本基準僅適用於從子宮頸檢體中偵測人類乳突瘤病毒核酸之體外診斷醫療器材, 不適用於使用非子宮頸檢體之醫療器材, 例如 : 來自陰道或陰莖的檢體, 或是檢測人類乳突瘤病毒感染的易受性 本基準亦不適用於定量或半定量的人類乳突瘤病毒檢測 二 本基準適用醫療器材之衛生署公告分類分級品項及其鑑別 公告品項 :C

人類乳突瘤病毒體外診斷醫療器材技術基準 104.7.17 說明 1. 本基準係 體外診斷醫療器材查驗登記須知 之補充規定, 提供醫療器材廠商辦理產品查驗登記時, 臨床前測試及臨床評估應檢附資料及所須進行項目之建議 醫療器材查驗登記申請案仍應符合相關法規之規定 廠商亦應依個案產品結構 材質及宣稱效能提出完整驗證評估 ( 含臨床前測試及 / 或臨床評估等 ) 之資料 2. 本基準依據現行之參考資料制定, 惟科技發展日新月異, 致法規更新恐有未逮處, 為確保國人健康安全, 審查人員將視產品宣稱之效能 作用原理與設計之安全性及功能性, 要求廠商提供本基準所列項目外之驗證評估 ( 含臨床前測試及 / 或臨床評估 ) 資料 ; 另本基準將不定期更新 3. 臨床前測試資料應包括檢驗規格 ( 含各測試項目之合格範圍及其制定依據 ) 方法 原始檢驗紀錄及檢驗成績書 4. 臨床評估資料應包含試驗計畫書 試驗數據 結果分析及結論 5. 如製造廠未進行表列測試項目, 應檢附相關文獻或科學性評估報告, 以證實產品仍具有相等之安全及功能 6. 各項測試如本基準或表列之參考方法未訂有規格者, 由各製造廠自行制定規格 ; 如本基準或表列參考方法已訂有規格, 惟製造廠另訂不同規格者, 應檢附相關文獻或科學性評估報告以說明訂定該規格之依據 7. 製造廠使用之測試方法如與本基準所列參考方法不同, 但 (1) 具等同性者, 應檢附製造廠測試方法供審核 ;(2) 如不具等同性, 應檢附製造廠測試方法及相關文獻或科學性評估報告以說明該測試方法制定之依據 8. 如表列參考資料有修訂 廢止或被其它標準取代, 製造廠得參照新版標準進行測試 一 本基準適用之醫療器材範圍 : 本基準適用於偵測人類乳突瘤病毒或是偵測且辨別人類乳突瘤病毒之定性體外診斷醫療器材 此器材需與子宮頸細胞學搭配使用於篩檢子宮頸癌, 不能獨立於子宮頸細胞學外使用 1

本基準僅適用於從子宮頸檢體中偵測人類乳突瘤病毒核酸之體外診斷醫療器材, 不適用於使用非子宮頸檢體之醫療器材, 例如 : 來自陰道或陰莖的檢體, 或是檢測人類乳突瘤病毒感染的易受性 本基準亦不適用於定量或半定量的人類乳突瘤病毒檢測 二 本基準適用醫療器材之衛生署公告分類分級品項及其鑑別 公告品項 :C.0004 人類乳突瘤病毒血清試劑 (Human papillomavirus serological reagents) 鑑別 : 人類乳突瘤病毒 (Human papillomavirus ) 血清試劑含抗原及抗血清, 用於血清試驗中鑑定對血清中人類乳突瘤病毒的抗體 此鑑定有助於診斷子宮頸癌或確定患者的免疫狀態, 並提供有子宮頸癌的流行病學資料 風險等級 : 第三等級 三 產品之結構 材料 規格 性能 用途 圖樣 1. 預期用途, 其內容得包含 : 檢測標的 功能敘述 適用的儀器系統 定性檢測 檢體的種類 2. 檢驗方法之原理 3. 器材之所有組成, 以及主成分之濃度或含量百分比 4. 可用的檢體類型及其採集方式 5. 器材的性能規格 6. 檢驗可能的干擾物質 7. 器材的組件, 包含各種組合或包裝的完整清單 8. 配件及使用上所需之相關產品 四 臨床前測試 : 項目規格 需求及 / 或應進行測試參考指引或採認標準 1. 偵測極限 (Limit of Detection) 建議使用經序列稀釋之 HPV 基因體 DNA 或 RNA 轉錄物 (transcript) 定出產品之偵測極限, 如適用, 以樣 US FDA guidance (2011) 2 第 V.A 節 2

