宫腔粘连综合征

疾 病 名 子 宫 内 粘 连 综 合 征 英 文 名 intrauterine adhesion syndrome 缩 写 IAS 别 名 宫 腔 粘 连 ; 宫 腔 粘 连 综 合 征 ; 损 伤 性 闭 经 ; 创 伤 性 宫 腔 粘 连 ;Asherman 综 合 征 ICD 号 N65.6 概 述 子 宫 内 粘 连 综 合 征 (intrauterine adhesion syndrome,ias) 是 指 各 种 原 因 导 致 子 宫 内 膜 破 坏 后 引 起 子 宫 壁 粘 连 而 出 现 的 腹 痛 月 经 量 减 少 闭 经 继 发 性 不 孕 重 复 性 流 产 等 一 系 列 临 床 表 现 流 行 病 学 有 记 载 的 最 早 报 道 见 于 1894 年,Fritsch 报 道 了 因 产 后 出 血 而 施 行 刮 宫 术 引 起 的 子 宫 腔 完 全 粘 连 及 不 育 的 病 例,1927 年,Bass 报 告 了 20 例 引 产 后 引 起 的 宫 腔 粘 连,1948 年 Asherman 首 次 系 统 地 描 述 了 29 例 因 流 产 或 产 后 出 血 刮 宫 引 起 闭 经 病 例, 并 提 出 了 损 伤 性 闭 经 (traumatical amenorrhea) 的 概 念, 此 后 国 内 外 报 道 逐 渐 增 多, 临 床 命 名 也 有 十 余 种 之 多, 但 目 前 以 Asherman 综 合 征 子 宫 内 粘 连 综 合 征 和 创 伤 性 宫 腔 粘 连 (trau-matical intrauterine adhesion) 应 用 较 多 病 因 正 常 情 况 下, 子 宫 腔 前 后 壁 互 相 接 触 合 拢, 月 经 期 的 子 宫 内 膜 剥 离 后, 由 于 局 部 的 纤 维 蛋 白 溶 解 酶 的 产 生 增 多, 活 性 增 加, 经 血 中 的 纤 维 蛋 白 被 溶 解, 经 血 不 凝, 子 宫 内 膜 功 能 层 剥 离 后, 剩 余 的 基 底 层 失 去 相 互 粘 连 的 物 质 基 础, 因 而 不 会 产 生 粘 连 如 果 造 成 子 宫 内 膜 基 底 层 甚 至 子 宫 肌 层 的 破 坏, 渗 出 的 纤 维 蛋 白 不 能 被 完 全 破 坏, 则 可 能 引 起 子 宫 腔 的 粘 连 1. 子 宫 壁 的 机 械 性 损 伤 刮 宫 或 吸 宫 流 产, 药 物 流 产 中 期 引 产 足 月 生 产 不 全 自 然 流 产 或 过 期 流 产 葡 萄 胎 等 状 态 下 的 清 宫, 非 孕 状 态 下 进 行 的 诊 断 性 刮 宫 子 宫 肌 瘤 挖 出 子 宫 纵 隔 切 除 双 子 宫 矫 形 宫 腔 镜 下 的 子 宫 内 膜 去 除 等 均 容 易 损 伤 子 宫 内 膜 基 底 层 甚 至 子 宫 肌 层, 引 起 子 宫 腔 和 ( 或 ) 子 宫 颈 管 的 粘 连 在 我 国 以 人 工 流 产 引 起 的 子 宫 腔 粘 连 最 为 常 见, 韩 字 研 等 对 729 例 人 工 流 产 术 后 的 随 访 发 现, 宫 腔 粘 连 的 发 生 率 为 1.37%, 吴 学 浙 等 分 析 95 例 Asherman 综 合 征 时

发 现 人 工 流 产 术 后 宫 腔 粘 连 发 生 率 为 1.7%, 自 然 流 产 刮 宫 术 后 宫 腔 粘 连 发 生 率 为 2.5%, 中 期 引 产 刮 宫 术 后 宫 腔 粘 连 发 生 率 为 1.6%, 葡 萄 胎 清 宫 术 后 宫 腔 粘 连 发 生 率 达 2.3% Schenker 分 析 多 个 国 家 报 道 的 1856 例 宫 腔 粘 连, 因 人 工 流 产 或 自 然 流 产 后 刮 宫 者 占 2/3, 韩 字 研 等 的 调 查 发 现, 人 工 流 产 引 起 的 宫 腔 粘 连 占 患 者 总 数 的 76.6%, 这 与 人 工 流 产 和 自 然 流 产 的 绝 对 数 是 一 致 的 子 宫 肌 瘤 挖 出 子 宫 纵 隔 切 除 双 子 宫 矫 形 等 损 伤 子 宫 壁 是 必 然 的, 宫 腔 镜 下 的 子 宫 内 膜 去 除 术 要 求 是 必 须 切 除 子 宫 内 膜 基 底 层 和 l~2mm 的 子 宫 肌 层, 形 成 术 后 粘 连, 减 少 月 经 形 成 的 物 质 基 础 来 减 少 过 多 的 月 经 量 或 形 成 闭 经, 因 此 术 后 的 宫 腔 粘 连 是 必 然 的 刮 宫 是 在 盲 视 下 进 行 的, 对 子 宫 壁 的 损 伤 固 然 与 手 术 者 的 经 验 和 操 作 技 巧 有 关, 但 很 难 做 到 仅 刮 出 子 宫 内 膜 功 能 层 而 不 伤 及 基 底 层, 与 手 术 者 有 关 的 导 致 子 宫 壁 损 伤 引 起 宫 腔 粘 连 的 因 素 有 : 扩 宫 过 于 粗 暴 吸 宫 负 压 过 高 吸 宫 时 间 过 长 过 度 搔 刮 子 宫 腔 等 若 负 压 吸 宫 时 在 吸 管 进 出 子 宫 颈 管 时 带 有 负 压, 可 使 吸 管 口 吸 住 子 宫 颈 管 壁, 损 伤 子 宫 颈 管 黏 膜, 引 起 子 宫 颈 管 粘 连 刮 宫 次 数 越 多, 发 生 宫 腔 粘 连 和 宫 颈 管 粘 连 的 可 能 性 也 就 越 大 此 外, 作 者 近 年 来 已 遇 到 20 余 例 因 子 宫 颈 中 重 度 糜 烂 行 激 光 子 宫 颈 部 分 切 除 术 和 子 宫 颈 妊 娠 刮 宫 后 纱 布 压 迫 等 手 术 后 引 起 子 宫 颈 管 完 全 粘 连 闭 锁 者, 患 者 出 现 假 性 闭 经 及 子 宫 内 膜 异 位 症 表 现, 应 引 起 重 视 2. 