非 感 染 性 关 节 病 / 骨 关 节 非 感 染 性 疾 病 Non-infectious osteopathy 周 宗 科 教 授, 博 士 研 究 生 导 师 四 川 大 学 华 西 医 院 骨 科 zongke@126.com 1 2016-04-14 成 都
内 容 骨 关 节 炎 p1071 成 人 股 骨 头 缺 血 性 坏 死 p1032 大 骨 节 病 p1076 类 风 湿 关 节 炎 外 科 治 疗
Aims and demands 掌 握 骨 关 节 炎 的 病 因 临 床 表 现 及 治 疗 原 则 掌 握 成 人 股 骨 头 缺 血 性 坏 死 的 病 因 临 床 表 现 诊 断 治 疗 原 则 熟 悉 骨 关 节 炎 的 病 理 分 类 熟 悉 成 人 股 骨 头 缺 血 坏 死 的 病 理 及 分 期 熟 悉 类 风 湿 关 节 炎 的 外 科 治 疗 原 则 了 解 大 骨 节 病 的 病 因 病 理 临 床 表 现 及 治 疗 3
非 感 染 性 骨 病 关 节 损 害 特 点 疼 痛 与 关 节 负 重 有 关 Mechanic pain,not inflammatory pain 疼 痛 逐 渐 加 重 常 常 伴 有 关 节 畸 形 和 活 动 受 限 4
骨 关 节 炎 osteoarthritis, OA 我 国 骨 关 节 炎 发 病 率 >40 岁 10-17% >60 岁 50% >75 岁 80% 地 点 普 查 人 数 骨 关 节 炎 发 病 率 上 海 13451 13% 汕 头 2040 10.8% 北 京 2063 38.7% 美 国 人 口 的 15%(4000 万 ) 患 关 节 炎, 其 中 OA 占 43%(1600 万 ) 因 OA 退 休 人 数 与 因 心 脏 病 退 休 人 数 相 当 ( 占 退 休 人 数 的 5%) 中 华 风 湿 病 学 杂 志 2003,11,Vol7.11,702 5
Osteoarthritis (OA) Osteoarthritis (OA) is a disease entity characterized by pain, stiffness, and swelling of the joints. Osteoarthritis is the second leading cause of disability in the United States The estimated cost to treat arthritis in the United States is over 60 billion dollars per year P. John Kumar and Gerald Levy 6
骨 关 节 炎 慢 性 关 节 疾 病 骨 关 节 病 退 行 性 关 节 炎 病 理 改 变 软 骨 变 性, 粗 糙, 磨 损 软 骨 下 骨 硬 化, 囊 性 变 关 节 边 缘 骨 质 增 生 滑 膜 增 生, 水 肿 肌 肉 萎 缩 7
病 理 1-3 级 1 浅 表 损 伤 浅 表 的 损 伤, 柔 和 的 切 迹 2 异 常 软 骨 裂 隙 深 度 小 于 50% 3 严 重 异 常 软 骨 裂 隙 深 度 大 于 50% 深 及 钙 化 层, 不 穿 透 软 骨 下 骨 8
病 理 4 级 失 去 全 层 软 骨 只 剩 下 软 骨 下 骨 9
原 发 性 骨 关 节 炎 综 合 因 素 软 骨 营 养, 代 谢 异 常, 长 期 应 力 不 平 衡 生 物 化 学 改 变, 累 积 性 微 小 创 伤 继 发 性 骨 关 节 炎 先 天 性 关 节 结 构 异 常 后 天 性 关 节 面 不 平 整 损 伤 或 者 机 械 性 磨 损 关 节 外 畸 形 关 节 不 稳 定 病 因 与 分 类 10
临 床 表 现 --- 症 状 Clinical feature 摩 擦 音 关 节 活 动 时 出 现 疼 痛 与 行 走 上 下 楼 等 关 节 负 重 有 关, 休 息 缓 解 ; 晚 期 休 息 时 关 节 痛 僵 硬 局 限 于 受 累 关 节, 很 少 超 过 15-30 分 钟, 与 天 气 变 化 有 关 负 重 关 节 突 然 打 软 11
