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全 民 健 康 保 險 西 醫 基 層 總 額 支 付 制 度 執 行 委 員 會 台 北 區 委 員 會 99 年 度 審 查 醫 事 人 員 共 識 會 議 會 議 紀 錄 時 間 : 民 國 99 年 11 月 10 日 ( 星 期 三 ) 下 午 12:30 地 點 : 壽 德 大 樓 7 樓 禮 堂 ( 台 北 市 中 正 區 許 昌 街 17 號 7 樓 ) 主 席 : 何 主 任 委 員 博 基 王 組 長 佳 文 出 席 單 位 及 人 員 : 99 年 度 西 醫 基 層 台 北 區 審 查 醫 事 人 員 列 席 人 員 : 台 北 區 分 會 : 何 主 任 委 員 博 基 賴 副 主 任 委 員 明 隆 潘 副 主 任 委 員 仁 修 石 副 主 任 委 員 賢 彥 王 組 長 佳 文 張 委 員 嘉 訓 王 委 員 火 金 蔡 委 員 有 成 王 委 員 三 郎 周 委 員 慶 明 李 委 員 光 雄 健 保 局 臺 北 業 務 組 : 周 曉 馨 科 長 余 復 核 專 員 正 美 張 科 員 如 薰 會 務 人 員 : 謝 郁 君 呂 蕙 如 請 假 人 員 : 陳 副 主 任 委 員 信 雄 黃 委 員 振 國 主 席 : 何 主 任 委 員 博 基 王 組 長 佳 文 紀 錄 : 呂 蕙 如 壹 主 席 致 詞 : 略 貳 報 告 事 項 : 專 業 審 查 業 務 現 況 報 告 與 宣 導 一 本 會 依 據 99 年 全 民 健 康 保 險 西 醫 基 層 總 額 審 查 醫 師 管 理 要 點 ( 請 參 當 日 議 程 附 件 一, 第 1~3 頁 ) 及 本 分 區 99 年 西 醫 基 層 審 查 醫 事 人 員 品 質 指 標 評 量 重 點 ( 請 參 當 日 議 程 附 件 二, 第 4 頁 ) 辦 理 每 季 西 醫 基 層 審 查 醫 事 人 員 品 質 指 標 評 量 作 業, 並 將 評 量 結 果 回 復 全 執 委 及 健 保 局 臺 北 業 務 組 參 酌 二 本 會 依 據 中 華 民 國 醫 師 公 會 全 國 聯 合 會 辦 理 西 醫 基 層 總 額 審 畢 抽 審 作 業 原 則 ( 請 參 當 日 議 程 附 件 三, 第 5~14 頁 ) 辦 理 本 分 區 審 畢 抽 審 作 業, 每 分 區 一 年 平 均 辦 理 2 次 審 畢 抽 審 作 業, 審 畢 抽 審 結 果 亦 做 為 本 分 區 西 醫 基 層 審 查 醫 事 人 員 品 質 指 標 評 量 重 點 之 一 三 依 據 行 政 院 衛 生 署 中 央 健 康 保 險 局 醫 療 服 務 審 查 委 員 會 設 置 要 點 第 十 點 之 ( 一 )( 二 )( 請 參 當 日 議 程 附 件 四, 第 15~18 頁 ) 及 99 年 全 民 健 康 保 險 西 醫 基 層 總 額 審 查 醫 師 管 理 要 點 第 九 點 第 1 項 規 定 ( 請 參 當 日 議 程 附 第 1 頁

件 一, 第 1~3 頁 ): 對 審 查 內 容 或 因 審 查 而 知 悉 之 公 務, 應 保 守 秘 密, 不 得 洩 漏 不 得 將 各 類 審 查 案 件 攜 出 審 查 場 所, 惠 請 審 查 醫 師 恪 遵 審 查 醫 師 保 密 職 責, 對 審 查 內 容 或 因 審 查 而 知 悉 之 公 務, 應 保 守 秘 密, 不 得 洩 漏, 如 查 有 實 證 者, 將 依 行 政 院 衛 生 署 中 央 健 康 保 險 局 醫 療 服 務 審 查 委 員 會 設 置 要 點 第 十 一 條 之 四 規 定 : 違 反 第 十 點 規 定 者 得 解 聘 之 四 為 保 障 基 層 醫 師 權 益 及 減 少 審 查 爭 議, 惠 請 審 查 醫 師 在 以 下 列 16 項 專 業 審 查 不 