中 宏 附 加 安 康 重 大 疾 病 长 期 医 疗 保 险 条 款 (200909) 第 一 条 附 加 保 险 合 同 的 构 成 本 附 加 保 险 合 同 ( 以 下 简 称 本 附 加 合 同 ) 不 参 与 分 红, 依 投 保 人 的 申 请, 经 本 公 司 同 意, 附 加 在 基 本 保 险 合 同 ( 以 下 简 称 主 合 同 ) 上 主 合 同 的 条 款 也 适 用 于 本 附 加 合 同, 若 主 合 同 与 本 附 加 合 同 的 条 款 不 一 致, 则 以 本 附 加 合 同 的 条 款 为 准 本 附 加 合 同 的 保 险 金 额 保 险 费 保 证 现 金 价 值 及 缴 费 期 满 日 载 明 于 保 险 单 或 批 注 上 第 二 条 保 险 费 投 保 人 在 支 付 首 期 保 险 费 后, 应 按 保 险 费 应 缴 日 支 付 其 余 各 期 的 保 险 费, 直 至 保 险 单 或 批 注 上 注 明 的 缴 费 期 满 日 为 止 保 险 费 应 缴 日 为 主 合 同 生 效 日 依 据 投 保 人 选 择 的 缴 费 周 期 所 对 应 的 日 期 当 月 无 对 应 日 期 的, 以 该 月 的 最 后 一 日 为 保 险 费 应 缴 日 第 三 条 保 险 责 任 在 本 附 加 合 同 有 效 期 内, 本 公 司 将 承 担 重 大 疾 病 住 院 医 疗 费 用 利 益 给 付 和 重 大 疾 病 每 日 住 院 现 金 利 益 给 付 在 本 附 加 合 同 有 效 期 内, 若 被 保 险 人 在 本 附 加 合 同 签 发 九 十 天 后 或 在 本 附 加 合 同 最 后 复 效 之 日 起 九 十 天 后 因 重 大 疾 病 的 临 床 症 状 而 首 次 就 医, 且 重 大 疾 病 的 确 诊 是 医 生 在 被 保 险 人 仍 然 存 活 之 时 作 出, 本 公 司 将 以 保 险 单 或 批 注 上 所 载 明 的 重 大 疾 病 住 院 医 疗 费 用 利 益 给 付 金 额 为 上 限, 按 照 保 险 单 或 批 注 上 所 载 明 的 给 付 比 例, 对 被 保 险 人 在 住 院 保 障 期 间 内 的 实 际 住 院 医 疗 费 用 进 行 住 院 医 疗 费 用 利 益 给 付 ; 同 时 本 公 司 将 根 据 保 险 单 或 批 注 上 所 载 明 的 重 大 疾 病 每 日 住 院 现 金 利 益 给 付 金 额 按 被 保 险 人 在 住 院 保 障 期 间 内 的 实 际 住 院 天 数 进 行 每 日 住 院 现 金 利 益 给 付 一 经 给 付, 本 附 加 合 同 随 之 终 止 住 院 保 障 期 间 指 自 本 附 加 合 同 签 发 九 十 天 后 或 在 本 附 加 合 同 最 后 复 效 之 日 起 九 十 天 后 因 重 大 疾 病 的 临 床 症 状 而 首 次 住 院 起 的 一 百 八 十 天 期 间 内 且 该 住 院 经 医 生 诊 断 正 式 办 理 住 院 手 续, 须 住 医 院 接 受 治 疗 超 过 二 十 四 小 时 但 不 包 括 下 列 情 况 : 一 被 保 险 人 在 医 院 的 急 诊 室 或 急 诊 观 察 室 入 住 ; 二 被 保 险 人 入 住 康 复 科 康 复 病 床 或 接 受 康 复 治 疗 ; 三 被 保 险 人 住 院 期 间 一 天 内 未 接 受 与 入 院 诊 断 相 关 的 检 查 和 治 疗, 或 一 天 内 住 院 不 满 二 十 四 小 时, 遵 医 嘱 到 外 院 接 受 临 时 治 疗 的 除 外 ; 四 被 保 险 人 住 院 体 检 住 院 医 疗 费 用 指 在 扣 除 已 获 得 的 住 院 费 用 补 偿 后, 住 院 期 间 发 生 的 合 理 且 必 要 的 与 重 大 疾 病 相 关 的 医 疗 费 用 已 获 得 的 住 院 费 用 补 偿 包 括 从 社 会 医 疗 保 险 公 费 医 疗 所 有 商 业 性 费 用 补 偿 医 疗 保 险 其 他 政 府 机 构 或 社 会 福 利 机 构 等 所 取 得 的 任 何 住 院 费 用 补 偿 第 四 条 责 任 免 除 1/9