本收集緩衝液進行序列稀釋 基因體 DNA 及 / 或 RNA 轉錄物可來自轉殖或合成物質 應包含每一種宣稱的 HPV 基因型別 細胞株及檢體類型之序列稀釋, 可使用概率單位 (Probit) 做為統計分析方法 CLSI EP17-A(2004) 3 2. 實驗室內部精密度 / 重覆性 (Within-Laboratory Precision/ Repeatability) 若產品宣稱適用液相細胞學 (Liquid-Based Cytology, 以下簡稱 LBC) 檢體, 並且操作步驟包括離心及丟棄 LBC 收集液, 則應使用與回溶 (re-suspend) 細胞沉澱物 (pellet) 相同的液體來評估偵測極限 若使用 LBC 泡製的仿檢體 ( 內含 HPV 感染的細胞株進行分析研究 ( 如 2. 實驗室內部精密度 / 重覆性 所述 ), 則也需要以此樣本評估偵測極限 建議參考 CLSI EP17-A, 或是藉由檢出率 (hit rate), 即能被偵測到的病毒百分比, 來推估偵測極限 以檢出率進行檢測之檢體濃度, 應涵蓋大部分檢出率 (0~100%) 偵測範圍 上述二種推估偵測極限的實驗方法, 均應使用 2 至 3 個不同批號的產品, 在 3 至 5 天中檢測 3 至 5 個檢體 推估的偵測極限應藉由下列方法進行確認 : 準備至少 20 個偵測極限濃度的重覆檢體, 以證實是否在此濃度時有 95% 的結果為陽性 此項研究應評估變異性的來源 ( 如操作者 工作日 儀器 檢測批次等 ), 至少監測 12 個工作天 ( 無需為連續日 ), 每天執行 2 次檢測, 每次每個檢體需進行 2 重覆之檢測 這些測試天內應包括至少 2 次儀器校正循環, 且應評估 3 台儀器及 3 US FDA guidance (2011) 2 第 V.A 節 CLSI EP5-A2(2004) 4 CLSI EP12-A2(2002) 5 3

批試劑的精密度 應於報告呈現各檢體所得檢測訊號之平均值 標準差與變異係數, 以及各檢體所測得之高於與低於閾值之比例 應使用下述檢體以建立產品的精密度 : 應建立 10 至 20 個檢體之精密度測試檢體組 (panel), 此檢體組中, 各檢體含有一定量的待測物及特定的 HPV 基因型, 且須包含含量較低的待測物 ( 接近臨床決策值 (medical decision points) 的待測物濃度 ) 及含量中等 ( 詳見本段最末點之說明 ) 的檢體 為取得足夠量的檢體可以使用仿造的臨床檢體 將 HPV 感染的細胞株與無 HPV 感染的 背景 細胞株 ( 如 Jurkat 細胞 ) 混合配製而得 若產品宣稱可偵測的某個 HPV 基因型別尚未有細胞株可使用, 可用 HPV DNA 質體 (plasmid) 或 RNA 轉錄物來製造此測試用的檢體 除了上述的人為製造檢體, 尚需至少一例陰性的臨床檢體及至少四例陽性的臨床檢體 這些陽性臨床檢體應含有適當量的待測物, 以便測試臨床閾值 臨床檢體可製備成混合檢體 (sample pool), 以便取得足夠量的檢體及配成想要的濃度 若產品使用 LBC 檢體, 則由細胞株及 / 或真實的臨床檢體所製備的測試檢體組, 應使用實際操作上使用液相細胞學處理之檢體 仿造的測試檢體組須包含至少 6 4

3. 再現性 (Reproducibility) 種檢體, 由 2 種 HPV 基因型, 各配製成 3 種不同的病毒量所組成 所謂 3 種不同的病毒量之說明如下 : 1 個 0 濃度 (zero concentration) 檢體, 即不含待測物的檢體 1 個高陰性 (high negative) 檢體, 即所含待測物含量低於臨床閾值, 因而在重覆測試中, 有 95% 結果為陰性,5 % 結果為陽性, 也就是所謂的 C 5 濃度 ( 如 : 在即時 PCR 檢測中, 檢體所含待測物濃度不高於臨床閾值的十分之一 ) 1 個低陽性 (low positive) 檢體, 即所含待測物濃度僅略高於臨床閾值, 因而在重覆測試中, 有 95% 結果為陽性, 也就是所謂的 C 95 濃度 1 個中等陽性 (moderate positive) 檢體, 即在重覆測試中幾乎 100% 結果為陽性 ( 如 : 待測物濃度約為臨床閾值的 2 至 3 倍 ) 若此項研究同時於 2 個外部測試地點及 1 個內部測試地點進行, 則無需再進行 3. 再現性 研究 宜參考以下實驗設計 : 在 3 個不同測試地點 ( 如 :2 個外部測試地點, 及 1 個內部測試地點 ) 進行再現性研究 進行 5 天的研究, 每天至少執行 2 次檢測 ( 除非在設計實驗時不允許一天作多次檢測 ), 每次每個檢體執行 3 重覆之檢測 US FDA guidance (2011) 2 第 V.A 節 CLSI EP5-A2(2004) 4 CLSI EP15-A2(2006) 6 5

