全民健康保險牙醫門診總額支付制度牙醫審查注意事項 一 病歷 ( 得以中文或英文記載 ) 書寫應清晰詳實完整, 若經兩位審查醫師會審, 仍無法辨識者, 則逕刪減之 且各項診斷應記載於病歷內頁各項處置之前, 不得僅記載於病歷首頁診斷欄內 二 牙科治療項目如使用縮寫, 依全聯會統一制訂之英文縮寫名稱表示, 以利便捷整齊之病歷記載 英文名稱英文縮寫 Amalgam Filling Buccal Block Anesthesia Camphorated Monochloro Pheno Camphorated Parachlorophenol Cervical Composite Resin Filling Distal Endodontic Treatment Extraction Facil Buccal Formalin Cresol Full Mouth Glass Ionomer Cement Filling Gutta Percha Gutta-Percha Point Incisal edge Incision & Drinage Labial Facil Lingual Local Anesthesia Mesial Myofacial Pain Dysfunction Syndrome Normal Saline Occlusal AF or AMF B B.ANES CMCP CPC C CRF D ENDO Tx EXT F&B FC FM GIF GP G-P POINT I I&D F L L.ANES M MPDS N.S. O
Occlusal Adjustment Operative Dentistry Oral Surgery Palatal Periodontics Rubber Dam Residual Root/Retained Root Root Canal Enlargement Root Canal Filling Root Canal Treatment Temporo-Mandibular Joint TMJ and Muscledisorder Working Length Occ.adj OD O.S. P Peri RD R.R. RCE RCF RCT TMJ TMD WL 三 首頁之病患個人基本資料, 尤其首頁之初診日期 ( 年 月 日 ) 內頁之各次看診日期( 年 月 日 ) 均務必詳實填寫 ( 一 ) 診所使用之病患基本資料 ( 首頁 ) 若為全頁者 ; 須於首頁見到 初診日期 並詳實填寫日期 ( 二 ) 病患基本資料 ( 首頁 ) 若僅佔其半頁 ; 下接首次看診病歷者, 於抽審影印時, 其首頁病歷不得遮掩, 並且應於首次病歷看診日期欄處註明 初診日期 以免誤刪 ( 三 ) 採電腦登載病歷記錄者, 應逐日逐筆列印出資料並剪貼於病歷紙頁上, 製作成實體病歷並按醫療法規定保存 故電腦病歷患者資料若只有半頁, 應見首頁全部剪貼資料的全貌, 不可漏列自初診日始之資料 ( 四 ) 初診或初診日期為該病患首次至該醫療院所首次看診之日期 四 處方用藥之藥名 劑量及用法應詳細載明於病歷 五 當次健保卡序號, 應記載於病歷當次日期欄內 六 診療記錄應由醫師親自記載, 並簽名或蓋章 七 以電腦製作病歷時, 應將電腦儲存之病歷資料逐日 逐筆列印剪貼於病歷紙上, 並由診治醫師簽名或蓋章, 方為實體病歷, 並保存十年 所謂病歷影本應為前述實體病歷之影本 八 病歷 處方等若有塗改修正時, 請勿以立可白等塗掉, 而應以畫線刪除, 再於其旁修正 修正後再於其旁由該診治醫師簽章, 以免犯法 九 為提昇審查效率, 檢附之 X 光片, 應每張分開以透明 X 光片袋裝妥浮貼於病歷影本或處方明細表上, 且 X 光片袋上勿貼有礙檢視之標籤 十 X 光片應沖洗清晰可辨, 若經兩位以上審查醫師會審確認仍無法判讀者, 視同無檢附 X 光片, 其相關費用應予核減 若重覆補照 X 光片時, 申覆時應補上原送核之 X 光片, 連同初審作比對
