Wells Fargo: HDHP Kaiser Permanente S. CA 福利和承保範圍摘要 : 計劃承保範圍及費用 保單期限 :2016 年 1 月 1 日至 2016 年 12 月 31 日承保對象 : 所有承保層級 計劃類型 :HDHP 這不是一份保單 如果您需要瞭解更多有關您的承保範圍和費用的詳情, 可造訪 www.kp.org 或撥打 1-800-278-3296 獲取保單內的完整條款或保險計劃文件 重要問題 答案 重要之因 : 什麼是總自付額? 您 :$2,000 您 + 配偶 / 同居伴侶 :$3,200 您 + 孩子 :$2,600 您 + 配偶 / 同居伴侶 + 孩子 : $3,800 具體服務還有其他的自付額嗎? 在我的費用中有自付限額嗎? 哪些費用不包括在自付限額中? 保險計劃支付額是否有總年度限額? 本計劃使用醫療服務提供者網路嗎? 我需要轉介才能去看專家嗎? 本計劃是否有不承保的服務? 否 是 您 :$3,000 您 + 配偶 / 同居伴侶 :$4,800 您 + 孩子 :$3,900 您 + 配偶 / 同居伴侶 + 孩子 : $5,700 保費 本計劃未承保的醫護服務 本計劃文件中列明的某些服務的共付費用 您必須支付所有費用並達到自付額後, 本保險計劃才開始為承保的服務付費 請檢查您的保單或保險計劃文件, 看看自付額的重新起始的時間 ( 通常是 1 月 1 日, 但不一定 ) 請參閱從第 2 頁開始的圖表, 瞭解您達到自付額後應為承保的服務支付的費用 您在接受具體服務時無須達到自付額, 但請參閱從第 2 頁開始的圖表, 瞭解本計劃承保的服務您需承擔的其他費用 自付限額指在承保期限 ( 通常是一年 ) 內, 您可能為承保服務費用分擔的份額 此限額有助於您安排好健康照護費用 雖然您支付這些費用, 但不計入自付限額中 否 從第 2 頁開始的圖表描述了計劃為具體的承保服務付費的限制, 如就診次數 是 如欲獲取醫護業者列表, 請造訪 www.kp.org 或撥打 1-800-278-3296 是 是 如果您使用網路內醫師或其他醫療服務提供者, 本計劃將支付部分或全部承保的服務費用 請注意, 您的網路內醫師或醫院可能使用網路外的醫療服務提供者提供某些服務 保險計劃使用網絡內 首選或參與來描述其網絡內醫療服務提供者 請參閱從第 2 頁開始的圖表, 瞭解本計劃支付不同類型醫療服務提供者的方法 只要在去看專科醫生之前獲得計劃的批准, 本計劃就會支付就承保服務看專科醫生的部分或全部費用 第 5 頁羅列了本計劃未承保的部分服務 請參閱您的保單或保險計劃文件, 瞭解有關非承保服務的其他資訊 如有疑問, 請撥打 1-800-278-3296 或 1-800-777-1370 (TTY); 或造訪 www.kp.org 如果您對本表格中的任何加底線的術語有不清楚之處, 請參閱術語表 術語表 獲取方式 : 造訪 www.dol.gov/ebsa/pdf/sbcuniformglossary.pdf 或撥打 1-800-278-3296 要求獲得一份副本 第 1 頁, 共 8 頁
共付額是您為承保的健康照護所支付的固定金額 ( 如 $15), 通常在您接受服務時支付 共保額是您為承保的服務費用分擔的份額, 按服務允許額的百分率計算 例如, 如果計劃一個晚上住院的允許額是 $1,000, 那麼您的 20% 共保額費用應是 $200 如果您尚未達到自付額要求, 則可能有變 保險計劃為承保服務的付費以允許額為根據 如果網路外醫療服務提供者收費超過允許額, 您可能必須支付差額 例如, 如果網路外醫院就一個晚上住院收取 $1,500 的費用, 而允許額是 $1,000, 您可能必須支付 $500 的差額 ( 這種情況稱為差額 ) 透過向您收取較低的自付額 共付額及共保額, 本計劃可能鼓勵您使用計劃網絡內的醫療服務提供者 普通醫療事件 您可能需要的服務 使用以下提供者產生的費用 計劃提供者 非計劃提供者 限制及例外情況 