予 支 付 理 由 代 碼 ( 請 參 當 日 議 程 附 件 五, 第 19~22 頁 ) 核 刪 時, 必 須 手 寫 註 明 核 刪 理 由, 以 利 被 核 刪 者 申 復, 及 讓 被 核 刪 者 更 清 楚 知 道 日 後 如 何 改 善,16 項 專 業 審 查 不 予 支 付 理 由 代 碼 :101A 102A 109A 111A 112A 202A 219A 220A 307A 308A 309A 310A 323A 326A 332A 502A, 此 項 擬 列 為 本 分 區 審 查 共 識 要 點 五 承 上, 專 業 審 查 代 碼 323A 不 予 支 付 理 由 : 未 經 認 定 使 用 同 藥 理 或 同 成 分 之 常 用 藥 品 無 效, 即 逕 採 用 高 價 藥 品, 但 藥 品 之 價 位 高 低 並 未 有 清 楚 明 確 定 義, 故 在 藥 價 高 低 判 定 上 有 其 困 難 性, 且 以 此 代 碼 作 為 核 刪 理 由 易 增 加 審 查 爭 議, 日 後 若 對 被 抽 審 院 所 醫 師 之 診 斷 生 理 檢 查 等 項 目 認 定 有 不 合 理 應 核 刪 時, 請 改 以 其 他 專 業 審 查 不 予 支 付 代 碼 核 刪, 盡 量 不 要 用 323A 核 刪, 以 保 障 基 層 醫 師 權 益 及 減 少 審 查 爭 議 六 洽 悉 七 行 政 院 衛 生 署 中 央 健 康 保 險 局 臺 北 業 務 組 專 業 審 查 作 業 紙 本 病 歷 替 代 方 案 簡 介 ( 請 參 附 件 一, 第 14~24 頁 ) 參 分 科 討 論 : 略 肆 專 業 審 查 業 務 共 識 綜 合 討 論 提 案 一 案 由 : 請 確 認 台 北 區 審 查 共 識 要 點 說 明 : 依 據 中 央 健 康 保 險 局 99 年 5 月 31 日 健 保 審 字 第 0990051357 號 函 令 修 正 第 2 頁

之 全 民 健 康 保 險 西 醫 基 層 醫 療 費 用 審 查 注 意 事 項 各 科 討 論 單 上 所 列 之 共 識 要 點 進 行 討 論 及 確 認 議 決 : 一 99 年 度 審 查 醫 事 人 員 各 科 共 識 要 點 整 理 如 下 表, 下 表 所 列 之 共 識 要 點 須 經 本 會 審 查 組 討 論 並 確 認, 再 依 相 關 程 序 辦 理 後 續 行 政 事 宜 後, 本 會 將 另 函 知 確 認 後 之 審 查 共 識 要 點 二 請 本 區 審 查 醫 事 人 員 於 審 查 共 識 經 相 關 程 序 製 成 正 式 文 件 前, 仍 依 行 政 院 衛 生 署 中 央 健 康 保 險 局 審 查 相 關 規 定 執 行 辦 理 審 查 業 務 99 年 度 審 查 醫 事 人 員 各 科 共 識 要 點 整 理 表 : 編 號 科 別 共 識 要 點 1 內 科 1. 依 據 行 政 院 衛 生 署 中 央 健 康 保 險 局 公 告 之 全 民 健 康 保 險 西 醫 基 層 醫 療 費 用 審 查 注 意 事 項 辦 理 專 業 審 查 作 業 2. 為 保 障 基 層 醫 師 權 益 及 減 少 審 查 爭 議, 在 以 專 業 審 查 不 予 支 付 理 由 代 碼 :101A 102A 109A 111A 112A 202A 219A 220A 307A 308A 309A 310A 323A 326A 332A 502A, 共 16 項 專 業 審 查 不 予 支 付 理 由 代 碼 核 刪 時, 必 須 手 寫 註 明 核 刪 理 由 建 議 刪 除 其 中 一 項 專 業 審 查 不 予 支 付 代 碼 323A 3. ACEI ARB 為 同 類 用 藥, 宜 選 用 1 種, 但 ACEI 可 能 因 血 管 張 力 素 Ⅱ(Angiotensin Ⅱ) 逃 逸 現 象 而 效 果 變 差, 且 華 人 對 ACEI 易 引 起 乾 咳, 故 宜 可 直 接 選 用 ARB (1) 單 方 劑 型 可 第 一 線 使 用 於 高 血 壓 病 人 (2) 複 方 劑 型 仍 不 宜 使 用 於 初 診 病 人, 若 有 使 用 之 必 要, 請 註 明 理 由, 從 寬 認 定 台 北 市 醫 學 中 心 林 立, 高 血 壓 都 是 處 方 ARB, 易 造 成 診 第 3 頁