4. 交叉反應 (Cross-Reactivity) 每天在每個測試地點至少有兩名操作者在執行檢測 使用 2. 實驗室內部精密度 / 重覆性 所述的測試檢體組來進行再現性研究 報告應呈現個別測試地點及結合所有測試地點之結果, 計算平均值 標準差與變異係數, 以及高於與低於閾值之比例 應測試除 HPV 外可在生殖道群聚之微生物 ( 包含經由性行為而傳染的病原體 ), 來評估可能的交叉反應 應使用臨床相關濃度 ( 通常病毒使用量為 10 5 pfu/ml, 細菌則為 10 6 cfu/ml) 來進行評估且要確定病原體的種類及效價 (titers) 如有其他可能造成交叉反應的病原體也應予以納入研究, 例如 : 有臨床證據顯示會造成交叉反應, 或是與所設計的探針 (probe)/ 引子 (primer) 的序列相似等情形 若產品宣稱可偵測 ( 但不可辨別 ) 多種 HPV 基因型別, 應測試那些不能偵測出 但與其檢測標的最為相近或是臨床上重要的基因型別, 是否會產生交叉反應 ; 對於宣稱可偵測及辨別不只一種 HPV 基因型別的檢驗試劑, 應測試這些宣稱可偵測的型別之間, 是否會產生交叉反應 建議用於評估交叉反應的微生物如下 : 人類乳突瘤病毒 : 產品不能偵測出的 alpha-hpv 基因型別, 包括 :HPV 16, 18, 26, 30, 31, 33, 34, 35, 39, 45, 51, 52, 53, 56, 58, 59, 66, 67, 68, 69, 70, 73, 82, 85 HPV 6, 11 產品不能偵測出卻可能有交叉反應 依據探 US FDA guidance (2011) 2 第 V.A 節 6

針相似度 (probe-homology) 分析, 如 :blast 資料庫搜尋配對結果 的生殖道 HPV 基因型別 其他病毒類 : 腺病毒 (Adenovirus) 單純疱疹病毒第一型 (Herpes simplex virus 1) 巨細胞病毒 (Cytomegalovirus) 人類皰疹病毒第四型 (Epstein Barr virus) 細菌類 : 類桿菌 (Bacteroides spp.) 比菲德氏菌屬 (Bifidobacterium spp.) 砂眼披衣菌 (Chlamydia trachomatis) 梭狀桿菌屬 (Clostridium spp.) 棒狀桿菌屬 (Corynebacterium spp.) 大腸桿菌 (Escherichi coli) 腸桿菌屬 (Enterobacter spp.) 腸球菌屬 (Enterococcus spp.) 梭桿菌屬 (Fusobacterium spp.) 克雷伯氏菌屬 (Klebsiella spp.) 其他 : 白色念珠菌 (Candida albicans) 單純疱疹病毒第二型 (Herpes simplex virus 2) 嗜酸乳桿菌 ( Lactobacillus acidophilus) 淋病雙球菌 ( Neisseria gonorrhoeae) 消化鏈球菌屬 (Peptostreptococcu s spp.) 變形桿菌屬 (Proteus spp.) 假單胞菌屬 (Pseudomonas spp.) 表皮葡萄球菌 (Staphylococcus epidermidis) 金黃色葡萄球菌 (Staphylococcus aureus) 糞鏈球菌 (Streptococcus faecalis) 化膿性鏈球菌 (Streptococcus pyogenes) 無乳鏈球菌 ( Streptococcus agalactiae) 陰道鞭毛滴蟲 ( Trichomonas vaginalis) 7

5. 干擾 (Interference) 6. 沾染及交叉污染研究 ( 用於自動化液體處理系統之醫材 ) (Carry-Over and Cross- Contamination Studies) 應使用具臨床相關性之干擾物濃度, 且需使用至少一種最具臨床意義的 HPV 基因型 ( 如 :HPV 16 與 HPV 18), 以執行干擾評估研究 建議使用待測物含量接近臨床決測值 ( 即低陽性 C 95 濃度 ) 的檢體來進行干擾評估, 並評估各干擾物於其可能的最高濃度 ( 即最差的情況 ) 測試可依下述方法進行 : 將檢體採集器材浸泡在干擾物內, 然後將它放入事先分裝 (aliquot) 的測試檢體中, 相同測試檢體的另一個分裝則不加干擾物 有或沒有干擾物的分裝檢體均進行重覆檢測至少 4 至 7 次, 以兩個檢體的平均值差異及呈現其雙側的 95% 信賴區間, 來評估干擾物之影響程度 若無顯著的臨床影響, 則無需作進一步的測試 建議用於干擾評估的物質包括 : 人類全血 白血球 (1x10 6 cells/ml) 避孕凝膠 陰道沖洗液 抗黴菌藥膏 殺精蟲劑 陰道潤滑劑 女性私處噴霧劑 陰道內使用之荷爾蒙 黏液等 此項研究應視產品之操作方式將高陽性檢體與陰性檢體進行交替系列測試至少 5 次 此項研究中所使用的高陽性檢體濃度須得以使得陽性結果比例超過 95%, 且應取自於預期使用族群的病患檢體 沾染及交叉污染的效應可藉由比較兩組結果, 一組是鄰接陽性檢體的陰性檢體所得結果為陰性之比例, 另一組是未鄰接陽性檢體的陰性檢體所得結果為陰性之比例加以估算 若產品是使用細胞學的剩餘檢體, 則應針對檢體處理流程上游的 US FDA guidance (2011) 2 第 V.A 節 CLSI EP7-A2(2005) 7 US FDA guidance (2011) 2 第 V.A 節 Haeckel(1991) 8 8

