核 准 日 期 : 中 華 民 國 104 年 2 月 10 日 發 文 字 號 : 臺 教 授 國 字 第 1040013694A 號 高 級 中 學 104 學 年 度 科 學 班 甄 選 入 學 簡 章 校 址 :330 桃 園 市 中 山 路 889 號 電 話 :(03)3698170 轉 201 230 傳 真 :(03)3793372 網 址 : http://www.wlsh.tyc.edu.tw 高 級 中 學 / 國 立 中 央 大 學 合 編 104 年 1 月
高 級 中 學 104 學 年 度 科 學 班 甄 選 入 學 重 要 工 作 日 程 表 工 作 日 期 時 間 工 作 事 項 及 進 度 主 辦 單 位 備 註 ( 地 點 ) 104 年 1 月 30 日 ( 星 期 五 ) 104 年 2 月 25 日 ( 星 期 三 ) 104 年 3 月 6 日 止 ( 星 期 五 ) 上 網 公 告 簡 章 ( 供 下 載 ) 開 放 線 上 報 名 系 統 18:00~20:00 招 生 說 明 會 16:00 前 網 路 填 寫 線 上 報 名 表 及 列 印 各 式 表 格 ( 簡 章 公 告 後 隔 日 13:00 起 開 放 ) 網 站 科 學 班 報 名 系 統 104 年 3 月 4~6 日 ( 星 期 三 ~ 五 ) 3/4~6 日 08:00~16:00 報 名 資 料 繳 交 暨 入 班 資 格 審 查 104 年 3 月 9 日 ( 星 期 一 ) 104 年 3 月 11 日 ( 星 期 三 ) 16:00 前 報 名 資 格 暨 直 接 錄 取 資 格 審 查 1. 公 布 入 班 資 格 審 查 結 果 ( 即 進 入 科 學 能 力 檢 定 名 單 ) 2. 公 布 報 名 直 接 錄 取 審 查 結 果 國 立 中 央 大 學 學 校 網 站 104 年 3 月 14 日 ( 星 期 六 ) 08:15~16:00 辦 理 科 學 能 力 檢 定 104 年 3 月 16 日 ( 星 期 一 ) 16:00 前 公 布 通 過 科 學 能 力 檢 定 名 單 寄 發 科 學 能 力 檢 定 成 績 單 ( 紙 本 & 電 子 檔 ) 104 年 3 月 18 日 ( 星 期 三 ) 09:00~12:00 申 請 科 學 能 力 檢 定 成 績 複 查 教 務 處 104 年 3 月 19 日 ( 星 期 四 ) 16:00 前 公 布 進 入 實 驗 實 作 名 單 學 校 網 站 104 年 3 月 21 22 日 ( 星 期 六 ~ 日 ) 08:00~16:30 辦 理 實 驗 實 作 國 立 中 央 大 學 國 立 中 央 大 學 104 年 3 月 26 日 ( 星 期 四 ) 16:00 前 公 布 通 過 入 學 甄 選 ( 含 科 學 能 力 檢 定 實 驗 實 作 ) 名 單 寄 發 實 驗 實 作 成 績 單 ( 紙 本 & 電 子 檔 ) 學 校 網 站 104 年 3 月 30 日 ( 星 期 一 ) 09:00~12:00 申 請 入 學 甄 選 成 績 複 查 104 年 4 月 1 日 ( 星 期 三 ) 16:00 前 科 學 班 放 榜 及 學 校 網 站 104 年 4 月 10 日 ( 星 期 五 ) 09:00~12:00 科 學 班 正 取 生 報 到 ( 未 報 到 者 視 同 放 棄 ) 教 務 處 104 年 4 月 13 日 ( 星 期 一 ) 09:00~12:00 科 學 班 已 報 到 正 取 生 聲 明 放 棄 錄 取 資 格 教 務 處 104 年 4 月 14~16 日 ( 星 期 二 ~ 四 ) 09:00-12:00 科 學 班 備 取 生 依 序 遞 補 報 到 教 務 處 I
目 錄 壹 依 據... 1 貳 目 的... 1 參 招 生 對 象 及 人 數... 1 肆 報 考 資 格... 1 伍 簡 章 及 報 名 表 下 載... 2 陸 招 生 流 程 與 方 式... 2 柒 報 到 方 式... 6 捌 其 它... 7 附 件 一 高 級 中 學 104 學 年 度 科 學 班 甄 選 入 學 報 名 表... 8 附 件 二 高 級 中 學 104 學 年 度 科 學 班 甄 選 入 學 科 學 能 力 檢 定 甄 選 證... 10 附 件 三 高 級 中 學 104 學 年 度 科 學 班 甄 選 入 學 心 理 素 質 評 估 觀 察 表... 12 附 件 四 高 級 中 學 104 學 年 度 科 學 班 甄 選 入 學 科 學 能 力 檢 定... 13 附 件 五 高 級 中 學 104 學 年 度 科 學 班 甄 選 入 學... 14 附 件 六 高 級 中 學 104 學 年 度 科 學 班 甄 選 入 學 放 棄 入 學 資 格 聲 明 書.. 15 附 件 七 資 優 方 案 課 程 學 習 證 明... 16 附 件 八 104 年 國 民 中 學 在 校 學 習 領 域 成 績 證 明 單... 17 附 件 九 科 學 班 資 格 考 辦 法... 18 附 件 十 個 人 資 料 使 用 規 範... 19 II
