American Society of Echocardiography Recommendations for Quality Echocardiography Laboratory Operations

指 南 和 标 准 美 国 超 声 心 动 图 学 会 关 于 超 声 心 动 图 室 工 作 质 量 控 制 的 建 议 Michael H. Picard, MD, FASE, David Adams, RDCS, FASE, S. Michelle Bierig, RDCS, MPH, FASE, John M.Dent,MD, FASE, Pamela S.Douglas,MD,FASE, Linda D. Gillam,MD, FASE,Andrew M. Keller,MD,FASE, David J. Malenka, MD, FASE, Frederick A. Masoudi, MD, MSPH, Marti McCulloch, RDCS, FASE, Patricia A. Pellikka, MD, FASE, Priscilla J. Peters, RDCS, FASE, Raymond F. Stainback, MD, FASE, G. Monet Strachan, RDCS, FASE, and William A. Zoghbi, MD, FASE, Boston,Massachusetts; Durham, North Carolina; St. Louis, Missouri; Charlottesville, Virginia; New York, New York; Danbury, Connecticut; Lebanon, NewHampshire; Denver, Colorado; Houston, Texas; Rochester, Minnesota; Pennsauken, New Jersey; San Diego, California 中 文 版 翻 译 : 中 文 版 校 对 : 关 键 词 : 超 声 心 动 图, 质 量, 超 声 心 动 图 室 工 作 中 国 华 中 科 技 大 学 同 济 医 学 院 谢 明 星 美 国 维 克 森 林 大 学 医 学 院 蒲 珉 保 证 超 声 心 动 图 检 查 的 高 质 量 水 准 是 美 国 超 声 心 动 图 学 会 (ASE) 的 首 要 工 作 目 标 但 要 对 心 血 管 超 声 成 像 质 量 作 一 个 明 确 定 义 则 一 直 是 个 挑 战, 目 前 众 多 专 家 对 超 声 心 动 图 工 作 质 量 标 准 仍 未 取 得 共 识 根 据 一 项 技 术 的 应 用 指 南, 能 对 其 质 量 进 行 评 价, 从 而 保 证 患 者 对 检 查 结 果 满 意 但 在 考 虑 给 患 者 申 请 检 查 到 将 检 查 结 果 恰 当 地 运 作 者 单 位 : 波 士 顿 麻 省 总 院 (M.H.P.); 杜 克 大 学 医 学 中 心 (D.A.,P.S.D); 圣 安 东 尼 医 学 中 (S.M.B.); 弗 吉 尼 亚 大 学 健 康 系 统 (J.M.D.); 纽 约 哥 伦 比 亚 大 学 (L.D.G.); 康 乃 狄 克 单 伯 里 医 院 (A.M.K.);Dartmouth-Hitchcock 医 学 中 心 (D. J.M.); 丹 佛 健 康 医 疗 中 心 (F.A.M.); 休 斯 敦 Methodist DeBakey 心 脏 血 管 中 心 (M.M., W.A.Z.);Mayo 诊 所 (P.A.P.); 新 泽 西 库 珀 大 学 医 院 (P.J.P.); 休 斯 敦 圣 路 加 主 教 医 院 l 德 州 心 脏 研 究 所 (R.F.S.); 加 尼 福 尼 亚 大 学 圣 地 亚 哥 分 校 (G.M.S.) 下 列 作 者 报 告 无 与 此 文 件 有 关 的 利 益 冲 突 :Michael H. Picard, MD, FASE; S. Michelle Bierig, RDCS, MPH, FASE; John M. Dent, MD, FASE; Pamela S. Douglas, MD, FASE; Linda D. Gillam, MD, FASE; Andrew M. Keller, MD, FASE; Priscilla J. Peters, RDCS, FASE;Raymond F. Stainback, MD, FASE; and William A. Zoghbi, MD, FASE. 下 列 作 者 报 告 有 一 项 或 多 项 商 业 利 益 :David Adams, RDCS, FASE, serves as a consultant for Philips, Siemens, and GE. David J. Malenka, MD, FASE, received grant support from St. Jude Medical Foundation. Frederick A. Masoudi, MD, MSPH, received grant support from the National Heart, Lung, and Blood Institute and the Agency for Healthcare Research and Quality. Marti McCulloch, RDCS, FASE, is a speaker for Lantheus and an advisor and consultant for Siemens and GE. Patricia A. Pellikka, MD, FASE, served as a consultant for Novartis. G. Monet Strachan, RDCS, FASE, received a per diem from Lantheus 索 要 单 行 本 邮 寄 地 址 :American Society of Echocardiography, 2100 Gateway Centre. Boulevard, Suite 310, Morrisville, NC 27560 (E-mail: ase@asecho.org). 0894-7317/$36.00 ASE 产 权 所 有 无 ASE 书 面 授 权, 除 本 人 使 用 外, 禁 止 将 本 文 件 重 印 doi:10.1016/j.echo.2011.11.006 用 于 治 疗 的 全 过 程 中, 对 每 个 环 节 均 需 建 立 特 殊 标 准 来 保 证 质 量 本 报 告 目 的 是 为 超 声 心 动 图 质 量 评 估 与 提 高 提 供 一 个 指 导 性 建 议 框 架 由 于 该 报 告 是 建 立 在 ASE 于 该 领 域 已 作 过 的 一 些 工 作 之 上, 故 一 些 建 议 在 以 前 已 经 发 布 [1] 该 文 件 针 对 超 声 心 动 图 成 像 质 量 的 各 个 环 节 制 定 指 南, 其 初 级 目 标 是 强 调 为 达 到 基 本 质 量 标 准 应 遵 循 的 总 体 原 则, 并 为 质 控 提 供 某 些 数 值 或 阈 值 标 准 因 此, 对 超 声 心 动 图 工 作 者 总 体 而 言, 该 文 件 所 建 议 的 标 准 为 工 作 中 切 实 可 行 的 目 标 尽 管 这 些 建 议 的 内 容 侧 重 于 成 人 超 声 心 动 图 检 查, 但 其 中 大 多 数 建 议 只 需 经 过 简 单 修 改, 同 样 适 用 于 小 儿 胎 儿 及 术 中 超 声 心 动 图 检 查 由 于 超 声 心 动 图 质 控 与 质 控 结 果 之 间 关 系 的 客 观 研 究 数 据 有 限, 故 该 文 件 所 表 述 的 观 点 主 要 是 基 于 专 家 的 意 见 本 委 员 会 综 合 了 近 来 关 于 心 脏 成 像 和 医 疗 的 多 方 报 道 [2,3], 将 临 床 超 声 心 动 图 诊 断 室 分 为 两 个 部 分 就 加 以 阐 述 : 超 声 心 动 图 室 构 成 与 超 声 心 动 图 检 查 过 程 按 可 能 影 响 患 者 检 查 结 果 的 因 素 不 同, 超 声 心 动 图 检 查 又 可 再 分 为 5 个 方 面 : 患 者 选 择 ; 图 像 采 集 ; 图 像 解 读 ; 结 果 交 流 ; 结 果 的 临 床 应 用 在 所 有 这 些 方 面, 均 应 建 立 明 确 的 质 量 标 准 超 声 心 动 图 室 构 成 超 声 心 动 图 室 构 成 至 少 可 分 为 四 部 分 : 体 格 检 查 室 ; 仪 器 设 备 ; 超 声 心 动 图 技 师 ; 医 生 有 关 超 声 心 动 图 室 超 声 检 查 技 师 医 生 的 质 量 控 制 内 容, 美 国 超 声 心 动 图 学 会 在 以 前 有 关 的 具 体 建 议 文 件 中 已 经 阐 述 过, 参 见 以 下 链 接 : (http://www.asefiles.org/lcd.pdf) 1

