中 国 防 痨 杂 志 年 月 第 卷 第 期 /+ ' ' ( 1 诊 时 病 程 平 均 组 患 者 性 别 差 异 无 统 计 学 意 义 551 年 龄 差 异 无 统 计 学 意 义 5**5 表 治 疗 过 程 中 死 亡 例 其 中 化 脓 性 例 结 核 性 脑 膜 炎 例 化 脓

1 中 国 防 痨 杂 志 年 月 第 卷 第 期 /+ ' ' ( 论 著 结 核 性 脑 脊 液 细 胞 学 的 临 床 研 究 闫 世 明 秦 桂 香 赵 云 虹 韩 利 军 王 莉 崔 文 玉 梁 洪 梅 摘 要 目 的 探 讨 脑 脊 液 ', /)7 细 胞 学 对 结 核 性 的 诊 断 及 预 后 评 估 价 值 方 法 对 1 例 结 核 性 例 化 脓 性 1 例 病 毒 性 患 者 脑 脊 液 分 别 应 用 细 胞 玻 片 离 心 沉 淀 器 收 集 /)7 细 胞 采 用 迈 % 格 % 姬 %; %; ;; 染 色 法 光 学 显 微 镜 分 类 计 数 对 /)7 细 胞 进 行 动 态 观 察 结 果 1 例 结 核 性 患 者 中 1 例 /)7 细 胞 学 显 示 为 混 合 细 胞 型 占 * 11 例 显 示 为 淋 巴 样 细 胞 型 占 1 例 化 脓 性 患 者 以 中 性 粒 细 胞 型 为 主 1 例 病 毒 性 患 者 以 淋 巴 细 胞 型 为 主 大 淋 巴 样 细 胞 在 结 核 性 中 的 出 现 率 为 *1111 而 化 脓 性 及 病 毒 性 则 偶 见 分 别 为 *1 和 1 结 核 性 随 着 病 情 好 转 中 性 粒 细 胞 大 淋 巴 样 细 胞 逐 渐 减 少 化 脓 性 随 着 抗 炎 治 疗 中 性 粒 细 胞 逐 渐 减 少 直 至 消 失 病 毒 性 中 性 粒 细 胞 一 般 在 + 内 消 失 结 论 /)7 细 胞 学 的 类 型 及 动 态 变 化 可 以 作 为 鉴 别 种 的 依 据 之 一 并 对 结 核 性 患 者 的 预 后 评 估 有 参 考 作 用 关 键 词 结 核 脑 膜 脑 脊 髓 液 脑 脊 髓 液 细 胞 学 % % ' % ( ) *+,*- * (,,, /, ( + (0) *0,)/ ( ) 1* * * ( *0, )) 2 ( ' 9 + ' ' ', ', /)7 ' ' ' /)7 +7 % +, %; ' %; ;; ' ' '* 11, ' + ' '% /)7 ' <, ' ' 1 +, + ' + ' + ' ' ' ' ' + ' ' ' ' + ' '*1 111, ' ' ' ' ' ' ' ' ' % 9+',' + ' + ++ ', ' ' < ',' + ' + ' /)7, ' ' < ' +, + + %,, ' ' ' +' '/)7 ',, ' ', ', ' ' ', ' + ' ( 9 ' ' ', / ', 结 核 性 简 称 结 脑 是 结 核 病 中 最 严 重 的 类 型 其 临 床 表 现 复 杂 多 样 病 情 进 展 迅 速 目 前 不 典 型 病 例 日 益 增 多 如 延 误 诊 治 时 机 则 致 死 率 及 致 残 率 较 高 故 结 核 性 的 早 期 诊 断 尤 为 重 要 结 核 性 临 床 诊 断 的 金 指 标 是 脑 脊 液 ', /)7 中 发 现 结 核 