压 痛 临 床 表 现 --- 体 征 内 外 侧 副 韧 带 起 始 区 域 关 节 活 动 受 限 关 节 面 不 光 滑 关 节 囊 挛 缩 机 械 阻 挡 ( 骨 赘 及 游 离 体 ) 畸 形 软 骨 磨 损 软 骨 下 骨 塌 陷 骨 赘 增 生 关 节 增 粗 骨 赘 增 生 滑 膜 增 生 肥 厚 滑 膜 急 性 炎 症 12
辅 助 检 查 ----X ray 关 节 间 隙 变 窄 软 骨 下 骨 硬 化, 囊 性 变 关 节 边 缘 骨 赘 增 生 13
治 疗 目 的 减 轻 或 消 除 疼 痛 矫 正 畸 形 恢 复 或 维 持 关 节 功 能 改 善 生 活 质 量 14
治 疗 原 则 一 般 治 疗 体 疗 及 理 疗 药 物 治 疗 关 节 腔 清 理 手 术 治 疗 15
骨 关 节 炎 治 疗 金 字 塔 手 术 处 方 NSAIDs OTC NSAIDs ( 对 乙 酰 氨 基 酚 ) 病 人 教 育 锻 炼 支 具 职 业 训 练 Creamer P, et al. (1997) Osteoarthritis Lancet 350:503-508 16
病 人 教 育 减 少 跑 跳, 避 免 蹲 位 或 爬 楼 梯 减 轻 体 重 17
有 氧 锻 炼 ( 如 游 泳 自 行 车, 平 地 行 走 等 ) 关 节 功 能 训 练 18
物 理 治 疗 (PT) 体 疗 及 理 疗 热 疗 水 疗 超 声 波 红 外 线 活 动 / 行 动 支 持 手 杖 拐 杖 步 行 器 矫 形 支 具 19
药 物 治 疗 口 服 消 炎 镇 痛 药 对 乙 酰 氨 基 酚 非 甾 体 抗 炎 药 (NSAIDs) 其 他 止 痛 剂 : 氨 酚 曲 马 多 阿 片 类 制 剂 等 局 部 治 疗 关 节 腔 注 射 改 善 病 情 药 物 及 软 骨 保 护 剂 双 醋 瑞 因 氨 基 葡 萄 糖 鳄 梨 大 豆 未 皂 化 物 ( avocado soybean unsaponifiables, ASU) 多 西 环 素 等 20
非 甾 体 抗 炎 药 (NSAIDs) 中 重 度 疼 痛 患 者 评 估 胃 肠 道 肝 肾 心 血 管 疾 病 风 险 剂 量 应 个 体 化 一 种 NSAIDs 足 量 使 用 1-2 周 无 效 后 才 更 改 为 另 一 种 避 免 两 种 或 两 种 以 上 NSAIDs 同 时 服 用 老 年 人 宜 选 用 半 衰 期 短 的 NSAIDs 药 物 儿 童 用 药 要 慎 重 21
COX-1 ( 基 础 酶 ) 花 生 四 烯 酸 COX-2 ( 诱 导 酶 ) 非 选 择 性 NSAIDs 抑 制 COX-2 发 挥 抗 炎 作 用 抑 制 COX-1 引 发 药 物 不 良 反 应 增 加 胃 肠 道 心 肾 不 良 反 应 风 险 并 引 起 血 小 板 功 能 障 碍 非 选 择 NSAIDs 抑 制 剂 胃 肠 道 肾 脏 血 小 板 炎 症 部 位 巨 噬 细 胞 滑 液 纤 维 细 胞 Needleman P et al. J Rheumatol. 1997;24(Suppl 49):7. 选 择 性 COX-2 抑 制 剂 抑 制 COX-2 发 挥 抗 炎 作 用 心 肾 不 良 反 应 风 险 减 小 减 少 GI 不 良 反 应 22
关 节 镜 下 清 理 术 的 冲 洗 作 用 关 节 冲 洗 清 除 软 骨 碎 屑 金 属 蛋 白 酶 炎 症 因 子 症 状 缓 解 焦 磷 酸 盐 结 晶 23
关 节 清 理 游 离 体 摘 除 术 骨 关 节 炎 早 期 关 节 内 游 离 体 出 现 卡 锁 症 状 近 期 效 果 好, 远 期 效 果 不 佳 不 适 用 于 存 在 畸 形 患 者 24
胫 骨 高 位 截 骨 术 改 变 力 线, 转 移 关 节 负 重 面 单 一 内 侧 胫 股 关 节 OA 伴 膝 内 翻 畸 形 不 适 宜 做 关 节 置 换 的 年 轻 患 者 25
胫 骨 高 位 截 骨 26
关 节 置 换 术 (Total joint replacement, TJR) 持 续 中 重 度 疼 痛, 保 守 治 疗 无 效 活 动 受 限 关 节 畸 形 X 线 证 实 关 节 损 坏 明 显 原 发 性 骨 关 节 炎 年 龄 相 对 较 大 的 患 者
手 术 目 的 缓 解 疼 痛 矫 正 畸 形 获 得 稳 定 的 关 节 改 善 功 能 提 高 生 活 质 量 28
