醫學專欄 談兒童社區性肺炎 阮綜合醫療社團法人阮綜合醫院 兒科 前言 楊岱璟醫師 炎鏈球菌 B型嗜血桿菌 金黃色 葡萄球菌及化膿性細菌等等列入考 慮 在病毒方面 則要考慮呼吸道 細胞融合病毒 副流感 病毒 及腺病毒等 學齡前及學齡兒童 除了 之外 肺炎黴漿菌( Mycoplasma pneumonia)也是這個年齡 層要考慮的病原菌 同時 台灣為結核病盛行的地 區 因此結核桿菌 Mycobacterium tuberculosis 也列入兒童肺炎的鑑別 診斷之一 而且 兒童常見混合多 種病原感染 例如:同時2~3種細菌 或病毒混雜細菌感染 在治療上 也要注意 (參見表一) 家中有小朋友的家長 或多或 少都有經歷過小孩因肺炎而住院的 經驗 的確 在台灣 兒童肺炎是 導致幼兒住院甚至於死亡的一大原 因 兒童與大人相比 不但生理結 構有其特殊性 對於其容易感染的 病原菌 臨床表現 及處置上也會 有所不同 目前國內已有兒童社區性肺炎 (Community Acquired Pneumonia)的處 置準則可供參考 我們就以此準則 的內容為主 來討論這個主題 一 在感染原方面 二 在臨床表現方面 兒童肺炎常見的病因包括了病 毒 非典型細菌及化膿性細菌 且 兒童肺炎常見混合二種以上病原感 染的現象(Mixed infection) 在小於一 個月大的新生兒 要考慮B群鏈球 菌Group B Streptococcus 大腸桿菌及 一些革蘭氏陰性腸桿菌的感染 病 毒方面 則要考量巨細胞病毒 2個月~1歲的孩童 則要將肺 重要的是能區分出哪些是嚴重 細菌性感染的病例 也就是哪些病 童表現出毒性病徵 Toxic sign 例如 化膿性細菌性肺炎 常表現 出急性病容 acute ill-looking 呼 吸狀況急速惡化 精神活力變差 呼吸急促 定義為:11個月以下嬰 兒>60/min 1~4歲>40/min 5歲以上 140
談兒童社區性肺炎 >30/min 等表現 呼吸窘迫現象 如鼻翼搧動 nasal flaring 呼嚕聲 grunting 胸壁凹陷 retraction 及敗血症徵 候 如低血壓 酸血症 acidosis 及出血傾向等 也是細菌性肺炎常 有的表現 通常病程進展快速而突然 臨 床上當看到小朋友有上述現象或血 氧飽合度下降 發紺 小嬰兒活力 及餵食均變差 都要考慮是細菌性 感染 在非典型肺炎或病毒性肺炎方 面 小朋友表現活力較正常 較無 病容感 有時也合併中耳炎 皮疹 或喘鳴聲 wheezing 因此也常有 walking pneumonia 的稱謂 症狀 上也較為漸進 除了症狀表現之外 影像學及 抽血檢查 在診斷上也提供了重要 的資訊 的肺部變化及外科治療前的評估 (2) 抽血及病原檢查方面 一般白血球及急性期反應物質 acute phase reactant 可以提供嚴重 度的參考 但是絕不能只看抽血報 告就說是不是嚴重的細菌性肺炎 仍需配合病情表現作綜合判斷 病原檢查上 痰液抗原檢查及 細菌培養 可確實找出致病菌 尤 其懷疑肺結核時需做此檢查 但因 小孩不易咳出痰以供檢查 所以真 正有必要時才會做此檢查 鼻咽或口咽拭子 swab 可做 病毒培養或抗原偵測 血液細菌培 養 blood culture 在懷疑是細菌性 肺炎的病人都要做 雖然有時培養 出致病菌的比例不到30% 但若能 培養出來 則可針對培養出的菌種 做適當的治療 若懷疑是黴漿菌感染的非典型 肺炎 可測出特異性血清抗體IgG或 IgM 通常IgG抗體需在急性期及恢 復期的效價達四倍以上上昇 才視 為有意義 而IgM抗體在單一次呈 陽性反應 可視為急性感染 而冷凝集素測驗 cold agglutinin 則因特異性不高 現已 少做 另一項抗原檢測法是直接測尿 液中的抗原 為快速測試法 Rapid test 對退伍軍人症桿菌或肺炎鏈 球菌均適用 三 在診斷方面 (1) 影像檢查方面 胸部X光是門診常做的檢 查 可先看肺部表現是肺泡型浸 潤 Alveolar pattern 組織間浸 潤 interstitial pattern 或是大葉型 lobar 有時也需配合側面照以 提供更多資訊 胸部超音波可評估肺部實質化 與肋膜積水之變化 也可以引導胸 部穿刺或胸管置放等侵犯性處置 胸部電腦斷層則可提供更詳實 (3) 當肺炎又併發肋膜積液 141
如果當肺炎又併發肋膜積液 時 則有時會視病情的必要性 採 取侵襲性檢查 invasive procedure 直接抽取肋膜積液 做細胞學檢 查 白血球計數及分類 生化分 析 革蘭氏染色 耐酸性染色及細 菌培養等等 以找出致病原因 當然這是要視病情需要而決定 的 一般在兒科的病人我們仍先考 慮非侵襲性檢查 non-invasive 為 主 一般抗生素使用約7~10天 視 治療反應而定 若是產生併發症 菌血症 膿胸 肺膿瘍等 則 可能要較長期的抗生素治療 而治療過程中 若是有肺炎 併發症的產生 也要積極處理 常 見併發症如 肋膜積液 膿胸 肺 膿瘍或是急性呼吸窘迫症候群等 因此 若是當肺炎小朋友治療上未 見改善或者更形惡化時 則要考慮 是否有併發症的產生 可以作胸部 超音波或電腦斷層以確認 處理上 除了作肋膜穿刺及積液引流外 有 時還要加上一些外科的處置 如肋 膜沾黏可用纖維溶解劑 fibrinolytic agent 加以處理 甚至用視訊 輔 助 胸 腔 鏡 手 術 Vi d e o - a s s i s t e d thoracoscopic surgery-vats 