子 宫 腔 感 染 1963 年 Raban 应 用 子 宫 内 膜 组 织 病 理 学 检 查 发 现, 宫 腔 粘 连 程 度 与 感 染 程 度 间 有 一 定 的 正 相 关 关 系 Polishuk 等 的 基 础 实 验 和 临 床 观 察 却 未 能 发 现 感 染 与 宫 腔 粘 连 间 的 关 系 但 绝 大 多 数 临 床 和 病 理 检 查 均 证 实 严 重 的 子 宫 腔 内 感 染 使 子 宫 内 膜 及 深 层 组 织 破 坏, 引 起 宫 腔 粘 连 子 宫 腔 内 的 损 伤 性 检 查 和 治 疗 时 未 做 到 无 菌 操 作 而 继 发 感 染 严 重 的 产 褥 期 感 染 宫 内 节 育 器 引 起 的 感 染 子 宫 内 膜 结 核 等 是 引 起 感 染 性 宫 腔 粘 连 的 常 见 原 因, 衣 原 体 和 支 原 体 近 年 已 成 为 感 染 性 宫 腔 粘 连 的 常 见 病 原 体, 且 其 引 起 的 宫 腔 感 染 多 为 临 床 隐 匿 性, 常 不 易 发 现, 这 或 许 可 解 释 Polishuk 等 的 实 验 和 临 床 观 察 结 果 3. 放 射 性 损 伤 盆 腔 恶 性 肿 瘤 行 放 射 治 疗 意 外 的 放 射 性 事 故 等, 均 可 损 伤 子 宫 内 膜 基 底 层 和 子 宫 肌 层, 引 起 宫 腔 粘 连, 并 使 子 宫 内 膜 不 能 修 复 再 生 发 病 机 制 1. 发 病 机 制 迄 今 为 止, 我 们 仅 初 步 了 解 子 宫 内 膜 的 动 态 组 织 学 变 化, 对 其 动 态 变 化 的 调 节 知 之 更 少 即 使 在 生 命 科 学 飞 速 发 展 的 今 天, 我 们 对 子 宫 内 膜 受

神 经 血 管 激 素 局 部 细 胞 因 子 的 自 分 泌 和 旁 分 泌 等 调 节 的 基 础 分 子 生 物 学, 子 宫 颈 峡 部 的 功 能 以 及 其 在 妊 娠 期 发 生 的 巨 大 而 神 奇 变 化 的 过 程 和 调 节 机 制 等 均 不 甚 清 楚 自 然 剥 离 后 及 损 伤 后 的 子 宫 内 膜 的 修 复 再 生 过 程 和 调 节, 子 宫 颈 峡 部 损 伤 后 病 理 生 理 变 化, 尚 处 于 临 床 观 察 阶 段, 实 验 室 研 究 结 果 也 未 取 得 突 破 性 进 展 或 倾 向 性 结 论 随 着 人 类 生 育 观 念 的 变 化, 对 妊 娠 子 宫 的 人 为 干 扰 日 趋 增 加 人 工 终 止 生 理 妊 娠, 病 理 妊 娠 ( 如 葡 萄 胎 ) 的 治 疗 均 对 在 特 殊 激 素 状 态 下 的 子 宫 强 制 干 扰, 因 而 易 导 致 子 宫 内 膜 再 生 障 碍 但 是 这 种 病 理 变 化 只 在 一 部 分 人 中 发 生, 绝 大 多 数 人 在 受 到 干 扰 后 又 能 恢 复 正 常, 如 有 的 人 做 十 余 次 人 工 流 产, 子 宫 内 膜 仍 是 正 常 的, 而 少 数 人 仅 一 次 宫 腔 操 作 即 产 生 宫 腔 粘 连 韩 字 研 等 发 现 宫 腔 粘 连 的 轻 重 程 度 与 人 工 流 产 次 数 无 相 关 关 系 虽 然 目 前 尚 不 完 全 清 楚 宫 腔 粘 连 的 确 切 发 病 机 制, 但 以 下 几 种 看 法 有 较 多 的 实 验 和 临 床 观 察 支 持 依 据 (1) 子 宫 内 膜 修 复 障 碍 :1990 年 Ludwig 等 注 意 到, 正 常 月 经 周 期 子 宫 内 膜 在 剥 离 后 36 小 时 开 始 修 复, 上 皮 先 自 腺 腔 残 基 向 外 生 长 覆 盖 子 宫 腔 表 面, 而 间 质 增 生 较 晚, 完 全 修 复 需 140 小 时 左 右, 修 复 后 不 留 瘢 痕 由 于 子 宫 内 膜 损 伤 时 的 血 清 激 素 水 平 和 子 宫 局 部 状 态 与 正 常 月 经 周 期 迥 然 不 同, 损 伤 后 的 子 宫 内 膜 修 复 显 然 不 同 于 自 然 月 经 周 期 据 临 床 观 察 结 果 推 测, 子 宫 内 膜 损 伤 后 修 复 可 能 为 下 述 过 程 中 的 一 种 : 一 是 损 伤 周 围 内 膜 及 相 应 的 小 血 管 再 生 修 复 并 迅 速 覆 盖 损 伤 区 域, 达 到 正 常 月 经 周 期 中 增 生 期 子 宫 内 膜 水 平, 以 后 在 卵 巢 激 素 的 调 节 下 发 生 正 常 子 宫 内 膜 的 周 期 性 变 化 ; 二 是 纤 维 组 织 增 生, 瘢 痕 组 织 形 成 覆 盖 损 伤 创 面 子 宫 内 膜 损 伤 后, 纤 维 蛋 白 的 渗 出, 纤 维 粘 连 蛋 白 层 粘 连 蛋 白 整 合 素 等 细 胞 外 基 质 的 合 成 增 加, 同 时 纤 维 蛋 白 溶 解 酶 的 合 成 和 活 性 增 加, 纤 维 蛋 白 溶 解 酶 原 激 活 因 子 抑 制 因 子 等 合 成 增 加, 使 形 成 的 纤 维 蛋 白 被 溶 解, 细 胞 外 基 