第 八 卷 第 一 期 2015 年 12 月 氧 性 如 氣 喘 心 肺 衰 竭 肺 栓 塞 貧 血 妊 娠 毒 血 症 低 血 壓 一 氧 化 碳 中 毒 等, 屬 氣 虛 血 虛 或 陽 虛, 體 虛 或 老 人 或 大 面 積 手 術 後 易 併 發 感 染 及 低 血 壓 低 血 氧 各

中 醫 危 重 症 的 治 療 探 討 鄭 淑 鎂 培 真 中 醫 診 所 前 言 危 重 症 病 人 住 院 期 間, 甚 至 進 入 加 護 中 心 的 病 因 繁 多, 由 於 疾 病 本 身 的 病 性 與 病 勢 身 體 產 生 的 反 應 病 人 的 體 質 狀 態 治 療 的 副 作 用 後 續 產 生 的 併 發 症 等, 會 使 危 重 症 的 治 療 更 陷 入 深 重 膠 著 臨 陣 的 治 療 經 驗 體 會, 深 入 了 解 中 醫 藥 對 重 症 治 療 的 基 本 原 則 及 優 勢, 積 極 的 參 與 介 入 治 療, 運 用 中 醫 藥 辨 證 論 治, 且 隨 時 掌 握 檢 驗 數 據, 觀 察 病 人 臨 床 體 徵, 可 充 分 發 揮 辨 證 辨 病 辨 病 理 三 者 合 參 之 優 點, 多 能 有 效 治 療 原 發 疾 病, 及 時 挽 救 生 命, 積 極 降 低 併 發 症, 矯 治 醫 源 性 損 傷, 增 補 西 醫 學 的 不 足, 減 少 後 遺 且 加 速 復 原 一 充 分 了 解 原 發 疾 病 的 病 性 與 病 勢 危 重 症 病 人 住 院 期 間, 甚 至 在 加 護 中 心 的 病 因 繁 多, 但 大 致 可 歸 納 為 : 發 炎 性 創 傷 性 中 毒 性 佔 位 性 缺 氧 性 缺 血 性 等 其 中 發 炎 性 疾 病 包 括 各 種 急 性 感 染 腫 瘤 免 疫 性 疾 病 動 脈 瘤 破 裂 過 敏 反 應 燒 燙 傷 藥 物 灼 傷 輻 射 灼 傷 等 急 性 感 染 如 各 種 腦 炎 肺 炎 心 肌 炎 猛 爆 性 肝 炎 急 性 腎 炎 敗 血 症 等 ; 腫 瘤 性 發 熱 或 癌 幹 細 胞 誘 導 快 速 增 殖 期 都 是 發 炎 性 反 應, 腫 瘤 熱 屬 少 陽 熱 或 陰 虛 發 熱, 癌 症 快 速 增 殖 期 且 於 病 人 體 力 不 虛 狀 態 屬 瘀 熱 症 ; 免 疫 性 疾 病 如 紅 斑 性 狼 瘡 多 發 性 硬 化 症 貝 希 氏 腦 病 在 急 性 發 作 期, 尚 無 長 期 大 量 類 固 醇 或 免 疫 抑 制 劑 或 中 醫 苦 寒 藥 治 療 階 段 皆 屬 熱 症 ; 腦 動 脈 瘤 破 裂 主 動 脈 剝 離 初 期 大 量 血 液 外 溢, 會 引 起 發 炎 反 應, 治 療 時 需 視 病 人 的 生 命 徵 象, 判 斷 是 屬 瘀 熱 或 氣 虛 血 瘀 或 脫 症 階 段 ; 急 性 過 敏 反 應 初 期 屬 大 熱 症 合 併 水 蓄 ; 藥 物 性 灼 傷 如 抗 生 素 導 致 皮 膚 及 黏 膜 急 性 發 炎, 或 抗 癲 癇 藥 導 致 史 蒂 文 生 - 強 生 (Stevens-Johnson) 症 候 群, 是 嚴 重 且 危 急 的 發 炎 反 應, 化 療 藥 經 皮 穿 注 射 造 成 內 臟 瘀 腫 是 屬 瘀 熱 合 併 水 蓄 ; 放 射 線 灼 傷 如 電 腦 刀 導 致 顱 內 壓 升 高 屬 痰 熱, 如 放 射 線 導 致 脈 管 炎 或 皮 膚 潰 瘍 或 內 臟 灼 傷 或 骨 折, 屬 氣 血 兩 虛 合 併 發 炎 或 氣 陰 兩 虛 之 骨 蒸 熱 ; 創 傷 性 初 期 除 了 如 出 血 骨 折 內 臟 破 裂 外, 亦 會 合 併 急 性 發 炎 反 應, 若 頭 部 創 傷, 應 優 先 止 血 降 腦 壓 預 防 癲 癇 ; 佔 位 性 如 腦 膿 瘍 腦 出 血 腫 瘤 壓 迫 創 傷 後 血 塊 擠 壓 或 各 種 腔 室 積 液, 需 視 病 情 進 展 程 度 治 療, 或 配 合 外 科 手 術 減 壓 ; 低 血 壓 及 低 血 34

第 八 卷 第 一 期 2015 年 12 月 氧 性 如 氣 喘 心 肺 衰 竭 肺 栓 塞 貧 血 妊 娠 毒 血 症 低 血 壓 一 氧 化 碳 中 毒 等, 屬 氣 虛 血 虛 或 陽 虛, 體 虛 或 老 人 或 大 面 積 手 術 後 易 併 發 感 染 及 低 血 壓 低 血 氧 各 種 疾 病 需 考 慮 併 發 顱 內 高 壓 感 染 應 激 性 胃 潰 瘍 敗 血 症 代 謝 紊 亂 電 解 質 紊 亂 多 器 官 衰 竭 危 重 病 人 易 併 發 器 官 低 灌 流, 低 血 壓 低 血 氧 表 示 體 內 器 官 血 液 及 氧 氣 低 灌 流, 會 使 腦 部 心 臟 肺 臟 肝 臟 腎 臟 胃 腸 等 器 官 損 傷, 症 狀 可 能 很 輕 微, 也 可 能 導 致 器 官 衰 竭, 甚 至 會 嚴 重 致 命 ; 當 收 縮 壓 持 續 低 於 90mmHg 或 平 均 動 脈 壓 小 於 60mmHg 是 為 低 血 壓, 動 脈 血 氧 飽 和 度 低 於 92% 是 為 低 血 氧 誘 發 低 血 壓 低 血 氧 病 變 的 原 因, 可 能 是 感 染 發 炎 麻 醉 劑 止 痛 劑 心 臟 衰 竭 低 血 糖 腎 上 腺 功 能 不 足 過 敏 性 休 克 敗 血 症 藥 物 毒 性 電 解 質 或 酸 鹼 不 平 衡 等 因 素 ; 病 理 可 分 為 氧 氣 及 血 液 的 過 度 消 耗 和 供 應 不 足 二 大 類 ; 其 中 感 染 發 炎 過 敏 性 休 克 敗 血 症 等 因 素 屬 於 過 度 消 耗, 麻 醉 劑 止 痛 劑 心 臟 衰 竭 低 血 糖 急 性 腎 上 腺 功 能 不 足 等 因 素 屬 於 供 應 不 足 1,2 二 積 極 預 防 併 發 症 ( 一 ) 中 樞 神 經 系 統 併 發 症 1. 譫 妄 癲 癇 昏 迷 譫 妄 是 急 性 腦 衰 竭 的 警 示, 但 須 排 除 藥 物 性 譫 妄 前 驅 症 狀 為 不 安 煩 躁 焦 慮 睡 眠 障 礙, 之 後 漸 發 意 識 減 低 癲 癇 異 常 行 為 或 幻 覺 腦 水 腫 電 解 質 紊 亂 木 僵 昏 迷 甚 至 死 亡 譫 妄 原 因 包 括 : 感 染 藥 物 戒 斷 急 性 代 謝 障 礙 ( 如 酸 鹼 中 毒 電 解 質 異 常 肝 腎 衰 竭 ) 創 傷 ( 如 中 暑 術 後 灼 傷 ) 中 樞 神 經 性 ( 如 腦 膿 瘍 腦 出 血 癲 癇 中 風 腦 腫 瘤 氣 管 炎 腦 水 腫 ) 缺 氧 性 ( 如 貧 血 低 血 壓 一 氧 化 碳 中 毒 心 肺 衰 竭 ) 營 養 不 良 ( 如 缺 乏 B12 菸 鹼 酸 ) 內 分 泌 病 ( 如 高 低 血 糖 腎 上 腺 亢 進 或 低 下 ) 急 性 血 管 疾 病 ( 如 高 血 壓 腦 病 休 克 ) 藥 物 性 毒 素 ( 如 殺 蟲 劑 溶 劑 ) 重 金 屬 傷 害 ( 如 汞 鋁 錳 ) 等 2. 中 風 中 風 因 素 須 考 慮 發 炎, 低 血 糖 低 血 壓 低 血 氧 代 謝 廢 物 干 擾 甲 狀 腺 功 能 低 下 腎 上 腺 功 能 不 足 尿 毒 低 血 鈉 感 染 ( 如 敗 血 症 胰 臟 炎 肺 炎 ) 等, 手 術 中 可 能 發 生 栓 塞 性 中 風 及 出 血 性 中 風 3. 顱 內 壓 升 高 腦 部 或 身 體 有 嚴 重 的 發 炎 性 缺 血 性 缺 氧 性 疾 病, 或 腦 部 有 佔 位 性 擠 壓 ( 如 腦 膿 瘍 腦 腫 瘤 出 血 性 中 風 ), 都 可 能 導 致 顱 內 壓 升 高, 顱 內 壓 升 高 最 常 見 的 臨 床 症 狀 是 頭 痛 噁 心 噴 射 性 嘔 吐 及 眩 暈, 若 控 制 不 良, 可 繼 發 腦 疝 腦 溶 解 神 經 損 傷 甚 至 死 亡 35