十一 跨表申報應事先報准, 否則不予給付 十二 同一月份費用已內含 X 光片的支付項目, 不得另行重覆申報 十三 下列處置非屬健保醫療給付範圍 :( 參見全民健康保險法第三十九條 ) ( 一 ) 非外傷性齒列矯正 ( 二 ) 成藥及醫師指示用藥 ( 目前已給付之醫師指示用藥除外 ) ( 三 ) 病人交通 掛號 證明文件 ( 四 ) 義齒 : 牙冠 牙橋 牙柱心 活動假牙 人工植牙 ( 五 ) 預防保健 : 塗氟 潔牙訓練 溝隙封閉劑 ( 六 ) 經主管機關公告不給付之診療服務 藥品及政府負擔之醫療服務項目 十四 明確記錄診斷之傷病名稱 治療部位 ( 軟 硬組織均應載明相關部位 ) 十五 處置項目及內容, 應以文字記載, 勿僅以代碼記載 另緊急處理項目應記載如何處理, 如 : 91001C 牙周病緊急處置 90004C 齒內治療緊急處理及 92001C 手術後治療均應以文字註明處置之方式 十六 實體病歷應製作詳實完整, 申報費用檢附之實體病例影本應清晰完整, 且需具有至少六個月之病歷內容 ( 一 )6 個月之內無看診記錄者, 需接續上次看診記錄, 不論半年內是否有就診記錄, 一律附足該筆病歷回推半年前的最後一筆資料 ; 醫院綜合病歷得以任何科別之看診日期戳章接續 如為初診病歷, 則不需檢附六個月資料 ( 二 ) 病歷需全頁影印, 不得剪貼 遮掩 ( 三 ) 為因應審查需要, 得請醫療院所提供所需之相關文件及資料, 醫療院所不得藉故拒絕 如所檢附之相關文件及資料不齊時, 得刪除其所申報之費用 十七 牙體復形 (O.D.): 除牙位外, 應詳載補牙部位窩洞位置及所使用材質 ( 請勿使用商品名稱 ) 十八 齒頸部磨耗或齲齒充填限以單面申報 十九 銀粉 複合樹脂及玻璃子充填, 包含充填前窩洞治療 成形 覆髓 西門汀覆蓋 充填 充填後磨光 咬合調整等有關治療部份, 應為同一療程 橡皮布防濕及阻斷麻醉費用, 十二歲以上內含, 未滿十二歲則視病情需要使用 二十 ( 一 ) 後牙若同顆牙同時併有多面蛀牙, 應於當次復形完成後, 並以支付標準表內牙體復形最高面數目申報 ( 二 ) 在支付標準所規定之時間內, 前述之牙齒不得再申報任何 O.D.( 覆髓 (89006C) 除外 ) 之填補 前述各項診療, 須有詳細病歷記載 ( 三 ) 使用兩種以上不同復形材質, 以給付最低點數之處置項目及同一療程內執行面數申報, 且申報面數最高以三面為限 二十一 屬於半年內可能脫落之乳牙, 其充填以 89001C 或 89011C 處置為原則, 並加強行政審查 二十二 根管治療 (ENDO):90001C~90003C 應詳載牙齒位置 根管名稱及其根管治療操作長度, 擴大號數 等 根管難症處理, 應依各該根管詳細述明理由及病情並附充填前後 X 光片舉證 二十三 根管治療完成充填之界定 : ( 一 ) 根管操作長度以根管開口參考點至根尖之長度計算之 但根管根尖須充填 5mm 才達緻
密 ( 二 ) 單一根管 : 除有鈣化之情形者外, 不得有明顯未充填完全之空隙 ( 三 ) 多根管 : 後牙以超過三分之二才予給付, 根管阻塞者以超過二分之一才予給付 若有明顯無法克服之情況, 如 : 根管阻塞, 極度彎曲或存在器械斷折 非同一醫院所操作時斷裂等 不在此限 二十四 拆除支台齒上之牙冠 ( 以實際拆除支台齒上之牙冠數給付 ) 或作橋體切斷術 ( 橋體切斷視為 90007C 1 給付 ), 應於病歷上詳實記明, 並檢附術前 X 光片 (X 光片費用內含 ) 申報之, 若比例太高時, 則實地訪查 二十五 根管治療時申報根管擴大與清創 (90015C) 所檢附之 X 光片上, 若可證實有使用橡皮障防濕裝置 ( 亦即牙齒上夾有 clamp 者時 ), 可同時申報橡皮防濕裝置 (90012C) 一次 但 (90012C) 同療程 ( 含 90015C) 申報以不超過四次為原則, 病歷應詳實記載, 並須檢附 X 光片或照片為佐證, 於完成時申報 二十六 ( 一 ) 若病人情況特殊 如過動兒 ( 須檢附醫院診斷證明 ) 智障兒童( 須檢附殘障手冊或精神科診斷證明 ) 等有相關證明者 施行 X 光攝影有困難, 得於病歷上詳細記載, 方免附 X 光片而予以個案方式審查 ( 二 ) 成年智障 懷孕婦女 巡迴醫療區無 X 光設備者, 其根管治療準用前項 ( 免附 X 光片 ) 之規定 