異 常 事 件 管 理 紀 淑 靜 2010.11.06 1
異 常 事 件 管 理 一 前 言 二 病 人 ( 個 案 ) 為 中 心 的 思 維 三 機 構 中 常 見 的 異 常 事 件 四 異 常 災 害 形 成 的 原 因 五 異 常 事 件 預 防 的 意 義 六 跌 倒 高 危 險 群 的 評 估 七 異 物 梗 塞 八 異 常 事 件 處 理 流 程 九 案 例 分 析 十 結 語 2
一 前 言 異 常 事 件 是 指 凡 出 其 不 意 而 發 生 在 日 常 生 活 中, 足 以 打 斷 日 常 生 活 起 居 進 行 的 事 物 狀 況 及 在 常 規 常 態 下 不 應 該 發 生 的 事 件, 均 可 稱 之 異 常 事 件 可 發 生 在 任 何 地 方, 且 其 規 模 可 大 可 小, 種 類 也 五 花 八 門 異 常 事 件 及 機 構 安 全 管 理 是 可 以 事 先 預 防, 當 異 常 事 件 發 生 如 處 理 不 當, 不 但 造 成 老 人 的 傷 害, 工 作 人 員 的 罪 惡 感, 嚴 重 時 會 產 生 醫 療 糾 紛 3
二 病 人 ( 個 案 ) 為 中 心 的 思 維 從 病 人 ( 個 案 ) 眼 中 了 解 其 需 要 尊 重 病 人 ( 個 案 ) 的 價 值 偏 好 與 需 求 克 服 語 言 的 障 礙 減 輕 身 體 的 不 適 提 供 情 感 上 的 支 持 將 病 人 ( 個 案 ) 的 親 友 納 入 支 持 網 絡 4
三 機 構 中 常 見 的 異 常 事 件 (1) 跌 倒 (2) 擦 撞 傷 (3) 燒 燙 傷 (4) 進 食 嗆 嚥 (5) 給 藥 錯 誤 (6) 自 殺 5
四 異 常 災 害 形 成 要 因 人 媒 介 物 人 為 因 素 之 缺 陷 不 安 全 動 作 原 災 環 境 因 素 之 缺 陷 不 安 全 狀 態 因 害 罹 災 者 6
五 異 常 事 件 的 預 防 有 三 項 意 義 1. 保 證 居 住 者 的 安 全 及 生 活 品 質 2. 經 濟 上 的 考 量, 因 每 次 的 意 外 事 件 必 定 消 耗 更 多 的 醫 療 資 源 3. 避 免 法 律 糾 紛 7
六 跌 倒 高 危 險 群 的 評 估 跌 倒 不 是 老 人 的 專 利, 但 許 多 的 跌 倒 事 件 確 實 是 較 易 發 生 在 老 人 身 上 可 走 動 的 老 人 護 理 評 估 要 詢 問 病 史 老 人 的 活 動 情 形 及 是 否 有 跌 倒 的 經 驗, 及 跌 倒 造 成 的 影 響, 是 否 有 服 用 引 起 頭 昏 的 藥, 環 境 中 是 否 有 任 何 不 利 的 影 響 因 素 等 8
跌 倒 的 預 防 --- 減 少 跌 倒 或 跌 傷 的 機 會 (1) 護 理 措 施 介 入 (2) 復 健 (3) 環 境 的 改 善 (4) 社 會 心 裡 因 素 的 介 入 (5) 預 防 跌 倒 的 防 護 工 具 9
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跌 倒 比 率 監 測 - 目 的 探 討 及 分 析 住 民 跌 倒 的 發 生 率 發 生 原 因 及 身 體 傷 害 程 度 做 為 預 防 跌 倒 在 發 或 減 輕 跌 倒 所 造 成 的 傷 害 程 度 12