8. 試劑儲存及運送條件 (Reagent Storage and Shipping Conditions) 7. 檢體保存及運送條件 (Specimen Storage and Shipping Conditions) 9. 品管 (Controls) 自動細胞學處理系統進行此項研究 三批產品於宣稱之儲存條件下的開封前 後的安定性評估資料 建議以產品宣稱適用的檢體類型, 且檢體內含待測物濃度接近臨床決策值, 來建立試劑儲存及運送條件 有關仿單檢體保存條件的宣稱, 應提供文件證明在所宣稱的檢體保存期間內, 產品在不同時間點的檢測結果與檢體剛採集時所測得結果相同 測試的溫度應為所宣稱保存溫度之最高及最低溫 檢體的待測物濃度應接近臨床決策值 產品性能研究的整個過程中, 每日應以適當的外部品管檢體來測試 適當的外部品管檢體 是指 : 將內含有 HPV 基因體 DNA 之質體或合成的 HPV RNA 轉錄物 ( 視檢測標的為 DNA 或 RNA 而定 ) 加入與臨床檢體相近的基質內配製而成 品管檢體應比照臨床檢體的操作方法來進行測試 一般而言, 品管檢體應包含 : 外部品管檢體 陰性品管檢體 : 內含適當的緩衝液或是運送檢體的媒介物質 陽性品管檢體 : 在適當的緩衝液或是運送檢體的媒介物質中, 加入約 2 倍 C 95 濃度的標的核酸所配製而成 內部品管檢體 : 內含與標的物不同的核酸序列 在實驗進行過程中, 與標的核酸用同樣的方式被萃取及擴增 US FDA guidance (2011) 2 第 V.A 節 CLSI EP25-A(2009) 9 US FDA guidance (2011) 2 第 V.A 節 US FDA guidance (2011) 2 第 V.C 節 9

五 臨床評估研究 ( 一 ) 需要列入考量的其他參考指引 在設計臨床評估計畫時, 應同時參考最新的子宮頸癌篩檢共識指引, 例如 : 美國 2012 updated consensus guidelines for the management of abnormal cervical cancer screening tests and cancer precursors, 執行審查時也會將這些專業參考指引的建議予以適時納入 ( 二 ) 預期用途 HPV 檢驗器材宣稱之預期用途, 主要仍需要靠製造廠所提供之數據佐證, 因此臨床性能研究應著重於, 藉由 HPV 器材檢測之結果, 將特定的病人族群分級, 進而建立女性罹患子宮頸疾病之風險 HPV 檢驗器材之預期用途可用較為概括的敘述方式 ( 如下述之 附屬物 預期用途 ), 讓臨床醫師在使用產品時保有適度的彈性 以下為此類產品預期用途宣稱的範例 : [ 商品名 ] HPV 檢驗試劑是一種 [ 技術或分析種類 ] 為基礎的檢測, 它是用來定性偵測子宮頸檢體中之高風險人類乳突瘤病毒的 [DNA 或 RNA 轉錄物 ] 此方法可檢驗出高風險的人類乳突瘤病毒型別 [ 請指出所能鑑定出特定的基因型別 ] 適用於此檢驗試劑的子宮頸檢體包括 [ 指出檢體種類及檢體採集器材的種類 ] 本檢驗試劑的適應症 (Indication for Use) 為 : 1. 篩檢子宮頸細胞學檢查結果為 ASC-US( 不確定意義之非典型鱗狀細胞 ) (Atypical Squamous Cells of Undetermined Significance, 以下簡稱 ASC-US) 之婦女, 以決定是否需要進一步作陰道鏡檢查 2. 對於 30 歲以上之婦女,[ 商品名 ] 檢驗試劑可與子宮頸細胞學搭配使用, 用於輔助篩檢以評估是否有高風險的人類乳突瘤病毒型別存在 此資訊搭配醫師對細胞學病史的判斷 其他風險因子及專業指引, 可作為病人處置的方向 上述第 1 點指的是 ASC-US 分流 的預期用途, 第 2 點即為 附屬物 之預期用途 不同的預期用途所應考量之研究設計將分述於後 ( 三 ) ASC-US 分流 附屬物 或其他預期用途之研究設計的共通性考量事項 試驗地點 試驗地點的選擇應考量是否符合所宣稱的適用族群, 以及是否為國內可接受的醫療行為來加以判定, 並以符合倫理及科學有效性為主要根據 若提供國外臨床資料, 考量重點包括 : 特定高風險人類乳突瘤病毒基因型別的盛行率 病人 10

篩檢的間隔時間 首次篩檢及性行為的平均年齡 子宮頸癌風險 子宮頸檢體採樣方法及種族等 組織學檢查 陰道鏡檢查及切片 ( 必要時 ) 是臨床研究中疾病診斷的黃金標準 所有參與臨床研究的醫院之病理切片報告可予以納入, 但建議應集中由三位病理專家來複閱, 以得到更一致且正確的疾病診斷 報告應區分子宮頸上皮內贅瘤 (cervical intraepithelial neoplasia, 以下簡稱 CIN) 之 CIN2 與 3, 不宜將兩者混在一起報告為 CIN2/3 細胞學報告用語 細胞學的報告用語應依照 The 2001 Bethesda System for Reporting Cervical Cytology(2001 Bethesda 系統 10 ) 或新版的 Bethesda 系統 ( 如有新版 ) HPV 基因型別 產品如宣稱可偵測高風險之 HPV, 應能偵測下列被 World Health Organization International Agency for Research on Cancer (IARC) 分類為 具致癌性的 (carcinogenic) 之基因型別 :16, 18, 31, 33, 35, 39, 45, 51, 52, 56, 58 與 59 若產品未能偵測上述任一高風險之基因型別, 應解釋其原因 其他基因型別, 例如 : 台灣地區本土流行的基因型別 ( 如 :53 及 70 型 11,12,13,14,15 ) 及被 IARC 列為 大概具致癌性的 (probably carcinogenic) 及 可能具致癌性的(possibly carcinogenic) 之 66, 68 及 73 型別也可考慮列入 檢體採集液 建議使用所有仿單宣稱適用之檢體採集液, 例如 : 特定品牌的液相細胞學 (liquid-based-cytology) 採集液, 進行本基準所述之臨床前測試及臨床性能研究, 並個別呈現以不同的檢體採集液所得之結果 檢體採集器材 應於仿單載明所有適用於檢體採集的器材 ( 如 : 刷子 壓板 (spatula) 掃毛 (broom)), 且該項器材需經確認可適用於仿單宣稱的細胞學方法 臨床前測試無需納入每一項宣稱的檢體採集器材, 臨床性能研究則均應納入 報告應個別呈現以不同的檢體採集器材所得之結果 切片方法 所有收案的病人的切片原則須一致 同一標準化的切片方法可伴隨一些變化, 但這些變項應視陰道鏡檢查中子宮頸的外觀而定, 例如 : 有無肉眼可見的病變或是鱗狀柱狀交接處 (squamocolumnar junction) 的可見度如何 如需增加其他的變項, 在送交的報告中應分別標示來自病變區與非病變區的切片 11

