「全民健康保險醫院審查注意事項」修訂條文（pdf檔）

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1 壹 審 查 依 據 及 一 般 原 則 : 增 修 訂 條 文 全 民 健 康 保 險 醫 院 審 查 注 意 事 項 修 訂 條 文 二 一 般 原 則 : 二 一 般 原 則 : ( 七 ) 使 用 藥 品, 應 依 病 情 變 化 藥 品 核 定 適 應 症 及 藥 事 小 組 會 議 ( 七 ) 使 用 藥 品, 應 依 病 情 變 化 藥 品 核 定 適 應 症 及 藥 事 小 決 議, 若 發 現 醫 療 院 所 有 嚴 重 申 報 異 常, 應 以 書 面 批 註 意 見 通 組 會 議 決 議, 若 發 現 醫 療 院 所 有 嚴 重 申 報 異 常, 應 以 書 面 知 召 集 人 或 行 政 人 員, 以 便 訪 查 或 了 解, 另 將 訪 查 結 果 通 知 該 批 註 意 見 通 知 召 集 人 或 行 政 人 員, 以 便 訪 查 或 了 解 院 所, 並 請 審 查 醫 師 加 強 審 查 急 診 部 分 審 查 原 則 及 注 意 事 項 : 原 各 科 審 查 注 意 事 項 2. 急 診 病 人 因 緊 急 傷 病 必 須 立 即 檢 查 時, 依 全 民 健 康 保 險 醫 療 費 急 診 部 分 審 查 原 則 及 注 意 事 項 : 用 支 付 標 準 第 二 部 第 二 章 第 ㄧ 節 通 則 五 規 定, 得 申 報 急 診 加 成 2. 急 診 病 人 因 緊 急 傷 病 必 須 立 即 檢 查 時, 其 檢 查 費 用 得 加 算 者, 其 申 報 規 範 如 下 : 百 分 之 二 十, 但 有 些 blood gas 等 項 目, 應 依 健 保 規 定 不 得 加 成, 急 診 病 人 之 常 規 檢 查 不 得 加 成 (1) 病 人 病 情 緊 急 需 立 即 檢 查, 且 立 即 得 到 檢 查 結 果 者, 其 檢 查 費 用 得 按 所 訂 點 數 加 算 20%; 前 述 病 情 緊 急 需 立 即 檢 查 以 其 病 歷 上 所 記 載 支 開 具 檢 驗 檢 查 醫 囑 時 間 至 報 告 記 載 時 間 1 小 時 以 內 為 限, 故 若 雖 有 緊 急 醫 囑 但 為 立 即 施 行, 或 雖 緊 急 臨 時 採 集 檢 體 或 施 行 檢 查 但 檢 驗 結 果 或 檢 查 報 告 於 1 小 時 候 才 提 供 ( 如 13007B 細 菌 培 養 鑑 定 檢 查 13016B 血 液 培 養 等 項 目 ), 不 得 申 報 急 診 加 成 ; 若 雖 然 緊 急 採 檢 體 或 施 行 檢 查 且 報 告 及 時 得 知, 但 臨 床 專 業 上 認 定 該 項 檢 查 並 無 急 迫 施 行 意 義 者, 亦 不 得 申 報 急 診 加 成 1

2 (2) 前 述 檢 驗 檢 查 項 目 中, 超 音 波 內 視 鏡 放 射 線 診 療 - 特 殊 造 影 檢 查 之 檢 查 醫 囑 時 間 至 報 告 記 載 以 2 小 時 內 為 限, 若 有 特 殊 項 目 因 本 身 檢 查 時 間 較 長 而 超 過 2 小 時 者, 醫 療 院 所 申 報 費 用 時 應 詳 細 述 明 檢 查 起 迄 時 間, 由 專 業 判 斷 之 (3) 有 關 檢 驗 檢 查 之 時 間 規 定 部 分, 各 醫 療 院 所 應 於 申 報 資 料 中 詳 載, 以 為 審 查 所 需, 未 依 規 定 辦 理 者, 不 予 給 付 急 診 加 成 費 用 申 報 手 術 項 目 費 用 時, 應 檢 附 手 術 同 意 書 及 麻 醉 同 意 書, 其 內 容 依 中 央 主 管 機 關 規 定, 未 檢 附 者, 不 予 支 付 該 項 費 用 新 增 條 文 2

3 貳 各 科 審 查 注 意 事 項 : 一 家 庭 醫 學 科 : 增 修 訂 條 文 ( 一 ) 門 診 部 分 審 查 原 則 : ( 一 ) 門 診 部 分 審 查 原 則 : 4. 其 他 有 關 之 審 查 原 則 : 4. 其 他 有 關 之 審 查 原 則 : (2) 應 加 強 審 查 不 正 常 過 度 使 用 高 價 藥 品 之 院 所, 一 般 以 非 類 固 醇 (2) 應 加 強 審 查 不 正 常 浮 濫 使 用 高 價 藥 品 之 院 所, 一 般 以 抗 發 炎 藥 物 類 糖 尿 病 之 口 服 降 血 糖 藥 物 微 循 環 促 進 劑 抗 生 非 類 固 醇 抗 發 炎 藥 物 糖 尿 病 之 口 服 降 血 糖 藥 物 微 循 環 素 制 酸 劑 抗 巴 金 森 氏 症 口 服 抗 黴 菌 及 抗 血 小 板 等 類 藥 物 容 促 進 劑 抗 生 素 制 酸 劑 及 抗 巴 金 森 氏 症 等 類 藥 物 容 易 發 易 發 生 使 用 不 合 常 理 之 情 形, 即 此 院 所 之 多 數 病 例 均 使 用 高 價 藥 生 使 用 不 合 常 理 之 情 形, 即 此 院 所 之 所 有 病 例 均 使 用 高 價 品 而 不 見 一 般 常 用 之 低 價 療 效 相 近 藥 物 藥 品 而 不 見 一 般 常 用 之 低 價 療 效 相 近 藥 物 ( 一 ) 門 診 部 分 審 查 原 則 : 4. 其 他 有 關 之 審 查 原 則 : ( 一 ) 門 診 部 分 審 查 原 則 : 4. 其 他 有 關 之 審 查 原 則 : (3) 對 使 用 維 生 素 止 痛 劑 類 固 醇 之 注 射 劑 應 載 明 使 用 理 由 (3) 對 使 用 維 生 素 止 痛 劑 類 固 醇 之 注 射 劑 應 嚴 格 審 查 刪 除 ( 一 ) 門 診 部 分 審 查 原 則 : 4. 其 他 有 關 之 審 查 原 則 : (15) 居 家 照 護 每 一 個 案 每 月 以 支 付 二 次 訪 視 費 為 原 則 : 多 於 二 次 者 應 附 護 理 計 劃, 必 要 時 得 抽 調 其 訪 視 紀 錄 3

4 增 修 訂 條 文 ( 一 ) 門 診 部 分 審 查 原 則 : ( 一 ) 門 診 部 分 審 查 原 則 : 4. 其 他 有 關 之 審 查 原 則 : 4. 其 他 有 關 之 審 查 原 則 : (8) 傷 口 之 處 置 換 藥, 其 傷 口 面 積 之 計 算, 係 將 全 身 劃 分 為 頭 頸 (8) 傷 口 之 處 置 換 藥, 其 傷 口 面 積 之 計 算, 係 將 全 身 劃 部 軀 幹 四 個 肢 體 共 六 區, 同 一 區 域 之 傷 口 長 度 或 面 積 應 併 計 分 為 頭 頸 部 軀 幹 四 個 肢 體 共 六 區, 同 一 區 域 之 傷 口 長 核 算 ; 申 報 創 傷 處 置, 應 符 合 全 民 健 康 保 險 醫 療 費 用 支 付 標 準 度 或 面 積 應 併 計 核 算 ; 申 報 創 傷 處 置, 應 符 合 全 民 健 康 創 傷 處 置 之 規 定, 申 報 深 部 複 雜 創 傷 處 置 (48004C~48006C) 保 險 醫 療 費 用 支 付 標 準 創 傷 處 置 之 規 定, 並 附 圖 示 ; 及 臉 部 創 傷 處 理 (48022C-48024C,48033C-48035C), 應 檢 附 彩 色 列 報 62006C( 臉 部 創 傷 縫 合 術 - 大 超 過 十 公 分 ) 者 照 片, 會 陰 部 位 擴 創 術 除 外 如 執 行 有 困 難 時, 則 於 病 歷 繪 圖 詳 細 記 載 大 小 及 部 位 來 代 替 照 片 (12) 一 般 瘢 痕 攣 縮 鬆 弛 術 (64141C), 臉 頚 部 瘢 痕 攣 縮 鬆 弛 術 (12) 瘢 痕 攣 縮 成 形 術 (64141B), 限 有 顯 著 運 動 限 制 者 實 施 (64274C), 手 腳 會 陰 瘢 痕 攣 縮 鬆 弛 術 (64275C), 限 有 顯 著 運 動 限 制 者 實 施 ( 二 ) 門 診 部 分 審 查 注 意 事 項 : ( 二 ) 門 診 部 分 審 查 注 意 事 項 : 4. 使 用 袪 痰 劑 或 誘 痰 劑, 如 同 時 處 方 兩 種 以 上 止 咳 劑, 或 不 當 使 4. 使 用 袪 痰 劑 或 誘 痰 劑 時, 如 同 時 處 方 一 種 強 力 或 兩 種 以 上 用 高 價 藥 品 者 應 加 強 審 核 止 咳 劑 應 加 強 審 核 ( 八 ) 安 寧 療 護 整 合 性 照 護 納 入 全 民 健 康 保 險 給 付 試 辦 計 畫 審 ( 八 ) 安 寧 療 護 整 合 性 照 護 納 入 全 民 健 康 保 險 給 付 試 辦 計 查 標 準 畫 審 查 標 準 1. 安 寧 療 護 病 患 之 住 院 應 符 合 試 辦 計 畫 之 適 應 症, 並 注 意 照 護 品 1. 安 寧 療 護 病 患 之 住 院 應 符 合 試 辦 計 畫 之 適 應 症 質 4

5 二 內 科 : 增 修 訂 條 文 ( 一 ) 門 診 部 分 審 查 原 則 : ( 一 ) 門 診 部 分 審 查 原 則 : 2. 應 加 強 審 查 不 正 常 過 度 使 用 高 價 藥 品 之 院 所, 一 般 以 非 類 固 2. 應 加 強 審 查 不 正 常 浮 濫 使 用 高 價 藥 品 之 院 所, 一 般 以 非 類 醇 抗 發 炎 藥 物 類 糖 尿 病 之 口 服 降 血 糖 藥 物 微 循 環 促 進 劑 抗 固 醇 抗 發 炎 藥 物 類 糖 尿 病 之 口 服 降 血 糖 藥 物 微 循 環 促 進 生 素 制 酸 劑 抗 巴 金 森 氏 症 口 服 抗 黴 菌 及 抗 血 小 板 等 類 藥 物 劑 抗 生 素 制 酸 劑 及 抗 巴 金 森 氏 症 等 類 藥 物 容 易 發 生 使 用 容 易 發 生 使 用 不 合 常 理 之 情 形, 即 此 院 所 之 多 數 病 例 均 使 用 高 價 不 合 常 理 之 情 形, 即 此 院 所 之 所 有 病 例 均 使 用 高 價 藥 品 而 不 藥 品 而 不 見 一 般 常 用 之 低 價 療 效 相 近 藥 物 見 一 般 常 用 之 低 價 療 效 相 近 藥 物 ( 一 ) 門 診 部 分 審 查 原 則 : ( 一 ) 門 診 部 分 審 查 原 則 : 5. 對 於 超 音 波 檢 查 及 內 視 鏡 檢 查 頻 率 過 高 之 院 所, 應 加 強 審 5. 超 音 波 檢 查 易 流 於 浮 濫, 應 特 別 對 於 檢 查 頻 率 過 高 之 院 查 例 如 高 血 壓 無 心 臟 血 管 併 發 症 者, 並 無 心 臟 超 音 波 檢 查 之 必 所, 加 強 審 查 其 必 要 性 例 如 高 血 壓 無 心 臟 血 管 併 發 症 者, 要 並 無 心 臟 超 音 波 檢 查 之 必 要 ( 二 ) 門 診 部 分 審 查 注 意 事 項 : ( 二 ) 門 診 部 分 審 查 注 意 事 項 : 3. 醫 療 費 用 支 付 標 準 第 二 部 第 二 章 第 一 節 之 第 一 項 至 第 四 項 中 3. 醫 療 費 用 支 付 標 準 第 三 部 第 一 章 第 一 節 之 第 一 項 至 第 四 的 尿 液 糞 便 血 液 學 生 化 學 檢 查 費 用, 累 計 項 次 數 達 規 定 次 項 中 的 尿 糞 血 液 生 化 檢 查 費 用, 累 計 項 次 數 達 規 定 次 數 時, 應 折 扣 之 規 定, 審 查 時 須 注 意 有 無 確 實 執 行 數 時, 應 折 扣 之 規 定, 審 查 時 須 注 意 有 無 確 實 執 行 刪 除 ( 二 ) 門 診 部 分 審 查 注 意 事 項 B 之 其 他 超 音 波 檢 查 是 指 如 甲 狀 腺 乳 房 肺 部 等 超 音 波 檢 查 5

6 增 修 訂 條 文 刪 除 ( 三 ) 住 院 部 分 審 查 原 則 及 注 意 事 項 : 9. 連 續 化 學 療 法 廿 四 小 時 為 一 次 連 續 性 醫 療 行 為, 橫 跨 二 日 仍 應 以 一 日 計 算, 即 僅 能 申 報 37005B 一 次 10. 連 續 化 學 治 療 不 得 以 39019B 申 報 ( 三 ) 住 院 部 分 審 查 原 則 及 注 意 事 項 : ( 三 ) 住 院 部 分 審 查 原 則 及 注 意 事 項 : 4. 抗 生 素 之 使 用, 有 些 院 所 常 以 痰 之 培 養 結 果 做 為 使 用 高 價 抗 生 4. 抗 生 素 之 使 用, 有 些 院 所 常 以 痰 之 培 養 結 果 做 為 使 用 高 價 素 之 搪 塞 理 由, 若 需 使 用 高 價 抗 生 素 應 會 感 染 科 或 胸 腔 內 科 醫 師 抗 生 素 之 搪 塞 理 由, 應 注 意 是 否 恰 當, 嚴 加 審 查 評 估 其 必 要 性 ; 若 無 會 感 染 科 或 胸 腔 內 科 醫 師 者, 嚴 加 審 查 移 至 壹 審 查 依 據 及 一 般 原 則 : ( 四 ) 急 診 部 分 審 查 原 則 及 注 意 事 項 : 2. 急 診 病 人 因 緊 急 傷 病 必 須 立 即 檢 查 時, 其 檢 查 費 用 得 加 算 20%, 但 有 些 如 blood gas 等 項 目, 應 依 健 保 規 定 不 得 加 成, 此 外 如 急 診 病 人 之 常 規 檢 查 亦 不 得 加 成 17017B 全 階 呼 吸 量 測 定 1. 申 報 費 用 時 應 附 紀 錄 17017B 全 階 呼 吸 量 測 定 1. 基 本 上 有 Weaning 機 會 者 方 可 申 報 2. 申 報 費 用 時 應 附 紀 錄 刪 除 ( 五 ) 其 他 注 意 事 項 16. 心 肺 甦 醒 術 以 申 報 一 次 為 原 則, 若 急 救 成 功 後 再 發 生 第 二 次 施 行 CPR 情 況, 可 再 申 報, 但 申 報 費 用 時 應 檢 附 詳 細 病 歷 資 料 糖 尿 病 用 藥, 因 藥 物 作 用 機 轉 相 同 : 如 sulfonylureas 類 型 藥 物 新 增 (glimepiride.. 等 ) 不 可 與 meglitinides 類 型 藥 物 ( 如 repaglinide nateglinide) 合 併 使 用 6

7 增 修 訂 條 文 以 利 尿 劑 (thiazide diuretics) 作 為 第 一 線 治 療 高 血 壓 之 藥 新 增 物, 並 應 從 低 劑 量 開 始 使 用 高 血 壓 之 治 療, 應 注 意 下 列 用 藥 禁 忌 : 新 增 1. 高 血 壓 懷 孕 婦 女, 禁 用 ACEI 或 ARB 2. 高 血 壓 合 併 高 鉀 血 症 病 史 之 病 患, 不 宜 使 用 potassium-sparing diuretics 或 aldosterone antagonist 3. 高 血 壓 合 併 氣 喘 慢 性 阻 塞 性 肺 病 或 支 氣 管 痙 攣 病 史 之 病 患, 不 宜 使 用 β-blocker 4. 高 血 壓 合 併 二 度 或 三 度 心 臟 傳 導 隔 斷 病 史, 且 未 裝 置 人 工 心 律 調 整 器 (pacemaker) 之 病 患, 不 宜 使 用 β-blocker 5. 高 血 壓 合 併 痛 風 病 史 之 病 患, 不 宜 使 用 thiazide diuretics 6. 高 血 壓 合 併 血 管 水 腫 病 史 之 病 患, 不 宜 使 用 ACEI 7. 高 血 壓 合 併 低 鈉 血 症 病 史 之 病 患, 使 用 thiazide diuretics, 應 監 測 血 鈉 濃 度 serotonin antagonist 類 止 吐 劑 使 用, 應 以 標 準 劑 量 為 原 則, 超 過 標 準 劑 量 者 應 檢 附 說 明 新 增 7