跌 倒 比 率 監 測 內 容 跌 倒 發 生 率 因 某 一 原 因 造 成 跌 倒 之 比 率 跌 倒 造 成 傷 害 發 生 率 跌 倒 傷 害 嚴 重 度 某 級 之 比 率 13
計 算 公 式 跌 倒 發 生 率 = 當 月 住 民 跌 倒 件 數 當 月 住 民 總 人 日 數 *100 因 某 一 原 因 造 成 跌 倒 之 比 率 = 因 某 一 原 因 造 成 跌 倒 事 件 數 住 民 跌 倒 件 數 *100 14
跌 倒 原 因 住 民 健 康 狀 況 : 住 民 健 康 狀 況 如 昏 眩 虛 弱 等 造 成 跌 倒 治 療 或 藥 物 反 應 : 照 護 處 置 而 造 成 跌 倒 環 境 中 危 險 因 子 : 設 備 或 環 境 障 礙 如 地 板 濕 滑 地 面 物 品 等 而 造 成 跌 倒 其 他 因 素 : 非 因 上 述 原 因 所 造 成 之 跌 倒 15
計 算 公 式 跌 倒 造 成 傷 害 發 生 率 = 當 月 跌 倒 造 成 傷 害 事 件 數 當 月 住 民 跌 倒 件 數 *100 跌 倒 傷 害 嚴 重 度 某 級 之 比 率 = 跌 倒 傷 害 嚴 重 度 某 級 事 件 數 當 月 跌 倒 造 成 傷 害 事 件 數 *100 16
跌 倒 傷 害 嚴 重 度 -1 2 級 1 級 : 不 需 治 療 或 只 需 稍 為 治 療 與 觀 察 之 傷 害 程 度, 如 擦 傷 挫 傷 不 需 縫 合 之 小 撕 裂 傷 2 級 : 需 冰 敷 包 紮 縫 合 或 夾 板 之 醫 療 或 護 理 處 置, 如 扭 傷 大 或 深 的 撕 裂 傷 17
跌 倒 傷 害 嚴 重 度 分 級 -3 級 3 級 : 需 醫 療 處 置 及 會 診 之 傷 害 程 度, 如 骨 折 意 識 喪 失 精 神 或 身 體 狀 況 的 改 變 ; 會 嚴 重 影 響 住 民 療 程 及 延 長 住 民 住 院 天 數 18
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七 異 物 梗 塞 異 物 梗 塞 一 般 人 稱 為 梗 噎, 是 造 成 呼 吸 道 阻 塞 引 起 呼 吸 停 止 甚 至 昏 迷 的 最 常 見 原 因 是 指 吞 嚥 較 大 體 積 的 食 物 時, 或 孩 童 將 小 東 西 放 入 口 中 玩 時, 不 慎 將 這 些 物 體 賭 塞 住 咽 喉 或 氣 管, 造 成 呼 吸 道 阻 塞 20
造 成 異 物 梗 塞 的 物 品 湯 圓 蒟 篛 年 糕 糖 果 荔 枝 籠 眼 珍 珠 ------ 等 21
異 物 梗 塞 的 症 狀 意 識 清 楚 的 人 突 然 無 法 說 話 或 咳 嗽, 以 及 以 困 窘 的 表 情 與 手 勢 表 示 ( 如 捏 住 其 脖 子 ) 無 法 呼 吸 臉 色 發 紫 甚 至 昏 迷 22
異 物 梗 塞 的 預 防 及 處 理 原 則 1. 評 估 老 人 的 吞 嚥 能 力 2. 當 異 物 梗 塞 時, 需 盡 快 將 異 物 移 除 3. 噎 住 的 東 西 大 都 停 留 在 食 道 與 氣 管 分 道 處 當 急 救 者 的 拳 頭 往 上 腹 部 用 力 向 上 壓 迫 時 會 使 患 者 的 橫 隔 膜 上 升, 使 得 肺 部 體 積 縮 小 而 及 急 速 向 外 擠 壓 出 空 氣, 藉 著 空 氣 向 上 衝 出 的 力 量 把 噎 住 物 往 外 噴 出 來 23