細胞學檢體分裝 產品如宣稱可用於細胞學檢體, 則需在設計其臨床性能研究前確定, 所測試的樣本是分裝前的細胞檢體 ( 即在玻片製作前所分裝的檢體 ) 或剩餘的細胞學檢體 ( 即在玻片製作後所分裝的檢體 ) 只有當細胞學採集系統被核准用在細胞學玻片前之分裝, 細胞檢體才能事先分裝 另一方面, 若使用剩餘的細胞學檢體, 則需評估在製備細胞學玻片時所造成的沾染 (carryover)( 詳見本基準第四節之 6. 沾染及交叉污染研究 ) 若檢驗試劑的原理是核酸擴增法, 則需同時以其他的檢體採集系統或其他被核准用於分裝前之採集系統來採集檢體, 並比對結果以說明是否有污染問題 HPV 疫苗接種及研究族群 由於越來越多民眾接種 HPV 疫苗, 因此數年之後, 臨床上常見之 HPV 基因型別可能會改變 有鑑於此, 第四節臨床前測試除了用已核准疫苗的基因型別外, 應再納入非疫苗標的之基因型別 ( 如 :HPV45 或 31) 在估算樣本數時, 應考量疫苗接種率與疾病盛行率 建議把未接種疫苗之比例較高的試驗地點納入臨床研究, 而疫苗接種率在平均值左右的試驗地點也應納入評估 由臨床數據庫評估 HPV 偵測 應提供資料說明產品具有偵測其宣稱可標的之 HPV 基因型的能力 方法一是使用已核准的 HPV 檢驗試劑, 且此試劑可偵測產品宣稱可偵測的基因型別 ; 方法二是以聚合酶連鎖反應 (Polymerase Chain Reaction) 續以 DNA 定序, 來比對臨床檢體之檢測結果 上述兩種方法也可一起使用 若使用方法二, 則 PCR 產物的雙股都要定序, 且其產生的序列須符合下列所有的允收基準 : 序列至少包含 100 個連續的鹼基 藉由 PHRED Applied Biosystems KB Basecaller 或其他類似的軟體得到的定序品質分數必須大於等於 20( 這代表錯誤率是 1% 或更低 ) 序列經 GenBank 資料庫之 BLAST 配對分析 (http://www.ncbi.nlm.nih.gov/genbank/), 與參考序列或共同序列配對所得期望值 (Expected Value, E-Value) 需小於 10-30 針對不一致的檢體所進行額外測試的結果不可用於改變估算出的一致性, 但可呈現在性能評估資料中, 做為註腳說明 當比較您的 HPV 檢驗與 PCR/ 定序時或是上述的其他比較方法, 請說明當 HPV 檢驗為陰性時, 究竟待測物有無被偵測到, 舉例來說, 當器材設定之臨床閾值高於空白極限 (Limit of Blank, LoB) 時, 陰性的檢驗結果代表 2 種情況 : 器材可偵測到待測物 ( 待測物濃度高於 LoB), 但此含量仍低於臨床閾值 ; 或器材真的 12

沒有偵測到待測物 應以表格方式個別呈現 ASC-US 及 30 歲 NILM (Negative for Intraepithelial Lesion or Malignancy) 族群之比對結果 表 1 為結果呈現範例 : 表 1 PCR/ 定序 總計 高風險陽性 高風險陰性 不確定 HPV 陽性 HPV 陰性 有偵測到訊號 未偵測到訊號 其他 ( 無效 / 不確定 ) 總計 若產品為可辨別 HPV 基因型別的檢驗試劑, 則應以表格方式說明 PCR/ 定序結果與您的檢驗結果之比較, 並且分別呈現 ASC-US 及 30 歲 NILM 族群之比對結果 建議可參考 CLSI MM17-A 16 以獲取更多資訊 以可辨別 5 種分型結果 (HPV16 陽性 HPV18 陽性 HPV16 及 HPV18 陽性 陰性 無效 / 不確定 ) 之 HPV 檢驗試劑為例, 可使用表 2 的方式說明與 PCR/ 定序結果之比較 表 2 PCR/ 定序 無高風險基因型別 一個高風險型別二個高風險型別更多 16 18 其他 16 及 18 16 及其他 18 及其他 其他 HPV16 陽性 HPV18 陽性 HPV16 及 18 陽性 陰性 13