分 枝 杆 菌 但 脑 脊 液 涂 片 阳 性 率 较 低 培 养 阳 性 率 也 仅 为 且 培 养 时 间 长 要 求 培 养 条 件 高 已 成 为 结 核 性 早 期 诊 断 的 难 题 之 一 作 者 单 位 长 春 市 传 染 病 医 院 结 核 性 研 究 治 疗 中 心 闫 世 明 秦 桂 香 赵 云 虹 韩 利 军 崔 文 玉 梁 洪 梅 综 合 科 王 莉 通 讯 作 者 韩 利 军 4 +' : '*1 + ' 为 寻 求 结 核 性 早 期 诊 断 的 新 方 法 我 科 从 * 年 开 展 脑 脊 液 细 胞 学 检 查 至 今 积 累 了 较 大 样 本 的 临 床 资 料 现 将 近 年 诊 治 的 1 例 结 核 性 脑 膜 炎 例 化 脓 性 1 例 病 毒 性 的 /)7 细 胞 学 检 查 资 料 统 计 分 析 结 果 报 告 如 下 一 临 床 资 料 资 料 和 方 法 1 年 月 至 年 月 以 住 院 的 患 者 *1 例 其 中 确 诊 为 结 核 性 者 1 例 化 脓 性 例 病 毒 性 1 例 *1 例 中 男 性 * 例 女 性 1 例 平 均 年 龄 = 岁 年 龄 最 小 的 岁 年 龄 最 大 的 1* 岁 就

中 国 防 痨 杂 志 年 月 第 卷 第 期 /+ ' ' ( 1 诊 时 病 程 平 均 组 患 者 性 别 差 异 无 统 计 学 意 义 551 年 龄 差 异 无 统 计 学 意 义 5**5 表 治 疗 过 程 中 死 亡 例 其 中 化 脓 性 例 结 核 性 脑 膜 炎 例 化 脓 性 个 月 后 /)7 细 胞 学 正 常 者 * 例 异 常 者 例 病 毒 性 个 月 后 /)7 细 胞 学 正 常 者 例 异 常 者 例 1 例 结 核 性 脑 膜 炎 中 合 并 颅 外 结 核 者 1 例 结 核 性 个 月 时 /)7 细 胞 学 正 常 者 例 异 常 者 1 例 个 月 后 细 胞 学 正 常 者 1* 例 异 常 者 例 1 例 结 核 性 中 /)7 培 养 阳 性 者 例 其 中 1 例 为 耐 多 药 或 多 耐 药 性 别 表 组 病 例 性 别 年 龄 的 构 成 情 况 例 结 核 性 化 脓 性 病 毒 性 合 计 男 1 * 女 1* 1 1 年 龄 岁 1 * 1 * 11 二 诊 断 标 准 分 型 标 准 一 结 核 性 诊 断 标 准 严 格 标 准 临 床 症 状 > 典 型 脑 脊 液 改 变 > 脑 脊 液 中 发 现 临 床 症 状 > 典 型 脑 脊 液 改 变 > 粟 粒 性 肺 结 核 一 般 标 准 临 床 症 状 > 典 型 脑 脊 液 改 变 > 脑 外 结 核 临 床 症 状 > 典 型 脑 脊 液 改 变 > 密 切 接 触 史 无 接 种 卡 介 苗 史 等 可 疑 标 准 临 床 症 状 > 典 型 脑 脊 液 改 变 抗 结 核 治 疗 有 效 由 于 结 核 性 的 诊 断 缺 乏 规 范 的 诊 断 标 准 因 此 本 研 究 除 了 参 照 以 上 标 准 外 还 参 照 了 在 南 非 开 普 敦 召 开 的 关 于 结 核 性 脑 膜 炎 的 国 际 管 理 经 验 交 流 会 议 上 所 制 定 的 诊 断 标 准 二 化 脓 性 诊 断 标 准 有 耳 鼻 喉 面 部 及 肺 部 感 