2014 年 4 月摇摇摇摇摇第 35 卷摇第 2 期摇摇摇摇 Journal of Capital Medical University 摇摇摇 Apr. 2014 Vol 郾 35 摇 No 郾 2 [doi: 10. 3969 / j. issn. 1006 鄄 7795. 2014. 02. 008] 超声医学 静脉导管频谱在 11 ~ 14 周筛查胎儿异常中的价值 * 刘冬梅摇杨摇敏摇刘摇勇 ( 首都医科大学附属北京世纪坛医院超声科, 北京 100038) 揖摘要铱摇目的摇探讨胎儿静脉导管频谱在 11 ~ 14 周早期筛查胎儿异常中的诊断价值 方法摇超声观察 1 091 例孕妇 11 ~ 14 周 胎儿静脉导管频谱心室收缩峰值血流速度 ( peak velocity during ventricular systole,s) 心室舒张期峰值流速 ( peak velocity during ventricular diastole,d ) 心房收缩期流速 (velocity during atria systole,a), 同时测量颈项透明层厚度 (nuchal translucency,nt), 对高 危孕妇行羊膜腔穿刺检测染色体和超声胎儿心脏形态学筛查, 异常胎儿引产后行病理尸检, 所有胎儿随访至出生后 42 d 结果 摇 1 091 例孕妇中成功测得静脉导管频谱 1 017 例 ( 显示率为 93. 21% ), 胎儿静脉导管 S(45. 64 依 7. 35)m / s,d(37. 66 依 7. 57)m / s, A (12. 42 依 4. 87)m / s 静脉导管 A 波倒置 ( 全心房收缩期 )19 例, 静脉导管 A 波生理性消失或反向 36 例 ( 随访 36 例胎儿均正常出 生 ),NT 增厚 (NT 逸 2. 5 mm)26 例 羊膜腔穿刺染色体异常 5 例 1 091 例胎儿中胎儿异常 17 例 静脉导管 A 波倒置及 NT 增 厚预测胎儿异常的敏感度 特异度 阳性预测值 阴性预测值分别为 70. 5% 99. 3% 63. 1% 99. 5% 和 64. 7% 98. 7% 44% 99. 4% 联合应用静脉导管 A 波倒置及 NT 增厚作为预测胎儿异常的指标, 敏感度为 82. 3% 结论摇静脉导管频谱 A 波倒置能 够早期提示胎儿异常, 可以与 NT 增厚同时作为早期筛查胎儿异常的指标, 提高胎儿异常的检出率及诊断准确率 揖关键词铱摇 静脉导管 ; 颈项透明层 ; 彩色多普勒超声 揖中图分类号铱摇 R 447. 1 Value of abnormal ductus venosus flow frequency spectrum in early detection of abnormalities at 11 鄄 14 weeks gestation Liu Dongmei, Yang Min *, Liu Yong ( Department of Ultrasound, Beijing Shijitan Hospital, Capital Medical University, Beijing 100038, China) 揖 Abstract 铱摇 Objective 摇 To explore the value of abnormal ductus venosus flow frequency spectrum in early detection of abnormalities at 11 鄄 14weeks gestation. Methods 摇 Totally 1 091 pregnant women at 11 鄄 14 weeks gestation were screened by the color Doppler ultrasound. The nuchal translucency were measured and the ductus venosus flow were evaluated. The following variables were measured: S 鄄 peak, D 鄄 peak, A 鄄 wave. Results 摇 The abnormal DV and NT were detected in 19/ 1 091(1. 7% ) and 26/ 1 091(2. 3% ), respectively. The occurrence rate of reversed flow during atrial contraction(ra) is 3. 29% (36/ 1 091). The sensitivity, specificity, and positive and negative predictive values of abnormal DV flow and NT for determining increased test risk were 70. 