高 級 中 學 104 學 年 度 科 學 班 甄 選 入 學 簡 章 壹 依 據 一 高 級 中 等 教 育 法 二 特 殊 教 育 法 三 高 級 中 等 學 校 辦 理 實 驗 教 育 辦 法 四 教 育 部 普 通 型 高 級 中 等 學 校 科 學 班 實 施 計 畫 五 教 育 部 普 通 型 高 級 中 等 學 校 科 學 班 開 設 招 生 作 業 要 點 六 高 級 中 等 學 校 多 元 入 學 招 生 辦 法 貳 目 的 一 提 供 具 科 學 潛 能 之 高 級 中 學 優 秀 學 生 適 性 發 展 機 會 二 開 設 及 發 展 特 殊 科 學 教 育 學 程, 提 供 優 質 之 教 學 環 境 及 卓 越 師 資, 培 養 學 生 從 事 獨 立 科 學 研 究 之 能 力 及 創 造 力, 充 分 發 揮 天 賦 潛 能 三 培 育 兼 具 人 文 素 養 與 科 學 專 業 知 能 之 傑 出 科 學 人 才, 厚 植 國 家 之 高 素 質 科 技 人 才 及 國 家 競 爭 力 參 招 生 對 象 及 人 數 一 招 生 對 象 : 凡 國 民 中 學 應 屆 畢 業 高 級 中 學 國 中 部 應 屆 畢 業 或 符 合 特 殊 教 育 學 生 調 整 入 學 年 齡 及 修 業 年 限 實 施 辦 法 之 國 二 學 生 二 招 收 人 數 :30 名, 男 女 兼 收 肆 報 考 資 格 具 備 下 述 條 件, 可 向 本 校 報 名 : 一 學 業 成 就 有 下 列 情 形 之 一 者 : ( 一 ) 在 國 民 中 學 就 讀 期 間, 學 業 總 成 績 排 名 居 全 校 同 一 年 級 前 百 分 之 二 十 ( 含 ) 以 內 ( 應 屆 畢 業 生 採 計 七 上 七 下 八 上 八 下 九 上 共 五 學 期 成 績, 縮 短 修 業 年 限 之 學 生 採 計 七 上 七 下 八 上 共 三 學 期 成 績 ) ( 二 ) 在 國 民 中 學 就 讀 期 間, 數 學 或 自 然 領 域 成 績 居 全 校 前 百 分 之 二 ( 含 ) 以 內 ( 採 計 方 式 如 前 一 點 所 列 ) ( 三 ) 就 讀 於 教 育 主 管 機 關 核 定 之 國 民 中 學 數 理 資 優 資 源 班, 或 通 過 教 育 主 管 機 關 數 理 資 優 鑑 定 並 完 成 每 學 期 學 校 排 定 之 數 理 資 優 方 案 課 程 ( 四 ) 獲 選 進 入 國 際 國 中 生 科 學 奧 林 匹 亞 競 賽 國 際 數 理 奧 林 匹 亞 競 賽 國 家 代 表 隊 決 選 研 習 營 ( 五 ) 在 國 民 中 學 就 讀 期 間, 曾 獲 教 育 部 主 辦 之 有 關 數 理 科 目 之 全 國 競 賽 ( 例 如 全 國 科 學 展 覽 ) 前 三 名 或 佳 作 二 通 過 心 理 素 質 評 估, 由 就 讀 學 校 推 薦 1
伍 簡 章 及 報 名 表 下 載 一 本 簡 章 採 網 路 下 載 自 行 列 印 方 式, 不 另 發 售 二 下 載 日 期 : 自 104 年 1 月 30 日 起 三 下 載 網 站 : 網 頁 ( 網 址 : http://www.wlsh.tyc.edu.tw) 四 請 家 長 及 各 國 中 老 師 協 助 下 載 各 種 表 格, 以 A4 規 格 白 色 普 通 影 印 紙 ( 直 式 ) 列 印, 提 供 有 意 願 且 符 合 資 格 學 生 使 用 陸 招 生 流 程 與 方 式 一 報 名 流 程 : ( 一 ) 流 程 圖 : 請 於 簡 章 公 告 後 至 武 陵 科 學 班 報 名 系 統 ( 武 陵 首 頁 -> 特 殊 班 級 -> 科 學 班 ) 完 成 資 料 填 寫 並 列 印 報 名 表 列 印 出 報 名 表 後, 請 檢 附 報 名 資 格 相 關 文 件, 並 請 國 中 老 師 或 行 政 單 位 協 助 審 核 1. 國 中 五 學 期 學 業 總 成 績 在 校 排 名 百 分 比 證 明 ( 含 數 學 自 然 領 域 ) 2. 就 讀 數 理 資 優 資 源 班 或 通 過 數 理 資 優 鑑 定 並 完 成 數 理 資 優 方 案 課 程 者, 請 檢 附 鑑 輔 會 核 發 鑑 定 通 過 證 明 及 學 習 證 明 ( 附 件 七 ) 3 月 4 日 至 6 日 8:00~16:00 完 成 資 料 繳 交 ( 詳 見 簡 章 第 3 頁 ), 請 攜 帶 : 1. 報 名 表 及 甄 選 證 共 3 頁 ( 需 先 至 線 上 填 寫 報 名 表 ) 2. 心 理 素 質 評 估 觀 察 表 ( 詳 見 附 件 三 ) 3. 相 關 證 明 文 件 ( 詳 見 簡 章 第 3 頁 ) 4. 報 名 費 300 元 5. 回 郵 信 封 1 個 ( 請 貼 足 限 時 郵 資 ) 6. 免 收 報 名 費 證 明 ( 無 者 免 附 ) 7. 身 心 障 礙 學 生 特 殊 需 求 ( 無 者 免 附 ) 領 取 甄 選 證 ( 需 有 科 學 班 用 章 及 甄 選 證 號 碼 ) 報 名 完 成 2