质 的 合 成 保 持 在 与 子 宫 内 膜 腺 体 和 间 质 细 胞 增 生 同 步 的 水 平 上, 这 种 平 衡 状 态 是 保 证 子 宫 内 膜 正 常 修 复 并 出 现 周 期 性 变 化 的 基 础 许 多 因 素 可 破 坏 这 种 平 衡 状 态, 如 闭 经 泌 乳 综 合 征 Sheehan 综 合 征 卵 巢 功 能 衰 竭 后, 以 及 应 用 促 性 腺 激 素 释 放 激 素 类 似 物 等 引 起 的 低 雌 激 素 状 态, 则 很 容 易 引 起 宫 腔 粘 连 近 年 的 基 础 研 究 发 现, 子 宫 内 膜 损 伤 后 子 宫 壁 局 部 的 细 胞 因 子 表 达 的 时 空 异 常 如 成 纤 维 细 胞 生 长 因 子 在 损 伤 部 位 的 表 达 异 常 增 加, 纤 维 蛋 白 溶 解 酶 原 活 化 因 子 生 成 减 少, 纤 维 蛋 白 溶 解 酶 原 活 化 因 子 抑 制 因 子 产 生 增 加, 损 伤 区 域 的 纤 维 蛋 白 未 能 及 时 被 分 解, 导 致 粘

连 形 成 或 内 膜 纤 维 化 Polishuk 等 对 兔 及 大 鼠 的 子 宫 进 行 刮 宫 后 植 入 成 纤 维 细 胞, 成 功 地 诱 发 了 粘 连 的 形 成, 他 观 察 到 植 入 的 成 纤 维 细 胞 能 抑 制 子 宫 内 膜 迅 速 再 生, 因 此 认 为 宫 腔 粘 连 是 广 泛 的 子 宫 内 膜 再 生 障 碍 的 结 果 (2) 子 宫 局 部 的 神 经 反 射 异 常 :Asherman 等 在 1948 年 就 观 察 到, 刮 宫 时 或 刮 宫 后, 子 宫 颈 及 子 宫 腔 可 出 现 反 射 性 的 长 期 痉 挛 性 收 缩, 出 现 子 宫 颈 狭 窄 和 子 宫 腔 变 形, 使 刮 宫 后 不 光 滑 的 上 皮 表 面 裸 露 组 织 与 对 侧 紧 贴 易 于 形 成 粘 连 这 种 痉 挛 性 变 化 不 是 很 快 地 消 失, 可 能 持 久 地 或 永 久 地 存 在 尤 其 在 子 宫 颈 内 口, 由 于 环 状 肌 的 收 缩, 使 粘 连 更 易 于 发 生, 这 仅 限 于 子 宫 颈 内 口, 其 邻 近 区 域 可 能 没 有 或 仅 有 局 限 的 粘 连, 不 足 以 形 成 闭 经 吴 紫 莉 等 的 研 究 发 现, 大 多 数 子 宫 颈 内 口 粘 连 的 患 者 卵 巢 功 能 正 常, 无 子 宫 腔 积 血 或 仅 有 数 毫 升 的 陈 旧 性 血 性 分 泌 物, 患 者 也 少 有 周 期 性 腹 痛 Asherman 等 认 为 这 是 起 源 于 子 宫 峡 部 损 伤 区 域 的 内 脏 神 经 反 射 发 生 异 常, 使 子 宫 内 膜 失 去 对 卵 巢 甾 体 激 素 的 反 应 或 反 应 低 下, 内 膜 呈 一 种 完 全 静 止 状 态, 他 观 察 到 突 破 粘 连 内 口, 立 即 取 子 宫 内 膜 进 行 活 检, 呈 现 的 是 多 彩 形 的 奇 异 图 像 : 有 的 地 方 是 增 生 期, 又 有 分 泌 期 但 分 泌 功 能 不 足, 或 是 没 有 活 性 的 腺 体 或 瘢 痕 组 织, 这 种 患 者 经 过 四 周 的 治 疗, 出 现 月 经 后 再 取 子 宫 内 膜 则 表 现 为 正 常 的 周 期 性 变 化 上 述 现 象 说 明 子 宫 颈 局 部 的 内 脏 神 经 反 射 异 常 是 可 逆 的, 也 解 释 了 适 当 的 治 疗, 即 使 是 仅 用 探 条 扩 开 狭 窄 的 子 宫 颈 内 口, 也 可 使 月 经 恢 复 正 常 这 种 病 例 在 我 们 的 临 床 观 察 中 也 得 到 证 实 出 现 可 视 性 的 真 正 的 宫 腔 粘 连 或 并 无 解 剖 结 构 上 的 宫 腔 粘 连, 但 出 现 与 宫 腔 粘 连 类 似 的 临 床 表 现 Toaff 等 支 持 Asherman 的 这 种 观 点, 指 出 子 宫 颈 内 口 的 神 经 分 布 是 一 个 特 殊 的 区 域, 有 大 量 的 微 小 神 经 节 和 大 神 经 节, 这 是 一 种 高 度 分 化 的 感 觉 小 体, 分 布 在 子 宫 体 下 段 肌 层 和 子 宫 颈 内 口 水 平 外 源 性 的 干 涉, 刮 宫 后 的 瘢 痕 组 织 形 成 的 变 形 组 织 刺 激 可 能 引 起 神 经 反 射, 进 而 引 起 变 形 组 织 的 邻 近 组 织 包 括 子 宫 内 膜 的 神 经 营 养 改 变, 子 宫 内 膜 对 正 常 卵 巢 激 素 无 反 应, 因 此 造 成 子 宫 颈 内 口 粘 连 而 闭 经 Toaff 进 一 步 用 放 射 影 像 学 研 究 证 实, 宫 腔 粘 连 范 围 大 小 与 月 经 量 多 少 略 呈 比 例, 而 子 宫 颈 内 口 粘 连 则 不 是 粘 连 本 身 引 起 的 月 经 异 常 Zondek 报 道 4 例 子 宫 碘 油 造 影 有 宫 腔 充 盈 缺 损 患 者, 在 注 射 神 经 阻 滞 剂 后 宫 腔 变 形 消 失, 也 支 持 神 经 反 射 的 观 点 (3) 遗 传 或 体 质 因 素 作 用 : 虽 然 目 前 尚 缺 乏 宫 腔 粘 连 的 遗 传 及 基 因 研 究 的 文 献 报 道, 但 临 床 上 观 察 到, 部 分 妇 女 一 次 子 宫 腔 操 作 即 可 引 起 宫 腔 粘 连, 而 另 一