因 下 列 情 形 之 一, 导 致 被 保 险 人 发 生 疾 病 达 到 疾 病 状 态 或 进 行 手 术 的, 本 公 司 不 承 担 保 险 责 任 : 一 投 保 人 对 被 保 险 人 的 故 意 杀 害 故 意 伤 害 ; 二 被 保 险 人 故 意 自 伤 故 意 犯 罪 或 拒 捕 ; 三 被 保 险 人 服 用 吸 食 或 注 射 毒 品 ; 四 被 保 险 人 感 染 艾 滋 病 病 毒 或 患 艾 滋 病 ; 五 战 争 军 事 冲 突 暴 乱 或 武 装 叛 乱 ; 六 核 爆 炸 核 辐 射 或 核 污 染 ; 七 遗 传 性 疾 病, 先 天 性 畸 形 变 形 或 染 色 体 异 常 第 五 条 合 同 成 立 与 生 效 保 险 责 任 的 开 始 投 保 人 向 本 公 司 投 保 经 本 公 司 同 意 承 保, 附 加 保 险 合 同 成 立 本 公 司 签 发 附 加 保 险 合 同 作 为 同 意 承 保 的 标 志 除 投 保 人 与 本 公 司 在 投 保 单 或 保 险 合 同 其 他 构 成 文 件 中 另 有 约 定 外, 本 附 加 合 同 自 成 立 时 生 效 本 附 加 合 同 的 保 险 责 任 自 投 保 人 缴 纳 首 期 保 险 费 本 公 司 同 意 承 保 的 当 日 24 时 开 始 第 六 条 保 险 期 间 本 附 加 合 同 的 保 险 期 间 自 保 险 单 或 批 注 上 所 载 的 本 附 加 合 同 生 效 日 起, 至 被 保 险 人 八 十 周 岁 的 保 险 合 同 周 年 日 止 保 险 期 间 届 满, 本 附 加 合 同 终 止 第 七 条 现 金 价 值 权 益 本 附 加 合 同 的 保 证 现 金 价 值 随 主 合 同 的 保 证 现 金 价 值 参 与 自 动 贷 款 垫 缴 保 险 费 和 保 险 合 同 贷 款 第 八 条 保 险 费 率 在 本 附 加 合 同 有 效 期 内, 本 公 司 保 留 调 整 本 附 加 合 同 保 险 费 率 的 权 利 保 险 费 率 的 调 整 适 用 于 所 有 被 保 险 人 或 同 一 投 保 年 龄 和 性 别 的 所 有 被 保 险 人, 但 本 公 司 须 在 费 率 调 整 生 效 日 前 三 十 日 书 面 通 知 投 保 人 第 九 条 受 益 人 的 指 定 和 变 更 除 本 附 加 合 同 另 有 约 定 外, 重 大 疾 病 住 院 医 疗 费 用 利 益 重 大 疾 病 每 日 住 院 现 金 利 益 的 受 益 人 为 被 保 险 人 本 人 第 十 条 保 险 事 故 通 知 与 保 险 金 申 请 投 保 人 被 保 险 人 或 者 受 益 人 知 道 保 险 事 故 发 生 后, 应 当 及 时 通 知 本 公 司, 保 险 金 的 申 请 应 由 受 益 人 填 写 申 请 书, 并 向 本 公 司 递 交 本 附 加 合 同 要 求 的 证 明 和 资 料 保 险 金 申 请 文 件 : 一 受 益 人 的 身 份 证 明 ; 2/9