( 二 ) 說 明 : 1. 請 先 至 武 陵 科 學 班 報 名 網 頁 ( 武 陵 首 頁 -> 特 殊 班 級 -> 科 學 班 ) 完 成 資 料 填 寫 並 列 印 ( 簡 章 公 告 後 開 放 網 路 填 寫 線 上 報 名 表 ) 2. 親 至 現 場 繳 交 報 名 資 料 ( 接 受 集 體 或 個 別 報 名, 不 採 通 訊 報 名 ) a. 繳 交 日 期 :104 年 3 月 4~6 日 ( 星 期 三 至 星 期 五 ) b. 時 間 :08:00~16:00 c. 地 點 : 高 級 中 學 ( 三 ) 報 名 費 用 :300 元 ( 四 ) 報 名 之 學 生 應 檢 具 以 下 表 件 及 費 用, 依 序 彙 整 1. 報 名 表 : (1) 請 至 報 名 網 頁 完 成 資 料 填 寫 並 列 印 ( 內 含 報 名 表 及 甄 選 證 ), 身 分 證 正 反 影 印 本 黏 貼 於 報 名 表 上, 並 將 最 近 6 個 月 內 二 吋 正 面 半 身 脫 帽 不 修 底 片 光 面 之 黑 白 或 淺 色 背 景 彩 色 照 片 一 式 三 張, 一 張 黏 貼 於 報 名 表, 兩 張 黏 貼 於 甄 選 證, 背 面 以 正 楷 書 寫 姓 名 和 身 分 證 字 號 (2) 資 料 填 寫 時 請 勾 選 直 接 錄 取 審 查 或 參 加 科 學 能 力 檢 定 2. 甄 選 證 : 需 黏 貼 最 近 六 個 月 內 兩 張 照 片 3. 心 理 素 質 評 估 觀 察 表 : 請 學 校 老 師 推 薦 並 經 教 務 處 核 章 4. 相 關 資 格 證 明 文 件 ( 依 本 簡 章 肆 報 考 資 格 所 載 ): 檢 附 影 印 本 並 附 於 心 理 素 質 評 估 觀 察 表 後, 須 經 各 校 教 務 處 蓋 章 驗 證 無 誤 ( 無 者 免 附 ) 5. 回 郵 信 封 1 個 ( 寄 送 成 績 單 用 ): 請 檢 附 已 填 妥 地 址 之 限 時 回 郵 信 封 一 只 ( 貼 足 郵 資 12 元 ), 若 郵 件 資 費 不 足 或 地 址 有 誤 以 致 無 法 投 遞 者, 責 任 請 自 負 6. 若 低 收 入 或 中 低 收 入 戶 子 女 或 其 直 系 血 親 尊 親 屬 支 領 失 業 給 付 者, 免 收 報 名 費, 但 請 檢 具 以 下 資 料 : a. 低 收 入 或 中 低 收 入 戶 子 女 : 應 檢 附 鄉 ( 鎮 市 區 ) 公 所 核 發 之 低 收 入 或 中 低 收 入 戶 證 明 文 件 及 戶 口 名 簿 影 本 b. 直 系 血 親 尊 親 屬 支 領 失 業 給 付 者 : 應 檢 附 公 立 就 業 服 務 機 構 核 發 之 失 業 再 認 定 失 業 給 付 申 請 書 暨 給 付 收 據 及 戶 口 名 簿 影 本 ( 證 明 文 件 之 有 效 期 限 以 涵 蓋 報 名 日 期 為 準 ) 7. 身 心 障 礙 學 生 參 加 科 學 能 力 檢 定, 如 需 提 供 服 務 或 彈 性 調 整, 請 於 報 名 時 提 出 申 請 ( 附 件 四 第 13 頁 ) ( 五 ) 完 成 辦 理 報 名 暨 入 班 資 格 審 查 手 續 後 不 得 要 求 退 費, 報 名 相 關 資 料 亦 不 得 要 求 更 改 或 退 還 ( 六 ) 公 布 入 班 資 格 審 查 結 果 :104 年 3 月 11 日 ( 星 期 三 ) 16:00 前 3
二 錄 取 方 式 及 時 程 ( 一 ) 直 接 錄 取 : 符 合 下 列 任 一 項 條 件 者, 即 可 不 經 科 學 能 力 檢 定 及 實 驗 實 作 逕 送 科 學 班 入 學 及 學 科 資 格 考 試 委 員 會 審 查, 通 過 審 查 者 公 告 直 接 錄 取 1. 參 加 國 際 國 中 生 科 學 奧 林 匹 亞 競 賽 獲 個 人 銅 牌 獎 ( 含 ) 以 上 者 2. 參 加 國 際 數 理 奧 林 匹 亞 競 賽 獲 獎 或 選 訓 決 賽 完 成 結 訓, 並 獲 保 送 資 格 者 3. 參 加 國 際 科 學 展 覽 獲 獎 或 獲 選 國 際 科 學 展 覽 正 選 代 表, 並 獲 保 送 資 格 者 符 合 上 述 條 件 者, 依 其 獲 得 獎 項 由 最 高 獎 項 依 序 遞 推 錄 取, 最 多 以 5 名 為 原 則, 若 不 足 5 名, 餘 額 由 科 學 能 力 檢 定 流 用 ( 二 ) 甄 選 錄 取 : 1. 科 學 能 力 檢 定 (1) 日 期 :104 年 3 月 14 日 ( 星 期 六 ) (2) 地 點 : ( 公 告 參 加 科 學 能 力 檢 定 名 單 時 一 併 公 告 試 場 及 座 位 ) (3) 對 象 : 通 過 入 班 資 格 審 查 且 未 獲 直 接 錄 取 者 (4) 方 式 : 數 學 物 理 化 學 語 文 ( 國 文 英 文 ) 共 4 科 (5) 時 間.. 時 間 08:15~08:30 項 目 數 學 能 力 檢 定 說 明 08:30~10:00(90 分 鐘 ) 數 學 能 力 檢 定 10:25~10:30 化 學 能 力 檢 定 說 明 10:30~11:30(60 分 鐘 ) 化 學 能 力 檢 定 12:55~13:00 物 理 能 力 檢 定 說 明 13:00~14:30(90 分 鐘 ) 物 理 能 力 檢 定 14:55~15:00 語 文 能 力 檢 定 說 明 15:00~16:00(60 分 鐘 ) 語 文 能 力 檢 定 (6) 成 績 採 計 及 同 分 比 序 方 式 : a. 語 文 能 力 檢 定 需 達 應 考 學 生 均 標, 僅 標 定 檢 定 結 果 通 過 或 不 通 過 b. 通 過 語 文 能 力 檢 定 學 生, 依 科 學 能 力 檢 定 成 績 ( 數 學 T 分 數 2+ 物 理 T 分 數 + 化 學 T 分 數 ) 由 高 至 低 依 序 錄 取 60 人, 參 加 實 驗 實 作 若 遇 同 分 則 增 額 參 加 實 驗 實 作 特 殊 身 分 學 生 之 錄 取, 名 額 處 理 及 成 績 計 算 方 式, 各 依 其 升 學 優 待 規 定 辦 理 (7) 成 績 查 詢 : 104 年 3 月 16 日 ( 星 期 一 )16:00 公 告 通 過 科 學 能 力 檢 定 名 單 於 本 校 首 頁, 並 寄 發 成 績 單 ( 紙 本 & 電 子 檔 ) (8) 申 請 成 績 複 查 : 104 年 3 月 18 日 ( 星 期 三 ) 09:00~12:00 請 填 寫 複 查 申 請 表 ( 附 件 五 ), 攜 帶 身 分 證 件 及 複 查 費 用 ( 每 項 30 元 ) 至 武 陵 教 務 處 辦 理 4