( 二 ) 心 臟 血 管 系 統 併 發 症 1. 心 律 不 整 誘 發 心 律 不 整 的 因 素 有 發 炎 交 感 神 經 興 奮 低 血 壓 低 血 氧 血 中 二 氧 化 碳 濃 度 過 高 藥 物 作 用 感 染 大 劑 兒 茶 酚 胺 電 解 質 紊 亂 ( 如 低 鉀 高 鉀 高 鈣 低 鎂 ) 酸 鹼 不 平 衡 等 2. 心 肌 缺 血 及 梗 塞 危 重 症 病 人 或 手 術 後 可 能 併 發 心 肌 缺 血 或 梗 塞 症 狀 表 現 為 典 型 胸 痛 焦 慮 不 安 伴 心 率 異 常 突 發 肺 水 腫 若 有 麻 醉 劑 或 止 痛 劑 的 使 用, 心 肌 缺 血 或 梗 塞 常 沒 有 症 狀, 須 觀 察 是 否 低 血 壓 貧 血 心 搏 過 速 顫 抖 胸 痛 缺 氧 心 律 不 整 或 心 電 圖 的 變 化 ( 三 ) 肺 部 併 發 症 1. 換 氣 不 足 全 身 麻 醉 肌 肉 鬆 弛 劑 嗎 啡 類 止 痛 藥 疼 痛 虛 弱 胸 腔 積 液 橫 隔 肌 功 能 缺 損 原 有 神 經 肌 肉 的 疾 病 或 進 行 會 影 響 橫 隔 的 手 術, 都 可 能 導 致 換 氣 不 足 2. 肺 塌 陷 呼 吸 道 黏 滯 神 經 肌 肉 無 力, 肺 底 部 可 能 發 生 肺 泡 塌 陷 病 人 在 無 感 染 的 情 形 下, 會 有 低 熱 呼 吸 快 心 搏 加 速 等 情 形 肺 泡 塌 陷 會 增 加 病 人 肺 部 感 染 的 機 會 3. 肺 炎 感 染 肺 擴 張 不 全 排 不 出 去 的 痰 胸 部 運 動 減 少 ( 如 疼 痛 腹 脹 仰 臥 姿 勢 ) 吸 入 胃 容 物 或 無 法 咳 嗽 和 清 除 分 泌 物 等 因 素, 會 使 細 菌 進 入 肺 部, 肺 炎 機 率 增 加 4. 肺 水 腫 肺 水 腫 是 危 重 病 人 或 手 術 後 常 見 的 併 發 症, 產 生 的 病 理 是 肺 微 血 管 通 透 性 增 加, 體 液 滲 漏 進 入 肺 間 質 和 肺 泡 肺 水 腫 的 治 療 應 區 分 心 因 性 或 非 心 因 性 5. 肺 栓 塞 肺 栓 塞 為 深 層 靜 脈 血 栓, 是 院 內 死 亡 的 重 要 原 因 ; 骨 折 病 人 可 能 發 生 脂 肪 栓 塞 6. 急 性 呼 吸 窘 迫 症 候 群 氣 喘 術 後 肺 炎 吸 入 性 肺 炎 大 量 輸 血 胰 臟 炎 肺 栓 塞 敗 血 症 藥 物 過 量 等 原 因, 易 併 發 急 性 呼 吸 窘 迫 症 候 群 ( 四 ) 腎 臟 併 發 症 36

第 八 卷 第 一 期 2015 年 12 月 1. 急 性 腎 衰 竭 急 性 腎 衰 竭 可 分 成 腎 前 氮 質 血 症 腎 臟 本 身 腎 後 氮 質 血 症 三 類 危 重 症 病 人 的 急 性 腎 衰 竭 常 見 於 器 官 低 灌 流 性 或 腎 毒 性 藥 所 致 ; 灌 注 不 足 之 急 性 腎 衰 竭 屬 於 腎 前 氮 質 血 症, 因 腎 小 球 血 流 不 足, 導 致 腎 小 球 過 濾 困 難, 腎 小 球 及 腎 小 管 急 性 壞 死, 腎 臟 不 能 製 造 尿 液, 新 陳 代 謝 障 礙, 有 毒 物 質 不 能 排 出 腎 毒 性 藥 物 方 面, 抗 生 素 升 壓 劑 利 尿 劑 止 痛 藥 等 會 加 重 腎 衰 竭 若 血 中 Creatine 濃 度 每 天 增 加 0.5mg/100cc, 或 尿 素 氮 每 天 增 10mg/100cc, 且 每 天 排 尿 量 少 於 400cc, 如 此 持 續 一 周, 即 面 臨 急 性 腎 衰 竭 ( 五 ) 肝 臟 併 發 症 1. 低 蛋 白 血 症 血 液 灌 流 不 足, 肝 臟 不 能 合 成 蛋 白 質, 血 中 白 蛋 白 下 降, 臨 床 表 現 腹 水 腹 脹 食 慾 不 振 虛 弱 少 尿 2. 急 性 肝 衰 竭 嚴 重 低 白 血 症, 導 致 廢 物 不 能 代 謝, 肝 細 胞 損 傷, 甚 至 肝 小 葉 中 心 壞 死, 最 後 肝 衰 竭 臨 床 上 的 徵 兆, 血 液 中 GOT GPT γ-gt 上 升, 血 中 白 蛋 白 下 降, 黃 疸 指 數 升 高 ( 六 ) 消 化 系 統 併 發 症 1. 壓 力 性 胃 潰 瘍 出 血 酸 中 毒 缺 血 缺 氧 導 致 胃 及 十 二 指 腸 黏 膜 細 胞 受 損, 發 生 糜 爛 性 潰 瘍, 甚 至 上 消 化 道 出 血 但 須 考 慮 服 用 消 炎 藥 抗 生 素 類 固 醇 等 藥 物 因 素 2. 腸 阻 塞 及 絞 痛 血 液 量 灌 流 不 足, 無 動 力 的 腸 阻 塞 及 腸 絞 痛 ( 七 ) 併 發 感 染 多 部 位 創 傷 癌 病 年 長 器 官 移 植 脾 切 除 貧 血 免 疫 缺 陷 者, 易 併 發 感 染 感 染 範 圍 包 括 腦 及 脊 髓 感 染 呼 吸 道 感 染 泌 尿 道 感 染 內 毒 素 吸 入 性 肺 炎 管 腔 感 染 菌 血 症 敗 血 症 院 內 感 染 傷 口 感 染 1. 敗 血 症 病 人 有 感 染 證 據, 體 溫 高 於 38 度 或 低 於 36 度, 心 跳 每 分 鐘 超 過 90 下, 白 血 球 超 過 12000 或 低 於 4000 或 超 過 10% 非 成 熟 型 態, 符 合 上 述 兩 種 以 上 的 種 種 嚴 重 臨 床 損 傷, 所 引 發 的 全 身 性 炎 症 反 應, 臨 床 上 敗 血 症 最 常 見, 但 全 身 性 炎 症 亦 可 37