8 增 修 訂 條 文 血 液 透 析 病 患 洗 後 CCr>10 ml/min 且 每 次 UF<2.0 公 斤 應 先 減 少 新 增 透 析 次 數 為 每 週 兩 次, 以 觀 察 病 患 之 CCr 及 腎 功 能 變 化, 再 決 定 日 後 之 增 減 ( 一 ) 但 排 除 下 列 三 種 情 況 ( 即 每 週 可 洗 三 次 ): 1. 糖 尿 病 弱 小 及 婦 人 等 洗 前 Cr 6.0 或 CCr 5ml/min(CCR 以 CG 的 公 式 計 算 ) 2. UF<2.0 公 斤, 但 乾 體 重 小 於 40 公 斤 的 患 者 則 以 乾 體 重 的 5% 為 限 3. 血 液 透 析 超 過 一 年 的 病 患 ( 二 ) 透 析 案 件 應 檢 附 列 資 料 : 1. 開 始 透 析 日 期 及 過 去 透 析 時 間 序 列 2. 病 患 BMI data 3. 殘 留 腎 功 能 (residual renal function) 及 CCR 4. Albumin 檢 驗 值 5. 施 行 透 析 必 要 性 之 理 由 ( 如 心 肺 疾 病 貧 血 等 其 他 合 併 症 ) 使 用 rosiglitazone maleate (Avandia) 或 pioglitazone 新 增 hydrochloride( Actos) 應 注 意 : 1. 葡 萄 糖 失 耐 症 (IGT) 之 病 患 不 宜 使 用 作 為 預 防 性 的 治 療 2. rosiglitazone maleate 之 使 用, 宜 遵 守 以 低 劑 量 為 起 始 劑 量 (4mg qd) 之 原 則, 再 逐 步 考 慮 增 加 劑 量 8

9 三 外 科 : 增 修 訂 條 文 ( 二 ) 傷 口 之 處 置 換 藥 之 審 查 原 則 : 1. 多 處 傷 口 之 處 置 換 藥, 其 傷 口 面 積 之 計 算, 係 將 全 身 劃 分 為 頭 頸 部 軀 幹 四 個 肢 體 共 六 區, 同 一 區 域 之 傷 口 長 度 或 面 積 應 併 計 核 算 2. 診 斷 為 燒 傷 之 個 案, 應 註 明 燒 傷 之 種 類 嚴 重 度, 佔 體 表 面 積 百 分 比 及 部 位 3. 燒 傷 住 院 病 患 之 傷 口 處 理 一 天 超 過 二 次 以 上, 應 詳 加 說 明 又 第 一 次 以 48014B 至 48017B 給 付, 第 二 次 以 48018B 至 48021B 給 付, 並 應 以 每 十 五 日 為 單 位, 逐 漸 以 較 低 之 次 一 面 積 項 目 申 報, 若 有 特 殊 情 況, 須 持 續 實 施 燒 傷 換 藥 者, 應 附 病 患 照 片 憑 核 4. 未 設 置 燒 傷 中 心, 燒 傷 病 房 之 特 約 住 診 醫 院, 申 報 48014B 至 48021B 項, 超 過 二 天 應 檢 附 病 患 照 片 憑 核, 否 則 以 一 般 換 藥 給 付 5. 門 診 病 患 實 施 燒 傷 處 置 換 藥, 第 一 次 可 申 報 48014C, 第 二 次 至 第 四 次 得 申 報 48018C, 其 後 限 申 報 48013C,48018C 部 分 如 須 延 長 應 詳 加 說 明 每 次 申 報 需 檢 附 處 理 前 後 之 彩 色 照 片, 以 利 審 查 6. 燒 傷 患 者 申 請 重 大 傷 病, 應 檢 附 燒 傷 體 表 面 積 之 圖 示 7. 燙 傷 換 藥 面 積 在 手 術 後 加 大, 不 可 用 加 大 傷 口 申 報 8. 申 報 深 部 複 雜 創 傷 處 置 (48004C~48006C) 及 臉 部 創 傷 處 理 (48022C-48024C,48033C-48035C), 應 檢 附 彩 色 照 片, 會 陰 部 位 擴 創 術 除 外 9 ( 二 ) 傷 口 之 處 置 換 藥 之 審 查 原 則 : 1. 多 處 傷 口 之 處 置 換 藥, 其 傷 口 面 積 之 計 算, 係 將 全 身 劃 分 為 頭 頸 部 軀 幹 四 個 肢 體 共 六 區, 同 一 區 域 之 傷 口 長 度 或 面 積 應 併 計 核 算 2. 診 斷 為 燒 傷 之 個 案, 應 註 明 燒 傷 之 種 類 嚴 重 度, 佔 體 表 面 積 百 分 比 及 部 位 3. 燒 傷 住 院 病 患 之 傷 口 處 理 一 天 超 過 二 次 以 上, 應 詳 加 說 明 又 第 一 次 以 48014B 至 48017B 給 付, 第 二 次 以 48018B 至 48021B 給 付, 並 應 以 每 十 五 日 為 單 位, 逐 漸 以 較 低 之 次 一 面 積 項 目 申 報, 若 有 特 殊 情 況, 須 持 續 實 施 燒 傷 換 藥 者, 應 附 病 患 照 片 憑 核 4. 未 設 置 燒 傷 中 心, 燒 傷 病 房 之 特 約 住 診 醫 院, 申 報 48014B 至 48021B 項, 超 過 二 天 應 檢 附 病 患 照 片 憑 核, 否 則 以 一 般 換 藥 給 付 5. 門 診 病 患 實 施 燒 傷 處 置 換 藥, 地 區 醫 院 ( 含 ) 以 上 醫 院 第 一 次 以 48014B 項, 第 二 次 以 後 以 48018B 項 申 報 七 至 十 次 為 原 則, 如 須 延 長 應 詳 加 說 明 ; 一 般 診 所 第 一 二 次 以 48001C 項 申 報, 第 三 次 以 48013C 項 申 報 為 原 則, 如 須 延 長 應 詳 加 說 明 6. 燒 傷 患 者 申 請 重 大 傷 病, 應 檢 附 燒 傷 體 表 面 積 之 圖 示 7. 燙 傷 換 藥 面 積 在 手 術 後 加 大, 不 可 用 加 大 傷 口 申 報 8. 依 全 民 健 康 保 險 醫 療 費 用 支 付 標 準 淺 部 與 深 部

10 增 修 訂 條 文 之 分 際, 創 傷 深 及 肌 肉 神 經 時, 為 深 部 複 雜 創 傷 處 理 ; 未 涉 及 肌 肉 神 經 者, 為 淺 部 創 傷 處 理 申 報 72032B 72046B 72047B 者 為 胃 癌 切 除 及 淋 巴 結 清 除, 故 新 增 淋 巴 結 轉 移 狀 況 病 理 報 告 應 有 各 個 位 置 ( 各 站 location), 及 淋 巴 結 清 除 之 個 數 與 轉 移 淋 巴 結 之 個 數, 且 總 取 下 之 淋 巴 結 個 數 應 16 個 ( 十 九 )1. 脂 肪 瘤 如 在 皮 下 以 臉 部 以 外 皮 膚 及 皮 下 腫 瘤 摘 除 術 - ( 十 九 )1. 脂 肪 瘤 如 在 皮 下 以 62010C( 皮 下 腫 瘤 摘 除 小 於 2 公 分 項 (62010C) 申 報, 脂 肪 瘤 如 在 深 層 ( 如 肌 肉 等 ) 得 術 小 於 五 公 分 ) 項 申 報, 脂 肪 瘤 如 在 深 層 ( 如 肌 肉 等 ) 以 肌 肉 或 深 部 組 織 腫 瘤 切 除 術 及 異 物 取 出 術 (62009C) 申 報 得 以 75602C( 腹 壁 腫 瘤 切 除 術, 良 性 ) 項 申 報 ( 卅 五 ) 頸 部 良 性 腫 瘤 切 除, 簡 單 (64116C) 申 報 原 則 : 以 病 歷 ( 卅 五 ) 頸 部 良 性 腫 瘤 切 除 (64116B) 與 皮 下 腫 瘤 摘 及 病 理 報 告 為 依 據, 頸 部 腫 瘤 位 於 皮 下 者, 以 臉 部 以 外 皮 膚 及 皮 除 (62010C) 申 報 原 則 : 以 病 歷 及 病 理 報 告 為 依 據, 下 腫 瘤 摘 除 術 (62010C) 申 報 腫 瘤 位 於 皮 下 者, 以 皮 下 腫 瘤 摘 除 術 (62010C) 申 報 ; 深 部 頸 部 腫 瘤 以 簡 單 頸 部 良 性 腫 瘤 切 除 (64116B) 申 報 申 報 甲 床 與 手 指 重 建 術 者 (64140C) 應 檢 附 術 前 與 術 後 彩 色 照 片 新 增 條 文 ( 四 九 ) 軟 組 織 良 性 腫 瘤 切 除 術, 大 或 深 (64208C) 之 明 確 規 範 ( 四 九 ) 軟 組 織 良 性 腫 瘤 切 除 術, 大 或 深 (64208B) 為, 其 軟 組 織 良 性 腫 瘤 應 大 於 10 公 分 或 深 及 肌 膜 層, 應 檢 附 病 理 之 明 確 規 範 為, 其 軟 組 織 良 性 腫 瘤 應 大 於 15 公 分 或 深 報 告 證 明 及 肌 膜 層 ( 五 十 ) 實 施 胃 隔 間 術 (gastric partition)72035b 應 符 合 下 列 各 項 條 件 : 1. BMI(body mass index) 身 體 質 量 指 數 40kg/m2;BMI 35kg /m2, 合 併 有 高 危 險 性 併 發 症, 如 : 糖 尿 病 高 血 壓 呼 吸 暫 停 症 候 群 等 ) ( 五 十 ) 實 施 胃 隔 間 術 (Gastric partition)72035b 應 符 合 下 列 五 條 件 ; 但 體 重 超 過 理 想 體 重 85% 以 上, 未 超 過 理 想 體 重 100% 以 上 者, 如 已 符 合 一 至 四 條 件, 並 因 肥 胖 引 起 具 有 明 確 之 身 心 障 礙, 經 相 關 科 醫 師 鑑 定 證 實 者 得 以 施 行 10

11 增 修 訂 條 文 2. (1) 經 運 動 及 飲 食 控 制 在 半 年 以 上 (2) 年 齡 在 18~55 歲 間 1. 飲 食 控 制 在 半 年 以 上 (3) 無 其 它 內 分 泌 疾 病 引 起 之 病 態 肥 胖 (4) 無 酗 酒 嗑 藥 及 2. 精 神 狀 態 健 全, 經 由 精 神 科 專 科 醫 師 會 診 認 定 無 異 其 它 精 神 疾 病 (5) 精 神 狀 態 健 全, 經 由 精 神 科 專 科 醫 師 會 診 常 認 定 無 異 常 3. 無 其 他 因 代 謝 疾 病 或 內 分 泌 疾 病 而 引 起 病 態 肥 胖 4. 年 齡 在 五 十 五 歲 以 下 5. 理 想 體 重 超 過 100% 以 上 11

12 四 兒 科 : 增 修 訂 條 文 ( 一 ) 通 則 之 10. 行 IV 注 射, 需 重 複 點 滴 注 射 者, 得 每 三 日 申 ( 一 ) 通 則 之 10. 行 IV 注 射, 需 重 複 點 滴 注 射 者, 得 每 三 報 57113B 乙 次, 六 歲 以 下 施 行 得 另 比 照 39004C 每 日 申 報 乙 次 日 申 報 57113B 乙 次 或 每 日 申 報 39004C 乙 次 ( 二 ) 門 診 部 分 之 2 各 類 注 射 針 劑 ( 尤 其 是 : 退 燒 劑 抗 生 素 類 固 醇 止 吐 劑 ) 之 使 用 應 從 嚴 認 定 其 適 當 性 且 應 以 不 能 口 服 或 口 服 後 仍 不 能 達 到 預 期 效 果 時, 方 得 為 之 ( 二 ) 門 診 部 分 之 2 各 類 注 射 針 劑 ( 尤 其 是 : 退 燒 劑 抗 生 素 類 固 醇 ) 之 使 用 應 從 嚴 認 定 其 適 當 性 且 應 以 不 能 口 服 或 口 服 後 仍 不 能 達 到 預 期 效 果 時, 方 得 為 之 四 住 院 部 分 之 5. postural drainage 47045C 體 位 引 流 四 住 院 部 分 之 5.Postural drainage 47045C 體 如 有 肺 部 病 變 或 痰 液 滯 留 者, 且 病 情 需 要, 一 般 病 房 每 次 住 院 限 位 引 流 如 有 病 情 需 要, 一 般 病 房 每 次 住 院 限 申 報 一 次, 申 報 一 次, 加 護 病 房 或 新 生 兒 中 重 度 病 床, 每 日 至 多 申 報 四 次, 加 護 病 房 或 新 生 兒 中 重 度 病 床 無 家 屬 陪 伴 者, 每 日 至 多 申 報 費 用 時 應 檢 附 治 療 紀 錄 單 申 報 四 次, 申 報 費 用 時 應 檢 附 special sheet 過 敏 免 疫 檢 查 及 用 藥 : 新 增 條 文 1. 特 異 過 敏 原 免 疫 檢 驗 (30022C) 高 單 位 免 疫 球 蛋 白 注 射 等 應 依 醫 療 常 規 使 用, 並 由 專 業 從 嚴 審 查 認 定 2. 為 避 免 過 敏 免 疫 檢 查 過 度 使 用, 不 應 以 臍 帶 血 IgE 值 作 為 過 敏 診 斷 之 依 據 12

13 五 婦 產 科 : 增 修 訂 條 文 ( 三 )3. 荷 爾 蒙 之 使 用 (1) 停 經 後 荷 爾 蒙 之 使 用 得 依 醫 師 使 用 於 閉 經 更 年 期 症 候 群 骨 質 疏 鬆 症 等 疾 病 治 療 ( 三 )3. 荷 爾 蒙 之 使 用 (1) 停 經 後 荷 爾 蒙 之 使 用 得 依 醫 師 使 用 於 閉 經 更 年 期 症 候 群 骨 質 疏 鬆 症 及 心 臟 血 管 等 疾 病 治 療 ( 三 )3. 荷 爾 蒙 之 使 用 刪 除 (2) 經 皮 吸 收 之 女 性 荷 爾 蒙 藥 品 限 不 能 口 服 本 品 患 者 使 用, 申 報 費 用 時 應 具 體 說 明 不 能 口 服 之 理 由 ( 四 ) 子 宮 完 全 切 除 術 ( 四 ) 子 宮 全 切 除 80403B 廣 泛 性 子 宮 全 切 除 術 80412B (80403B) 廣 泛 性 全 子 宮 切 除 術 (80412B) 及 全 子 宮 根 除 術 80413A 之 手 術 範 圍 界 定 如 下 : 及 子 宮 頸 癌 全 子 宮 根 除 術 (80413B) 之 手 術 範 圍 界 定 如 下 : B 子 宮 全 切 除 : 手 術 包 括 子 宮 體 及 子 宮 頸 切 B 子 宮 完 全 切 除 : 手 術 包 括 子 宮 體 及 子 宮 頸 切 除 除 B 廣 泛 性 全 子 宮 切 除 術 : 手 術 包 括 子 宮 體 子 宮 頸 B 廣 泛 性 子 宮 切 除 術 : 手 術 包 括 子 宮 體 子 子 宮 旁 結 締 組 織 (parametrium) 二 分 之 一 以 內 及 部 分 陰 道 宮 頸 子 宮 旁 結 締 組 織 (parametrium) 二 分 之 一 切 除 以 內 及 部 分 陰 道 切 除 3. 子 宮 頸 癌 全 子 宮 根 除 術 (80413B) 及 陰 道 式 子 宮 根 治 手 術 A 及 80414A 全 子 宮 根 除 術 : 手 術 包 括 子 宮 (80414B): 手 術 包 括 子 宮 體 子 宮 頸 子 宮 旁 結 締 組 織 及 體 子 宮 頸 子 宮 旁 結 締 組 織 及 部 分 陰 道 切 除, 部 分 陰 道 切 除, 不 包 含 骨 盆 淋 巴 切 除, 如 子 宮 頸 癌 手 術 併 不 包 含 骨 盆 淋 巴 切 除, 如 子 宮 頸 癌 手 術 併 行 骨 盆 行 骨 盆 淋 巴 切 除 術, 可 申 報 70208B 之 二 分 之 一 淋 巴 切 除 術, 如 僅 行 骨 盆 腔 淋 巴 摘 除, 應 申 報 70208B 之 二 分 之 一, 如 併 行 主 動 脈 旁 淋 巴 摘 除, 則 可 申 報 70209B 之 二 分 之 一,( 申 報 時 須 附 病 理 報 告, 手 術 紀 錄 等 資 料 ) 刪 除 4. 施 行 子 宮 肌 瘤 切 除 術 (80402B) 併 行 骨 盆 腔 子 宮 內 膜 異 位 症, 如 子 宮 內 膜 異 位 症 在 stage 三 四 以 13