其他 ( 無效 / 不確定 ) 總計 ( 四 ) ASC-US 分流預期用途 : 高風險 HPV 檢驗 應執行前瞻性臨床研究, 使用的檢體必須符合預定使用的族群 ( 即細胞學檢查為 ASC-US 的病人 ), 以確定標仿單上所宣稱適用的所有檢體及檢體採集器材之臨床性能 定性檢驗試劑的臨床性能是以臨床靈敏度及臨床特異性來表示 這些臨床性能特徵須經前瞻性臨床研究而得, 且須在至少三個有代表性的試驗地點執行 檢體採集與處理 若產品是直接取用液相細胞學 (LBC) 檢體, 則臨床研究中所有使用的檢體應與用於細胞學檢查的檢體相同 召募條件訂為所有門診婦女而不論其細胞學檢查結果為何是比較合適的作法, 只召募細胞學檢查結果為 ASC-US 的病人較難避免採樣偏差, 因為感染情況可能在細胞學檢查與研究取樣這兩個時間點間消失, 或是第一次採樣時已移除了大部分的 HPV 感染細胞等 若只召募細胞學檢查結果為 ASC-US 的病人, 則細胞學檢查與研究取樣時間間隔應愈短愈好 臨床參考 ( 黃金 ) 標準 研究設計應讓所有婦產科門診中有 ASC-US 的婦女都接受陰道鏡檢查, 無論其 HPV 的狀況或其他因素 研究者 病人及臨床醫師 ( 包括執行陰道鏡檢查及組織學的人 ) 應須對病人的 HPV 狀況一無所知, 直到陰道鏡或組織學檢查完畢為止, 以避免研究之偏差 從子宮頸細胞學採樣到後續的陰道鏡檢查不得超過 12 個星期 若時間拖得太久, 有可能導致偏高的自行緩解率及其相關的子宮頸病變 臨床性能評估 用於定性分析的 HPV 檢驗, 其臨床性能包括 : 臨床靈敏度 臨床特異性 陽性預測值 陰性預測值, 以及預期使用族群中特定情況之盛行率 用於偵測及辨別 HPV 基因型別之檢驗, 其臨床性能則是以每一檢驗結果得到此特定狀況的機率, 以及研究族群每一種檢驗結果的百分比來表示 對於定性 ( 陽性或陰性 ) 之 HPV 檢驗試劑, 建議以下表格式呈現數據 : 表 3 陰道鏡檢查 組織學結果 14

陰性 陰性 CIN1 CIN2 CIN3 HPV 陽性 A1 A2 A3 A4 A5 A1+A2+A3+A4+A5 HPV 陰性 B1 B2 B3 B4 B5 B1+B2+B3+B4+B5 總計 A1+B1 A2+B2 A3+B3 A4+B4 A5+B5 N 1. 對於 CIN2 的狀況, 產品的臨床性能以下列方法表示 : 臨床靈敏度 = (A 4 +A 5 )/(A 4 +A 5 +B 4 +B 5 ) 臨床特異性 = (B 1 +B 2 +B 3 )/(A 1 +A 2 +A 3 +B 1 +B 2 +B 3 ) 陽性預測值 = (A 4 +A 5 )/(A 1 +A 2 +A 3 +A 4 +A 5 ) 陰性預測值 = (B 1 +B 2 +B 3 )/(B 1 +B 2 +B 3 +B 4 +B 5 ) CIN2 的盛行率 = (A 4 +A 5 +B 4 +B 5 )/N 2. 對於 CIN3 的狀況, 產品的臨床性能以下列方法表示 : 臨床靈敏度 = A 5 /(A 5 +B 5 ) 臨床特異性 (B 1 +B 2 +B 3 +B 4 )/(A 1 +A 2 +A 3 +A 4 +B 1 +B 2 +B 3 +B 4 ) 陽性預測值 = A 5 /(A 1 +A 2 +A 3 +A 4 +A 5 ) 陰性預測值 = (B 1 +B 2 +B 3 +B 4 )/(B 1 +B 2 +B 3 +B 4 +B 5 ) CIN3 的盛行率 = (A 5 +B 5 )/N 計算臨床靈敏度 臨床特異性 陽性預測值及陰性預測值時, 須提供 95% 的雙側信賴區間 當盛行率為常數時, 預測值的 95% 信賴區間可用相對的概似比 (likelihood ratio) 來計算 CIN2 狀況之臨床性能應以年齡分層為 21 歲以下,21-30 歲,31-39 歲及 39 歲以上等族群 各族群都要計算其 CIN2 之盛行率 臨床靈敏度 臨床特異性 陽性預測值及陰性預測值, 並呈現各數值的 95% 信賴區間 樣本數 預期用途為 ASC-US 分流所需的樣本數, 應考量需多少 ASC-US 病人的檢體, 才可建立產品的臨床靈敏度 臨床特異性, 以及雙側 95% 信賴區間的下限 臨床閾值的選擇 藉由臨床檢體先導研究之 ROC 分析 (receiver operating characteristic analysis) 可找出不同臨床閾值的靈敏度與特異性數值, 再從中挑出適合的臨床閾值 ( 五 ) ASC-US 族群 :HPV 基因型檢驗 用於偵測及辨別 HPV 基因型的檢驗常有多種檢測結果, 例如 :HPV16+,HPV18+, 15