检 查 室 已 成 立 的 超 声 心 动 图 室, 应 得 到 美 国 交 叉 学 科 超 声 心 动 图 质 量 评 估 机 构 的 质 量 认 证 新 成 立 的 超 声 心 动 图 室, 须 在 开 始 运 作 后 的 2 年 之 内 递 交 申 请, 以 期 获 得 质 量 认 证 美 国 超 声 心 动 图 学 会 认 为, 超 声 心 动 图 室 质 量 认 证 过 程 涉 及 面 非 常 广, 可 能 还 需 要 额 外 的 人 力 资 源 来 完 成 这 项 工 作 但 仅 对 超 声 心 动 图 室 进 行 质 量 认 证 是 不 够 的, 因 为 超 声 心 动 图 室 的 运 行 涉 及 诸 多 方 面, 还 需 有 许 多 相 关 的 规 章 制 度 与 法 规, 目 前 在 美 国 交 叉 学 科 资 执 认 证 委 员 会 的 认 证 过 程 中, 还 未 确 立 这 些 相 关 的 规 章 制 度 与 法 规 例 如, 除 常 规 几 种 超 声 心 动 图 检 查 申 请 方 法 之 外, 还 应 建 立 急 诊 超 声 心 动 图 检 查 申 请 机 制, 以 及 急 诊 病 例 与 超 声 心 动 室 工 作 人 员 图 像 解 读 医 生 进 行 交 流 的 工 作 机 制 全 体 临 床 申 请 超 声 心 动 图 检 查 的 医 生 须 熟 知 该 机 制 超 声 心 动 室 应 保 证 足 够 的 人 力 来 安 排 检 查, 出 具 报 告, 以 确 保 及 时 将 检 查 结 果 反 馈 给 临 床 申 请 医 生 超 声 心 动 图 室 必 须 聘 用 足 够 有 识 别 和 处 置 常 见 紧 急 医 疗 情 况 能 力 的 工 作 人 员, 他 们 需 要 掌 握 基 本 的 生 命 支 持 ( 心 肺 复 苏 ) 急 救 技 能 超 声 心 动 图 室 内 须 有 必 要 的 消 毒 设 备, 包 括 经 食 道 超 声 心 动 图 检 查 探 头 特 别 指 定 消 毒 区 域, 以 及 经 胸 超 声 心 动 图 探 头 超 声 仪 器 和 检 查 床 的 清 洁 用 品 等 每 个 检 查 室 都 应 安 装 水 槽, 并 配 备 符 合 要 求 的 洗 手 液 超 声 仪 器 用 于 超 声 心 动 图 检 查 的 仪 器 必 须 具 备 二 维 M 型 彩 色 和 频 谱 多 普 勒 ( 包 括 血 流 信 号 与 组 织 结 构 信 号 同 步 显 示 ) 成 像 功 能 在 图 像 显 示 屏 上, 必 须 能 注 明 检 查 单 位 患 者 姓 名, 检 查 日 期 与 时 间 同 时, 心 电 图 信 号 图 像 深 度 血 流 速 度 标 尺 等 信 息 亦 应 显 示 在 显 像 屏 上 超 声 仪 器 也 应 具 备 显 示 其 它 生 命 体 征 信 号 如 呼 吸 时 相 的 功 能 如 开 展 负 荷 超 声 心 动 图 检 查, 则 须 拥 有 足 够 数 量 超 声 诊 断 仪, 其 安 装 了 分 屏 和 四 屏 显 像 软 件, 以 便 同 步 比 较 分 析 图 像 经 胸 超 声 心 动 图 成 像 检 查 仪 器 须 配 备 高 频 与 低 频 探 头, 以 及 专 用 的 多 普 勒 笔 式 探 头 [1] 儿 童 超 声 心 动 图 检 查 还 需 配 备 不 同 频 率 范 围 的 探 头, 以 获 得 不 同 体 型 儿 童 的 高 分 辨 力 图 像 经 食 管 超 声 心 动 图 成 像 探 头 必 须 是 多 平 面 探 头 所 有 超 声 仪 器 均 应 配 制 谐 波 成 像 功 能, 以 及 其 它 用 于 常 规 与 造 影 剂 增 强 检 查 优 化 设 置 的 功 能 同 时, 每 台 仪 器 须 具 有 数 字 图 像 存 储 功 能, 且 为 标 准 医 学 图 像 数 字 存 贮 与 传 输 格 式 [4] 在 不 同 州 规 定 的 医 疗 记 录 保 存 时 间 内, 必 需 完 整 地 保 存 患 者 的 检 查 图 像 准 备 超 声 造 影 剂 及 静 脉 注 射 用 品, 以 供 工 作 人 员 遇 显 像 困 难 患 者 时 使 用 建 议 超 声 心 动 图 检 查 床 安 装 一 个 可 以 下 拉 部 件, 以 便 心 尖 部 成 像 时 使 用 同 时 还 应 配 备 急 救 设 备, 如 氧 气 吸 引 器 备 急 救 药 品 的 手 推 车 等 需 对 超 声 成 像 仪 的 准 确 度 进 行 定 期 检 测, 也 须 遵 守 制 造 商 有 关 仪 器 维 护 与 保 养 建 议 设 备 的 所 有 检 测 与 维 修 记 录 都 必 须 保 存 保 存 在 超 声 心 动 图 室 超 声 技 师 每 位 超 声 技 师 应 达 到 最 基 本 的 专 业 教 育 水 平 要 求 并 保 持 水 平, 同 时 要 求 在 从 业 后 两 年 内 获 得 资 格 认 证 书 这 些 要 求 包 括 接 受 了 基 本 水 准 教 育, 具 备 参 加 超 声 技 师 资 格 认 可 考 试 的 资 格, 并 需 接 受 继 续 教 育, 以 期 保 持 胜 任 该 专 业 的 能 力 继 续 持 有 该 专 业 资 执 认 证 与 掌 握 最 新 技 术 进 展 可 通 过 以 下 两 条 途 径 注 册 成 为 心 脏 超 声 诊 断 技 师 : 一 是 美 国 医 疗 诊 断 超 声 技 师 注 册 机 构 ; 二 是 国 际 心 血 管 技 师 认 证 机 构 对 从 事 儿 童 或 胎 儿 超 声 心 动 图 检 查 的 超 声 技 师 而 言, 其 最 低 标 准 还 应 包 括 更 专 业 的 资 格 认 证 内 容 在 通 过 资 格 认 证 考 试 之 前, 某 些 超 声 技 师 必 须 要 求 有 一 定 的 工 作 经 验, 这 也 意 谓 着 超 声 心 动 图 室 会 雇 用 一 些 未 获 得 资 格 认 证 的 超 声 技 师 在 此 种 情 况 下, 一 定 需 具 有 资 执 的 技 师 对 未 获 资 执 认 证 的 技 师 给 予 监 管 与 指 导 在 一 个 超 声 心 动 图 室 里, 绝 大 多 数 检 查 应 由 具 有 资 执 的 超 声 技 师 来 完 成, 且 绝 大 部 分 超 声 技 师 应 拥 有 相 应 心 脏 超 声 诊 断 资 执 超 声 心 动 图 室 应 制 定 使 所 有 超 声 技 师 均 获 得 资 执 认 证 的 目 标 计 划 另 外, 还 必 须 履 行 当 地 或 州 政 府 有 关 超 声 技 师 的 要 求, 包 括 相 关 执 照 等 医 生 每 位 独 立 图 像 解 读 医 生, 至 少 应 达 到 经 胸 超 声 心 动 图 检 查 培 训 要 求 的 二 级 水 平, 该 标 准 要 求 是 由 美 国 心 脏 病 学 院 / 美 国 心 脏 协 会 / 美 国 医 师 协 会 -- 美 国 内 科 医 师 协 会 临 床 超 声 心 动 图 技 能 培 训 特 别 工 作 组 或 与 其 相 当 机 构 所 制 定, 同 时 必 须 达 到 年 度 要 求 标 准, 以 保 持 胜 任 此 项 工 作 的 能 力 [5] 对 在 超 声 心 动 图 检 查 培 训 要 求 制 定 之 前 培 养 的 那 些 医 生, 还 必 须 达 到 年 度 要 求 标 准, 以 保 证 继 续 具 备 胜 任 该 专 业 工 作 的 能 力 鼓 励 医 生 通 过 国 家 超 声 心 动 图 专 业 考 试 委 员 会 的 考 试 来 取 得 特 定 资 2

执 认 证, 超 声 心 动 图 室 主 任 应 由 一 位 已 达 到 超 声 心 动 图 三 级 培 训 水 平 的 医 生 来 担 任 [6] 如 此 要 求 不 能 达 到, 另 一 种 选 择 是 由 一 位 达 到 二 级 培 训 水 平 并 取 得 国 家 超 声 心 动 图 委 员 会 当 前 资 格 认 证 的 医 生 来 担 任 主 任 不 同 类 型 超 声 心 动 图 检 查, 需 要 不 同 级 别 的 主 管 医 生 对 由 国 家 医 疗 和 医 疗 辅 助 计 划 付 费 的 诊 断 性 检 查, 则 需 强 制 聘 用 不 同 水 平 的 专 业 医 生 来 主 管 目 前, 医 疗 和 医 疗 辅 助 计 划 将 监 管 划 分 为 三 类 : 一 般 监 管, 该 医 生 提 供 一 般 性 的 监 管, 不 需 亲 临 检 查 现 场 ; 直 接 监 管, 医 生 必 须 在 办 公 室 里, 并 且 能 随 时 到 达 检 查 现 场 进 行 指 导 ; 现 场 监 管, 医 生 须 一 直 在 检 查 室 里 现 场 指 导 超 声 心 动 图 室 主 任 必 须 保 证 不 同 类 型 的 超 声 心 动 图 检 查 均 能 得 到 恰 当 的 监 管 最 低 要 求 是 必 须 遵 守 医 疗 和 医 疗 辅 助 计 划 的 相 关 条 例 但 部 分 超 声 心 动 图 室 应 设 立 更 为 严 格 的 要 求 标 准 检 查 成 像 过 程 患 者 选 择 合 理 筛 选 检 查 患 者 非 常 重 要, 这 样 做 可 避 免 超 声 心 动 图 过 度 应 用 应 用 不 足 或 错 误 应 用, 从 而 给 予 患 者 有 效 而 价 格 