临床输血

合 理 科 学 输 血 上 海 市 血 液 中 心 钱 开 诚 qiankaicheng@sbc.org.cn 钱 开 诚 1

输 血 对 医 学 发 展 的 贡 献 输 血 是 医 学 发 展 史 上 的 重 要 里 程 碑 输 血 是 最 早 获 得 成 功 的 组 织 移 植 输 血 是 现 代 医 学 的 重 要 支 持 手 段 输 血 是 未 来 医 学 的 重 要 载 体 钱 开 诚 2

免 疫 性 输 血 风 险 输 血 相 关 的 医 疗 风 险 感 染 性 输 血 风 险 容 量 性 输 血 风 险 钱 开 诚 3

近 代 输 血 医 学 的 关 注 焦 点 不 断 提 高 输 血 的 疗 效 成 分 输 血 科 学 合 理 用 血 血 液 成 分 的 体 外 诱 导 修 饰 不 断 降 低 输 血 风 险 技 术 层 面 发 展 经 血 传 播 病 原 体 及 免 疫 血 液 学 检 测 技 术 发 展 血 液 病 原 体 灭 活 白 细 胞 滤 除 γ- 射 线 照 射 等 血 液 处 理 技 术 管 理 层 面 实 施 无 偿 献 血, 根 除 利 益 驱 动 性 供 血 实 施 体 系 化 质 量 管 理, 最 大 限 度 杜 绝 失 误 事 件 的 发 生 钱 开 诚 4

临 床 输 血 相 关 法 规 中 华 人 民 共 和 国 献 血 法 (1998) 第 十 三 条 : 医 疗 机 构 对 临 床 用 血 必 须 进 行 核 查 ; 第 十 六 条 : 医 疗 机 构 临 床 用 血 应 当 制 定 用 血 计 划, 遵 循 合 理 科 学 原 则 国 家 鼓 励 临 床 用 血 新 技 术 的 研 究 和 推 广 医 疗 机 构 临 床 用 血 管 理 办 法 (1999) 第 五 条 : 医 疗 机 构 应 当 设 立 临 床 输 血 管 理 委 员 会, 负 责 临 床 用 血 的 规 范 管 理 和 技 术 指 导 ; 第 六 条 : 二 级 以 上 医 院 设 立 输 血 科 ( 血 库 ), 负 责 计 划 储 血 制 度 执 行 情 况 检 查 参 与 临 床 诊 断 治 疗 与 科 研 临 床 输 血 技 术 规 范 (2000) 总 则 ; 输 血 申 请 ; 受 血 者 血 样 采 集 与 送 检 ; 交 叉 配 血 ; 血 液 入 库 核 对 储 存 ; 发 血 ; 输 血 ; 附 件 1~9 钱 开 诚 5

合 理 科 学 输 血 现 代 输 血 理 念 各 类 血 液 成 分 的 适 应 症 指 征 和 输 注 量 相 关 病 例 的 输 血 治 疗 钱 开 诚 6

现 代 输 血 理 念 成 分 输 血 科 学 合 理 用 血 钱 开 诚 7

成 份 输 血 定 义 将 全 血 分 离, 制 备 成 各 种 高 浓 度 高 纯 度 的 血 液 成 份 制 品 根 据 病 情 需 要 有 针 对 性 地 输 注 不 同 的 血 液 成 份, 称 为 成 份 输 血 钱 开 诚 8

成 份 输 血 的 优 越 性 高 效 安 全 易 于 保 存 节 约 血 液 资 源 钱 开 诚 9

国 内 外 常 规 成 份 输 血 概 况 上 海 : 红 细 胞 35.18% 血 小 板 30.99% 血 浆 29.52% 冷 沉 淀 3.97% 白 细 胞 0.13% 全 血 0.21% 日 本 :(2005) 红 细 胞 35.26% 血 小 板 46.93% 血 浆 17.77% 全 血 0.04% 美 国 : 红 细 胞 42.89% 血 小 板 39.96% 血 浆 11.96% 冷 沉 淀 4.69% 全 血 0.5% 2010-8-10 钱 开 诚 10

临 床 合 理 用 血 原 则 不 可 替 代 时 选 择 原 则 满 足 生 理 需 要 原 则 风 险 规 避 原 则 钱 开 诚 11

合 理 科 学 输 血 现 代 输 血 理 念 各 类 血 液 成 分 的 适 应 症 指 征 和 输 注 量 相 关 病 例 的 输 血 治 疗 - 大 量 失 血 的 输 血 救 治 钱 开 诚 12

红 细 胞 输 血 可 供 选 择 的 红 细 胞 制 品 红 细 胞 输 注 的 适 应 症 及 指 征 红 细 胞 输 注 剂 量 红 细 胞 输 注 效 果 的 评 估 钱 开 诚 13

可 供 临 床 选 择 的 红 细 胞 制 品 悬 浮 红 细 胞 移 去 上 层 血 浆, 加 入 添 加 剂 少 白 细 胞 红 细 胞 滤 除 白 细 胞 ( 过 滤 法 ) 洗 涤 红 细 胞 反 复 用 生 理 盐 水 洗 涤 冰 冻 红 细 胞 20% 甘 油 -120C 40% 甘 油 -65 以 下 辐 照 红 细 胞 25 30Gy r- r 射 线 照 射 全 血 钱 开 诚 14

不 宜 输 注 全 血 者 心 功 能 不 全 或 心 力 衰 竭 血 容 量 正 常 的 慢 性 贫 血 患 者 需 长 期 反 复 输 血 者 对 血 浆 过 敏 者 已 产 生 抗 血 小 板 或 白 细 胞 抗 体 可 能 接 受 组 织 器 官 移 植 者 钱 开 诚 15

红 细 胞 输 注 适 应 症 因 血 红 蛋 白 水 平 降 低 导 致 的 血 液 向 组 织 供 氧 不 足 的 病 理 状 态 急 性 失 血 慢 性 贫 血 钱 开 诚 16

