第 21 卷第 3 期 CT 理论与应用研究 Vol.21, No.3 2012 年 9 月 (521-526) CT Theory and Applications Sep., 2012 周小勇, 董云旭, 谢迭来, 等. 老年人气管支气管结核的 CT 诊断 [J]. CT 理论与应用研究, 2012, 21(3): 521-526. Zhou XY, Dong YX, Xie DL, et al. CT diagnosis of tracheobronchial tuber-culosis in aged patients[j]. CT Theory and Applications, 2012, 21(3): 521-526. 老年人气管支气管结核的 CT 诊断 周小勇 1, 董云旭 2, 谢迭来 2, 杨洪志 3, 兰勇 1. 华南师范大学医院影像科, 广州 510631 2. 中山大学附属第三医院影像科, 广州 510630 3. 广州市胸科医院放射科, 广州 510095 4. 中山大学附属江门医院, 广东省江门市医学影像研究所, 广东江门 529030 4 摘要 : 目的 : 分析老年人气管支气管结核的 CT 表现 方法 : 回顾性分析 46 例老年人支气管结核患者 CT 及临床资料, 其中 15 例经病理学证实,5 例经细菌学证实,26 例经临床抗结核治疗有效证实 结果 :1 46 例共检出 98 支病变, 两肺上叶为结核好发部位 (40/98,40.8%), 多支受累为其特点 (32/46,69.6%) 2 CT 特征表现为支气管不规则或规则狭窄及梗阻, 部分显示管壁增厚及管腔内结节 3 间接征象为肺内多发结核灶, 肺叶 肺段不张或 ( 和 ) 实变, 肺门纵隔淋巴结肿大 结论 :CT 能较好显示气管支气管结核的特征, 结合临床及 FOB 检查可提高诊断准确性 关键词 : 支气管结核 ; 断层摄影术 ;X 线计算机 文章编号 :1004-4140(2012)03-0521-06 中图分类号 :R 814 文献标志码 :A 肺结核目前仍然是严重危害人类健康的主要传染病 文献报道 10%~20% 的活动性肺 [1-2] 结核患者伴发气管支气管内膜结核 老年人由于机体免疫力下降, 同时合并其他呼吸系统疾病, 导致老年肺结核影像表现更加复杂多样 文献报道, 老年人支气管内膜结核有极高的误诊率 [3], 提示我们应该引起高度重视 笔者搜集 46 例老年病人气管支气管结核 (Tracheobronchial Tuberculosis,tTB), 总结分析其 CT 表现, 旨在提高对其诊断水平 1 材料与方法 1.1 临床资料 回顾性分析 2006 年 1 月 ~2011 年 9 月期间行 CT 检查并经临床和 / 或病理确诊为老年气管支气管结核 46 例, 其中男 26 例, 女 20 例, 年龄 66~79 岁, 中位年龄 67 岁 临床表现为咳嗽 35 例, 咳痰 33 例, 咯血 10 例, 胸痛 8 例, 盗汗 20 例, 低热 19 例 有 4 例伴有颈部淋巴结结核,2 例伴有胸椎结核 CT 检查时病程 1 周至 4 年不等 46 例中 39 例行纤维支气管镜 (Fiberoptic Bronchoscope,FOB) 检查并活检,13 例病理诊断为结核,26 例显示为非特异性慢性炎症, 抗炎治疗无效, 抗结核治疗后复查病灶 收稿日期 :2012-04-06
