醫 學 新 知 皮膚膿瘍的處置方式 桂其安1 何清幼2 余文瑞3 陳明正4 加之外 其他一些影響膿瘍照護的改變也 前言 已經產生 在膿瘍的診斷方面 急診室及 膿瘍 abscess 是門診及急診醫 醫院床邊超音波越來越普及 在膿瘍的治 師最常遇到的皮膚問題之一 近年來皮 療方面 除了過去傳統的外科手術方式 膚膿瘍 skin abscess 的發生率逐漸增 新的外科手術方式也正被研究 儘管有了 加 可能和社區型抗藥性金黃色葡萄球 菌 community associated methicillin resistant Staphylococcus aureus 社區 型M R S A 的出現有關 在許多地方 MRSA的感染是皮膚膿瘍最常見的原因 社區型MRSA被發現會導致非免疫不全宿 主嚴重的感染 包括壞死性肺炎 壞死性 筋膜炎和嚴重敗血症 和安養機構有關 的菌株 healthcare associated strains 及methicillin敏感性金黃色葡萄球菌 methicillin-susceptible Staphylococcus aureus, MSSA)相比 社區型MRSA擁有 較強的毒性 除了皮膚膿瘍及MRSA感染發生率增 1 臺北市立聯合醫院陽明院區家庭醫學科住院醫師 2 臺北市立聯合醫院社區醫學部部主任 3 臺北市立聯合醫院陽明院區家庭醫學科主任 這些改變 臨床上皮膚膿瘍的處置仍然有 相當大的變異性 在這篇文章裡 我們將 會討論常見軀幹及四肢皮膚膿瘍的處置 診斷 皮膚膿瘍來自於真皮和皮下組織聚 集的膿液 是看起來腫脹發紅合併水狀觸 感 fluctuance 及壓痛 tenderness 的 腫塊 常常伴隨著周遭的蜂窩性組織炎 皮膚膿瘍的診斷常依據臨床醫師的身體檢 查 並進一步切開引流來證實 然而侵犯 較深入真皮或皮下組織的膿瘍 特別是那 些伴隨著廣泛性蜂窩性組織炎的膿瘍 可 能會較難診斷 因為覆蓋的組織硬塊會使 水狀觸感難以被觀察到 研究發現軟組織超音波能夠增進膿 4 臺北市立聯合醫院陽明院區家庭醫學科主治醫師 瘍診斷的準確度 而且會改變原本的治療 關鍵詞 skinabscess, MRSA(methicillin resistant 計劃 在一個前瞻性的研究中 共有126 Staphylococcus aureus), incision and drainage, antibiotic 通訊作者 桂其安 位罹患蜂窩性組織炎的成人 這些人經急 診醫師身體檢查後 無法確定是否有膿 家 庭 醫 學 與 基 層 醫 療 第三十卷 第六期 161
56% 1 圖 1 膿瘍的超音波影像 資料來源 : 參考資料 1 治療. 1 2 15 2 162 家庭醫學與基層醫療 第六期
醫 學 新 知 圖2 環狀引流法(loop drainage) 先切開兩個分別為四到五公厘的切口 由此打開腔室並沖洗 引流管則穿過這兩個切口 再綁一個結以避免引流切口 過早癒合 資料來源 參考資料1 此方法被提出應用在孩童身上 一個回溯 性的研究比較了兩種治療的方式 一種是 二.沖洗及傷口填塞 i r r i g a t i o n a n d packing 將引流管穿過膿瘍的孔洞並打結 另一 目前並沒有研究特別探討切開引流後 種是開放性的切口引流並每天傷口填塞 沖洗(irrigation)膿瘍的好處 而一些研究則 packing 引流管打結的方式和開放 性切口 比較起來同樣的安全有效 而且 傷口更美觀 探討 切開引流後 傷口填塞的必要性 一 個隨機試驗比較了48位急診成人病患 傷 先切開兩個分別為四到五公厘的切 口填塞與不傷口填塞對於皮膚膿瘍治療的 口 由此打開腔室並沖洗 引流管則穿過 差異性 結果顯示 傷口填塞會比較痛 這兩個切口 再綁一個結以避免引流切口 但兩者傷口癒合的機率是一樣的 在另一 過早癒合 個實驗中 比較了57位於急診診斷皮膚膿 在另一個隨機試驗中共101位罹患皮 膚膿瘍的病患 超音波導引的針刺抽吸比 起切開引流 較不容易達到治療成功 成 功率分別是26%與80% 因此如果一開始 瘍的孩童 不傷口填塞組一個月後的復發 率較高 而且比較需要後續的引流和抗生 素治療 但是沒有達到統計上的差異 而 做了針刺引流並初步成功了 病患仍應該 傷口填塞組和不傷口填塞組的疼痛指數相 被告知 如果感染沒有改善 依然有可能 似 目前一般建議引流管或紗布條 可以 要做進一步的切開引流 考慮使用在非常大的膿瘍傷口上 家 庭 醫 學 與 基 層 醫 療 第三十卷 第六期 163
. primary versus secondary closure secondary closure primary closure 915 455460 7.5 15 >2 sebaceous cyst (emerging infections surveillance network) 527 63% MRSA 15% MSSA 2% -Hemolytic streptococcus 20% MRSAMRSA USA300 85% Trimethoprim-sulfamethoxazole TMP- SMX The Infectious Diseases Society of America, IDSA MRSA 2008 TMP- SMX, clindamycin, tetracycline 300 MRSA 94% 100% 164 家庭醫學與基層醫療 第六期