併 發 於 創 傷 燒 傷 胰 臟 炎 2. 嚴 重 敗 血 症 敗 血 症 併 發 器 官 功 能 障 礙 灌 流 不 足 低 血 壓 臨 床 表 現 為 少 尿 急 性 意 識 障 礙 寒 顫 呼 吸 過 快 呼 吸 困 難 噁 心 嘔 吐 低 血 壓 瘀 斑 或 瘀 點 實 驗 室 診 斷 有 白 血 球 過 高 或 過 低 血 小 板 降 低 高 血 糖 或 低 血 糖 低 血 氧 HB CR BUN AST ALT T/D-Bil ALB 3. 敗 血 性 休 克 終 末 器 官 功 能 障 礙 或 損 害, 表 現 低 氧 血 血 漿 乳 酸 升 高 少 尿 急 性 意 識 障 礙 低 血 壓 ( 可 能 用 升 壓 劑 ) 等, 且 合 併 休 克 狀 態 ( 八 ) 電 解 質 及 新 陳 代 謝 異 常 併 發 症 危 重 病 人 常 併 發 電 解 質 及 新 陳 代 謝 異 常, 導 致 病 情 更 為 嚴 重 及 加 速 死 亡 1. 電 解 質 異 常 危 重 病 人 常 見 電 解 質 異 常 有 鉀 離 子 鈉 離 子 鈣 離 子 磷 酸 鹽 鎂 離 子 離 子 濃 度 改 變 主 要 影 響 心 臟 血 管 系 統 神 經 肌 肉 系 統 以 及 腸 胃 系 統 臨 床 表 現 常 見 心 律 不 整 肌 肉 無 力 反 射 降 低 意 識 障 礙 激 動 木 僵 抽 搐 昏 迷 噁 心 嘔 吐 腹 痛 腹 瀉 便 秘 2. 新 陳 代 謝 異 常 危 重 病 人 新 陳 代 謝 異 常 併 發 症, 主 要 有 急 性 腎 上 腺 功 能 不 全 高 血 糖 症 候 群 甲 狀 腺 風 暴 黏 液 水 腫 昏 迷 急 性 腎 上 腺 功 能 不 全 的 高 危 險 群 包 括 : 愛 滋 病 瀰 漫 性 肺 結 核 敗 血 症 急 性 抗 凝 療 法 冠 狀 動 脈 繞 道 手 術 後 病 人 類 固 醇 戒 斷 期 未 滿 一 年 病 人 ; 臨 床 表 現 有 全 身 無 力 噁 心 嘔 吐 腹 痛 姿 勢 性 低 血 壓 低 血 鈉 高 血 鉀 低 血 糖 酸 中 毒 以 及 腎 前 氮 質 血 症 高 血 糖 症 候 群 甲 狀 腺 風 暴 黏 液 水 腫 昏 迷 可 能 是 原 發 性 病 癥, 可 能 是 併 發 症 ( 九 ) 其 他 1. 貧 血 感 染 免 疫 疾 病 失 血 過 多 或 生 成 不 足 或 創 傷 或 手 術 後 遺 或 使 用 抗 凝 血 藥 物, 導 致 紅 血 球 或 全 血 降 低 2. 營 養 不 良 壓 力 性 潰 瘍 腸 缺 血 導 致 細 胞 萎 縮 消 化 功 能 降 低 胃 腸 蠕 動 降 低 麻 醉 或 嗎 啡 止 痛 影 響 肝 合 成 蛋 白 能 力 降 低 抗 生 素 使 用 化 放 療 後 遺 疾 病 本 身 營 養 38

第 八 卷 第 一 期 2015 年 12 月 損 耗 增 加 管 灌 食 品, 都 會 導 致 營 養 不 良 併 發 症 3. 肌 肉 骨 骼 酸 痛 肌 肉 及 骨 骼 內 血 液 灌 流 不 佳, 引 起 的 臨 床 症 狀 是 : 肌 肉 疼 痛 關 節 疼 痛 骨 頭 酸 痛 4. 休 克 休 克 有 四 種 主 要 類 型 :A. 心 因 性 休 克 B. 低 血 容 性 休 克 C. 分 佈 異 常 性 休 克 D. 阻 塞 性 休 克 低 血 壓 低 血 氧 之 休 克 屬 心 因 性 休 克, 主 要 是 心 臟 功 能 不 全, 心 輸 出 量 下 降, 全 身 血 管 阻 力 升 高 出 血 嘔 吐 腹 瀉 或 第 三 區 流 失 液, 屬 低 血 容 性 休 克, 表 現 為 低 心 輸 出 量, 全 身 血 管 阻 力 升 高 敗 血 性 休 克 過 敏 性 休 克 急 性 腎 上 腺 功 能 不 全 及 神 經 性 休 克, 屬 分 佈 異 常 性 休 克, 心 輸 出 量 正 常 或 增 加, 全 身 血 管 阻 力 降 低 阻 塞 性 休 克 如 心 包 填 塞 肺 栓 塞, 表 現 是 低 心 輸 出 量, 全 身 血 管 阻 力 升 高 休 克 是 器 官 低 血 壓 合 併 低 灌 流, 會 導 致 器 官 功 能 失 常 內 在 性 發 炎 多 器 官 衰 竭 甚 至 死 亡 器 官 的 低 灌 流 徵 兆 是 神 智 狀 態 改 變 乏 尿 或 乳 酸 中 毒 5. 瀰 漫 性 血 管 內 凝 血 - DIC 瀰 漫 性 血 管 內 凝 血 是 危 重 症 最 普 遍 且 最 危 險 的 疾 病, 可 因 許 多 基 礎 疾 病 所 導 致, 其 病 理 是 纖 維 蛋 白 沉 積 和 纖 維 蛋 白 溶 解 同 時 進 行, 造 成 高 凝 及 易 出 血 傾 向 當 病 人 併 發 瀰 漫 性 血 管 內 凝 血, 即 表 示 生 命 已 至 末 期 6. 多 器 官 衰 竭 病 人 持 續 24 小 時 以 上, 有 二 個 或 二 個 以 上 器 官 系 統 衰 竭 如 急 性 呼 吸 窘 迫 症 候 群 須 考 慮 肺 臟 衰 竭 ; 平 均 動 脈 壓 49mmHg, 心 率 54 次 / 分, 須 考 慮 心 臟 衰 竭 ; 尿 量 500ml/24h,BUN 100ml,Cretine 3.5, 須 考 慮 腎 臟 衰 竭 ; WBC 1000, 血 小 板 2 萬, 須 考 慮 造 血 系 統 衰 竭 ;Glasgow 未 鎮 靜 時 評 分 6 分, 須 考 慮 神 經 系 統 衰 竭 ; 血 清 膽 紅 素 6, 或 凝 血 酶 原 時 間 在 沒 有 抗 凝 血 治 療 下 比 正 常 值 4 秒, 須 考 慮 肝 臟 衰 竭 2-5 三 身 體 對 疾 病 產 生 的 反 應 ( 一 ) 疾 病 本 身 因 素 發 炎 產 生 高 代 謝, 疾 病 本 身 的 耗 氧 需 求 上 升, 疼 痛 虛 弱 造 成 沒 有 效 率 的 換 氣, 進 食 減 少, 腸 道 細 胞 的 萎 縮 退 化, 分 解 代 謝 增 加, 西 藥 副 作 用, 面 對 疾 病 的 心 身 壓 力, 以 上 會 加 重 病 情 惡 化 39