急 性 失 血 的 红 细 胞 输 注 指 征 及 剂 量 小 量 失 血 中 度 失 血 大 量 失 血 重 症 失 血 估 计 失 血 量 (ml) < 1000 1000-2000 2000-4000 >4000 占 全 身 血 量 % <20 20-40 40-80 >80 输 血 指 征 - + + + RBC 输 注 剂 量 3-5 单 位 5-15 单 位 >15 单 位 (200ml/ 单 位 ) 其 它 制 品 晶 体 溶 液 晶 体 溶 液 胶 体 溶 液 晶 体 + 胶 体 FFP 冷 沉 淀 血 小 板 晶 体 + 胶 体 FFP 冷 沉 淀 血 小 板 临 床 输 血 技 术 规 范 附 件 3:Hb>100g/L 可 以 不 输 Hb<70g/L 应 考 虑 输 Hb70~100g/L 根 据 心 肺 代 偿 功 能 有 无 代 谢 率 增 高 及 年 龄 等 因 素 决 定 钱 开 诚 17

慢 性 贫 血 红 细 胞 输 注 指 征 及 剂 量 指 征 :Hb<60g/L, 且 短 期 内 无 法 去 除 病 因 者, 用 量 核 算 : 输 注 红 细 胞 单 位 数 = Wt x V x( 期 望 Hb 值 - 输 注 前 Hb 值 ) 每 单 位 红 细 胞 Hb 总 量 注 :Wt 患 者 体 重 (Kg) V 每 公 斤 体 重 的 血 容 量, 成 人 0.07L/Kg.BW, 婴 幼 儿 0.08L/Kg.BW 每 单 位 红 细 胞 Hb 总 量 按 24g 计 (200ml 全 血 制 备 ) 钱 开 诚 18

举 例 男 性 成 人 贫 血 患 者, 体 重 60Kg, 输 红 细 胞 前 Hb 为 60g/L 期 望 达 到 的 Hb 值 为 100g/L 60 0.07 (100-60) 输 注 红 细 胞 单 位 数 = = 7 ( 单 位 ) 24 该 患 者 应 输 200ml 全 血 制 备 的 红 细 胞 制 品 7 个 单 位 钱 开 诚 19

钱 开 诚 20

钱 开 诚 21

American Society of Anesthesiologists 1. Transfusion is rarely indicated when the hemoglobin level is above 10 g/dl and is almost always indicated in patients when the hemoglobin level is below 6 g/dl; 2. The determination of transfusion in patients whose hemoglobin level is 6-10 g/dl should be based on the patient s risk of complications due to inadequate oxygenation. 钱 开 诚 22

Blood Transfusion and the Anaesthetist Dr Dafydd Thomas Section 7 Guidelines for transfusion of red cells Normally patients should not be transfused if the haemoglobin concentration is above10g/dl A strong indication for transfusion is a haemoglobin concentration below 7g / dl Transfusion will become essential when the haemoglobin concentration decreases to 5g / dl A haemoglobin concentration between 8 and 10 g / dl is a safe level even for those patients with significant cardiorespiratory disease. Symptomatic patients should be transfused. 钱 开 诚 23

红 细 胞 输 注 疗 效 的 评 估 输 注 红 细 胞 后 24 小 时 该 查 患 者 Hb 值, 计 算 血 红 蛋 白 恢 复 值 Wt x V x ( 输 血 后 Hb 值 - 输 血 前 Hb 值 ) 血 红 蛋 白 恢 复 率 = 100% 输 入 Hb 总 量 疗 应 评 估 血 红 蛋 白 恢 复 率 >80% 血 红 蛋 白 恢 复 率 >50-79% 血 红 蛋 白 恢 复 率 20-49% 血 红 蛋 白 恢 复 率 <20% 显 效 有 效 效 果 不 佳 无 效 钱 开 诚 24

红 细 胞 输 注 效 果 不 佳 或 无 效 的 对 策 活 动 性 出 血 灶 贫 血 病 因 未 除 免 疫 血 液 学 因 素 控 制 出 血 灶 加 强 病 因 治 疗 专 家 会 诊 钱 开 诚 25

血 小 板 输 血 可 供 选 择 的 血 小 板 制 品 血 小 板 输 注 适 应 症 及 指 征 血 小 板 输 注 剂 量 血 小 板 输 注 无 效 及 其 处 理 钱 开 诚 26

国 内 外 常 规 成 份 输 血 概 况 上 海 : 红 细 胞 35.18% 血 小 板 30.99% 血 浆 29.52% 冷 沉 淀 3.97% 白 细 胞 0.13% 全 血 0.21% 日 本 :(2005) 红 细 胞 35.26% 血 小 板 46.93% 血 浆 17.77% 全 血 0.04% 美 国 : 红 细 胞 42.89% 血 小 板 39.96% 血 浆 11.96% 冷 沉 淀 4.69% 全 血 0.5% 2010-8-10 钱 开 诚 27

可 供 选 择 的 血 小 板 制 品 常 规 浓 缩 血 小 板 多 人 份 合 并 浓 缩 血 小 板 单 采 血 小 板 少 白 细 胞 血 小 板 钱 开 诚 28

血 小 板 输 注 适 应 症 血 小 板 生 成 障 碍 急 性 血 小 板 减 少 血 小 板 功 能 失 常 钱 开 诚 29

血 小 板 输 注 指 征 血 小 板 计 数 >5 10 10 10 血 小 板 计 数 1 5 10 血 小 板 计 数 <1 10 /L 无 须 输 注 10 /L 10 10 10 10 /L 酌 情 输 注 10 /L /L 立 即 输 注 10 /L 临 床 输 血 技 术 规 范 附 件 3: : 手 术 及 创 伤 时 血 小 板 >10 10 血 小 板 数 <5 10 10 10 10 /L 血 小 板 数 在 5 10 10 10 10 /L, 可 以 不 输 10 /L /L, 应 考 虑 输 10 10 /L, 应 根 据 是 否 有 自 发 10 /L 性 出 血 或 伤 口 渗 血 决 定 临 床 输 血 技 术 规 范 附 件 4: : 血 小 板 数 >5 10 10 10 血 小 板 数 1 5 10 /L, 一 般 不 需 输 注 10 /L 10 10 血 小 板 数 <0.5 10 /L, 可 考 虑 输 注 10 /L 10 10 /L, 立 即 输 注 10 /L 钱 开 诚 30