所 醫 師 的 困 擾, 且 醫 院 可 以 處 方, 診 所 不 可 以, 確 實 不 妥 4. 降 血 脂 藥 物 給 付 規 定 表 ( 如 附 件 二, 第 25 頁 ), 對 於 無 心 血 管 疾 病 患 者 的 處 方 規 定 中, 如 非 藥 物 治 療 未 達 治 療 目 標, 得 使 用 降 血 脂 藥 物 ( 請 附 三 個 月 前 及 本 次 血 脂 檢 查 數 據 ), 前 述 所 指 3 個 月 前, 所 指 是 多 久? 3 個 月 到 1 年 期 間, 即 超 過 1 年 的 數 據 不 予 採 認 3 個 月 前 定 義 不 明, 易 產 生 困 擾 5. 降 血 脂 藥 物 給 付 規 定 表 ( 如 附 件 二, 第 25 頁 ), 開 始 治 療 時, 對 於 無 心 血 疾 病 患 者 的 處 方 規 定 中, 其 中 如 已 達 治 療 目 標 得 考 慮 減 量 至 最 低 有 效 劑 量, 並 持 續 衛 教 治 療, 定 義 為 何? (1) 持 續 減 至 最 低 有 效 劑 量 治 療 不 必 停 藥 (2) 但 仍 需 3 至 6 個 月 抽 血 檢 查 一 次, 以 了 解 治 療 效 果 及 調 整 藥 物 的 依 據 (3) 持 續 治 療 正 常 抽 血 追 蹤 者,1 年 前 的 數 據 仍 得 附 上 參 考 JCN7 建 議 對 高 血 脂 患 者, 積 極 治 療, 以 減 少 併 發 症 6. Sitagliptin(Januvia) 與 TZD 訂 定 基 層 醫 療 院 所 使 用 規 範 : (1) 葡 萄 糖 失 耐 症 (IGT) 之 病 人 不 得 作 為 預 防 性 的 治 療 (2) 使 用 第 一 線 藥 物 兩 種 以 上 ( 含 兩 種 ) (SULFONYLUREAS,α-Glucosidase inhibitor, MEGLITINIDE,BIGUANIDE), 血 糖 尚 控 制 不 佳 時, 可 以 使 用 (3) 請 檢 附 治 療 前 後 3 至 6 個 月 HbA1c 之 報 告 (4) 使 用 此 藥 ( 建 議 四 種 藥 ), 請 詳 細 註 明 使 用 理 由 於 病 歷 7. 腹 部 超 音 波 申 報 原 則, 依 99 年 5 月 31 日 公 告 修 正 西 醫 基 第 4 頁

層 醫 療 費 用 審 查 注 意 事 項 中,B C 型 肝 炎 患 者 每 6 個 月 超 音 波 追 蹤 一 次 肝 硬 化 患 者 每 3 個 月 超 音 波 追 蹤 檢 查 一 次 為 原 則, 其 申 報 醫 令 未 明 訂? (1)B C 型 肝 炎 患 者 每 6 個 月 腹 部 超 音 波 追 蹤 檢 查 一 次 為 原 則, 以 診 療 代 碼 :19001C(882 點 ) 為 申 報 醫 令 (2) 肝 硬 化 患 者 及 B C 型 肝 炎 患 者 在 追 蹤 中 發 現 有 病 灶 者 每 3 個 月 腹 部 超 音 波 檢 查 一 次 為 原 則, 以 診 療 代 碼 : 19009C(643 點 ) 為 申 報 醫 令 (3) 目 前 醫 院 及 醫 學 中 心 對 於 B C 型 肝 炎 者 6 個 月 以 上 腹 部 超 音 波 追 蹤 檢 查, 均 以 診 療 代 碼 :19001C(882 點 ) 為 申 報 醫 令, 全 國 一 體 適 用, 應 為 妥 適 以 6 個 月 為 標 準,6 個 月 以 上 申 報 診 