( 二 ) 組 織 灌 流 不 足 發 炎 後 期 或 缺 血 缺 氧 性 疾 病, 皆 會 進 展 至 器 官 低 灌 流 組 織 細 胞 灌 流 不 足, 使 細 胞 產 生 能 量 機 制 之 粒 線 體 氧 化 發 電 和 糖 解 路 徑 等 損 傷, 導 致 代 謝 降 低 及 電 解 質 紊 亂, 細 胞 內 外 的 能 量 酶 廢 物 無 法 交 換 釋 出 ; 大 量 的 鈣 離 子 進 入 細 胞 內, 改 變 蛋 白 質 與 脂 質, 引 起 全 身 性 血 管 痙 攣 ; 微 血 管 通 透 性 增 加, 細 胞 內 外 水 腫 浸 潤 萎 縮 或 纖 維 化, 二 氧 化 碳 排 出 困 難 ; 最 後 細 胞 ATP 耗 盡, 導 致 細 胞 死 亡, 此 為 不 可 逆 轉 之 缺 血 缺 氧 性 傷 害 ( 三 ) 手 術 麻 醉 麻 醉 劑 嗎 啡 類 藥 劑 會 抑 制 腦 幹 的 呼 吸 中 樞, 產 生 不 同 程 度 的 低 血 壓 心 跳 過 慢 呼 吸 抑 制, 手 術 後 的 噁 心 嘔 吐 頭 痛 眩 暈 焦 慮 瞻 妄 呼 吸 困 難, 甚 至 癲 癇, 皆 可 能 是 麻 醉 劑 的 作 用 後 遺 ( 四 ) 交 感 神 經 系 統 活 化 疾 病 本 身 所 帶 來 的 壓 力 反 應, 使 交 感 神 經 活 化, 刺 激 腎 上 腺 系 統, 引 起 全 身 性 過 度 興 奮, 在 亢 奮 期, 體 溫 血 糖 乳 酸 血 脂 類 固 醇 等 異 常 增 高, 導 致 心 搏 過 速 及 心 臟 負 荷 增 加, 之 後 進 入 急 速 衰 減, 再 加 上 低 血 氧 及 水 份 電 解 質 的 不 平 衡, 更 容 易 造 成 心 肌 缺 血, 加 重 全 身 性 灌 流 不 足 ( 五 ) 應 激 反 應 的 續 發 性 傷 害 細 胞 發 生 缺 血 缺 氧 等 病 變 時, 使 谷 氨 酸 凝 血 酶 血 漿 蛋 白 血 小 板 白 血 球 介 白 質 干 擾 素 前 列 腺 素 等 過 度 釋 放, 交 感 神 經 腎 上 腺 髓 質 系 統 的 過 度 興 奮, 致 體 溫 血 糖 乳 酸 血 脂 類 固 醇 等 異 常 增 高, 血 液 流 變 學 血 小 板 黏 附 與 聚 集 功 能 異 常, 以 上 細 胞 損 傷 後 之 應 激 反 應, 造 成 嚴 重 程 度 不 同 的 續 發 性 傷 害 ( 六 ) 再 灌 流 的 傷 害 血 液 重 新 灌 流, 自 由 基 含 量 增 加, 特 別 是 活 性 氧 物 種, 其 部 份 還 原 氧 分 子 自 由 基, 具 有 劇 毒, 會 傷 害 油 脂 蛋 白 質 核 酸, 並 誘 導 細 胞 膜 和 其 他 細 胞 組 成 的 傷 害 ( 七 ) 代 謝 廢 物 的 阻 滯 發 炎 性 或 低 血 壓 低 血 氧, 會 誘 導 興 奮 性 谷 氨 酸 凝 血 酶 血 漿 蛋 白 血 小 板 40

第 八 卷 第 一 期 2015 年 12 月 白 血 球 介 白 質 干 擾 素 前 列 腺 素 血 糖 乳 酸 血 脂 類 固 醇 等 過 度 釋 放 或 異 常 增 高, 血 小 板 黏 附 與 聚 集 功 能 異 常, 這 些 病 理 性 代 謝 廢 物, 會 阻 滯 並 干 擾 組 織 器 官 的 修 復 2-5 ( 八 ) 藥 物 副 作 用 如 麻 醉 劑 可 產 生 不 同 程 度 的 低 血 壓 心 跳 過 慢 及 呼 吸 抑 制, 手 術 後 的 噁 心 嘔 吐 頭 痛 眩 暈 焦 慮 瞻 妄 呼 吸 困 難, 甚 至 癲 癇 ; 麻 醉 劑 也 有 相 當 的 肝 毒 性 及 腎 毒 性 止 痛 劑 肌 肉 鬆 弛 劑 的 副 作 用 與 麻 醉 劑 相 似, 只 是 程 度 及 劑 量 差 異 ; 且 止 痛 劑 可 能 使 橫 隔 肌 功 能 缺 損 掩 蓋 心 肌 缺 血 之 胸 痛, 加 重 低 灌 流 的 病 情, 增 加 感 染 機 會 根 據 各 種 利 尿 劑 的 作 用 機 轉 不 同, 會 造 成 各 種 電 解 質 及 酸 鹼 平 衡 的 障 礙, 神 經 肌 肉 心 肺 胃 腸 腎 臟 等 各 系 統 功 能 的 紊 亂 損 傷, 加 重 影 響 低 灌 流 抗 生 素 有 肝 腎 的 毒 性, 可 能 造 成 藥 物 性 肝 炎 腎 炎 ; 降 低 腸 道 對 營 養 的 吸 收 ; 可 能 產 生 程 度 不 一 的 過 敏, 嚴 重 者 導 致 休 克 ; 對 皮 膚 黏 膜 血 管 內 皮 等 上 皮 細 胞 有 相 當 刺 激, 輕 者 口 糜 皮 膚 紅 疹, 重 者 全 身 發 炎 水 腫, 如 史 蒂 文 生 - 強 生 (Stevens-Johnson) 症 候 群 等 非 類 固 醇 消 炎 藥 (NSAID) 可 能 升 高 AST ALT BUN Creatine, 加 重 虛 弱 胃 炎 水 腫 類 固 醇, 可 能 加 重 肝 炎 腎 炎 抑 制 感 染 徵 兆 ; 遞 減 固 醇 時, 病 人 腎 上 腺 因 藥 物 反 饋 受 抑, 及 交 感 神 經 壓 力 作 用 後 衰 竭, 可 能 導 致 病 人 術 後 1-2 周, 急 速 誘 發 低 血 壓 低 血 氧 的 各 種 併 發 症 升 壓 劑 如 Dopamine Norepinephrine(Levophed), 會 加 重 血 管 痙 攣 組 織 缺 血, 亦 有 頭 痛 嘔 吐 心 悸 高 血 壓 高 血 糖 尿 液 滯 流 升 高 BUN 及 Creatine 升 壓 劑 的 遞 減 期, 亦 須 注 意 交 感 神 經 壓 力 作 用 後 衰 竭 之 急 性 低 灌 流 產 生 疾 病 的 壓 力 應 激 會 使 血 糖 升 高, 或 原 有 糖 尿 病 者 血 糖 控 制 不 良, 胰 島 素 的 治 療 過 當, 會 有 疲 倦 低 體 溫 噁 心 瞻 妄 麻 木 痙 攣 喪 失 知 覺 等 低 血 糖 徵 象 ; 胰 島 素 亦 可 能 有 血 管 水 腫 之 過 敏 反 應 6 四 觀 察 與 診 斷 ( 一 ) 西 醫 實 驗 數 據 診 斷 1. 生 命 徵 象 : 體 溫 血 壓 血 氧 心 搏 尿 量 2. 尿 液 檢 查 41