二 门 急 诊 病 历 卡 ( 含 首 诊 病 历 ) 出 院 小 结 检 查 报 告 ; 三 医 疗 费 原 始 收 据 ; 四 所 能 提 供 的 与 确 认 保 险 事 故 的 性 质 原 因 等 有 关 的 证 明 和 资 料 除 有 关 法 律 法 规 不 允 许 外, 本 公 司 将 保 留 进 行 医 学 鉴 定 的 权 利, 其 费 用 将 由 本 公 司 承 担 受 益 人 向 本 公 司 请 求 给 付 保 险 金 的 诉 讼 时 效 期 间 为 二 年, 自 其 知 道 或 者 应 当 知 道 保 险 事 故 发 生 之 日 起 计 算 第 十 一 条 投 保 人 解 除 合 同 的 处 理 在 本 附 加 合 同 有 效 期 内, 投 保 人 要 求 解 除 本 附 加 合 同 的, 由 投 保 人 填 写 申 请 书, 并 提 供 下 列 资 料 : 一 保 险 合 同 ; 二 最 近 一 期 保 险 费 发 票 ; 三 投 保 人 身 份 证 明 自 本 公 司 收 到 解 除 合 同 申 请 书 的 当 日 24 时 起, 本 附 加 合 同 终 止, 本 公 司 将 退 还 投 保 人 本 附 加 合 同 当 时 的 保 证 现 金 价 值 第 十 二 条 未 还 款 项 本 公 司 如 需 给 付 各 项 利 益 红 利 退 还 保 证 现 金 价 值 或 保 险 费, 且 投 保 人 有 欠 缴 的 保 险 费 及 其 利 息 保 险 合 同 贷 款 ( 含 自 动 贷 款 垫 缴 保 险 费 ) 及 贷 款 利 息 或 其 他 未 还 款 项 的, 本 公 司 有 权 在 扣 除 上 述 欠 款 后 给 付 第 十 三 条 附 加 合 同 终 止 本 附 加 合 同 在 发 生 下 列 情 形 之 一 时 终 止 : 一 主 合 同 终 止 或 减 额 缴 清 ; 二 本 附 加 合 同 解 除 或 本 附 加 合 同 约 定 的 其 他 终 止 情 形 ; 投 保 人 解 除 主 合 同, 或 主 合 同 减 额 缴 清, 本 公 司 将 退 还 投 保 人 本 附 加 合 同 当 时 的 保 证 现 金 价 值 第 十 四 条 重 大 疾 病 释 义 重 大 疾 病 包 括 : 一 恶 性 肿 瘤 指 恶 性 细 胞 不 受 控 制 的 进 行 性 增 长 和 扩 散, 浸 润 和 破 坏 周 围 正 常 组 织, 可 以 经 血 管 淋 巴 管 和 体 腔 扩 散 转 移 到 身 体 其 它 部 位 的 疾 病 经 病 理 学 检 查 结 果 明 确 诊 断, 临 床 诊 断 属 于 世 界 卫 生 组 织 疾 病 和 有 关 健 康 问 题 的 国 际 统 计 分 类 (ICD-10) 的 恶 性 肿 瘤 范 畴 下 列 疾 病 不 在 保 障 范 围 内 : 1 原 位 癌 ; 2 相 当 于 Binet 分 期 方 案 A 期 程 度 的 慢 性 淋 巴 细 胞 白 血 病 ; 3 相 当 于 Ann Arbor 分 期 方 案 I 期 程 度 的 何 杰 金 氏 病 ; 4 皮 肤 癌 ( 不 包 括 恶 性 黑 色 素 瘤 及 已 发 生 转 移 的 皮 肤 癌 ); 5 TNM 分 期 为 T1N0M0 期 或 更 轻 分 期 的 前 列 腺 癌 ; 6 感 染 艾 滋 病 病 毒 或 患 艾 滋 病 期 间 所 患 恶 性 肿 瘤 3/9
二 急 性 心 肌 梗 塞 指 因 冠 状 动 脉 阻 塞 导 致 的 相 应 区 域 供 血 不 足 造 成 部 分 心 肌 坏 死 须 满 足 下 列 至 少 三 项 条 件 : 1 典 型 临 床 表 现, 例 如 急 性 胸 痛 等 ; 2 新 近 的 心 电 图 改 变 提 示 急 性 心 肌 梗 塞 ; 3 心 肌 酶 或 肌 钙 蛋 白 有 诊 断 意 义 的 升 高, 或 呈 符 合 急 性 心 肌 梗 塞 的 动 态 性 变 化 ; 4 发 病 90 天 后, 经 检 查 证 实 左 心 室 功 能 降 低, 如 左 心 室 射 血 分 数 低 于 50% 三 脑 中 风 后 遗 症 指 因 脑 血 管 的 突 发 病 变 引 起 脑 血 管 出 血 栓 塞 或 梗 塞, 并 导 致 神 经 系 统 永 久 性 的 功 能 障 碍 神 经 系 统 永 久 性 的 功 能 障 碍, 指 疾 病 确 诊 180 天 后, 仍 遗 留 下 列 一 种 或 一 种 以 上 障 