何 時 懷 疑 發 生 化 學 武 器 攻 擊 事 件?

化 學 武 器 中 毒 處 置 及 治 療 許 瓅 文 2011/11/02 Revised from 蘇 詠 程 醫 師 原 著

何 時 懷 疑 發 生 化 學 武 器 攻 擊 事 件?

Case Scenario EMT 通 報 在 民 權 西 路 捷 運 站 有 100 多 名 等 車 民 眾, 陸 續 出 現 流 淚, 喘, 吐, 腹 瀉, 有 幾 名 較 嚴 重 者, 出 現 昏 迷, 將 有 大 量 傷 患 湧 入.

可 能 發 生 化 學 武 器 攻 擊 的 情 形 同 一 時 間 突 然 出 現 大 量 類 似 症 狀 的 病 患 突 發 性 無 法 解 釋 的 虛 弱 無 力, 特 別 是 發 生 於 健 康 的 人 分 泌 增 加 的 症 狀 : 流 口 水 流 眼 淚 腹 瀉 等 吸 入 性 傷 害 的 症 狀 : 眼 睛 鼻 子 喉 嚨 胸 部 不 適 呼 吸 急 促 困 難 等 類 似 燒 燙 傷 的 皮 膚 症 狀 : 皮 膚 紅 腫 起 水 泡 搔 癢 等

化 學 武 器 種 類 可 分 為 氣 體 或 液 體, 又 可 區 分 為 1. 神 經 性 毒 劑 ( 如 : 沙 林 Sarin 索 曼 Soman 塔 崩 Tabun Cyclohexy1) 2. 窒 息 性 毒 劑 ( 如 : 光 雙 氣 氰 化 物 ) 3. 糜 爛 性 毒 劑 ( 如 : 芥 子 氣 氮 芥 氣 ) 4. 溶 血 性 毒 劑 ( 如 :AC CK) 5. 嘔 吐 性 毒 劑 ( 如 : 亞 當 氏 劑 CS) 6. 喪 能 性 毒 劑 ( 如 :BZ) 7. 催 淚 性 毒 劑 ( 如 : 催 淚 瓦 斯 苯 氯 乙 酮 )

四 大 中 毒 症 候 群 神 經 性 毒 劑 (nerve agent) 呼 吸 道 刺 激 劑 (irritant gases) 糜 爛 發 泡 毒 劑 (Blister agent) 窒 息 性 毒 劑 (asphyxiants)

神 經 性 毒 劑 (Nerve agent)

Case Scenario EMT 通 報 在 民 權 西 路 捷 運 站 有 100 多 名 等 車 民 眾, 陸 續 出 現 流 淚, 喘, 吐, 腹 瀉, 有 幾 名 較 嚴 重 者, 出 現 昏 迷, 將 有 大 量 傷 患 湧 入.

四 大 中 毒 症 候 群 神 經 性 毒 劑 (nerve agent) 呼 吸 道 刺 激 劑 (irritant gases) 糜 爛 發 泡 毒 劑 (Blister agent) 窒 息 性 毒 劑 (asphyxiants)

神 經 性 毒 劑 (Nerve agent) 膽 鹼 分 解 抑 制 劑 神 經 性 毒 劑 有 機 磷 殺 蟲 劑 Carbamate 殺 蟲 劑 吸 入 食 入 經 皮 吸 收 恐 怖 攻 擊 中 迅 速 使 大 量 傷 患 陷 入 昏 迷 抽 筋 或 呼 吸 困 難 之 首 選

神 經 性 毒 劑 (Nerve agent) Organophosphate 1936 由 Gerhard Schrader (IG Farben, Germany) 發 現 直 到 二 次 大 戰 後, 美 國 和 蘇 聯 投 入 大 量 財 力 研 發 1980 88: 兩 伊 戰 爭 時, 伊 朗 用 nerve agent 對 付 伊 朗 及 庫 得 族 1995 3 月 : 真 理 教 利 用 沙 林 毒 氣 攻 擊, 造 成 6300 受 傷 和 13 死 亡

神 經 性 毒 劑 (Nerve agent) 名 稱 / 符 號 Tabun,Sarin, Soman (GA) (GB) (GD) V-Agents (VX) G-series V-series 揮 發 性 328-16,090 較 易 揮 發 10.5 毒 性 12-48ppm 4-12ppm 較 毒 氣 味 水 果 味 無 味 症 狀 保 護 針 狀 瞳 孔 呼 吸 困 難 抽 搐 嘔 吐 / 腹 瀉 流 涎 抽 筋 呼 吸 和 皮 膚 急 救 Atropine +2-PAM Chloride