部 分 妇 女 反 复 刮 宫 并 不 出 现 宫 腔 粘 连, 作 者 在 实 际 工 作 中 也 注 意 到 有 手 术 史 且 切 口 瘢 痕 较 大 者, 较 容 易 发 生 宫 腔 粘 连, 这 些 均 提 示 遗 传 或 体 质 因 素 可 能 在 宫 腔 粘 连 的 发 生 中 起 一 定 作 用 2. 病 理 改 变 子 宫 腔 子 宫 颈 或 两 处 均 可 出 现 粘 连, 国 内 的 报 道 以 子 宫 颈 粘 连 较 多, 北 京 妇 产 医 院 的 资 料 显 示 子 宫 颈 粘 连 占 77.59%, 子 宫 颈 粘 连 又 以 内 口 粘 连 最 为 常 见, 约 占 子 宫 颈 粘 连 的 80% 粘 连 可 为 中 央 型, 也 可 为 周 围 型, 但 常 为 两 型 兼 而 有 之 的 混 合 型, 仅 以 其 中 一 种 为 主 根 据 粘 连 的 范 围 可 分 为 完 全 性 粘 连 和 部 分 性 粘 连 粘 连 组 织 的 镜 下 改 变 有 单 纯 的 子 宫 内 膜 组 织 结 缔 组 织 纤 维 组 织 子 宫 平 滑 肌 组 织 退 变 的 绒 毛 组 织 以 及 肌 化 或 钙 化 组 织 等 宫 腔 镜 下 或 切 除 的 子 宫 剖 视 发 现, 宫 腔 粘 连 可 为 膜 性 束 带 状 或 部 分 子 宫 腔 完 全 粘 连 融 合 等 多 种 改 变 Foix 等 1966 年 曾 报 道, 宫 腔 粘 连 而 行 刮 宫 所 获 子 宫 内 膜,80% 为 分 泌 期 子 宫 内 膜,12% 的 子 宫 内 膜 呈 增 殖 期 改 变,5% 为 萎 缩 的 子 宫 内 膜,3% 的 子 宫 内 膜 呈 增 生 过 长 变 化 雷 刚 等 的 一 组 72 例 宫 腔 粘 连 病 理 检 查 结 果 为 增 生 期 子 宫 内 膜 14 例 (19.4%), 分 泌 期 子 宫 内 膜 54 例 (75%), 分 泌 期 子 宫 内 膜 中 有 19 例 为 分 泌 机 能 不 足 表 现, 占 35.2%, 内 膜 含 纤 维 组 织 18 例 (25%), 肌 组 织 9 例 (12.5%), 退 变 绒 毛 和 蜕 膜 3 例 (4.2%), 炎 细 胞 浸 润 3 例 (4.2%) 临 床 表 现 1. 月 经 异 常 月 经 异 常 的 具 体 表 现 与 粘 连 部 位 和 程 度 有 关, 子 宫 颈 或 子 宫 峡 部 的 完 全 粘 连 子 宫 腔 的 完 全 粘 连, 则 患 者 出 现 闭 经, 子 宫 腔 内 的 部 分 粘 连, 患 者 多 表 现 为 月 经 量 减 少 子 宫 颈 或 峡 部 完 全 粘 连 而 子 宫 腔 内 未 完 全 粘 连, 月 经 血 则 经 输 卵 管 流 向 腹 腔, 月 经 血 刺 激 或 由 此 继 发 的 子 宫 内 膜 异 位 症 常 出 现 痛 经 少 数 患 者 因 粘 连 引 起 的 子 宫 内 膜 脱 卸 障 碍, 可 出 现 月 经 过 多 Valle 等 报 道 187 例 宫 腔 粘 连 患 者 中,169 例 (90.37%) 出 现 月 经 异 常, 其 中 43 例 (23.0%/25.44%) 出 现 闭 经,112 例 (59.9%/66.27%) 表 现 为 月 经 减 少,14 例 (7.5%/8.28%) 表 现 为 月 经 过 多,112 例 (59.9%/66.27%) 出 现 痛 经 2. 周 期 性 腹 痛 单 纯 的 子 宫 颈 或 峡 部 粘 连, 阻 碍 了 月 经 血 外 流, 引 起 经 血 潴 留, 形 成 子 宫 腔 内 高 压, 刺 激 子 宫 壁 引 起 子 宫 收 缩, 同 时 月 经 血 经 输 卵 管 流 向 腹 腔, 刺 激 腹 膜, 引 起 子 宫 内 膜 异 位 症, 均 在 月 经 期 引 起 腹 痛, 月 经 为 周 期 性 表 现, 故 腹 痛 多 表 现 为 周 期 性, 少 数 患 者 表 现 为 持 续 性, 伴 周 期 性 加 重 有 子 宫 腔 手 术 史 者, 周 期 性 腹 痛 多 在 手 术 后 1 月 左 右 发 生, 可 伴 随 出 现 肛 门 坠 胀 和 腰 痛 部 分

患 者 腹 痛 严 重, 行 走 困 难, 坐 立 不 安, 大 小 便 时 都 很 痛 苦, 有 时 还 会 出 现 里 急 后 重 表 现, 腹 痛 持 续 2~4 天 后 常 自 行 缓 解 3. 继 发 性 不 孕 或 不 育 宫 颈 或 宫 腔 完 全 粘 连, 精 子 不 能 到 达 输 卵 管, 部 分 粘 连 影 响 胚 胎 着 床, 导 致 不 孕 ; 程 度 较 轻 的 宫 腔 粘 连 虽 不 影 响 胚 胎 着 床, 但 常 影 响 着 床 后 胚 胎 发 育, 导 致 反 复 流 产 早 产 死 胎 等, 引 起 继 发 性 不 育 雷 刚 等 研 究 发 现, 早 期 妊 娠 突 然 终 止 和 人 工 流 产 时 的 手 术 刺 激, 可 能 影 响 下 丘 脑 催 乳 素 释 放 抑 制 因 子 的 合 成 和 释 放, 导 致 血 催 乳 素 水 平 升 高, 干 扰 卵 巢 的 卵 泡 发 育 和 排 卵, 引 起 继 发 性 不 孕 4. 