14 增 修 訂 條 文 上, 且 有 biopsy 者 得 申 報 81014B, 並 須 附 病 理 報 告 刪 除 ( 八 ) 剖 腹 產 併 有 子 宮 肌 瘤 者, 原 則 不 需 做 切 除 手 術, 如 行 切 除 者, 需 說 明 理 由, 且 需 附 病 理 報 告 ( 十 一 ) 子 宮 肌 瘤 切 除 術 及 緊 急 狀 況 下 施 行 子 宮 切 除 術 診 所 跨 表 申 報 原 則 : (1) 一 般 性 之 子 宮 肌 瘤 切 除 術, 報 備 同 意 跨 表 者, 可 以 論 病 例 計 酬 案 件 申 報 ( 五 ) 支 付 標 準 80014C 腹 腔 鏡 手 術, 係 針 對 傳 統 腹 腔 鏡 下 子 宮 內 膜 異 位 症 電 燒 而 設 ; 至 於 電 視 腹 腔 鏡 下 施 行 各 項 婦 科 手 術, 於 主 管 機 關 未 明 令 公 布 前 依 各 項 手 術 費 規 定 申 報 ( 八 ) 剖 腹 產 併 有 子 宮 肌 瘤 者 依 學 理 不 需 做 切 除 手 術, 如 行 切 除 者, 需 說 明 理 由, 且 需 附 病 理 報 告 ( 十 一 ) 子 宮 肌 瘤 切 除 術 及 緊 急 狀 況 下 施 行 子 宮 切 除 術 診 所 跨 表 申 報 原 則 : (1) 一 般 性 之 子 宮 肌 瘤 切 除 術, 報 備 同 意 誇 表 者, 可 以 論 病 例 計 酬 案 件 申 報 ( 十 二 ) 剖 腹 產 的 適 應 症 如 下 : ( 十 二 ) 剖 腹 產 的 適 應 症 如 下 : 8.Previous C/S( 前 次 剖 腹 產 ) 請 註 明 前 次 剖 腹 產 之 理 由, 前 次 8.Previous C/S( 前 次 剖 腹 產 ) 請 註 明 前 次 剖 腹 產 之 理 為 自 行 要 求 剖 腹 產 者, 如 無 特 殊 理 由 須 再 度 剖 腹 產 者, 僅 得 以 自 由, 前 次 為 自 行 要 求 剖 腹 產 者, 如 無 特 殊 理 由 須 再 度 剖 行 要 求 剖 腹 產 項 目 申 報 腹 產 者, 僅 得 以 自 然 生 產 項 目 申 報 ( 廿 八 ) 產 檢 申 報 超 音 波 檢 查 之 原 則 : ( 廿 八 ) 產 檢 申 報 超 音 波 檢 查 之 原 則 : 若 因 疾 病 必 需 施 行 超 音 波 檢 查, 不 應 以 產 檢 項 目 申 報, 產 檢 合 併 (1) 若 因 疾 病 必 需 施 行 超 音 波 檢 查, 不 應 以 產 檢 項 目 疾 病 申 報 時, 需 有 適 應 症 申 報 (2) 產 檢 申 報 超 音 波 檢 查, 原 則 上 只 能 在 妊 娠 第 二 期 第 一 次 ( 代 碼 43.) ( 廿 九 ) 產 檢 合 併 疾 病 申 報 時, 需 有 適 應 症 14

15 增 修 訂 條 文 ( 三 十 ) 治 療 性 流 產 手 術 審 查 原 則 : 1. 無 任 何 徵 候 或 症 狀, 又 無 病 歷 記 載 或 超 音 波 報 告, 不 應 施 行 子 1. 無 任 何 徵 候 或 症 狀, 又 無 病 歷 記 載 或 超 音 波 報 告, 不 宮 頸 擴 張 刮 除 術 (D&C) 手 術 2. 住 院 安 胎 失 敗 者, 可 施 行 子 宮 頸 擴 張 刮 除 術 (D&C) 手 術 3. 子 宮 頸 擴 張 刮 除 手 術, 不 應 以 急 診 常 規 申 報 4. 須 附 病 理 報 告 ( 三 十 ) 治 療 性 流 產 手 術 審 查 原 則 : 應 施 行 子 宮 頸 擴 張 刮 除 術 (D&C) 手 術 2. 住 院 安 胎 失 敗 者, 可 施 行 子 宮 頸 擴 張 刮 除 術 (D&C) 手 術 3. 子 宮 頸 擴 張 刮 除 手 術, 不 應 以 急 診 常 規 申 報 刪 除 ( 三 十 五 ) 產 檢 申 報 原 則 : 子 宮 頸 楔 狀 切 除 術 conization 原 則 上 不 需 住 院, 若 需 住 院 時 以 一 天 為 原 則, 病 情 特 殊 者 須 詳 述 理 由 新 增 (1) 產 前 檢 查 給 付 十 次, 其 時 程 分 為 三 階 段, 給 付 時 程 可 彈 性 辦 理 17 週 之 前 : 給 付 二 次 17 至 29 週 : 給 付 二 次 29 週 以 後 : 給 付 六 次 (2) 應 避 免 上 述 同 一 階 段 有 超 次 的 情 形 (3)17 至 20 週 期 間 可 施 行 一 次 之 超 音 波 檢 查 15

16 六 骨 科 : 增 修 訂 條 文 ( 二 ) 股 骨 頸 骨 折 應 以 使 用 內 固 定 治 療 為 原 則 ; 若 是 移 位 性 骨 折 例 如 Gardner 第 三 或 四 型 需 使 用 bipolar prosthesis 時 ; 年 齡 需 超 過 六 十 歲 ; 超 過 八 十 歲 者 以 使 用 moore`s prosthesis 為 原 則, 特 殊 情 況 者 應 檢 附 Karnofsky Scale 及 X-ray 並 說 明 理 由 事 前 專 案 申 請 ( 二 ) 股 骨 頸 骨 折 應 以 使 用 內 固 定 治 療 為 原 則 ; 若 是 移 位 性 骨 折 例 如 Gardner 第 三 或 四 型 需 使 用 bipolar prothesis 時, 年 齡 須 超 過 六 十 歲 ; 超 過 八 十 歲 者 以 使 用 Moore's prothesis 為 原 則 ( 四 ) 脊 柱 內 固 定 器 事 前 審 查 案 件, 有 下 列 情 形 :1. 脊 椎 外 傷 性 脫 ( 四 ) 脊 柱 內 固 定 器 事 前 審 查 案 件 因 情 況 特 殊 得 術 前 報 位 2. 椎 間 腔 截 面 積 減 少 30% 以 上 者 3. 椎 體 前 緣 壓 迫 超 過 50% 備 術 後 申 請 之 情 形 限 ( 一 ) 脊 椎 骨 折 ( 二 ) 有 神 經 壓 迫 之 症 4. 駝 背 角 度 超 過 20 度 5. 脊 椎 因 骨 折 致 前 後 及 側 邊 嚴 重 滑 脫 6. 狀, 需 立 即 減 壓 者, 如 脊 柱 腫 瘤 感 染 者 使 用 有 神 經 壓 迫 症 狀, 需 立 即 減 壓 者, 得 依 全 民 健 康 保 險 醫 事 服 務 機 構 審 查 辦 法 第 23 條 規 定, 以 書 面 說 明 電 傳 報 備 後, 先 行 處 理 治 療 ; 惟 若 特 殊 情 況 得 增 加 固 定 長 度 應 事 前 審 查, 並 附 詳 細 手 術 計 畫 書 ( 五 ) 使 用 橫 向 固 定 器 (cross link) 限 ( 一 ) 脊 柱 固 定 三 節 或 三 ( 五 ) 使 用 橫 向 固 定 器 (cross link) 限 ( 一 ) 脊 柱 固 定 節 以 上 者 ( 二 ) 有 骨 折 併 脫 位 之 情 形 ; 其 中 脊 柱 固 定 三 節 或 三 節 以 三 節 或 三 節 以 上 者 ( 二 ) 有 骨 科 併 合 併 脫 臼 之 情 形 上 者 係 指 固 定 範 圍 涵 蓋 3 個 ( 含 ) 以 上 椎 體 ; 屬 四 節 椎 體 ( 含 ) 以 內 者 可 使 用 一 組 cross link, 屬 五 節 椎 體 ( 含 ) 以 上 者 可 使 用 二 組 cross link ( 十 二 ) 骨 科 急 診 手 術 限 ( 一 ) 長 骨 multiple fracture(2 components 以 上 ) ( 二 )open fracture 應 註 明 嚴 重 度 及 照 片 加 以 說 明 ( 三 ) pediatric fracture( 四 )complications 如 neuro ( 十 二 ) 骨 科 急 診 手 術 限 ( 一 )multiple fracture(2 components 以 上 )( 二 )open fracture ( 三 )Pediatric fracture ( 四 )complications 如 16

17 增 修 訂 條 文 vascular injury visceral organ injury infections etc neuro vascular injury visceral organ injury ( 五 )joint fracture or fracture dislocation 急 診 無 法 復 位 infections etc ( 五 )joint fracture or 需 行 內 固 定 者 ( 六 )special condition 如 年 輕 人 之 femoral neck dislocation fracture 及 脊 椎 不 穩 定 骨 折 等 方 可 申 報 急 診 加 成 ( 六 )special condition 如 年 輕 人 之 femoral neck fracture 等 方 可 申 報 急 診 加 成 17

18 七 泌 尿 科 : 增 修 訂 條 文 ( 三 )3 施 行 尿 路 結 石 體 外 震 波 碎 石 術 (ESWL) (50023B 50024B ( 三 )3 施 行 體 外 電 震 波 碎 石 術 (ESWL) 依 支 付 標 準 規 97405K 97406A 97420B 97407K 97408A 97421B 97409K 定 辦 理 97410A 97422B 97411K 97412A 97423B) 應 : 申 報 費 用 時 應 檢 附 以 下 資 料 : (1) 申 報 費 用 時 檢 附 以 下 資 料 : 1 詳 細 之 病 歷 紀 錄 : 碎 石 紀 錄 須 記 載 結 石 大 小 位 置 及 1 詳 細 之 病 歷 紀 錄 : 碎 石 紀 錄 須 記 載 結 石 大 小 位 置 及 有 無 症 狀 有 無 症 狀 2 影 像 學 檢 查 報 告 : 須 包 括 下 列 三 者 之 一,KUB 及 Sono 或 IVU 2 影 像 學 檢 查 報 告 : 須 包 括 下 列 三 者 之 一, KUB 及 或 RP 必 要 時 須 附 原 片 SONO 或 IVU 或 RP 必 要 時 須 附 原 片 (2)ESWL 兩 次 之 間 之 時 間 間 隔, 原 則 上 同 一 結 石 需 一 週 觀 察 期,(2)ESWL 兩 次 之 間 之 時 間 間 隔, 原 則 上 同 一 結 石 需 一 才 得 實 施 第 二 次 ESWL; 其 他 特 殊 情 況, 則 請 各 審 查 醫 師 自 行 評 估 週 觀 察 期, 才 得 實 施 第 二 次 ESWL; 其 他 特 殊 情 況, 則 (3) 腎 臟 或 輸 尿 管 個 別 結 石 最 大 徑 需 大 於 0.5cm, 輸 尿 管 結 石 個 請 各 審 查 醫 師 自 行 評 估 (3) 病 患 之 腎 臟 結 石 最 大 徑 限 大 於 ( 等 於 ) 五 公 分 別 最 大 徑 小 於 0.5cm 者, 需 合 併 明 顯 阻 塞 重 覆 感 染 或 腎 絞 痛 以 上 或 輸 尿 管 結 石 小 於 五 公 分, 但 合 併 有 明 顯 阻 塞 性 腎 水 腫 有 重 複 感 染 或 重 複 腎 絞 痛 者, 方 得 申 報 體 外 電 震 波 碎 石 術 3(4) 完 全 鹿 角 結 石 之 第 一 次 治 療, 需 施 行 尿 路 結 石 體 外 震 波 碎 石 術 時, 須 事 前 專 案 申 請 ( 詳 細 說 明 其 必 要 性 ) 刪 除 3(4) 完 全 鹿 角 結 石 患 者 第 一 次 取 石 治 療, 如 有 特 殊 情 形 必 須 施 行 體 外 電 震 波 碎 石 術 時, 須 專 案 申 請 ( 四 ) 各 種 疾 病 之 處 方 用 藥, 除 非 有 特 殊 理 由, 原 則 上 以 作 用 機 轉 明 確 之 藥 物 為 主, 若 病 情 需 使 用 Eviprostate Nephronorm 等 藥 品, 需 於 申 報 表 單 上 註 明 使 用 理 由 ( 五 ) 用 於 診 斷 男 性 性 功 能 障 礙 之 PGE1 得 申 報 藥 品 費 用, 惟 每 ( 五 ) 用 於 診 斷 男 性 性 功 能 障 礙 之 PGE1 得 申 報 藥 品 費 18

19 增 修 訂 條 文 一 病 人 最 高 使 用 劑 量 為 每 次 20mcg, 一 生 三 次 為 限 用, 惟 每 一 病 人 最 高 使 用 劑 量 為 每 次 60mcg, 一 生 三 次 為 限 ( 六 )LH-RH Analogue 使 用 於 前 列 腺 癌 之 病 人, 原 則 上 以 staget3 ( 六 ) LH-RH Analogue 使 用 於 前 列 腺 癌 之 病 人, 原 則 上 或 N1 或 M1 以 上 之 病 人 方 得 申 請 事 前 審 查 以 stagec 或 staged 之 病 人 方 得 申 請 事 前 審 查 ( 八 ) 雙 丁 輸 尿 管 導 管 之 更 換, 只 申 報 置 入 費 用 (50019C), 不 ( 八 ) 病 患 已 置 入 雙 丁 輸 尿 管, 拔 除 後 再 置 入 同 側 雙 丁 應 申 報 同 時 段 之 拔 除 費 用 輸 尿 管, 其 拔 除 過 程 之 費 用 (50010C) 不 應 予 給 付 ( 十 ) 包 莖 環 切 除 術 之 適 應 症 為 : 1. 嵌 頓 性 包 莖 (paraphimosis) 2. 曾 有 發 生 復 發 性 包 皮 炎 3. 包 皮 有 結 疤 影 響 排 尿 或 陰 莖 勃 起 4. 因 包 皮 病 灶 而 須 將 包 皮 切 除 並 送 病 理 檢 驗 者 5. 因 他 項 手 術 之 需 要 而 須 將 包 皮 切 除 者 ( 十 ) 包 莖 環 切 除 術 之 適 應 症 為 : 1. 嵌 頓 性 包 莖 (paraphimosis) 2. 曾 有 發 生 包 皮 炎 或 造 成 尿 路 感 染 者 3. 包 皮 有 結 疤 影 響 排 尿 陰 莖 勃 起 或 不 能 將 龜 頭 完 全 露 出 者 4. 因 包 皮 病 灶 而 須 將 包 皮 切 除 並 送 病 理 檢 驗 者 5. 因 他 項 手 術 之 需 要 而 須 將 包 皮 切 除 者 19

20 八 耳 鼻 喉 科 : 增 修 訂 條 文 ( 十 一 ) 施 行 下 鼻 甲 手 術 之 申 報 原 則 如 下 : ( 十 一 ) 以 二 氧 化 碳 雷 射 施 行 下 鼻 甲 手 術 之 申 報 原 則 如 1. 以 二 氧 化 碳 雷 射 施 行 下 鼻 甲 手 術 以 鼻 雷 射 手 術 (65072B) 項 下 : 目 申 報 1. 以 二 氧 化 碳 雷 射 施 行 下 鼻 甲 手 術 以 二 氧 化 碳 雷 射 手 術 2. 以 紅 外 線 黏 膜 下 電 燒 灼 施 行 下 鼻 甲 手 術 以 黏 膜 下 透 熱 法 (62020B) 項 目 申 報 (65074C) 項 目 申 報 2. 以 紅 外 線 黏 膜 下 電 燒 灼 施 行 下 鼻 甲 手 術 以 冷 凍 手 術 3. 以 一 般 電 燒 灼 ( 表 面 ) 行 下 鼻 甲 手 術 以 鼻 甲 電 燒 灼 (65003C)(65007C) 項 目 申 報 項 目 申 報 3. 以 一 般 電 燒 灼 ( 表 面 ) 行 下 鼻 甲 手 術 以 鼻 甲 電 燒 灼 4. 須 檢 附 病 歷 記 載 經 藥 物 治 療 三 個 月 以 上 無 效 之 證 明 (65003B) 項 目 申 報 刪 除 ( 十 三 ) 申 報 28005B stroboscopy 檢 查, 應 具 備 (1) 聲 門 打 開 及 關 閉 兩 相, 至 少 兩 張 之 相 片 ;(2) 粘 膜 移 動 波 之 判 定 報 告 (3) 保 留 錄 影 帶, 以 便 抽 審 時 隨 件 考 貝 該 例 影 像 送 審 28004C laryngoscopy 及 28005B stroboscopy 兩 項 檢 查, 不 得 同 時 申 報 內 視 鏡 申 報 包 括 : 新 增 1. 鼻 咽 鏡 檢 查 (28002C,nasopharyngoscopy) 鼻 竇 內 視 鏡 檢 查 (28003C sinoscopy) 喉 鏡 檢 查 (28004C laryngoscopy) (1) 追 蹤 鼻 咽 癌, 咽 喉 癌 及 其 它 頭 頸 部 癌 症 之 內 視 鏡 : 電 療 中 可 申 報 三 次, 電 療 後 之 追 蹤 以 一 個 月 1 次 為 原 則 (2)FESS( 內 視 鏡 功 能 鼻 竇 手 術 ) 手 術 前 後 之 sinuscope: 手 術 前 一 次 手 術 後 每 個 月 一 次, 計 三 次 故 手 術 前 後, 合 計 申 報