血 小 板 输 注 剂 量 输 注 血 小 板 数 =( 期 望 达 到 的 血 小 板 数 - 输 注 前 血 小 板 数 ) 体 表 面 积 2.5 注 : 体 重 (Kg)+ 身 高 (cm)-160 体 表 面 积 (M 2 )=1+ 100 2.5 为 每 M 2 体 表 面 积 含 血 量 (L) 血 小 板 计 数 单 位 血 小 板 数 /L 钱 开 诚 31

血 小 板 输 注 回 收 率 血 小 板 输 注 疗 效 评 估 ( 输 注 后 血 小 板 计 数 - 输 注 前 血 小 板 计 数 ) W 0.07 PPR= 输 入 血 小 板 总 数 (10 11 ) F 注 : 输 注 前 后 血 小 板 换 算 成 10 11 F 血 小 板 通 过 脾 脏 后 实 际 进 入 循 环 血 液 的 矫 正 系 数 脾 功 能 正 常 者 F=0.62 无 脾 患 者 F=0.91 脾 肿 大 患 者 F=0.23 输 注 后 1hr PPR>0.60 或 输 注 后 24hr PPR>0.50, 输 注 显 著 有 效 输 注 后 1hr PPR0.3~0.6 或 输 注 后 24hr PPR0.20~0.50 输 注 有 效 输 注 后 1hr PPR<0.3 或 输 注 后 24hr PPR<0.20, 输 注 无 效 钱 开 诚 32

血 小 板 输 注 无 效 的 原 因 及 预 防 原 因 非 免 疫 因 素 : 脾 亢 感 染 高 热 DIC 等 免 疫 因 素 :HLA 血 小 板 特 异 性 抗 原 ABO 抗 原 导 致 的 免 疫 反 应 发 生 几 率 30~70% ( 其 中 80% 为 HLA 同 种 免 疫 ) 预 防 严 格 控 制 预 防 性 血 小 板 输 注 选 用 单 采 血 小 板 选 用 少 白 细 胞 血 小 板 钱 开 诚 33

血 小 板 输 注 无 效 的 处 理 选 择 供 者 HLA 相 合 的 供 者 血 小 板 特 异 性 抗 原 相 合 供 者 静 脉 输 注 免 疫 球 蛋 白 血 浆 置 换 钱 开 诚 34

血 浆 输 注 可 供 选 择 的 血 浆 制 品 新 鲜 冰 冻 血 浆 (FFP) 冰 冻 血 浆 (FP) 钱 开 诚 35

国 内 外 常 规 成 份 输 血 概 况 上 海 : 红 细 胞 35.18% 血 小 板 30.99% 血 浆 29.52% 冷 沉 淀 3.97% 白 细 胞 0.13% 全 血 0.21% 日 本 :(2005) 红 细 胞 35.26% 血 小 板 46.93% 血 浆 17.77% 全 血 0.04% 美 国 : 红 细 胞 42.89% 血 小 板 39.96% 血 浆 11.96% 冷 沉 淀 4.69% 全 血 0.5% 2010-8-10 钱 开 诚 36

常 规 血 浆 输 注 适 应 症 获 得 性 多 凝 血 因 子 缺 乏 先 天 性 凝 血 因 子 缺 乏?? 血 浆 置 换 注 : 1 血 浆 不 是 维 持 血 液 胶 渗 透 压 扩 充 血 容 量 的 最 佳 途 径 2 纠 正 低 蛋 白 血 症 的 首 选 制 剂 是 白 蛋 白 2010-8-10 钱 开 诚 37

血 浆 输 注 剂 量 补 充 凝 血 因 子 15-20ml/Kg.BW 血 浆 置 换 按 治 疗 需 要 酌 定 钱 开 诚 38

血 浆 置 换 疗 法 血 浆 置 换 疗 法 已 成 功 应 用 于 治 疗 血 液 系 统 疾 病 神 经 系 统 疾 病 肾 脏 疾 病 以 及 自 身 免 疫 性 和 代 谢 紊 乱 等 疾 患 Therapeutic Apheresis American Society for Apheresis(ASFA) 2008 钱 开 诚 39

适 应 症 自 身 免 疫 性 疾 病 血 浆 置 换 术 ( 重 症 肌 无 力 肺 肾 综 合 征 SLE 急 进 性 肾 炎 等 ) 药 物 毒 物 毒 素 中 毒 ( 洋 地 黄 有 机 磷 等 内 毒 素 ) 急 性 肝 肾 功 能 衰 竭 钱 开 诚 40

血 液 系 统 疾 病 血 浆 置 换 疗 法 的 ASFA 指 标 分 类 疾 病 ABO 不 匹 配 骨 髓 移 植 再 生 障 碍 性 贫 血 自 身 免 疫 性 溶 血 性 贫 血 凝 血 因 子 缺 乏 症 冷 球 蛋 白 血 症 产 后 HELLP 综 合 症 溶 血 性 尿 毒 症 综 合 症 高 血 黏 度 综 合 症 / 单 克 隆 丙 种 球 蛋 白 病 免 疫 性 血 小 板 减 少 紫 癜 骨 髓 瘤 和 急 性 肾 衰 竭 输 血 后 紫 癜 纯 红 细 胞 再 生 障 碍 妊 娠 期 红 细 胞 同 种 异 体 免 疫 血 栓 性 血 小 板 减 少 性 紫 癜 ASFA 分 类 II III III III I NR III* I IV III III III II I. I: 类 = 推 荐 采 纳 的 规 范 的 治 疗 方 法 ; II 类 = 辅 助 治 疗 方 法, 被 可 获 得 的 证 据 证 明 有 效 ; III 类 = 被 可 获 得 的 证 据 证 明 (TPE) 疗 效 是 非 决 定 性 的 ; IV 类 = 被 对 照 组 试 验 证 明 无 效 果. 钱 开 诚 41

神 经 系 统 疾 病 血 浆 置 换 疗 法 的 ASFA 指 标 分 类 疾 病 急 性 炎 症 性 脱 髓 鞘 多 发 性 神 经 病 慢 性 炎 症 性 脱 髓 鞘 多 发 性 神 经 病 IgG/IgA 异 常 的 多 发 性 神 经 病 IgM 异 常 的 多 发 性 神 经 病 重 症 肌 无 力 Lambert-Eaton 肌 无 力 综 合 症 急 性 中 枢 神 经 系 统 脱 髓 鞘 疾 病 Devic s 综 合 症 慢 性 进 行 性 多 发 性 硬 化 症 急 性 散 播 性 脑 脊 髓 炎 僵 人 综 合 症 神 经 系 统 副 肿 瘤 综 合 症 Rasmussen 氏 脑 炎 链 球 菌 感 染 引 发 的 小 儿 科 自 身 免 疫 性 神 经 紊 乱 ASFA 分 类 I I I II I II II III III III III III II I I: 类 = 推 荐 采 纳 的 规 范 的 治 疗 方 法 ; II 类 = 辅 助 治 疗 方 法, 可 获 得 的 证 据 证 明 有 效 ; 钱 开 诚 42 III 类 = 可 获 得 的 证 据 证 明 (TPE) 疗 效 是 非 决 定 性 的 ; IV 类 = 被 对 照 组 试 验 证 明 无 效 果.