合 理 的 诊 疗 只 有 在 患 者 接 受 检 查 的 受 益 概 率 非 常 高 并 超 过 风 险 概 率 的 情 况 下, 才 进 行 超 声 心 动 图 检 查 严 格 筛 选 受 检 患 者 的 目 的, 是 为 了 尽 量 减 少 不 必 要 的 超 声 心 动 图 检 查 可 是 人 们 认 识 到, 不 能 单 独 依 靠 指 标 来 判 断 该 检 查 是 否 恰 当 患 者 的 具 体 病 情 与 医 生 的 分 析 判 断, 均 应 优 先 于 硬 套 文 献 上 的 适 应 征 指 标 [7,8] 超 声 心 动 图 室 应 尽 可 能 地 通 过 追 踪 检 查 申 请 原 因 以 及 其 它 可 用 于 评 价 检 查 是 否 合 理 的 患 者 信 息, 计 算 合 理 申 请 与 不 合 理 申 请 的 比 例 但 是 在 目 前 临 床 实 践 中, 超 声 心 动 图 室 并 不 能 提 供 足 够 的 临 床 信 息 及 其 它 相 关 证 据, 对 所 有 检 查 项 目 的 合 理 性 进 行 判 断 尽 管 如 此, 超 声 心 动 图 室 仍 应 达 到 以 下 要 求 :(1) 确 保 所 有 员 工 均 掌 握 了 超 声 心 动 图 检 查 适 用 征 ;(2) 建 立 相 关 制 度, 减 少 不 合 理 申 请 的 比 例, 如 加 强 对 申 请 医 生 的 培 训 ; (3) 主 动 运 用 适 应 征, 合 理 筛 选 病 人 在 此 基 础 上, 推 荐 如 下 超 声 心 动 图 应 用 建 议 : 1. 对 每 个 超 声 心 动 图 室 的 最 低 要 求, 是 学 习 美 国 心 脏 病 学 院 基 金 会 和 美 国 超 声 心 动 图 学 会 关 于 超 声 心 动 图 检 查 适 应 征 的 文 件 作 为 质 控 促 进 项 目 的 一 部 分, 超 声 心 动 图 室 全 体 医 生 与 技 师, 每 年 均 需 常 规 地 温 习 这 些 指 标 [7,8] 指 标 的 合 理 应 用 虽 然 不 能 包 罗 万 象, 但 适 应 征 概 述 了 应 用 超 声 心 动 图 检 查 的 常 见 情 况 但 并 不 是 说, 所 有 这 些 情 况 下 都 要 行 超 声 心 动 图 检 查 全 体 医 生 与 技 师 亦 应 定 期 学 习 已 发 布 的 成 像 操 作 标 准 和 国 家 心 血 管 质 控 标 准 此 外, 在 如 何 合 理 运 用 检 查 适 应 征 避 免 超 声 心 动 图 临 床 过 度 应 用 或 应 用 不 足 以 及 其 它 有 关 合 理 应 用 心 血 管 超 声 检 查 的 国 家 标 准 等 方 面, 超 声 心 动 图 室 应 制 定 和 施 行 相 应 对 策 来 培 训 医 生 合 理 开 具 检 查 申 请 运 用 多 种 方 法 来 规 范 医 生 的 临 床 行 为 非 常 必 要, 有 如 下 可 能 的 方 法, 但 并 不 局 限 于 这 些 方 法 :(1) 将 相 关 标 准 运 用 到 检 查 的 申 请 过 程 中, 对 照 适 应 征 ( 见 下 文 ), 合 理 选 择 检 查 项 目 (2) 合 理 运 用 征 或 摘 要?? ( 此 语 不 通, 望 蒲 教 授 修 正 ) 以 信 件, 传 真, 或 者 电 子 邮 件 的 方 式 直 接 发 送 给 申 请 医 生 (3) 在 本 地 区 医 学 继 续 教 育 会 议 上, 对 如 何 合 理 运 用 检 查 申 请 适 应 征 和 其 它 适 用 标 准, 要 进 行 明 确 讨 论 但 并 非 所 有 超 声 心 动 图 室 都 能 具 备 这 些 条 件 2. 经 食 道 超 声 心 动 图 是 一 项 侵 入 性 检 查, 需 要 经 过 专 业 训 练 的 医 生 来 完 成, 存 在 低 的, 但 可 直 接 导 致 严 重 后 果 的 风 险 所 有 超 声 心 动 图 室 都 应 严 格 评 估 该 检 查 申 请 的 合 理 性 检 查 的 主 要 操 作 医 生 需 了 解 患 者 病 史 目 前 健 康 状 态 以 及 检 查 适 应 征, 要 求 检 查 操 者 ( 他 / 她 ) 的 责 任 包 括 本 人 必 须 能 评 估 检 查 指 征 是 否 合 理, 且 这 种 合 理 性 评 价, 均 应 在 检 查 开 始 之 前 完 成 应 定 期 随 机 抽 取 部 分 经 食 道 超 声 心 动 图 报 告 和 患 者 记 录, 评 估 该 项 检 查 的 合 理 性 3. 同 样, 所 有 超 声 心 动 图 室 均 应 评 估 负 荷 超 声 心 动 图 检 查 申 请 的 合 理 性 每 位 直 接 主 管 负 荷 超 声 心 动 图 试 验 的 医 生 或 经 过 专 业 培 训 的 人 员, 都 应 了 解 患 者 病 史 临 床 症 状 和 申 请 该 项 检 查 的 原 因, 以 明 确 是 否 存 在 检 查 指 征, 以 及 如 何 选 择 最 佳 负 荷 模 式 应 定 期 随 机 抽 取 部 分 负 荷 超 声 心 动 图 的 报 告 和 患 者 记 录, 评 估 该 项 检 查 合 理 性 4. 未 来, 最 好 的 临 床 实 践 状 况 是, 超 声 心 动 图 室 自 身 应 建 立 一 套 流 程, 以 确 定 临 床 医 生 开 具 的 检 查 申 请 单 是 否 合 理, 但 每 个 超 声 心 动 图 室 不 一 定 均 达 到 该 水 平 这 样 做 的 目 的 最 终 使 我 们 能 对 合 理 检 查 适 应 征 与 非 合 理 适 应 征 进 行 系 统 性 的 回 顾 分 析, 并 将 分 析 结 果 反 馈 给 申 请 医 生 5. 考 虑 到 其 它 诸 多 因 素, 这 种 增 加 合 理 检 查 申 请 比 例 的 系 统 性 方 法 以 及 为 达 到 该 目 标 所 制 定 的 一 系 列 优 化 策 略, 是 否 有 效 目 前 尚 不 明 确 但 这 些 建 议 还 是 可 为 内 部 临 床 实 践 的 评 估 与 改 进, 提 供 一 个 质 控 指 标 与 框 架 有 关 检 查 应 用 和 患 者 选 择 的 其 它 事 宜, 也 应 纳 入 超 声 心 动 图 室 的 质 控 范 围 其 内 容 包 括 以 下 几 方 面 : 3

1. 候 诊 : 应 建 立 住 院 病 人 与 门 诊 病 人 候 诊 时 间 追 踪 机 制, 每 个 超 声 室 均 应 建 立 针 对 检 查 时 效 性 的 规 定 2, 检 查 选 择 : 应 建 立 为 每 一 检 查 申 请 选 择 最 佳 或 最 合 适 检 查 模 式 的 机 制 在 了 解 检 查 申 请 原 因 及 患 者 病 情 的 基 础 上, 这 样 做 是 为 了 保 证 能 合 理 选 择 经 胸 或 经 食 道 超 声 心 动 图 检 查 模 式 ( 如 静 息 状 态 负 荷 状 态 时 受 限 状 态 多 普 勒 成 像 三 维 成 像 M 型 模 式 成 像 分 流 评 估 等 ), 或 选 择 最 佳 的 负 荷 超 声 心 动 图 试 验 模 式 ( 如 药 物 或 运 动 负 荷 试 验 ) 图 像 采 集 超 声 心 动 图 检 查 过 程 中, 采 集 到 合 适 图 像 取 决 于 多 种 因 素, 包 括 患 者 病 情 体 型 仪 器 性 能 操 作 者 技 术 熟 练 程 度 以 及 统 一 的 图 像 采 集 方 法 等 超 声 技 师 的 资 执 认 证, 通 过 考 核 其 是 否 掌 握 新 技 术 图 像 采 集 方 法 及 疾 病 表 现 的 相 关 知 识, 有 助 于 保 证 检 查 质 量 超 声 心 动 图 室 的 质 量 认 证, 通 过 要 求 执 行 统 一 和 完 整 的 成 像 检 查 流 程, 有 助 于 规 范 图 像 采 集 完 成 一 例 经 胸 超 声 心 动 图 和 经 食 管 超 声 心 动 图 的 全 面 检 查, 必 须 对 二 维 彩 色 频 谱 多 普 勒 成 像 标 准 进 行 综 合 应 用 通 过 对 全 面 ( 包 含 二 维, 彩 色, 多 普 勒 ) 检 查 病 例 数 的 评 估, 可 用 于 考 核 当 前 成 像 标 准 的 执 行 情 况 应 每 年 对 每 位 超 声 技 师 评 估 一 次 技 术 的 革 新 已 使 超 声 心 动 图 能 更 清 楚 地 显 示 心 脏 结 构 所 有 超 声 心 动 图 室 都 须 建 立 质 量 保 证 的 规 章 制 度, 以 减 图 像 少 无 法 判 读 或 不 能 进 行 诊 断 的 检 查 病 例 这 些 制 度 中 还 应 包 括 对 造 影 剂 使 用 及 其 它 成 像 模 式 使 用 的 规 定 对 技 术 上 成 像 困 难 的 患 者, 使 用 左 心 造 影 剂 可 更 清 楚 显 示 左 心 室 心 内 膜 边 界, 减 少 心 内 膜 边 界 显 示 不 清 的 左 室 壁 节 段 数 [9] 超 声 心 动 图 室 对 造 影 剂 使 用 应 进 行 书 面 规 定, 内 容 须 包 括 造 影 剂 使 用 目 的 检 查 内 容 及 医 嘱 申 请, 