預防保健 癌症篩檢 社區醫學部周騰達
預防醫學原理及策略 健康 無症狀疾病 疾病 殘障或死亡 初段預防 1. 2. 次段預防 3. 末段預防 1. 健康促進 2. 特殊保護 3. 早期診斷與治療 4. 限限殘障 5. 復健
篩檢 Screening 個人病例發現 (case finding) 症狀求診疾病, 高危險族群 社區篩檢 (community screening ) 社區族群疾病, 高危險族群 Asymptomatic Person in Medical Practice
社區預防篩檢原則 Asymptomatic Person in Medical Practice 1. 要檢查疾病對生活的質與量有重大影響 2. 高盛行率, 發生率 3. 有方法可以治療, 且治療方法在醫學上可被接受 4. 早期發現, 早期治療可明顯降低死亡率及罹病率 5. 早期或症狀未出現時治療比症狀時才治療, 效益優於後者 6. 經濟效益, 檢查方法敏感性, 特異性, 預測率
個案 陳女士,50 歲家庭主婦, 在家屬陪伴下前往家庭醫師門診就醫, 主訢最近會感覺胸漲且在一週前於冼澡時發現左側乳房有摸到一顆乳房結節 過去病史上病人並無特殊內外科病史, 在藥物史上因發熱, 心悸, 失眠, 盜汗等症狀在婦科醫師之建議下於三個月前開始接受荷爾蒙療法, 家族史病人之姊姊於一年前被診斷為乳癌 ; 最近聽說荷爾蒙療法可能會增加罹患乳癌風險, 加上目前因胸漲及發現乳房結節所以前住家庭醫師門診求診
Cancer Screening
台灣地區歷年癌症發生人數 60000 50000 男女總計 56,323 52,207 40000 30000 20000 30,189 28,050 26,134 24,157 10000 0 68 69 70 71 72 73 74 75 76 77 78 79 80 81 82 83 84 85 86 87 88
國健局 2003, 6 月公佈資料 1999 年全癌症發生率 男性女性總計 個案數 ( 人 ) 30,189 26,134 56,323 年齡中位數 65 57 61 粗發生率 266.86 242.44 254.94 年齡標準化發生率 265.95 238.01 252.80 性別比 ( 標準化發生率 ) 1.12 1 - 約每十分鐘就有一人被發現罹癌
2003 年所有死亡原因死亡人數 死亡率 / 十萬 1 惡性腫瘤 34,342 152.88 2 腦血管疾病 12,009 53.46 3 心臟疾病 11,441 50.93 4 糖尿病 8,818 39.26 5 事故傷害 8,489 37.79 6 慢性肝病及肝硬化 4,795 21.35 7 肺炎 4,530 20.17 8 腎炎 腎徵候群及腎變性病 4,168 18.55 9 自殺 3,053 13.59 10 高血壓性疾病 1,947 8.67
2002 年癌症死亡原因 順位 所有癌症 男性癌症 女性癌症 1 肝癌 肝癌 肺癌 2 肺癌 肺癌 肝癌 3 結腸直腸癌 結腸直腸癌 結腸直腸癌 4 女性乳癌 胃癌 女性乳癌 5 胃癌 口腔癌 子宮頸癌 6 子宮頸癌 食道癌 胃癌 7 口腔癌 攝護腺癌 膽囊癌 8 攝護腺癌 胰臟癌 非何杰金淋巴癌 9 食道癌 非何杰金淋巴癌 胰臟癌 10 胰臟癌 鼻咽癌 白血病
癌症類別 全球八大癌症排名與因應策略 初級預防 早期診斷 治癒 緩和醫療 肺癌 ++ - - ++ 胃癌 + - - ++ 乳癌 + ++ ++ ++ 大腸直腸 + + + ++ 癌 子宮頸癌 + ++ ++ ++ 口腔咽喉 ++ + ++ ++ 癌 食道癌 + - - ++ 肝癌 ++ - - ++
CASE :Breast Cancer
乳癌的篩檢 : 沒摸到腫塊也要定期做檢查
台灣地區女性乳癌年齡標準化發生率單位 : 每十萬人口 45 40 38.78 34.03 35 33.31 29.02 30 27.28 25.69 24.67 25 20 15 10 5 0 82 83 84 85 86 87 88 年齡標準化率係使用 2000 年世界標準人口為標準人口,
台灣乳癌現況 乳癌好發年齡在 40~50 歲之間, 較歐美國家的好發年齡約提早十歲 乳癌的十年存活率平均達百分之六十 第一期乳癌的存活率則高達百分之八十 零期乳癌甚至接近百分之百
乳癌篩檢 對生活的質與量有重大影響 ˇ 高盛行率, 發生率 ˇ 早期發現, 早期治療可明顯降低死 亡率及罹病率 ˇ 早期或症狀未出現時治療比症狀出 現時才治療, 益優於後者 ˇ
癌症三段五級的預防工作 健康 無症狀疾病 疾病 殘障或死亡 健康促進 特殊保護 早期診斷與治療 提供安寧療護服務
Primary Prevention 高危險群 ( 致癌相對機率大於 4 倍 ): 一側乳房得過乳癌特殊家族史 ( 停經前得過兩側乳癌 ) 乳房切片有不正常細胞增生現象 次高危險群 ( 致癌相對機率大於 2-4 倍 ): 母親或姐妹得過乳癌第一胎生育在三十歲以後未曾生育者停經後肥胖卵巢癌及子宮內膜癌患者胸部大量放射線照射
略高危險群 ( 致癌相對機率 1.1-1.9 倍 ): 中量飲酒初經在 12 歲以前停經在 55 歲以後 可能危險因子 ( 未確定 ) 口服避孕藥更年期荷爾蒙補充
MANEUVER EFFECTIVENESS RECOMMENDATION mammography, women aged 50-69 years. mammography, women aged. 40-49 years Mammography every 12-18 months. reduces mortality rate Optimum frequency of screening has not been determined. Relative risk reduction of 18-45% for breast cancer mortality at 10 years was shown in 2 trials and one meta-analysis; no benefit was shown in 6 other trials Good evidence for screening women aged 50-69 years annually by clinical examination and mammography. (A) Does not support the recommendation that screening mammography be included in or excluded from the periodic health examination of women aged 40-49 at average risk of breast cancer (C)