肾 脏 病, 风 湿 病, 新 陈 代 谢 病 及 其 它 疾 患 血 浆 置 换 疗 法 的 ASFA 指 标 分 类 疾 病 ASFA 分 类 肾 功 能 异 常 抗 肾 小 球 基 底 膜 疾 病 ANCA 相 关 的 急 进 性 肾 小 球 肾 炎 免 疫 复 合 物 急 进 性 肾 小 球 肾 炎 局 灶 性 节 段 性 肾 小 球 硬 化 症, 初 级 的 和 次 级 的 溶 血 尿 毒 症 综 合 症 风 湿 病 导 致 的 紊 乱 I II III III III 系 统 性 红 斑 狼 疮, 表 现 绝 不 是 肾 炎 狼 疮 肾 炎 灾 难 性 的 抗 磷 脂 综 合 症 硬 皮 病 / 进 行 性 系 统 性 硬 化 病 III IV III III ANCA = 抗 中 性 粒 细 胞 胞 浆 抗 体 ; I: 类 = 推 荐 采 纳 的 规 范 的 治 疗 方 法 ; II 类 = 辅 助 治 疗 方 法, 可 获 得 的 证 据 证 明 有 效 ; III 类 = 可 获 得 的 证 据 证 明 (TPE) 疗 效 是 非 决 定 性 的 ; IV 类 = 被 对 照 组 试 验 证 明 无 效 钱 开 诚 43 果.

肾 脏 病, 风 湿 病, 新 陈 代 谢 病 及 其 它 疾 患 血 浆 置 换 疗 法 的 ASFA 指 标 分 类 疾 病 ASFA 分 类 新 陈 代 谢 紊 乱 急 性 肝 功 能 衰 竭 用 药 过 量 / 中 毒,( 毒 蘑 菇 ) 中 毒,( 所 有 其 它 ) 甲 状 腺 功 能 亢 进 症 实 体 器 官 移 植 III II III III 伴 随 抗 体 介 导 的 排 斥 的 肾 脏 移 植 HLA 同 种 异 体 肾 移 植 的 脱 敏 ABO 不 匹 配 的 肾 移 植 婴 幼 儿 ABO 不 匹 配 的 心 脏 移 植 心 脏 移 植 物 排 斥 ABO 不 匹 配 的 肝 脏 移 植 II II II II III III I: 类 = 推 荐 采 纳 的 规 范 的 治 疗 方 法 ; II 类 = 辅 助 治 疗 方 法, 可 获 得 的 证 据 证 明 有 效 ; III 类 = 可 获 得 的 证 据 证 明 (TPE) 疗 效 是 非 决 定 性 的 ; IV 类 = 被 对 照 组 试 验 证 明 无 效 果. 钱 开 诚 44

血 浆 置 换 术 机 理 : 移 除 血 浆 中 的 致 病 因 子 ( 抗 体 毒 素 滞 留 代 谢 产 物 等 ) 导 入 缺 乏 的 血 浆 成 分 凝 血 因 子 体 液 免 疫 因 子 等 钱 开 诚 45

血 浆 置 换 术 方 法 : 人 工 单 采 术 机 械 单 采 术 钱 开 诚 46

血 浆 置 换 术 血 浆 置 换 量 : 常 规 : 置 换 全 身 血 浆 清 除 率 >60% 置 换 全 身 血 浆 2 倍 清 除 率 >85% 全 身 血 浆 (ml)= 体 重 (kg) 70(1-Hct) 1-3L/ 次 间 隔 1-2 日 一 次 3-5 次 为 一 疗 程 钱 开 诚 47

血 浆 置 换 术 置 换 液 : 新 鲜 冰 冻 血 浆 晶 体 溶 液 钱 开 诚 48

血 浆 置 换 术 不 良 反 应 及 其 对 策 : 柠 檬 酸 盐 反 应 适 当 补 充 钙 离 子 凝 血 障 碍 FFP 病 毒 感 染 病 毒 灭 活 血 浆 栓 塞 脉 管 炎 等 严 谨 操 作 钱 开 诚 49

被 动 免 疫 血 浆 治 疗 钱 开 诚 50

被 动 免 疫 血 清 ( 浆 ) 治 疗 1890 年, 德 国 病 理 学 家 Won Behring 发 现 感 染 病 菌 的 人 恢 复 后 血 清 中 会 产 生 一 种 抗 菌 成 份, 给 病 人 注 射 恢 复 期 病 人 的 血 清 可 以 治 疗 同 一 种 感 染 性 疾 病, 由 此 开 创 了 用 康 复 期 血 清 ( 浆 ) 实 施 被 动 免 疫 治 疗 的 先 河 2010-8-10 钱 开 诚 51

被 动 免 疫 治 疗 是 指 给 机 体 输 入 含 有 特 异 性 抗 体 的 免 疫 血 清 血 浆 或 免 疫 球 蛋 白, 使 机 体 被 动 获 得 特 异 性 免 疫 力, 达 到 紧 急 预 防 或 治 疗 某 些 感 染 性 疾 病 的 目 的 治 疗 方 式 2010-8-10 钱 开 诚 52

主 动 免 疫 与 人 工 被 动 免 疫 区 别 要 点 人 工 主 动 免 疫 人 工 被 动 免 疫 免 疫 物 质 抗 原 抗 体 或 细 胞 因 子 等 免 疫 出 现 时 间 慢,2-4 周 快, 立 即 免 疫 维 持 时 间 长, 数 月 - 数 年 短,2-3 周 主 要 用 途 预 防 治 疗 或 紧 急 预 防 2010-8-10 钱 开 诚 53