碍 : 1 一 肢 或 一 肢 以 上 肢 体 机 能 完 全 丧 失 ; 2 语 言 能 力 或 咀 嚼 吞 咽 能 力 完 全 丧 失 ; 3 自 主 生 活 能 力 完 全 丧 失, 无 法 独 立 完 成 六 项 基 本 日 常 生 活 活 动 中 的 三 项 或 三 项 以 上 四 重 大 器 官 移 植 术 或 造 血 干 细 胞 移 植 术 重 大 器 官 移 植 术, 指 因 相 应 器 官 功 能 衰 竭, 已 经 实 施 了 肾 脏 肝 脏 心 脏 或 肺 脏 的 异 体 移 植 手 术 造 血 干 细 胞 移 植 术, 指 因 造 血 功 能 损 害 或 造 血 系 统 恶 性 肿 瘤, 已 经 实 施 了 造 血 干 细 胞 ( 包 括 骨 髓 造 血 干 细 胞 外 周 血 造 血 干 细 胞 和 脐 血 造 血 干 细 胞 ) 的 异 体 移 植 手 术 五 冠 状 动 脉 搭 桥 术 ( 或 称 冠 状 动 脉 旁 路 移 植 术 ) 指 为 治 疗 严 重 的 冠 心 病, 实 际 实 施 了 开 胸 进 行 的 冠 状 动 脉 血 管 旁 路 移 植 的 手 术 冠 状 动 脉 支 架 植 入 术 心 导 管 球 囊 扩 张 术 激 光 射 频 技 术 及 其 它 非 开 胸 的 介 入 手 术 腔 镜 手 术 不 在 保 障 范 围 内 六 终 末 期 肾 病 ( 或 称 慢 性 肾 功 能 衰 竭 尿 毒 症 期 ) 指 双 肾 功 能 慢 性 不 可 逆 性 衰 竭, 达 到 尿 毒 症 期, 经 诊 断 后 已 经 进 行 了 至 少 90 天 的 规 律 性 透 析 治 疗 或 实 施 了 肾 脏 移 植 手 术 七 多 个 肢 体 缺 失 指 因 疾 病 或 意 外 伤 害 导 致 两 个 或 两 个 以 上 肢 体 自 腕 关 节 或 踝 关 节 近 端 ( 靠 近 躯 干 端 ) 以 上 完 全 性 断 离 八 急 性 或 亚 急 性 重 症 肝 炎 指 因 肝 炎 病 毒 感 染 引 起 肝 脏 组 织 弥 漫 性 坏 死, 导 致 急 性 肝 功 能 衰 竭, 且 经 血 清 学 或 病 毒 学 检 查 证 实, 并 须 满 足 下 列 全 部 条 件 : 1 重 度 黄 疸 或 黄 疸 迅 速 加 重 ; 2 肝 性 脑 病 ; 3 B 超 或 其 它 影 像 学 检 查 显 示 肝 脏 体 积 急 速 萎 缩 ; 4 肝 功 能 指 标 进 行 性 恶 化 九 良 性 脑 肿 瘤 4/9
指 脑 的 良 性 肿 瘤, 已 经 引 起 颅 内 压 增 高, 临 床 表 现 为 视 神 经 乳 头 水 肿 精 神 症 状 癫 痫 及 运 动 感 觉 障 碍 等, 并 危 及 生 命 须 由 头 颅 断 层 扫 描 (CT) 核 磁 共 振 检 查 (MRI) 或 正 电 子 发 射 断 层 扫 描 (PET) 等 影 像 学 检 查 证 实, 并 须 满 足 下 列 至 少 一 项 条 件 : 1 实 际 实 施 了 开 颅 进 行 的 脑 肿 瘤 完 全 切 除 或 部 分 切 除 的 手 术 ; 2 实 际 实 施 了 对 脑 肿 瘤 进 行 的 放 射 治 疗 脑 垂 体 瘤 脑 囊 肿 脑 血 管 性 疾 病 不 在 保 障 范 围 内 十 脑 炎 后 遗 症 或 脑 膜 炎 后 遗 症 指 因 患 脑 炎 或 脑 膜 炎 导 致 的 神 经 系 统 永 久 性 的 功 能 障 碍 神 经 系 统 永 久 性 的 功 能 障 碍, 指 疾 病 确 诊 180 天 后, 仍 遗 留 下 列 一 种 或 一 种 以 上 障 碍 : 1 一 肢 或 一 肢 以 上 肢 体 机 能 完 全 丧 失 ; 2 语 言 能 力 或 咀 嚼 吞 咽 能 力 完 全 丧 失 ; 3 自 主 生 活 能 力 完 全 丧 失, 无 法 独 立 完 成 六 项 基 本 日 常 生 活 活 动 中 的 