522 CT 理论与应用研究 21 卷 吸收好转以及结合临床综合确诊 ;2 例经手术或穿刺活检后病理证实 ;5 例痰中找到结核杆菌 1.2 CT 扫描方法 CT 扫描机为美国 GE 公司及日本东芝公司螺旋 CT 扫描机 在平静呼吸状态下屏气扫描, 扫描范围自肺尖至肺底连续扫描, 扫描层厚和层距均为 8 mm 其中 30 例在病变支气管局部加扫 2~4 mm 薄层,12 例平扫后静脉团注 60% 泛影葡胺 100 ml 做增强扫描 1.3 CT 表现判断方法 CT 图像重建肺窗 ( 窗宽 1 500 Hu, 窗位 -600 Hu) 和纵膈窗 ( 窗宽 300 Hu, 窗位 35 Hu), 由两位高年资 CT 医师共同阅片并达成一致意见 主要观察 :1 气管 支气管壁增厚情况, 气管 支气管腔有无狭窄和阻塞情况 ;2 病变支气管远侧的肺组织及其他肺内异常改变 ; 3 肺门 纵隔淋巴结有无肿大 2 结果 2.1 ttb 病变部位及数目 46 例病人经 FOB 及手术标本证实共有 98 支气管 段以上支气管异常 其中,12 例为双侧支气管病变,34 例为单侧支气管病变 32 例为多叶支气管受累 98 支气管和段以上支气管异常, 包括气管 4 支 ; 右主支气管 8 支, 中间段支气管 4 支, 右肺上叶 20 支, 右肺中叶 8 支, 右肺下叶 9 支 ; 左主支气管 8 支, 左肺上叶 20 支 左肺舌叶 10 支, 左肺下叶 7 支 两肺上叶支气管受累所占比例为 40.8% 2.2 ttb 的 CT 表现 2.2.1 气管支气管改变 CT 显示 95 支气管 支气管病变 (96.9%) 78 支支气管为不同程度狭窄 ( 图 1 图 2), 多数边缘不规则, 少部分表现为均匀光滑狭窄,17 支表现管腔完全截断 ( 图 3 图 4) 支气管壁结核性增厚达 0.5~0.7 cm, 形态不规则 ( 图 5) 4 例气管结核表现为气管壁不均匀 右肺中叶支气管狭窄, 右肺中叶不张 图 1 胸部平扫 ( 纵隔窗 ) Fig.1 Chest plain scan (medias-tinal window) 左上叶支气管不规则狭窄, 左上叶肺组织内斑片状结核病灶 图 2 胸部 CT 平扫 ( 肺窗 ) Fig.2 Chest CT scan (lung window)
3 期周小勇等 : 老年人气管支气管结核的 CT 诊断 523 右肺上叶支气管不规则狭窄, 前段支气管闭塞及肺段实变 图 3 胸部 CT 平扫 ( 纵隔窗 ) Fig.3 Chest CT scan (mediastinal window) 右上叶支气管闭塞, 实变肺组织内无肿块密度影 图 4 胸部 CT 增强扫描 Fig.4 Chest enhanced CT scan 增厚, 气管腔环状不规则狭窄 6 例并外压性狭窄, 支气管周围淋巴结肿大并包绕支气管 10 例于病变支气管处显示软组织结节突入管腔 1 例右上叶支气管结核 CT 未显示异常 2.2.2 肺内改变本组 46 例患者,1 例 CT 检查显示肺野内无结核灶,45 例表现为肺内多种性质病灶, 以斑片状浸润性病灶为主 其中结核性空洞 11 例, 肺叶 肺段不张和 / 或实变 18 例, 支气管肺内播散灶 16 例, 血行播散并伴胸椎结核 2 例, 支气管扩张 14 例 上述病变多为 2 种或 2 种以上共存 2.2.3 肺门纵隔淋巴结肿大本组共显示 10 例肺门淋巴结肿大, 均为单侧 18 例纵隔淋巴结肿大 增大淋巴结短径约 1.5~2.7 cm 不等 其中 8 例肿大淋巴结内有不同程度钙化,4 例增强扫描显示环形强化 ( 图 6) 右肺下叶背段支气管后壁增厚, 管腔狭窄 图 5 胸部平扫 ( 纵隔窗 ) Fig.5 Chest plain scan (mediastinal window) 气管旁淋巴结肿大, 直径约 2.5 cm, 环形强化, 右侧胸腔积液 图 6 胸部 CT 增强扫描 Fig.6 Chest enhanced CT scan