如果您去一家健康照護醫療服務提供者的辦公室或診所 如果您要做檢查 治療受傷或生病的主要照護就診 每次就診的共保額為 20% 未承保除自付額外 專家就診每次就診的共保額為 20% 未承保 其他執業者的診所就診 脊椎指壓服務每次就診的共付額為 $15, 針灸服務每次就診的共保額為 20% 未承保 預防照護 / 篩查 / 免疫不收費未承保 診斷檢查 (X 光 驗血 ) 每次診查的共保額為 20% 未承保 除自付額外 成像 (CT/PET 掃描 MRI) 每次醫療程序的共保額為 20% 未承保 除自付額外 除自付額外 共同保險承保 50% 的不孕相關之服務 除自付額外 脊椎服務的承保範圍限於每日曆年 20 次就診 醫師轉介之針灸 不受自付額規管 某些預防照護 ( 例如化驗與成像 ) 可能有不同的費用分擔額 第 2 頁, 共 8 頁
普通醫療事件 您可能需要的服務 使用以下提供者產生的費用 計劃提供者 非計劃提供者 限制及例外情況 如果您需用藥物來治療疾病或病症 更多有關處方藥物承保範圍的資訊可從 www.kp.org/formulary 獲取 如果您要做門診手術 如果您需要立即獲得醫護 如果您要住院 非品牌藥 1 至 100 天每次處方藥物為 20%, 不孕不育和性功能障礙藥物的會員 未承保 除自付額外 ; 針對大部分處方 費率為 50% 首選品牌藥 1 至 100 天每次處方藥物為 20%, 不孕不育和性功能障礙藥物的會員 未承保 除自付額外 ; 針對大部分處方 費率為 50% 非首選品牌藥 與首選品牌藥一樣 未承保 除自付額外 ; 針對大部分處方 專用藥 與首選品牌藥一樣 未承保 如透過例外情況流程予以批准, 則與首選品牌藥一樣 設施費 ( 如流動手術中心 ) 每次醫療程序的共保額為 20% 未承保 除自付額外 醫師 / 外科醫師費 每次醫療程序的共保額為 20% 未承保 除自付額外 除自付額外 除非被認定為具有醫 療必要性, 否則網絡外服務不予承 急救室服務 每次就診的共保額為 20% 保 若直接住院的病患符合承保服務的範疇 ( 參見 如果您要住院 ] 部分以瞭解住院分擔額資訊 ), 則 本費用分擔額不適用 緊急醫療運送 每次運送的共保額為 20% 除自付額外 除自付額外 僅當您暫時離開我們 急需照護 每次就診的共保額為 20% 的承保服務區時, 可承保非計劃提 供者緊急照護 設施費 ( 如醫院病房 ) 每次入院的共保額為 20% 未承保 除自付額外 醫師 / 外科醫師費 每次入院的共保額為 20% 未承保 除自付額外 第 3 頁, 共 8 頁
普通醫療事件 您可能需要的服務 使用以下提供者產生的費用 計劃提供者 非計劃提供者 限制及例外情況 如果您因精神健康 行為健康或濫用藥物需要治療 如果您懷孕 如果您需要協助進行康復或有其他特殊的健康需求 如果您的孩子需要牙科或眼科照護 精神 / 行為健康門診服務 每次個人就診的共保額為 20%; 每次團體就診的共保額為 20% 未承保 除自付額外 精神 / 行為健康住院服務每次入院的共保額為 20% 未承保 除自付額外 藥物使用失調門診服務 每次個人就診的共保額為 20%; 每次團體就診的共保額為 20% 未承保 除自付額外 藥物使用失調住院服務 每次入院的共保額為 20% 未承保 除自付額外 產前及產後照護 產前 : 不收費產後 : 每次就診的共保額為 20% 未承保 分娩及所有住院服務每次入院的共保額為 10% 未承保除自負額外 產前 : 不受自付額規管 費用分擔僅適用於例行預防照護 產後 : 除自付額外 家居健康照護 不收費 未承保 除自付額外 每次就診最多 2 小時, 每天最多 3 次就診, 每日歷年最多 100 次就診 康復服務 住院病人 : 每次入院的共保額為 20% 門診病人 : 每次就診的共保額為 未承保 除自付額外 20% 復健服務 每次就診的共保額為 20% 未承保 除自負額外 專業護理照護 每次入院的共保額為 20% 未承保 除自付額外 每個福利期內最多 100 天 耐用醫療設備 每個項目的共保額為 20% 未承保 除自付額外 按照藥物手冊指引 需要事先授權 善終服務 不收費 未承保 除自付額外 僅限於診斷為疾病晚期且預期壽命不超過十二個月的患者 眼睛檢查 每次就診的共保額為 20% 未承保 除自付額外 眼鏡 未承保 未承保 --- 無 --- 牙齒檢查 未承保 未承保 --- 無 --- 第 4 頁, 共 8 頁