临 床 体 征 有 月 经 血 潴 留 的 患 者 可 有 子 宫 稍 增 大, 明 显 压 痛, 出 现 周 期 性 腹 痛 时 可 有 子 宫 颈 举 摆 痛, 经 阴 道 后 穹 隆 穿 刺 可 穿 出 暗 红 色 不 凝 血, 即 类 宫 外 孕 综 合 征 (ectopic pregnancy like syndrome) 表 现 引 起 继 发 子 宫 内 膜 异 位 症 时, 可 出 现 子 宫 后 倾 固 定, 双 骶 韧 带 及 子 宫 后 壁 可 触 及 触 痛 结 节, 有 时 可 触 及 一 侧 或 双 侧 的 附 件 囊 性 包 块, 附 件 压 痛 吴 紫 莉 等 发 现 约 1/4 的 宫 腔 粘 连 患 者 出 现 闭 经 溢 乳, 可 自 溢, 或 挤 压 乳 房 时 有 乳 汁 溢 出 并 发 症 除 引 起 阻 塞 性 闭 经 子 宫 内 膜 异 位 症 继 发 性 不 孕 反 复 流 产 早 产 死 胎 外, 还 可 引 起 前 置 胎 盘 胎 盘 粘 连 或 植 入, 发 生 产 前 产 时 产 后 出 血 等 实 验 室 检 查 1. 雌 孕 激 素 撤 退 试 验 继 发 性 闭 经 患 者, 应 序 贯 给 予 雌 孕 激 素, 若 停 药 后 无 撤 退 性 出 血, 提 示 完 全 性 宫 腔 粘 连, 若 停 药 后 无 撤 退 性 出 血, 但 患 者 出 现 腹 痛, 多 提 示 尚 存 在 部 分 子 宫 内 膜 而 子 宫 颈 内 口 处 完 全 性 粘 连 2. 血 清 生 殖 激 素 测 定 有 周 期 性 腹 痛 患 者, 可 在 出 现 腹 痛 前 1 周 左 右 抽 血 查 血 清 生 殖 激 素, 无 周 期 性 腹 痛 的 闭 经 患 者, 可 在 抽 血 检 查 半 月 后, 再 次 复 查 血 清 生 殖 激 素 根 据 雷 刚 等 的 研 究 结 果, 宫 腔 粘 连 患 者 FSH 和 LH 与 对 照 组 间 无 统 计 学 显 著 差 异, 但 催 乳 素 明 显 增 高, 部 分 患 者 可 出 现 高 FSH 和 低 雌 二 醇 等 卵 巢 早 衰 改 变 宫 腔 粘 连 患 者 中 的 不 排 卵 发 生 率 明 显 高 于 对 照 组 (20.6%,2.8%), 表 现 为 黄 体 期 血 清 中 孕 酮 值 低 于 20nmol/L 或 3ng/ml 其 他 辅 助 检 查 既 往 主 要 依 靠 子 宫 输 卵 管 碘 油 造 影 和 子 宫 探 针 探 查 诊 断

1.B 超 检 查 可 发 现 子 宫 增 大, 子 宫 腔 积 血, 子 宫 腔 内 出 现 低 回 声 增 强 光 点 或 不 规 则 的 强 光 团 经 子 宫 颈 注 入 双 氧 水, 可 见 子 宫 腔 内 不 规 则 或 子 宫 腔 狭 小 有 巧 克 力 囊 肿 形 成 时,B 超 可 发 现 一 侧 或 双 侧 的 附 件 包 块 液 性 暗 区 2. 子 宫 输 卵 管 造 影 若 能 将 造 影 管 插 入 子 宫 腔, 可 在 动 态 监 视 下 注 入 40% 碘 化 油 或 优 索 显 等 造 影 剂, 充 盈 子 宫 腔 后, 子 宫 腔 内 若 有 不 受 造 影 剂 剂 量 或 压 力 改 变 的 固 定 充 盈 缺 损 子 宫 腔 边 缘 不 整 齐 狭 窄 环 或 根 本 无 法 显 影, 即 可 确 诊 宫 腔 粘 连 March 根 据 子 宫 造 影 或 宫 腔 镜 下 所 观 察 到 的 粘 连 面 积 占 子 宫 腔 面 积 的 比 例 将 宫 腔 粘 连 分 为 三 度 : 粘 连 少 于 子 宫 腔 面 积 的 1/4 为 轻 度,1/4~1/3 为 中 度, 超 过 1/3 为 重 度 3. 宫 腔 镜 检 查 (1) 宫 腔 镜 所 见 及 诊 断 : 检 查 是 目 前 用 于 诊 断 宫 腔 粘 连 的 最 佳 方 法, 可 明 确 粘 连 部 位 和 性 质 在 子 宫 颈 内 口 处 见 到 不 规 则 薄 膜 或 结 缔 组 织 样 增 生, 即 可 确 诊 为 子 宫 颈 管 粘 连 1 若 粘 连 带 位 于 子 宫 前 后 壁 间 为 中 央 型 宫 腔 粘 连 2 若 粘 连 带 位 于 子 宫 底 或 子 宫 侧 壁 特 别 是 子 宫 角 内 为 周 围 型 粘 连 3 若 粘 连 组 织 与 周 围 组 织 相 似, 质 脆 较 软, 容 易 分 离, 分 离 断 端 呈 白 色, 质 软 无 出 血, 为 内 膜 性 粘 连 4 若 粘 连 带 表 面 有 许 多 腺 体 开 口, 断 端 粗 糙 呈 红 色, 分 离 后 有 血 渗 出, 为 肌 性 粘 连 5 若 粘 连 带 略 呈 灰 白, 富 有 光 泽, 无 内 膜 覆 盖, 不 易 分 离, 分 离 后 断 端 苍 白 无 出 血, 为 纤 维 结 缔 组 织 性 粘 连 (2) 分 度 标 准 : 1Valle 等 的 宫 腔 镜 下 宫 腔 粘 连 分 度 标 准 为 : 轻 度 : 膜 性 粘 连 组 织 部 分 或 完 全 封 闭 子 宫 腔 中 度 : 覆 盖 有 子 宫 内 膜 的 较 厚 的 纤 维 肌 性 粘 连 组 织 部 分 或 完 全 封 闭 子 宫 腔 重 度 : 缺 乏 子 宫 内 膜 的 致 密 结 缔 组 织 部 分 或 完 全 封 闭 子 宫 腔 2 吴 学 浙 根 据 宫 腔 粘 连 范 围 将 其 分 为 : 轻 度 : 粘 连 范 围 <1/4 宫 腔 中 度 : 粘 连 范 围 达 1/4~l/2 宫 腔 重 度 : 粘 连 范 围 >1/2 宫 腔