SARS 康 复 期 血 浆 治 疗 姜 素 椿, 传 染 病 专 家 曾 任 中 国 人 民 解 放 军 302 医 院 传 染 科 主 任 副 院 长 专 家 组 成 员 在 中 枢 神 经 系 统 消 化 系 统 呼 吸 系 统 及 出 血 热 等 传 染 病 的 诊 治 方 面 具 有 很 高 的 造 诣 及 丰 富 的 经 验 2003 年, 姜 素 椿 在 抢 救 一 位 SARS 患 者 时 不 幸 感 染 SARS, 他 在 自 己 身 上 大 胆 试 验, 注 射 了 SARS 康 复 者 的 血 清, 使 病 情 发 生 奇 迹 般 的 变 化, 再 配 合 其 他 药 物 治 疗 后, 仅 23 天 就 康 复 出 院, 开 创 了 全 国 首 例 用 血 清 来 治 愈 SARS 的 临 床 实 验, 为 科 学 治 疗 SARS 留 下 了 宝 贵 的 临 床 医 学 资 料 和 经 验 在 抗 击 SARS 斗 争 中, 姜 素 椿 被 中 国 人 民 解 放 军 四 总 部 评 为 全 军 非 典 型 肺 炎 防 治 先 进 个 人, 被 中 组 部 评 为 全 国 防 治 非 典 工 作 优 秀 共 产 党 员, 被 中 国 科 协 授 予 防 治 非 典 先 进 科 技 工 作 者 称 号 商 务 印 书 馆 大 家 专 栏 2010-8-10 钱 开 诚 54

香 港 SARS 康 复 期 血 浆 治 疗 曾 在 工 作 中 感 染 非 典 并 已 痊 愈 的 中 大 内 科 及 药 物 治 疗 学 系 副 教 授 郑 彦 铭, 至 今 已 捐 出 100 0 毫 升 血 清 救 助 患 者 3 月 初, 郑 彦 铭 在 威 尔 斯 医 院 工 作 时 受 到 感 染, 他 自 愿 成 为 中 大 血 清 治 疗 法 的 试 验 者 3 月 底, 郑 彦 铭 康 复 出 院 后 很 快 返 回 工 作 岗 位, 积 极 参 与 研 究 血 清 疗 法 新 华 网 2010-8-10 钱 开 诚 55

香 港 中 文 大 学 SARS 康 复 期 血 浆 治 疗 康 复 期 血 浆 组 类 固 醇 激 素 组 患 者 数 20 20 痊 愈 20 17 死 亡 0 3 死 亡 率 0% 15% 人 民 网 陈 少 波 2010-8-10 钱 开 诚 56

康 复 期 血 浆 治 愈 H5N1 型 禽 流 感 一 例 患 者 概 况 : 男 性,31 岁, 既 往 史 无 特 殊 ; 于 2006 年 6 月 7 日 因 高 热 4 天 ( 体 温 39.9 ), 伴 寒 战, 咳 嗽, 咳 痰 收 治 入 院 胸 部 X 线 摄 片 示 左 肺 下 部 有 大 片 模 糊 影 经 RT-PCR 检 测 和 气 管 抽 吸 物 病 毒 分 析 确 定 为 A 型 (H5N1) 禽 流 感 病 毒 入 院 第 5 天 予 奥 司 他 韦 150 mg bid 治 疗 2 天, 患 者 右 肺 实 变 影 增 重 而 左 肺 仅 有 轻 度 好 转 第 一 次 病 毒 定 量 测 定 为 患 者 开 始 奥 司 他 韦 治 疗 后 26 小 时,H5N1 病 毒 呈 高 水 平 复 制 (1.31 105 拷 贝 /ml) 状 态, 次 日, 在 奥 司 他 韦 治 疗 中, 病 毒 复 制 水 平 仍 呈 上 升 趋 势 ( 1.68 105 拷 贝 /ml) 钟 南 山 等 N Engl J Med 2007, 357: 1450 2010-8-10 钱 开 诚 57

康 复 期 血 浆 治 愈 H5N1 型 禽 流 感 一 例 入 院 第 八 天 行 H5N1 型 禽 流 感 康 复 期 血 浆 治 疗 : 捐 献 者 为 2006 年 2 月 罹 患 H5N1 型 禽 流 感 经 治 疗 后 康 复 的 患 者 共 捐 献 600 ml 康 复 期 血 浆, 血 浆 H5N1 病 毒 中 和 抗 体 滴 度 1:80 600ml 康 复 期 血 浆 分 3 次 输 注,200mi/ 次 ; 第 一 次 输 注 与 第 二 次 输 注 间 隔 8hr, 第 二 次 输 注 与 第 三 次 输 注 间 隔 24hr; 第 一 次 输 入 康 复 期 血 浆 后 8hr, 患 者 的 病 毒 复 制 水 平 从 1.68 105 拷 贝 /ml 降 至 1.42 104 拷 贝 /ml, 第 一 次 输 注 康 复 期 血 浆 后 32hr( 距 第 二 次 输 注 24hr) 病 毒 检 测 阴 性 患 者 最 终 得 以 康 复 H5N1 病 毒 中 和 抗 体 测 定 : 输 注 康 复 期 血 浆 前 H5N1 病 毒 中 和 抗 体 阴 性, 输 注 血 浆 后 抗 体 水 平 逐 步 增 高, 至 第 一 次 康 复 期 血 浆 输 注 5 天 后, 抗 体 滴 度 维 持 在 1:40~1:80 之 间 钟 南 山 等 N Engl J Med 2007, 357: 1450 2010-8-10 钱 开 诚 58