染 史 流 感 接 触 史 脑 外 伤 史 败 血 症 或 其 他 部 分 的 化 脓 性 感 染 灶 等 急 性 发 病 出 现 发 热 头 痛 呕 吐 颈 项 强 直 及 克 氏 征 阳 性 等 感 染 和 脑 膜 刺 激 征 等 临 床 症 状 脑 脊 液 呈 乳 白 色 或 脓 性 白 细 胞 计 数 明 显 增 高 以 中 性 粒 细 胞 增 高 为 著 蛋 白 含 量 增 高 糖 及 氯 化 物 含 量 降 低 等 脑 脊 液 涂 片 或 培 养 查 到 相 应 致 病 菌 可 协 助 病 因 学 诊 断 三 病 毒 性 诊 断 标 准 急 性 或 亚 急 性 起 病 脑 膜 刺 激 征 阳 性 及 脑 脊 液 检 查 白 细 胞 计 数 增 高 以 淋 巴 细 胞 为 主 糖 和 氯 化 物 含 量 正 常 蛋 白 含 量 无 明 显 增 高 并 排 除 由 其 他 病 因 所 致 的 血 清 脑 脊 液 中 分 离 出 病 毒 和 抗 原 抗 体 检 测 可 明 确 病 因 诊 断 四 脑 脊 液 细 胞 学 依 据 按 照 文 献 进 行 分 型 脑 脊 液 中 多 种 细 胞 并 存 为 混 合 型 其 余 以 何 种 细 胞 为 主 则 为 何 种 细 胞 反 应 类 型 三 纳 入 及 排 除 标 准 一 纳 入 标 准 符 合 结 核 性 病 毒 性 及 化 脓 性 的 诊 断 标 准 入 院 时 病 程 少 于 入 院 内 行 腰 椎 穿 刺 及 脑 脊 液 细 胞 学 检 查 结 核 性 规 律 抗 结 核 治 疗 个 月 以 上 结 核 性 入 院 前 未 接 受 过 抗 结 核 治 疗 二 排 除 标 准 不 符 合 上 述 纳 入 标 准 者 过 敏 体 质 或 对 方 案 中 任 何 一 种 药 有 过 敏 者 合 并 心 肝 肾 和 造 血 系 统 等 严 重 疾 病 者 妊 娠 或 哺 乳 期 妇 女 精 神 病 患 者 等 合 并 中 枢 神 经 系 统 结 核 瘤 合 并 化 脓 性 脑 炎 及 病 毒 性 脑 炎 1 存 在 腰 穿 禁 忌 证 内 无 法 腰 椎 穿 刺 者 四 /)7 细 胞 学 检 查 方 法 应 用 7 % 微 型 脑 脊 液 细 胞 玻 片 离 心 沉 淀 器 收 集 /)7 细 胞 采 用 迈 % 格 % 姬 %; %; % ;; 染 色 法 应 用 普 通 光 学 显 微 镜 倍 油 镜 下 观 察 细 胞 并 分 类 计 数 *1 例 患 者 在 入 院 内 均 行 /)7 细 胞 学 /)7 涂 片 /)7 快 速 培 养 及 药 敏 检 测 * 例 化 脓 性 患 者 及 1 例 病 毒 性 患 者 均 行 /)7 细 胞 学 检 查 次 周 1 例 结 核 性 患 者 行 /)7 细 胞 学 检 查 次 周 死 亡 例 中 化 脓 性 患 者 检 查 次 者 例 次 者 例 次 者 例 结 核 性 检 查 次 者 例 次 者 1 例 次 者 例 次 者 例 五 治 疗 方 法 结 核 性 采 用 统 一 的 化 疗 方 案 2034 20320 化 脓 性 行 抗 炎 治 疗 病 毒 性 脑 膜 炎 行 抗 病 毒 治 疗 并 依 据 病 情 均 给 予 对 症 治 疗 六 统 计 学 处 理 使 用 )-)) 统 计 软 件 组 间 比 较 采 用 检 验 为 差 异 有 统 计 学 意 义