正 常 作 用 Acetylcholinesterase (AchE) ( 乙 醯 膽 鹼 酶 ) 水 解 乙 醯 膽 鹼

正 常 作 用

作 用 機 轉 (Toxicodynamics) Nerve agent effects

作 用 機 轉 (Toxicodynamics) AChE 阻 斷 Cholinergic 過 度 刺 激 Cholinergic toxidrome

中 毒 症 狀 (Toxidromes) 輕 度 重 度 蒸 氣 暴 露 液 態 暴 露 P - 針 狀 瞳 孔 (Pinpointing pupils) x S - 流 口 水 Salivation x L - 流 淚 Lacrimation (tearing) x U - 小 便 失 禁 Urination x x D - 排 便 Defecation x x G - 腸 胃 不 適 Gastrointestinal; pain and gas x x E - 吐 Emesis (vomiting) x x M - Muscle twitching x x C - Convulsions x x

中 毒 症 狀 (Toxidromes) 眼 : 縮 瞳, eye pain, headache,injection, lacrimation 蒸 氣 暴 露 ( 幾 秒 到 數 分 內 ) 鼻 : 流 鼻 水 口 :Salivation 呼 吸 道 :Bronchoconstriction, bronchorrhea

中 毒 症 狀 (Toxidromes) 皮 膚 : 流 汗, fasciculations 液 態 接 觸 (10 分 鐘 -18 小 時 ) 腸 胃 道 :Diarrhea, nausea, vomiting 心 臟 : 一 開 始 心 跳 加 速 及 高 血 壓

中 毒 症 狀 (Toxidromes) 中 樞 神 經 : 意 識 改 變, 抽 筋, fasciculations Weakness, paralysis 嚴 重 暴 露 前 述 症 狀 加 上. 呼 吸 :Apnea 泌 尿 系 統 : Bowel/bladder incontinence Seconds to minutes (vapour) Minutes to hours (liquid)

神 經 性 毒 劑 和 氰 化 物 的 比 較 特 徵 和 影 響 區 域 神 經 毒 劑 氰 化 物 味 道 無 至 非 常 輕 微 辛 辣 杏 仁 味 眼 睛 縮 瞳, 視 力 模 糊, 痛, 流 瞳 孔 正 常 或 放 大 淚 嘴 巴, 鼻 腔, 呼 吸 道 大 量 分 泌 物 相 對 較 少 皮 膚 流 汗, 可 能 發 紺 流 汗, 有 時 會 發 紺 初 期 心 血 管 反 應 常 常 高 血 壓 和 心 跳 加 速 常 低 血 壓 肌 肉 動 脈 氧 和 酸 鹼 虛 弱 無 力,general fasciculation, 最 終 癱 瘓 呼 吸 性 鹼 中 毒 或 呼 吸 性 酸 中 毒 合 併 低 血 氧 症 部 分 肌 肉 抽 慉 高 陰 離 子 差 距 酸 中 毒, 較 高 靜 脈 血 氧 飽 和 度

診 斷 方 式 病 史 Cholinergic symptoms cholinesterase levels 檢 測 神 經 物 質 中 毒 時 會 降 低 (cholinesterase inhibition) 出 現 全 身 症 狀 一 般 已 下 降 20 25% 變 異 性 大, 故 仍 以 病 人 臨 床 改 善 為 主 可 監 測 病 人 復 原 情 形

Primary Survey/Resuscitation Airway 暢 通 呼 吸 道 Bronchorrhea / bronchospasm Atropine Breathing 確 定 足 夠 換 氣 Circulation O2 / IV / Monitor / Fluid Disability (Nervous system) Mental status, pupil, and glucose. Seizures: IV BZD (diazepam, lorazepam or Midazolam) Exposure 除 污

Primary Survey/Resuscitation 有 高 風 險 的 二 次 污 染 需 要 個 人 防 護 設 備 (Personal protective equipment,ppe)

Poisoning Treatment Paradigm A=Alter absorption 將 病 患 移 開 現 場, 並 給 予 100% 氧 氣. A=Antidote Atropine ( 劑 量 多 半 小 於 organophosphate 中 毒 ) Pralidoxime (2 PAM) 儘 早 使 用