全 膝 关 节 置 换 3 R Restore 恢 复 正 常 功 能 使 用 先 进 假 体 和 手 术 技 术 Retain 保 留 患 者 积 极 生 活 方 式 术 后 不 限 制 活 动 Replace 人 工 关 节 置 换 病 变 关 节 29
只 是 清 除 增 生 骨 赘 及 少 量 磨 损 的 骨 30
磨 损 的 关 节 面 被 人 工 关 节 替 代 骨 面 准 备 31
内 外 翻 及 屈 曲 畸 形 32
畸 形 矫 正 33
艾 + 凤, 女,60 岁 双 膝 疼 痛 10 年 3 年 前 使 用, 疼 痛 缓 解 2 年 前 使 用, 部 分 缓 解 1 年 前 使 用, 疼 痛 缓 解 不 明 显 34
艾 + 凤, 左 膝 关 节 置 换 (Total knee arthroplasty, TKA) 35
左 全 髋 关 节 置 换 术 (Total hip arthroplasty, THA) 36
68y, male 37
38
72y, famale 39
40
Summary The incidence of osteoarthritis increases with increasing age The natural history of the disease is variable Clinical features including pain, deformity, and disfunction The treatment is based on the location of the disease, severity of symptoms, and degree of disability 41
股 骨 头 坏 死 necrosis of the femoral head 不 同 病 因 破 坏 力 股 骨 头 的 血 液 供 应 所 造 成 的 最 终 结 果 Bone is an organ that consists of mineralized tissues Bone necrosis is a disease that causes death of bone and is called osteonecrosis 42
病 因 饮 酒 激 素 创 伤 减 压 病 遗 传 性 的 凝 血 功 能 障 碍 II 型 胶 原 基 因 突 变 脂 肪 变 及 缺 血 是 发 病 的 关 键 因 素
病 理 (pathology) 髓 芯 减 压 骨 呈 白 色 硬 化 坏 死 骨 股 骨 头 软 骨 面 不 平 整 股 骨 头 塌 陷 软 骨 与 软 骨 下 骨 分 离 松 质 骨 脂 肪 变 股 骨 头 硬 化 44
髋 关 节 进 行 性 疼 痛 症 状 腹 股 沟 区 疼 痛 髋 关 节 深 部 疼 痛 与 行 走 负 重 有 关 与 活 动 有 关 坐 位 及 夜 间 疼 痛 不 明 显
体 征 跛 行 髋 关 节 前 方 压 痛 髋 关 节 内 外 旋 受 限, 诱 发 疼 痛 髋 关 节 外 展 受 限 疼 痛 与 髋 关 节 活 动 受 限 同 步 进 展
影 像 学 检 查 X 线 照 片 MRI CT ECT PET-CT
X 线 照 片 骨 密 度 下 降 硬 化 新 月 征 股 骨 头 塌 陷 继 发 骨 关 节 炎 关 节 间 隙 变 窄, 髋 臼 相 对 病 变 轻
影 像 学 表 现 :X 线 片 Ficat 分 期 Ⅰ 期,X 线 无 表 现,MRI 信 号 异 常 Ⅱ 期, 局 限 性 骨 小 梁 稀 疏, 关 节 面 下 新 月 征 Ⅲ 期, 股 骨 头 塌 陷 Ⅳ 期, 股 骨 头 塌 陷, 关 节 间 隙 窄
Ⅰ 期,32y,M
孙,41y, m,Ⅱ 期
王, 左 髋 痛 10 月, 饮 酒,Ⅲ 期
罗,42y,m,Ⅳ 期
MRI sensitivity of 97% and specificity of 98% in the diagnosis of AVN of the hip 双 线 征 ( double-line sign) a focal area of high or intermediate signal intensity (white) that is surrounded by a rim of low signal intensity (black) on both T1 and T2 images 信 号 不 均 一