療 代 碼 :19001C(882 點 ),6 個 月 以 下 申 報 診 療 代 碼 :19009C(643 點 ) (4) 腹 部 超 音 波 檢 查 (19001C) 包 括 肝 膽 囊 胰 脾 下 腔 靜 脈 副 主 動 脈 腎 及 其 他 腹 部 超 音 波 在 內 依 上 開 規 定, 腹 部 超 音 波 檢 查 (19001C) 範 圍 為 腹 部 整 個 範 圍 及 其 相 關 器 官, 但 若 只 做 單 一 器 官 ( 如 腎 臟 ) 或 只 做 系 統 ( 如 肝 膽 囊 動 靜 脈 二 器 官 或 三 器 官 ), 但 未 涵 蓋 腹 部 超 音 波 規 定 之 各 器 官, 仍 應 以 其 他 超 音 波 19005C 診 療 項 目 申 報 (91 年 6 月 26 日 中 央 健 康 保 險 局 健 保 醫 字 第 0910014221 號 函 ) (5) 以 上 皆 必 須 檢 附 前 次 腹 部 超 音 波 檢 查 報 告 腹 部 超 音 波 請 見 附 件 三, 第 26~28 頁 中 第 十 三 項 超 音 波 檢 查 Sonography ( 全 民 健 康 保 險 醫 療 費 用 支 付 標 準 規 定,99 年 8 月 31 日 更 新 ) 8. H2-blocker( 如 :Gaster Quimadine 降 至 4 元 以 下 ), 是 否 仍 需 胃 鏡 報 告? 第 5 頁

(1) 現 行 潰 瘍 用 藥 原 則 已 有 規 定 (2) 消 化 性 潰 瘍 用 藥 已 降 至 4 元 以 下, 無 需 胃 鏡 報 告, 臨 床 醫 師 可 依 據 病 患 潰 瘍 症 狀 進 行 使 用 消 化 性 潰 瘍 用 藥 使 用 原 則 請 見 附 件 四, 第 29~32 頁 中 7.1 消 化 性 潰 瘍 用 藥 中 備 註 的 第 2 點 9. 胃 幽 門 桿 菌 之 滅 菌 標 準 為 何? (1) 胃 鏡 或 上 消 化 道 攝 影 有 潰 瘍 依 據 者, 可 逕 行 使 用 ( 胃 鏡 病 理 報 告 有 無 H.P. 僅 供 臨 床 參 考 ) (2) 胃 鏡 或 上 消 化 道 攝 影 有 潰 瘍 者, 經 根 除 治 療 1 個 月 後, 可 做 碳 13- 幽 門 桿 菌 檢 測 (U.B.T), 如 為 陽 性 反 應, 可 在 胃 鏡 報 告 4 個 月 的 時 間 內, 進 行 第 二 次 滅 菌 (3) 無 潰 瘍 之 幽 門 桿 菌 感 染 病 患, 無 法 以 健 保 標 準 滅 菌, 高 危 險 群 者 須 自 費 消 化 性 潰 瘍 用 藥 使 用 原 則 請 見 附 件 四, 第 29~32 頁 中 7.1 消 化 性 潰 瘍 用 藥 /2. 使 用 規 定 中 第 (9) (10) 點, 特 別 強 調 要 註 明 初 次 治 療 10. 專 業 審 查 進 入 申 復 審 查 程 序 時, 應 限 縮 於 初 審 部 分 做 申 復 審 核 並 手 寫 註 明 清 楚 核 刪 理 由, 而 不 應 從 頭 進 行 初 審 之 核 刪 行 為 11. Zolpidem 成 份 之 用 藥 以 每 天 用 藥 1 粒 或 1 粒 以 下 為 原 則, 不 得 開 連 續 處 方 12. 肝 功 能 GOT GPT 以 前 異 常 者, 則 可 追 蹤 同 時 檢 測 GOT 及 GPT 2 家 醫 科 1. 在 以 16 項 專 業 審 查 不 予 支 付 理 由 代 碼 核 刪 時, 必 須 手 寫 註 明 核 刪 理 由 第 6 頁