Poisoning Treatment Paradigm B=Basics 持 續 評 估 病 患 並 治 療. C=Change Catabolism 無 D=Distribute Differently 無 E=Enhance Elimination 無

解 毒 劑 Atropine 2 mg IV/IM 每 5 15 min 給 予, 直 到 有 效 Muscarinic action 平 滑 肌 glandular epithelium cardiac muscle

解 毒 劑 1 g IV over 15 30 min q1h to effect Nicotinic action 骨 骼 肌 Aging: Irreversible binding of nerve agent to AChE Soman: 2 minutes VX: 48 hours Pralidoxime Chloride 500mg/amp

MARK I kit 包 括 1. Atropine 2 mg 2. Pralidoxime Cl 600 mg 3. Issued to military personnel

去 向 輕 微 症 狀 者 ( 如 縮 瞳, 流 鼻 水 者 ) 不 需 住 院 其 餘 都 要 住 院 觀 察.

呼 吸 道 刺 激 劑 (Irritant Gases)

Case Scenario 您 於 急 診 室 值 班 時, 接 到 地 鐵 站 發 生 不 明 爆 炸 事 件, 現 場 煙 霧 瀰 漫, 大 量 傷 患 被 送 入, 大 部 分 的 人 眼 睛 疼 痛, 劇 烈 咳 嗽, 喉 嚨 疼 痛, 給 予 緊 急 氧 氣 治 療 後 於 急 診 留 觀, 突 然 有 兩 位 病 人 呼 吸 困 難 合 併 泡 沫 狀 粉 紅 色 痰

四 大 中 毒 症 候 群 神 經 性 毒 劑 (nerve agent) 呼 吸 道 刺 激 劑 (irritant gases) 窒 息 性 毒 劑 (asphyxiants) 糜 爛 發 泡 毒 劑

呼 吸 道 刺 激 劑 最 常 見 的 工 業 意 外 釋 放 物 質 家 庭 意 外 ( 鹽 酸 硫 酸 氯 胺 ), 園 藝 務 農 工 人 ( NO2) 呼 吸 道 症 狀 氣 管 痙 攣 急 性 肺 傷 害

呼 吸 道 刺 激 劑 種 類 高 水 溶 性 Ammonia Hydrogen chloride (HCl) 中 水 溶 性 Chlorine H2S 低 水 溶 性 光 氣 (Phosgene)

Phosgene( 光 氣 ) First synthesized in 1812 1915 德 國 人 在 第 一 次 世 界 大 戰 Belgium 使 用 易 取 得, 故 也 常 為 恐 怖 攻 擊 使 用 British soldiers at Somme, 1915

Phosgene( 光 氣 ) 暴 露 途 徑 吸 入 皮 膚 / 眼 睛 接 觸 室 溫 下, 無 色, 不 可 燃, 乾 稻 草 嗆 鼻 味 鼻 子 能 聞 出 時, 已 是 中 毒 劑 量 5 倍 暴 露 時 間 可 能 較 長

作 用 機 轉 (Toxicodynamics) 直 接 和 amine, sulfhydryl, and alcohol groups 凝 集 光 氣 水 化 成 HCL Stimulates leukotriene synthesis Combines with and depletes glutathione stores

中 毒 症 狀 (Toxidromes) 吸 入 情 況 中 毒 之 症 狀 3 ppm 喉 嚨 刺 激 4 ppm 眼 睛 刺 激 4.8 ppm 引 起 咳 嗽 50 ppm 很 快 致 命

中 毒 症 狀 (Toxidromes) 初 始 症 狀 呼 吸 道 無 症 狀 或 接 觸 後 咳 嗽, 胸 悶 後 續 症 狀 先 潛 伏 期, 可 延 遲 15 到 48 小 時, 之 後 肺 水 腫, 呼 吸 困 難, 可 合 併 肺 炎 和 發 燒 心 臟 血 管 大 量 暴 露 可 休 克 眼 睛 刺 激, 流 淚 腸 胃 噁 心, 常 在 呼 吸 道 症 狀 後 嘔 吐 其 他 畏 寒, 頭 暈, 口 渴

中 毒 症 狀 (Toxidromes) 兩 側 肺 浸 潤 造 成 立 即 灼 傷 若 四 小 時 內 肺 水 腫, 預 後 差 若 暴 露 後 八 小 時 仍 無 症 狀 且 肺 部 X ray 無 變 化, 急 性 肺 傷 害 較 不 可 能 發 生