非承保的服務及其他承保的服務 : 您的計劃不承保的服務 ( 這份清單並不完整 請查看您的保單或保險計劃文件, 瞭解其他非承保服務 ) 整容手術 牙科護理 ( 成人 ) 眼鏡 助聽器 長期照護服務 在美國境外旅行時的非緊急照護 私人看護服務 例行足部照護 ( 除非屬醫療必需 ) 減重計劃 其他承保的服務 ( 這份清單並不完整 請檢查您的保單或保險計劃文件, 瞭解更多承保的服務及您接受這些服務的費用 ) 針灸 ( 轉診至計劃醫護人員 ) 減肥手術 您繼續承保範圍的權利 : 整脊照護 不孕症治療 例行性眼科照護 ( 成人 ) 如果您失去本計劃承保的福利, 聯邦法律和州法律依據實際情況, 或許可以提供保障以允許您繼續享有健康保險 任何此等權利在承保期限上可能會受到限制, 且將要求您支付保費該保費可能大幅超過您在計劃承保期限內所支付的保費 您的繼續享受承保的權利亦受到其他限制 瞭解關於您繼續承保範圍的權利的更多資訊, 請撥打 1-877-292-6272 聯絡 BenefitConnect COBRA 您也可以聯絡您的州保險部門, 美國勞工部僱員福利保障局, 電話號碼 :1-866-444-3272 或造訪 www.dol.gov/ebsa; 或美國衛生與人類服務部, 電話號碼 : 1-877-267-2323 x61565, 或造訪 www.cciio.cms.gov 您的申訴及上訴權利 : 如果您要投訴或對您的保險計劃拒絕賠付要求感到不滿意, 可以呈遞上訴或申訴 如果對您的權利 本通知有疑問或需要幫助, 您可聯絡 : Kaiser Permanente 電話 1-800-278-3296 或在線造訪 www.kp.org/memberservices 若此承保範圍受 ERISA 規管, 您可聯絡勞工部的勞工權益安全委員會 ( 撥打 1-866-444-EBSA (3272) 或造訪 www.dol.gov/ebsa/healthreform) 及加州保險部 (California Department of Insurance)( 撥打 1-800-927-HELP (4357) 或造訪 www.insurance.ca.gov 若此承保範圍受 ERISA 規管, 您可聯絡及加州保險部 (California Department of Insurance)( 撥打 1-800-927-HELP (4357) 或造訪 www.insurance.ca.gov) 此外, 本消費者援助計劃可助您呈遞上訴 : Department of Managed Health Care Help Center 1-888-466-2219 980 9th Street, Suite 500 www.healthhelp.ca.gov Sacramento, CA 95814 helpline@dmhc.ca.gov 第 5 頁, 共 8 頁
本保險是否提供了最低基本保障? 平價醫療法案 要求大多數民眾獲得符合 最低基本保障 要求的健康照護保障 本計劃或保單提供最低基本保障 本保險是否符合最低價值標準? 平價醫療法案 確定健康計劃賠償的最低價值標準 最低價值標準為 60%( 保險統計價值 ) 本醫療保險符合所提供福利的最低價值標準 語言溝通服務 : Spanish (Español): Para obtener asistencia en Español, llame al 1-800-788-0616, TTY/TDD 1-800-777-1370 Chinese ( 中文 ): 如果需要中文的帮助, 请拨打这个号码 1-800-757-7585, TTY/TDD 1-800-777-1370 若要查看本計劃可能為示例病情的費用承保的範例, 請參閱下一頁 第 6 頁, 共 8 頁