2. ACEI ARB 為 同 類 用 藥, 宜 選 用 1 種, 但 ACEI 可 能 因 血 管 張 力 素 Ⅱ(Angiotensin Ⅱ) 逃 逸 現 象 而 效 果 變 差, 且 華 人 對 ACEI 易 引 起 乾 咳, 故 宜 可 直 接 選 用 ARB (1) 單 方 劑 型 可 用 於 初 診 高 血 壓 病 人 (2) 複 方 劑 型 仍 不 可 用 於 初 診 病 人, 若 有 使 用 必 要, 須 註 明 理 由, 從 寬 認 定 3. 降 血 脂 藥 物 給 付 規 定 表 ( 如 附 件 二, 第 25 頁 ), 對 於 無 心 血 管 疾 病 患 者 的 處 方 規 定 中, 如 非 藥 物 治 療 未 達 治 療 目 標, 得 使 用 降 血 脂 藥 物 ( 請 附 三 個 月 前 及 本 次 血 脂 檢 查 數 據 ), 前 述 所 指 3 個 月 前, 所 指 是 多 久? 三 個 月 前 所 指 為 3 個 月 到 1 年 期 間, 即 超 過 1 年 的 數 據 不 予 採 認 4. 降 血 脂 藥 物 給 付 規 定 表 ( 如 附 件 二, 第 25 頁 ), 開 始 治 療 時, 對 於 無 心 血 疾 病 患 者 的 處 方 規 定 中, 其 中 如 已 達 治 療 目 標 得 考 慮 減 量 至 最 低 有 效 劑 量, 並 持 續 衛 教 治 療, 定 義 為 何? (1) 持 續 減 至 最 低 有 效 劑 量, 劑 量 為 初 始 劑 量 的 1/2, 不 必 停 藥 (2) 仍 需 3 至 6 個 月 抽 血 檢 查 一 次, 以 為 調 整 藥 物 依 據 5. Sitagliptin(Januvia) 與 TZD 訂 定 基 層 醫 療 院 所 使 用 規 範 : (1) 須 用 兩 種 ( 含 ) 以 上, 無 特 殊 理 由, 如 腸 胃 炎 症 狀 或 Cre 1.5 mg/dl, 則 須 使 用 Metformin 1500mg 以 上 (2) HbA1c 8.0 以 上, 則 屬 控 制 不 良, 可 使 用 TZD 或 Januvia, 但 須 用 過 Sulfonylureas 與 Metformin 或 第 7 頁

acarbose 6. 腹 部 超 音 波 申 報 原 則, 依 99 年 5 月 31 日 公 告 修 正 西 醫 基 層 醫 療 費 用 審 查 注 意 事 項 中,B C 型 肝 炎 患 者 每 6 個 月 超 音 波 追 蹤 一 次 肝 硬 化 患 者 每 3 個 月 超 音 波 追 蹤 檢 查 一 次 為 原 則, 其 申 報 醫 令 未 明 訂? (1) 追 蹤 檢 查 超 過 6 個 月 以 上, 以 診 療 代 碼 :19001C(882 點 ) 為 申 報,6 個 月 以 內 以 診 療 代 碼 :19009C(643 點 ) 為 申 報 (2) 附 前 次 腹 部 超 音 波 檢 查 報 告 只 限 於 追 蹤 性 檢 查 者 7. H2-blocker( 如 :Gaster Quimadine 降 至 4 元 以 下 ), 是 否 仍 需 胃 鏡 報 告? 依 健 保 局 規 定 8. 胃 幽 門 桿 菌 之 滅 菌 標 準 為 何? 依 腸 胃 科 共 識 會 議 決 議 9. 同 意 專 業 審 查 進 入 申 復 審 查 程 序 時, 應 限 縮 於 初 審 部 分 做 申 復 審 核 並 手 寫 註 明 清 楚 核 刪 理 由, 而 不 應 從 頭 進 行 初 審 之 核 刪 行 為 10. 部 分 院 所 針 對 ZOLPIDEM 成 份 之 用 藥 被 核 減 提 出 疑 義, 建 請 討 論 此 藥 之 審 查 原 則 與 共 識 為 何? 每 次 最 多 14 至 21 天, 其 間 最 長 6 個 月 ( 或 附 精 神 科 轉 診 單 ), 但 須 加 強 衛 教, 但 涉 及 公 共 安 全 ( 例 如 司 機 ) 之 虞, 須 更 注 意 3 外 科 1. 外 傷 有 腫 痛 壓 痛, 可 使 用 X-ray 檢 查, 不 宜 核 刪, 以 避 免 發 生 醫 療 糾 紛 2. 同 一 傷 口 換 藥 一 個 月 不 宜 超 出 10 次, 超 出 10 次 後 須 每 次 附 相 關 照 片 以 證 明 確 有 長 期 追 蹤 之 需 要 3. 原 則 上, 依 審 查 注 意 事 項 審 核 第 8 頁