这 些 内 容 可 因 不 同 超 声 室 而 修 改 对 无 法 诊 断 的 病 例 数 量 进 行 追 踪 与 统 计, 可 确 定 造 影 剂 使 用 的 有 效 性 一 例 全 面 的 经 胸 或 经 食 道 超 声 心 动 图 检 查, 其 内 容 应 包 括 : 系 列 多 切 面 观 显 示 心 脏 所 有 腔 室 瓣 膜 大 血 管, 多 普 勒 评 估 所 有 跨 瓣 前 向 或 逆 向 血 流 以 及 跨 房 间 隔 和 室 间 隔 血 流 等 根 据 检 查 类 型 不 同, 每 例 检 查 都 必 须 相 应 地 给 予 充 足 的 时 间, 一 例 全 面 的 经 胸 超 声 或 经 食 道 心 动 图 检 查, 图 像 采 集 时 间 应 为 45-60 分 钟 对 于 复 杂 病 例, 可 能 另 需 增 加 15-30 分 钟 所 有 检 查 均 需 记 录 患 者 的 身 高 和 体 重, 以 便 针 对 患 者 的 不 同 体 型 来 校 正 检 查 测 值 超 声 检 查 时 须 同 步 记 录 患 者 血 压 与 心 率 根 据 需 要 采 集 足 够 数 量 心 动 周 期 内 的 数 字 化 图 像, 以 便 准 确 评 估 心 脏 结 构 对 正 常 心 脏 结 构, 可 能 只 需 采 集 一 至 两 个 心 动 周 期 内 的 心 脏 切 面 图 像 ; 对 异 常 心 脏 结 构, 则 需 显 示 两 个 或 更 多 个 心 动 周 期 内 的 图 像 在 心 率 失 常 复 杂 先 天 性 心 脏 病 振 荡 生 理 盐 水 造 影 成 像 的 情 况 下, 或 在 心 脏 生 理 活 动 或 结 构 受 呼 吸 周 期 影 响 的 情 况 下, 往 往 需 要 采 集 更 多 个 心 动 周 期 内 的 图 像, 以 显 示 所 需 观 察 的 结 构 完 整 而 全 面 的 二 维 经 胸 超 声 心 动 图 检 查, 推 荐 图 像 须 包 括 频 谱 和 彩 色 多 普 勒 显 像, 如 表 1 所 示 在 所 有 检 查 成 像 过 程 中, 若 不 能 满 意 获 取 建 议 中 的 任 何 切 面 或 多 普 勒 信 号, 则 需 记 录 这 种 情 况 以 表 明 曾 经 试 着 在 获 取 图 像. 二 维 图 像 应 能 充 分 显 示 心 内 膜 边 界, 以 便 准 确 评 估 心 脏 的 形 态 与 运 动 应 在 标 准 切 面 上 观 察 图 像, 标 准 切 面 可 显 示 出 所 需 观 察 的 全 部 结 构 只 有 在 对 准 确 性 和 可 重 复 性 有 充 分 把 握 的 情 况 下, 才 可 进 行 超 声 测 量 并 发 出 报 告 如 果 某 一 结 构 无 法 测 量, 报 告 中 亦 应 包 括 对 该 结 构 的 定 性 评 价, 除 非 定 性 评 价 也 无 法 进 行 瓣 膜 关 闭 不 全 时, 应 至 少 在 两 个 切 面 上 对 其 彩 色 多 普 勒 血 流 信 号 进 行 评 价 瓣 膜 狭 窄 时, 须 在 多 个 切 面 上 评 价 瓣 口 狭 窄 程 度, 获 取 狭 窄 瓣 膜 口 的 最 高 血 流 速 度 例 如 主 动 脉 狭 窄, 至 少 应 在 三 个 切 面 观 上 对 其 进 行 评 价 当 存 在 三 尖 瓣 关 闭 不 全 时, 应 常 规 定 量 评 价 右 室 收 缩 压 ( 在 无 肺 动 脉 狭 窄 的 情 况 下, 右 室 收 缩 压 等 于 肺 动 脉 收 缩 压 ) 当 三 尖 瓣 返 流 信 号 微 弱, 但 评 价 肺 动 脉 收 缩 压 又 具 有 重 要 临 床 意 义 时, 建 议 使 用 振 荡 生 理 盐 水 造 影 剂, 以 增 强 三 尖 瓣 口 返 流 的 多 普 勒 信 号 当 应 用 其 它 探 头 的 连 续 波 多 普 勒 成 像 功 能, 不 能 准 确 获 取 瓣 口 的 血 流 速 度 频 谱 评 价 瓣 口 狭 窄 程 度 或 右 室 收 缩 压 时, 则 应 在 多 个 窗 口 应 用 连 续 波 多 普 勒 笔 式 探 头 进 行 检 查 临 床 上, 对 每 个 病 例 均 需 尽 可 能 进 行 全 面 超 声 心 动 图 检 查, 除 非 完 成 全 面 检 查 可 能 会 耽 误 重 要 治 疗, 或 近 期 内 已 做 过 全 面 检 查, 或 在 初 次 全 面 检 查 后 仅 是 复 查 病 灶 是 否 存 在 ( 如 是 否 仍 有 心 包 积 液?) 应 根 据 患 者 病 情 的 具 体 需 求 与 相 关 诊 断 信 息, 可 选 择 经 胸 超 声 心 动 图 重 点 检 查 只 有 在 近 期 一 个 合 理 的 时 间 内, 患 者 已 做 过 一 次 全 面 的 经 胸 超 声 心 动 图 检 查 的 情 况 下, 且 复 诊 申 请 主 要 是 为 了 重 新 评 估 之 前 检 查 已 报 告 过 的 病 变 时, 才 可 只 实 施 重 点 检 查 针 对 某 病 变 进 行 的 重 点 检 查, 应 包 括 能 反 映 该 病 变 的 所 有 切 面, 例 如 心 包 积 液 量 变 化, 瓣 膜 病 变 的 彩 色 多 普 勒 信 号 变 化 与 取 样 4

表 1 成 人 经 胸 二 维 超 声 心 动 图 并 多 普 勒 成 像 建 议 胸 骨 旁 长 轴 观 二 维 图 像 左 室 左 房 / 主 动 脉 M 型 成 像 ( 超 声 心 动 图 室 标 准 ) 瓣 口 彩 色 多 普 勒 血 流 成 像 右 室 流 出 道 观 彩 色 和 频 谱 多 普 勒 成 像 胸 骨 旁 短 轴 观 主 动 脉 瓣 膜 及 右 室 流 出 道 水 平 短 轴 观 肺 动 脉 瓣, 主 动 脉 瓣, 三 尖 瓣 彩 色 多 普 勒 血 流 成 像 评 价 右 室 流 出 道 与 肺 动 脉 瓣 频 谱 多 普 勒 评 价 左 室 二 尖 瓣 水 平 短 轴 观 左 室 中 间 ( 乳 头 肌 ) 水 平 短 轴 观 M 型 成 像 ( 超 声 心 动 图 室 标 准 ) 左 室 心 尖 水 平 短 轴 观 心 尖 四 腔 心 观 四 腔 心 二 维 成 像 ( 显 示 左 室 最 大 长 径 ) 四 腔 心 各 瓣 口 流 入 道 血 流 和 反 流 彩 色 多 普 勒 血 流 成 像 评 价 四 腔 心 各 瓣 口 脉 冲 多 普 勒 成 像 评 价 肺 静 脉 脉 冲 多 普 勒 成 像 ( 评 价 舒 张 功 能 ) 多 普 勒 组 织 成 像 ( 评 价 舒 张 功 能 ) 应 变 力 及 应 变 率 成 像 ( 选 项 ) 四 腔 心 各 瓣 口 连 续 波 多 普 勒 图 像 多 切 面 扫 描 显 示 异 常 血 流 的 最 大 速 度 二 尖 瓣 口 跨 瓣 血 流 M 型 成 像 ( 选 项 ) 房 间 隔 过 隔 血 流 彩 色 多 普 勒 成 像 心 尖 五 腔 心 观 二 维 成 像 左 室 流 出 道 血 流 彩 色 血 流 多 普 勒 成 像 左 室 流 出 道 脉 冲 多 普 勒 成 像 ( 出 现 或 疑 有 主 动 脉 狭 窄 或 关 闭 不 全 每 搏 量 与 心 输 出 量 计 算 ) 主 动 脉 瓣 口 连 续 波 多 普 勒 成 像 ( 确 认 或 疑 有 主 动 脉 瓣 狭 窄 ) 心 尖 两 腔 心 观 二 维 成 像 二 尖 瓣 彩 色 多 普 勒 血 流 成 像 心 尖 长 轴 观 二 维 成 像 彩 色 多 普 勒 血 流 成 像 ( 评 价 主 动 脉 瓣 口 及 二 尖 瓣 口 前 向 血 流 与 反 流 ) 左 室 流 出 道 血 流 脉 冲 多 普 勒 成 像 ( 确 认 或 疑 有 主 动 脉 狭 窄 或 关 闭 不 全 每 搏 量 与 心 输 出 量 计 算 ) 主 动 脉 瓣 口 血 流 连 续 波 多 普 勒 成 像 ( 确 认 或 疑 有 主 动 脉 瓣 狭 窄 ) 剑 突 下 切 面 观 四 腔 心 观 二 维 成 像 ( 包 括 评 价 房 间 隔 ) 房 间 隔 水 平 彩 色 血 流 成 像 评 价 分 流 短 轴 观 对 胸 骨 旁 切 面 观 进 行 补 充 下 腔 静 脉 评 估 下 腔 静 脉 成 像 评 估 其 内 径 与 血 流 动 力 学 必 要 时 行 肝 静 脉 血 流 多 普 勒 成 像 表 1( 续 ) 胸 骨 上 窝 切 面 观 主 动 脉 弓 长 轴 观 降 主 动 脉 的 脉 冲 多 普 勒 成 像 ( 存 在 主 动 脉 瓣 反 流 时 ) 其 它 切 面 观 ( 评 价 钙 化 与 特 殊 病 变 ) 右 侧 胸 骨 旁 切 面 观 长 轴 观 评 价 升 主 动 脉 振 荡 生 理 盐 水 造 影 剂 在 静 息 状 态 及 瓦 氏 动 作 后 观 察 心 内 及 肺 内 分 流 对 于 主 动 脉 瓣 狭 窄, 至 少 应 该 在 三 个 部 位 使 用 CW 多 普 勒 探 头 : 心 尖 部 胸 骨 右 缘 胸 骨 上 窝 和 剑 下 如 果 使 用 有 图 象 的 CW 探 头, 未 能 找 到 合 适 的 速 度 轮 廓, 应 使 用 无 图 象 的 CW 探 头 探 测 多 个 部 位 无 图 象 的 CW 探 头 是 否 在 其 它 瓣 