2. 實 驗 實 作 (1) 日 期 :104 年 3 月 21~22 日 ( 星 期 六 ~ 日 ) (2) 對 象 : 通 過 科 學 能 力 檢 定 者 (3) 費 用 :600 元 (4) 地 點 : 國 立 中 央 大 學 (104 年 3 月 20 日 星 期 五 09:00 前 公 告 試 場 於 武 陵 首 頁 ) (5) 方 式 : 實 驗 操 作 口 試 等 (6) 時 間.. 104 年 3 月 21 日 ( 星 期 六 ) 104 年 3 月 22 日 ( 星 期 日 ) 時 間 項 目 時 間 項 目 08:00~08:30 報 到 繳 費 08:40~08:50 物 理 實 作 說 明 09:00~12:00 物 理 實 作 12:00~13:20 休 息 13:20~13:30 數 學 說 明 13:30~15:30 數 學 檢 定 08:00~08:30 報 到 08:40~08:50 化 學 實 作 說 明 09:00~12:00 化 學 實 作 12:00~13:20 休 息 13:20~13:30 生 物 實 作 說 明 13:30~16:30 生 物 實 作 (7) 實 驗 實 作 成 績 = 數 學 T 分 數 + 物 理 T 分 數 + 化 學 T 分 數 + 生 物 T 分 數 (8) 總 成 績 採 計 及 錄 取 : a. 成 績 採 計 : 甄 選 總 成 績 = 科 學 能 力 檢 定 成 績 + 實 驗 實 作 成 績 b. 錄 取 : 依 檢 定 總 成 績 由 高 至 低 錄 取 30 人 ( 含 直 接 錄 取 名 額 ), 並 得 依 科 學 班 入 學 及 學 科 資 格 考 試 委 員 會 決 議 增 列 備 取 若 干 名 特 殊 身 分 學 生 之 錄 取, 名 額 處 理 及 成 績 計 算 方 式, 各 依 其 升 學 優 待 規 定 辦 理 c. 同 分 參 酌 如 下 :i. 實 驗 實 作 成 績 ii. 科 學 能 力 檢 定 數 學 科 成 績 (9) 成 績 查 詢 :104 年 3 月 26 日 ( 星 期 四 )16:00 前 公 告 實 驗 實 作 通 過 名 單 於 本 校 首 頁, 並 寄 發 成 績 單 ( 紙 本 & 電 子 檔 ) (10) 申 請 成 績 複 查 : 104 年 3 月 30 日 ( 星 期 一 ) 上 午 9:00~12:00, 填 寫 複 查 申 請 表 ( 附 件 五 ), 攜 帶 身 分 證 件 及 複 查 費 用 ( 每 項 30 元 ) 至 武 陵 教 務 處 辦 理 3. 特 殊 身 份 學 生 之 錄 取 名 額 處 理 及 成 績 計 算 方 式, 各 依 其 升 學 優 待 規 定 辦 理 三 放 榜 日 期 : 104 年 4 月 1 日 ( 星 期 三 ) 16:00 前 公 告 於 本 校 網 頁 5
柒 報 到 方 式 及 時 程 一 正 取 生 報 到 ( 未 報 到 者 視 同 放 棄 ): ( 一 ) 日 期 :104 年 4 月 10 日 ( 星 期 五 ) ( 二 ) 時 間 :9:00~12:00 ( 三 ) 地 點 : 高 級 中 學 教 務 處 科 學 班 ( 四 ) 攜 帶 物 品 : 身 分 證 明 錄 取 通 知 單 ( 五 ) 報 到 方 式 : 由 學 生 本 人 或 家 長 親 至 武 陵 教 務 處 辦 理, 如 家 長 代 為 辦 理 另 請 攜 帶 家 長 本 人 身 分 證 二 已 報 到 正 取 生 聲 明 放 棄 時 間 : ( 一 ) 日 期 :104 年 4 月 13 日 ( 星 期 一 ) ( 二 ) 時 間 : 09:00-12:00 13:00-16:00 ( 三 ) 地 點 : 高 級 中 學 教 務 處 科 學 班 ( 四 ) 攜 帶 物 品 : 身 分 證 明 錄 取 通 知 單 ( 五 ) 方 式 : 填 寫 放 棄 入 學 資 格 聲 明 書 ( 附 件 六 ), 由 學 生 本 人 或 家 長 親 至 武 陵 教 務 處 辦 理, 如 家 長 代 為 辦 理 另 請 攜 帶 家 長 本 人 身 分 證 三 備 取 生 報 到 : ( 一 ) 日 期 :104 年 4 月 14 日 ( 星 期 二 ) 至 104 年 4 月 16 日 ( 星 期 四 ) 止, 依 缺 額 情 形, 依 序 通 知 辦 理 遞 補 報 到 作 業 ( 二 ) 時 間 :09:00-12:00 13:00-16:00 ( 三 ) 地 點 : 高 級 中 學 教 務 處 科 學 班 ( 四 ) 攜 帶 物 品 : 身 分 證 明 錄 取 通 知 單 ( 五 ) 報 到 方 式 : 由 學 生 本 人 或 家 長 親 至 武 陵 教 務 處 辦 理, 如 家 長 代 為 辦 理 另 請 攜 帶 家 長 本 人 身 分 證 四 報 到 後 如 欲 放 棄 入 學 科 學 班, 須 以 書 面 提 出 放 棄 入 學 資 格 聲 明 後, 始 能 透 過 104 學 年 度 高 中 高 職 其 他 入 學 管 道 就 學 ; 重 複 申 請 其 他 入 學 管 道 者 將 取 消 入 班 資 格 6