NEJM doxycycline, clindamycin, SMX-TMP MRSA vancomycin, linezolid, daptomycin, telavancin, tigecycline, ceftaroline clindamycin tetracycline tetracycline MRSA [2] 表 1 NEJM 建議的抗生素藥物與劑量 抗生素成人劑量小孩劑量 Streptococcus pyogenes TMP-SMX tetracycline MRSA -Betalactam clindamycin MRSA clindamycin TMP-SMX Trimethoprimsulfamethoxazole (SMX-TMP) ( 註 1) 單次劑量 : 160mgTrimethoprim + 800mg Sulfamethoxazole 一天兩次 單次劑量 : 每公斤 4 6 mg Trimethoprim + 每公斤 20 30 mgsulfamethoxazole 一天兩次 Clindamycin ( 註 2) Doxycycline ( 註 3) 單次劑量 :300 450 mg 一天三次 單次劑量 :100mg 一天兩次 單次劑量 : 每公斤 10 13 mg 一天三至四次 八歲以上才能使用 ( 不得超過成人劑量 ) 體重超過 45 公斤 : 成人劑量體重 45 公斤以下 : 單次劑量每公斤 2 mg, 一天兩次 Minocycline ( 註 3) 第一劑服用 200mg, 接著每 12 小時服用一劑 100 mg 八歲以上才能使用 ( 不得超過成人劑量 ) 第一劑服用每公斤 4mg, 第二劑開始服用每公斤 2 mg, 一天兩次 ( 註 1)FDA 之懷孕分級為 D 級, 第一產程及小於兩個月的新生兒禁止使用 腎絲球過濾率 egfr 15-30 ml per minute, 減半劑量 ; 腎絲球過濾率 egfr<15 ml per minute, 禁止使用 ( 註 2)FDA 之懷孕分級為 B 級 每天每公斤勿超過 40mg, 肝腎功能極差的病人需要調整劑量 ( 註 3)FDA 之懷孕分級為 D 級, 孕婦及小於八歲的小孩禁止使用 肝腎功能差的病人, 目前無需調整劑量之建議 資料來源 : 參考資料 1 家庭醫學與基層醫療 第六期 165
- cephalexin penicillin MRSA [3] [4] MRSA MRSA colonization 9,004 1.5% MRSA MRSA 19.7% 28.6% MSSA MRSA MSSA 144 MRSA 87% MRSA 27.3% MRSA MRSA MRSA decolonization ) 2MRSA 表 2 反覆性 MRSA 感染的病人及其家庭成員的預防措施 避免共用個人清潔用品, 如刮鬍刀 梳子 浴巾 使用無菌棉棒塗抹 2% mupirocin 軟膏於前鼻道, 一天兩次, 連續使用五天 使用 4% chlorhexidine gluconate solution 塗抹於全身 ( 除了臉部 開放性傷口 黏膜外 ), 接著用清水徹底清洗, 連續使用五天 資料來源 : 參考資料 1 166 家庭醫學與基層醫療 第六期
結論 參考資料 1. Singer AJ, Talan DA: Management of skin abscesses in the era of methicillin-resistant Staphylococcus aureus. N Engl J Med 2014; 370:1039-47. 2. Gaspari RJ, Blehar D, Polan D, Montoya A, Alsulaibikh A, Liteplo A: The Massachusetts abscess rule: a clinical decision rule using ultrasound to identify methicillin-resistant Staphylococcus aureus in skin abscesses. Academic Emergency Medicine 2014; 21:558-67. 3. Pallin DJ, Camargo CA Jr, Schuur JD: Skin infections and antibiotic stewardship: analysis of emergency department prescribing practices, 2007-2010. West J Emerg Med 2014; 15:282-9. 4. Odell CA: Community-associated methicillinresistant Staphylococcus aureus (CA-MRSA) skin infections. CurrOpinPediatr 2010; 22:273-7. 5. Mistry RD: Skin and soft tissue infections. PediatrClin North Am 2013;60:1063-82. 6. Larru B, Gerber JS: Cutaneous bacterial infections caused by Staphylococcus aureus and Streptococcus pyogenes in infants and children. PediatrClin North Am 2014; 61:457-78. 家庭醫學與基層醫療 第六期 167