3. 血 液 學 檢 查 RBC Hb WBC WBC DC PLT APTT PT 4. 生 化 檢 查 AST ALT LDH r-gt T-protein Albumin T/D-Bilirubin Amylase Lipase 5. 腎 功 能 檢 查 TG CHO ac glu Ammonia HbAlc BUN Creatinine BUA egfr 6. 電 解 質 Na +2 K + Ca +2 Mg +2 7. 免 疫 性 ESR CRP ANA C3 C4, 其 餘 依 各 種 免 疫 性 疾 病 之 相 關 檢 驗 8. 其 他 診 斷 方 法 X 光 電 腦 斷 層 MR 超 音 波 PET 腦 電 圖 ( 二 ) 中 醫 之 觀 察 與 診 斷 1. 基 本 體 徵 診 斷 中 醫 傳 統 五 色 五 官 五 部 基 本 體 徵, 藉 由 觀 察 面 色 皮 膚 神 識 肌 肉 表 情 痰 液, 可 探 知 並 診 斷 疾 病 的 深 淺 虛 實, 如 : 神 經 學 檢 查, 可 知 神 經 功 能 缺 損 的 程 度 及 預 後 觀 察 咳 嗽 狀 態, 可 探 知 橫 隔 肌 功 能 痰 液 的 深 淺 病 人 心 肺 狀 態 觀 察 痰 液, 濃 稠 黏 膩 或 水 狀 清 稀 或 乾 咳 無 痰, 可 探 知 肺 部 排 痰 能 力 代 謝 廢 物 的 多 寡 感 染 主 要 來 自 肺 部, 或 其 他 部 位 並 提 供 中 醫 虛 實 寒 熱 辨 證 的 參 考 觀 察 引 流 液 是 清 澈 或 濃 稠 度 高 或 仍 有 血 水 或 參 雜 膿 液, 可 探 知 屬 寒 症 或 熱 症 或 感 染 觀 察 小 便 的 色 澤 與 尿 量, 解 尿 時 的 暢 滯, 除 可 探 知 虛 實 寒 熱 外, 亦 可 推 斷 是 否 發 炎, 器 官 低 灌 流, 肝 腎 損 傷, 麻 醉 及 止 痛 劑 的 過 當, 藥 物 過 敏 等 觀 察 腹 部, 如 腹 部 舒 緩, 大 便 正 常, 表 示 腸 蠕 動 正 常, 營 養 吸 收 及 代 謝 廢 物 可 順 利 進 行 ; 若 腹 部 澎 滿 脹 大 硬 痛 便 秘, 表 示 腸 蠕 動 麻 痹, 部 分 平 滑 肌 痙 攣, 幽 門 痙 攣 和 氣 體 糞 便 的 停 滯, 代 謝 廢 物 的 阻 滯 並 干 擾 神 經, 且 增 加 肝 腎 毒 性 及 內 因 性 感 染 機 率 觀 察 水 腫 狀 態, 是 否 有 下 肢 水 腫, 或 面 腫, 或 全 身 硬 腫, 或 寸 口 動 脈 按 壓 有 陷 痕, 是 否 伴 隨 喘 悸, 是 否 有 腹 水, 缺 盆 是 否 浮 腫 等, 可 知 病 位 及 內 臟 的 損 傷 程 度 42

第 八 卷 第 一 期 2015 年 12 月 觀 察 面 色 膚 色, 是 明 亮 紅 潤, 或 面 赤 目 赤, 或 暗 沉 晦 滯, 體 膚 是 冷 或 溫 或 熱, 可 探 知 病 情 的 寒 熱 虛 實 參 考 中 醫 脈 象 的 主 症 主 病 但 須 注 意, 在 危 重 病 期 時, 麻 醉 藥 嗎 啡 類 止 痛 藥 類 固 醇 胰 島 素 甲 狀 腺 素 升 壓 劑 等, 會 造 成 脈 動 的 假 象 如 類 固 醇 升 壓 劑 會 使 瀕 臨 休 克 的 病 人 脈 動 仍 長 大 有 力 ; 顱 內 壓 升 高, 將 形 成 腦 疝 危 症, 其 脈 動 可 能 沉 遲 有 力 ; 低 血 鈉 可 能 脈 動 數 或 遲 故 須 與 其 他 症 象 合 參, 避 免 思 慮 不 周, 影 響 判 斷 與 治 療 2. 寒 熱 虛 實 的 判 斷 神 識 : 常 見 癲 癇 抽 搐 幻 聽 幻 視, 若 躁 擾 易 怒 言 聲 粗 大 妄 見 鬼 神 高 叫 漫 罵 屬 實 ; 神 識 昏 蒙 靜 默 呆 滯 屬 虛 熱 象 : 高 熱 不 退 或 面 紅 赤 但 熱 不 高 屬 實 ; 寒 熱 往 來 或 黃 昏 後 發 熱 屬 氣 陰 兩 虛 ; 逆 冷 屬 虛 色 象 : 膚 赤 面 赤 或 面 膚 紅 腫 或 面 膚 瘀 紫 甚 則 紫 黑 屬 實 ; 面 色 蒼 白 甚 至 浮 腫 屬 虛 汗 象 : 大 汗 或 汗 出 如 油, 味 穢 重 濁 屬 實 ; 冷 汗 或 無 汗, 味 淡 或 無 味 屬 虛 呼 吸 氣 息 : 喘 急 氣 粗, 呼 吸 音 大 屬 實 ; 呼 吸 短 促 但 乏 力 屬 虛 肌 肉 : 僵 緊 硬 腫 屬 實 ; 鬆 軟 無 彈 性 屬 虛 痰 液 : 痰 涎 壅 盛, 痰 液 粘 稠, 味 腥 臭 腐 敗 屬 實 ; 痰 稀 且 多, 無 臭 味 屬 虛 牙 關 : 牙 關 緊 合, 口 噤 不 食, 口 臭 屬 實 ; 牙 關 鬆 軟 無 力, 無 口 臭 屬 虛 目 睛 : 避 光, 目 不 易 閉, 眼 瞼 痙 攣, 眼 腫, 目 赤 多 眵, 或 閉 眼 硬 緊 屬 實 ; 閉 目 或 定 睛, 清 淚 屬 虛 唇 及 舌 : 唇 厚 瘀 黑, 或 舌 絳 外 吐, 甚 者 舌 卷 焦 黑 屬 實 ; 唇 白 或 暗 紫, 舌 體 胖 大 鬆 軟 屬 虛 胸 腹 症 狀 : 胸 肋 滿 脹, 連 臍 腹 皆 硬, 腹 如 覆 盤 且 大 實 痛 屬 實 ; 腹 鬆 軟, 但 可 能 喘 急 夾 飲 ( 腹 水, 胸 肋 膜 積 水, 心 包 積 水 ) 屬 虛 二 便 : 二 便 皆 閉, 或 便 秘, 或 尿 閉, 但 尿 味 腥 臭 色 黃 屬 實 ; 腹 瀉 尿 失 禁 尿 清 無 臭 味, 少 尿 甚 至 無 尿 屬 虛 脈 動 : 脈 弦 緊 急 實 洪 大, 或 沈 實 遲 大 屬 實 ; 細 弱 遲 結 代 屬 虛 肢 體 : 肢 體 不 遂, 或 偏 癱 兩 手 握 固, 全 身 拘 急 僵 硬, 張 力 急 且 強 屬 實 ; 肌 肉 軟 而 無 力, 張 力 弱 且 鬆 屬 虛 引 流 液 : 濃 稠 度 高, 或 仍 有 血 水, 或 參 雜 膿 液 屬 實 ; 清 澈 屬 虛 淋 巴 液 : 黏 稠 味 穢 腥 臭 屬 實 ; 清 澈 稀 濕 無 味 屬 虛 ( 三 ) 臨 床 症 狀 及 參 考 指 標 的 警 示 43