或開胸手 術才能處理 四 治療方面 一般會看病童整體表現來決 定 如果精神活力佳 則可在門診 治療追蹤即可 如果病童有急性病 容 脫水或敗血徵候 新生兒或免 疫不全的病童 則會考慮住院治療 及進一步檢查 通常氧氣或噴霧治療及拍痰 是會視情況而給予的 若是住院病 童臨床表現嚴重 有合併細菌感染 的考量時 則抗生素的選擇就顯得 很重要了 一開始在未知病原的情形下 會根據各年齡層常見的肺炎病因 選用經驗性抗生素治療 Empirical Therapy 表二 如最後能找出 特定致病菌 則可根據已知病原選 用藥物 表三 住院病童可先採注射抗生素治 療 直至病情改善 生命徵象穩定 48小時後 沒有肺炎併發症產生 便可以改為口服抗生素 五 在肺炎的預防方面 除了降低暴露於飛沫傳染的 大原則外 遮蔽口鼻 多洗手 疫苗施打相對提供了一個防護的方 式 每年流感疫苗的施打可以預防 流感大規模的流行 家中有大於6個 月以上的孩童 可建議常規接種 而致病性極強的肺炎鏈球 菌 現在也有疫苗可供施打 從一開始上市的23價多醣體疫苗 PPV 23 用於2歲以上兒童才能 施打 到後來發展出蛋白質接合 型疫苗 PCV 7 和現在的 10 價 PCV10 13價 PCV13 接合型疫 142
談兒童社區性肺炎 苗 能在滿2個月大的嬰兒就產生抗 體 從小就提供保護力 以預防侵 襲性感染 相信在不斷進步的診斷方法 治療方針及預防策略下 兒童肺炎 的處置將更加清楚 將來也有更新 的治療準則做為大家的依據 就讓 我們大家共同為兒童的未來而努力 吧 (表一)不同年齡兒童常見的社區肺炎病原 年齡 細菌 病毒 <1月 B 群鏈球菌 大腸桿菌 (Escherichia coli) 其他革蘭氏陰性腸道細菌 李斯特氏菌 (Listeria monocytogenes) 巨細胞病毒 2月 1歲 b 型嗜血桿菌 金黃色葡萄球菌 綠膿桿菌 沙眼披衣菌 呼吸道細胞融合病毒 副 腺病毒 人類副肺炎病毒 2 5歲 b 型嗜血桿菌 肺炎黴漿菌 結核分枝桿菌 呼吸道細胞融合病毒 副 腺病毒 人類副肺炎病毒 鼻病毒 6-18 歲 肺炎黴漿菌 肺炎披衣菌 結核分枝桿菌 (表二) 未知病原時選用藥物 在未知病原的情形下 可經驗性根據各年齡常 見的肺炎病因選用適當抗生素治療 年齡 首選 另選 <2月 Ampicillin + aminoglycosides Ampicillin + cefotaxime 或 ceftriaxone 若考慮 Chlamydia trachomatis 感染 可加上 3月 1歲 Amopicillin 或 Amoxicillin/clavulanate 或 2 cephalosporins cefotaxime 或 ceftriaxone 143
2 5歲 Penicillin 或 Ampicillin 或 Amoxicillin/ clavulanate 或 ± Macrolides Amoxicillin/clavulanate 或 6 18 歲 Penicillin ± Macrolides Amoxicillin/clavulanate Ampicillin/ sulbactam 2 或 3 cephalosporins (表三)根據已知特定病原選用藥物 菌種 首選 另選 Streptococcus pneumonia Penicillin MIC < 1 µg/ml 1 and < 4 µg/ml 4 µg/ml Penicillin ampicillin 或 Amoxicillin Penicillin ampicillin 或 Amoxicillin 3 或 4 cephalosporins vancomycin 或 teicoplanin 1 cephalosporin 3 或 4 cephalosporins Vancomycin 或 teicoplanin ± rifampicin Linezolid Haemophilus influenzae β-lactamase(-) β-lactamase(+) Ampicillin 或 amoxicillin Amoxicillin/clavulanate ampicillin/sulbactam 或 2 cephalosporinse New c 或 TMP/SMX 3 cephalosporins 或 new Moraxella catarrhalis Amoxicillin/clavulanate ampicillin/sulbactam 或 2 cephalosporins Erythromycin new 或 3 cephalosporins Staphylococcus aureus Oxacillin-sensitive Oxacillin-resistant Oxacillin 1 cephalosporin Vancomycin 或 teicoplanin Vancomycin 或 teicoplanin Linezolid Mycoplasma pneumoniae Erythromycin 或 new 大於八歲可用 tetracyclines Chlamydia pneumoniae Erythromycin 或 new 大於八歲可用 tetracyclines Legionella species New Erythromycin 或 new macrolies + rifampicin fluoroquinolones 144