21 增 修 訂 條 文 四 次 為 原 則 (3) 頸 部 腫 瘤, 疑 似 原 發 或 轉 移 性 癌 : 診 斷 ( 含 切 片 ) 時, 可 申 報 一 次, 確 認 為 癌 症 後, 依 頭 頸 癌 之 申 報 原 則 (4) 有 嘶 聲 症 狀 病 人 強 烈 喉 反 射, 或 解 剖 結 構 異 常 無 法 以 mirror 檢 查 時 2. 喉 頻 閃 光 源 內 視 鏡 檢 查. (28005B stroboscopy) (1) 聲 門 打 開 及 關 閉 兩 項, 至 少 兩 張 之 相 片 (2) 粘 膜 移 動 波 之 判 定 報 告 (3) 保 留 錄 影 帶, 以 便 抽 審 時 隨 件 考 貝 該 例 影 像 送 審 C laryngoscopy 及 28005B stroboscopy 兩 項 檢 查, 不 得 同 時 申 報 4. 小 兒 rigid ventilation bronchosocpy, 比 照 氣 管 異 物 以 摘 取 手 術 (67012C) 申 報, 病 歷 需 記 載 5. 有 流 鼻 血 或 痰 帶 血 病 人 強 烈 喉 反 射 無 法 以 mirror 檢 查 鼻 咽 時 ( 十 六 ) 論 病 例 計 酬 案 件 鼻 中 隔 鼻 道 成 形 術 ( 單 雙 測 ), 無 ( 十 六 ) 論 病 例 計 酬 案 件 鼻 中 隔 鼻 道 成 形 術, 無 主 要 主 要 合 併 症 或 併 發 症 ( 住 院 )(97706K 97707A 97708B) 之 適 應 合 併 症 或 併 發 症 ( 單 雙 側 住 院 )(97706K 97707A 症 出 院 狀 況 ( 詳 附 表 十 一 ) 97708B) 之 適 應 症 出 院 狀 況 ( 詳 附 表 十 一 ) 附 表 十 一 需 增 加 病 理 報 告 21

22 增 修 訂 條 文 申 報 項 目 : 25001C 25002C 25003C 25004C 25024C 25025C ( 十 七 ) 論 病 例 計 酬 案 件 顎 咽 扁 桃 摘 出 術, 無 主 要 合 併 症 或 ( 十 七 ) 論 病 例 計 酬 案 件 扁 桃 摘 出 術, 無 主 要 合 併 症 併 發 症 ( 住 院 )(97701K 97702A 97703B) 之 適 應 症 出 院 狀 況 或 併 發 症 ( 單 雙 側 住 院 )(97701K 97702A 97703B) ( 詳 附 表 十 二 ) 之 適 應 症 出 院 狀 況 ( 詳 附 表 十 二 ) 附 表 十 二 需 增 加 病 理 報 告 申 報 項 目 : 25001C 25002C 25003C 25004C 25024C 25025C 22

23 九 眼 科 : 增 修 訂 條 文 ( 二 ) 複 雜 性 翼 狀 赘 肉 申 報 (85204C) 應 檢 附 同 側 半 邊 眼 部 及 眼 ( 二 ) 複 雜 性 翼 狀 贅 肉 須 具 有 左 列 任 一 項 符 合 條 件 : 球 之 照 片 各 一 張 並 須 符 合 下 列 任 一 項 符 合 條 件 : 1. 復 發 性 ( 以 前 曾 接 受 過 切 除 手 術 者 ) 1. 復 發 性 ( 以 前 曾 接 受 過 切 除 手 術 ) 2. 翼 狀 贅 肉 侵 至 角 膜 5mm 者 ( 應 有 同 側 半 邊 臉 部 及 眼 2. 翼 狀 贅 肉 侵 至 角 膜 5mm 者 球 之 照 片 各 一 張 以 資 備 查 ) 3. 已 產 生 眼 球 粘 連 者, 包 括 眼 瞼 與 角 膜 粘 連 者 或 嚴 重 結 膜 與 鞏 3. 已 產 生 眼 球 粘 連 者, 包 括 眼 瞼 與 角 膜 粘 連 者 或 嚴 重 結 膜 粘 連 者 膜 與 鞏 膜 粘 連 者 附 註 : 非 複 雜 性 者 應 在 門 診 施 行 手 術, 惟 兩 眼 同 時 施 行 手 術 或 4. 非 複 雜 性 者 應 在 門 診 施 行 手 術, 惟 兩 眼 同 時 施 行 手 術 僅 單 眼 有 視 力 者, 可 住 院 診 療 或 僅 單 眼 有 視 力 者, 可 住 院 診 療 ( 四 )14. 施 行 白 內 障 手 術 前 應 先 驗 光, 驗 光 得 以 矯 正 者, 應 有 矯 正 視 力 紀 錄, 確 實 不 能 矯 正 視 力 者, 應 於 病 歷 說 明 原 因, 未 說 明 原 因 者, 不 予 給 付 ( 四 )14. 施 行 白 內 障 手 術 前 應 先 驗 光, 驗 光 得 以 矯 正 者, 應 有 矯 正 視 力 紀 錄, 確 實 不 能 矯 正 視 力 者, 應 於 病 歷 說 明 原 因, 未 說 明 另 外 一 般 白 內 障 手 術 後, 如 因 散 光 縫 線 調 整 應 附 電 腦 驗 光 之 度 數 原 因 者, 不 予 給 付 另 外 一 般 白 內 障 手 術 後, 如 因 散 光 或 角 膜 弧 度 測 量 值, 可 以 依 85205C 角 膜 縫 線 拆 除 術 申 報, 以 乙 縫 線 調 整, 可 以 依 85205C 角 膜 縫 線 拆 除 術 申 報, 以 乙 次 為 原 則 次 為 原 則 ( 中 央 健 康 保 險 局 九 十 年 二 月 二 十 七 日 健 保 審 字 第 九 000 六 一 二 七 號 函 ) 刪 除 ( 四 )*16. 白 內 障 手 術 事 前 審 查 包 括 支 付 標 準 項 目 編 號 86006C 86007C 86008C 86011C 86012C 86013C 等 項 目 ( 中 央 健 康 保 險 局 九 十 年 二 月 二 十 七 日 健 保 審 字 第 九 OOO 六 一 二 七 號 函 ) 刪 除 ( 九 ) 雷 射 治 療 (60001C-60014C): 以 門 診 手 術 為 原 則, 限 眼 科 專 科 醫 師 實 施 後 申 報 23

24 十 皮 膚 科 : 增 修 訂 條 文 ( 一 ) 照 光 治 療 : ( 一 ) 照 光 治 療 : 1. 申 報 原 則 : 應 於 病 歷 上 註 明 每 次 治 療 日 期 及 劑 量, 若 未 註 明 1. 申 報 原 則 : 應 於 病 歷 上 註 明 每 次 治 療 日 期 及 劑 量, 則 本 局 不 予 給 付 病 情 穩 定 者, 同 一 療 程 以 六 次 為 原 則 若 未 註 明 則 本 局 不 予 給 付 病 情 穩 定 者, 同 一 療 程 2. 限 用 於 乾 癬 皮 膚 淋 巴 瘤 白 斑 全 身 性 濕 疹 (51018B 以 六 次 為 原 則 51019B); 尿 毒 性 皮 癢 症 (1) 長 波 51018B: 每 週 至 多 可 申 報 三 次 至 四 次 為 原 則 ( 二 ) 冷 凍 治 療 (51017C 51021C 51022C) 2. 適 應 症 (1) 血 管 病 變 : 化 膿 性 肉 芽 腫 假 性 膿 性 肉 芽 腫 卡 波 西 氏 肉 瘤 血 管 瘤 淋 巴 管 瘤 (2) 角 化 及 癌 前 期 病 變 : 病 毒 疣 日 光 性 角 化 症 皮 角 (cutaneous horn) 波 文 氏 症 角 化 棘 皮 瘤 傳 染 性 軟 疣 (3) 癌 : 基 底 細 胞 癌 鱗 狀 細 胞 癌 惡 性 黑 素 瘤 (4) 囊 腫 : 黏 液 性 囊 腫 (5) 瘢 痕 或 蟹 足 腫 (6) 鼻 頭 腫 疣 ( 酒 糟 鼻 ) (7) 結 節 性 癢 疹 (8) 汗 孔 角 化 症 (porokerotosis) ( 十 二 ) 皮 膚 科 使 用 口 服 抗 黴 菌 藥 物, 如 使 用 Sporanox (itraconazole) 或 Lamisil (terbinafine) 時, 原 則 上 不 宜 併 用 azole 類 或 allylamine 類 外 用 藥, 若 病 情 需 要, 建 議 使 用 其 他 適 當 之 外 用 製 劑 ( 十 四 ) 二 氧 化 碳 雷 射 手 術 (CO2)62020B 適 應 症 :(1) 皮 脂 腺 母 斑 (nevus sebaceous) 24 (2) 中 波 51019B: 每 週 至 多 可 申 報 六 次 為 原 則 2. 適 應 症 : 限 用 於 肝 癬 皮 膚 淋 巴 瘤 及 尿 毒 性 皮 癢 症, 或 其 他 經 公 認 照 光 治 療 有 效 之 皮 症 ( 二 ) 冷 凍 治 療 (51017B 51021C 51022C) 2 適 應 症 (1) 先 天 性 色 素 性 表 皮 性 母 斑 (2) 黑 痣 (lentigo) (3) 血 管 病 變 (4) 角 化 及 癌 前 期 病 變 (5) 癌 (6) 囊 腫 (7) 瘢 痕 或 蟹 足 腫 (8) 皮 脂 腺 肥 厚 症 (9) 鼻 頭 腫 疣 ( 酒 糟 鼻 ) (10) 結 節 性 癢 疹 (11) 圓 禿 ( 十 二 ) 皮 膚 科 使 用 口 服 抗 黴 菌 藥 物 如 使 用 sporanox(itraconazole) 時, 原 則 上 不 宜 併 用 azole 類 外 用 藥, 若 病 情 需 要, 建 議 使 用 其 他 適 當 之 外 用 製 劑 ( 十 四 ) 二 氧 化 碳 雷 射 手 術 (CO2)62020B 適 應 症 :(1) Syringoma 汗 管 瘤

25 十 一 神 經 內 科 : 增 修 訂 條 文 ( 二 ) 住 院 部 分 審 查 原 則 及 注 意 事 項 :6. 加 護 病 房 或 重 症 之 病 ( 二 ) 住 院 部 分 審 查 原 則 及 注 意 事 項 :6. 加 護 病 房 的 病 患 患 得 視 需 要, 每 星 期 監 測 一 次 必 要 之 生 化 檢 查 項 目 得 視 需 要, 每 星 期 監 測 一 次 SMA ( 三 ) 檢 查 項 目 審 查 原 則 及 注 意 事 項 : ( 三 ) 檢 查 項 目 審 查 原 則 及 注 意 事 項 : 3. 申 報 立 體 定 位 手 術 (37028B 37029B 83081B 83082B 3. 申 報 立 體 定 位 手 術 之 病 例 需 檢 附 手 術 ( 術 前 術 中 術 83083B 83084B) 之 病 例 需 檢 附 手 術 ( 術 前 術 中 術 後 ) 照 片, 後 ) 照 片, 由 審 查 醫 師 依 學 理 基 礎 個 案 審 查 由 審 查 醫 師 依 學 理 基 礎 個 案 審 查 ( 四 ) 神 經 傳 導 檢 查 項 目 NCV F-wave H-reflex 及 EEG 之 臨 ( 四 ) 神 經 傳 導 檢 查 項 目 NCV F-wave H-reflex 及 EEG 床 適 應 症 如 下 : 之 臨 床 適 應 症 如 下 : 1 神 經 傳 導 速 度 檢 查 (20015B 20016B 20019B) 適 應 症 : 1 神 經 傳 導 速 度 檢 查 適 應 症 : 2 H-reflex 檢 查 (20024B) 之 適 應 症 : 2 H-reflex 檢 查 之 適 應 症 : 3 F-waves 檢 查 (20023B) 之 適 應 症 : 3 F-waves 檢 查 之 適 應 症 : 4 EEG(20001C 20002C 20004B 20005B 20006B) 申 報 應 4 EEG 適 應 症 之 訂 定 有 其 困 難, 須 視 個 案 之 診 斷 及 病 情 而 檢 附 檢 查 報 告, 參 考 條 件 如 下 : 定, 謹 將 以 下 施 行 EEG 條 件 供 參 : 十 二 神 經 外 科 : 未 修 訂 25

26 十 三 精 神 科 : 增 修 訂 條 文 ( 二 ) 精 神 科 特 別 護 理 (45040C), 為 治 療 性 質 之 護 理 需 精 神 科 ( 二 ) 精 神 科 特 別 護 理 (45040A 45041B 45042C), 專 科 醫 師 醫 囑 及 簽 名 才 能 申 報, 與 一 般 護 理 有 別, 並 非 每 日 均 可 為 治 療 性 質 之 護 理 需 精 神 科 專 科 醫 師 醫 囑 及 簽 名 申 報, 且 加 護 病 房 不 得 申 報, 亦 不 得 同 時 申 報 45037C 45070C 才 能 申 報, 與 一 般 護 理 有 別, 並 非 每 日 均 可 申 報, 一 次 住 院 之 申 報 天 數 以 不 超 過 三 十 天 為 原 則, 並 於 病 歷 載 明 理 且 加 護 病 房 不 得 申 報 一 般 而 言, 一 次 住 院 之 申 報 由 申 報 費 用 時, 應 檢 附 特 別 護 理 紀 錄 天 數 以 不 超 過 三 十 天 為 原 則, 必 要 時 考 量 人 力 及 病 情 需 要, 得 延 長 之 審 查 醫 師 得 要 求 檢 附 護 理 紀 錄 備 查, 以 為 審 查 依 據 ( 四 ).2(2) 申 報 各 項 心 理 治 療 之 醫 療 院 所, 應 有 足 夠 之 人 力 ( 四 ).2.(2) 審 核 者 應 先 評 估 申 報 之 醫 療 院 所 之 人 力 設 施, 而 非 每 家 醫 療 院 所 均 能 申 報 ; 心 理 治 療 內 容 應 詳 細 記 載 於 設 施 有 否 提 供 此 項 治 療 之 能 力 及 人 力 配 備 ; 而 非 每 家 醫 病 歷 審 查 醫 師 應 整 體 考 慮 各 種 心 理 治 療 種 類 與 次 數 之 總 和 及 綜 院 均 能 申 報 ; 且 心 理 治 療 內 容 摘 述 應 記 載 於 病 歷 應 整 合 療 效, 不 限 於 考 慮 單 項 治 療 之 數 目 與 療 效 體 考 慮 各 種 心 理 治 療 種 類 與 次 數 總 和, 不 應 只 考 慮 單 項 治 療 之 數 目 過 去 審 核 常 見 之 問 題 及 審 核 之 一 般 原 則 如 下 : (1) 一 般 心 理 治 療 ( 每 次 四 十 五 分 鐘 ), 常 於 住 院 期 間 被 申 報 為 每 日 一 次 就 實 際 常 態 而 言, 除 特 殊 案 例 外, 一 般 以 每 週 二 次 為 原 則 (2) 會 談 治 療 項 目 以 每 週 三 次 為 原 則 (3) 一 般 行 為 治 療, 視 實 際 需 要 申 報, 亦 即 依 病 情 需 要 及 確 有 執 行 治 療 時 方 申 報 之, 且 應 備 有 病 歷 記 錄, 以 供 審 查 參 考 26

27 增 修 訂 條 文 (4) 家 族 治 療, 視 實 際 需 要 申 報 特 殊 團 體 心 理 治 療 ( 每 人 次 )(45094C) 以 每 週 二 次 為 原 則, 視 ( 五 ) 團 體 心 理 治 療 : 一 般 團 體 心 理 治 療 與 特 殊 團 體 心 病 情 需 要 得 增 減, 病 歷 上 應 有 紀 錄 理 治 療 各 以 每 週 申 報 二 次 為 原 則 ; 後 者 須 由 精 神 科 專 科 醫 師 之 醫 囑 與 簽 名 才 能 申 報, 且 備 有 紀 錄 刪 除 ( 六 ) 活 動 治 療 康 樂 治 療 職 能 治 療 及 產 業 治 療 之 申 報, 宜 配 合 其 他 申 報 之 治 療 項 目 合 併 考 慮 其 合 理 性 審 查 時 應 考 量 專 業 人 力 專 業 訓 練 病 情 需 要 及 治 療 模 式 精 神 科 加 護 病 房 及 急 診 之 個 案 是 否 可 申 報 康 樂 治 療 活 動 治 療 及 住 院 病 人 特 別 處 理 費 (45037A 45038B 45039C) 等 精 神 治 療 費 用, 應 依 病 情 需 要 及 實 際 治 療 執 行 情 形, 核 實 申 報 精 神 科 加 護 病 房 之 個 案, 不 得 再 申 報 職 能 治 療 深 度 團 體 心 理 治 新 增 療 (45019C) 及 精 神 科 特 別 護 理 刪 除 ( 七 ) 審 查 藥 物 治 療 醫 療 費 用 時, 應 考 量 病 情 及 藥 物 劑 量 之 適 當 性 藥 物 治 療 特 別 處 理 費 (45034A 45035B 45036C) 限 對 接 受 藥 物 治 療 有 抗 拒 或 不 合 作 之 個 案 申 報 ( 八 ) 腦 波 電 腦 斷 層 檢 查, 以 及 腦 圖 譜 分 析 (45079C) 等 非 例 ( 八 ) 腦 波 電 腦 斷 層 檢 查, 以 及 腦 圖 譜 分 析 (45079A 27