中 毒 症 狀 (Toxidromes) 眼 睛 / 皮 膚 刺 激 性 灼 傷 上 呼 吸 道 刺 激 喉 頭, 鼻 咽 喉 頭 收 縮 下 呼 吸 道 肺 積 水, 缺 氧

到 院 前 處 理 一 般 原 則 若 暴 露 到 氣 體, 二 次 染 污 機 率 低 若 眼 睛 和 皮 膚 暴 露 可 先 處 理 保 持 溫 暖

急 診 處 理 必 要 時 先 除 污 呼 吸 道 : 出 現 肺 水 腫 / ARDS, 先 限 制 水 分 Beta agonists 若 嚴 重 暴 露 可 考 慮 給 予 高 劑 量 類 固 醇 正 壓 呼 吸 (PEEP) 若 需 插 管 時 應 避 免 blind techniques 灼 傷 : 一 般 燙 傷 原 則 處 理

藥 物 治 療 在 動 物 實 驗 中 可 能 有 效 之 治 療 N Acetylcystine LT antagonists (monteleukast, zafirleukast) NSAIDs Aminophylline

去 向 所 有 病 患 都 須 觀 察 48 小 時 若 有 呼 吸 道 症 狀, 轉 入 ICU 能 存 活 超 過 48 小 時 者, 一 般 都 能 存 活

同 場 加 映 : 鎮 暴 催 淚 瓦 斯 呼 吸 道 刺 激 劑 造 成 幻 覺 (e.g. BZ) 嘔 吐 (e.g. Adamsite)

鎮 暴 催 淚 瓦 斯 特 性 成 煙 霧 狀 才 有 效 途 徑 吸 入 皮 膚 / 眼 睛 接 觸 食 入

臨 床 症 狀 眼 刺 激 如 角 膜 炎 CN 有 些 會 引 起 水 泡 CS 爆 炸 力 引 起 永 久 性 眼 傷 害

處 理 除 污 沖 水 可 用 肥 皂 Saline irrigation of exposed eyes 支 持 性 療 法 大 部 分 病 患 都 可 出 院

糜 爛 發 泡 毒 劑 (blister agent/vesicant)

Case Scenario 三 名 工 人 在 農 田 發 現 一 枚 未 爆 彈, 接 觸 後 出 現 咳 嗽, 喘, 皮 膚 起 水 泡, 可 能 是??

四 大 中 毒 症 候 群 膽 鹼 分 解 抑 制 劑 呼 吸 道 刺 激 劑 糜 爛 發 泡 毒 劑 窒 息 性 毒 劑

糜 爛 發 泡 毒 劑 名 稱 / 硫 化 芥 子 氮 氣 芥 子 氣 Lewisite Phosgene 符 號 氣 (HD) (HN-3) (L) Oxime(CX) 軍 事 分 類 芥 子 氣 砷 化 物 蕁 麻 物 質 揮 發 性 (mg/m 3 ) 610 121 4480 1800 毒 性 (ppm) 231 231 165 687(est) 氣 味 大 蒜 魚 味 天 竺 葵 沒 有 症 狀 保 護 急 救 眼 睛 : 灼 痛 皮 膚 : 延 遲 性 水 泡 肺 部 : 咳 嗽, 嚴 重 損 傷 呼 吸 和 皮 膚 除 污 皮 膚, 眼 睛 : 立 即 疼 痛 延 遲 性 水 泡 肺 部 : 燒 灼 痛, 嚴 重 損 傷

芥 子 氣 (Sulfur Mustard) 糜 爛 性 毒 劑 如 芥 子 氣, 在 第 二 次 世 界 大 戰 時, 德 軍 和 盟 軍 都 曾 使 用 過, 雙 方 都 有 因 為 接 觸 到 芥 子 氣, 發 生 皮 膚 潰 爛 不 能 作 戰 的 紀 錄 芥 子 氣 會 導 致 人 體 的 DNA 修 補 機 制 被 破 壞, 以 致 於 被 波 及 者 DNA 一 旦 受 傷, 會 因 無 法 修 復 而 產 生 突 變, 最 後 產 生 口 腔 癌 支 氣 管 癌 或 是 生 出 畸 形 兒 等 後 遺 症