若 严 重 的 宫 腔 粘 连, 子 宫 颈 内 口 的 纤 维 肌 性 或 结 缔 组 织 性 粘 连, 此 时 宫 腔 镜 检 查 常 很 困 难, 可 在 B 超 或 腹 腔 镜 引 导 下 完 成 检 查, 实 在 困 难 的 病 例, 为 防 止 严 重 的 并 发 症 发 生, 应 放 弃 宫 腔 镜 检 查 诊 断 1. 病 史 询 问 凡 有 子 宫 腔 手 术 史 或 严 重 的 盆 腔 炎 盆 腔 结 核 史 者, 出 现 月 经 量 减 少 闭 经 周 期 性 腹 痛 继 发 性 不 孕 反 复 流 产 或 早 产 者, 应 高 度 怀 疑 宫 腔 粘 连 2. 临 床 检 查 除 前 述 的 临 床 体 征 外, 应 进 行 子 宫 腔 探 针 检 查, 若 探 针 沿 子 宫 轴 方 向 向 前 推 进 时 有 阻 力, 或 稍 用 力 出 现 突 破 感, 随 即 流 出 暗 红 色 血 液, 或 探 针 探 及 子 宫 腔 内 凹 凸 不 平 或 感 觉 子 宫 腔 狭 小, 均 应 考 虑 宫 腔 粘 连 子 宫 颈 内 口 严 重 粘 连 时, 可 在 全 身 麻 醉 或 持 续 硬 膜 外 麻 醉 下, 经 B 超 引 导 行 宫 腔 探 针 检 查 上 述 特 点 结 合 实 验 室 和 辅 助 检 查 结 果 可 确 诊 鉴 别 诊 断 1. 异 位 妊 娠 患 者 可 有 剧 烈 腹 痛 子 宫 颈 举 痛 阴 道 后 穹 隆 穿 刺 抽 出 不 凝 血 液 等 表 现, 但 尿 hcg 弱 阳 性 或 阴 性, 血 hcg 水 平 高 于 非 孕 时 水 平,B 超 检 查 可 发 现 附 件 包 块 2. 先 兆 流 产 患 者 可 有 阴 道 少 量 出 血, 腹 痛, 易 被 误 认 为 是 宫 腔 粘 连 时 的 月 经 期 表 现, 但 尿 hcg 阳 性, 血 hcg 水 平 高 于 非 孕 时 水 平,B 超 检 查 可 发 现 子 宫 腔 内 孕 囊 3. 卵 巢 早 衰 雷 刚 等 的 资 料 显 示 34 例 确 诊 的 宫 腔 粘 连 患 者 中 2 例 出 现 卵 巢 早 衰, 盆 腔 肿 瘤 尤 其 是 子 宫 颈 癌 行 子 宫 腔 内 放 射 治 疗 后 患 者 可 同 时 出 现 宫 腔 粘 连 和 卵 巢 早 衰, 二 者 均 可 出 现 闭 经, 完 全 性 宫 腔 粘 连 雌 孕 激 素 撤 退 性 出 血 试 验 阴 性, 卵 巢 早 衰 者 血 清 生 殖 激 素 测 定 出 现 FSH 升 高 达 40IU/L 以 上, 雌 二 醇 水 平 低 下, 雌 孕 激 素 撤 退 性 出 血 试 验 阳 性 4. 痛 经 宫 腔 粘 连 可 出 现 痛 经, 应 与 单 纯 的 子 宫 内 膜 异 位 症 引 起 的 痛 经 鉴 别 若 宫 腔 粘 连 未 继 发 子 宫 内 膜 异 位 症, 其 痛 经 在 扩 宫 使 经 血 流 出 后 即 可 立 即 明 显 缓 解, 子 宫 内 膜 异 位 症 患 者 的 痛 经 则 不 会 因 经 血 的 流 出 而 减 轻, 腹 腔 镜 检 查 可 使 绝 大 部 分 的 子 宫 内 膜 异 位 症 得 以 明 确 诊 断

5. 流 产 后 疼 痛 综 合 征 人 工 流 产 后 可 因 子 宫 痉 挛 性 收 缩 使 子 宫 颈 内 口 关 闭, 经 血 潴 留 在 子 宫 腔 内 引 起 腹 痛 和 闭 经, 易 与 宫 腔 粘 连 相 混 淆, 但 该 征 多 发 生 在 流 产 当 时, 再 次 清 宫 后 症 状 很 快 消 失 治 疗 1. 解 除 粘 连 有 生 育 要 求 者, 痛 经 或 周 期 性 腹 痛 明 显 的 宫 腔 粘 连 患 者, 或 因 月 经 量 减 少 而 坚 决 要 求 治 疗 者, 均 应 解 除 子 宫 腔 粘 连 (1) 探 针 分 离 : 单 纯 子 宫 颈 内 口 的 粘 连, 可 用 探 针 分 离 探 针 进 入 子 宫 腔 时 稍 加 分 离, 遇 阻 力 时 稍 用 力, 分 离 后 有 突 破 感, 若 阻 力 过 大, 不 可 强 行 分 离, 以 免 发 生 子 宫 穿 孔 粘 连 较 广 泛, 或 粘 连 组 织 为 纤 维 肌 性 或 结 缔 组 织 性, 应 先 扩 张 子 宫 颈 至 6mm, 使 子 宫 腔 内 潴 留 经 血 流 净 后, 用 探 针 探 查 子 宫 腔, 再 用 小 号 刮 匙 轻 刮 子 宫 腔 一 周, 常 可 分 离 周 围 型 粘 连 B 超 引 导 下 操 作 可 提 高 探 针 分 离 的 安 全 性 (2) 宫 腔 镜 下 分 离 : 在 B 超 或 腹 腔 镜 引 导 下 分 离 子 宫 内 粘 连, 安 全 准 确, 操 作 方 便, 术 后 再 粘 连 机 会 少, 是 目 前 治 疗 子 宫 腔 内 粘 连 的 最 佳 方 法 范 围 小 的 膜 性 粘 连, 可 应 用 活 检 钳 的 开 合 撕 裂 分 离, 也 可 应 用 微 型 剪 剪 断 严 重 的 子 宫 腔 内 粘 连, 应 在 宫 腔 镜 引 导 下, 小 心 地 用 扩 宫 器 人 为 形 成 一 子 宫 腔, 然 后 用 微 型 剪 小 心 分 离 出 子 宫 下 段 和 子 宫 底,Valle 等 报 道 在 形 成 子 宫 腔 后, 若 难 以 区 分 粘 连 组 织 和 子 宫 内 膜 致 分 离 困 难, 则 向 子 宫 腔 内 