28 增 修 訂 條 文 行 性 檢 查 項 目, 應 審 慎 評 估 其 使 用 之 適 用 條 件 ; 僅 為 研 究 用 途 等 45080B 45081C) 等 非 例 行 性 檢 查 項 目, 應 審 慎 評 非 屬 於 必 要 之 治 療 範 圍 之 內 者, 不 應 申 報 估 其 使 用 之 適 用 條 件 ; 僅 為 研 究 用 途 等 非 屬 於 必 要 之 治 療 範 圍 之 內 者, 不 宜 申 報 ( 十 ) 生 理 心 理 功 能 檢 查 (45046C 45098C 45099C) 與 特 殊 心 ( 十 ) 生 理 心 理 功 能 檢 查 (45046A 45047B 45048C) 理 治 療 (45087C 45088C 45089C), 申 報 時 以 每 次 為 依 據, 申 報 時 以 每 次 為 依 據, 間 隔 時 間 原 則 不 得 少 於 兩 間 隔 時 間 原 則 不 得 少 於 兩 週, 病 情 特 殊 亦 不 得 少 於 一 週, 並 需 檢 週, 病 情 特 殊 亦 不 得 少 於 一 週, 並 需 檢 附 檢 查 紀 錄 報 附 檢 查 紀 錄 報 告 告 ( 十 一 ) 人 格 特 質 鑑 定 (45055C) 在 住 院 或 門 診 病 患 診 療 過 程 中,( 十 一 ) 人 格 特 質 鑑 定 (45055A 45056B 45057C) 視 病 情 診 斷 及 治 療 需 要 而 由 精 神 科 醫 師 或 臨 床 心 理 師 施 行, 申 報 在 住 院 或 門 診 病 患 診 療 過 程 中, 視 病 情 診 斷 及 治 療 時 以 每 次 為 依 據, 並 需 檢 附 評 鑑 紀 錄 報 告 需 要 而 由 精 神 科 醫 師 或 臨 床 心 理 師 施 行, 申 報 時 以 每 次 為 依 據, 並 需 檢 附 評 鑑 紀 錄 報 告 職 能 評 鑑 (45049C) 每 月 最 多 申 報 一 次, 病 歷 上 應 有 紀 錄 新 增 精 神 科 社 會 生 活 功 能 評 估 (45102C) 視 需 要 申 報, 每 月 至 多 申 報 新 增 一 次, 病 歷 上 應 有 評 估 紀 錄 28

29 十 四 復 健 科 : 增 修 訂 條 文 第 三 條 及 第 十 條 合 併, 修 正 如 下 : ( 三 ) 物 理 治 療 職 能 治 療 語 言 治 療 等 各 類 復 健 治 療, ( 二 ): 申 報 復 健 治 療 時, 應 附 醫 師 復 健 處 方 實 際 治 療 日 期 明 應 視 病 情 輕 重 施 行 之, 每 日 各 限 申 報 一 次, 申 報 確 診 斷 相 關 病 歷 摘 要 影 本 及 治 療 報 告 ( 雖 已 排 定 時 間 而 病 時, 應 附 醫 師 復 健 處 方 實 際 治 療 日 期 明 確 診 斷 患 未 接 受 治 療, 不 得 申 報 費 用 ) 相 關 病 歷 摘 要 影 本 及 治 療 報 告 ( 雖 已 排 定 時 間 而 病 患 未 接 受 治 療, 不 得 申 報 費 用 )( 合 併 原 注 意 事 項 第 ( 一 )( 二 ) ) ( 十 ) 物 理 治 療 (42001A 42016C) 1. 復 健 治 療 項 目 之 列 報, 依 全 民 健 康 保 險 醫 療 費 用 支 付 標 準 之 規 定 辦 理 2. 病 患 同 一 天 限 申 報 一 次 簡 單 簡 單 簡 單 中 度 中 度 中 度 中 度 複 雜 複 雜 治 療 ( 四 ) 注 意 申 請 簡 單 中 度 複 雜 治 療 費 用 時, 有 無 不 正 常 比 率,( 二 ) 注 意 申 請 輕 中 重 度 治 療 費 用 時, 有 無 不 正 常 比 其 比 較 方 式 : 率, 其 比 較 方 式 : 1. 以 該 醫 療 院 所 過 去 至 少 三 個 月 ( 最 好 一 年 ) 之 費 用 參 考, 有 無 1. 以 該 醫 療 院 所 過 去 至 少 三 個 月 ( 最 好 一 年 ) 之 費 用 參 異 常 成 長 ( 如 多 以 中 度 - 複 雜 或 複 雜 治 療 列 報 ) 考, 有 無 異 常 成 長 ( 如 多 以 重 度 列 報 ) 2. 與 同 等 級 醫 療 院 所 比 較, 其 所 列 報 費 用 是 否 偏 高 2. 與 同 等 級 醫 療 院 所 比 較, 其 所 列 報 費 用 是 否 偏 高 29

30 增 修 訂 條 文 ( 五 ) 申 報 41005C 時, 第 一 塊 肌 肉 依 支 付 點 數 申 報, 第 二 塊 肌 肉 以 後 依 支 付 點 數 之 一 半 計 算, 最 多 以 五 塊 肌 肉 計 算 同 一 病 患 同 一 治 療 部 位 至 多 三 個 月 申 報 一 次, 且 申 報 時 應 附 治 療 紀 錄 ( 五 ) 申 報 41005C 時, 第 一 塊 肌 肉 依 支 付 點 數 申 報, 第 二 塊 肌 肉 以 後 依 支 付 點 數 之 一 半 計 算, 最 多 五 塊 肌 肉, 其 餘 不 計 同 一 病 患 同 一 治 療 部 位 至 多 三 個 月 申 報 一 次, 且 申 報 時 應 附 治 療 紀 錄 30

31 十 五 放 射 線 科 增 修 訂 條 文 ( 一 ) 2. 住 院 患 者 或 急 診 患 者 : 重 症 急 症 或 各 種 加 護 病 房 之 患 ( 一 ) 2. 住 院 患 者 : 重 症 急 症 或 各 種 加 護 病 房 之 患 者 因 者 因 病 情 急 性 變 化 或 可 能 危 及 生 命, 可 施 行 二 或 二 次 以 上 同 一 項 急 性 變 化 行 二 或 二 次 以 上 同 一 項 目 ( 含 不 同 部 位 ) 檢 查, 目 ( 含 不 同 部 位 ) 檢 查, 應 有 報 告 備 查 應 有 報 告 備 查 ( 二 ) 治 療 記 錄 必 須 註 明 病 情 期 別 治 療 之 理 由 及 詳 記 執 行 項 目 部 位 明 細 ( 二 ) 治 療 記 錄 必 須 註 明 及 詳 記 執 行 項 目 明 細 19014C 乳 房 超 音 波 和 33005B 乳 房 造 影 術 如 同 時 申 報 時, 應 有 明 新 增 確 對 照 報 告 供 審 查 參 考 三 度 空 間 立 體 定 位 X 光 放 射 治 療 (37028B ) 加 馬 機 立 體 定 位 放 新 增 射 治 療 (37029B), 已 內 含 複 雜 電 腦 治 療 計 劃 (36015B) 及 模 擬 攝 影 (36021C) 36012B 超 過 四 個 照 野 者 須 附 治 療 計 劃 新 增 申 報 37026B 放 射 線 治 療 之 皮 膚 處 理 應 有 詳 細 皮 膚 反 應 紀 錄 及 照 新 增 射 量 至 少 超 過 30 格 雷, 如 有 特 殊 狀 況 應 詳 細 病 歷 記 載 供 審 查 參 考 施 行 兩 照 野 以 內 之 姑 息 性 治 療 時, 電 腦 治 療 規 劃 及 模 擬 訂 位 攝 影 新 增 僅 得 申 報 36001B 及 36018B 刪 除 ( 八 ) 醫 療 院 所 申 報 放 射 科 醫 療 費 用 必 需 檢 附 該 療 程 的 治 療 記 錄 表 圖 示 照 野 詳 細 的 病 歷 記 錄 說 明 期 別 及 治 療 的 原 因, 並 按 月 或 療 程 申 報 費 用 31

32 十 六 病 理 科 : 增 修 訂 條 文 ( 一 ) 病 理 切 片 檢 查 (25001C~25004C,25024~25025C) 之 計 價 一 小 件 中 件 大 件 切 片 檢 查 (25001C 至 25003C), 其 依 支 付 標 準 辦 理, 惟 申 報 25003C 及 25004C 時 其 計 價 為 不 同 解 計 價 係 以 病 理 解 剖 部 位 ( 以 SNOMED 上 的 coding number) 剖 部 位 以 不 超 過 四 件 為 原 則 ; 同 一 解 剖 部 位 之 病 灶 最 多 以 二 次 為 計 算 依 據 同 一 病 理 解 剖 部 位 僅 ( 以 SNOMED 上 的 計 價, 病 歷 未 記 載 清 楚 則 以 同 一 解 剖 部 位 認 定 ; 單 一 病 灶 則 以 coding number 為 基 準 ) 能 以 一 次 計 價 不 同 病 理 解 剖 部 一 件 為 原 則 位 ( 以 SNOMEND 上 的 coding number 為 基 準 ) 得 分 別 計 價 同 次 申 報 以 不 超 過 四 個 解 剖 部 位 為 原 則 ( 二 ) 細 胞 學 抹 片 檢 查 無 醫 師 判 讀 結 果 者, 不 予 給 付 但 檢 查 結 果 為 陰 性 者, 仍 屬 判 讀 結 果 二 細 胞 學 抹 片 檢 查 無 判 讀 結 果 者, 不 予 給 付 但 檢 查 結 果 為 陰 性 者, 仍 屬 判 讀 結 果 ( 三 ) 病 理 科 申 復 案 件 及 無 法 明 列 於 支 付 標 準 之 病 理 切 片 案 件, 三 病 理 科 申 復 案 件, 應 由 病 理 科 審 查 醫 師 審 查 應 由 病 理 科 審 查 醫 師 審 查 刪 除 十 七 麻 醉 科 : 未 修 訂 ( 四 ) 冰 凍 切 片 檢 查 之 後 續 蠟 塊 組 織 切 片 可 另 行 申 報 25001C, 後 續 如 再 有 標 本 檢 送, 依 相 關 規 定 申 報 32

33 全 民 健 康 保 險 西 醫 基 層 醫 療 費 用 審 查 注 意 事 項 壹 審 查 依 據 及 一 般 原 則 : 增 修 訂 條 文 申 報 手 術 項 目 費 用 時, 應 檢 附 手 術 同 意 書 及 麻 醉 同 意 書, 其 內 容 新 增 依 中 央 主 管 機 關 規 定, 未 檢 附 者, 不 予 支 付 該 項 費 用 西 醫 基 層 醫 療 費 用 審 查 注 意 事 項 未 明 定 者, 得 比 照 醫 院 醫 療 費 用 新 增 審 查 注 意 事 項 之 規 定 33

34 貳 各 科 審 查 注 意 事 項 : 一 家 醫 科 : 增 修 訂 條 文 ( 一 ) 門 診 部 分 審 查 原 則 : ( 一 ) 門 診 部 分 審 查 原 則 : 2. 抗 生 素 使 用 原 則 : 2. 抗 生 素 使 用 原 則 : (4) 抗 生 素 之 預 防 性 使 用 以 三 天 為 原 則 如 有 必 要 延 長 使 用 需 要 (4) 抗 生 素 之 預 防 性 使 用 以 三 天 為 原 則 如 必 要 得 延 長 證 明 其 使 用 之 必 要 性, 以 不 超 過 七 天 為 限 之, 每 次 以 七 天 為 限 超 過 七 天 以 上 者, 需 要 證 明 其 有 使 用 的 必 要 性 1. 過 敏 原 IgE 宜 二 十 歲 內 檢 驗, 異 常 者 須 注 意 年 齡 分 布 ; 申 報 新 增 案 件 數 異 常 且 多 為 老 年 案 件 者, 審 查 醫 師 應 嚴 審 2. 除 年 齡 嗜 酸 性 白 血 球 數 考 量 外 或 免 疫 球 蛋 白 大 於 其 標 準 值 或 過 敏 原 ( 定 性 ) 檢 驗 (30021C) 異 常 時, 方 得 執 行 30022C 3. 每 月 每 一 家 基 層 醫 療 院 所 申 報 案 件 以 不 超 過 五 件 為 原 則 且 陽 性 率 不 宜 低 於 60%, 超 過 五 件 或 陽 性 率 低 於 80% 者 應 嚴 審 執 行 腹 部 超 音 波 時 請 檢 附 正 本 照 片 或 清 晰 之 照 片 幻 灯 片 等 ( 內 新 增 含 病 人 ID 或 病 歷 號 碼 院 所 名 稱 及 檢 驗 日 期 ) 以 利 專 業 審 查 判 定 肝 庇 護 劑 指 引 說 明 用 藥 guideline 列 為 審 查 上 重 要 參 考 工 具 之 新 增 一, 如 附 件 一 使 用 COXⅡ 抑 制 劑 之 NSAID 時 如 果 沒 有 適 應 症 應 避 免 使 用 新 增 antacid, 否 則 從 嚴 審 查 針 對 抽 審 案 件 中 若 有 執 行 腹 部 超 音 波 時 請 檢 附 正 本 照 片 ( 內 含 新 增 病 人 ID 或 病 歷 號 碼 院 所 名 稱 及 檢 驗 日 期 ) 以 利 專 業 審 查 判 定 待 審 查 完 畢 會 將 原 正 本 照 片 ( 或 清 晰 之 照 片 幻 灯 片 等 ) 寄 還 院 所 34

35 增 修 訂 條 文 比 照 世 界 糖 尿 病 聯 盟 (IDF) 在 2002 年 與 WHO 合 作 所 訂 之 糖 尿 病 新 增 治 療 指 引 列 為 審 查 上 參 考 工 具 之 一, 如 附 件 二 1. 高 血 脂 用 藥 指 引 列 為 審 查 上 參 考 工 具 之 一, 如 附 件 三 新 增 2. 針 對 高 TG( 三 酸 甘 油 脂 ) 之 治 療, 除 了 依 全 民 健 保 規 範 之 藥 品 使 用 原 則 之 外, 應 以 fibrate 類 為 首 選 降 血 脂 藥 針 對 院 所 診 療 項 目,Sono 及 一 般 生 化 檢 查 設 法 控 管 一 般 生 化 檢 新 增 查 依 現 行 全 民 健 康 保 險 醫 療 費 用 審 查 注 意 事 項, 於 符 合 醫 學 常 理 情 況 下, 方 得 執 行 原 則 上 有 異 常 之 生 化 檢 查 依 實 際 情 形 可 以 在 三 至 六 個 月 複 檢, 但 對 生 化 檢 查 執 行 率 大 於 30% 之 院 所 將 依 審 查 品 質 指 標 定 期 抽 審 35

36 二 內 科 增 修 訂 條 文 ( 一 ) 門 診 部 分 審 查 原 則 : 新 增 9. 抗 生 素 之 預 防 性 使 用 以 三 天 為 原 則 如 有 必 要 延 長 使 用 需 要 證 明 其 使 用 之 必 要 性, 以 不 超 過 七 天 為 限 比 照 世 界 糖 尿 病 聯 盟 (IDF) 在 2002 年 與 WHO 合 作 所 訂 之 糖 尿 病 治 新 增 療 指 引 列 為 審 查 上 參 考 工 具 之 一, 如 附 件 二 1. 過 敏 原 IgE 宜 二 十 歲 內 檢 驗, 異 常 者 須 注 意 年 齡 分 布 ; 申 報 案 新 增 件 數 異 常 且 多 為 老 年 案 件 者, 審 查 醫 師 應 嚴 審 2. 除 年 齡 嗜 酸 性 白 血 球 數 考 量 外 或 免 疫 球 蛋 白 大 於 其 標 準 值 或 過 敏 原 ( 定 性 ) 檢 驗 (30021C) 異 常 時, 方 得 執 行 30022C 3. 每 月 每 一 家 基 層 醫 療 院 所 申 報 案 件 以 不 超 過 五 件 為 原 則 且 陽 性 率 不 宜 低 於 60%, 超 過 五 件 或 陽 性 率 低 於 80% 者 應 嚴 審 1. 高 血 脂 用 藥 指 引 列 為 審 查 上 參 考 工 具 之 一, 如 附 件 三 新 增 2. 針 對 高 TG( 三 酸 甘 油 脂 ) 之 治 療, 除 了 依 全 民 健 保 規 範 之 藥 品 使 用 原 則 之 外, 應 以 fibrate 類 為 首 選 降 血 脂 藥 1. Fatty liver 引 起 肝 功 能 指 數 異 常 庇 肝 劑 使 用 準 則 應 宜 判 斷 新 增 是 否 有 無 適 應 症 為 審 查 依 據 針 對 只 有 脂 肪 肝 而 且 GPT 介 於 正 常 值 之 1-2 倍 者, 宜 輔 導 不 宜 浪 費 或 高 頻 率 之 使 用, 對 於 有 fatty liver 之 個 案 請 醫 師 加 強 衛 教 2.Sono 檢 查 之 頻 率 宜 半 年 以 上 方 得 再 次 執 行 1. 檢 驗 後 發 現 病 患 為 過 敏 性 疾 病, 其 後 續 的 治 療 及 診 斷 應 列 入 評 新 增 估 2. 實 施 免 疫 球 蛋 白 IGE(12031C) 或 嗜 酸 性 白 血 球 數 08010C(eosinophil count) 或 過 敏 原 ( 定 性 ) 檢 驗 (30021C) 若 其 36

37 增 修 訂 條 文 中 一 項 為 異 常, 方 得 執 行 過 敏 原 定 量 檢 查 (30022C) 針 對 院 所 診 療 項 目,Sono 及 一 般 生 化 檢 查 設 法 控 管 一 般 生 化 檢 查 新 增 依 現 行 全 民 健 康 保 險 醫 療 費 用 審 查 注 意 事 項, 於 符 合 醫 學 常 理 情 況 下, 方 得 執 行 原 則 上 有 異 常 之 生 化 檢 查 依 實 際 情 形 可 以 在 三 至 六 個 月 複 檢, 但 對 生 化 檢 查 執 行 率 大 於 30% 之 院 所 將 依 審 查 品 質 指 標 定 期 抽 審 37