4 婦 產 科 1. 有 關 驗 孕 (PT),1 個 月 內 必 要 時 檢 查 2 次 者 須 間 隔 1 週 ( 含 ) 以 上, 且 須 載 明 病 情 需 要 及 LMP 檢 查 報 告 或 結 果 2. D&C 原 則 上 不 申 報 CBC 或 EKG, 如 有 特 殊 情 形, 須 有 indication, 並 附 上 正 式 的 報 告, 此 類 案 件 從 嚴 審 查 (EKG 及 O 2 已 含 在 IVGA 內 ) 3. 引 產 的 case,ivga 及 胎 盤 取 出 及 會 陰 切 開, 依 手 術 通 則 規 定 已 含 在 內, 不 得 再 申 報 若 有 使 用 PGF2α, 須 限 制 2 支 以 內 4. 有 關 胎 死 腹 中 或 不 完 全 流 產,1 個 月 內 申 報 超 音 波 以 1 次 為 原 則 5. 有 關 先 兆 性 流 產 或 迫 切 流 產 之 超 音 波 檢 查,1 個 月 以 申 報 2 次 為 原 則, 常 規 制 式 申 報 時, 應 嚴 加 審 查 6. 婦 產 科 一 般 用 藥 應 申 報 原 則 如 下 : (1) 優 先 使 用 口 服 藥 為 原 則, 注 射 藥 品 應 以 不 能 口 服 或 口 服 仍 不 能 期 待 有 治 療 效 果 時 使 用, 兩 種 藥 品 可 同 時 使 用, 但 同 療 效 藥 品 不 能 重 複 ( 例 如 :progesterone 針 劑 和 黃 體 素, 僅 能 擇 其 一 ) (2) 婦 科 病 人 之 用 藥, 塞 劑 口 服 藥 藥 膏 依 病 情 需 要 而 使 用,3 種 選 擇 2 種 申 報, 但 藥 膏 1 個 月 僅 能 申 報 3 條, 建 議 塞 劑 須 每 顆 10 元 以 內 藥 膏 每 條 120 元 以 內 為 原 則 (3) 超 過 6 元 以 上 之 高 價 止 痛 藥 嚴 加 審 查 (4) 1 種 疾 病 使 用 抗 生 素 以 1 種 為 原 則 7. 子 宮 頸 糜 爛 原 則 上 不 可 以 申 報 硝 酸 銀 燒 灼 8. 電 燒 或 冷 凍 後 ( 菜 花 子 宮 頸 糜 爛 ) 之 換 藥, 以 1 個 月 申 報 2 次 換 藥 (48011C) 為 原 則, 不 申 報 IVGA 9. 子 宮 頸 糜 爛 若 要 做 電 燒 或 冷 凍, 需 附 抹 片 報 告, 且 報 告 item 第 9 頁

4( 含 ) 級 以 上 ASCUS 才 可 施 行 10. 有 關 婦 產 科 同 類 腫 瘤 之 超 音 波 檢 查, 每 3 個 月 可 以 申 報 1 次, 原 則 上 需 大 於 3 公 分, 且 要 附 上 超 音 波 正 本 照 片 加 註 日 期 及 正 式 報 告, 模 糊 不 清 者, 不 予 支 付 治 療 不 孕 症 時, 注 射 HMG 或 FSH 引 起 之 Follicular Cyst 不 得 申 報 11. 有 關 婦 科 腫 瘤 手 術, 申 報 原 則 如 下 : (1) 子 宮 肌 瘤 或 卵 巢 瘤, 以 超 過 5 公 分 為 原 則 ( 子 宮 內 膜 異 位 瘤 及 畸 胎 瘤 除 外 ) (2) 腹 壁 或 會 陰 之 子 宮 內 膜 異 位 瘤, 應 以 皮 下 腫 瘤 切 除 術 申 報 ( 參 照 外 科 之 原 則 ) (3) 子 宮 內 膜 肌 瘤 性 息 肉, 以 子 宮 蒂 瘤 切 除 術 申 報 並 附 病 理, 但 若 有 子 宮 鏡 可 以 用 TCR 的 話, 可 以 申 報 肌 瘤 切 除 術 (DRG, 論 病 歷 計 酬 ), 但 以 大 於 2 公 分 為 原 則 12. 