中国防痨杂志年月第卷第期GC 9JK9 :34 / @4 4,34 / L0 <M N0M I* 表A组脑膜炎病例 GAU 中各种检出 结果 情况的比较 例数占有率''% 一, 组病例 GAU 学类型及构成比 脑膜炎类型 结核性脑膜炎早期的 GAU 学呈混合 型者占B %*' I)I(('其余* %(' (()I(('不 含中性粒呈淋巴样型+ 化脓性脑膜炎以 中性粒型为主病毒性脑膜炎则以淋巴型 为主表'+ 表组患者脑脊液学的构成情况'' 结核性脑膜炎6 I)I BI %' I((例' 类型 混合 淋巴样 型 I例' 型 ((例' 化脓性 病毒性 脑膜炎 脑膜炎 例' I例' 小淋巴 ) %) ( % %) I %I 单核 I % % %( ) %* 转化型淋巴 %)* ) %B( % %( 大淋巴样 转化型淋巴 I)( BI %B' 中性粒 ( * %' 化脓性脑膜炎3 例' B %I' () ( %)' %' 病毒性脑膜炎 I例' ) %'% B( %('% I %' % %/转化型淋 注 与 比较大淋巴样 S( 6 与 比较 % + 大淋巴样 巴 % % SI* S 3 *B %*) %/中性粒 % %+ 与 比 SI* 6 结核性脑膜炎 大淋巴样 3 较转化 型 淋 巴 细 胞 %) %/中 性 粒 细 胞 SI S () %)( % 三, 组患者 GAU 学动态变化 随着病情逐渐好转结核性脑膜炎患者 GAU 中 I %* I %) % %I 中性粒 %I % *I % %* 中性粒,大淋巴样在 )( 周时基本消失/ 激活单核 %B B %B % %* 病情若不缓解则 GAU 中中性粒及大淋巴样细 浆 %) % % % 吞噬 %) % % % 胞持续存在 '''/有部分患者在治疗过程中 嗜酸粒 % %B % % 病情反复中性粒,大淋巴样则再次出现+ 化脓性脑膜炎随着抗炎治疗的进展中性粒逐 二, 组脑膜炎患者 GAU 中各种出现率 渐减少直至消失+病毒性脑膜炎中性粒一般在 组脑膜炎 GAU 中出现差异较大的主要 为大淋巴样,转化型淋巴及中性粒大 )C内消失转化型淋巴逐渐转化为小淋巴细 胞病毒性脑膜炎及化脓性脑膜炎在 ) 周时 GAU 细 胞学基本正常图'+ 淋巴样在结脑中出现率达BI %'表'+ 结脑结核性脑膜炎/化脑化脓性脑膜炎/病脑病毒性脑膜炎 图组脑膜炎患者 GAU 学动态变化

中国防痨杂志年月第卷第期GC 9JK9 :34 / @4 4,34 / L0 <M N0M I* 结核性脑膜炎呈混合型多种并存其中可见 病毒性脑膜炎呈淋巴型以小淋巴及转化型 大淋巴样 淋巴为主偶见大淋巴样 图结核性脑膜炎 >YY 染色 c)' 图C病毒性脑膜炎>YY 染色 c)' 胞学的文献报道+ 本项研究I 有I ( (例结核性脑膜炎患者中 例 在早期 GAU 学呈混合型反应占 B % *' 其中混合型反应中中性粒比例多为 ' )'最高者达 *'+ 而其余 (( 例在早期则不含 中性粒以激活淋巴为主呈淋巴样型 反应 * %(''+结果证明结核性脑膜炎 GAU 学有种类型不仅具有结核性脑膜炎早期渗出常 见的混合型反应类型(%同时还有少量结核性 结核性脑膜炎呈淋巴样型以转化型淋巴为 主无中性粒可见大淋巴样 图A结核性脑膜炎 >YY 染色 c)' 脑膜炎呈淋巴样反应类型+而例化脓性脑 膜炎呈典型的中性粒型反应中性粒的出 现率达 %'所占的比例最 