ECT 坏 死 边 缘 核 素 浓 集 炸 面 包 圈 核 素 均 匀 浓 集
糖 代 谢 异 常 PET-CT
非 手 术 治 疗 修 复 重 建 1 高 压 氧 治 疗 :Ⅱ 期 81%(100 天 ) 2 电 磁 刺 激 治 疗 : 研 究 阶 段 3 体 外 冲 击 波 治 疗 : 79% 治 疗 有 效 4 药 物 治 疗 降 脂 药 洛 伐 他 汀 抗 凝 药 低 分 子 量 肝 素 双 磷 酸 盐 福 善 美 中 药 手 术 治 疗
手 术 治 疗 原 则 坏 死 的 部 位 范 围 和 塌 陷 程 度 髋 臼 累 及 与 否 并 结 合 病 因 年 龄 等 综 合 考 虑 目 的 保 留 关 节 手 术 重 建 和 改 善 股 骨 头 血 运 维 持 其 解 剖 承 重 力 学 关 系, 延 缓 或 避 免 关 节 置 换 关 节 置 换 术 缓 解 疼 痛, 改 善 功 能
手 术 治 疗 早 期 (FicatⅠ Ⅱ Ⅲ) 保 留 关 节 手 术 髓 芯 减 压 骨 移 植 骨 小 梁 金 属 AVN 重 建 棒 截 骨 术 中 晚 期 (Ficat Ⅲ Ⅳ) 关 节 置 换 术 半 髋 表 面 置 换 全 髋 表 面 置 换 THA 大 头 关 节
髓 芯 减 压 降 低 髓 内 压, 恢 复 部 分 血 供, 缓 解 髋 痛 FicatI II 期 ( 病 变 范 围 <30%) 单 纯 髓 芯 减 压 3.2mm 螺 纹 针,5mm 空 心 钻 头 颈 取 出 3~4mm 直 径 髓 芯 骨 3.2mm 针 多 次 钻 孔 髓 芯 减 压 + 辅 助 治 疗 游 离 植 骨 / 带 蒂 植 骨 自 体 骨 髓 移 植 / 自 体 BMSCs 移 植 Mont MA, Ragland PS, Etienne G. Clin Orthop Relat Res. 2004;429:131-8. Lieberman JR. Clin Orthop Relat Res. 2004;418:29-33.
带 蒂 植 骨 术 带 血 管 蒂 骨 瓣 : 带 蒂 髂 骨 瓣 - 带 旋 髂 深 血 管 旋 股 外 侧 动 脉 升 支 带 蒂 大 转 子 骨 瓣 - 旋 股 外 侧 动 脉 横 支 吻 合 血 管 骨 瓣 - 腓 骨 移 植 髂 骨 移 植
手 术 技 术 吻 合 血 管 的 腓 骨 移 植 清 除 死 骨, 植 入 松 质 骨 经 大 转 子 / 头 颈 前 方 同 时 进 行 带 血 管 腓 骨 取 材
Sugioka 旋 转 截 骨 术 三 部 分 截 骨 ; 注 意 保 证 截 骨 后 头 的 血 供 最 佳 疗 效 是 由 日 本 的 Sugioka 报 道 欧 美 疗 效 较 差, 并 已 放 弃 此 法 作 者 随 访 ( 年 ) 病 例 ( 髋 ) 成 功 率 Sugioka(1992) 11 (3-16) 295 79% Sugano(1992) 11 41 56% Dean(1993) 5 18 17%
全 髋 关 节 置 换 (Total hip arthroplasty, THA) 患 者 特 点 年 轻, 活 动 量 较 大, 骨 质 量 差,BMSCs 成 骨 分 化 能 力 弱 THA 治 疗 晚 期 ONFH 具 有 挑 战 性 解 除 疼 痛 和 恢 复 生 理 功 能 丢 失 骨 量, 返 修 手 术 难 度 增 大 手 术 指 征 FicatⅢ Ⅳ 期 年 龄 较 大 ; 股 骨 头 大 范 围 坏 死 / 塌 陷 / 症 状 显 著 Mont MA, et al. JBJS Am,2006,88:1117-1132
罗,42y,m,Ⅳ 期
44y, male
Summary Osteonecrosis has an enormous socioeconomic and public health impact because it often afflicts young males. It also often involves young females with collagenvascular diseases that require corticosteroid treatment. Nonoperative treatment almost always fails, especially if the hip is involved. 71