康 复 期 血 浆 治 疗 甲 型 H1N1 流 感 的 预 期 甲 型 H1N1 流 感 诊 疗 方 案 (2009 年 第 三 版 ) 2009.10.12 颁 布 对 于 重 症 和 危 重 病 例, 也 可 以 考 虑 使 用 甲 型 H1N1 流 感 近 期 康 复 者 恢 复 期 血 浆 或 疫 苗 接 种 者 免 疫 血 浆 进 行 治 疗 对 发 病 1 周 内 的 重 症 和 危 重 病 例, 在 保 证 医 疗 安 全 的 前 提 下, 宜 早 期 使 用 推 荐 用 法 : 一 般 成 人 100-200ml, 儿 童 50ml( 或 者 根 据 血 浆 特 异 性 抗 体 滴 度 调 整 用 量 ), 静 脉 输 入 必 要 时 可 重 复 使 用 使 用 过 程 中, 注 意 过 敏 反 应 建 议 : 病 毒 中 和 抗 体 滴 度 1:40 成 人 一 次 输 注 200ml 为 宜 2010-8-10 钱 开 诚 59

冷 沉 淀 输 注 冷 沉 淀 的 定 义 冷 沉 淀 的 组 份 及 含 量 冷 沉 淀 输 注 适 应 症 冷 沉 淀 输 注 剂 量 钱 开 诚 60

冷 沉 淀 的 定 义 把 从 400ml 全 血 中 获 得 的 FFP 置 于 0-4 条 件 下 融 化, 收 集 得 到 的 冷 不 融 部 分 称 为 冷 沉 淀 钱 开 诚 61

冷 沉 淀 主 要 组 份 及 含 量 因 子 VIII 促 凝 活 性 (F VIII:C)> 80IU 瑞 斯 托 霉 素 因 子 (VWF)>60IU 纤 维 蛋 白 原 (F1) 200-300mg 纤 维 蛋 白 稳 定 因 子 (FXIII)>80IU 纤 维 结 合 蛋 白 (Fn)>60mg 钱 开 诚 62

冷 沉 淀 输 注 的 适 应 症 先 天 性 凝 血 因 子 缺 乏 甲 型 血 友 病 血 管 性 假 血 友 病 (VW 病 ) 获 得 性 凝 血 因 子 缺 乏 DIC 严 重 肝 病 尿 毒 症 等... 纤 维 结 合 蛋 白 水 平 降 低 恶 性 肿 瘤 重 症 感 染 DIC 严 重 创 伤 烧 伤 大 手 术 等 钱 开 诚 63

冷 沉 淀 输 注 剂 量 血 友 病 及 其 它 凝 血 因 子 缺 乏 患 者 FVIII 20IU/Kg.BW(0.25 袋 /Kg.BW) 纤 维 蛋 白 原 40~80mg/Kg.BW(0.2~0.4 袋 /Kg.BW) Fn 水 平 低 下 患 者 大 剂 量 法 :15mg/Kg. BW(0.25 袋 /Kg.BW) 维 持 法 :6-7mg/Kg. BW 钱 开 诚 64

合 理 科 学 输 血 现 代 输 血 理 念 各 类 血 液 成 分 的 适 应 症 指 征 和 输 注 量 相 关 病 例 的 输 血 治 疗 大 量 失 血 的 输 血 救 治 择 期 手 术 - 自 身 输 血 钱 开 诚 65

大 量 失 血 的 输 血 抢 救 ( 大 量 输 血 ) 概 念 24 小 时 内 输 入 血 液 > 全 身 血 量 1 小 时 内 输 入 血 液 >1/2 全 身 血 量 适 应 症 大 血 管 创 伤 性 断 裂 外 科 手 术 及 手 术 意 外 产 科 意 外 钱 开 诚 66

大 量 失 血 的 治 疗 的 程 序 首 要 目 标 : 维 持 循 环 容 量 第 二 目 标 : 保 持 血 氧 携 带 能 力 第 三 目 标 : 恢 复 凝 血 和 内 环 境 稳 定 美 国 麻 醉 学 会 (ASA)1997 钱 开 诚 67

大 量 输 血 紧 急 大 量 输 血 的 配 血 5 分 钟? 15 分 钟? 30~45 分 钟? WHO 临 床 用 血 : 紧 急 情 况 下 输 注 O Rh- 临 床 输 血 规 范 : Rh(D) 阴 性 和 其 他 稀 有 血 型 患 者, 应 采 用 自 身 输 血 同 型 输 血 或 配 合 型 输 血 UMSTC:5649 例 创 伤,8% 输 RBC, 其 中 11%(50 例 ) 未 经 交 叉 配 型 直 接 输 入 O 型 RBC(Hess JR et al,transfusion,2006,46(5)) 钱 开 诚 68

大 量 输 血 的 血 液 选 择 全 血?? 组 织 间 液 缺 失 柠 檬 酸 中 毒 大 量 输 血 大 量 多 人 份 异 体 血 浆 溶 血 可 能 急 性 肺 损 伤 PT-GVHD 红 细 胞 悬 液 必 要 时 输 注 血 小 板 FFP 冷 沉 淀 钱 开 诚 69

维 持 凝 血 所 需 的 凝 血 因 子 水 平 凝 血 因 子 最 低 水 平 ( 正 常 %) I 30-50 II 20-40 V 15-25 VII 5-10 VIII 25-30 IX 15-25 X 10-20 XI 10 XIII 2-3 钱 开 诚 70

急 性 失 血 对 血 小 板 的 影 响 ( 可 耐 受 ( 可 耐 受 230% 失 血 ) 血 小 板 计 数 150 100 50 失 血 量 / 血 容 量 50% 100 150 200 230% 钱 开 诚 71

各 凝 血 因 子 可 耐 受 的 失 血 量 血 小 板 230% 血 容 量 纤 维 蛋 白 元 140% 凝 血 酶 原 201% V 因 子 229% VIII 因 子 236% 钱 开 诚 72

失 血 后 容 量 替 代 治 疗 步 骤 100 90 80 70 60 50 40 30 20 10 0 Volume loss (%) 晶 + 胶 + 红 细 胞 + 新 鲜 冰 冻 血 浆 + 血 小 板 Colloids + crystalloids Target controlled replacement 钱 开 诚 73

合 并 症 及 其 处 理 大 量 输 血 柠 檬 酸 中 毒 低 钙 血 症 血 压 降 低 心 律 紊 乱 Q-T 延 长 肌 肉 震 颤 处 理 : 放 慢 输 血 速 度 适 当 补 钙 低 温 血 症 心 律 紊 乱 代 谢 性 酸 中 毒... 处 理 : 血 液 加 温 后 输 注 酸 碱 失 衡 血 钾 改 变 库 血 乳 酸 酸 中 毒 血 K + 上 升 柠 檬 酸 代 谢 碳 酸 氢 钠 血 K + 下 降 红 细 胞 排 钠 复 钾 血 K + 下 降 处 理 : 监 视 纠 正 钱 开 诚 74