自 殺 自 殺 方 式 消 極 ( 不 吃 飯 不 吃 藥 ); 積 極 ( 囤 積 藥 物 或 自 行 買 藥 拔 管 跳 樓 等 ) 預 防 ----- 注 意 環 境 用 物 安 全 及 警 覺 性 要 高 24
八 異 常 事 件 處 理 流 程 異 常 事 件 報 告 內 容 報 告 者 發 現 者 發 現 時 間 描 述 事 件 發 生 始 末 處 理 結 果 檢 討 及 改 進 意 見 異 常 報 告 的 目 地 1. 檢 討 事 件 發 生 的 原 因 2. 預 防 措 施 之 處 置 3. 檢 視 政 策 工 作 標 準 及 流 程 的 修 正 4. 工 作 人 員 的 輔 導 25
評 估 個 案 意 識 及 受 傷 狀 況 跌 倒 處 理 流 程 可 以 給 予 立 即 處 置 1. 傷 口 換 藥 包 紮 冰 敷 2. 通 知 醫 師 3. 聯 絡 家 屬 處 理 外 傷 ( 出 血 加 壓 止 血 ), 並 留 意 有 無 骨 折 及 頭 部 重 擊 情 形 將 個 案 扶 回 病 房 或 安 全 處, 如 有 骨 折, 患 肢 先 固 定 才 能 移 動 立 即 測 量 生 命 徵 象 及 意 識 狀 態 判 斷 是 否 可 在 機 構 內 處 置 不 可 以 1. 立 即 給 予 必 要 之 處 置 2. 通 知 家 屬 3. 聯 絡 送 醫 ( 照 X-ray CT 等 ) 派 照 服 員 一 名, 陪 同 就 醫 72 小 時 內 密 切 觀 察 生 命 徵 象 意 識 及 活 動 力 急 診 留 觀 或 住 院 記 錄 並 填 寫 意 外 事 件 報 告 照 服 員 護 理 師 主 管 院 長 ( 所 長 ) 26
九 案 例 分 析 臨 床 工 作 中 實 際 發 生 的 問 題, 選 定 一 項 特 殊 的 個 案, 從 各 種 不 同 的 角 度, 來 探 討 造 成 異 常 的 原 因, 藉 由 收 集 相 關 資 料, 幫 我 們 更 有 組 織, 更 有 系 統 的 來 分 析 問 題, 進 而 確 定 有 效 的 改 善 方 法 27
選 擇 案 例 的 原 則 1 問 題 應 是 普 遍 性, 而 且 重 要 的. 2. 問 題 必 須 與 現 況 以 及 將 來 的 需 要 息 息 相 關. 3. 問 題 必 須 能 引 導 大 家 瞭 解. 4. 問 題 必 須 適 合 參 與 討 論 會 者 的 程 度 28
分 析 案 例 的 步 驟 1. 確 認 問 題 2. 收 集 相 關 資 料 3. 確 立 正 確 的 處 理 方 式 4. 擬 定 改 善 對 策 29
跌 倒 案 例 一. XX 爺 爺 因 中 風, 經 醫 院 治 療 後 轉 入 某 安 養 機 構, 入 住 的 第 一 晚 個 案 從 床 上 摔 下 來 ( 跌 倒 ) 案 例 二. XX 奶 奶 在 家 中 浴 室 跌 倒, 造 成 髖 骨 骨 折. 案 例 三.XX 爺 爺 坐 在 輪 椅 上, 打 了 噴 嚏 從 輪 椅 上 跌 倒 30
案 例 分 析 確 認 問 題 --- 跌 倒 收 集 相 關 資 料 ----- 從 書 本 雜 誌 ---- 等 跌 倒 不 是 老 人 的 專 利, 但 許 多 的 跌 倒 事 件 確 實 31
較 易 發 生 在 老 人 身 上 如 跌 倒 高 危 險 群 : 老 年 病 患 曾 有 跌 倒 經 驗 自 我 照 顧 能 力 障 礙 行 動 障 礙 睡 眠 不 穩 全 身 虛 弱 32