芥 子 氣 (Sulfur Mustard) 特 性 黃 色 且 有 大 蒜 味. 個 人 感 受 不 同 可 能 液 態 污 染 污 染 途 徑 吸 入 Skin/Eye contact Ingestion

作 用 機 轉 芥 子 氣 可 經 由 吸 入 及 皮 膚 接 觸 而 使 人 體 中 毒, 對 眼 鼻 及 喉 嚨 有 強 烈 刺 激 性, 榴 彈 裏 面 存 放 的 毒 劑 多 為 芥 子 氣 和 路 易 氏 氣 混 合 製 劑, 均 為 糜 爛 性 致 死 性 毒 劑, 尤 其 是 芥 子 氣, 物 理 性 質 穩 定, 室 溫 下 為 液 態, 沸 點 高, 不 易 揮 發, 化 學 性 質 穩 定, 不 易 分 解, 所 以 毒 性 持 久, 幾 十 年 後 仍 能 保 持 毒 效

作 用 機 轉 (Toxicodynamics) 經 由 Alkylating effect 造 成 DNA 改 變 芥 子 氣 有 致 癌 性!!! Cholinergic stimulation

中 毒 症 狀 (Toxidromes) 很 少 馬 上 有 症 狀 幾 分 鐘 後 出 現 組 織 壞 死 潛 伏 期 mild exposure 4 12 小 時 severe exposures 1 3 小 時 出 現 症 狀 時 間 差 異 性 很 大, 因 污 染 途 徑 和 濃 度 有 關

中 毒 症 狀 (Toxidromes) 皮 膚 紅 腫 (Erythema) / 水 泡 (blisters) 眼 睛, 角 膜 刺 激 感, 甚 至 失 明 一 段 時 間 後 出 現 上 呼 吸 道 症 狀 (24 小 時 內 ) 呼 吸 道 內 視 鏡 可 看 到 pseudomembrane necrosis, 呼 吸 道 併 發 症 為 主 死 因 高 濃 度 亦 會 有 噁 心 嘔 吐

中 毒 症 狀 (Toxidromes) 組 織 Severity Clinical Effects Time 眼 Mild 流 淚, itching, burning 4 12 h Mod Erythema, lid edema, pain 3 6 h Severe Corneal damage 1 2 h 呼 吸 道 Mild 流 鼻 水, 流 鼻 血 hoarseness,cough 6 24 h Severe SOB, productive cough 2 6 h 皮 膚 Mild 紅 班 2 24 h Severe Vesication 2 24 h

中 毒 症 狀 (Toxidromes) 初 期 為 反 應 性 白 血 球 增 加 3 5 天 後 出 現 白 血 球 降 低 (Leukopenia +/ pancytopenia) 六 小 時 內 導 因 於 呼 吸 道 併 發 症, 或 全 身 灼 傷 大 於 25%, 之 後 因 絕 對 白 血 球 數 目 小 於 200/mm 3

到 院 前 處 置 一 般 原 則 若 是 蒸 氣 吸 入, 二 次 污 染 機 率 較 低, 但 若 液 態 附 著 到 衣 物, 小 心 揮 發 所 有 病 患 都 要 除 污! 病 患 在 除 污 1-2 分 鐘 內 除 污 完 成 是 預 防 二 次 傷 害 之 唯 一 方 法

急 診 室 處 理 先 除 污 沖 水, 可 用 肥 皂, Na hypochlorite solution 呼 吸 道 : 需 要 時 給 予 Beta agonists 若 需 插 管 時 應 避 免 blind techniques 皮 膚 : 水 泡 較 大 水 泡 要 引 流 水 泡 內 的 液 體 不 會 造 成 皮 膚 傷 害 紅 疹 Topical analgesia

去 向 觀 察 12 hours 若 無 症 狀, 予 返 家 並 密 切 追 蹤

化 學 物 質 毒 性 比 較 沙 林 芥 子 氣 巴 拉 松 氫 化 氰 光 氣 氯 氣 0 50 100 150 200

化 災 很 快 陷 入 昏 迷 抽 筋 皮 膚 水 泡 否 是 瞳 孔 大 小 無 或 較 慢 出 現 有 大 或 正 常 小 呼 吸 道 刺 激 劑 糜 爛 發 泡 劑 窒 息 性 毒 劑 神 經 毒 劑 眼 睛 紅 腫 有 無 硫 化 氫 氰 化 物 或 一 氧 化 碳

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