三 项 或 三 项 以 上 十 一 深 度 昏 迷 指 因 疾 病 或 意 外 伤 害 导 致 意 识 丧 失, 对 外 界 刺 激 和 体 内 需 求 均 无 反 应, 昏 迷 程 度 按 照 格 拉 斯 哥 昏 迷 分 级 (Glasgow coma scale) 结 果 为 5 分 或 5 分 以 下, 且 已 经 持 续 使 用 呼 吸 机 及 其 它 生 命 维 持 系 统 96 小 时 以 上 因 酗 酒 或 药 物 滥 用 导 致 的 深 度 昏 迷 不 在 保 障 范 围 内 十 二 双 耳 失 聪 指 因 疾 病 或 意 外 伤 害 导 致 双 耳 听 力 永 久 不 可 逆 性 丧 失, 在 500 赫 兹 1000 赫 兹 和 2000 赫 兹 语 音 频 率 下, 平 均 听 阈 大 于 90 分 贝, 且 经 纯 音 听 力 测 试 声 导 抗 检 测 或 听 觉 诱 发 电 位 检 测 等 证 实 十 三 双 目 失 明 指 因 疾 病 或 意 外 伤 害 导 致 双 眼 视 力 永 久 不 可 逆 性 丧 失, 双 眼 中 较 好 眼 须 满 足 下 列 至 少 一 项 条 件 : 1 眼 球 缺 失 或 摘 除 ; 2 矫 正 视 力 低 于 0.02( 采 用 国 际 标 准 视 力 表, 如 果 使 用 其 它 视 力 表 应 进 行 换 算 ); 3 视 野 半 径 小 于 5 度 十 四 瘫 痪 指 因 疾 病 或 意 外 伤 害 导 致 两 肢 或 两 肢 以 上 肢 体 机 能 永 久 完 全 丧 失 肢 体 机 能 永 久 完 全 丧 失, 指 疾 病 确 诊 180 天 后 或 意 外 伤 害 发 生 180 天 后, 每 肢 三 大 关 节 中 的 两 大 关 节 仍 然 完 全 僵 硬, 或 不 能 随 意 识 活 动 十 五 心 脏 瓣 膜 手 术 指 为 治 疗 心 脏 瓣 膜 疾 病, 实 际 实 施 了 开 胸 进 行 的 心 脏 瓣 膜 置 换 或 修 复 的 手 术 十 六 严 重 Ⅲ 度 烧 伤 指 烧 伤 程 度 为 Ⅲ 度, 且 Ⅲ 度 烧 伤 的 面 积 达 到 全 身 体 表 面 积 的 20% 或 20% 以 上 体 表 面 积 根 据 中 国 新 九 分 法 计 算 十 七 严 重 原 发 性 肺 动 脉 高 压 5/9
指 不 明 原 因 的 肺 动 脉 压 力 持 续 性 增 高, 进 行 性 发 展 而 导 致 的 慢 性 疾 病, 已 经 造 成 永 久 不 可 逆 性 的 体 力 活 动 能 力 受 限, 达 到 美 国 纽 约 心 脏 病 学 会 心 功 能 状 态 分 级 IV 级, 且 静 息 状 态 下 肺 动 脉 平 均 压 超 过 30mmHg 十 八 严 重 运 动 神 经 元 病 是 一 组 中 枢 神 经 系 统 运 动 神 经 元 的 进 行 性 变 性 疾 病, 包 括 进 行 性 脊 肌 萎 缩 症 进 行 性 延 髓 麻 痹 症 原 发 性 侧 索 硬 化 症 肌 萎 缩 性 侧 索 硬 化 症 须 满 足 自 主 生 活 能 力 完 全 丧 失, 无 法 独 立 完 成 六 项 基 本 日 常 生 活 活 动 中 的 三 项 或 三 项 以 上 的 条 件 十 九 语 言 能 力 丧 失 指 因 疾 病 或 意 外 伤 害 导 致 完 全 丧 失 语 言 能 力, 经 过 积 极 治 疗 至 少 12 个 月 ( 声 带 完 全 切 除 不 受 此 时 间 限 制 ), 仍 无 法 通 过 现 有 医 疗 手 段 恢 复 精 神 心 理 因 素 所 致 的 语 言 能 力 丧 失 不 在 保 障 范 围 内 二 十 重 型 再 生 障 碍 性 贫 血 指 因 骨 髓 造 血 功 能 慢 性 持 续 性 衰 竭 导 致 的 贫 血 中 性 粒 细 胞 减 少 及 血 小 板 减 少 须 满 足 下 列 全 部 条 件 : 1 