注 入 美 蓝, 子 宫 内 膜 可 被 美 蓝 染 色, 而 粘 连 组 织 不 着 色, 剪 掉 不 着 色 的 粘 连 组 织 即 可 完 成 宫 腔 粘 连 的 分 离 Chapman 等 应 用 钕 : 钇 铝 石 榴 石 (Nd-YAG) 激 光 也 成 功 地 分 离 了 严 重 的 宫 腔 粘 连, 第 一 次 使 用 的 激 光 波 长 为 1064mm, 分 离 宫 腔 粘 连 的 功 率 为 18W, 第 二 次 分 离 宫 腔 粘 连 的 激 光 波 长 为 532mm, 分 离 宫 腔 粘 连 的 功 率 为 25W,Newton 等 应 用 Nd-YAG 激 光 分 离 宫 腔 粘 连 的 功 率 为 35~40W, 激 光 发 射 脉 冲 频 率 为 每 次 2 秒 (3) 切 开 子 宫 分 离 : 对 粘 连 严 重 及 周 围 型 致 密 粘 连 者, 宫 腔 镜 下 两 次 分 离 失 败 者, 探 针 分 离 或 宫 腔 镜 下 分 离 已 发 生 子 宫 穿 孔 者, 可 考 虑 经 腹 切 开 子 宫 分 离 (4) 粘 连 分 离 成 功 标 准 : 子 宫 腔 恢 复 正 常 形 态 和 大 小, 双 侧 输 卵 管 开 口 清 晰 可 见, 子 宫 颈 管 可 顺 利 扩 张 至 7~8mm, 子 宫 颈 管 及 子 宫 颈 内 口 形 态 完 整 (5) 预 防 感 染 : 分 离 粘 连 时 容 易 继 发 感 染, 故 应 用 抗 生 素 预 防 感 染, 可 在 手 术 前 24 小 时 内 开 始 应 用, 术 后 继 续 应 用 3~5 天, 抗 生 素 的 具 体 选 用 根 据 患 者 疾 病 情 况 手 术 方 式 手 术 时 间 等 综 合 考 虑, 一 般 宜 选 用 广 谱 抗 耐 药 和 对 厌 氧 菌

有 肯 定 疗 效 的 药 物, 常 用 的 有 三 代 头 孢 菌 素, 三 代 喹 诺 酮 类 以 及 甲 硝 唑 替 硝 唑 等 有 感 染 征 象 或 已 明 确 感 染 者, 应 根 据 抗 生 素 药 敏 试 验 结 果 选 药 继 发 的 盆 腔 脓 肿, 一 旦 明 确 诊 断, 应 及 早 切 开 引 流 2. 预 防 再 粘 连 曾 有 人 在 宫 腔 粘 连 分 离 后 将 子 宫 内 膜 输 卵 管 内 膜 和 羊 膜 等 组 织 植 入 子 宫 腔, 预 防 再 粘 连, 但 未 获 肯 定 疗 效 现 普 遍 采 用 的 方 法 是 在 粘 连 分 离 后, 放 入 宫 内 节 育 器 3 个 月 左 右 带 尾 丝 的 T 形 节 育 器 如 母 体 乐 等 有 助 于 防 止 子 宫 颈 再 粘 连 经 腹 切 开 子 宫 分 离 粘 连 者, 可 在 子 宫 腔 内 放 置 Foley 气 囊 尿 管, 经 阴 道 引 出, 一 周 左 右 拔 出, 注 入 气 体 容 量 以 3~5ml 为 宜, 待 月 经 来 潮 后, 再 放 置 宫 内 节 育 器 宫 腔 粘 连 分 离 不 彻 底, 不 宜 放 置 宫 内 节 育 器, 放 置 宫 内 节 育 器 后, 经 人 工 周 期 治 疗 仍 无 阴 道 流 血 者, 应 尽 早 取 出, 以 防 宫 内 节 育 器 嵌 顿 造 成 取 出 困 难 3. 促 进 子 宫 内 膜 修 复 宫 腔 粘 连 分 离 后, 应 常 规 应 用 雌 孕 激 素 序 贯 治 疗 以 促 进 子 宫 内 膜 修 复, 也 可 防 止 再 粘 连 在 分 离 粘 连 当 日 即 应 给 予 雌 激 素, 连 续 应 用 20~22 天, 使 用 雌 激 素 的 最 后 7~10 天 加 用 孕 激 素 常 用 的 雌 孕 激 素 及 其 用 量 见 表 1 近 年 来, 有 人 试 用 基 因 重 组 的 生 长 因 子 如 表 皮 生 长 因 子 等 以 促 进 粘 连 分 离 后 的 子 宫 内 膜 修 复, 但 其 临 床 疗 效 尚 待 进 一 步 确 定 亦 有 人 应 用 糖 皮 质 激 素 口 服 或 注 入 子 宫 腔 内 或 浸 在 碘 油 纱 布 上 放 置 于 子 宫 腔 内, 以 防 止 子 宫 腔 再 粘 连, 但 疗 效 不 很 确 切 4. 纠 正 内 分 泌 失 调 无 排 卵 者, 在 撤 除 人 工 周 期 治 疗 后, 由 于 下 丘 脑 的 反 馈 抑 制 被 解 除, 多 数 患 者 能 恢 复 排 卵, 若 仍 未 恢 复, 可 应 用 促 排 卵 药 物 如 枸 橼 酸 氯 米 芬 ( 克 罗 米 芬 ) hmg 或 FSH 等 卵 巢 早 衰 者 可 先 行 经 阴 道 B 超 了 解 卵 巢 内 卵 泡 情 况, 首 选 药 物 为 短 效 口 服 避 孕 药 如 复 方 炔 诺 酮 片 复 方 甲 地 孕 酮 片 三 相 避 孕 片 及 妈 富 隆 等, 也 可 应 用 hmg 或 FSH 等 垂 体 激 素 促 进 卵 泡 发 育, 唤 醒 卵 巢 活 动