高 为 B %I''+ I例病毒性脑膜炎则呈典型的淋巴型反应 以小淋巴为主 中性粒少见 出现率 % ' % 构成比仅为 %*'+WCZ6 4 1等 I 报道在结核性 脑膜炎和化脓性脑膜炎鉴别上脑脊液白计数 中性粒和脑脊液的比例等鉴别的灵敏度可达 B'+故 GAU 学反应类型及中性粒所占 比例可作为种脑膜炎早期鉴别诊断的依据之一+ 在I((例结核性脑膜炎患者中无论混合 化脓性脑膜炎呈中性粒型可见大量中性粒 图B化脓性脑膜炎 >YY 染色 c)' 型反应或淋巴样型反应 GAU 中均可见到 典型的大淋巴样出现率可达 BI %'与余秉 真等*%报道的结核性脑膜炎 GAU 学中大淋巴 讨论 GAU 细 胞 学 自 世 纪 ( 年 代 起由 侯 熙 德 % 样出现率 B %' 基本一致+ 而病毒性脑膜炎 及化脓性脑膜炎中大淋巴样则较少仅占 ' 左右+故大淋巴样可能为结核性脑膜炎早期的 等 首先在国内开展并应用于神经系统等疾病的诊 特征性改变此点有助于结核性脑膜炎早期鉴别诊 断为临床提供了一种新颖,直观的形态学检查 断尤其是 GAU 学中不含有中性粒的淋巴 新方法+随着 GAU 沉淀仪不断更新换代对细 样反应型结核性脑膜炎+大淋巴样可能是 胞形态学认识的深化与规范此项技术日臻完善,成 熟逐渐受到临床的关注与认同应用也较为广泛+ > 3纯蛋白衍生物刺激所产生的一种免疫母 是免疫反应的重要的介导在免疫调节,免 有关化脓性脑膜炎,病毒性脑膜炎等 GAU 学检 疫中起着极为重要的作用+ 结核性脑膜炎 GAU 中 查报告较多但尚未见大样本结核性脑膜炎 GAU 细 存在大淋巴样则支持结脑免疫主要以淋巴细

1 中 国 防 痨 杂 志 年 月 第 卷 第 期 /+ ' ' ( 胞 介 导 的 理 论 故 大 淋 巴 样 细 胞 不 但 是 结 脑 /)7 细 胞 学 的 特 征 性 改 变 同 时 也 有 助 于 了 解 结 核 性 脑 膜 炎 中 枢 神 经 系 统 的 免 疫 反 应 早 期 /)7 细 胞 学 检 查 可 以 对 种 的 鉴 别 诊 断 起 到 一 定 的 参 考 作 用 但 /)7 细 胞 学 一 次 的 改 变 仅 能 反 映 瞬 间 的 变 化 /)7 细 胞 学 的 动 态 变 化 对 结 脑 的 鉴 别 及 预 后 分 析 上 也 具 有 更 重 要 的 作 用 结 核 性 随 着 治 疗 的 好 转 /)7 白 细 胞 总 数 逐 渐 减 少 中 性 粒 细 胞 大 淋 巴 样 细 胞 也 逐 渐 减 少 或 消 失 小 淋 巴 细 胞 及 单 核 细 胞 逐 渐 增 多 混 合 细 胞 型 反 应 一 般 持 续 约 周 左 右 周 后 混 合 细 胞 型 逐 渐 转 化 为 淋 巴 细 胞 型 淋 巴 细 胞 体 积 逐 渐 减 小 最 后 趋 于 正 常 淋 巴 细 胞 与 单 核 细 胞 的 比 例 也 趋 于 正 常 提 示 炎 症 反 应 及 免 疫 反 应 均 在 逐 渐 消 失 化 脓 性 随 着 治 疗 病 情 的 好 转 中 性 粒 细 胞 也 逐 渐 减 少 但 周 时 中 性 粒 细 胞 基 本 消 失 而 病 毒 性 则 随 着 病 情 好 转 脑 脊 液 细 胞 数 很 快 恢 复 正 常 与 结 核 性 的 /)7 细 胞 学 动 态 变 化 明 显 不 同 此 点 有 助 于 种 的 进 一 步 鉴 别 /)7 细 