Summary The natural history is influenced by the precise cause, site, and extent of the infarct. The early diagnosis can be extremely difficult The treatment options are controversial Treatment varies depending on the stage, location, and extent of the lesion 72
大 骨 节 病 Kashin-Beck Disease, KBD 多 发 于 5-15 岁 儿 童 及 青 少 年 对 称 性 多 关 节 损 害, 肘 腕 手 及 膝 和 踝 关 节 增 粗 股 骨 髁 高 度 及 宽 度 比 例 异 常 股 骨 髁 及 胫 骨 平 台 骨 端 硬 化 短 指 及 矮 小 畸 形 73
74
73y,F,KBD,12 个 大 关 节 损 害 75
76
年 轻 女 性 多 见 类 风 湿 关 节 炎 Rheumatoid arthritis, RA 对 称 性 多 关 节 疼 痛 肿 胀 和 畸 形 肌 肉 萎 缩 扶 拐 和 行 走 困 难, 严 功 能 障 碍 膝 关 节 以 屈 曲 外 翻 畸 形 多 见 一 般 情 况 差 贫 血 CRP 血 沉 免 疫 指 标 异 常 77
RA X 线 表 现 关 节 间 隙 均 匀 变 窄 骨 小 梁 稀 疏 骨 皮 质 变 薄 增 生 不 明 显 腕 关 节 及 掌 指 关 节 受 累 78
RA or OA? 79
类 风 湿 关 节 炎 诊 断 标 准 1 晨 僵 至 少 1 小 时 ( 6 周 ) 2 3 个 或 3 个 以 上 关 节 肿 ( 6 周 ) 3 对 称 性 关 节 肿 ( 6 周 ) 4 腕 掌 指 近 端 指 间 关 节 肿 胀 ( 6 周 ) 5 皮 下 结 节 6 手 X 线 片 改 变 ( 骨 质 疏 松 和 关 节 间 隙 变 窄 ) 7 类 风 湿 因 子 ( 滴 度 >1:32) 以 上 7 项 中 具 备 4 项 或 4 项 以 上 即 可 诊 断 80
手 术 方 式 关 节 滑 膜 切 除 关 节 置 换 术 关 节 融 合
早 期 进 行 滑 膜 切 除 术 可 减 轻 病 人 疼 痛, 减 轻 或 延 缓 关 节 面 破 坏 如 待 到 关 节 已 出 现 畸 形, 关 节 周 围 肌 肉 韧 带 肌 腱 已 出 现 纤 维 化, 则 滑 膜 切 除 的 效 果 较 差, 并 可 能 影 响 关 节 活 动 度 在 无 骨 质 明 显 破 坏 时 进 行 滑 膜 切 除
滑 膜 切 除 术 适 应 证 经 有 效 药 物 治 疗 急 性 炎 症 已 基 本 控 制, 病 人 全 身 情 况 比 较 稳 定 亚 急 性 反 复 发 作 滑 膜 炎, 病 情 持 续 1 年 以 上, 经 多 种 非 手 术 疗 法, 效 果 不 显 著 者 关 节 内 有 大 量 渗 出 液, 非 手 术 治 疗 无 效 达 3 个 月 后, 已 开 始 骨 质 破 坏 关 节 活 动 受 限 者 影 像 学 显 示 关 节 骨 质 有 早 期 侵 蚀 现 象
关 节 置 换 术 手 术 指 证 关 节 破 坏, 经 过 保 守 治 疗 无 效, 影 响 生 活 及 工 作 关 节 畸 形, 非 手 术 治 疗 无 效
杜, 男,46y 双 膝 RA16 年 伴 90 屈 曲 畸 形
X 线
松 解 粘 连
Movie release
Movie Capsule incision
松 止 血 带 检 查
LT
RT
2 Months RT 10 Months LT
功 能
Movie EXT FLEX
Movie walking
46y, 女 性, 双 膝 RA 伴 屈 曲 畸 形 双 膝 60 屈 曲 畸 形,10 活 动 度
股 骨 远 端 12mm 截 骨 胫 骨 8mm 截 骨
Thanks for listening
拓 展 学 习 (1)http://www.craweb.org/ (2)http://guide.medlive.cn/publisher/528 (3) Osteoarthritis and Cartilage 106