安 胎 之 住 院 (1) 申 報 安 胎 須 妊 娠 20 週 以 上 至 37 週 以 下, 以 住 院 7 天 以 內 為 原 則, 但 需 附 每 天 之 NST(FAD) 之 報 告, 報 告 上 需 附 日 期 原 則 上 Yutopar 每 天 限 用 3 支, 口 服 Yutopar 不 可 併 用 (2) 依 個 案 狀 況 申 報 Blood Urine-Routine( 以 排 除 因 子 宮 內 膜 炎 及 尿 路 感 染 所 引 發 之 早 產 ) 13. Threatened Abortion 原 則 上 不 宜 申 報 住 院 給 付 ( 另 PID 或 急 性 腎 盂 炎 住 院 不 在 基 層 診 所 給 付 範 圍 ) 14. 住 院 病 歷 ( 含 Admission note Operation note Anesthesia note (NSD 除 外 ) Order sheet Sonar report Progress note Discharge note 護 理 記 錄 ) 不 完 整 者, 整 筆 不 予 支 付 15. PV 之 內 容 : 如 vulva vagina cervix uterus adnexa discharge 至 少 須 寫 3 條 以 上 第 10 頁

16. 賀 爾 蒙 藥 膏 (Qestrogel) 須 有 肝 功 能 異 常 及 胃 鏡 報 告 異 常 者 方 能 使 用 5 小 兒 科 1. 小 兒 科, 尿 一 般 檢 查, 必 說 明 理 由, 若 以 第 一 天 發 燒, 無 其 他 理 學 檢 查, 不 宜 送 檢, 若 持 續 兩 天 高 燒, 可 作 尿 液 檢 查 2. 小 兒 氣 喘 長 期 用 藥, 送 審 時, 就 應 附 上 有 被 要 求 的 附 件 病 歷 說 明, 否 則 被 核 刪 後, 再 送 件 說 明, 一 律 不 被 採 納 又 如 小 兒 Singular 之 類 用 藥, 不 是 非 氣 喘 照 護 方 案 者 才 可 使 用, 病 歷 完 備 即 可 3. Chest X-ray, 非 小 兒 科 高 燒 急 診 之 routine 檢 查 項 目, 須 詳 載 其 indication,cbc 亦 然 4. 小 兒 科, 抗 過 敏 用 藥 若 使 用 2 種 以 上 者, 送 醫 時, 必 備 用 藥 用 意 5. 小 兒 324A 用 藥 說 明 遇 發 燒 用 藥, 使 用 2 種 以 鎮 痛 退 燒 消 炎 用 藥 時, 必 備 說 明 6 耳 鼻 喉 科 1. 申 報 內 容 請 詳 載 病 歷 內 容 及 病 名 代 碼, 以 作 為 申 報 及 審 查 依 據 2. 建 議 耳 鼻 喉 科 審 查 注 意 事 項 第 ( 六 ) 項 最 後 一 行 之 原 文 為 : 另 須 於 病 歷 上 詳 細 記 錄 檢 查 所 見 及 繪 圖 備 查, 建 議 將 前 述 字 句 之 及 更 改 為 或, 修 正 為 : 另 須 於 病 歷 上 詳 細 記 錄 檢 查 所 見 或 繪 圖 備 查 3. 建 議 刪 除 耳 鼻 喉 科 審 查 注 意 事 項 第 ( 十 三 ) 項 之 條 文 : 過 敏 性 鼻 炎 患 者 開 立 鼻 噴 劑 以 一 個 月 一 瓶 為 原 則, 初 診 患 者 得 若 併 用 口 服 抗 組 織 胺 以 一 週 為 原 則, 超 過 此 劑 量 者 加 強 審 查 ; 送 審 資 料 應 檢 附 前 幾 個 月 病 歷 以 瞭 解 口 服 藥 品 使 用 情 形, 如 初 診 病 患 逕 行 開 立 噴 劑 則 應 在 病 歷 上 記 載 之 前 於 其 他 院 所 之 用 藥 情 形, 否 則 加 強 審 查 (97/5/1) 第 11 頁