中 醫 藥 參 與 治 療 應 注 意 的 基 本 指 標 : 應 注 意 體 溫 血 壓 血 氧 心 搏 速 度 血 糖 意 識 尿 量 血 液 常 規 檢 查 生 化 檢 查 電 解 質 等 基 本 指 標 所 代 表 的 警 示 低 體 溫 低 血 壓 低 血 氧 濃 度 低 血 糖 低 血 色 素 低 蛋 白 血 症 低 血 鈉, 都 會 導 致 器 官 低 灌 流 的 併 發 症 體 溫 升 高 或 降 低 可 能 是 感 染 或 藥 物 誘 發 血 壓 高 會 加 重 心 腦 及 內 臟 低 灌 流 呼 吸 加 快 或 心 跳 加 速 可 能 是 乳 酸 中 毒 或 發 炎 感 染 譫 妄 癲 癇 意 識 改 變, 或 術 後 延 遲 甦 醒, 表 示 中 樞 神 經 損 傷 頭 痛 眩 暈 噴 射 性 嘔 吐, 表 示 顱 內 壓 升 高 心 律 不 整 或 心 搏 過 速 或 胸 痛, 表 示 心 臟 損 傷 神 智 狀 態 改 變 乏 尿 或 乳 酸 中 毒, 表 示 器 官 低 灌 流, 也 可 能 面 臨 休 克 血 小 板 持 續 降 低, 是 早 期 感 染 的 指 標 WBC 升 高, 表 示 內 毒 素 或 外 源 性 感 染 老 年 或 虛 弱 病 人, 感 染 期 常 無 發 熱, 當 WBC > 12000 或 < 4000, 可 能 已 併 發 感 染 AST ALT 急 速 升 高, 表 示 急 性 肝 炎 或 藥 物 性 肝 炎 AST ALT 輕 度 升 高, 但 ALB 降 低,r-GT 膽 紅 素 (bilirubin) 持 續 升 高, 須 預 防 肝 衰 竭 BUN Creatine 持 續 升 高, 須 預 防 腎 衰 竭 若 BUN 升 高 至 90, 須 囑 咐 預 防 性 單 次 洗 腎 鉀 鈉 鈣 鎂 磷 等 電 解 質 失 衡, 會 有 心 血 管 神 經 肌 肉 胃 腸 道 的 急 性 症 狀, 容 易 和 其 他 併 發 症 的 症 狀 混 淆, 亦 可 能 致 命 譫 妄 是 急 性 腦 衰 竭 的 警 訊, 治 療 延 遲, 會 漸 發 木 僵 昏 迷 抽 搐, 甚 至 死 亡 器 官 低 灌 流, 影 響 的 範 圍 為 : 心 肌 缺 血 腦 水 腫 肝 衰 竭 腎 衰 竭 胃 潰 瘍 腸 缺 血 脫 疽 7 五 中 醫 治 療 思 路 ( 一 ) 中 醫 危 重 症 的 治 療 原 則 (1) 治 療 或 控 制 既 有 疾 病 (2) 治 療 發 炎 反 應 (3) 加 強 組 織 灌 流 (4) 預 防 感 染 44

第 八 卷 第 一 期 2015 年 12 月 (5) 預 防 交 感 神 經 活 化 後 遺 及 續 發 性 傷 害 (6) 清 除 代 謝 廢 物 (7) 降 低 西 藥 副 作 用 (8) 預 防 高 顱 內 壓 (9) 注 意 電 解 質 或 代 謝 失 衡 (10) 顧 護 胃 氣 (11) 加 強 營 養 (12) 啟 動 生 機, 預 防 心 身 症 ( 二 ) 中 醫 藥 治 療 方 法 的 應 用 1. 清 熱 解 毒 清 熱 解 毒 藥 有 消 炎 抗 菌 解 熱 利 膽 利 尿 止 血 及 鎮 靜 作 用, 有 瀉 下 作 用, 防 止 大 腸 吸 收 毒 素, 為 廣 效 的 抗 菌 藥, 可 減 少 耗 氧, 平 息 續 發 性 的 傷 害, 抑 制 免 疫 性 及 過 敏 性 發 炎 狀 態, 降 低 應 激 性 血 糖 升 高, 預 防 內 因 性 或 外 源 性 感 染 ; 亦 能 治 療 危 重 症 的 的 各 種 合 併 症, 如 : 高 膽 固 醇 高 中 性 脂 肪 高 尿 酸 血 症 高 AST/ ALT 高 血 糖 高 血 壓 細 胞 及 血 管 發 炎 感 染 熱 性 出 血 化 放 療 藥 物 之 灼 傷 腦 與 內 分 泌 過 度 亢 進 血 管 及 上 皮 細 胞 異 常 增 生, 能 削 弱 組 織 胺 利 尿 促 膽 汁 及 胰 液 之 分 泌 若 為 器 官 低 灌 流 併 發 症, 雖 然 多 見 氣 虛 血 虛 陽 虛 諸 症, 但 在 大 隊 補 氣 血 補 陽 藥 中, 仍 須 考 慮 使 用 抗 生 素 利 尿 劑 的 傷 陰 體 徵, 或 交 感 神 經 腎 上 腺 髓 質 系 統 興 奮 應 激 性 高 血 糖 胃 潰 瘍 出 血 等 真 寒 假 熱, 或 預 防 補 氣 補 陽 藥 之 化 燥, 或 預 防 感 染 等 諸 多 因 素, 而 酌 參 清 熱 解 毒 藥 以 制 衡 2. 活 血 化 瘀 活 血 化 瘀 可 改 善 組 織 細 胞 缺 氧 缺 血, 谷 氨 酸 凝 血 酶 血 漿 蛋 白 血 小 板 白 血 球 神 經 節 糖 苷 介 白 質 干 擾 素 前 列 腺 素 等 過 度 釋 放, 交 感 神 經 腎 上 腺 髓 質 系 統 的 過 度 興 奮, 致 體 溫 血 糖 乳 酸 血 脂 類 固 醇 等 異 常 增 高, 血 液 流 變 學 血 小 板 黏 附 與 聚 集 功 能 異 常, 纖 維 蛋 白 沉 積 和 纖 維 蛋 白 溶 解 造 成 高 凝 及 易 出 血 傾 向 臨 床 上 低 灌 流 性 併 發 症, 亦 多 見 血 瘀 症 象, 應 激 性 血 糖 升 高 胃 潰 瘍 或 出 血 腹 滿 便 秘, 是 血 熱 的 表 現 縱 使 一 派 虛 寒, 治 療 上 亦 須 考 慮 可 能 化 燥 化 熱 活 血 化 瘀 可 清 除 代 謝 廢 物 改 善 血 液 黏 稠 度 降 低 續 發 性 傷 害 改 善 萎 縮 及 纖 維 化 增 加 細 胞 供 氧 供 血 機 會 應 用 活 血 化 瘀 藥 治 療, 最 好 選 用 活 血 化 瘀, 兼 涼 血 止 血 藥 物, 因 為 此 類 病 人 雖 屬 血 瘀 症, 但 多 血 小 板 耗 損, 凝 血 功 能 不 佳 45