524 CT 理论与应用研究 21 卷 3 讨论 3.1 临床病理特点 老年人由于全身脏器功能衰退, 免疫机能减低, 反应能力下降, 临床症状常不典型, 又常常合并慢支 糖尿病等其他疾病, 故该病漏诊误诊率较高 当机体受到结核杆菌的刺激后, 不能释放足够的各种淋巴因子, 也不能有效直接杀死病菌, 致使其在体内得以大量繁殖 释放大量菌体蛋白, 病菌毒力增强, 所以老年肺结核病变以变质为主 当干酪性坏死物液化后易于通过支气管排出并在肺内广泛播散, 这也是老年肺结核病范围广 多为双侧发病的原因 [4-5] 在合并症中, 糖尿病已经成为肺结核的重要相关疾病之一 众多临床观察表明, 糖尿病并发肺结核的发病率明显高出非糖尿病并发肺结核的发病率 本组 46 例患者, 合并糖尿病 9 例 其中先确诊糖尿病后合并结核 7 例, 先确诊结核后合并糖尿病 2 例 气管支气管结核病变主要侵犯黏膜及黏膜下层, 故以往称为内膜结核 现在证实病变可以侵犯气管壁全层甚至软骨, 从而导致气道不可复性狭窄甚至闭塞 目前,FOB 是诊断 ttb 的金标准, 其主要优点是能直视支气管内膜病变并活检 根据病变情况将本病分为 4 型 :1 浸润型, 支气管粘膜下形成结核结节, 粘膜充血水肿, 增厚粗糙, 软骨环模糊不清 ;2 溃疡型, 粘膜表面溃疡 糜烂, 底部有肉芽肿 ;3 增生型, 镜下见肉芽结节或瘤状凸出, 有时见干酪样坏死物 ;4 瘢痕狭窄型, 粘膜呈纤维瘢痕状, 管腔不同程度狭窄 FOB 的局限性是对本病所见缺乏特异性, 有时与炎症 肿瘤不易区别, 误诊率达 45%~60%, 但有较好的提示作用 [3,6] FOB 活检对本病的确诊, 文献报道阳性率为 8%~59% [7], 本组为 33.3% 3.2 CT 表现特点 3.2.1 直接征象 气管 支气管壁增厚 狭窄甚至闭塞为 ttb 的直接征象 ttb 以两上肺多见, 但本组病例下肺受累并不少见 (10 例,21.7%), 高于文献报道, 可能与本组老年病例有关 本组病例另一个特点是双肺受累 多叶受累 (32 例,66.7%) 气管 支气管壁增厚多表现为不规则 呈锯齿状或波浪状, 部分可形成增殖小结节突入腔内 [8] 管周一般无软组织结节或肿块 气管支气管狭窄多见, 以轻中度 多处狭窄较常见, 少数可以重度狭窄甚至完全闭塞 3.2.2 间接征象 (1) 阻塞性肺气肿 肺炎及肺不张 由于支气管狭窄或闭塞, 以及支气管内分泌物的阻塞, 病变支气管所属肺叶常继发阻塞性肺气肿 肺炎及肺不张 这些改变可以在不同肺叶同时存在 ttb 所致肺部阻塞性改变与其他原因导致的阻塞性改变基本相似, 只是 ttb 常伴有肺内结核病灶的播散, 增强扫描可显示实变区密度不均匀, 常有多发干酪样坏死区甚至形成虫噬性空洞, 部分伴有钙化 当病灶内纤维化明显时, 可引起实变区支气管扩张 (2) 肺内多样性病灶 包括以渗出 增殖 纤维化 空洞及钙化等 病变分布以两上肺多见, 但下肺病变也不少见 常见征象为双肺 多叶受累, 且各种不同性质的病灶同时存在 (3) 肺门纵膈淋巴结肿大 单侧和 / 或双侧肺门淋巴结肿大, 肿大淋巴结常发生干酪样坏死, 增强扫描呈环形强化
3 期周小勇等 : 老年人气管支气管结核的 CT 诊断 525 (4) 胸膜增厚 少量积液胸腔积液 3.3 鉴别诊断 [9] ttb 的影像表现复杂多样 临床症状又不典型, 容易出现误诊 漏诊 日常工作中常 需与以下几种疾病鉴别 : (1) 中央型肺癌 中老年人的好发疾病, 常引起所属肺叶的阻塞性改变, 但中央型肺 癌的支气管病变范围局限, 并于肺门区形成软组织肿块, 增强扫描常能将实变的肺组织与 [10] 肺门区的肿块鉴别开来 (2) 大叶性肺炎 当 ttb 肺实变且局限于某个肺叶时,CT 表现与大叶性肺炎类似 但是, 前者实变区内密度不均匀, 可含坏死 空洞 甚至钙化, 增强扫描更易显示结核病变性质 后者临床表现发热 WBC 增高, 短期抗炎治疗后可完全吸收 (3) 其他肺部感染 临床及 CT 表现可呈多样性, 但积极抗炎后能吸收消散 ttb 合并 [11] 肺内播散时与肺部感染相似, 临床尝试性抗痨治疗有效可资鉴别 参考文献 [1] Xue Q, Wang N, Xue X, et al. Endobronchial tuberculosis: An overview[j].european journal of clinical microbiology & infectious disease, 2011, 30(9): 1039-1044. [2] Sucena M, Amorim A, Machado A, et al. Endobronchial tuberculosis-clinical and bronchoscopic features[j].revista Portuguesa de Pneumologia, 2004, 10(5): 383-391. [3] 张志娟, 周玉文. 