膜 狭 窄 中 使 用, 各 实 验 室 自 已 视 情 况 而 定 CW= 连 续 波 多 普 勒 ; IVC= 下 腔 静 脉 ; LVOT= 左 心 室 流 出 道 ; MV= 二 尖 瓣 ; RVOT= 右 心 室 流 出 道 ; 2D= 二 维 就 每 一 显 像 平 面 来 说, 最 佳 深 度 应 包 括 那 一 切 面 的 所 有 结 构 框 的 具 体 部 位 改 变, 以 及 随 访 心 室 功 能 变 化 包 括 舒 张 与 收 缩 功 能 我 们 期 望, 一 个 超 声 心 动 图 室 的 经 胸 超 声 心 动 图 重 点 检 查 比 例 不 应 超 过 全 面 检 查 的 30% 负 荷 超 声 心 动 图 检 查 时, 必 须 用 配 置 有 心 电 图 触 发 功 能 的 超 声 仪 来 采 集 图 像 在 负 荷 的 不 同 时 相 阶 段, 该 设 备 显 示 屏 还 须 可 同 时 显 示 双 幅 或 四 幅 切 面 图 像 系 统 软 件 须 具 备 编 辑 功 能, 可 对 动 态 图 像 进 行 剪 辑, 缩 短 动 态 图 像 的 时 长, 以 便 重 点 查 看 某 些 心 动 周 期 内 的 图 像 其 他 设 备 要 求 还 有 12 导 联 心 电 图 仪 袖 带 式 血 压 计 不 同 负 荷 模 式 设 备 ( 如 平 板 踏 车 脚 踏 车 或 负 荷 用 药 物 ) 不 论 开 展 何 种 负 荷 检 查, 超 声 心 动 图 检 查 室 内 必 须 准 备 急 救 设 备 和 相 应 药 品 对 药 物 负 荷 超 声 心 动 图 试 验, 必 须 建 立 相 应 的 操 作 流 程 说 明 书, 其 中 要 详 细 注 明 所 使 用 的 药 物 种 类 剂 量 剂 量 改 变 次 数 最 大 剂 量 试 验 终 点 及 其 它 药 物 的 使 用 指 南 等 表 2 列 出 了 运 动 和 药 物 负 荷 超 声 心 动 图 试 验 须 采 集 的 图 像 美 国 超 声 心 动 图 学 会 在 负 荷 超 声 心 动 图 指 南 与 标 准 的 有 关 文 件 中, 已 对 这 些 图 像 的 采 集 与 要 求 进 行 了 详 细 讨 论 [10] 一 例 全 面 经 食 管 超 声 心 动 图 检 查, 应 依 具 体 流 程 按 步 骤 地 完 成 根 据 具 体 要 求 不 同, 可 调 整 检 查 过 程 中 所 需 显 示 的 切 面 图 像 和 成 像 顺 序 表 3 列 出 了 一 个 经 食 管 超 声 心 动 图 检 查 流 程 的 样 本 上 面 所 有 检 查 模 式 采 集 的 图 像 上, 都 必 须 有 清 楚 的 心 电 图 信 号 评 价 各 种 不 同 疾 病 时, 如 瓣 膜 狭 窄 瓣 膜 关 闭 不 全 舒 张 功 能 以 及 定 量 测 量 心 脏 结 构 等, 都 应 该 遵 守 美 国 超 声 心 动 图 学 会 指 南 与 标 准 文 献 中 所 推 荐 的 切 面 观 与 方 法 [11-19] 5

表 2 负 荷 超 声 心 动 图 : 必 要 图 像 1. 两 阶 段 运 动 负 荷 超 声 心 动 图 a. 基 础 图 像 : 必 须 在 合 适 深 度 采 集 图 像, 重 点 评 估 左 室 功 能 i. 胸 骨 旁 长 轴 观 1. 可 用 心 尖 长 轴 观 替 代 ii. 左 室 中 部 水 平 胸 骨 旁 短 轴 观 1. 可 用 剑 突 下 短 轴 观 替 代 iii. 心 尖 四 腔 心 观 iv. 心 尖 两 腔 心 观 b. 峰 值 负 荷 图 像 或 运 动 后 图 像 i. 与 基 础 图 像 相 同 的 四 种 切 面 观 图 像 2. 四 阶 段 药 物 负 荷 超 声 心 动 图 a. 基 线 图 像 i. 与 两 阶 段 运 动 负 荷 超 声 心 动 图 相 同 b. 低 剂 量 图 像 i. 与 基 线 图 像 相 同 的 切 面 观 c. 峰 值 剂 量 图 像 i. 与 基 线 图 像 相 同 的 切 面 观 d. 次 要 图 像, 如 峰 值 剂 量 前 图 像, 峰 值 剂 量 后 图 像, 或 恢 复 期 图 像 i. 与 基 础 图 像 相 同 的 切 面 观 为 了 准 确 评 估 心 肌 缺 血 性 改 变, 每 次 成 像 都 必 须 与 基 础 图 像 在 同 一 切 面 和 深 度 如 果 不 能 所 有 节 段 都 观 察 到, 则 需 使 用 超 声 造 影 剂 负 荷 检 查 时, 平 板 运 动 负 荷 试 验 必 须 在 运 动 后 60 秒 内 完 成 图 像 采 集 仰 卧 位 踏 车 运 动 试 验 须 在 运 动 峰 值 时 采 集 图 像 仰 卧 位 踏 车 运 动 负 荷 试 验, 也 可 在 运 动 早 期 采 集 图 像 负 荷 前 的 基 础 图 像 应 包 括 对 心 脏 四 腔 及 瓣 膜 情 况 进 行 筛 选 评 估, 除 非 近 期 已 做 过 该 项 评 估 [9] 美 国 超 声 心 动 图 学 会 近 期 已 发 布 了 关 于 超 声 心 动 图 造 影 剂 使 用 的 共 识 [9] 造 影 剂 可 与 上 述 任 何 超 声 心 动 图 检 查 模 式 结 合 使 用 静 息 状 态 下 检 查 时, 造 影 剂 主 要 用 于 那 些 心 内 膜 边 界 显 示 不 清 的 患 者, 特 别 是 适 用 于 测 量 腔 室 直 径 容 积 射 血 分 数 以 及 评 估 局 部 室 壁 运 动 心 内 膜 边 界 显 示 困 难 是 指 在 三 个 心 尖 切 面 观 中 的 任 意 一 个 切 面 观 上, 不 能 清 晰 显 示 相 邻 两 个 或 多 个 室 壁 节 段 的 心 内 膜 边 界 造 影 剂 也 适 用 于 评 价 肥 厚 型 心 肌 病 与 左 室 致 密 化 不 全, 或 用 于 增 强 较 弱 的 频 谱 多 普 勒 信 号, 或 怀 疑 左 室 血 栓 时 使 用 负 荷 超 声 心 动 图 检 查, 静 息 状 态 下 当 需 观 察 某 支 冠 状 动 脉 支 配 区 内 的 左 室 壁 运 动 而 其 心 内 膜 边 界 又 显 示 不 清 楚 时, 或 负 荷 状 态 下 不 能 快 速 获 得 清 晰 图 像 时, 应 使 用 超 声 造 影 剂 造 影 剂 使 用 合 理 的 情 况 下, 只 有 <5% 经 胸 超 声 心 动 图 检 查 不 能 评 估 左 室 功 能, 也 只 有 <10% 负 荷 超 声 心 动 图 检 查 无 法 评 估 左 室 局 部 功 能 [20,21] 有 关 图 像 采 集 过 程 中 质 量 追 踪 的 建 议, 将 在 后 文 质 量 评 估 及 质 量 改 进 实 施 方 案 中 列 出 图 像 解 读 表 3 经 食 道 超 声 心 动 图 成 像 切 面 建 议 1. 食 管 中 段 切 面 观 a. 四 腔 心 观 b. 左 心 耳 切 面 观 c. 左 室 两 腔 心 观 d. 二 尖 瓣 口 横 截 面 观 e. 左 室 二 尖 瓣 主 动 脉 瓣 主 动 脉 根 部 长 轴 观 f. 主 动 脉 瓣 水 平 短 轴 观 g. 肺 动 脉 瓣 肺 动 脉 肺 动 脉 分 支 切 面 观 h. 两 心 腔 观 i. 肺 静 脉 切 面 观 2. 胃 底 切 面 观 a. 左 室 短 轴 观 b. 左 室 二 心 腔 观 c. 左 室 ( 含 左 室 流 出 道 ) 长 轴 观 d. 右 心 长 轴 观 e. 右 心 短 轴 观 3. 降 主 动 脉 切 面 观 a. 短 轴 观 b. 长 轴 观 4, 主 动 脉 弓 切 面 观 5, 升 主 动 脉 切 面 观 所 有 这 些 标 准 图 像 平 面 的 二 维 成 像 可 以 通 过 以 下 方 式 获 得 : 调 整 探 头 的 角 度, 包 括 来 回 移 动 前 屈 后 屈 和 / 或 旋 转 探 头 所 有 四 个 瓣 口 和 房 间 隔 的 彩 色 多 普 勒 血 流 都 应 该 探 查 频 谱 和 连 续 波 多 普 勒 用 于 评 估 RV 收 缩 压, LV 舒 张 功 能, 跨 瓣 梯 度, 肺 静 脉 血 流, 或 左 心 耳 内 的 血 流 速 度 震 荡 生 理 盐 水 用 以 评 估 在 房 间 隔 的 水 平 分 流 MV, 二 尖 瓣 医 生 必 须 有 足 够 的 时 间 来 解 读 图 像 一 例 全 面 经 胸 超 声 心 动 图 检 查 图 像 的 解 读, 须 包 括 对 所 有 心 脏 结 构 心 脏 功 能 以 及 所 能 获 得 的 测 值 进 行 评 估 图 像 解 读 时, 应 对 照 结 构 和 测 量 顺 序 列 表 ( 表 4, 表 5) 进 行, 可 避 免 因 遗 漏 而 出 错 在 某 些 病 例, 因 检 查 的 适 应 症 与 其 它 临 床 证 据 不 同, 还 须 考 虑 更 多 检 查 项 目 关 于 测 量 要 求, 美 国 超 声 [11] 心 动 图 学 会 以 前 已 经 发 布 过 依 据 检 查 病 例 的 复 杂 程 度 不 同 解 读 与 报 告 形 成 的 设 备 不 同 图 像 解 读 医 生 的 经 验 不 同, 解 读 一 例 全 面 经 胸 超 声 心 动 图 检 查 图 像 所 需 时 间 亦 有 不 同 解 读 重 点 检 查 图 像 时, 应 集 中 解 读 那 些 关 键 点 经 食 道 超 声 心 动 图 既 可 是 针 对 所 有 结 构 进 行 评 估 的 全 面 检 查, 也 可 是 针 对 某 一 特 殊 结 构 或 病 变 进 行 的 重 点 检 查 因 此, 根 据 所 需 采 集 的 图 像 不 同 以 及 检 查 病 例 的 复 杂 程 度 不 同, 不 同 经 食 管 超 声 心 动 图 检 查 的 解 读 重 点 也 不 同 负 荷 超 声 心 动 图 图 像 解 读, 至 少 应 包 括 静 息 和 负 荷 状 态 下 的 左 心 室 局 部 和 整 体 功 能 评 估, 以 及 对 检 查 结 果 的 总 体 分 析 根 据 具 体 病 例 检 查 申 请 原 因 不 同, 负 荷 超 声 心 动 图 还 需 对 瓣 膜 关 闭 不 全 狭 窄 舒 张 6