38 三 外 科 : 增 修 訂 條 文 ( 十 六 ) 列 報 臉 部 創 傷 縫 合 術 48024C 項, 原 則 須 檢 附 患 者 手 術 前 ( 十 六 ) 列 報 臉 部 創 傷 縫 合 術 62006C 項 必 須 於 手 術 室 實 後 之 照 片 ( 包 括 整 個 臉 部 之 輪 廓, 遮 住 眼 睛 ), 如 執 行 有 困 難 時, 施, 原 則 須 檢 附 患 者 手 術 前 後 之 照 片 ( 包 括 整 個 臉 部 之 則 於 病 歷 繪 圖 詳 細 記 載 大 小 及 部 位 代 替 照 片 輪 廓, 遮 住 眼 睛 ), 如 執 行 有 困 難 時, 則 於 病 歷 繪 圖 詳 細 記 載 大 小 及 部 位 代 替 照 片 ( 十 九 ) 脂 肪 瘤 摘 出 術 之 申 報 原 則 : ( 十 九 ) 脂 肪 瘤 或 腱 鞘 囊 腫 摘 出 術 之 申 報 原 則 : 1. 脂 肪 瘤 如 在 皮 下 以 62010C 皮 下 腫 瘤 摘 除 術 申 報, 脂 肪 瘤 如 在 1. 脂 肪 瘤 如 在 皮 下 以 62010C( 皮 下 腫 瘤 摘 除 術 小 於 五 公 深 層 ( 如 肌 肉 等 ) 得 以 肌 肉 層 或 深 部 組 織 腫 瘤 切 除 術 (62009C) 分 ) 項 申 報, 脂 肪 瘤 如 在 深 層 ( 如 肌 肉 等 ) 得 以 項 申 報, 超 過 10CM 以 上 得 以 75602C( 腹 壁 腫 瘤 切 除 術, 良 性 ) 75602C( 腹 壁 腫 瘤 切 除 術, 良 性 ) 項 申 報 項 申 報 同 時 須 檢 附 患 者 手 術 前 後 之 照 片, 如 執 行 有 困 難 時, 2. 腱 鞘 囊 腫 則 以 64087C( 腱 鞘 囊 摘 出 術, 液 囊 腫 摘 出 術 ) 則 於 病 歷 繪 圖 詳 細 記 載 大 小 及 部 位 代 替 照 片 項 列 報 2. 腱 鞘 囊 腫 則 以 64087C( 腱 鞘 囊 摘 出 術, 液 囊 腫 摘 出 術 ) 項 列 報 ( 二 十 七 ) 同 一 療 程 外 科 換 藥, 注 射 及 口 服 抗 生 素 使 用 原 則 : ( 二 十 七 ) 同 一 療 程 外 科 換 藥, 注 射 及 口 服 抗 生 素 使 用 原 1. 依 傷 口 情 況, 針 劑 以 第 一 次 傷 口 處 理 且 疑 其 有 細 菌 感 染 情 形 為 則 : 原 則, 第 一 線 口 服 抗 生 素 以 三 天 為 限, 如 有 必 要 延 長 使 用 之, 以 1. 依 傷 口 情 況, 針 劑 以 第 一 次 傷 口 處 理 且 疑 其 有 細 菌 感 不 超 過 七 天 為 限 染 情 形 為 原 則, 第 一 線 口 服 抗 生 素 以 三 天 為 限 ( 三 十 三 ) 手 臂 皮 下 腫 瘤 手 術 申 報 原 則 ( 三 十 三 ) 手 臂 皮 下 腫 瘤 手 術 申 報 原 則 2. 腫 瘤 為 手 部 筋 骨 長 出 者, 以 肌 肉 或 深 部 組 織 腫 瘤 切 除 術 62009C 2. 腫 瘤 為 手 部 筋 骨 長 出 者, 以 手 部 腫 瘤 切 除 術 (64139B) 申 報 申 報 1. 乾 淨 清 潔 的 傷 口 (clean wound, 不 論 是 外 傷 或 是 手 術 後 的 傷 新 增 口 ) 之 處 理 原 則 : 以 2 天 ( 含 ) 以 上 換 藥 一 次 為 合 理 2. 不 乾 淨 或 不 清 潔 的 傷 口 (unclean wound) 之 處 理 原 則 : 包 括 開 放 性 引 流 或 感 染 性 傷 口 之 處 理, 以 每 一 天 最 多 申 報 一 次 為 原 則, 但 需 由 外 科 審 查 醫 師 依 個 案 情 況 做 專 業 之 認 定 38

39 四 兒 科 增 修 訂 條 文 ( 一 ) 通 則 ( 一 ) 通 則 : 3. 感 染 性 疾 病 未 明 朗 前, 抗 生 素 之 使 用 以 三 天 為 原 則 如 有 必 要 3. 對 逕 行 使 用 第 一 線 以 外 之 抗 生 素 或 其 他 高 價 藥 物, 延 長 使 用, 需 要 證 明 其 使 用 之 必 要 性, 以 不 超 過 七 天 為 限 ; 對 逕 應 嚴 格 審 查 行 使 用 第 一 線 以 外 之 抗 生 素 或 其 他 高 價 藥 物, 應 嚴 格 審 查 ( 一 ) 通 則 : ( 一 ) 通 則 : 8. 兒 科 病 患 常 因 病 情 變 化 或 服 藥 服 從 性 不 高 等 因 素 造 成 院 所 重 8. 兒 科 病 患 常 應 病 情 變 化 等 因 素 造 成 院 所 重 覆 給 藥 之 覆 給 藥 之 困 擾, 審 查 醫 師 依 病 歷 記 載 及 重 覆 比 例 詳 加 審 核, 如 重 困 擾, 審 查 醫 師 宜 依 病 歷 記 載 內 容 詳 加 審 核, 如 為 相 覆 比 例 過 高, 應 予 核 刪 同 病 情 再 給 予 相 同 藥 物 之 情 形 則 視 為 重 覆 用 藥, 應 予 核 刪 基 層 醫 療 院 所 使 用 COXⅡ 抑 制 劑 之 NSAID 藥 品 時 需 提 出 符 合 使 用 新 增 條 件 之 相 關 說 明 1. 對 於 使 用 COXⅡ 抑 制 劑 之 NSAID 時 而 習 慣 附 加 使 用 antacid 新 增 者, 建 議 刪 除 antacid 費 用 2. 使 用 NSAID 時 如 果 沒 有 適 應 症 應 避 免 使 用 antacid, 否 則 從 嚴 審 查 1. 過 敏 原 IgE 宜 二 十 歲 內 檢 驗, 異 常 者 須 注 意 年 齡 分 布 ; 申 報 新 增 案 件 數 異 常 且 多 為 老 年 案 件 者, 審 查 醫 師 應 嚴 審 2. 除 年 齡 嗜 酸 性 白 血 球 數 考 量 外 或 免 疫 球 蛋 白 大 於 其 標 準 值 或 過 敏 原 ( 定 性 ) 檢 驗 (30021C) 異 常 時, 方 得 執 行 30022C 3. 每 月 每 一 家 基 層 醫 療 院 所 申 報 案 件 以 不 超 過 五 件 為 原 則 且 陽 性 率 不 宜 低 於 60%, 超 過 五 件 或 陽 性 率 低 於 80% 者 應 嚴 審 39

40 增 修 訂 條 文 針 對 抽 審 案 件 中 若 有 執 行 腹 部 超 音 波 時 請 檢 附 正 本 照 片 ( 內 含 病 新 增 人 ID 或 病 歷 號 碼 院 所 名 稱 及 檢 驗 日 期 ) 以 利 專 業 審 查 判 定 待 審 查 完 畢 會 將 原 正 本 照 片 ( 或 清 晰 之 照 片 幻 灯 片 等 ) 寄 還 院 所 1. 高 血 脂 用 藥 指 引 列 為 審 查 上 參 考 工 具 之 一, 如 附 件 三 新 增 2. 針 對 高 TG( 三 酸 甘 油 脂 ) 之 治 療, 除 了 依 全 民 健 保 規 範 之 藥 品 使 用 原 則 之 外, 應 以 fibrate 類 為 首 選 降 血 脂 藥 針 對 院 所 診 療 項 目,Sono 及 一 般 生 化 檢 查 設 法 控 管 一 般 生 化 檢 查 新 增 依 現 行 全 民 健 康 保 險 醫 療 費 用 審 查 注 意 事 項, 於 符 合 醫 學 常 理 情 況 下, 方 得 執 行 原 則 上 有 異 常 之 生 化 檢 查 依 實 際 情 形 可 以 在 三 至 六 個 月 複 檢, 但 對 生 化 檢 查 執 行 率 大 於 30% 之 院 所 將 依 審 查 品 質 指 標 定 期 抽 審 1. Fatty liver 引 起 肝 功 能 指 數 異 常 庇 肝 劑 使 用 準 則 應 宜 判 斷 新 增 是 否 有 無 適 應 症 為 審 查 依 據 針 對 只 有 脂 肪 肝 而 且 GPT 介 於 正 常 值 之 1-2 倍 者, 宜 輔 導 不 宜 浪 費 或 高 頻 率 之 使 用, 對 於 有 fatty liver 之 個 案 請 醫 師 加 強 衛 教 2.Sono 檢 查 之 頻 率 宜 半 年 以 上 方 得 再 次 執 行 1. 檢 驗 後 發 現 病 患 為 過 敏 性 疾 病, 其 後 續 的 治 療 及 診 斷 應 列 入 評 新 增 估 2. 實 施 免 疫 球 蛋 白 IGE(12031C) 或 嗜 酸 性 白 血 球 數 08010C(eosinophil count) 或 過 敏 原 ( 定 性 ) 檢 驗 (30021C) 若 其 中 一 項 為 異 常, 方 得 執 行 過 敏 原 定 量 檢 查 (30022C) 40

41 五 婦 產 科 : 增 修 訂 條 文 ( 卅 ) 治 療 性 流 產 手 術 審 查 原 則 : ( 卅 ) 治 療 性 流 產 手 術 審 查 原 則 : (3) 子 宮 頸 擴 張 刮 除 手 術, 申 報 急 診 時, 須 符 合 支 付 標 準 表 (3) 子 宮 頸 擴 張 刮 除 手 術, 不 應 以 急 診 常 規 申 報 中 急 診 定 義 及 急 診 部 分 審 查 原 則 及 注 意 事 項 之 規 定 ( 卅 五 ) 產 檢 申 報 原 則 : (3) 超 音 波 檢 查 週 數 應 大 於 17 週, 以 一 次 為 限 ( 卅 五 ) 產 檢 申 報 原 則 : (3)17 至 20 週 期 間 可 施 行 一 次 之 超 音 波 檢 查 六 骨 科 : 增 修 訂 條 文 抗 生 素 之 預 防 性 使 用 以 三 天 為 原 則 如 有 必 要 延 長 使 用 需 要 證 明 新 增 條 文 其 使 用 之 必 要 性, 以 不 超 過 七 天 為 限 七 泌 尿 科 : 未 修 訂 41

42 八 耳 鼻 喉 科 增 修 訂 條 文 1. 檢 驗 後 發 現 病 人 為 過 敏 性 疾 病, 其 後 續 的 治 療 及 診 斷 應 列 入 評 估 2. 實 施 免 疫 球 蛋 白 IGE(12031C) 或 嗜 酸 性 白 血 球 數 08010C(eosinophil count) 或 過 敏 原 ( 定 性 ) 檢 驗 (30021C) 若 其 中 一 項 為 異 常, 方 得 執 行 過 敏 原 定 量 檢 查 (30022C) 1. 過 敏 原 IgE 宜 二 十 歲 內 檢 驗, 異 常 者 須 注 意 年 齡 分 布 ; 申 報 新 增 案 件 數 異 常 且 多 為 老 年 案 件 者, 審 查 醫 師 應 嚴 審 2. 除 年 齡 實 施 免 疫 球 蛋 白 IGE(12031C) 或 嗜 酸 性 白 血 球 數 08010C(Eosinophil count) 或 過 敏 原 ( 定 性 ) 檢 驗 (30021C) 若 其 中 一 項 為 異 常, 方 得 執 行 過 敏 原 定 量 檢 查 (30022C) 3. 每 月 每 一 家 基 層 醫 療 院 所 申 報 案 件 以 不 超 過 五 件 為 原 則 且 陽 性 率 不 宜 低 於 60%, 超 過 五 件 或 陽 性 率 低 於 80% 者 應 嚴 審 42

43 九 眼 科 : 增 修 訂 條 文 ( 二 ) 複 雜 性 翼 狀 贅 肉 須 具 有 左 列 任 一 項 符 合 條 件.. 請 照 相 備 查 ( 二 ) 複 雜 性 翼 狀 贅 肉 須 具 有 左 列 任 一 項 符 合 條 件.. ( 九 ) 雷 射 治 療 ( ): 以 門 診 手 術 為 原 則, 限 眼 科 專 科 ( 九 ) 雷 射 治 療 ( ): 以 門 診 手 術 為 原 則, 限 醫 師 實 施 後 申 報 眼 科 專 科 醫 師 實 施 後 申 報 C 項 C 項 2( 糖 尿 病 網 膜 症 ), 即 指 糖 尿 病 網 膜 症 C 項 C 項 2( 糖 尿 病 網 膜 症 ), 即 指 糖 尿 患 者 如 須 施 行 全 網 膜 雷 射 術, 其 同 一 療 程 於 情 況 需 要 時, 得 列 病 網 膜 症 患 者 如 須 施 行 全 網 膜 雷 射 術, 其 同 一 療 程 於 報 一 次 60003C 項 及 二 次 60004C 項 費 用 病 歷 應 記 載 該 眼 為 第 情 況 需 要 時, 得 列 報 一 次 60003C 項 及 二 次 60004C 項 幾 次 雷 射 費 用 ( 十 四 ) 視 覺 機 能 訓 練 53024C 以 每 週 申 報 一 次 為 原 則, 四 次 為 一 ( 十 四 ) 視 覺 機 能 訓 練 53024C 以 每 週 申 報 一 次 為 原 則, 療 程, 並 附 上 每 次 訓 練 前 之 視 力 矯 正 紀 錄, 以 9 歲 以 下 才 可 申 報 四 次 為 一 療 程, 並 附 上 每 次 訓 練 前 之 視 力 紀 錄 為 原 則 ( 十 八 ) 23305C 氣 壓 式 眼 壓 測 定, 應 明 定 為 疾 病 之 診 斷, 及 相 關 疾 病 追 蹤 檢 查, 若 僅 為 例 行 篩 檢, 應 包 含 於 一 般 診 察 費 用, 申 報 時 需 有 電 腦 印 表 紙 ( 十 八 )23305C 氣 壓 式 眼 壓 測 定 135 點, 應 明 定 為 疾 病 之 診 斷, 若 僅 為 例 行 篩 檢, 應 包 含 於 一 般 診 察 費 用, 申 報 時 需 有 電 腦 印 表 紙 43

44 十 皮 膚 科 : 增 修 訂 條 文 刪 除 ( 十 ) 施 行 皮 膚 處 置 之 後, 得 視 病 情 需 要 酌 量 開 立 三 天 以 內 藥 物 處 方 ( 十 二 ) 皮 膚 科 使 用 口 服 抗 黴 菌 藥 物 如 使 用 ( 十 二 ) 皮 膚 科 使 用 口 服 抗 黴 菌 藥 物 如 使 用 Sporanox(itraconazole) 或 Lamisil(tenbinafine) 時, 原 則 Sporanox(itraconazole), 原 則 上 不 宜 併 用 azole 類 上 不 宜 併 用 azole 類 或 allylamine 類 外 用 藥, 若 病 情 需 要, 外 用 藥, 若 病 情 需 要, 建 議 使 用 其 他 適 當 之 外 用 製 劑 建 議 使 用 其 他 適 當 之 外 用 製 劑 ( 十 五 ) Acne therapy 不 論 數 目 多 寡, 以 申 報 一 次 51004C 皮 膚 簡 單 切 開 或 切 除 不 縫 合 ( 含 膿 庖 切 開 ) 為 原 則, 並 不 得 再 合 併 申 報 其 他 相 關 治 療 乾 癬 病 患 Tazorac 與 Silkis 兩 種 高 價 藥 膏 限 擇 一 使 用, 不 得 併 用 之 ( 十 五 ) Acne therapy 不 論 數 目 多 寡, 以 申 報 一 次 51004C 皮 膚 簡 單 切 開 或 切 除 不 縫 合 ( 含 膿 庖 切 開 ) 為 原 則 新 增 Elidel 及 Protopic Oint 限 異 位 性 皮 膚 炎 使 用, 且 限 擇 一 使 用, 新 增 不 得 併 用 之 痤 瘡 病 患, 外 用 藥 膏 以 2 種 為 限, 且 須 機 轉 不 同 新 增 審 查 案 件 中, 有 皮 膚 處 置 處 方 者, 應 交 由 皮 膚 科 專 科 醫 師 會 審 新 增 十 一 神 經 內 科 : 未 修 訂 十 二 神 經 外 科 : 未 修 訂 十 三 精 神 科 : 未 修 訂 十 四 復 健 科 : 未 修 訂 十 五 放 射 線 科 : 未 修 訂 十 六 病 理 科 : 未 修 訂 十 七 麻 醉 科 : 未 修 訂 44