捌 其 他 一 申 覆 專 線 :(03)3698170 轉 220 201 二 如 有 未 盡 事 宜, 依 高 級 中 學 / 國 立 中 央 大 學 科 學 班 入 學 及 學 科 資 格 考 試 委 員 會 決 議 辦 理 三 科 學 班 學 生 於 就 讀 期 間, 於 高 二 升 高 三 時, 需 參 加 全 國 科 學 班 聯 合 學 科 資 格 考 試, 相 關 辦 法 如 附 件 九 四 科 學 班 學 生 於 第 二 階 段 學 程 期 間, 應 完 成 修 習 個 別 科 學 研 究 的 學 分, 才 能 取 得 科 學 班 的 畢 業 證 明 五 學 生 個 人 資 料 蒐 集 處 理 與 利 用 之 委 託 如 附 件 十 所 列 六 本 招 生 簡 章 經 高 級 中 學 / 國 立 中 央 大 學 科 學 班 入 學 及 學 科 資 格 考 試 委 員 會 訂 定, 陳 主 管 教 育 行 政 機 關 核 備 後 實 施, 修 正 亦 同 7
附 件 一 高 級 中 學 104 學 年 度 科 學 班 甄 選 入 學 報 名 表 姓 名 出 生 日 期 聯 絡 電 話 通 訊 地 址 性 別 身 分 證 字 號 聯 絡 手 機 請 請 貼 二 吋 正 面 半 身 脫 帽 相 片 就 讀 國 中 縣 ( 市 ) ( 全 銜 ) 是 否 就 讀 政 府 立 案 之 數 理 資 優 班 家 長 或 監 護 人 報 名 資 格 ( 可 複 選 ) 錄 取 方 式 報 名 資 格 書 面 審 查 國 中 審 核 人 員 核 章 姓 名 關 係 聯 絡 電 話 聯 絡 手 機 在 國 民 中 學 就 讀 期 間 ( 國 中 七 年 級 至 九 年 級 上 學 期, 共 五 學 期 ), 學 業 總 成 績 排 名 居 全 校 同 一 年 級 前 百 分 之 二 十 ( 含 ) 以 內 請 檢 附 成 績 證 明 單 影 本 在 國 民 中 學 就 讀 期 間 ( 國 中 七 年 級 至 九 年 級 上 學 期, 共 五 學 期 ), 數 學 或 自 然 領 域 成 績 在 全 校 前 百 分 之 二 ( 含 ) 以 內 請 檢 附 成 績 證 明 單 影 本 就 讀 教 育 主 管 機 關 核 定 之 國 民 中 學 數 理 資 優 資 源 班 或 通 過 教 育 主 管 機 關 數 理 資 優 鑑 定 並 完 成 每 學 期 36 小 時 之 數 理 資 優 方 案 課 程 請 檢 附 鑑 輔 會 核 發 鑑 定 通 過 證 明 及 學 習 證 明 ( 附 件 七 ) 獲 選 進 入 國 際 國 中 生 科 學 奧 林 匹 亞 競 賽 國 際 數 理 奧 林 匹 亞 競 賽 國 家 代 表 隊 決 選 研 習 營 須 檢 附 研 習 證 書 影 本 在 國 民 中 學 就 讀 期 間 曾 獲 教 育 部 主 辦 之 有 關 數 理 科 目 之 全 國 競 賽 ( 例 如 全 國 科 學 展 覽 ) 前 三 名 及 佳 作 須 檢 附 證 明 文 件 影 本 逕 送 " 直 接 錄 取 " 審 查 ( 請 申 請 人 勾 選, 可 複 選 且 請 檢 附 證 明 文 件 若 資 料 審 查 不 符, 則 需 參 加 科 學 能 力 檢 定 ) 參 加 國 際 國 中 生 科 學 奧 林 匹 亞 競 賽 獲 個 人 銅 牌 獎 ( 含 ) 以 上 者 參 加 國 際 數 理 奧 林 匹 亞 競 賽 獲 獎 或 選 訓 決 賽 完 成 結 訓, 並 獲 保 送 資 格 者 參 加 國 際 科 學 展 覽 獲 獎 或 獲 選 國 際 科 學 展 覽 正 選 代 表, 並 獲 保 送 資 格 者 參 加 科 學 能 力 檢 定 至 報 名 網 頁 填 寫 國 中 七 年 級 至 九 年 級 上 學 期 共 五 學 期 學 業 總 成 績 在 校 排 名 百 分 比 : 國 中 七 年 級 至 九 年 級 上 學 期 共 五 學 期 自 然 領 域 或 數 學 成 績 在 校 排 名 百 分 比 : 其 他 資 格 : 資 優 鑑 定 證 明 及 學 習 證 明 研 習 證 明 或 競 賽 證 明 文 件 等 審 核 人 員 聯 絡 電 話 審 查 結 果 國 中 教 務 主 任 核 章 國 中 校 長 核 章 8
注 意 事 項 : 1. 本 報 名 表 各 項 資 料 請 報 名 學 生 於 報 名 系 統 詳 實 填 寫 2. 本 報 名 表 由 本 委 員 會 留 存 3. 本 報 名 表 列 印 後 請 國 中 老 師 或 行 政 協 助 審 核, 並 檢 附 國 中 七 年 級 至 九 年 級 上 學 期, 共 五 學 期 成 績 在 校 排 名 百 分 比 之 相 關 證 明 ( 請 參 考 附 件 八 ) 學 業 總 成 績 為 國 語 文 英 語 數 學 自 然 與 生 活 科 技 社 會 之 成 績 4. 就 讀 數 理 資 優 資 源 班 或 參 加 教 育 主 管 機 關 主 辦 之 資 優 方 案, 請 檢 附 特 殊 教 育 學 生 鑑 定 及 就 學 輔 導 會 ( 簡 稱 鑑 輔 會 ) 核 發 之 資 優 鑑 定 通 過 證 明 及 學 習 證 明 5. 相 關 競 賽 證 明 : A. 國 際 數 理 奧 林 匹 亞 競 賽 進 入 國 家 代 表 隊 選 訓 營 B. 