5%, 99. 3%, 63. 1%, 99. 5% and 64. 7%, 98. 7%, 44%, 99. 4%. The sensitivity of abnormal DV flow or NT for determining increased test risk was 82. 3%. Conclusion 摇 Abnormal DV flow can provide an important information in the first trimester. When abnormal DV and NT were both positive, the risk of fetus abnormality increased. 揖 Key words 铱摇 ductus venosus; nuchal translucency; color Doppler ultrasound 摇摇静脉导管连接脐静脉与下腔静脉, 将含氧量高的 脐静脉血持续泵入胎儿心脏供应胎儿心 脑等重要器 [1 2] 官发育需要 以往对静脉导管的研究主要关注 中 晚期妊娠, 提示胎儿是否有宫内缺氧及宫内生长 [3 4] 受限 近年来国外有学者认为静脉导管频谱在早 孕期提示胎儿染色体异常或胎儿心脏畸形中存在预 测价值 国内尚缺乏大样本研究报道 本研究旨在 观察孕早期胎儿静脉导管频谱并初步探讨静脉导管 频谱异常在早期筛查胎儿异常中的价值 1 摇资料与方法 1. 1 摇研究对象选取 2011 年 1 月至 2012 年 10 月首都医科大学附属北京世纪坛医院妊娠 11 ~ 14 周单胎孕妇 ( 胎儿头臀长 45 ~ 84 mm)1 091 例, 孕妇年龄 19 ~ 41 岁, 平均年龄 (29. 73 依 3. 45) 岁, 平均孕龄 (12. 18 依 0. 80) 周 * Corresponding author, E 鄄 mail: yangminivf60@ 163. com 网络出版时间 :2014-04-10 摇 16 颐 07 摇网络出版地址 :http: 椅 www. cnki. net / kcms / detail / 11. 3662. R. 20140410. 1607. 020. html
180 第 35 卷 测量胎儿静脉导管流速及颈项透明厚度 ( nuchal translucency,nt) 厚度 NT 增厚及静脉导管频谱异常 胎儿行羊膜腔穿刺检测染色体并在 20 ~ 24 周行胎儿 心脏形态学筛查, 所有胎儿 20 ~ 24 周行胎儿超声系统 筛查, 随访至出生后 42 d, 对引产胎儿进行尸检, 所有 入选者均签署知情同意书 1. 2 摇仪器与方法 应用 GE E8 及 GE VOLSON730 型彩色多普勒超 声诊断仪, 探头频率 4 ~ 8 MHz 胎儿仰卧位正中矢状切面测量 NT 厚度 胎儿头臀 长 (crown 鄄 rump length,crl) 以 NT 逸 2. 5 mm 作为 NT 增厚的指标 在正中矢状切面基础上, 探头稍偏向 右, 胎儿脐静脉连接下腔静脉血流明亮处即为静脉导 管, 利用脉冲多普勒测量其频谱, 取样容积 1 ~ 2 mm, 声 束与血流方向夹角小于 60 度 静脉导管血流参数包 括 : 淤心室收缩期峰值流速 (peak velocity during ven 鄄 tricular systole,s); 于心室舒张期峰值流速 (peak veloc 鄄 ity during ventricular diastole,d); 盂心房收缩期流速 (velocity during atria systole,a) 静脉导管频谱每次取 Abnormal 3 次平均值 发现静脉导管血流异常者或胎儿体位不 配合者, 间隔 5 ~ 10 min 再次取样, 如仍为异常,2 周后 再次复查 每例胎儿检查时间均小于 3 min 1. 3 摇统计学方法 全部数据应用 SPSS 16. 0 统计软件进行, 数据以均 数依标准差 ( 軃 x 依 s) 表示,sMcNemar 检验 ( 配对 t 检验 ) 进 行统计学分析, 以 P<0. 05 为差异有统计学意义 2 摇结果 2. 1 摇胎儿异常情况资料 1 091 例孕妇中成功测得静脉导管频谱 1 017 例 ( 显示率为 93. 21% ), 胎儿静脉导管 A 波倒置 ( 全心 房收缩期 )19 例 (19 / 1 091,1. 7% ),A 波生理性消失 或反向 36 例 (36 / 1 091,3. 29% ), 其中孕周 <12 周为 29 例 (29 / 1 091,2. 65% ) ( 图 1 ~ 5);NT 增厚 ( NT 逸 2. 5 mm)26 例 (26 / 1 091,2. 3% ) ( 图 6) 羊膜腔穿 刺染色体异常 5 例 ( 其中包括 21 鄄三体 3 例,18 鄄三体 1 例,13 鄄三体 1 例 ) 超声筛查发现胎儿异常 17 例 (17 / 1 091,1. 