Breast Self-Examination Teaching breast self-examination (BSE) Increased survival and other indicators of early detection demonstrated but studies subject to bias. Insufficient evidence to include or exclude from the periodic health examination Inadequate evidence that the practice of BSE improves survival; (C)
MANEUVER EFFECTIVENESS RECOMMENDATION Routine teaching of BSE to women aged 40 49 yr Evidence of no benefit in terms of survival from breast cancer. Evidence of increased no of physician visits for breast problems and increased rate of benign biopsy results FAIR EVIDENCE TO SUPPORT Because there is fair evidence of no benefit, and good evidence of harm, there is fair evidence to recommend that routine teaching of BSE be excluded from the periodic health examination of women aged 40 49 (grade D) Routine teaching of BSE to women aged 50 69 yr Evidence of no benefit in terms of survival from breast cancer Evidence of increased no. of physician visits for breast problems and increased rate of benign biopsy results FAIR EVIDENCE TO SUPPORT Because there is fair evidence of no benefit, and good evidence of harm, there is fair evidence to recommend that routine teaching of BSE be excluded from the periodic health examination of women aged 50 69 (grade D)
乳癌的篩檢 : 沒摸到腫塊也要定期做檢查 CASE FINDING vs COMMUNITY SUVERY
Differential Diagnosis
病人自我檢查 醫師理學檢查 可觸摸到的乳房腫塊 乳房超音波 ± 乳房 X 光攝影 ± 細針抽吸 ± 細胞學檢查 乳癌 纖維腺瘤 囊腫 纖維囊腫變 化 組織切片檢查治療 切片檢查或定期追蹤 抽吸穿刺並定期追蹤 定期追蹤
社區介入
台灣常見癌症與初級預防策略 癌症類別 Primary prevention 預防重點 肺癌 ++ 抽煙 胃癌 + 多量動物蛋白質及脂肪 高複雜性澱粉 高鹽醃漬之肉類或魚類和飲用水內含硝酸鹽 ; 幽門螺旋桿菌 乳癌 + 第一胎生育在三十歲以後 未曾生育者 停經後肥胖 口服避孕藥 更年期荷爾蒙補充 大腸直腸癌 + 較低的蔬菜水果攝取量及較低的體能活動量 子宮頸癌 + 性對象複雜 (HPV), 太早有性生活 口腔咽喉癌 ++ 嚼檳榔 抽煙 喝酒 肝癌 ++ 肝炎
次級預防策略 癌症類別 Early diagnosis Curative therapy Method 肺癌 - - CXR, sputum cytology 胃癌 - - 胃鏡 乳癌 ++ ++ 乳房攝影,BSE 大腸直腸癌 + + Stool OB, 腸鏡 子宮頸癌 ++ ++ Pap Smear 口腔癌 + ++ Clinical Examination 肝癌 - - Hepatitis marker,echo, AFP
Age Group 19-39y/o 40-64y/o >=65y/o Interval Every 1-3yr Every 1-3yr Every Year PE + + + Oral Exam cig:/alc/bn:+ cig:/alc/bn:+ cig:/alc/bn:+ Pap Smear + + previous not screeing Breast Exam + Mammography USPSTF >35, FH1 40-49>FH1 av 1-2 >50y/o 65-69:av 1-2 yr >70:- OB/Sigmoidscopy /Colonscopy FH+ age >50 age >50 Diet andexercise + + + Substance Use + + + Sexual Practices + + + Pap Smear: who have been sexually active and have a cervix FH1: 1 st degree relative with breat cancer diagnosis before menopause FH : 1 st degree relative with Familial polyposis coli or Cancer family syndrome PH:Endometrial, Ovarian, Breast CA, Inflammatory BD, adenomatous polyp, colonca
Liver Cancer Screening LFT AFP eag (-) 6M 6M eag(+), LC:+ abnormal LFT, 實質病變 3M 3-6M ECHO 12M 3-6M
CANCAR MARKER AFP CEA CA19-9 PSA-1 男 ) EB-VCA IgA CA-125 CA-153 SCC HPV 肝腫瘤直腸癌 乳癌 胰臟癌 胃癌 肺癌胰臟癌 胃癌 膽道癌前列腺癌鼻咽癌卵巢腫瘤乳房腫瘤子宮頸癌檢查
社區醫療群參與癌症防治策略 ( 一 ) 初段預防 健康社區營造 推動全民戒菸 戒檳榔 無菸餐廳 無菸校園 無菸職腸 門診戒菸菸害宣導及檳榔健康危害宣導 推廣防癌飲食 均衡飲食 天天五蔬果 低脂高纖飲食 全民接種 B 型肝炎疫苗
社區醫療群癌症防治策略 ( 二 ) 二段預防 電腦在健康管理應用, 電子病歷管理 國人常見癌症篩檢 子宮頸癌篩檢工作 二階段乳癌篩檢工作 口腔癌高危險群篩檢 台灣常見癌症高危險群篩檢研究計畫 - 癌症宣導教育 癌症篩檢
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