關於這些承保範例 : 這些範例顯示這個計劃在特定情況下可能承保醫療照護的方法 利用這些範例來查看, 在通常情況下, 如果一個示例患者有不同的保險計劃承保, 可能獲得多少財務保護 這不是一份費用估計表 不要用這些範例來估計您在本計劃內的實際費用 您接受的實際照護將不同於這些範例, 而且照護的費用也會有所不同 請參閱下一頁瞭解關於這些範例的重要資訊 生孩子 ( 正常分娩 ) 所欠醫療服務提供者的金額 :$7,540 保險支付 $4,340 病患支付 $3,200 示例照護費用 : 醫院收費 ( 母親 ) $2,700 例行產科照護 $2,100 醫院收費 ( 嬰兒 ) $900 麻醉 $900 化驗 $500 處方藥物 $200 放射治療 $200 疫苗 其他預防服務 $40 總計 $7,540 患者支付 : 自付額 $2,000 共付額 $0 共同保險 $1,000 限額或非承保服務 $200 總計 $3,200 管理二型糖尿病 ( 病情控制良好的例行護理 ) 所欠醫療服務提供者的金額 :$5,400 保險支付 $2,720 病患支付 $2,680 示例照護費用 : 處方藥物 $2,900 醫療設備和用品 $1,300 診所就診及步驟 $700 教育 $300 化驗 $100 疫苗 其他預防服務 $100 總計 $5,400 患者支付 : 自付額 $2,000 共付額 $0 共同保險 $600 限額或非承保服務 $80 總計 $2,680 第 7 頁, 共 8 頁
關於承保範例的問答 : 承保範例背後有哪些假設? 費用不包括保費 示例照護費用的依據是美國衛生及人類服務部 (HHS) 提供的全國平均值, 不具體針對某個特定地區或健康計劃 患者的病症不是非承保或承保前的病症 所有服務和治療都在同一個承保期限內開始和結束 本計劃承保的任何成員都沒有任何其他醫療費用 自付費用只基於治療範例中的病症 患者接受的所有照護都由網路內醫療服務提供者提供 如果患者接受了網路外醫療服務提供者的照護, 費用可能會更高 承保範例顯示了什麼? 針對每一種治療情況, 承保範例可協助您瞭解自付額 共付額 共保額如何相加得到總額 範例還可協助您瞭解哪些服務或治療由於不在承保範圍內或有給付限制, 因而可能要由您支付相應的費用 承保範例是否可以預測我本人的照護需求? 否 所顯示的各種治療只是範例 依據您的醫師建議 您的年齡 您的病症嚴重程度及許多其他因素, 您因這種病症需要接受的照護可能有所不同 承保範例是否可以預測我將來的花費? 否 承保範例不是費用估計表 您不能利用這些範例來估計實際病症的費用 這些範例僅用於比較目的 您本人的費用會有所不同, 具體取決於您接受的照護 您的醫療服務提供者收費的價格及您的健康計劃允許的償付額 我是否可以利用承保範例來比較各種計劃? 是 當您查看其他計劃的福利和承保範圍摘要時, 您會發現同樣的承保範例 在您比較各種計劃時, 請檢查每個範例的 患者支付 欄 該數字愈小, 健康計劃提供的承保範圍愈大 在比較各種計劃時, 是否有我應該考慮的其他費用? 是 一項重要的費用是保費 一般而言, 保費越低, 您將要支付的自付費用愈多, 如共付額 自付額及共保額 您還應該考慮為其他帳戶的供款, 如幫助您支付自付費用的醫療儲蓄帳戶 (HSA) 彈性支出帳戶 (FSA) 或健康給付帳戶 (HRA) 如有疑問, 請撥打 1-800-278-3296 或 1-800-777-1370 (TTY); 或造訪 www.kp.org 如果您對本表格中的任何加底線的術語有不清楚之處, 請參閱術語表 術語表 獲取方式 : 造訪 www.dol.gov/ebsa/pdf/sbcuniformglossary.pdf 或撥打 1-800-278-3296 要求獲得一份副本 第 8 頁, 共 8 頁