表 4 经 胸 超 声 心 动 图 推 荐 观 察 内 容 左 心 室 左 心 房 右 心 房 右 心 室 主 动 脉 瓣 二 尖 瓣 三 尖 瓣 肺 动 脉 瓣 心 包 主 动 脉 肺 动 脉 下 腔 静 脉 肺 静 脉 房 间 隔 室 间 隔 每 一 结 构 应 注 意 如 下 特 征 :(1) 大 小 和 功 能,(2) 测 量 每 一 项 目,(3) 频 谱 或 彩 色 多 普 勒 检 查, 或 (4) 或 者 指 明 结 构 显 示 不 清, 难 以 评 估 小 儿 超 声 应 包 括 额 外 的 项 目, 例 如 冠 状 动 脉 对 于 个 别 病 例, 检 查 将 集 中 于 某 个 方 面, 则 不 必 报 告 所 有 项 目 表 5 经 胸 超 声 心 动 图 推 荐 测 量 内 容 舒 张 末 期 左 心 室 内 径 收 缩 末 期 左 心 室 内 径 后 壁 厚 度 室 间 隔 左 心 房 前 后 径 主 动 脉 弓 升 主 动 脉 瓣 膜 与 瓣 口 血 流 多 普 勒 测 量 左 心 室 容 积 左 心 房 容 积 左 室 射 血 分 数 右 心 室 大 小 右 心 室 收 缩 功 能 右 心 室 收 缩 压 左 心 室 局 部 功 能 分 节 段 评 估 : 正 常, 减 弱, 消 失, 反 常, 显 示 不 清 左 心 室 舒 张 功 能 功 能, 或 右 室 收 缩 压 进 行 定 量 评 价 负 荷 超 声 心 动 图 试 验 中, 心 电 图 变 化 既 当 作 负 荷 超 声 心 动 图 的 一 部 分 进 行 解 读, 亦 作 为 一 个 独 立 部 分 进 行 分 析 图 像 解 读 过 程 中, 需 进 行 总 结 和 归 纳, 以 突 出 主 要 病 变, 特 别 是 当 一 系 列 的 异 常 图 像 征 像 都 表 6 检 查 报 告 患 者 信 息 要 求 患 者 名 字 患 者 中 间 名 患 者 姓 氏 患 者 曾 用 名 ( 如 娘 家 名 ) 病 历 号 出 生 年 月 ( 日 / 月 / 年 ) 性 别 检 查 原 因 可 自 由 输 入 的 空 白 处 对 应 国 际 疾 病 分 类 编 码 疾 病 描 述 列 表 身 高 ( 英 尺 或 厘 米 ) 体 重 ( 磅 或 千 克 ) 检 查 申 请 医 生 图 像 解 读 医 生 影 像 储 存 处 日 期 与 国 际 标 准 时 间 待 查 病 例 已 检 查 病 例 已 解 读 病 例 临 时 报 告? 核 实 报 告 报 告 修 正 患 者 来 源 门 诊 病 人 住 院 病 人 病 房 号 检 查 地 点 检 查 技 师 誊 写 打 印 员 超 声 仪 编 号 质 控 记 录 当 前 临 床 常 用 术 语 代 码 或 已 完 成 检 查 的 代 表 符 CPT: 目 前 程 序 术 语 ;ICD: 国 际 疾 病 分 类 指 向 同 一 病 症 或 诊 断 时 图 像 解 读 医 生 还 需 将 检 查 申 请 原 因 与 检 查 结 果 联 系 起 来 分 析 最 后, 须 将 该 次 检 查 图 像 与 最 近 一 次 检 查 图 像 进 行 对 比 分 析, 以 突 出 哪 些 病 变 是 新 出 现 的, 哪 些 没 有 变 化, 哪 些 在 呈 进 行 性 发 展 在 报 告 的 总 结 或 结 论 中, 应 详 细 列 出 这 些 对 比 分 析 结 果 结 果 交 流 该 部 分 包 括 如 下 几 个 重 要 内 容 : 图 像 解 读 报 告 修 订 报 告 报 告 时 效 性 以 及 关 健 结 果 报 告 根 据 是 否 依 照 以 上 几 个 方 面 的 相 关 标 准, 对 报 告 的 质 量 进 行 评 价. 超 声 心 动 图 报 告 关 键 要 素 所 有 检 查 报 告 均 应 依 照 统 一 格 式 和 运 用 规 范 语 言 来 表 述, 包 括 心 脏 结 构 的 注 释 及 心 脏 测 量 这 样 可 使 各 超 声 心 动 室 的 报 告 都 具 有 统 一 的 格 式 与 措 辞 [22-24] 在 过 于 冗 长 与 过 于 简 略 的 报 告 中, 超 声 心 动 室 应 尽 量 进 行 合 理 取 舍, 如 提 供 一 份 描 述 心 脏 结 构 与 记 录 功 能 测 值 的 简 洁 列 表, 在 结 构 7

表 7 超 声 心 动 图 解 读 质 控 推 荐 要 素 经 胸 超 声 心 动 图 腔 室 与 主 动 脉 大 小 左 心 室 室 壁 厚 度 左 心 室 整 体 功 能 射 血 分 数 左 心 室 局 部 功 能 局 部 室 壁 运 动 异 常 的 节 段 与 严 重 程 度 舒 张 功 能 右 心 室 功 能 瓣 膜 结 构 及 功 能 : 定 量 评 价 瓣 膜 关 闭 不 全 与 狭 窄 右 心 室 收 缩 压 定 量 评 价 明 确 主 要 病 变 经 食 道 超 声 心 动 图 瓣 膜 结 构 及 功 能 评 价 : 关 闭 不 全 及 狭 窄 定 量 评 估 左 心 室 整 体 功 能 评 价 射 血 分 数 ( 条 件 允 许 时 ) 左 心 室 局 部 功 能 评 估 ( 条 件 允 许 时 ) 右 心 室 功 能 升 主 动 脉 及 降 主 动 脉 评 价 明 确 主 要 病 变 ( 包 括 左 心 耳 血 栓 ) 负 荷 超 声 心 动 图 静 息 及 峰 值 负 荷 下 左 心 室 整 体 功 能 静 息 及 峰 值 负 荷 下 左 心 室 局 部 功 能 低 剂 量 多 巴 酚 丁 胺 负 荷 时 左 心 室 局 部 功 能 ( 执 行 此 检 查 时 ) 静 息 及 峰 值 负 荷 下 左 心 室 大 小 负 荷 检 查 恰 当 性 ( 达 目 标 心 率 与 负 荷 量 ) 结 论 及 功 能 两 个 方 面 提 供 病 变 的 有 效 信 息 尽 管 正 常 的 含 义 暗 示 结 构 与 功 能 两 方 面 均 是 正 常, 但 当 某 个 重 要 的 心 脏 结 构 存 在 异 常 时, 报 告 中 则 需 对 该 结 构 的 解 剖 结 构 与 功 能 同 时 进 行 评 价 电 子 报 告 系 统 将 特 别 有 助 于 遵 守 常 规 出 具 报 告, 但 一 份 列 出 了 所 有 结 构 要 素 的 表 格 报 告 也 是 很 好 的 选 择 报 告 须 包 括 以 下 几 个 关 键 内 容 :(1) 患 者 基 本 资 料 ;(2) 超 声 心 动 图 结 果 ;(3) 总 结 性 陈 述 基 本 资 料 中 一 定 要 明 确 记 录 患 者 身 份 检 查 原 因 以 及 影 像 学 资 料 的 存 放 处 ( 表 6) [23,24] 超 声 心 动 图 报 告 结 果 应 包 括 对 心 脏 结 构 图 像 的 测 量 与 定 性 评 估 ( 表 4 表 5) 如 果 心 脏 结 构 图 像 显 示 不 清 晰, 则 不 能 对 其 进 行 评 估, 这 一 点 在 报 告 中 应 特 别 说 明, 而 不 是 在 报 告 中 省 略 该 部 分 内 容 总 结 性 陈 述 中 必 须 明 确 主 要 病 变 和 尚 未 注 意 到 的 发 现, 分 析 其 与 检 查 申 请 原 因 之 间 的 关 系, 并 要 与 之 前 的 检 查 结 果 相 比 较 一 份 包 括 了 所 有 关 键 要 素 结 果 与 总 结 的 报 告, 才 能 称 为 一 份 完 整 的 报 告 报 告 中 也 应 该 明 确 说 明 检 查 的 技 术 质 量 技 术 上 不 理 想 的 检 查 可 能 无 法 得 到 所 有 的 结 果, 这 一 点 也 应 在 报 告 中 指 出 病 人 图 像 采 集 有 遗 漏, 需 要 再 次 采 集 图 像 时, 也 需 在 报 告 中 单 独 记 录 该 情 况, 并 在 病 人 接 受 了 全 面 检 查 后 立 即 修 改 原 报 告 对 原 报 告 的 修 改 需 要 有 明 确 标 注, 并 注 明 内 容 修 改 日 期 任 何 修 改 过 的 报 告 中, 除 原 有 报 告 日 期 与 签 名 外, 还 必 须 确 注 明 修 改 时 的 日 期, 并 要 在 报 告 内 容 修 改 处 再 次 签 名 最 终 报 告 需 由 图 像 解 读 医 生 进 