HPV16/18+ 等 ( 四 ) ASC-US 分流預期用途 : 高風險 HPV 檢驗 所述對於細胞學為 ASC-US 的婦女建立 CIN2 臨床靈敏度及臨床特異性的原則, 同時適用於有多種檢測結果的 HPV 基因型檢驗 此外, 每一種檢測結果的概似比及受試者於每一種檢測結果的比例也應建立 以有多種檢測結果 (HPV16+, HPV18+, HPV16/18+ 等 ) 的檢驗試劑為例, 建議以下表格式呈現數據 : 表 4 陰道鏡檢查陰性 組織學結果 陰性 CIN1 CIN2 CIN3 HPV16 陽性 A11 A12 A13 A14 A15 A11+A12+A13+A14+A15 HPV18 陽性 A21 A22 A23 A24 A25 A21+A22+A23+A24+A25 HPV16 及 18 陽性 A31 A32 A33 A34 A35 A31+A32+A33+A34+A35.............. 總計 N 在組織學檢測結果 CIN2 的狀況下, 檢測結果的臨床性能應以每一檢測結果 (X) 的概似比乘以每一種檢測結果佔受試者的比例來評估 檢驗結果 X 的概似比可總結一項訊息, 即有病 ( CIN2) 的個案比起沒病的個案, 有高 ( 或低 ) 幾倍的機率出現檢驗結果 X: LR(T=X) = Pr(T=X D+)/Pr(T=X D-) 每一檢驗結果的概似比都要計算出, 連同其 95% 信賴區間 除了概似比, 對每一種檢驗結果且組織學結果 CIN2 的機率也要連同其 95 % 信賴區間一起計算 因此, 對於每一種檢驗結果 K 而言, 其機率計算方式為 :Probability( CIN2 Outcome K )=(A K4 +A K5 )/(A K1 +A K2 +A K3 +A K4 +A K5 ) for each K 此外, 也須呈現每一種檢驗結果在整個臨床資料組之中的機率 : Probability(Outcome K )=(A K1 +A K2 +A K3 +A K4 +A K5 )/N for each K 舉例來說, 檢測結果為 HPV16/18+( 即 HPV16 或 18 中有一或兩者皆為陽性 ) 且組織學檢測結果 CIN2 的機率為 :Probability( CIN2 HPV16/18+)= (A 14 +A 15 +A 24 +A 25 + A 34 +A 35 )/(A 11 +A 12 +A 13 +A 14 +A 15 +A 21 +A 22 +A 23 +A 24 +A 25 +A 31 +A 32 +A 33 +A 34 +A 35 ) 乘以 Probability(Outcome K ) 16

同樣地, 對於 CIN3 狀況,HPV 檢驗的臨床性能也須估算 ( 六 ) 附屬物預期用途 : 高風險 HPV 檢驗 共通的研究設計方案 根據子宮頸癌篩檢共識指引,30 歲以上的婦女, 當細胞學檢查為正常時, 建議將 HPV 檢驗當做是細胞學的附屬檢驗 因為有一小群細胞學正常的婦女帶有未被偵測的子宮頸病變 ( CIN2), 透過 HPV 檢驗可協助找出這些細胞學正常但屬於子宮頸癌高危險群之 30 歲以上的婦女 為了證明產品有能力辨識出這群婦女, 應估算這群人以產品檢測區分為陽性或陰性後, 分別得到 CIN2 的絕對與相對風險為何 建議可選用下列至少一種前瞻性臨床研究設計 : 1. 從一群 30 歲以上且細胞學正常的婦女中以產品區分為陽性或陰性, 並且與一個有效的比對產品比較, 兩者所得結果必須一致 ; 然後每年追蹤, 至少要連續三年 數據應顯示以產品分為陽性與陰性的婦女, 在為期至少 3 年的追蹤中, 其在 CIN2 的相對風險上有統計學與臨床上的顯著差異 此外, 產品檢測結果為陰性的婦女在追蹤 3 年後, 其絕對風險須連同 95% 信賴區間一起計算呈現 這個數據須證明絕對風險相當低, 以確保產品可安全地使用在輔助篩檢 30 歲以上的婦女 再者, 無論初次檢查時的 HPV 檢測結果為何, 所有 CIN2 的風險均須呈現 應以年齡分層為 30-39 歲及 40 歲以上等來呈現數據 此研究的垂直追蹤可在產品核准上市後再進行 ( 見下面的 垂直追蹤 章節 ) 2. 以送審產品檢驗 30 歲以上且細胞學正常的婦女, 並記錄其 HPV 陽性及陰性檢驗結果做為基礎值, 並評估與已核准上市產品之一致性 建議對所有 HPV 陽性的婦女 ( 不論是用送審產品或是已核准上市的其他產品檢測 ) 及隨機選取之 HPV 陰性婦女進行陰道鏡檢查 數據應顯示以送審產品分為陽性與陰性的婦女, 在 CIN2 的相對風險上有統計學與臨床上的顯著差異, 而其 CIN2 的絕對風險應使用多重插補法 (multiple imputation) 計算 對於用來偵測及辨別 HPV 基因型別的檢驗方法, 數據亦須證實, 有些陽性結果在初次檢查時其 CIN2 的絕對風險是相當高的, 以證實產品在預期使用族群之有效性 垂直追蹤 對於被核准做 ASC-US 分流的 HPV 檢驗試劑, 其水準應可達目前對 HPV 檢驗的期望 因此, 對於 HPV 檢驗的附屬物用途, 只要能證明產品在前瞻性收集的 NILM 30 數據庫的檢驗結果, 與在 ASC-US 族群中的檢驗結果相當, 則此研究的垂直追蹤部分可於上市後完成 在這種情況下, 來自於前瞻性收集 NILM 30 數據庫且 HPV 偵測已建立的病人將會被垂直追蹤, 建立其對癌症或癌前期累積 3 年的風險, 以做為產品上市後研究的一部份 17

