽等外感風熱之象, 嗅覺減退往往因鼻竅不利而引起 膽腑鬱熱, 脾經濕熱, 多因涕多 痰盛 呼吸不利而致嗅覺減退 風熱者治宜祛風清熱, 方用蒼耳子散合桑菊飲加減 ; 膽腑鬱熱治宜清膽瀉熱, 方用龍膽瀉肝湯 ; 脾經濕熱, 可用黃芩滑石湯 肺脾兩虛失嗅, 肺主氣, 脾主運化水榖精微, 脾為肺母, 脾虛則不能散精於肺, 致脾肺兩虛, 津微不能上榮鼻竅, 故嗅覺減退, 甚則失嗅 偏於肺氣虛者, 治宜溫補肺氣, 而散風寒, 方用溫肺止流丹, 如無涕鼻乾者, 應養陰潤燥, 方用清燥救肺湯 偏於脾虛者, 治宜補中益氣, 培土生金, 方選補中益氣湯加減 血瘀阻肺失嗅 : 多因邪毒滯留鼻竅, 遷延日久, 或鼻受外傷致氣滯血瘀, 竅絡阻塞, 氣血無以上榮, 故不知香臭, 治宜調和氣血, 行滯化瘀, 方選當歸芍藥散 氣血兩虧失嗅 : 素體氣血兩虧, 鼻竅失於濡養, 經脈不充, 故嗅覺喪 失, 不聞香臭, 治宜補氣養血, 方用八珍湯加減 此病例患者因其為寒性體質, 故舌象並不會完全紅赤, 而寒性體質的虛火上炎的舌象表現與熱性體質完全不同, 其舌象特徵以苔薄白舌兩邊及舌尖紅為表現, 臨床上以右手之手背皮膚測左手掌心之溫度與左手指尖之溫度差, 如有明顯差異, 可以作為佐證 第一次服藥後, 因患者口乾不易止渴故, 杞菊地黃丸改為知柏地黃丸, 服藥期間症狀逐漸改善, 三個多月內服用十次藥物後, 其症狀完全痊癒 辛夷清肺飲專清肺熱可治鼻內瘜肉, 初如榴子, 漸大下垂, 閉塞鼻孔, 氣不宣通者 現代常應用在鼻瘜肉 慢性鼻炎 鼻竇炎 過敏性鼻炎 肺炎 支氣管炎 肺結核 支氣管擴張 肥厚性鼻炎 鼻蓄膿等 証治準繩雜病篇.. 鼻塞不聞香臭, 或但遇寒月多塞, 或略感風寒便塞, 不時舉發者, 世俗皆以為肺寒, 而用解表通利辛溫之藥不效, 殊不知此是肺經素有火邪, 火郁甚則喜得熱而惡見寒, 故遇寒便塞, 遇感便發也 治法清肺降火為主, 而佐以通氣之劑 可知鼻塞不聞香臭是肺寒 肺熱皆可致病, 而肺熱所致是火邪郁甚, 則喜熱惡寒 所以, 不能症見遇寒便塞, 遇感便發就以為是肺寒, 仍須與肺熱作鑑別 此患者鼻水雖色白不黃, 但粘而非清, 再加上患者易口乾, 舌質偏紅, 故診斷為肺熱, 且經服藥治療後, 症狀改善, 收到不錯療效, 所以, 在治療鼻塞不聞香臭時應須細心診斷, 詳加鑑別, 對症用藥
不聞香臭 病例報告 115 參考資料 : ( 投稿日期 :2010 年 1 月 31 日 ) 邵柏源 黃俊生, 耳鼻喉科醫典, 合記圖書出版社, 台灣,2004:327-328 Ph Rombaux, S Collet, Ph Eloy.Smell disorders in ENT clinc [J]. BENT, 2005, 1 (Sup11); 97-109 RydZeuSki B, Pruszewicz, et al. Assessment of smell and taste in patlents with allergic rhinitis [J]. Acta otolaryngol, 2000, 120 (2):323-326 Sacre Hazouri JA, Davidson T, et al. Disfunction del olfato [olfaction dysfunction] [J]. Rev Alerg Mex, 2000, 47( 3):87-93 趙金鐸等, 中醫症候鑑別診斷學, 人民衛生出版社,1984:546-547 Treatment of Dysosmia : A Case Report Ying-Ming Lan 1, Jia-Ming Chen 2, Jeng-Der Lin 1 1 Department of Chinese Medicine,Dalin Branch, Buddhist Tzu Chi General Hospital 2 School of Post-baccalaureate Chinese Medicine, China medical University Abstract This 58 year-olds female patient has had allergic rhinitis for many years. For the last six months, the sense of her smelling diminished gradually. Two months ago she loss her olfaction completely and came to see a doctor of traditional Chinese medicine. After diagnosis, she was diagnosed by Chinese Medicine doctor that she had Lung heat upsurge, nasal congestion, and Kidney Yin deficient heat. Therefore, the treatment principle for her condition is clearing Lung heat, unblocking her nose by dispersing, nourishing Yin and clearing deficient heat. After three months treatment, the patient was cured completely by the Chinese herbal medicine with ten visits. Therefore, we would like to share this experience with the Chinese Medicine practitioners who are interested in this specific condition. Key word: Dysosmia, allergic rhinitis, olfaction loss, Yin deficient, traditional Chinese medicine