全 國 科 學 展 覽 競 賽 ( 前 三 名 佳 作 ) 檢 附 影 印 本 並 附 於 心 理 素 質 評 估 觀 察 表 之 後, 且 須 經 各 國 中 驗 證 ( 無 則 免 附 ) 6. 回 郵 信 封 1 個 ( 寄 送 成 績 單 用 ), 請 貼 足 限 時 郵 資 7. 以 上 獎 狀 或 證 明, 請 繳 交 影 本 ( 請 蓋 國 中 端 相 關 單 位 驗 證 章 ) 8. 104 年 3 月 4 日 至 6 日 8:00~16:00 完 成 資 料 繳 交 ( 詳 見 簡 章 第 3 頁 ), 請 攜 帶 : (1) 報 名 表 及 甄 選 證 共 3 頁 ( 需 先 至 線 上 填 寫 報 名 表 ) (2) 心 理 素 質 評 估 觀 察 表 ( 詳 見 附 件 三 ) (3) 相 關 證 明 文 件 ( 詳 見 簡 章 第 3 頁 ) (4) 報 名 費 300 元 (5) 回 郵 信 封 1 個 ( 請 貼 足 限 時 郵 資 ) (6) 免 收 報 名 費 證 明 ( 無 者 免 附 ) (7) 身 心 障 礙 學 生 特 殊 需 求 ( 無 者 免 附 ) 學 生 簽 名 : 家 長 簽 名 : 中 華 民 國 104 年 月 日 ( 請 實 貼 身 分 證 影 本 正 面 ) 若 無 身 分 證 請 檢 附 有 照 片 之 身 分 證 明 文 件 ( 請 實 貼 身 分 證 影 本 反 面 ) 9
附 件 二 高 級 中 學 104 學 年 度 科 學 班 甄 選 入 學 科 學 能 力 檢 定 甄 選 證 甄 選 證 號 碼 : ( 由 武 陵 填 寫 ) 姓 名 畢 業 國 中 出 生 日 期 家 長 姓 名 連 絡 電 話 通 訊 地 址 身 分 證 字 號 關 係 聯 絡 手 機 資 料 審 查 1. 報 名 表 : 資 料 填 寫 及 資 格 認 定 2. 國 中 成 績 單 3. 素 質 評 估 觀 察 表 4. 各 項 競 賽 科 展 等 證 明 文 件 5. 報 名 費 ( 免 繳 交 者 需 檢 附 相 關 證 件 ) 請 貼 二 吋 正 面 半 身 脫 帽 相 片 ( 須 加 蓋 科 學 班 入 班 甄 選 章 始 具 效 用 ) ------------------------------------------------------------------- 高 級 中 學 104 學 年 度 科 學 班 甄 選 入 學 科 學 能 力 檢 定 甄 選 證 甄 選 證 號 碼 : ( 由 武 陵 填 寫 ) 姓 名 : 檢 定 日 期..104 年 3 月 14 日 ( 星 期 六 ),08:20~16:30 檢 定 時 程 : 時 間 08:15~08:30 項 目 數 學 能 力 檢 定 說 明 08:30~10:00(90 分 鐘 ) 數 學 能 力 檢 定 10:25~10:30 化 學 能 力 檢 定 說 明 10:30~11:30(60 分 鐘 ) 化 學 能 力 檢 定 12:55~13:00 物 理 能 力 檢 定 說 明 13:00~14:30(90 分 鐘 ) 物 理 能 力 檢 定 14:55~15:00 請 至 報 名 網 頁 列 印 語 文 能 力 檢 定 說 明 15:00~16:00(60 分 鐘 ) 語 文 能 力 檢 定 請 貼 二 吋 正 面 半 身 脫 帽 相 片 ( 須 加 蓋 科 學 班 入 班 甄 選 章 始 具 效 用 ) 10
檢 定 注 意 事 項 : 1. 考 生 請 按 檢 定 公 告 時 間 入 場, 甄 選 證 須 置 於 桌 面 左 上 角 遲 到 15 分 鐘 以 上 不 准 入 場, 檢 定 開 始 30 分 鐘 內 不 准 出 場 2. 文 具 自 備, 檢 定 時 不 得 向 他 人 借 用 3. 電 話 手 機 呼 叫 器 電 子 計 算 機 具 計 算 用 途 之 鐘 錶 及 非 應 考 物 品 均 不 得 攜 入 試 場 4. 答 案 卡 用 2B 黑 色 軟 心 鉛 筆 畫 記, 嚴 禁 使 用 修 正 液 5. 考 生 不 得 將 檢 定 試 題 及 答 案 卡 ( 卷 ) 攜 出 試 場, 違 者 該 科 不 予 計 分 6. 實 驗 實 作 須 遵 守 現 場 之 規 定, 違 者 由 現 場 評 審 委 員 依 違 規 情 節 扣 分 7. 甄 選 證 須 妥 為 保 存, 如 有 損 毀 或 遺 失, 應 於 檢 定 當 日 攜 帶 身 分 證 件 及 本 人 兩 吋 相 片 一 張, 至 本 校 教 務 處 申 請 補 發 11
附 件 三 高 級 中 學 104 學 年 度 科 學 班 甄 選 入 學 心 理 素 質 評 估 觀 察 表 一 表 現 優 異 具 體 事 蹟 ( 由 考 生 自 行 填 寫 ) 姓 名 身 分 證 字 號 ( 請 依 獲 獎 年 度 先 後 條 列 填 寫, 並 檢 附 數 理 性 向 特 質 與 表 現 卓 越 或 傑 出 等 具 體 證 明 文 件 影 本 依 序 裝 訂 於 表 後 ) 序 主 辦 單 位 獲 獎 年 月 獲 獎 項 目 名 次 等 第 號 1 年 月 2 年 月 3 年 月 4 年 月 5 年 月 6 年 月 7 年 月 二 科 學 能 力 觀 察 量 表 ( 由 推 薦 人 填 寫, 高 低 依 次 為 5 至 1, 請 勾 選 適 當 選 項, 推 薦 人 為 國 中 教 師 ) 觀 察 人 姓 名 職 稱 服 務 單 位 與 考 生 關 係 觀 察 項 目 1 2 3 4 5 1. 