行 审 核 和 签 名 签 注 了 日 期 和 时 间 的 报 告 须 形 成 文 档 如 报 告 是 采 用 电 子 签 注, 超 声 心 动 室 需 与 电 脑 系 统 程 序 管 理 员 共 同 商 定, 对 电 脑 报 告 系 统 的 安 全 性 使 用 权 限 授 权 承 诺 以 及 隐 私 保 护 等 进 行 规 定 报 告 必 须 记 录 再 次 登 入 者 或 该 电 子 报 告 修 改 者 的 名 字 以 及 相 应 的 日 期 与 时 间 报 告 修 改 所 有 修 改 过 的 报 告, 包 括 对 图 像 解 读 内 容 的 更 改, 都 须 注 明 修 改 的 具 体 日 期 与 时 间 原 始 报 告 与 修 改 报 告 之 间 的 关 键 不 同 点, 必 须 包 含 在 报 告 总 结 中 如 果 修 改 后 的 报 告 结 果 有 重 大 改 变, 则 应 在 总 结 中 具 体 说 明 接 下 来 所 采 取 的 措 施 ( 例 如 : 已 电 话 通 知 检 查 申 请 医 生 ) 报 告 时 效 性 超 声 心 动 图 检 查 可 分 为 急 诊 检 查 和 普 通 检 查 两 类 只 要 可 能, 急 诊 检 查 报 告 须 立 即 由 有 资 执 的 医 生 进 行 解 读 并 与 相 关 医 生 进 行 交 流, 最 终 正 式 报 告 应 在 检 查 后 的 第 二 个 工 作 日 结 束 之 前 完 成 普 通 检 查 结 果 也 须 由 有 资 质 执 的 医 生 解 读, 应 在 一 个 工 作 日 内 出 具 一 份 临 时 报 告, 但 正 式 报 告 应 在 图 像 解 读 后 48 小 时 内 完 成 在 一 定 程 度 上, 撰 写 临 时 报 告 须 与 当 前 的 超 声 心 动 图 交 叉 学 科 认 证 委 员 会 的 指 南 要 求 相 一 致 超 声 技 师 所 做 的 注 释 将 不 得 用 于 指 导 临 床 处 理 或 最 终 报 告 重 要 测 值 每 个 超 声 心 动 图 室 都 应 有 一 项 制 度 来 报 告 重 要 测 值, 并 有 一 种 方 式 将 其 反 馈 给 检 查 申 请 医 生 可 能 重 要 测 值 包 括 : 主 动 脉 夹 层 新 出 现 的 大 量 心 包 积 液 反 映 心 包 填 塞 的 测 量 心 脏 新 生 肿 块 或 血 栓 新 出 现 的 左 室 或 右 室 严 重 功 能 障 碍 瓣 膜 新 生 赘 生 物 新 出 现 的 严 重 瓣 膜 关 闭 不 全 或 狭 窄 以 及 负 荷 超 声 心 动 图 高 危 征 象 医 生 之 间 关 于 重 要 测 值 的 交 流 记 录, 须 体 现 在 报 告 附 页 或 患 者 病 历 中 超 声 心 动 图 室 应 建 立 相 应 流 程 来 追 踪 该 报 告 制 度 的 执 行 情 况 检 查 结 果 临 床 应 用 尽 管 超 声 心 动 室 对 基 于 超 声 检 查 结 果 而 修 改 的 治 疗 方 案 不 直 接 负 责, 但 他 们 在 如 何 充 分 运 用 检 查 结 果 分 析 患 者 病 情 方 面, 往 往 表 现 出 独 到 的 8

专 业 眼 光 相 应 地, 超 声 心 动 图 工 作 者 不 仅 需 要 熟 练 掌 握 图 像 解 读 技 能, 同 时 还 应 建 立 和 施 行 一 种 针 对 检 查 申 请 医 生 的 培 训 模 式, 告 之 他 们 超 声 心 动 图 检 查 能 测 量 什 么, 不 能 测 量 什 么, 什 么 时 候 需 求 做 超 声 心 动 图 检 查, 以 及 检 查 结 果 对 制 定 诊 疗 方 案 起 到 何 种 作 用 采 取 多 种 形 式 勾 通, 如 与 检 查 申 请 医 生 就 异 常 与 少 见 结 果 进 行 直 接 交 流 或 病 例 讨 论, 或 定 期 召 开 继 续 医 学 教 育 会 议, 可 能 会 取 得 良 好 效 果 质 量 评 估 与 质 量 提 高 图 像 采 集 超 声 心 动 图 室 应 以 每 季 度 为 单 位, 对 每 位 超 声 技 师 就 所 执 行 的 全 面 与 重 点 超 声 心 动 图 检 查, 进 行 质 控 并 计 算 百 分 比 图 像 采 集 完 整 性 评 价, 不 仅 要 看 是 否 扫 查 了 所 有 切 面, 而 且 更 要 评 估 这 些 切 面 是 否 清 楚 显 示 了 心 脏 结 构 对 每 位 超 声 技 师 每 年 应 抽 查 5~10 例 经 胸 超 声 心 动 图 检 查 病 例, 对 医 生 应 抽 查 5~10 例 经 食 管 超 声 心 动 图 检 查 病 例, 对 照 规 定 的 成 像 流 程 进 行 质 量 评 价 抽 查 病 例 所 采 集 的 图 像 中, 至 少 90% 以 上 要 符 合 流 程 规 定 的 图 像 要 求 抽 查 的 瓣 膜 狭 窄 病 例 图 像 中, 至 少 90% 可 定 量 评 价 瞬 时 最 大 跨 瓣 压 差 平 均 跨 瓣 压 以 及 瓣 膜 面 积 图 像 解 读 为 了 提 高 超 声 心 动 图 室 医 生 解 读 图 像 的 整 体 质 量 与 解 读 结 果 的 一 致 性, 应 推 荐 施 行 一 项 质 量 持 续 改 进 计 划 (CQI), 如 包 括 病 例 审 核 和 交 叉 对 比 不 同 检 查 形 式 的 结 果 超 声 心 动 图 CQI 计 划 中 的 许 多 方 面, 在 之 前 已 经 讨 论 过 [1] 每 季 度 随 机 挑 选 不 同 检 查 形 式 ( 如 TTE 成 像, 负 荷 超 声 心 动 图,TEE 成 像 ) 中 的 至 少 两 种 检 查 图 像, 先 由 一 名 医 生 解 读, 然 后 让 另 一 名 不 知 情 的 医 生 再 次 解 读, 比 较 二 者 解 读 分 析 的 差 异, 并 对 照 表 7 逐 项 进 行 评 估 至 少 90% 以 上 经 胸 超 声 心 动 图 解 读 报 告, 必 须 有 关 于 左 室 射 血 分 数 的 定 量 测 量 记 录 每 位 图 像 解 读 医 生, 每 年 至 少 需 将 4 例 经 胸 超 声 心 动 图 检 查 定 量 分 析 结 果 与 其 它 形 式 的 检 查 结 果 进 行 比 较, 如 比 较 左 室 射 血 分 数 瓣 膜 压 力 阶 差 与 瓣 口 面 积 以 及 是 否 存 在 心 包 填 塞 等 更 为 理 想 的 情 况 是 在 这 些 对 比 中 病 例 中, 至 少 有 一 例 是 将 主 动 脉 瓣 或 二 尖 瓣 狭 窄 跨 瓣 压 差 与 瓣 膜 面 积 的 超 声 测 量 结 果 与 相 应 的 导 管 检 查 测 量 结 果 进 行 了 比 较 对 负 荷 超 声 心 动 图 解 读 医 生, 每 年 至 少 选 择 4 例 冠 心 病 的 负 荷 超 声 心 动 图 检 查 结 果 与 其 它 检 查 结 果 进 行 比 较 对 经 食 管 超 声 心 动 图 检 查 和 图 像 解 读 医 生, 每 年 至 少 抽 取 4 例 检 查 结 果 与 相 应 的 补 充 显 影 检 查 结 果, 或 手 术 结 果, 或 病 理 结 果 进 行 比 较 超 声 心 动 室 应 建 立 一 套 评 估 程 序, 对 左 室 射 血 分 数 瓣 膜 反 流 等 指 标, 每 年 评 价 解 读 医 生 观 察 者 内 及 观 察 者 间 的 差 异 另 外, 这 套 程 序 的 目 的 还 在 于 将 每 位 医 生 左 室 射 血 分 数 两 次 测 量 结 果 的 组 内 差 异 控 制 在 10% 以 内, 组 间 变 异 也 应 控 制 在 类 似 的 范 围 内 瓣 膜 反 流 测 量 结 果 的 差 异 同 样 应 控 制 在 相 同 或 者 更 低 的 变 异 范 围 内 在 上 述 各 个 方 面, 应 对 每 位 解 读 医 生 的 表 现 出 具 一 份 书 面 总 结 该 总 结 应 记 录 每 次 抽 查 发 现 的 主 要 问 题, 这 样 随 着 时 间 的 积 累, 每 位 解 读 医 生 都 能 不 断 努 力, 提 高 自 己 对 正 常 结 果 左 室 功 能 异 常 左 室 局 部 功 能 异 常 中 度 以 上 瓣 膜 疾 病 心 包 填 塞 和 先 天 性 心 脏 病 等 的 诊 断 能 力 对 那 些 不 同 解 读 者 间 存 在 明 显 差 异 的 病 例, 或 对 比 检 查 中 存 在 显 著 差 异 的 病 例, 至 少 每 年 要 组 织 全 体 员 工 在 科 室 会 议 上 进 行 讨 论, 且 会 议 内 容 也 应 以 CQI 形 式 进 行 记 录 另 外, 在 一 次 会 议 或 多 次 会 议 上, 还 应 讨 论 重 要 疾 病 如 瓣 膜 狭 窄 关 闭 不 全 以 及 左 室 功 能 等 的 现 行 定 量 评 价 标 准 [11-15] 例 如, 针 对 不 同 程 度 的 瓣 膜 关 闭 不 全 和 不 同 程 度 的 左 室 功 能 不 全, 应 组 织 解 读 医 生 进 行 病 例 汇 报 与 讨 论, 这 样 可 在 几 方 面 使 与 会 者 得 到 提 高 :( 1) 理 