合 理 科 学 输 血 现 代 输 血 理 念 各 类 血 液 成 分 的 适 应 症 指 征 和 输 注 量 相 关 病 例 的 输 血 治 疗 大 量 失 血 的 输 血 救 治 择 期 手 术 - 自 身 输 血 钱 开 诚 75

择 期 手 术 -- 自 身 输 血 自 身 输 血 的 优 点 避 免 输 血 传 染 病 避 免 免 疫 性 输 血 反 应 节 约 血 液 资 源 钱 开 诚 76

自 身 输 血 的 方 式 保 存 式 自 身 输 血 稀 释 式 自 身 输 血 回 收 式 自 身 输 血 钱 开 诚 77

适 应 症 保 存 式 自 身 输 血 各 类 预 期 需 要 较 大 量 输 血 的 择 期 手 术 处 于 缓 解 期 的 输 血 依 赖 患 者 对 异 体 输 血 有 不 良 反 应 者 稀 有 血 型 患 者 钱 开 诚 78

禁 忌 症 保 存 式 自 身 输 血 严 重 心 血 管 疾 患 有 严 重 献 血 反 应 史 的 患 者 严 重 贫 血 有 菌 血 症 可 能 的 患 者 恶 性 肿 瘤 患 者 钱 开 诚 79

保 存 式 自 身 输 血 的 血 液 采 集 采 集 时 间 采 集 单 位 回 输 单 位 留 存 单 位 第 1 天 第 1 单 位 第 8 天 第 2,3 单 位 第 1 单 位 第 2,3 单 位 第 15 天 第 4,5 单 位 第 2 单 位 第 3,4,5 单 位 第 22 天 第 6,7 单 位 第 3 单 位 第 4,5,6,7 单 位 第 29 天 第 8,9 单 位 第 4 单 位 第 5,6,7,8,9 单 位 钱 开 诚 80

稀 释 式 自 身 输 血 机 理 血 液 稀 释 血 液 粘 滞 度 下 降 外 周 阻 力 降 低 心 搏 出 量 增 加 微 循 环 血 流 加 速 组 织 摄 氧 比 率 增 高 钱 开 诚 81

Arterial Oxygen Transport (%) 120 110 100 90 80 70 60 50 40 30 20 10 0 氧 运 输 能 力 (%) 血 液 稀 释 血 液 浓 缩 2.5 28.5 45 65 红 细 胞 压 积 (%) Sunder-Plassmann, L. et al., Anaesthesist 20 (1971): 172-180 Changes of hematocrit and oxygen transport capacity during normovolemic hemodilution 钱 开 诚 82

稀 释 式 自 身 输 血 适 应 症 预 计 术 中 可 能 失 血 较 多, 需 要 输 血 者 禁 忌 症 局 部 感 染 或 有 菌 血 症 可 能 者 肺 心 肾 功 能 障 碍 严 重 高 血 压 糖 尿 病 凝 血 功 能 障 碍 钱 开 诚 83

稀 释 式 自 身 输 血 采 血 时 机 手 术 前 4 小 时 内 麻 醉 状 态 下 血 液 稀 释 适 度 Hb:60-80g/L Hct: 25%-30% 采 血 量 20-30ml/Kg 钱 开 诚 84

稀 释 式 自 身 输 血 补 液 输 液 种 类 : 晶 体 盐 溶 液 中 分 子 右 旋 糖 苷 5% 白 蛋 白 溶 液 输 液 量 : 采 血 量 监 护 确 保 血 容 量 正 常 或 略 高 于 正 常 钱 开 诚 85

稀 释 式 自 身 输 血 血 液 回 输 术 中 失 血 量 400, 逐 步 回 输 防 止 回 输 时 心 血 管 负 载 过 重, 适 当 利 尿 出 血 量 超 过 术 前 采 血 量, 酌 情 补 充 异 体 血 液 或 血 液 成 分 钱 开 诚 86

回 收 式 自 身 输 血 的 适 应 症 1 外 伤 性 大 出 血 2 器 官 移 植 3 外 科 手 术 及 手 术 意 外 : 心 胸 血 外 科 脑 外 科 骨 科 普 外 科 泌 尿 外 科 4 妇 产 科 手 术 钱 开 诚 87

禁 忌 症 1 败 血 症 2 血 液 严 重 污 染 的 病 例 3 恶 性 肿 瘤 ( 非 绝 对 禁 忌 ) 钱 开 诚 88

自 体 血 液 回 收 流 程 和 原 理 抗 凝 药 负 压 吸 引 抗 凝 原 血 过 滤 滤 过 原 血 离 心 分 离 清 洗 液 血 细 胞 清 洗 浓 缩 血 细 胞 回 输 病 人 病 人 出 血 凝 块 异 物 破 碎 细 胞 抗 凝 药 物 等 钱 开 诚 89

回 收 式 自 身 输 血 的 风 险 出 血 倾 向 血 红 蛋 白 血 症 肾 功 能 损 害 败 血 症 微 栓 塞 钱 开 诚 90

合 理 科 学 输 血 现 代 输 血 理 念 各 类 血 液 成 分 的 适 应 症 指 征 和 输 注 量 相 关 病 例 的 输 血 治 疗 钱 开 诚 91

建 议 医 学 科 学 尤 其 是 临 床 医 学 免 疫 学 和 分 子 生 物 学 等 学 科 的 快 速 发 展, 势 必 对 输 血 医 学 提 出 新 的 要 求 并 推 动 其 发 展, 输 血 医 学 的 发 展 又 有 助 于 促 进 其 它 临 床 学 科 的 发 展, 输 血 医 学 在 这 种 因 果 关 系 的 推 动 下 仍 将 不 断 出 现 新 的 观 念 方 法 和 制 品, 建 议 临 床 医 生 适 时 更 新 输 血 知 识 钱 开 诚 92