( 七 ) 附屬物預期用途 :HPV 基因型檢驗 ( 六 ) 附屬物預期用途 : 高風險 HPV 檢驗 所述, 對於細胞學正常之 30 歲以上的婦女建立 CIN2 相對風險的試驗原則, 亦適用於有多種結果 ( 可以偵測及辨別 HPV 基因型別 ) 的 HPV 基因型檢驗 為了平行測試細胞學與 HPV 檢驗, 附屬物用途不限於使用在正常細胞學的婦女 ( 即無需等到細胞學結果才作 HPV 檢驗 ) 應用於附屬物用途之 HPV 檢驗, 仿單應載明對於細胞學檢查為 >ASC-US 的 30 歲以上之婦女, 陰性的 HPV 檢驗並不能免除陰道鏡檢查 18

六 參考文獻 1. 體外診斷醫療器材查驗登記須知 (2010) 2. Guidance for Industry and Food and Drug Administration Staff -Establishing the Performance Characteristics of In Vitro Diagnostic Devices for the Detection or Detection and Differentiation of Human Papillomaviruses(US FDA guidance 2011) 3. Clinical and Laboratory Standards Institute. 2004. Protocol for Determination of Limits of Detection and Limits of Quantitation; Approved Guideline. EP17-A. 4. Clinical and Laboratory Standards Institute. 2004. Evaluation of Precision Performance of Quantitative Measurement Methods; Approved Guideline. EP5-A2. Clinical and Laboratory Standards Institute, Wayne PA. 5. Clinical and Laboratory Standards Institute. 2002. User Protocol for Evaluation of Qualitative Test Performance; Approved Guideline. EP12-A2. Clinical and Laboratory Standards Institute, Wayne PA. 6. Clinical and Laboratory Standards Institute. 2006. User Verification of Performance for Precision and Trueness; Approved Guideline. EP15-A2. Clinical and Laboratory Standards Institute, Wayne PA. 7. Clinical and Laboratory Standards Institute. 2005. Interference Testing in Clinical Chemistry; Approved Guideline. EP7-A2. Clinical and Laboratory Standards Institute, Wayne PA. 8. Haeckel R. Proposals for the description and measurement of carry-over effects in clinical chemistry. Pure Applied Chemistry 1991; 63:302-306. 9. Clinical and Laboratory Standards Institute. 2009. Evaluation of Stability of In Vitro Diagnostic method products; Approved Guideline. EP25-A. Clinical and Laboratory Standards Institute, Wayne PA. 10. Solomon D, Davey D, Kurman R, Moriarty A, O'Connor D, Prey M, et al. Forum Group Members; Bethesda 2001 Workshop. The 2001 Bethesda System: terminology for reporting results of cervical cytology. JAMA. 2002; 287:2114-9. 11. Chao A, Jao MS, Huang CC, Huang HJ, Cheng HH, Yang JE, Hsueh S, Chen TC, Qiu JT, Lin CT, Fu CJ, Chou HH, Lai CH. Human papillomavirus genotype in cervical intraepithelial neoplasia grades 2 and 3 of Taiwanese women. Int J Cancer. 2011 Feb 1;128(3):653-9. 12. Lai CH, Huang HJ, Hsueh S, Chao A, Lin CT, Huang SL, Chao FY, Qiu JT, Hong JH, Chou HH, Chang TC, Chang CJ. Human papillomavirus genotype in cervical cancer: a population-based study. Int J Cancer. 2007 May 1;120(9):1999-2006 13. Chao A, Hsu KH, Lai CH, Huang HJ, Hsueh S, Lin SR, Jung SM, Chao FY, Huang SL, Huang CC, Yang JE, Chang TC. Cervical cancer screening program integrating 19

Pap smear and HPV DNA testing: a population-based study. Int J Cancer. 2008 Jun 15;122(12):2835-41. 14. 行政院衛生署國民健康局 10 年以上未做抹片婦女 HPV 基因型別檢驗計畫案成果報告 15. Lai CH, Chao A, Chang CJ, Huang CC, Wang LC, Hsueh S, Lin CT, Wu TI, Jao MS, Chou HH. Age factor and implication of human papillomavirus type-specific prevalence in women with normal cervical cytology. Epidemiol Infect. 2012 Mar;140(3):466-73. 16. Clinical and Laboratory Standards Institute. 2006 Molecular Diagnostic Methods for Infectious Disease; Proposed Guideline. MM3-A2. Clinical and Laboratory Standards Institute, Wayne PA. 20