5% ), 详见表 1 表 1 摇胎儿异常情况及胎儿随访结局 Tab. 1 摇 The abnormal fetus and the delivery outcome Number of case Abnormal DV flow 10 The outcome of abnormal fetus 1 fetus of trisomy 13 with multiple malformation( induction of labor), amniocentesis and chromosome 1 fetus with heart malformations 1 fetus of trisomy 21 with IVSD( induction of labor), amniocentesis and chromosome karyotype 摇 analysis proved 7 normal fetus Thicken NT(NT 逸 2. 5 mm) 16 1 fetus with cystic hygroma(induction of labor) Abnormal DV flow and thicken NT 9 1 fetus abortion in 21 weeks 14 normal fetus 2 fetus with trisomy 21( induction of labor), amniocentesis and chromosome 5 hydrops fetus ( induction of labor) 1 fetus of trisomy 18 with multiple malformation( induction of labor), amniocentesis and chromosome 1 fetus with heart malformations Normal DV and NT,but abnormal fetus 3 1 fetus with absence of one leg 1 fetus with cleft lip and neutral tube abnormality( semilobar holoprosencephaly?) 1 fetus with acromphalus DV physiological reversed 36 36 normal fetus 摇摇 DV: ductus venosus; NT: nuchal translucency; IVSD: interventricular septal defect. 2. 2 摇静脉导管 血流参数平均流速 S ( 45. 64 依 7. 35 ) m / s, D (37. 66 依 7. 57)m / s,a(12. 42 依 4. 87)m / s 2. 3 摇异常指标 单纯静脉导管 A 波倒置与单纯 NT 增厚作为预 测胎儿异常的指标, 其敏感度差异无统计学意义 ( P> 0. 05) 联合应用静脉导管 A 波倒置或 NT 增厚预测
第2 期 刘冬梅等:静脉导管频谱在 11 ~ 14 周筛查胎儿异常中的价值 胎儿异常可提高敏感度,静脉导管 A 波倒置合并 NT 增厚预测胎儿异常可提高特异度,详见表 2 图 1摇 彩色多普勒显示正常胎儿 DV Fig. 1摇 Color Doppler showing normal DV of first鄄trimester fetus 图 2摇 正常胎儿 DV 频谱 Fig. 2摇 Pulsed Doppler showing normal DV flow of first鄄trimester fetus 图 4摇 DV 频谱 A 波倒置 Fig. 4摇 Pulsed Doppler showing reversed flow dur鄄 ing atrial contraction from DV of first鄄trimester fe鄄 tus 图 5摇 在图 3 生理性反向胎儿复查 DV 频谱正常 Fig. 5摇 Normal DV flow of the fetus in Fig. 3 图 3摇 DV 频谱 A 波生理性反向 Fig. 3 摇 Pulsed Doppler showing physiological re鄄 versed flow during atrial contraction from DV of first鄄trimester fetus 图 6摇 胎儿 NT 增厚 Fig. 6摇 The thicken NT of first鄄trimester fetus NT: nuchal translucency. 181