跌 倒 的 原 因 工 作 人 員 因 素 環 境 因 素 個 案 因 素 33
案 例 跌 倒 疥 瘡 低 血 糖 壓 瘡 燙 傷 骨 折 性 騷 擾 無 法 負 擔 照 護 費 用 工 作 人 員 與 家 屬 得 糾 紛 個 案 與 家 屬 的 糾 紛 失 智 老 人 的 照 顧 其 他 34
蒐 集 數 據 的 5W1H WHAT 何 事 WHY 為 何 WHEN 何 處 確 立 使 用 數 據 的 目 的 想 知 道 什 麼? 準 備 知 道 些 什 麼? 蒐 集 什 麼 樣 的 數 據? 為 何 要 蒐 集 此 數 據? 不 蒐 集 可 不 可 以? 數 據 的 時 間 分 類, 如 過 去 數 據 日 常 數 據 實 驗 數 據 蒐 集 度 據 的 時 間 長 度 35
蒐 集 數 據 的 5W1H WHERE 何 處 向 哪 個 單 位 蒐 集? 數 據 取 得 的 地 點 機 台 WHO 何 人 HOW 何 法 由 誰 來 蒐 集 資 料? 工 作 分 配 如 何? 蒐 集 數 據 的 方 法? 抽 樣 方 法 數 據 整 理 的 方 法 如 何? 整 理 方 法 使 用 何 種 工 具 儀 器? 量 測 工 具 人 員 之 訓 練? 如 何 發 現 錯 誤? 36
管 制 圖 掌 握 製 程 現 況 的 品 質 發 現 異 狀 即 時 採 取 行 動 37
管 制 圖 上 管 制 線 (upper control limit, UCL) 中 心 線 (center line, CL) 下 管 制 線 (lower control limit, LCL) UCL CL LCL 38
特 性 要 因 圖 特 性 要 因 圖 (Cause and Effect Diagram) 對 於 結 果 ( 特 性 ) 與 原 因 ( 要 因 ) 間 或 所 期 望 的 效 果 ( 特 性 ) 與 對 策 間 關 係, 以 箭 頭 連 結, 詳 細 分 析 原 因 或 對 策 的 一 種 圖 形, 稱 特 性 要 因 圖 用 來 說 明 品 質 特 性 及 影 響 品 質 之 主 要 因 素 與 次 要 因 素 三 者 之 間 的 關 係, 其 形 狀 像 魚 骨 的 分 佈, 故 又 稱 魚 骨 圖 此 圖 為 品 管 圈 創 始 人 石 川 馨 博 士 所 提 倡, 故 也 稱 石 川 圖 且 其 作 用 在 闡 名 原 因 與 結 果 間 的 關 係, 所 以 又 稱 因 果 圖 39
使 用 目 的 特 性 要 因 圖 係 檢 視 結 果 或 問 題 以 發 現 可 能 的 原 因, 並 收 集 資 料 的 可 能 領 域 硬 體 設 備 電 話 故 障 紙 筆 不 足 工 作 人 員 吃 案 人 員 對 使 用 標 準 不 一 醫 院 病 患 不 會 寫 標 示 不 字 清 楚 認 為 反 應 無 效 人 員 傳 承 不 佳 位 置 不 夠 顯 眼 醫 院 不 夠 積 極 位 置 無 人 告 知 不 會 用 電 腦 怕 白 色 恐 怖 不 方 便 書 寫 使 用 率 不 高 40
實 施 時 機 當 團 隊 嘗 試 去 發 掘 與 解 決 問 題 的 潛 在 方 法, 以 及 尋 覓 根 本 原 因 時 適 用 要 因 分 析 魚 骨 圖 服 務 員 忙 碌 檢 查 單 遺 失 夜 班 通 知 遺 漏 服 務 員 送 錯 地 方 檢 查 申 請 單 送 單 錯 誤 41