對 研 究 數 理 及 科 學 方 面 的 問 題 有 強 烈 的 動 機 和 興 趣, 願 意 自 動 花 時 間 鑽 研 2. 常 主 動 詢 問 周 遭 與 科 學 有 關 的 問 題 3. 數 理 領 悟 力 強, 學 習 科 學 的 速 度 快 4. 數 字 概 念 良 好, 計 算 能 力 優 異 5. 抽 象 思 考 能 力 優 異, 運 用 符 號 思 考 的 能 力 強 6. 能 運 用 圖 形 符 號 等 代 表 或 簡 化 複 雜 的 訊 息 7. 能 用 多 元 方 式 解 題, 思 考 靈 活 8. 分 析 的 能 力 強, 邏 輯 推 理 能 力 優 異 9. 願 意 嘗 試 超 乎 年 齡 水 準 的 科 學 題 目 10. 參 與 科 學 競 賽 表 現 優 異 觀 察 人 敘 述 並 簽 名 ( 請 以 簡 明 文 字 描 述 其 數 理 性 向 特 質 或 表 現 傑 出 等 具 體 事 蹟 ) 教 務 處 觀 察 人 簽 章 : 12
附 件 四 高 級 中 學 104 學 年 度 科 學 班 甄 選 入 學 科 學 能 力 檢 定 考 生 姓 名 畢 ( 肄 ) 業 學 校 身 心 障 礙 學 生 特 殊 服 務 申 請 表 性 別 縣 ( 市 ) 緊 急 連 絡 人 聯 絡 電 話 ( 電 話 ) ( 手 機 ) 男 國 中 / 高 級 中 學 國 中 部 女 身 心 障 礙 手 冊 正 反 面 影 本 或 縣 市 鑑 安 輔 證 明 影 本 ( 浮 貼 ) 身 心 障 礙 學 生 服 務 項 目 : 請 學 生 依 需 求 勾 選 申 請 項 目 申 請 項 需 求 情 形 審 定 結 果 目 提 早 入 是 ( 提 早 五 分 鐘 進 入 試 場 準 備 ) 同 意 場 否 否 放 大 試 題 需 要 委 員 會 準 備 之 輔 具 是 ( 提 供 放 大 為 A3 紙 之 影 印 試 同 意 題 ) 否 否 檯 燈 放 大 鏡 其 他 ( 請 說 明 ): 同 意 否 其 他 特 殊 需 求 ( 請 詳 填 ) 同 意 否 學 生 親 自 簽 名 : 監 護 人 代 簽 :,( 原 因 說 明 ) ( 無 法 親 自 簽 名 者 由 其 監 護 人 代 為 簽 名 並 註 明 原 因 ) 審 查 單 位 核 章 : 13
附 件 五 高 級 中 學 104 學 年 度 科 學 班 甄 選 入 學 科 學 能 力 檢 定 暨 實 驗 實 作 成 績 複 查 申 請 表 收 件 編 號 : 申 請 日 期 :104 年 月 日 考 生 姓 名 連 絡 電 話 緊 急 聯 絡 人 甄 選 證 號 碼 地 址 電 話 申 請 複 查 科 目 ( 在 複 查 項 目 下 劃 ) 一 科 學 能 力 檢 定 二 實 驗 實 作 1. 數 學 能 力 檢 定 2. 物 理 能 力 檢 定 3. 化 學 能 力 檢 定 4. 語 文 能 力 檢 定 繳 費 ( 以 上 每 項 30 元 ) 申 請 人 簽 名 高 級 中 學 104 學 年 度 科 學 班 甄 選 入 學 科 學 能 力 檢 定 暨 實 驗 實 作 成 績 複 查 回 覆 表 收 件 編 號 : 申 請 日 期 :104 年 月 日 考 生 姓 名 甄 選 證 號 碼 申 請 複 查 項 目 數 學 能 力 檢 定 物 理 能 力 檢 定 化 學 能 力 檢 定 語 文 能 力 檢 定 實 驗 實 作 複 查 結 果 備 註 14
附 件 六 高 級 中 學 104 學 年 度 科 學 班 甄 選 入 學 放 棄 入 學 資 格 聲 明 書 學 生 : 身 分 證 字 號 :, 聲 明 放 棄 高 級 中 學 104 學 年 度 科 學 班 入 學 資 格 此 致 高 級 中 學 學 生 簽 名 : 家 長 雙 方 或 監 護 人 簽 名 : 中 華 民 國 104 年 月 日 15
查 本 校 年 班 附 件 七 資 優 方 案 課 程 學 習 證 明 於 學 年 度 通 過 OOO( 桃 園 市 ) 國 民 中 學 學 術 性 向 數 理 資 優 學 生 鑑 定, 核 定 文 號 桃 縣 鑑 字 第 10000000 號, 於 普 通 班 上 課, 並 完 成 本 校 數 理 資 優 方 案 每 學 期 OO 小 時 之 課 程 ( 桃 園 市 為 36 小 時 ) 特 此 證 明 國 中 輔 導 處 ( 處 章 ) 中 華 民 國 104 年 月 日 16
就 讀 國 中 : 附 件 八 104 年 國 民 中 學 在 校 學 習 領 域 成 績 證 明 單 班 級 : 姓 名 : 身 分 證 統 一 編 號 : 領 域 ( 學 科 ) 國 語 文 英 語 數 學 社 會 自 然 與 生 活 科 技 學 期 成 績 平 均 七 上 (A) 七 上 (F) 七 下 (B) 七 下 (G) 八 上 (C) 八 上 (H) 八 下 (D) 八 下 (I) 九 上 (E) 九 上 (J) 領 域 ( 學 科 ) 學 期 成 績 平 均 (A+B+C+D+E) /5 領 域 ( 學 科 ) 學 期 成 績 全 校 排 名 百 分 比 在 校 5 學 期 成 績 總 平 均 (F+G+H+I+J) /5 備 註 就 讀 國 中 學 校 章 戳 : 在 校 5 學 期 成 績 總 平 均 全 校 排 名 百 分 比 1. 學 期 成 績 平 均 計 算 至 小 數 點 後 第 2 位, 小 數 點 後 第 3 位 四 捨 五 入 2. 所 指 國 中 七 年 級 上 學 期 七 年 級 下 學 期 八 年 級 上 學 期 八 年 級 下 學 期 九 年 級 上 學 期 即 國 中 一 年 級 上 學 期 一 年 級 下 學 期 二 年 級 上 學 期 二 年 級 下 學 期 及 三 年 級 上 學 期 17