骨 髓 穿 刺 检 查 或 骨 髓 活 检 结 果 支 持 诊 断 ; 2 外 周 血 象 须 具 备 以 下 三 项 条 件 : 1 中 性 粒 细 胞 绝 对 值 0.5 10 9 /L ; 2 网 织 红 细 胞 <1%; 3 血 小 板 绝 对 值 20 10 9 /L 二 十 一 主 动 脉 手 术 指 为 治 疗 主 动 脉 疾 病, 实 际 实 施 了 开 胸 或 开 腹 进 行 的 切 除 置 换 修 补 病 损 主 动 脉 血 管 的 手 术 主 动 脉 指 胸 主 动 脉 和 腹 主 动 脉, 不 包 括 胸 主 动 脉 和 腹 主 动 脉 的 分 支 血 管 动 脉 内 血 管 成 形 术 不 在 保 障 范 围 内 以 上 二 十 一 种 疾 病 符 合 中 国 保 险 行 业 协 会 颁 发 的 重 大 疾 病 保 险 的 疾 病 定 义 使 用 规 范 二 十 二 慢 性 复 发 性 胰 腺 炎 胰 腺 炎 发 作 三 次 以 上 造 成 的 胰 腺 功 能 不 全, 引 起 吸 收 不 良 需 用 酶 替 代 治 疗 诊 断 需 由 消 化 科 医 生 做 出, 并 有 胰 胆 管 逆 行 造 影 (ERCP) 确 证 由 酒 精 所 致 的 慢 性 复 发 性 胰 腺 炎 除 外 二 十 三 多 发 性 硬 化 (MS) 指 脑 神 经 组 织 脱 髓 鞘 性 病 变 的 疾 病, 必 须 有 神 经 科 医 生 根 据 完 整 的 复 发 缓 解 病 史 依 MS 的 临 床 标 准 作 出 诊 断, 并 需 有 磁 共 振 头 颅 断 层 扫 描 (CT) 或 其 他 成 熟 的 影 像 学 技 术 确 定 诊 断 必 须 有 永 久 性 神 经 损 害 的 证 据, 且 持 续 至 少 满 6 个 月 其 他 原 因 所 致 的 神 经 损 害 如 系 统 性 红 斑 狼 疮 (SLE) 及 人 类 免 疫 缺 陷 病 毒 (HIV) 感 染 除 外 6/9
二 十 四 肌 营 养 不 良 一 组 以 肌 肉 进 行 性 无 力 及 萎 缩 为 特 征 的 遗 传 性 肌 肉 变 性 性 疾 病 本 病 必 须 有 神 经 专 科 医 生 作 出 明 确 诊 断, 并 有 诸 如 肌 电 图 (EMG) 等 神 经 肌 肉 的 测 试 予 以 确 认, 且 必 须 导 致 永 久 性 残 障 ; 在 无 辅 助 支 持 的 情 况 下 至 少 不 能 进 行 六 项 基 本 日 常 生 活 活 动 中 的 三 项 二 十 五 脊 髓 灰 质 炎 神 经 专 科 医 生 明 确 诊 断 的 由 灰 髓 炎 病 毒 急 性 感 染 导 致 的 麻 痹 性 疾 病, 有 运 动 功 能 受 损 或 呼 吸 衰 弱 的 证 据 且 必 须 持 续 至 少 三 个 月, 病 原 体 必 须 确 定 为 灰 髓 炎 病 毒, 未 发 生 瘫 痪 的 病 例 除 外 二 十 六 进 行 性 球 麻 痹 由 神 经 专 科 医 生 诊 断 的 包 括 延 髓 神 经 支 配 的 肌 肉 在 内 的 肌 肉 变 性 及 消 耗, 诊 断 必 须 有 诸 如 肌 电 图 (EMG) 在 内 的 神 经 肌 肉 测 试 来 确 定 诊 断 二 十 七 进 行 性 肌 萎 缩 神 经 专 科 医 生 诊 断 的 疾 病, 表 现 为 肌 萎 缩 及 肌 痉 挛 增 加, 诊 断 必 须 有 诸 如 肌 电 图 (EMG) 在 内 的 神 经 肌 肉 测 试 来 确 定 诊 断 二 十 八 系 统 性 红 斑 狼 疮 (SLE) 为 累 及 多 系 统 的 自 身 免 疫 病, 特 点 为 具 有 针 对 不 同 自 身 抗 原 的 自 身 抗 体 本 条 款 系 统 性 红 斑 狼 疮 限 指 具 有 肾 或 中 枢 神 经 系 统 病 变 符 合 下 述 定 义 的 : 狼 疮 性 肾 炎 必 须 是 肾 活 检 证 实 