182 第 35 卷 Tab. 2 摇 表 2 摇静脉导管 A 波倒置与 NT 增厚的比较 Compared risk in fetus with abnormal DV flow and thicken NT Methods Sensitivity / % Specificity / % Positive predictive values / % Negative predictive values / % Abnormal DV flow 70. 5 99. 3 63. 1 99. 5 Thicken NT 64. 7 98. 7 44. 0 99. 4 Abnormal DV flow and thicken NT 52. 9 100. 0 100. 0 99. 2 Abnormal DV flow or thicken NT 82. 3 98. 0 40. 0 99. 7 摇摇摇摇摇摇摇摇 DV: ductus venosus; NT: nuchal translucency. 3 摇讨论 静脉导管血流汇入下腔静脉后直接进入右心房, 其血流速度反应脐静脉与右房的压力差, 正常胎儿静 脉导管多普勒频谱呈特殊的三相波形, 在全心动周期 均为向心性 [5] 胎儿心脏畸形或其他病变累及心脏 血流动力学改变时, 右心负荷增加, 可能导致静脉导 管频谱出现流速减低 阻力指数增高 A 波倒置或消 失等异常 静脉导管临近下腔静脉及肝静脉, 受周围 血管干扰, 有时可出现干扰的反向波 选择胎儿静止 仰卧位时调整取样位置多次测量可减少假阳性反向 波出现 部分胎儿可出现生理性 A 波反向 ( 大部分发 生于 12 周以内的胎儿 ), 可能由于胎儿心脏发育尚未 完善, 生理性 A 波反向一般时间很短, 仅发生于心房 收缩期起始段 [6] 在本研究中, 静脉导管频谱 A 波倒置的异常胎儿 主要为心脏畸形 染色体异常及胎儿水肿 胎儿心脏 房室间隔在 8 ~ 10 周完全形成, 但由于早孕期胎儿心 脏较小, 超声很难清晰显示其解剖学结构 有研 [7 8] 究显示, 肺动脉狭窄是胎儿静脉导管频谱异常的 较为常见原因 由于肺动脉狭窄胎儿右心室压力显 著升高, 右心房收缩时压力无法顺利传导至右心室而 反向传入静脉导管, 导致静脉导管血流频谱出现 A 波 倒置 本组 2 例心脏畸形胎儿均伴有肺动脉严重狭 窄或闭锁,11 ~ 14 周发现胎儿静脉导管频谱异常后, 于 20 周后行胎儿心脏形态学筛查时发现胎儿心脏畸 形, 引产终止妊娠 因此, 对于早孕期胎儿静脉导管 异常的胎儿可尽早进行胎儿心脏形态学筛查, 减小孕 妇负担 [9] Matias 等研究报道孕早期胎儿静脉导管 A 波 异常筛查胎儿染色体异常的敏感度为 80% 联合应 用静脉导管 A 波异常与 NT 增厚筛查 21 鄄三体阳性率 达 94%, 假阳性率 <1% [10] 在本研究中, 联合应用静 脉导管 A 波异常与 NT 增厚筛查胎儿异常的阳性率 为 82. 3%, 特异度为 100%, 可能与本组异常胎儿样 本量尚少有关, 还需要扩大样本量进一步研究 染色 体异常的胎儿常伴有心肌发育迟缓, 心室顺应性降 低, 心房收缩期代偿性收缩亢进, 导致静脉导管血流 阻力增大, 出现 A 波倒置 此外, 染色体异常的胎儿 多伴有先天性心脏畸形, 其中 21 鄄三体 50% 具有先天 性心脏缺陷,18 鄄三体 95% 具有心脏畸形 [11] 本组共 19 例静脉导管 A 波倒置, 其中 5 例染色体异常,1 例 18 鄄三体及 1 例 13 鄄三体胎儿均合并心脏严重畸形, 胎 儿静脉导管 A 波明显倒置 1 例 21 鄄三体合并室间隔 缺损, 另外 2 例 21 鄄三体超声筛查未发现明显心脏畸 形, 但静脉导管也均发生 A 波倒置, 笔者认为可能与 21 鄄三体胎儿心室顺应性低, 心脏功能异常导致的血 流动力学变化有关 [12 14] 有文献报道胎儿水肿与染色体异常及心脏 畸形密切相关, 发生心源性水肿时, 静脉导管会出现 相应波形改变 本研究中 5 例水肿胎儿静脉导管流 速均明显减低并出现 A 波倒置, 水肿胎儿静脉导管流 速减低也可能与其心脏后负荷增加, 心室顺应性下 降, 右心压力增高有关 在本组病例中, 静脉导管频 谱对于肢体异常 唇裂等胎儿畸形敏感度不高, 可能 与这些畸形对血流动力学影响不明显有关 综上所述, 静脉导管频谱异常可作为早孕期筛查 胎儿异常的超声指标, 尤其对胎儿染色体异常及心脏 畸形存在预测价值, 可以在 11 ~ 14 周筛查中与 NT 联 合应用, 提高胎儿畸形筛查的检出率及诊断准确率, 减少侵入性检查 4 摇参考文献 [1] 摇高新茹, 艾红, 韩蓁, 等. 高危胎儿静脉导管及脐动脉超 声多普勒血流参数与不良出生结局的关系 [ J]. 中国超 声医学杂志,2008,24(9):837 840. [2] 摇陈莞春, 段学蕴, 郑穗瑾, 等. 妊娠晚期妊娠高血压综合 征胎儿右心室 Tei 指数与静脉导管指数的对比研究 [J]. 中华超声影像学杂志,2008,17(1):55 57.