谢 谢! 钱 开 诚 93

合 理 科 学 输 血 上 海 市 血 液 中 心 钱 开 诚 qiankaicheng@sbc.org.cn 钱 开 诚 94

输 血 相 关 急 性 肺 损 伤 症 状 及 体 征 输 血 后 1~4 小 时 内 出 现 急 进 性 呼 吸 衰 竭 伴 发 热 呼 吸 浅 快 短 促 呼 吸 功 增 加 及 紫 绀 等 ; 呼 吸 音 低 钝 ; 胸 片 示 肺 部 弥 散 性 阴 影, 心 脏 不 扩 大, 血 管 无 出 血 发 病 机 理 输 入 血 浆 中 含 有 抗 白 细 胞 抗 体 受 血 者 体 内 抗 异 体 白 细 胞 抗 体 肺 血 管 缺 血 后 再 灌 注 激 活 的 白 细 胞 黏 附 于 肺 毛 细 血 管 内 皮 释 放 炎 性 介 质 吸 引 粒 细 胞 肺 循 环 粒 细 胞 不 断 聚 集 释 放 ROS 蛋 白 水 解 酶 血 管 活 性 物 质 等 血 管 收 缩 末 梢 血 管 堵 塞 血 管 壁 通 透 性 增 加 肺 水 肿 肺 组 织 损 伤 钱 开 诚 95

TRALI- 胸 片 钱 开 诚 96

输 血 相 关 急 性 肺 损 伤 临 床 表 现 病 例 数 % 须 吸 氧 支 持 36 100 气 管 切 开 -- 呼 吸 机 26 72 肺 水 肿 快 速 消 退 (< 96 hrs) 29 81 慢 速 消 退 (> 7days) 6 17 死 亡 2 6 Popovsly &Moor, Transfusion: 25, 573 (1985) 钱 开 诚 97

发 病 几 率 ND 输 血 相 关 肺 损 伤 死 亡 率 5%~25% 美 国 : 死 亡 率 20.1%, 输 血 相 关 死 亡 原 因 中 列 第 三 位, 占 输 血 相 关 总 死 亡 报 告 病 例 总 数 的 9%(FDA) 英 国 : 死 亡 率 25%(SHOT), 占 严 重 输 血 不 良 反 应 报 告 总 数 的 第 四 位 (6.7%) 和 死 因 的 第 二 位, 钱 开 诚 98

FDA: 严 重 输 血 反 应 的 平 均 死 亡 率 (2000 2004) TRALI 20.1% ABO/Hemolytic Transfusion Reactions 13.9% Bacterial Contamination 11.8% L Holness: FDA, 2004 TRALI Consensus Conference 钱 开 诚 99

SARS 死 亡 率 2002.11.1~2003.7.31 全 球 SARS 累 计 发 病 死 亡 数 ( WHO 网 站 2004 年 4 月 21) 发 病 数 死 亡 数 死 亡 率 8096 774 9.56% 钱 开 诚 100

输 血 相 关 急 性 肺 损 伤 的 预 防 输 注 不 含 抗 白 细 胞 抗 体 的 血 液 输 注 滤 除 白 细 胞 的 血 液 谨 慎 应 对 肺 血 管 缺 血 后 再 灌 注 钱 开 诚 101

TA-GVHD 及 其 预 防 钱 开 诚 102

GVHD 发 病 机 理 TA-GVHD 供 血 者 淋 巴 细 胞 在 受 血 者 体 内 增 值, 导 致 异 体 淋 巴 细 胞 对 宿 主 机 体 的 排 异 反 应 钱 开 诚 103

TA-GVHD 易 患 对 象 免 疫 功 能 低 下 先 天 性 免 疫 缺 乏 早 产 儿 新 生 儿 接 受 大 剂 量 化 疗 放 疗 的 肿 瘤 患 者 近 亲 间 输 血 输 注 大 量 热 血 和 新 鲜 血 的 患 者 钱 开 诚 104

TA-GVHD 的 发 病 率 和 死 亡 率 发 病 率 0.1-1% 死 亡 率 90-100% Brubaker D B. Hum Pathol,1986,17 Transfusion information;jrcbt,1997 钱 开 诚 105

TA-GVHD 漏 诊 原 因 缺 乏 对 TA-GVHD 的 认 知 TA-GVHD 起 病 突 然, 进 展 迅 速, 病 情 严 重, 往 往 未 及 作 出 临 床 诊 断 患 者 即 已 死 亡 TA-GVHD 临 床 表 现 缺 乏 与 输 血 相 关 的 特 异 性 钱 开 诚 106

TA-GVHD 临 床 表 现 潜 伏 期 2-30 天, 多 数 在 输 血 后 7-14 天 出 现 临 床 症 状 发 热 : 多 为 高 热 皮 肤 损 害 : 皮 肤 红 肿 紫 癍 疱 症 皮 肤 剥 落 等 肝 脏 损 害 : 肝 细 胞 内 酶 释 放 肝 功 能 障 碍 急 性 肝 坏 死 胃 肠 道 损 害 : 恶 心 呕 吐 腹 痛 腹 泻 便 血 骨 髓 抑 制 : 三 系 均 受 到 抑 制 粒 细 胞 降 低 尤 为 显 著 钱 开 诚 107

钱 开 诚 108

钱 开 诚 109

钱 开 诚 110

钱 开 诚 111

TA-GVHD 的 治 疗 抗 CD3 单 克 隆 抗 体 大 剂 量 肾 上 腺 皮 质 激 素 抗 胸 腺 球 蛋 白 等 免 疫 抑 制 剂 钱 开 诚 112

TA-GVHD 的 预 防 γ- 射 线 照 射 不 用 慎 用 热 血 新 鲜 血 近 亲 血 钱 开 诚 113

钱 开 诚 114

急 性 大 量 失 血 的 输 血 抢 救 不 同 输 血 配 伍 的 救 治 效 果 实 验 分 组 红 细 胞 细 胞 外 液 死 亡 率 输 全 血 恢 复 28% 70% 输 全 血 + 血 浆 恢 复 30% 80% 输 晶 + 胶 + CRC 得 到 补 充 30% ( 王 - 镗 急 诊 外 科 学.2000) 钱 开 诚 115

胶 体 溶 液 容 量 效 力 的 比 较 钱 开 诚 116