符 合 世 界 卫 生 组 织 (WHO) 分 类 III 型 到 IV 型 的 中 枢 神 经 系 狼 疮 指 有 抽 搐 或 永 久 性 神 经 缺 失 的 药 物 性 狼 疮 盘 形 狼 疮 及 所 有 其 他 形 式 的 狼 疮 除 外, 最 终 诊 断 必 须 由 风 湿 免 疫 专 科 医 生 认 定 二 十 九 溶 血 性 链 球 菌 坏 疽 躯 干 或 一 个 肢 体 的 浅 或 涉 及 肌 肉 的 深 筋 膜 的 感 染, 呈 暴 发 性 进 展, 需 要 即 刻 手 术 清 创, 必 须 在 外 科 手 术 后 有 培 养 和 专 家 来 确 诊 三 十 严 重 类 风 湿 性 关 节 炎 广 泛 慢 性 进 行 性 关 节 毁 损 伴 严 重 畸 形, 至 少 影 响 三 大 关 节 ( 如 : 足 手 腕 膝 髋 ) 诊 断 必 须 符 合 下 述 全 部 标 准 : 1 晨 僵 ; 2 对 称 性 关 节 炎 ; 3 有 类 风 湿 结 节 ; 4 类 风 湿 因 子 滴 度 升 高 ; 5 有 严 重 关 节 受 损 的 放 射 学 证 据 诊 断 必 须 由 风 湿 科 医 生 确 定 三 十 一 去 皮 质 综 合 症 脑 皮 质 广 泛 坏 死, 仅 存 脑 干 无 损 诊 断 必 须 由 神 经 科 医 生 确 定, 临 床 情 况 必 须 有 至 少 一 个 月 的 书 面 记 载 第 十 五 条 术 语 释 义 一 本 公 司 7/9
是 指 中 宏 人 寿 保 险 有 限 公 司 二 周 岁 以 法 定 身 份 证 明 文 件 中 记 载 的 出 生 日 期 为 计 算 基 础 三 保 险 合 同 周 年 日 是 指 自 保 险 单 上 注 明 的 保 险 合 同 生 效 日 起 的 周 年 日 期 如 保 险 合 同 生 效 日 为 2 月 29 日 的 保 险 合 同, 在 非 闰 年 的 时 候 其 保 险 合 同 周 年 日 为 2 月 28 日 四 保 证 现 金 价 值 是 指 保 险 单 上 保 证 现 金 价 值 表 所 列 的 保 证 现 金 价 值 金 额 五 意 外 伤 害 是 指 遭 受 外 来 的 突 发 的 非 本 意 的 非 疾 病 的 使 身 体 受 到 伤 害 的 客 观 事 件 六 医 院 是 指 经 国 家 卫 生 部 门 审 核 的 二 级 或 以 上 的 综 合 性 专 科 医 院, 但 不 包 括 作 为 诊 所 康 复 联 合 病 房 家 庭 病 床 护 理 休 养 或 戒 酒 戒 毒 等 医 疗 机 构 该 医 院 必 须 具 有 系 统 的 充 分 的 诊 断 设 备, 全 套 外 科 手 术 设 备 及 提 供 廿 四 小 时 的 医 疗 与 护 理 服 务 七 专 科 医 生 专 科 医 生 应 当 同 时 满 足 以 下 四 项 资 格 条 件 :(1) 具 有 有 效 的 中 华 人 民 共 和 国 医 师 资 格 证 书 ;(2) 具 有 有 效 的 中 华 人 民 共 和 国 医 师 执 业 证 书, 并 按 期 到 相 关 部 门 登 记 注 册 ;(3) 具 有 有 效 的 中 华 人 民 共 和 国 主 治 医 师 或 主 治 医 师 以 上 职 称 的 医 师 职 称 证 书 ;(4) 在 二 级 或 二 级 以 上 医 院 的 相 应 科 室 从 事 临 床 工 作 三 年 以 上 八 住 院 是 指 被 保 险 人 因 意 外 伤 害, 经 医 生 诊 断 正 式 办 理 住 院 手 续, 须 住 医 院 接 受 治 疗 超 过 二 十 四 小 时 但 不 包 括 下 列 情 况 : 1 被 保 险 人 在 医 院 的 急 诊 室 或 急 诊 观 察 室 入 住 ; 2 被 保 险 人 入 住 康 复 科 康 复 病 床 或 接 受 康 复 治 疗 ; 3 被 保 险 人 住 院 期 间 一 天 内 未 接 受 与 入 院 