解 指 南 ;(2) 建 立 一 致 的 诊 断 标 准 ; (3) 减 少 解 读 者 间 差 异 目 的 是 为 了 提 高 图 像 解 读 的 准 确 性 和 完 整 性, 减 少 科 室 内 的 差 异 性 但 必 须 明 白, 将 单 一 的 持 续 质 量 提 高 建 议 或 模 式 应 用 于 不 同 规 模 的 超 声 心 动 室 的 做 法 并 不 现 实 比 如 说, 对 没 有 多 种 影 像 学 检 查 设 施 的 较 小 规 模 的 科 室 来 说, 将 超 声 心 动 图 检 查 结 果 与 其 它 影 像 学 检 查 结 果 进 行 对 比 并 用 于 科 室 内 结 果 差 异 分 析 的 方 法 难 以 实 现 质 控 过 程 的 审 核 十 分 耗 时, 在 一 些 超 声 室 有 必 要 设 立 一 个 专 门 岗 位, 让 其 有 充 分 的 时 间 来 完 成 这 项 工 作 但 应 知 道, 在 不 同 的 条 件 下, 不 同 检 查 方 式 的 质 控 审 核 过 程 也 不 相 同 例 如 在 一 个 医 院, 超 声 室 所 有 同 行 是 一 起 进 行 质 控 审 核, 这 种 情 况 下 最 好 按 有 关 法 律 保 护 条 例, 以 正 式 的 同 行 审 核 形 式 进 行 无 论 各 超 声 室 的 具 体 情 况 或 具 体 实 施 步 骤 如 何 不 同, 质 控 过 程 审 核 的 目 的 是 秉 承 不 断 学 习 和 改 进 质 量 的 原 则, 将 审 核 结 果 反 馈 给 超 声 室 工 作 人 员 同 时 也 应 牢 记, 同 等 资 历 医 生 在 审 核 检 查 结 果 的 过 程 中 会 存 在 不 同 意 见 结 果 交 流 为 了 保 证 报 告 的 完 整 性 和 时 效 性, 应 定 期 随 机 地 抽 取 每 位 解 读 医 生 的 报 告 进 行 审 核, 包 括 9

对 报 告 中 关 键 测 值 一 致 性 的 审 核 最 好 是 在 定 期 召 开 的 科 室 质 控 会 议 上, 对 这 些 审 核 结 果 进 行 讨 论 结 论 美 国 超 声 心 动 图 学 会 工 作 目 标 之 一, 就 是 保 证 超 声 心 动 图 检 查 从 检 查 申 请 图 像 采 集 图 像 解 读 到 结 果 交 流 的 过 程 中, 每 一 环 节 均 达 到 高 质 量 标 准 该 文 件 中 所 推 荐 的 建 议, 尽 管 只 是 建 议 性 的 意 见, 但 却 是 所 有 超 声 工 作 者 切 实 可 达 到 的 目 标 我 们 预 期 其 中 大 部 分 内 容 在 今 后 能 得 到 不 断 的 修 正 与 更 新 我 们 希 望 遵 循 该 标 准 可 持 续 提 高 诊 断 质 量, 使 病 人 和 申 请 医 生 满 意, 并 提 高 患 者 的 治 疗 效 果 公 告 及 免 责 声 明 本 报 告 由 ASE 发 布, 供 ASE 成 员 参 考 本 报 告 内 容 仅 为 推 荐 建 议, 不 作 为 制 定 临 床 诊 疗 方 案 的 唯 一 依 据, 也 不 作 为 对 任 何 员 工 的 纪 律 处 罚 依 据 本 报 告 中 的 申 明 和 建 议 主 要 是 基 于 专 家 意 见 而 成, 而 非 经 科 学 验 证 的 数 据 无 论 在 商 业 上 还 是 在 其 他 特 殊 用 途 上, 关 于 此 报 告 所 提 供 信 息 的 完 整 性 及 准 确 性,ASE 没 有 表 达 或 暗 示 任 何 保 证 对 您, 您 的 患 者, 或 者 任 何 第 三 方 基 于 该 文 件 信 息 所 做 的 任 何 决 定, 或 采 取 的 任 何 行 为,ASE 都 不 承 担 责 任 你 所 使 用 的 本 报 告 中 的 信 息, 既 不 是 ASE 为 你 提 供 的 医 疗 建 议, 也 不 构 成 ASE 与 你 或 其 他 人 之 间 建 立 的 医 生 - 病 人 的 关 系 的 一 部 分 参 考 文 献 1. Kisslo J, Byrd BF III, Geiser EA, Gresser C, Gillam LD,Watkins-Ivy T,et al.recommendations for continuous quality improvement in echocardiography.j Am Soc Echocardiogr 1995;8:S1-28. 2. Douglas P, Chen J, Gillam L, Hendel R, Hundley WG, Masoudi F, et al.achieving quality in cardiovascular imaging: proceedings from the American College of Cardiology-Duke University Medical Center Think Tank on Quality in Cardiovascular Imaging. J Am Coll Cardiol 2006;48:2141-51. 3. Douglas PS, Chen J, Gillam L, Hendel R, Hundley WG, Masoudi F, et al.achieving Quality in Cardiovascular Imaging II: proceedings from the Second American College of Cardiology Duke University Medical Center Think Tank on Quality in Cardiovascular Imaging. JACC Cardiovasc Imaging 2009;2:231-40. 4. Thomas JD, Adams DB, DeVries S, Ehler D, Greenberg N, Garcia M, et al.guidelines and recommendations for digital echocardiography: a report from the Digital Echocardiography Committee of the American Society of Echocardiography. J Am Soc Echocardiogr 2005;18:287-97. 5. Quinones MA, Douglas PS, Foster E, Gorcsan J III, Lewis JF, Pearlman AS,et al. American College of Cardiology/American Heart Association Clinical Competence Statement on Echocardiography. Circulation 2003;107:1068-9. 6. Ryan T, Armstrong WF, Khandheria B. American College of Cardiology Foundation 2008 Cardiovascular Medicine Core Cardiology Training (COCATS 3) Training Statement Task Force 4: training in echocardiography.j Am Coll Cardiol 2008;51:361-7. 7. Douglas PS, Khandheria B, Stainback RF, Weissman NJ, Brindis RG.ACCF/ASE/ACEP/ASNC/SCAI/SCCT/S CMR 2007 appropriateness criteria for transthoracic and transesophageal echocardiography: a report of the American College of Cardiology Foundation Quality Strategic Directions Committee Appropriateness Criteria Working Group, American Society of Echocardiography, American College of Emergency Physicians,American Society of Nuclear Cardiology, Society for Cardiovascular Angiography and Interventions, Society of Cardiovascular Computed Tomography and the Society for Cardiovascular Magnetic Resonance endorsed by the American College of Chest Physicians and the Society of Critical Care. J Am Soc Echocardiogr 10

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