45 全 民 健 康 保 險 牙 醫 醫 療 費 用 審 查 注 意 事 項 增 修 訂 條 文 二 牙 科 治 療 項 目 如 使 用 縮 寫, 依 全 聯 會 統 一 制 訂 之 英 文 縮 寫 名 稱 表 示, 以 利 便 捷 整 齊 之 病 歷 記 載 英 文 名 英 文 稱 縮 寫 Amalgam Filling AF or AMF Buccal B Block Anesthesia B.ANES Camphorated CMCP Monochloro Phenol Camphorated CPC Parachlorophenol Cervical C Composite Resin CRF Filling Distal D Endodontic ENDO Tx Treatment Extraction EXT Facil Buccal F&B Formalin Cresol FC Full Mouth FM 45 二 牙 科 治 療 項 目 如 使 用 縮 寫, 依 全 聯 會 統 一 制 訂 之 英 文 縮 寫 名 稱 表 示, 以 利 便 捷 整 齊 之 病 歷 記 載 英 文 名 稱 Amalgam Filling Buccal Block Anesthesia Camphorated Monochloro Phenol Camphorated Parachlorophenol Cervical Composite Resin Filling Distal Endodontic Treatment Extraction Facil Buccal Formalin Cresol Full Mouth 英 文 縮 寫 AF or AMF B B.ANES CMCP CPC C CRF D ENDO Tx EXT F&B FC FM

46 增 修 訂 條 文 Glass Ionomer GIF Cement Filling Gutta Percha GP Gutta-Percha Point G-P POINT Incisal edge I Incision & Drinage I&D Labial/Facial F Lingual L Local Anesthesia L.ANES Lower Anterior LA Lower Left LL Lower Right LR Mesial M Myofacial Pain MPDS Dysfunction Syndrome Normal Saline N.S. Occlusal O Occlusal Occ.adj Adjustment Operative OD Dentistry Oral Hygiene OHI Glass Ionomer GIF Cement Filling Gutta Percha GP Gutta-Percha Point G-P POINT Incisal edge I Incision & Drinage I&D Labial Facil F Lingual L Local Anesthesia L.ANES Mesial M Myofacial Pain MPDS Dysfunction Syndrome Normal Saline N.S. Occlusal O Occlusal Occ.adj Adjustment Operative OD Dentistry Oral Surgery O.S. Palatal P Periodontics Peri Rubber Dam RD 46

47 增 修 訂 條 文 Instruction Oral Surgery O.S. Palatal P Periodontics Peri Rubber Dam RD Residual R.R. Root/Retained Root Root Canal RCE Enlargement Root Canal Filling RCF Root Canal RCT Treatment Temporo-Mandibula TMJ r Joint TMJ and TMD Muscledisorder Upper Anterior UA Upper Left UL Upper Right UR Working Length WL 七 以 電 腦 製 作 病 歷 時, 應 將 電 腦 儲 存 之 病 歷 資 料 逐 日 逐 筆 列 印 剪 貼 於 病 歷 紙 上, 並 由 診 治 醫 師 簽 名 或 蓋 章, 方 為 實 體 病 歷, 保 存 年 限 應 依 醫 療 法 規 定 辦 理 所 謂 病 歷 影 本 應 為 前 述 實 體 病 歷 之 影 本 47 Residual R.R. Root/Retained Root Root Canal RCE Enlargement Root Canal Filling RCF Root Canal RCT Treatment Temporo-Mandibula TMJ r Joint TMJ and TMD Muscledisorder Working Length WL 七 以 電 腦 製 作 病 歷 時, 應 將 電 腦 儲 存 之 病 歷 資 料 逐 日 逐 筆 列 印 剪 貼 於 病 歷 紙 上, 並 由 診 治 醫 師 簽 名 或 蓋 章, 方 為 實 體 病 歷, 並 保 存 十 年 所 謂 病 歷 影 本 應 為 前 述 實 體 病 歷 之 影 本

48 增 修 訂 條 文 八 病 歷 處 方 等 若 有 塗 改 修 正 時, 依 醫 療 法 68 條 規 定, 請 勿 八 病 歷 處 方 等 若 有 塗 改 修 正 時, 請 勿 以 立 可 白 等 塗 塗 毀, 而 應 以 畫 線 刪 除, 再 於 其 旁 修 正 修 正 後 再 於 其 旁 由 掉, 而 應 以 畫 線 刪 除, 再 於 其 旁 修 正 修 正 後 再 於 該 診 治 醫 師 簽 章 其 旁 由 該 診 治 醫 師 簽 章, 以 免 犯 法 十 三 下 列 處 置 非 屬 健 保 醫 療 給 付 範 圍 :( 參 見 全 民 健 康 保 險 法 十 三 下 列 處 置 非 屬 健 保 醫 療 給 付 範 圍 :( 參 見 全 民 健 第 三 十 九 條 ) 康 保 險 法 第 三 十 九 條 ) ( 一 ) 非 外 傷 性 齒 列 矯 正 ( 一 ) 非 外 傷 性 齒 列 矯 正 ( 二 ) 成 藥 及 醫 師 指 示 用 藥 ( 目 前 已 給 付 之 醫 師 指 示 用 ( 二 ) 成 藥 及 醫 師 指 示 用 藥 ( 目 前 已 給 付 之 醫 師 藥 除 外 ) 指 示 用 藥 除 外 ) ( 三 ) 病 人 交 通 掛 號 證 明 文 件 ( 三 ) 病 人 交 通 掛 號 證 明 文 件 ( 四 ) 義 齒 : 牙 冠 牙 橋 牙 柱 心 活 動 假 牙 人 工 植 ( 四 ) 義 齒 : 牙 冠 牙 橋 牙 柱 心 活 動 假 牙 牙 人 工 植 牙 ( 五 ) 預 防 保 健 : 塗 氟 潔 牙 訓 練 溝 隙 封 閉 劑 ( 特 ( 五 ) 預 防 保 健 : 塗 氟 潔 牙 訓 練 溝 隙 封 閉 定 對 象 除 外 ) 劑 ( 六 ) 經 主 管 機 關 公 告 不 給 付 之 診 療 服 務 藥 品 及 政 府 負 ( 六 ) 經 主 管 機 關 公 告 不 給 付 之 診 療 服 務 藥 品 擔 之 醫 療 服 務 項 目 及 政 府 負 擔 之 醫 療 服 務 項 目 十 六 實 體 病 歷 應 製 作 詳 實 完 整, 逐 日 逐 筆 記 載 申 報 費 用 檢 附 之 實 體 病 歷 影 本 應 清 晰 完 整, 且 需 具 有 至 少 六 個 月 之 病 歷 內 容 ( 一 )6 個 月 之 內 無 看 診 記 錄 者, 需 接 續 上 次 看 診 記 錄, 不 論 半 年 內 是 否 有 就 診 記 錄, 一 律 附 足 該 筆 病 歷 回 推 半 年 前 的 最 後 一 筆 資 料 ; 醫 院 綜 合 病 歷 得 以 任 何 科 別 之 看 診 日 期 戳 章 接 續 如 為 初 診 病 歷, 則 不 需 檢 附 六 個 月 資 料 ( 二 ) 病 歷 需 全 頁 影 印, 不 得 剪 貼 遮 掩 ( 三 ) 為 因 應 審 查 需 要, 得 請 醫 療 院 所 提 供 所 需 之 相 關 文 48 十 六 實 體 病 歷 應 製 作 詳 實 完 整, 申 報 費 用 檢 附 之 實 體 病 例 影 本 應 清 晰 完 整, 且 需 具 有 至 少 六 個 月 之 病 歷 內 容 ( 一 )6 個 月 之 內 無 看 診 記 錄 者, 需 接 續 上 次 看 診 記 錄, 不 論 半 年 內 是 否 有 就 診 記 錄, 一 律 附 足 該 筆 病 歷 回 推 半 年 前 的 最 後 一 筆 資 料 ; 醫 院 綜 合 病 歷 得 以 任 何 科 別 之 看 診 日 期 戳 章 接 續 如 為 初 診 病 歷, 則 不 需 檢 附 六 個 月 資 料 ( 二 ) 病 歷 需 全 頁 影 印, 不 得 剪 貼 遮 掩

49 刪 除 刪 除 增 修 訂 條 文 件 及 資 料, 醫 療 院 所 不 得 藉 故 拒 絕 如 所 檢 附 之 相 關 文 件 及 資 料 不 齊 時, 得 刪 除 其 所 申 報 之 費 用 二 十 根 管 治 療 (ENDO):90001C~90003C 應 詳 載 牙 齒 位 置 根 管 名 稱 及 其 根 管 治 療 操 作 長 度, 擴 大 號 數 充 填 材 料 等 根 管 難 症 處 理, 應 依 各 該 根 管 詳 細 述 明 理 由 及 病 情 並 附 充 填 前 後 X 光 片 舉 證, 病 歷 應 詳 載 X 光 片 診 斷 或 發 現 二 十 一 根 管 治 療 完 成 充 填 之 界 定 : ( 一 ) 根 管 操 作 長 度 以 根 管 開 口 參 考 點 至 根 尖 之 長 度 計 算 之 但 根 管 根 尖 須 充 填 5mm 才 達 緻 密 ( 二 ) 單 一 根 管 : 除 有 鈣 化 之 情 形 者 外, 不 得 有 明 顯 未 充 填 完 全 之 空 隙 ( 需 達 根 管 內 距 根 尖 2mm) ( 三 ) 多 根 管 : 後 牙 以 超 過 三 分 之 二 才 予 給 付, 根 管 阻 塞 者 以 超 過 二 分 之 一 才 予 給 付 若 有 明 顯 無 法 克 服 之 情 況, 如 : 根 管 阻 塞, 極 度 彎 曲 或 存 在 器 械 斷 折 非 同 一 醫 院 所 操 作 時 斷 裂 等 不 在 此 限 ( 四 ) 乳 牙 之 根 管 治 療 超 過 二 分 之 一 以 上 才 得 以 給 付 49 ( 三 ) 為 因 應 審 查 需 要, 得 請 醫 療 院 所 提 供 所 需 之 相 關 文 件 及 資 料, 醫 療 院 所 不 得 藉 故 拒 絕 如 所 檢 附 之 相 關 文 件 及 資 料 不 齊 時, 得 刪 除 其 所 申 報 之 費 用 十 九 銀 粉 複 合 樹 脂 及 玻 璃 子 充 填, 包 含 充 填 前 窩 洞 治 療 成 形 覆 髓 西 門 汀 覆 蓋 充 填 充 填 後 磨 光 咬 合 調 整 等 有 關 治 療 部 份, 應 為 同 一 療 程 橡 皮 布 防 濕 及 阻 斷 麻 醉 費 用, 十 二 歲 以 上 內 含, 未 滿 十 二 歲 則 視 病 情 需 要 使 用 二 十 一 屬 於 半 年 內 可 能 脫 落 之 乳 牙, 其 充 填 89001C 或 89011C 處 置 為 原 則, 並 加 強 行 政 審 查 二 十 二 根 管 治 療 (ENDO):90001C~90003C 應 詳 載 牙 齒 位 置 根 管 名 稱 及 其 根 管 治 療 操 作 長 度, 擴 大 號 數 等 根 管 難 症 處 理, 應 依 各 該 根 管 詳 細 述 明 理 由 及 病 情 並 附 充 填 前 後 X 光 片 舉 證 二 十 三 根 管 治 療 完 成 充 填 之 界 定 : ( 一 ) 根 管 操 作 長 度 以 根 管 開 口 參 考 點 至 根 尖 之 長 度 計 算 之 但 根 管 根 尖 須 充 填 5mm 才 達 緻 密 ( 二 ) 單 一 根 管 : 除 有 鈣 化 之 情 形 者 外, 不 得 有 明 顯 未 充 填 完 全 之 空 隙 ( 三 ) 多 根 管 : 後 牙 以 超 過 三 分 之 二 才 予 給 付, 根 管 阻 塞 者 以 超 過 二 分 之 一 才 予 給 付 若 有 明 顯 無 法 克 服 之 情 況, 如 : 根 管 阻 塞, 極 度 彎 曲 或 存 在 器 械 斷 折 非 同 一 醫 院 所 操

50 增 修 訂 條 文 作 時 斷 裂 等 不 在 此 限 二 十 二 拆 除 支 台 齒 上 之 牙 冠 ( 以 實 際 拆 除 支 台 齒 上 之 牙 冠 數 給 二 十 四 拆 除 支 台 齒 上 之 牙 冠 ( 以 實 際 拆 除 支 台 齒 上 之 付 ) 或 作 橋 體 切 斷 術 ( 橋 體 切 斷 視 為 90007C 1 給 付 ), 牙 冠 數 給 付 ) 或 作 橋 體 切 斷 術 ( 橋 體 切 斷 視 為 應 於 病 歷 上 詳 實 記 明, 並 檢 附 術 前 後 X 光 片 (X 光 片 90007C 1 給 付 ), 應 於 病 歷 上 詳 實 記 明, 並 檢 附 費 用 內 含 ) 申 報 之, 若 比 例 太 高 時, 則 實 地 訪 查 術 前 X 光 片 (X 光 片 費 用 內 含 ) 申 報 之, 若 比 例 太 高 時, 則 實 地 訪 查 二 十 四 ( 一 ) 若 病 人 情 況 特 殊 如 過 動 兒 ( 須 檢 附 醫 院 診 斷 證 二 十 六 ( 一 ) 若 病 人 情 況 特 殊 如 過 動 兒 ( 須 檢 附 醫 院 明 ) 智 障 兒 童 ( 須 檢 附 殘 障 手 冊 或 精 神 科 診 斷 證 診 斷 證 明 ) 智 障 兒 童 ( 須 檢 附 殘 障 手 冊 或 明 ) 等 有 相 關 證 明 者 施 行 X 光 攝 影 有 困 難, 得 於 精 神 科 診 斷 證 明 ) 等 有 相 關 證 明 者 施 行 病 歷 上 詳 細 記 載, 方 免 附 X 光 片 而 予 以 個 案 方 式 審 X 光 攝 影 有 困 難, 得 於 病 歷 上 詳 細 記 載, 查 方 免 附 X 光 片 而 予 以 個 案 方 式 審 查 ( 二 ) 成 年 智 障 懷 孕 婦 女 ( 須 病 歷 載 明 及 病 患 簽 名 ) ( 二 ) 成 年 智 障 懷 孕 婦 女 巡 迴 醫 療 區 無 X 光 巡 迴 醫 療 區 無 X 光 設 備 者, 其 根 管 治 療 準 用 前 項 設 備 者, 其 根 管 治 療 準 用 前 項 ( 免 附 X 光 ( 免 附 X 光 片 ) 之 規 定 片 ) 之 規 定 二 十 七 ( 一 ) 全 口 牙 結 石 清 除 齒 齦 下 刮 除 術 (91006C-91008C) 後, 以 觀 察 一 個 月 為 原 則 ; 視 病 情 需 要 可 做 牙 周 骨 膜 翻 開 術 (91009B-91010B) ( 二 ) 牙 周 骨 膜 翻 開 術 (91009B-91010B) 費 用 包 括 手 術 費 X 光 檢 查 麻 醉 牙 周 敷 料 拆 線 及 14 天 內 之 術 後 診 察 處 置 費 用 X 光 片 如 以 負 片 送 審, 若 審 查 上 有 需 要, 經 通 知 後 應 檢 送 正 片 以 為 審 核, 否 則 不 予 給 付 ( 三 ) 同 一 病 人, 同 一 區 域 之 91009B 與 91010B 手 術 於 兩 年 內 不 得 重 複 申 報, 且 應 檢 附 兩 年 內 牙 科 完 整 病 歷 並 附 牙 周 手 術 同 意 書 50 二 十 九 ( 一 ) 全 口 牙 結 石 清 除 齒 齦 下 刮 除 術 (91006C-91008C) 後, 以 觀 察 一 個 月 為 原 則 ; 視 病 情 需 要 可 做 牙 周 骨 膜 翻 開 術 (91009B-91010B) ( 二 ) 牙 周 骨 膜 翻 開 術 (91009B-91010B) 費 用 包 括 手 術 費 X 光 檢 查 麻 醉 牙 周 敷 料 拆 線 及 14 天 內 之 術 後 診 察 處 置 費 用 X 光 片 如 以 負 片 送 審, 若 審 查 上 有 需 要, 經 通 知 後 應 檢 送 正 片 以 為 審 核, 否 則 不 予 給 付 ( 三 ) 同 一 病 人, 同 一 區 域 之 91009B 與 91010B