有 溢 乳 或 血 催 乳 素 水 平 升 高 者, 应 在 CT 或 MRI 检 查 排 除 垂 体 腺 瘤 后, 应 用 溴 隐 亭 甲 磺 酸 培 戈 利 特 或 乐 果 宁 等 降 催 乳 素 治 疗 5. 临 床 观 察 月 经 的 物 质 基 础 虽 为 子 宫 内 膜 剥 离 及 伴 随 的 出 血, 但 其 生 理 本 质 为 妊 娠 失 败 的 表 现, 因 此, 对 无 生 育 要 求 且 无 周 期 性 腹 痛 或 痛 经, 卵 巢 功 能 正 常 的 宫 腔 粘 连 患 者, 应 进 行 耐 心 的 咨 询 解 释, 若 患 者 理 解 并 接 受 医 生 的 建 议, 仅 定 期 临 床 观 察 随 访 即 可, 无 须 进 行 特 殊 的 检 查, 分 离 宫 腔 粘 连 的 治 疗 更 是 多 余 的 预 后 宫 腔 粘 连 若 不 治 疗, 除 引 起 子 宫 内 膜 异 位 症 继 发 性 不 孕 反 复 流 产 早 产 死 胎 外, 还 可 引 起 前 置 胎 盘 胎 盘 粘 连 或 植 入, 发 生 产 前 产 时 产 后 出 血 宫 腔 粘 连 的 治 疗 后 预 后 与 粘 连 面 积 性 质 程 度 以 及 治 疗 方 法 和 水 平 密 切 相 关 Jewelewic 等 复 习 文 献 后, 总 结 出 子 宫 内 粘 连 综 合 征 患 者 经 治 疗 后 获 得 的 351 例 妊 娠 结 局, 流 产 及 异 位 妊 娠 101 例 (28.4%), 胎 盘 粘 连 33 例 (9.4%), 前 置 胎 盘 2 例 (0.5%), 子 宫 切 除 8 例 (2.2%), 仅 137 例 (39%) 足 月 正 常 分 娩 部 分 国 内 外 报 道 的 宫 腔 粘 连 治 疗 预 后 见 表 2 有 生 育 要 求 的 妇 女 可 在 取 出 宫 内 节 育 器 和 终 止 人 工 周 期 治 疗 后 妊 娠, 有 作 者 认 为 应 在 粘 连 分 离 1 年 后 妊 娠, 但 这 难 以 用 已 有 的 研 究 结 论 解 释, 因 为 在 完 成 3 个 月 的 治 疗 后, 子 宫 内 膜 已 经 正 常 修 复, 若 仍 有 宫 腔 粘 连, 单 纯 的 期 待 是 不 能 使 其 自 愈 的, 除 非 再 次 分 离 治 疗 若 分 离 时 伤 及 较 深 的 子 宫 壁 或 发 生 穿 孔, 或 经 腹 切 开 子 宫 壁 分 离 粘 连, 则 必 须 避 孕 2 年 以 上 再 考 虑 妊 娠, 以 防 妊 娠 后 发 生 子 宫 破 裂 Deaton 等 曾 报 道 一 29 岁 的 经 产 妇, 因 产 后 1 月 发 现 胎 盘 残 留 而 行 清 宫 术, 术 后 发 生 宫 腔 粘 连, 两 次 分 离 宫 腔 粘 连 时 均 发 生 子 宫 穿 孔, 第 二 次 分 离 后 几 个 月 即 成 功 妊 娠, 但 25 周 时 出 现 阴 道 大 流 血, 行 急 诊 剖 宫 产 时 发 现 子 宫 破 裂

预 防 1. 加 强 综 合 避 孕 方 法 的 宣 传 和 推 广, 减 少 意 外 妊 娠, 减 少 人 工 流 产 人 数 和 次 数 目 前, 米 非 司 酮 合 用 米 索 前 列 醇 用 于 早 期 妊 娠 流 产, 可 取 得 95% 以 上 的 完 全 流 产 率, 应 大 力 推 广, 对 胚 胎 排 除 后 的 较 长 时 间 阴 道 流 血, 应 仔 细 进 行 相 关 检 查, 确 认 有 子 宫 腔 内 组 织 残 留 后 再 行 清 宫, 不 要 盲 目 扩 大 药 物 流 产 的 清 宫 指 征, 在 最 近 国 内 学 者 所 做 的 相 关 研 究 中 已 发 现, 药 物 流 产 后 的 长 时 间 出 血, 相 当 一 部 分 患 者 是 由 于 药 物 引 起 的 内 分 泌 功 能 紊 乱 所 致, 杨 业 洲 等 根 据 患 者 就 诊 时 的 子 宫 颈 口 有 无 组 织 堵 塞 决 定 是 否 清 宫, 发 现 若 子 宫 颈 口 无 组 织 堵 塞, 无 论 B 超 检 查 有 无 子 宫 腔 内 异 常 回 声 团, 均 应 用 孕 激 素 止 血 治 疗, 获 得 80% 以 上 的 止 血 成 功 率 2. 对 子 宫 颈 糜 烂 患 者, 应 用 激 光 冷 冻 或 电 烙 时 应 恰 当 掌 握 深 度, 防 止 引 起 子 宫 颈 管 粘 连 闭 锁, 有 生 育 要 求 的 黏 膜 下 子 宫 肌 瘤 患 者, 应 审 慎 地 应 用 宫 腔 镜 下 电 切 子 宫 肌 瘤 (TCRM), 更 禁 止 应 用 子 宫 内 膜 去 除 术 (TCRE) 来 治 疗 有 生 育 要 求 的 月 经 过 多 患 者 3. 子 宫 腔 内 手 术 操 作 前 应 积 极 治 疗 患 者 的 生 殖 道 炎 症, 防 止 引 起 术 后 感 染 4. 吸 宫 流 产 清 宫 或 诊 断 性 刮 宫 时, 应 严 守 操 作 常 规, 防 止 应 用 暴 力 跳 号 扩 宫 以 损 伤 子 宫 颈 管 引 起 子 宫 颈 管 粘 连, 吸 宫 负 压 应 适 度, 不 要 过 度 搔 刮 宫 壁, 吸 管 进 出 子 宫 腔 时 应 不 带 负 压, 以 防 损 伤 子 宫 颈 管 黏 膜 5. 中 期 引 产 或 足 月 生 产 在 胎 盘 娩 出 后 应 仔 细 检 查, 若 有 残 留, 应 及 时 清 宫, 尽 量 避 免 胎 盘 残 留 的 漏 诊 和 误 诊 葡 萄 胎 清 宫 应 在 充 分 扩 宫 的 前 提 下, 应 用 卵 圆 钳 钳 出 组 织, 切 忌 盲 目 的 吸 宫 6. 产 后 清 宫 应 尽 量 避 免 在 产 后 7~28 天 内 进 行, 因 此 时 的 低 雌 激 素 状 态 下 可 能 干 扰 子 宫 内 膜 的 再 生 过 程 7. 经 子 宫 腔 手 术 后 应 用 抗 生 素 预 防 感 染