3. 通 腑 危 重 症 病 人, 須 注 意 腹 徵 及 排 便 狀 況 若 是 發 炎 性, 多 為 實 熱 性 便 秘, 若 是 術 後 或 器 官 低 灌 流, 多 屬 氣 虛 血 虛 或 陽 虛 性 便 秘 ; 各 種 原 因 引 起 的 高 顱 內 壓, 亦 多 會 發 生 便 秘 ; 若 腹 部 硬 滿 大 實 痛, 腹 如 覆 盤 且 推 按 有 阻 力, 屬 實 熱 症, 以 清 熱 解 毒 藥 合 併 大 黃 芒 硝 通 腑 瀉 熱, 若 腹 軟 體 虛 無 力, 以 補 氣 溫 陽 合 併 大 黃 治 療 危 重 病 人 的 便 祕, 乃 神 經 傳 導 阻 滯, 或 腸 道 蠕 動 麻 痺, 或 平 滑 肌 幽 門 橫 隔 膜 肝 漿 膜 痙 攣 緊 張 治 療 時 需 合 參 全 身 及 腹 部 狀 況, 亦 須 考 慮 交 感 神 經 興 奮 抑 制, 可 在 主 症 處 方 上 加 入 柴 胡 白 芍 枳 實 厚 朴 等 使 用 通 腑 藥 可 通 便, 排 除 代 謝 廢 物, 降 低 腦 壓 血 壓, 降 低 Ammonia 對 腦 的 傷 害, 解 除 幽 門 橫 隔 膜 肝 漿 膜 痙 攣, 降 低 內 毒 素 的 自 發 性 感 染 故 治 療 危 重 病 人, 縱 然 西 醫 已 使 用 軟 便 劑, 仍 須 考 慮 給 與 輕 劑 量 之 通 腑 瀉 熱 藥 4. 化 痰 利 濕 發 炎 期 誘 導 淋 巴 液 過 度 增 生, 或 腦 部 心 臟 肺 部 肝 臟 腎 臟 等 臟 器 的 低 灌 流, 必 會 造 成 不 同 程 度 的 體 液 或 黏 液 滯 流 淡 滲 利 濕 藥 是 發 炎 期 或 術 後 或 低 灌 流 期 必 用 的 藥 物 及 時 清 除 體 液 廢 物, 可 改 善 鬱 血 細 胞 栓 塞 或 血 栓 淋 巴 液 氣 管 及 食 道 黏 液 及 濃 痰 神 經 傳 導 介 質 的 異 常 增 生 免 疫 細 胞 撲 殺 腫 瘤 或 病 毒 的 代 謝 產 物 化 放 療 各 階 段 的 病 理 性 廢 物 調 節 電 解 質 的 平 衡, 解 除 內 臟 及 各 細 胞 功 能 處 於 受 抑 制 且 呆 滯 的 狀 態, 加 速 細 胞 獲 得 修 復, 減 少 細 胞 凋 亡, 對 減 輕 後 遺 症 有 極 大 助 益 5. 補 氣 血 補 腎 陽 補 氣 血 補 腎 陽 藥 物 : 可 改 善 組 織 器 官 的 低 灌 流, 啟 動 全 身 細 胞 產 生 能 量 可 增 強 骨 髓 幹 細 胞 造 血, 增 強 心 肺 帶 氧 的 能 力, 增 加 腎 血 流 及 EPO 的 製 造, 對 腦 肝 胃 腸 等 器 官 的 功 能 的 改 善 可 修 復 腦 和 組 織 器 官 的 細 胞 及 阻 止 細 胞 凋 亡, 並 增 強 免 疫 可 解 除 麻 醉 止 痛 劑 對 中 樞 神 經 及 心 肺 功 能 的 抑 制 補 氣 血 補 腎 陽 藥 物 的 提 早 使 用, 可 預 防 交 感 神 經 活 化 後 衰 竭, 及 既 有 腎 上 腺 甲 狀 腺 功 能 低 下 病 人 術 後 產 生 急 速 功 能 不 全 當 西 藥 有 使 用 類 固 醇 升 壓 劑 止 痛 劑, 須 考 慮 提 早 使 用 補 氣 血 補 腎 陽 藥 物, 預 防 體 內 因 人 工 藥 劑 的 反 饋 作 用, 導 致 急 速 潰 乏 或 衰 竭 6. 滋 陰 降 火 滋 陰 降 火 藥 主 要 應 用 在 凡 屬 陰 虛 或 骨 蒸 勞 熱, 或 津 液 耗 損 陰 虛 內 熱 動 火 之 疾 病, 如 內 分 泌 過 亢 異 常 興 奮 高 血 壓 高 血 鈣 高 血 糖 高 泌 乳 激 素 血 症 46

第 八 卷 第 一 期 2015 年 12 月 高 甲 狀 腺 素 煩 躁 口 乾 舌 燥 不 能 鎮 靜 不 能 入 眠 等 症 化 放 療 灼 傷 抗 生 素 控 制 不 良 之 低 熱 等 7. 重 鎮 平 肝 危 重 症 病 人 不 論 是 原 發 或 併 發 顱 內 壓 增 高 血 壓 高 血 糖 高 甲 狀 腺 亢 進 高 泌 乳 素 血 症 腫 瘤 性 內 分 泌 過 亢 腫 瘤 異 位 激 素 分 泌 異 常 旺 盛 腦 神 經 亢 奮 之 狂 躁 不 能 鎮 靜 嚴 重 睡 眠 障 礙 等, 以 重 鎮 平 肝 法 治 療 8. 解 表 及 通 竅 解 表 及 通 竅, 是 通 過 改 善 腦 及 身 體 各 種 調 節 能 力, 解 除 經 脈 循 環 神 經 免 疫 各 種 屏 障 的 抑 制 狀 態, 喚 醒 自 身 的 抗 病 能 力, 順 利 將 病 毒 細 菌 代 謝 廢 物 排 出 體 外, 且 能 增 加 藥 物 的 療 效 在 通 竅 的 運 用 上, 臨 床 常 用 麻 黃 細 辛 吳 茱 萸 銀 杏 葉 甚 至 蟲 類 藥 通 竅, 麻 黃 強 心 發 汗 利 尿 通 十 二 經 脈, 透 過 腦 部 解 除 呼 吸 發 汗 體 溫 心 腎 的 功 能 受 到 抑 制 ; 銀 杏 葉 治 療 感 染 所 致 或 黏 液 性 的 淋 巴 腫 象 皮 腫 是 必 用 的 通 竅 藥 六 病 案 舉 例 ( 一 ) 急 性 頸 椎 挫 傷 女,48 歲, 頸 椎 退 化 病 史 急 性 跌 挫 後 發 生 頸 項 綜 合 徵, 經 西 醫 診 斷 建 議 手 術, 病 人 執 意 服 中 藥 症 狀 頸 以 下 癱 軟 乏 力, 步 履 遲 緩, 頸 周 暨 耳 後 腫 熱, 面 紅 熱, 咽 痛, 吞 嚥 困 難, 耳 鳴, 耳 痛, 頭 痛, 頭 暈, 嘔 吐, 體 麻 肢 麻, 心 悸, 心 搏 速, 焦 躁, 易 怒, 口 乾 舌 燥 便 秘, 舌 質 紅, 脈 弦 數 診 斷 太 陽 陽 明 合 病 之 實 熱 症 治 療 急 性 期 : 葛 根 湯 加 方 葛 根 8 麻 黃 3 桂 枝 5 赤 芍 5 甘 草 4 生 薑 3 片 大 棗 8 枚 黃 芩 10 黃 連 5 陳 皮 5 半 夏 5 茯 苓 8 澤 瀉 8 沒 藥 5 桃 仁 5 大 黃 1 川 七 3( 單 位 : 錢 ) 緩 解 期 : 依 症 狀 以 半 夏 白 朮 天 麻 散 柴 胡 桂 枝 湯 補 陽 還 五 湯 聖 愈 湯 十 全 大 補 湯, 加 減 運 用, 如 : 神 經 性 水 腫 加 茯 苓 澤 瀉, 焦 躁 不 眠 加 柴 胡 甘 草 大 棗, 發 熱 加 清 熱 藥, 淤 痛 加 活 血 化 瘀 藥, 注 意 開 脾 胃 通 便, 手 足 麻 逆 冷 或 虛 倦 加 乾 薑 附 子 肉 桂 ( 二 ) 紅 斑 性 狼 瘡 急 性 發 作 47