二十七 在乳牙搖動欲脫落, 不得申報乳牙根管治療 (90016C) 處置費用 二十八 根管治療後, 若因根尖膿腫而需重新再作者, 以病歷記載之病情與重作根管治療前之診斷 X 光片為審查依據, 經二位審查醫師認定已不適合施行根管治療者, 不得以根管治療申報 二十九 ( 一 ) 全口牙結石清除 齒齦下刮除術 (91006C-91008C) 後, 以觀察一個月為原則 ; 視病情需要可做牙周骨膜翻開術 (91009B-91010B) ( 二 ) 牙周骨膜翻開術 (91009B-91010B) 費用包括手術費 X 光檢查 麻醉 牙周敷料 拆線及 14 天內之術後診察 處置費用 X 光片如以負片送審, 若審查上有需要, 經通知後應檢送正片以為審核, 否則不予給付 ( 三 ) 同一病人, 同一區域之 91009B 與 91010B 手術於兩年內不得重復申報, 且應檢附兩年內牙科完整病歷並附牙周手術同意書 ( 四 ) 牙周骨膜翻開術 (91009B -91010B) 囊袋紀錄表應以每顆牙六個測量部位為準 所需時間分別為四十分鐘及六十分鐘 三十 全口牙結石清除及齒齦下刮除術不得再申報術後處理費 三十一 為執行牙齦切除術 (91011C- 91012C) 原則上應於牙結石清除觀察一個月後, 或視病情需要方得申報, 惟須詳細記載病歷 ( 包括適應症狀 診斷及手術過程 ) 備查 三十二 對於全部口膣潰瘍之病例不論採何種方式治療, 一律以 92001C 給付 三日內視為同一療程, 每月限報二次, 但特殊黏膜病變不在此限 三十三 申報齒間暫時固定術 (92002C) 之後不得再申報手術後治療 (92001C) 三十四 專案申報切開排膿 (92003C-92004C), 同一區域當月份給付一次, 如有感染及發炎特別嚴重者不在此限 病歷應詳實記載備查 三十五 同一部位或相鄰三顆牙切開排膿後之傷口檢查及治療以一次為限, 如有感染及發炎特別嚴重者不
在此限 病歷應詳實記載備查三十六 拔牙 手術後傷口處置及拆線 (92005C) 為同一療程, 不得申報診察費 處置費至多申報一次 ; 複雜傷口及特殊情況不在此限 三十七 複雜性拔牙 (92014C) 只限於牙根肥大 牙根黏連 牙根彎曲 支付標準表內明列本項系統性疾病或其他複雜情況者, 病歷須詳實記載方得申報 三十八 阻生牙 埋伏齒, 簡單者可申報 92015C, 埋伏齒之牙根明顯彎曲 水平智齒 牙冠部被骨頭包埋三分之二或其他複雜情況者, 得申報 92016C( 以上均須附載有手術記錄之病歷備查 ) 如病歷上僅載明 Extraction, 而無實際手術記錄 ( 如 odontectomy 等 ) 時, 則改以 92013C 92014C 申報 ( 依臨床治療指引之圖譜申報 ) 三十九 拔牙若與齒槽骨成形術 (92041C) 和牙齒切除術 (91011C) 同時申報時, 則 92041C 按支付點數之一半給付, 而 91011C 不予給付 四十 埋伏齒露出手術 (92050C) 僅限永久齒, 同顆處置以一次為限, 並需附 X 光片 四十一 實行牙科阻斷麻醉術 (block ane- sthesia)(96001c) 應就牙齒六區域 (UR UA UL LR LA LL) 併同主處置申報, 惟須於病歷上詳實記載 註 : 支付標準表中已內含者不得另行申報 四十二 施行 CO 雷射切除軟組織 以不易傳統手術為之者為限, 病歷應詳實記載備查 以超音波治療 TMJ 則不予給付 四十三 ( 一 ) Gutta percha points filling 若超過 X 光影像所示牙根之根尖 2 mm以上, 屬於缺乏積極療效之判定, 不予以給付根管充填費用 ( 二 ) 若 Gutta percha points overfilling 有前項 ( 一 ) 之情況時, 該牙申報二根根管治療或三根根管治療, 應可考慮作部份核減及多根管治療時核減該 Over filling 之根管充填費用 ( 三 ) Over filling 合併手術治療時, 同一院所者視為同一療程, 則合併申報時不刪減之 ; 若 GP over filling 後有轉診計畫作手術時應詳載於病歷上並檢附轉診單影本, 可不予以刪除