特 性 要 因 圖 的 運 作 方 式 1. 儘 可 能 的 想 出 所 有 可 能 引 發 的 問 題 產 生 的 因 果, 並 加 以 分 析 思 考 的 方 式 包 括 腦 力 激 盪 法 5M 法 5W1H 法 自 由 討 論 等 2. 把 主 要 的 原 因 加 以 分 類 : 如 原 料 方 法 機 械 人 力 3. 繪 製 特 性 要 因 圖 4. 在 圖 表 上 的 分 類 中, 寫 下 其 影 響 42
特 性 要 因 圖 的 做 法 ( 一 ) 步 驟 一 : 決 定 問 題 的 特 性, 在 畫 特 性 要 因 圖 應 先 決 定 問 題 的 特 性, 如 不 良 率 尺 寸 不 良 等 先 將 特 性 寫 在 在 右 端, 自 左 畫 上 一 條 較 粗 的 橫 線 ( 母 線 ) 並 在 線 的 右 端 畫 一 個 向 右 指 的 箭 頭 特 性 43
特 性 要 因 圖 的 做 法 ( 二 ) 步 驟 二 : 將 原 因 分 成 幾 個 大 類, 每 大 類 畫 於 中 骨 之 上, 以 圈 起 來 加 上 箭 頭 的 大 分 枝 稍 斜 的 60 ~ 80 畫 至 母 線, 此 線 段 較 母 線 略 細, 大 原 因 可 分 為 人 機 械 材 料 方 法 或 其 他 人 材 料 特 性 方 法 機 械 44
特 性 要 因 圖 的 做 法 ( 三 ) 步 驟 三 : 探 討 每 個 大 原 因 終 將 其 分 為 中 小 原 因, 把 他 們 記 在 把 他 們 記 載 小 骨 與 中 骨 上 在 細 分 中 小 原 因 時, 應 注 意 必 須 能 採 取 對 策 為 主 要 條 件, 且 有 因 果 關 係 者 歸 於 同 一 中 小 骨 內, 無 因 果 關 係 則 否 大 要 因 小 要 因 特 性 45
特 性 要 因 圖 的 做 法 ( 四 ) 步 驟 四 : 確 認 影 響 問 題 的 原 因 順 序, 在 所 列 的 原 因 中 認 為 影 響 最 大 的 畫 上 紅 圈, 再 從 畫 上 紅 圈 的 原 因 當 中 指 出 認 為 影 響 更 大 者 再 畫 上 紅 圈, 一 直 檢 討 下 去 最 後 圈 選 出 重 要 原 因 4 至 6 項 特 性 46
舉 例 說 明 某 醫 院 針 對 提 升 住 院 病 患 滿 意 度, 提 出 各 項 對 策 事 改 善 檢 查 排 成 人 醫 師 檢 驗 人 員 改 善 伙 食 簡 化 手 續 更 新 老 舊 設 備 增 加 IV 架 增 加 推 車 縮 短 等 候 時 間 改 善 出 院 流 程 醫 師 檢 驗 人 員 醫 師 定 期 詢 診 教 育 訓 練 護 士 改 善 病 房 隔 音 改 善 空 調 增 加 醫 療 儀 器 增 加 緊 急 設 備 護 士 指 標 清 楚 標 示 改 善 服 務 態 度 提 升 住 院 病 人 滿 意 度 增 加 安 全 設 備 增 加 輪 椅 設 備 改 善 無 障 礙 空 間 維 持 環 境 整 潔 環 境 47
十 結 語 營 造 一 個 安 全 的 報 告 環 境 適 時 注 意 並 隨 時 提 醒 同 仁 增 加 各 項 專 業 技 能 以 應 變 即 時 處 理 避 免 造 成 嚴 重 的 後 果 安 全 管 理 人 人 有 責 快 快 樂 樂 上 班, 平 平 安 安 回 家 48
謝謝指教 49