支气管内膜结核误诊 57 例分析 [J]. 中国误诊学杂志, 2011, (19): 4685. Zhang ZJ, Zhou YW. Analysis of endobronchial tuberculosis misdiagnosis in 57 cases[j]. Chinese Joumal of Misdiagnostics, 2011, (19): 4685. [4] 周小勇. 老年人肺结核的 X 线分析 [J]. 影像诊断与介入放射学, 2004, (4): 245-248. Zhou XY. An imaging analysis in pulmonary tuberculosis of the old man[j]. Journal of diagnostic imaging & interventional radiolgy, 2004, (4): 245-248. [5] 李志晓, 刘玉敏. 老年肺结核的 X 线 /CT 表现 ( 附 200 例分析 )[J]. 实用放射学杂志, 2007, 23(6): 747-749. Li ZX, Liu YM. X-ray and CT features of pulmonary tuberculosis in elder, an analysis of 200 cases[j]. Journal of Practical Radiology, 2007, 23(6): 747-749. [6] 靳二虎, 李铁一, 兰红林, 等. 气管支气管结核的 CT 诊断 [J]. 中华放射学杂志, 1977, 31(2): 101-105. Jin EH, Li TY, Lan HL, et al. CT diagnosis of tracheobronchial tuberculosis[j].chinese Journal of Radiology, 1977, 31(2): 101-105. [7] Kim HC, Kim HS, Lee SJ. Endobronchial tuberculosis presenting as right middle lobe syndrome: Clinical characteristics and bronchoscopic findings in 22 cases[j]. Yonsei Medical Journal, 2008, 49(4): 615-619. [8] 于红, 李慧民, 沈策, 等. 气管支气管结核的多层 CT 诊断 [J]. 中国医学计算机成像杂志, 2004, 10(2): 92-94. Yu H, Li HM, Shen C, et al. Multislice CT diagnosis tracheobronchial tuberculosis[j].chinese Computed Medical Imaging, 2002, 10(2): 92-94. [9] 刘荣. 支气管内膜结核的 CT 表现及误诊漏诊原因分析 [J]. 临床肺科杂志, 2012, 17(5): 868. Liu R. Analysis of reasons for misdiagnosis or missed diagnosis and CT manifestations in endobronchial tuberculosis[j]. Journal of Clinical Pulmonary Medicine, 2012, 17(5): 868.
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