附 件 九 科 學 班 資 格 考 辦 法 壹 依 據 : 高 級 中 學 科 學 班 開 設 招 生 作 業 要 點 第 六 項 第 三 條 辦 理 貳 目 的 與 用 途 : 一 通 過 學 科 資 格 考 試 者, 得 以 修 習 第 二 階 段 學 程 課 程 二 學 科 資 格 考 試 成 績 得 作 為 大 學 多 元 入 學 方 案 甄 選 入 學 之 參 據 三 得 參 加 資 格 考 之 高 一 學 生, 數 學 物 理 化 學 和 生 物 任 一 科 通 過 者, 可 免 修 第 一 階 段 高 二 學 程 該 科 學 分 參 參 加 資 格 考 試 條 件 : 符 合 下 述 資 格 之 一 者 准 予 參 加 資 格 考 試 一 修 畢 第 一 階 段 ( 高 一 高 二 ) 學 程 且 各 科 及 格 的 高 二 學 生 二 修 畢 第 一 階 段 第 一 年 學 程 且 各 科 及 格, 有 特 殊 優 異 表 現 的 高 一 學 生, 提 出 申 請 或 經 導 師 和 任 課 教 師 的 推 薦, 並 獲 科 學 班 入 學 及 學 科 資 格 考 試 委 員 會 核 准 者 肆 資 格 考 試 科 目 時 間 和 命 題 : 一 考 試 科 目 : 1. 必 考 : 國 文 英 文 數 學 2. 選 考 : 物 理 化 學 生 物 ( 至 少 須 選 考 一 科 ) 二 考 試 時 間 : 每 年 七 月 份 舉 行 全 國 聯 合 資 格 考 試 三 命 題 : 範 圍 以 課 程 綱 要 規 定 範 圍 為 原 則 伍 免 試 資 格 : 在 學 期 間 若 獲 下 列 獎 項 之 一 者, 可 不 經 該 科 資 格 考 試, 逕 自 以 通 過 方 式 處 理 (1) 參 加 國 際 數 理 學 科 奧 林 匹 亞 競 賽 的 學 生, 獲 銅 牌 獎 ( 含 ) 以 上 者 (2) 參 加 美 國 國 際 科 學 展 覽 大 會 獲 三 等 獎 ( 含 ) 以 上 者 (3) 獲 選 國 際 數 理 奧 林 匹 亞 國 家 代 表 之 學 生, 因 賽 前 集 訓 及 前 往 主 辦 國 參 賽 之 因, 無 法 參 加 資 格 考 試 者 陸 資 格 考 試 通 過 標 準 : 國 文 英 文 數 學 物 理 化 學 生 物 各 科 通 過 標 準 由 科 學 班 入 學 及 學 科 資 格 考 試 委 員 會 開 會 訂 定 同 時 達 到 下 列 兩 個 條 件, 即 表 示 通 過 資 格 考 檢 定 1. 國 文 英 文 數 學 三 科 均 須 通 過 標 準 2. 物 理 化 學 生 物 三 科 中, 至 少 須 一 科 通 過 標 準 18
附 件 十 個 人 資 料 使 用 規 範 本 校 對 於 報 名 學 生 個 人 資 料 之 使 用 範 圍 目 的 對 象 及 期 間 等 相 關 規 範, 說 明 如 下 : ( 一 ) 本 校 之 各 項 報 名 資 料 係 依 高 級 中 學 / 國 立 中 央 大 學 科 學 班 入 學 及 學 科 資 格 考 試 委 員 會 及 其 他 法 律 授 權 之 規 定, 由 學 生 授 權 使 用 ( 二 ) 學 生 於 完 成 本 校 之 報 名 程 序 後, 即 同 意 本 校 因 作 業 需 要 所 取 得 學 生 之 身 分 基 本 資 料, 作 為 本 校 對 學 生 身 分 認 定 參 酌 依 據 ( 三 ) 本 校 於 報 名 表 中 對 於 學 生 資 料 之 蒐 集, 係 為 學 生 成 績 計 算 資 料 整 理 及 報 到 作 業 等 招 生 作 業 之 必 要 程 序, 並 作 為 後 續 資 料 統 計 及 學 生 報 到 註 冊 作 業 使 用, 報 名 學 生 資 料 蒐 集 之 範 圍 以 本 校 報 名 表 所 列 各 項 內 容 之 學 生 身 分 基 本 資 料 為 限 ( 四 ) 本 校 蒐 集 之 學 生 資 料, 因 招 生 統 計 與 報 名 學 生 註 冊 作 業 需 要, 於 學 生 完 成 報 名 作 業 後, 即 同 意 本 校 及 教 育 部 進 行 使 用, 使 用 範 圍 亦 以 前 項 規 定 為 限 ( 五 ) 學 生 依 個 人 資 料 保 護 法 第 三 條 規 定, 當 事 人 依 該 法 行 使 之 權 利, 將 不 因 報 名 作 業 而 拋 棄 或 限 制, 惟 考 量 招 生 作 業 之 公 平 性, 學 生 報 名 之 相 關 證 明 文 件 應 於 報 名 時 一 併 提 出, 完 成 報 名 作 業 後 不 得 要 求 補 件 修 改 或 替 換, 未 附 證 明 文 件 或 證 明 書 中 各 欄 填 寫 不 全 者, 一 律 不 予 採 認, 所 繳 報 名 費 用 及 相 關 證 明 文 件 亦 不 退 還 若 學 生 不 提 供 前 開 各 項 相 關 個 人 資 料, 本 校 將 無 法 進 行 該 學 生 之 試 務 作 業, 請 特 別 注 意 ( 六 ) 完 成 報 名 程 序 之 學 生, 即 同 意 本 校 對 於 學 生 個 人 資 料 蒐 集 類 別 使 用 範 圍 方 式 目 的 對 象 及 使 用 期 間 等 相 關 規 範, 並 同 意 本 校 對 於 學 生 個 人 資 料 進 行 蒐 集 或 處 理 19