诊 断 相 关 的 检 查 和 治 疗, 或 一 天 内 住 院 不 满 二 十 四 小 时, 遵 医 嘱 到 外 院 接 受 临 时 治 疗 的 除 外 ; 4 被 保 险 人 住 院 体 检 九 社 会 医 疗 保 险 是 指 根 据 国 务 院 颁 布 的 国 发 1998 44 号 关 于 建 立 城 镇 职 工 基 本 医 疗 保 险 制 度 的 决 定 ( 及 今 后 颁 布 或 修 订 的 相 关 法 律 法 规 或 规 定 ), 以 及 各 地 方 政 府 据 此 制 定 的 基 本 医 疗 保 险 办 法 及 规 定, 但 不 包 括 任 何 农 村 合 作 医 疗 十 公 费 医 疗 是 指 公 费 医 疗 制 度 是 国 家 为 保 障 国 家 工 作 人 员 身 体 健 康 而 实 行 的 一 项 社 会 保 障 制 度 国 家 通 过 医 疗 卫 生 部 门 向 享 受 人 员 提 供 制 度 规 定 范 围 内 的 免 费 医 疗 十 一 肢 体 机 能 完 全 丧 失 指 肢 体 的 三 大 关 节 中 的 两 大 关 节 僵 硬, 或 不 能 随 意 识 活 动 肢 体 是 指 包 括 肩 关 节 的 8/9
整 个 上 肢 或 包 括 髋 关 节 的 整 个 下 肢 十 二 语 言 能 力 或 咀 嚼 吞 咽 能 力 完 全 丧 失 语 言 能 力 完 全 丧 失, 指 无 法 发 出 四 种 语 音 ( 包 括 口 唇 音 齿 舌 音 口 盖 音 和 喉 头 音 ) 中 的 任 何 三 种 或 声 带 全 部 切 除, 或 因 大 脑 语 言 中 枢 受 伤 害 而 患 失 语 症 咀 嚼 吞 咽 能 力 完 全 丧 失, 指 因 牙 齿 以 外 的 原 因 导 致 器 质 障 碍 或 机 能 障 碍, 以 致 不 能 作 咀 嚼 吞 咽 运 动, 除 流 质 食 物 外 不 能 摄 取 或 吞 咽 的 状 态 十 三 永 久 不 可 逆 指 自 疾 病 确 诊 或 意 外 伤 害 发 生 之 日 起, 经 过 积 极 治 疗 180 天 后, 仍 无 法 通 过 现 有 医 疗 手 段 恢 复 十 四 毒 品 指 中 华 人 民 共 和 国 刑 法 规 定 的 鸦 片 海 洛 因 甲 基 苯 丙 胺 ( 冰 毒 ) 吗 啡 大 麻 可 卡 因 以 及 国 家 规 定 管 制 的 其 他 能 够 使 人 形 成 瘾 癖 的 麻 醉 药 品 和 精 神 药 品, 但 不 包 括 由 医 生 开 具 并 遵 医 嘱 使 用 的 用 于 治 疗 疾 病 但 含 有 毒 品 成 分 的 处 方 药 品 十 五 感 染 艾 滋 病 病 毒 或 患 艾 滋 病 艾 滋 病 病 毒 指 人 类 免 疫 缺 陷 病 毒, 英 文 缩 写 为 HIV 艾 滋 病 指 人 类 免 疫 缺 陷 病 毒 引 起 的 获 得 性 免 疫 缺 陷 综 合 征, 英 文 缩 写 为 AIDS 在 人 体 血 液 或 其 它 样 本 中 检 测 到 艾 滋 病 病 毒 或 其 抗 体 呈 阳 性, 没 有 出 现 临 床 症 状 或 体 征 的, 为 感 染 艾 滋 病 病 毒 ; 如 果 同 时 出 现 了 明 显 临 床 症 状 或 体 征 的, 为 患 艾 滋 病 十 六 遗 传 性 疾 病 指 生 殖 细 胞 或 受 精 卵 的 遗 传 物 质 ( 染 色 体 和 基 因 ) 发 生 突 变 或 畸 变 所 引 起 的 疾 病, 通 常 具 有 由 亲 代 传 至 后 代 的 垂 直 传 递 的 特 征 十 七 先 天 性 畸 形 变 形 或 染 色 体 异 常 指 被 保 险 人 出 生 时 就 具 有 的 畸 形 变 形 或 染 色 体 异 常 先 天 性 畸 形 变 形 和 染 色 体 异 常 依 照 世 界 卫 生 组 织 疾 病 和 有 关 健 康 问 题 的 国 际 统 计 分 类 (ICD-10) 确 定 9/9