女,35 歲, 少 年 曾 罹 患 SLE, 近 十 多 年 無 恙, 生 育 2 子 因 感 冒 發 熱 症 狀, 急 診 注 射 克 流 感 後, 誘 發 中 樞 神 經 性 SLE 症 狀 ICU, 昏 迷, 呼 吸 器, 鼻 飼, 腦 壓 高, 血 壓 高, 高 熱 不 退, 全 身 性 水 腫, 四 肢 瘀 紫, 腹 脹 硬, 二 便 秘, 脈 沉 實 數 診 斷 表 裡 三 焦 實 熱 症 治 療 急 性 期 : 大 柴 胡 湯 加 方 中 柴 胡 6 枳 實 5 赤 芍 5 甘 草 4 生 薑 3 大 棗 5 大 黃 3 黃 芩 8 黃 連 5 黃 柏 8 茯 苓 8 澤 瀉 8 桃 仁 5 川 七 3( 單 位 : 錢 ) 期 : 意 識 清 醒, 正 常 進 食 呼 吸 及 交 談, 但 胸 椎 以 下 癱 軟 無 知 覺, 下 肢 水 腫, 二 便 秘 診 斷 : 氣 虛 陽 虛 合 併 水 濕 停 聚 ; 治 以 大 補 腎 陽, 利 濕 化 痰 處 方 : 補 陽 還 五 湯 加 方 黃 耆 20 當 歸 4 赤 芍 4 川 芎 3 丹 參 4 桃 仁 4 乾 薑 5 附 子 5 玉 桂 5 黃 芩 5 茯 苓 8 澤 瀉 8 麻 黃 1.5 陳 皮 5 大 黃 3( 單 位 : 錢 ) 中 後 期 : 促 類 固 醇 停 用 階 段 後 診 斷 : 氣 陰 兩 虛, 或 免 疫 過 亢 ; 治 以 補 氣 血 加 養 陰 退 熱 處 方 : 聖 愈 湯 加 方 黃 耆 15 丹 參 4 生 地 黃 5 當 歸 4 赤 芍 4 川 芎 3 黃 芩 5 黃 柏 5 青 蒿 5 地 骨 皮 5 附 子 1.5 玉 桂 3 陳 皮 4 砂 仁 4( 單 位 : 錢 ) 期 : 類 固 醇 停 用 約 半 年 後 診 斷 : 免 疫 過 亢 處 方 : 免 疫 過 亢 方 ; 加 味 逍 遙 散 ( 三 ) 腦 動 脈 瘤 破 裂 術 後 持 續 昏 迷 男,56 歲, 腦 動 脈 瘤 破 裂, 術 後 6 個 月 症 狀 仍 持 續 昏 迷, 呼 吸 病 房, 鼻 飼, 導 尿, 呼 吸 器, 反 覆 感 染, 咳 痰 困 難, 白 黏 稠 痰, 血 氧 90-92%, 光 反 射 (+), 痛 反 應 (+), 面 僵 體 僵, 黃 昏 後 低 熱, 左 半 身 癱, 腹 壓 有 阻 力, 大 便 秘, 軟 便 劑, 脈 弦 數 帶 芤 診 斷 氣 虛 餘 熱 未 盡 治 療 補 陽 還 五 湯 加 方 48

第 八 卷 第 一 期 2015 年 12 月 黃 耆 15 丹 參 5 川 芎 3 當 歸 3 桃 仁 4 沒 藥 4 麻 黃 3 半 夏 4 甘 草 4 陳 皮 5 黃 芩 8 黃 連 3 青 蒿 8 乾 薑 1 附 子 1 柴 胡 4 白 芍 4 大 黃 1( 單 位 : 錢 ) 感 染 改 善 後 改 方 黃 耆 20 丹 參 5 川 芎 3 當 歸 3 沒 藥 4 麻 黃 1.5 半 夏 4 甘 草 3 陳 皮 5 黃 芩 5 黃 連 1.5 黃 柏 5 乾 薑 3 附 子 3 熟 地 黃 5 玉 桂 子 5 人 參 3 大 黃 1( 單 位 : 錢 ) 服 藥 3 個 月 後, 可 神 清 6H, 扶 起 可 坐, 可 以 紙 筆 簡 單 溝 通 ( 四 ) 洗 腎 後 併 發 低 血 壓 低 血 氧 高 顱 內 壓 腸 阻 塞 女,52 歲, 透 析 後 血 壓 降 至 60/40, 症 狀 反 覆 短 暫 性 昏 迷, 面 浮 腫, 喜 悲, 妄 見 鬼 神, 頭 大 痛, 眩 暈, 嘔 吐, 神 滯, 喘 息 吸 短, 近 無 脈, 腹 大 痛, 便 秘, 止 痛 及 軟 便 無 效 診 斷 氣 虛 陽 虛 合 併 臟 躁 痰 濕 治 療 補 陽 還 五 湯 加 方 黃 耆 20 丹 參 5 川 芎 3 當 歸 3 桃 仁 4 乾 薑 5 附 子 5 肉 桂 3 黃 芩 4 茯 苓 8 澤 瀉 8 半 夏 4 枳 實 4 厚 朴 4 大 棗 10 芒 硝 3 大 黃 1 人 參 5( 單 位 : 錢 ) ( 五 ) 抗 生 素 急 性 過 敏 性 休 克 女,65 歲, 因 膝 腿 挫 傷 髕 骨 骨 折, 傷 口 瘀 腫 出 血, 注 射 抗 生 素 症 狀 立 即 性 昏 迷,ICU, 呼 吸 器, 鼻 飼, 四 肢 脫 疽, 高 熱, 面 赤, 痰 稠, 體 僵, 瘀 腫, 尿 少, 便 秘, 腹 滿 實 硬 WBC ESR GLU CRP 診 斷 太 陽 少 陽 合 病 之 大 實 熱 症 治 療 大 柴 胡 湯 加 方 柴 胡 6 黃 芩 8 枳 實 5 赤 芍 5 半 夏 4 甘 草 3 大 棗 4 大 黃 3 黃 連 8 黃 柏 8 茯 苓 8 澤 瀉 8 厚 朴 5( 單 位 : 錢 ) 病 人 昏 迷 當 日 立 即 灌 服 中 藥, 快 速 清 醒, 接 續 治 療, 無 殘 留 後 遺 症 ( 六 ) 化 療 後 併 發 心 衰 腎 衰 低 蛋 白 血 症 低 血 鈉 症 男,68 歲, 縱 隔 腔 生 殖 細 胞 癌 症 狀 化 療 後 昏 厥, 醒 後 吸 短 喘 急, 胸 腔 積 液, 全 身 水 腫, 脫 疽, 四 肢 49

抽 痛 甚, 面 晦 無 華, 腹 脹 大 不 能 進 食, 神 經 性 逆 嗝, 尿 少, 便 溏, 脈 細 弱, 低 血 壓, 低 血 氧,WBC=2500 Hb=9.5 ALB=1.9 BUN=35 Cr=2.8 Na=126 診 斷 脾 腎 陽 虛, 痰 濕 停 聚 治 療 香 砂 六 君 子 湯 加 方 陳 皮 8 半 夏 4 砂 仁 4 白 朮 5 甘 草 4 茯 苓 8 澤 瀉 8 麻 黃 3 肉 桂 3 乾 薑 5 附 子 5 黃 芩 5 葶 藶 子 8 人 參 5 川 七 3 / 加 6g 鹽 服 ( 單 位 : 錢 ) 參 考 文 獻 1. 鄭 淑 鎂 : 大 柴 胡 湯 證 與 急 性 高 顱 內 壓 之 症 象 比 較 研 究, 遼 寧 中 醫 藥 大 學 碩 士 論 文,2007 2. 鄭 淑 鎂 : 中 醫 對 術 後 誘 發 低 血 壓 低 血 氧 併 發 症 治 療, 中 西 結 合 神 經 醫 學 雜 誌, 2008 年 3. 林 世 崇 主 編 : 基 礎 重 症 醫 學, 藝 軒 圖 書 公 司, 台 北,2000,99-145 4. 楊 雪 松 等 譯 : 實 用 急 症 處 理 手 冊, 合 記 出 版 社, 台 北,115-278 5. 許 淑 霞 等 編 : 手 術 期 照 護 麻 醉 疼 痛 控 制 及 重 症 照 護, 合 記 出 版 社, 2004,8-77 6. 陳 長 安 編 著 : 常 用 藥 物 治 療 手 冊,2008,5-798,1220-1380 7. 黃 嘉 文 編 譯 : 各 科 門 診 醫 學 評 估 診 斷 檢 查 與 治 療, 合 記 出 版 社, 台 北, 2003,11-20 通 訊 作 者 : 鄭 淑 鎂 聯 絡 地 址 : 新 北 市 中 和 區 新 生 街 220 巷 5 號 電 話 :02-22256618 E-mail: mg6618@hotmail.com 50