第 2 期 刘冬梅等 : 静脉导管频谱在 11 ~ 14 周筛查胎儿异常中的价值 183 [3] 摇 Ozkaya O, Sezik M, Ozbasar D, et al. Abnormal ductus venosus flow and tricuspid regurgitation at 11 ~ 14 weeks ' gestation have high positive predictive values for increased risk in first-trimester combined screening test: results of a pilot study[ J]. Taiwan J Obstet Gynecol, 2010,49 (2): 145 150. [4] 摇 de Mooij Y M, Bartelings M M, Twisk J W, et al. Altered jugular vein and ductus venosus flow velocities in fetuses with increased nuchal translucency and distended jugular lymphatic sacs[ J]. Am J Obstet Gynecol, 2010,202(6): 566. [5] 摇艾红, 鱼博浪, 尹益民, 等. 中晚孕期正常胎儿静脉导管血流动力学研究 [ J]. 中华超声影像学杂志,2006,15 (5):371 373. [6] 摇孟华, 姜玉新, 戚庆玮, 等. 早孕期胎儿静脉导管频谱波形分析 [ J]. 中国医学影像技术,2007,23 ( 8 ):1208 1210. [7] 摇赵一理, 蔡爱露, 张颖, 等. 肺动脉狭窄胎儿静脉导管的血流频谱特征 [ J]. 中国医学影像技术,2010,26 (7): 1314 1317. [8] 摇 Matias A, Montenegro N. Ductus venosus blood flow in chromosomally abnormal fetuses at 11 to 14 weeks of gesta 鄄 tion[ J]. Seminars Perinatol, 2001,25(1):32 37. [9] 摇 Matias A, Comes C, Flack N, et al. Screening for chorom 鄄 osomal abnormalities at 10 ~ 14 weeks: the role of ductus venosus blood flow[ J]. Ultrasound Obstet Cynecol, 1998, 12(6):380 384. [10] Mavrides E, Sairam S, Hollis B, et al. Screening for aneu 鄄 ploidy in the first trimester by assessment of blood flow in the ductus venosus [ J ]. BJOG, 2002, 109 ( 9 ): 1015 1019. [11] 李胜利. 胎儿畸形产前超声诊断学 [ M]. 北京 : 人民军医出版社,2004:40 45. [12] Cosmi E, Dessole S, Uras L, et al. Middle cerebral attery peak systolic and ductus venosus velocity waveforms in the hydropic fetus[ J]. J Utrasound Med, 2005,24 (2):209 213. [13] 黄建萍. 儿科学新进展和发展方向 [ J]. 解放军医药杂志,2013,25(2):10 13 [14] 付文岚, 高标. 脐动脉 S / D 值对胎儿宫内异常的预测价值 [J]. 解放军医药杂志,2012,24(7):38 39. ( 收稿日期 :2013 12 18) 编辑摇慕萌