4. 濕 氣 吸 入 治 療 57007C 之 適 應 症 加 入 氣 喘 之 適 應 症 7 眼 科 1. 直 接 眼 底 鏡 檢 查 即 可 檢 查 者 (23501C), 不 要 申 報 23702C, 若 正 常 無 finding 儘 量 自 行 吸 收 RD 術 後 每 個 月 可 申 報 一 次 23702C, 以 6 個 月 為 限 2. 打 PRP 前, 必 須 附 FAG 或 color fundus 的 相 片 3. 申 報 霰 粒 腫 手 術 (87025C) 必 須 附 眼 部 相 片 備 查 4. OCT VF 申 報 時, 需 附 finding 或 報 告, 若 正 常 儘 量 自 行 吸 收 5. 白 內 障 手 術, 兩 眼 必 須 間 隔 2 星 期 6. 每 次 申 報 最 多 只 有 兩 項 檢 查 一 項 處 置 7. 弱 視 檢 查 (23812C) 必 須 含 最 佳 視 力 眼 位 檢 查 立 體 感 檢 查 等 8. 白 內 障 事 前 審 查 原 則 上 以 一 次 申 報 1 眼 若 報 第 2 眼 必 須 附 第 1 眼 的 結 果 及 視 力 8 皮 膚 科 1. 口 服 Antihistamine( 抗 組 織 胺 ) 藥 最 多 不 超 過 2 種, 但 以 一 長 一 短 或 二 短 為 原 則 長 效 指 QD 或 BID, 短 效 指 TID 或 Q1D 2. Common warts( 尋 常 症 ), 如 施 以 冷 凍 治 療 不 得 同 時 處 方 Duofilm( 水 楊 酸 外 用 藥 ) 3. 以 美 容 為 目 的 之 看 診 不 可 以 健 保 申 報 診 療 費 9 復 健 科 1. 開 立 外 用 NSAID 藥 膏 及 藥 布, 需 於 病 歷 記 載 不 適 合 口 服 NSAID 之 理 由, 並 需 符 合 適 應 症, 不 宜 常 規 開 立 2. 診 所 申 報 兒 童 早 期 療 育 案 件, 如 無 身 心 障 礙 手 冊 重 大 傷 病 證 明 或 醫 院 級 的 整 體 評 估 報 告, 請 院 所 於 申 報 時 詳 附 詳 盡 之 病 歷 描 述 及 評 估, 院 所 自 行 之 評 估 報 告 及 各 專 業 治 療 師 (PT OT 或 ST) 之 評 估 及 病 程 紀 錄 ( 評 估 報 告 不 宜 使 用 制 式 勾 選 之 方 式 ) 10 腎 臟 科 1. 透 析 達 1 年 以 上, 將 以 透 析 前 creatinine 值 來 做 審 查 透 析 頻 第 12 頁

率 之 重 點 2. 健 保 醫 字 第 0970002499 號 (97 年 9 月 1 日 起 施 行 ) 寫 明 58027C 支 付 點 數 4100 限 符 合 所 列 5 點 條 件 者 申 報, 其 中 (1) 是 領 有 重 大 傷 病 卡 ( 排 除 慢 性 腎 衰 竭 ), 這 樣 子, 如 病 患 另 有 一 張 重 大 傷 病 卡, 則 可 以 4100 點 申 報, 是 否 如 此? 請 我 們 健 保 當 局 解 釋 清 楚 3. 如 血 液 透 析 次 數 大 於 14/13( 大 / 小 月 ), 請 附 明 異 動 表, 並 說 明 清 楚 精 神 科 符 合 下 列 指 標 者, 詳 加 審 查 : 1. 回 診 率 : 平 均 複 診 率 >1.8 平 均 開 藥 天 數 <10 天, 且 處 置 費 用 也 高 者 2. 處 置 : 申 報 心 理 治 療 或 處 置, 卻 未 能 有 相 符 的 紀 錄 內 容 3. 藥 物 :a. 平 均 日 藥 費 >40 元 ( 釋 出 處 方 箋 之 診 所 請 附 上 平 均 日 藥 費 相 關 資 料 ) b. 用 藥 數 量 不 合 理 者 c. 大 量 開 立 高 貴 藥 品, 無 法 提 出 令 人 信 服 的 理 由 者 4. 申 報 量 : 每 張 申 報 >1400 點 5. 病 歷 :a. 疑 似 有 造 假 嫌 疑 者 b. 所 附 病 歷 內 容 無 法 支 持 診 斷 者 6. 對 於 過 去 有 重 大 違 規 嫌 疑 的 院 所, 持 續 追 蹤, 加 強 審 查 伍 臨 時 動 議 : 無 陸 散 會 : 下 午 3 時 20 分 第 13 頁