胞 学 也 可 以 作 为 判 断 结 核 性 病 情 及 预 后 的 指 标 之 一 本 研 究 中 有 例 结 核 性 脑 膜 炎 病 情 恢 复 的 比 较 缓 慢 其 /)7 细 胞 学 表 现 为 持 续 的 混 合 细 胞 型 反 应 中 性 粒 细 胞 比 例 维 持 在 大 淋 巴 样 细 胞 维 持 在 1 其 中 例 培 养 阳 性 1 例 存 在 耐 多 药 或 多 耐 药 同 时 尚 有 例 结 核 性 病 情 出 现 反 复 /)7 细 胞 学 检 查 中 性 粒 细 胞 及 大 淋 巴 样 细 胞 则 再 次 出 现 其 中 例 培 养 阳 性 例 存 在 耐 多 药 或 多 耐 药 此 例 患 者 最 终 死 亡 例 遗 留 后 遗 症 者 例 上 述 结 果 表 明 结 核 性 /)7 细 胞 学 中 如 中 性 粒 细 胞 及 大 淋 巴 样 细 胞 持 续 存 在 或 再 次 出 现 则 预 后 不 良 结 核 性 中 很 少 发 现 嗜 酸 粒 细 胞 有 报 告 称 它 是 随 中 性 粒 细 胞 同 时 渗 出 构 成 比 较 低 一 般 偶 达 * 此 研 究 中 有 例 结 核 性 出 现 少 量 嗜 酸 粒 细 胞 但 /)7 细 胞 学 中 均 无 中 性 粒 细 胞 故 其 嗜 酸 粒 细 胞 的 出 现 原 因 有 待 进 一 步 观 察 研 究 综 上 所 述 结 核 性 /)7 细 胞 学 以 混 合 细 胞 型 为 主 同 时 兼 有 淋 巴 样 细 胞 型 大 淋 巴 样 细 胞 为 结 核 性 的 特 征 性 改 变 此 点 不 但 有 助 于 结 核 性 的 早 期 诊 断 也 有 助 于 了 解 结 核 性 脑 膜 炎 的 免 疫 反 应 随 着 病 情 逐 渐 好 转 结 核 性 化 脓 性 病 毒 性 /)7 细 胞 学 的 动 态 变 化 明 显 不 同 故 /)7 细 胞 学 检 查 可 以 作 为 种 脑 膜 炎 的 鉴 别 诊 断 依 据 之 一 /)7 细 胞 学 的 动 态 变 化 也 对 结 核 性 的 预 后 评 估 有 参 考 价 值 参 考 文 献 - ' %)+ ' @ / 7 + ', ' ' ' 1 % 谢 惠 安 阳 国 太 林 善 梓 等 现 代 结 核 病 学 北 京 人 民 卫 生 出 版 社 %* )9+ ;) + ' 7 9 '% ' ',, ' ', ' ' + ' ', ( % 粟 秀 初 赵 钢 神 经 系 统 感 染 性 疾 病 西 安 第 四 军 医 大 学 出 版 社 1%* 粟 秀 初 孔 繁 元 神 经 系 统 临 床 脑 脊 液 细 胞 学 北 京 人 民 军 医 出 版 社 % 徐 仿 成 王 兴 中 陈 先 文 脑 脊 液 中 嗜 中 性 粒 细 胞 对 中 枢 神 经 系 统 感 染 的 诊 断 价 值 安 徽 医 学 *% 19+ ;4/+ 99)' 6A ( ', ' ', ' ', ' * 1%* 余 秉 真 闫 世 明 左 生 等 结 核 性 脑 脊 液 细 胞 学 检 查 及 临 床 意 义 中 华 神 经 精 神 疾 病 杂 志 * * * 李 京 红 方 树 友 脑 脊 液 嗜 酸 性 粒 细 胞 细 胞 学 分 析 中 国 实 用 神 经 疾 病 杂 志 1% 收 稿 日 期 %% 本 文 编 辑 范 永 德