51 增 修 訂 條 文 ( 四 ) 牙 周 骨 膜 翻 開 術 (91009B B) 囊 袋 紀 錄 表 應 以 每 顆 牙 六 個 測 量 部 位 為 準 所 需 時 間 分 別 為 四 十 分 鐘 及 六 十 分 鐘 三 十 對 於 全 部 口 腔 潰 瘍 之 病 例 不 論 採 何 種 方 式 治 療, 一 律 以 92001C 給 付 三 日 內 視 為 同 一 療 程, 每 月 限 報 二 次, 但 特 殊 黏 膜 病 變 不 在 此 限 三 十 四 拔 牙 後 單 純 傷 口 處 置 及 拆 線 (92005C) 為 同 一 療 程 三 十 五 複 雜 性 拔 牙 (92014C) 只 限 於 牙 根 肥 大 牙 根 黏 連 牙 根 彎 曲 支 付 標 準 表 內 明 列 本 項 系 統 性 疾 病 或 其 他 複 雜 情 況 者, 病 歷 須 詳 實 記 載 診 斷 及 手 術 過 程 方 得 申 報 51 手 術 於 兩 年 內 不 得 重 復 申 報, 且 應 檢 附 兩 年 內 牙 科 完 整 病 歷 並 附 牙 周 手 術 同 意 書 ( 四 ) 牙 周 骨 膜 翻 開 術 (91009B B) 囊 袋 紀 錄 表 應 以 每 顆 牙 六 個 測 量 部 位 為 準 所 需 時 間 分 別 為 四 十 分 鐘 及 六 十 分 鐘 三 十 二 對 於 全 部 口 膣 潰 瘍 之 病 例 不 論 採 何 種 方 式 治 療, 一 律 以 92001C 給 付 三 日 內 視 為 同 一 療 程, 每 月 限 報 二 次, 但 特 殊 黏 膜 病 變 不 在 此 限 三 十 六 拔 牙 手 術 後 傷 口 處 置 及 拆 線 (92005C) 為 同 一 療 程, 不 得 申 報 診 察 費 處 置 費 至 多 申 報 一 次 ; 複 雜 傷 口 及 特 殊 情 況 不 在 此 限 三 十 七 複 雜 性 拔 牙 (92014C) 只 限 於 牙 根 肥 大 牙 根 黏 連 牙 根 彎 曲 支 付 標 準 表 內 明 列 本 項 系 統 性 疾 病 或 其 他 複 雜 情 況 者, 病 歷 須 詳 實 記 載 方 得 申 報 三 十 六 阻 生 牙 埋 伏 齒, 簡 單 者 可 申 報 92015C, 埋 伏 齒 之 牙 三 十 八 阻 生 牙 埋 伏 齒, 簡 單 者 可 申 報 92015C, 埋 伏 根 明 顯 彎 曲 水 平 智 齒 牙 冠 部 被 骨 頭 包 埋 三 分 之 二 或 齒 之 牙 根 明 顯 彎 曲 水 平 智 齒 牙 冠 部 被 骨 頭 其 他 複 雜 情 況 者, 得 申 報 92016C( 以 上 均 須 附 載 有 手 包 埋 三 分 之 二 或 其 他 複 雜 情 況 者, 得 申 報 術 記 錄 之 病 歷 備 查 ), 依 臨 床 指 引 之 圖 譜 申 報 92016C( 以 上 均 須 附 載 有 手 術 記 錄 之 病 歷 備 查 ) 如 病 歷 上 僅 載 明 Extraction, 而 無 實 際 手 術 記 錄 ( 如 odontectomy 等 ) 時, 則 改 以 92013C 92014C 申 報 ( 依 臨 床 治 療 指 引 之 圖 譜 申 報 ) 三 十 七 拔 牙 若 與 齒 槽 骨 成 形 術 (92041C) 和 牙 齦 切 除 術 (91011C) 三 十 九 拔 牙 若 與 齒 槽 骨 成 形 術 (92041C) 和 牙 齒 切 除 術

52 四 增 修 訂 條 文 同 時 申 報 時, 則 92041C 按 支 付 點 數 之 一 半 給 付, 而 91011C 不 予 給 付 (91011C) 同 時 申 報 時, 則 92041C 按 支 付 點 數 之 一 半 給 付, 而 91011C 不 予 給 付 十 施 行 CO2 雷 射 切 除 軟 組 織 以 不 易 傳 統 手 術 為 之 者 為 四 十 二 施 行 CO 雷 射 切 除 軟 組 織 以 不 易 傳 統 手 術 為 限, 病 歷 應 詳 實 記 載 備 查 以 超 音 波 治 療 TMJ 則 不 予 給 之 者 為 限, 病 歷 應 詳 實 記 載 備 查 以 超 音 波 治 付 療 TMJ 則 不 予 給 付 52

53 全 民 健 康 保 險 中 醫 醫 療 費 用 審 查 注 意 事 項 條 文 增 修 訂 增 修 訂 條 文 第 十 六 條 第 二 項 : 傷 科 脫 臼 整 復 治 療 第 一 次 療 程 第 一 次 就 醫 以 第 十 六 條 第 二 項 : 傷 科 脫 臼 整 復 治 療 第 一 次 療 程 給 付 脫 臼 整 復 費 - 同 療 程 第 一 次 就 醫 (B61) 申 報, 同 療 程 2-6 次 以 脫 臼 整 復 費 三 百 點, 第 二 療 程 起 按 一 般 傷 科 給 付 脫 臼 整 復 費 - 同 療 程 複 診, 另 開 內 服 藥 (B62) 或 脫 臼 整 復 費 - 同 療 程 複 診, 未 開 內 服 藥 (B63) 申 報, 第 二 療 程 起 按 一 般 傷 科 給 付 ( 傷 科 治 療 處 置 費 - 未 開 內 服 藥 (B54) 或 傷 科 治 療 處 置 費 - 另 開 內 服 藥 (B53)) 申 報 53

54 西 醫 基 層 總 額 附 件 一 肝 庇 護 劑 1. 慢 性 肝 病 居 國 人 十 大 死 因 之 第 六 位 (90-92 年 ) 2. 台 灣 B 型 肝 炎 carrier 約 300 萬 (15%),C 型 肝 炎 carrier 約 50 萬 人 3. 依 健 保 局 高 屏 分 局 統 計 藥 費 總 成 長 率,92 年 比 90 年 成 長 5.99%, 但 肝 庇 護 劑 藥 費 成 長 10.81%,( 成 長 2 倍 ) 年 花 在 肝 庇 護 劑 藥 費 達 元 ( 約 3 千 萬 元 ) 佔 所 有 藥 費 之 0.44% 5. 考 量 台 灣 慢 性 肝 炎 的 盛 行 率, 以 及 肝 庇 護 劑 藥 費 的 高 成 長 率, 必 須 對 肝 庇 護 劑 使 用 訂 定 guideline 加 以 規 範 6. 使 用 guideline A. GOT GPT 正 常, 不 得 使 用 肝 庇 護 劑 B. GOT GPT> 正 常 2 倍 時, 不 論 HBV or HCV(+) 或 (-) 皆 可 使 用 C. GOT GPT 異 常 但 < 正 常 2 倍 時, 須 加 上 HBV or HCV 陽 性 D. GOT GPT 異 常 但 < 正 常 2 倍 時, 若 HBV or HCV 陰 性 時, 須 R/O burn AMI trauma 才 能 使 用 E. 須 檢 附 三 個 月 內 之 檢 驗 報 告 54

55 西 醫 基 層 總 額 附 件 二 世 界 糖 尿 病 聯 盟 (IDF) 在 2002 年 與 WHO 合 作 所 訂 之 糖 尿 病 治 療 指 引 糖 尿 病 治 療 指 引 之 一 Type 2 Diabetes Practical Targets and Treatments With Diabetes Management algorithm for overweight and obese type 2 diabetes mellitus. Failure Add biguanide, TZD or α-glucosidase inhibitor Failure Combine two of these or add sulphonylurea Or glinide Check Failure Add insulin OR change to insulin ** Adherence at TZD=thiazolidinedione * If control is poor, oral agents may be started early **In certain a situations, insulin may be required (see text for details) 55

56 Obese/Non-Obese Guidelines for Continue oral hypoglycemic agents Combination therapy Intermediate-acting/long-acting insulin When commencing after 10 pm Insulin Initial dose 0.2 units/kg Source The Malaysian Adjust insulin by 2-4 units after a minimum of Consensus, 1996 (currently under revision) - Proceed to twice dally insulin if control is inadequate With Diabetes TABLE 3 Management algorithm for normal weight type 2 diabetes mellitus ; Failure Add sulphonylurea, biguanide, α-glucosidase inhibitor Or glinide Failure Combine sulphonylurea or glinide with biguanide And/or α-giucosidase inhibitor and/or add TZD ** Failure Add insulin OR change to insulin *** TZD=thiazolidinedione * If control is poor, oral agents may be started early ** Use of TZD may be appropriate earlier in patients with features of metabolic syndrome 56

57 ***In certain situations, insulin may be required (see text for details) Targets/Special Situations Targets for Control Many of these targets are based on results from studies conducted in Europe; it is important for individual countries to use these as a basis for the formulation of guidelines targeted at their own populations. TABLE 4 Targets for control Plasma glucose*(mmol/l) Optimal Fair Poor fasting >7.0 Non-fasti ng >10.0 HbAlc**(%) < >7.5 Blood pressure (mmhg) BMI***(kg/m2) Total cholesterol*** (mmol/l) HDL-cholesterol*** (mmol/l) Triglycerides*** (mmol/l) male female <130/80 >130/80 140/90 <140/90 <25 <27 27 <24 <26 26 < > <0.9 <1.5 <

58 LDL-cholesterol*** (calculated) < >4.0 For equivalent whole blood glucose values, see note on page 10 * Reference range depends on the method used. For this method, non-diabetic HbA10<6.0% calibrated to DCCT (Goldstein) ** As these figures relate to European populations, lipids and BMI should be within the normal range for the population in each country. Appendix V for conversion factors between conventional and Systeme International (SI) units 58

59 糖 尿 病 治 療 指 引 之 二 The American Journal of Medicine, V (5A),May 2005) Table 2 potential combination regiments for type 2 diabetes mellitus Sulfonylureas Secretagogues Metformin Glitazones Glucosidase inhibitors Sulfonylureas XXXXXXXX?Benefit V V V Secretagogues?Benefit XXXXXXXX V V?Increase in hypoglycemia Metformin V V XXXXXXXX V?Increased GI Side Effects Glitazones V V V XXXXXXXX Glucosidase inhibitors V?Increase in Hypoglycemia?Increased GI Side Effects XXXXXXXX Summary Just as other fields (e.g, hypertension, infectious disease) changed ranged dramatically with the availability of combination medications, the treatment of type 2 DM has been radically altered by the relative rapid release into the clinical arena of drugs with distinct mechanisms of actions. Initial studies demonstrating benefit over placebo have been followed by studies demonstrating additive benefit to monotherapy. The next level of investigation, which has only recently begun, focuses on evaluating different 2-drug combination regimens (Table 2). Although many combinations have been examined in some fashion, other agents cannot be combined because of overlapping therapeutic actions or side effects. For instance, a study combining a longer-acting sulfonylurea and a shorter-acting secretagogue is unlikely to be undertaken given the similar mechanisms of action. Similarly, the potential for severe postprandial hypoglycemia would seem too high to prompt a study of a short-acting secretagegue and a glucosidase inhibitor. Lastly, the combination of metformin and acarbose would likely cause excessive GI side effects And be tolerable. From a clinical perspective, these studies suggest relatively similar benefits in glucose control for any particular 2-combination regimen. Of great interest, the recent studies involving TZDs raise the strong possibility that combination regimens many have advantages with regard to nonglycemic risk factors. However, beyond the beneficial effects on risk factors, it is the adverse effect of a particular regimen that may end up 59

60 determining which combination regimen is chosen for a specific patient. Individual concerns over hypoglycemia, GI side, or edema may tip the scale away from one permutation and toward another. Most of the recent studies have spanned<2 years, and nearly all have evaluated surrogate markers of diabetes-related complications without having reported on concrete clinical outcomes. The impact on markers and risk factors appears quite promising. However, longer-term clinical trials are needed to confirm the clinical benefit of combination therapy, Until head-to-head comparisons are available, clinicians will the challenge of comparing different studies conducted by different investigators with different patients in different settings. As combination studies proceed, appropriate control groups using alternative combination regimens should be included to ensure that optimal regimens are identified. Additional comparisons to insulin therapy (with or without oral agents) will likely be needed to help configure a cost/benefit approach. Potential problems associated with combination therapy (e.g monetary costs, side effects) should be identified and openly discussed. As these questions are answered, subsequent studies evaluating >2 agents will likely be undertaken to determine an optimal approach to the treatment of type 2 DM. 60

61 西 醫 基 層 總 額 附 件 三 高 血 脂 症 用 藥 指 引 CHO TG 與 磷 脂 類 結 合 為 脂 蛋 白, 可 分 HDL LDL VLDL 三 種 美 國 膽 固 醇 治 療 指 引 ATP Ⅲ 指 出 LDL-c 升 高 是 冠 心 症 (coronary artery disease CAD) 的 主 要 因 素 ; 治 療 高 血 脂 症 的 要 目 標 就 是 要 降 低 LDL-c, 次 要 目 標 就 是 要 降 低 TG, 故 ATP Ⅲ 依 風 險 度 不 同, 訂 定 治 療 guideline 如 下 : A. 最 高 風 險 族 群 : 是 DM CAD CVD 的 病 人 (1) 若 LDL-c>130mg/dl, 可 直 接 使 用 statins 及 lifestyle modified (2) 若 LDL-c 介 於 mg/ dl TG 高 HDL-c<40mg/dl 時, 應 使 用 fibrie acid 治 療 B. 中 低 度 風 險 族 群 :ATP 定 義 冠 心 症 的 五 個 Risk factor (1) 吸 煙 (2) H/T> 140/90mmHG (3) HDL-c<40mg/dl (4) 早 發 性 冠 心 症 病 史 : 即 男 性 55 歲 女 性 65 歲 之 前 發 作 (5) 男 性 45 女 性 55 歲 含 有 2 個 或 以 RF 之 中 度 風 險 族 群 LDL-c>130mg/dl, 及 含 有 1 個 RF 之 低 度 風 險 族 群 LDL-c>160mg/dl 時, 應 先 進 行 3 個 月 之 生 活 型 態 改 變, 之 後 再 抽 血 檢 驗, 若 兩 次 檢 驗 值 前 者 都 > 130mg/dl, 後 者 都 >160mg/dl 時, 開 始 用 藥 治 療 C. 服 藥 4 週 即 達 最 大 效 果,ATP Ⅲ 建 議 服 用 後 1 個 半 月 應 再 檢 測 評 估 病 情 D. TG 500 mg/dl 時, 須 使 用 fibrie acid 治 療, 若 TG 介 於 200 mg/dl 到 499 mg/dl 之 間,(1) 有 冠 心 症 或 其 同 義 症 :TG>200 mg/dl 且 非 HDL-c 130 mg/dl 時, (2) 若 含 2 個 以 RF, 且 連 續 2 次 非 HDL-c 160 mg/dl 時,(3) 若 含 0-1 個 RF, 且 連 續 2 次 非 HDL-c 1960 mg/dl 時, 開 始 使 用 藥 物 治 療 E. LDL-c=Total-c-HDL-c-VLDL-c (TG/5), 非 HDL-c Total-c-HDL-c=LDL-c +VLDL-c (TG/5) 61

62 血 脂 異 常 之 起 步 治 療 準 則 ( 如 附 註 一 ) 或 有 糖 心 尿 血 病 管 患 疾 者 病 無 心 血 管 疾 病 患 者 三 至 六 個 月 非 藥 物 治 療 有 下 列 情 況 之 一 時, 應 給 予 物 同 治 時 療 予 以 非 藥 全 民 健 康 保 險 降 血 脂 藥 物 給 付 規 定 表 血 脂 濃 度 2 個 危 險 因 子 ( 如 附 註 二 ) 或 治 療 目 標 HDL-C<40mg/dl 200mg/dl ˇ <200mg/dl 240mg/dl <240 mg/dl 130mg/dl ˇ <130mg/dl LDL-C 160mg/dl <160mg/dl TG 200mg/dl ( 需 同 時 合 併 有 TC/HDL-C>5 或 是 HDL-C<40mg/dl) ˇ <200mg/dl(87/4/1) TC 200mg/dl < 160mg/dl(87/7/1) LDL-C 130mg/dl 100mg/dl(87/7/1) TG 200mg/dl ( 需 同 時 合 併 有 TC/HDL-C>5 或 是 HDL-C<40mg/dl) ˇ < 150mg/dl(87/7/1) 處 方 規 定 如 非 藥 物 治 療 未 達 治 療 目 標, 得 使 用 降 血 脂 藥 物 ( 請 附 三 個 月 前 及 本 次 血 脂 檢 查 數 據 ), 接 受 藥 物 治 療 後, 應 每 三 至 六 個 月 抽 血 檢 查 一 次, 同 時 請 注 意 副 作 用 產 生, 如 肝 功 能 異 常 或 橫 紋 肌 溶 解 症 等, 如 已 達 治 療 目 標, 請 考 慮 減 量, 並 持 續 治 療 之 接 受 藥 物 治 療 後, 應 每 三 至 六 個 月 抽 血 檢 查 一 次, 同 時 請 注 意 副 作 用 產 生, 如 肝 功 能 異 常 或 橫 紋 肌 溶 解 症 等 血 中 三 酸 甘 油 酯 高 於 500mg/dl, 具 有 罹 患 急 性 胰 臟 炎 危 險 者, 得 使 用 降 血 脂 藥 物 附 註 一 : 心 血 管 疾 病 : (ˇ) 需 符 合 此 項 條 件 ( 一 ) 冠 狀 動 脈 粥 狀 硬 化 患 者 ( ) 不 需 符 合 此 項 條 件 有 心 導 管 檢 查 證 實 ( 附 檢 查 報 告 醫 院 名 稱 及 日 期 ) 曾 患 心 肌 梗 塞 有 心 電 圖 ( 附 心 電 圖 ) 或 住 院 證 實 ( 附 檢 查 醫 院 名 稱 及 日 期 ) 心 絞 痛 病 患, 有 缺 氧 性 心 電 圖 變 化 或 運 動 試 驗 陽 性 反 應 者 ( 附 檢 查 報 告 ) ( 二 ) 腦 血 管 病 變 患 者 腦 梗 塞 腦 內 出 血 ( 不 含 其 他 顱 內 出 血 ) 陣 發 性 腦 缺 血 患 者 (TIA) 其 頸 動 脈 超 音 波 證 實 有 粥 腫 樣 變 化 併 有 70% 以 上 阻 塞 者 ( 三 ) 周 邊 血 管 粥 狀 硬 化 有 缺 血 性 症 狀 且 經 血 管 都 卜 勒 超 音 波 或 血 管 攝 影 證 實 者 附 註 二 : 危 險 因 子 : 1. 高 血 壓 2. 糖 尿 病 3. 男 性 45 歲 4. 有 早 發 性 冠 心 病 家 族 史 5. 女 性 55 歲 或 停 經 沒 有 雌 激 素 療 法 者 6. 吸 菸 ( 因 吸 菸 而 符 合 起 步 治 療 準 則 之 個 案, 如 要 求 藥 物 治 療, 應 以 自 費 治 療 ) ( 劃 線 部 分 為 93/9/1 後 適 用 ) 62