疾 病 名 老 年 人 高 渗 性 非 酮 症 糖 尿 病 昏 迷 英 文 名 senile hyperosmotic nonketotic diabetic coma 缩 写 别 名 老 年 高 渗 性 非 酮 症 糖 尿 病 昏 迷 ; 老 年 人 高 渗 性 昏 迷 ; 老 年 人 高 血 糖 脱 水 综 合 征 ICD 号 E13.0 概 述 高 渗 性 非 酮 症 糖 尿 病 昏 迷 (hyperosmotic nonketotic diabetic coma, 简 称 高 渗 性 昏 迷 或 高 血 糖 脱 水 综 合 征 ) 高 渗 性 非 酮 症 糖 尿 病 昏 迷 是 一 种 严 重 的 糖 尿 病 急 性 并 发 症, 其 临 床 特 征 为 严 重 的 高 血 糖 脱 水 血 浆 渗 透 压 升 高 而 无 明 显 的 酮 症 酸 中 毒, 患 者 常 有 意 识 障 碍 或 昏 迷 本 病 病 死 率 高, 应 予 以 足 够 的 警 惕 及 时 的 诊 断 和 有 效 的 治 疗 1. 凡 有 糖 尿 病 病 史 糖 尿 病 家 族 史 或 无 糖 尿 病 史 患 者, 如 出 现 意 识 障 碍 时, 有 定 位 体 征, 尤 其 是 老 年 人 应 考 虑 高 渗 性 非 酮 症 糖 尿 病 昏 迷 可 能 性 大 2. 高 渗 性 非 酮 症 糖 尿 病 昏 迷 具 有 高 血 糖 高 血 浆 渗 透 压, 缺 乏 明 显 酮 症 和 意 识 进 行 性 丧 失 四 大 特 点 3. 往 往 有 明 确 的 促 发 因 素 (1) 最 多 见 的 是 感 染 脑 血 管 意 外 急 性 心 肌 梗 死 等 应 激 状 态 使 对 抗 胰 岛 素 的 激 素 如 生 长 激 素 胰 高 血 糖 素 皮 质 醇 等 分 泌 增 加 (2) 摄 入 糖 过 多 或 不 适 当 地 补 充 葡 萄 糖 (3) 肾 功 能 减 退, 胃 肠 功 能 紊 乱 伴 呕 吐, 不 进 食, 加 重 脱 水 和 高 渗 状 态 等 (4) 对 可 疑 高 渗 性 非 酮 症 糖 尿 病 昏 迷 患 者 应 立 即 取 血 查 血 糖, 血 电 解 质 (Na K Cl ) 尿 素 氮 肌 酐 和 CO cp, 有 条 件 做 血 酮 血 气 分 析 查 尿 糖 尿 酮 体, 作 心 电 图 (5) 高 渗 性 非 酮 症 糖 尿 病 昏 迷 实 验 室 诊 断 标 准 : 血 糖 33.3mmol/L(600mg/dl); 血 钠 >145mmol/L; 血 浆 渗 透 压 350mmol/L 或 有 效 渗 透 压 >320mmol/L; 尿 糖 强 阳 性, 尿 酮 体 阴 性 或 弱 阳 性 流 行 病 学 高 渗 性 非 酮 症 糖 尿 病 昏 迷 多 见 于 老 年 人, 好 发 年 龄 为 50~70 岁 多 数 患 者 发 病 年 龄 高 于 60 岁, 男 女 发 病 率 大 致 相 同 约 2/3 患 者 发 病 前 无 糖 尿 病 病 史 或
仅 有 轻 度 症 状 不 需 要 胰 岛 素 治 疗 者, 但 也 可 发 生 在 有 糖 尿 病 酮 症 酸 中 毒 史 用 胰 岛 素 治 疗 的 年 轻 糖 尿 病 患 者 高 渗 性 非 酮 症 糖 尿 病 昏 迷 的 病 死 率 极 高, 国 内 外 文 献 报 道, 以 往 为 40%~90% 近 年 来 由 于 诊 治 水 平 的 提 高, 病 死 率 已 显 著 下 降, 但 仍 高 达 15%~20% 故 早 期 诊 断 和 正 确 治 疗 高 渗 性 非 酮 症 糖 尿 病 昏 迷 对 于 降 低 老 年 人 病 死 率 尤 为 重 要 病 因 1. 极 度 高 血 糖 的 原 因 主 要 是 以 下 因 素 共 同 作 用 的 结 果 (1) 体 内 胰 岛 素 供 应 不 足 : 可 因 原 有 的 糖 尿 病 加 重 或 应 用 噻 嗪 类 利 尿 剂 或 依 他 尼 酸 ( 利 尿 酸 ) 引 起 ; 也 可 因 内 源 性 儿 茶 酚 胺 含 量 增 加, 进 一 步 减 少 胰 岛 素 分 泌 而 引 起 (2) 体 内 的 胰 岛 素 降 糖 作 用 减 弱 : 可 由 感 染 创 伤 手 术 等 应 激 而 致 胰 岛 素 拮 抗 激 素 如 糖 皮 质 激 素 儿 茶 酚 胺 胰 高 血 糖 素 等 分 泌 增 加, 拮 抗 或 抑 制 了 胰 岛 素 的 作 用, 并 可 抑 制 组 织 对 葡 萄 糖 的 摄 取 应 用 糖 皮 质 激 素 苯 妥 英 钠 免 疫 抑 制 剂 等 药 物 也 可 使 胰 岛 素 作 用 减 弱 (3) 机 体 葡 萄 糖 负 荷 增 加 : 主 要 由 于 应 激 引 起 皮 质 醇 等 生 糖 激 素 分 泌 增 加, 导 致 糖 异 生 作 用 增 强, 这 是 内 源 性 葡 萄 糖 负 荷 增 加 此 外, 也 可 因 高 糖 饮 食 或 腹 膜 透 析 而 致 大 量 葡 萄 糖 进 入 体 内, 这 是 外 源 性 葡 萄 糖 负 荷 增 加 (4) 其 他 : 由 于 重 度 脱 水, 口 渴 中 枢 功 能 障 碍, 主 动 饮 水 维 持 水 平 衡 的 能 力 降 低, 肾 脏 调 解 水 电 解 质 平 衡 功 能 降 低 血 糖 排 出 受 限, 以 致 血 糖 极 度 升 高 2. 高 血 钠 部 分 高 渗 性 非 酮 症 糖 尿 病 昏 迷 病 人 有 高 血 钠, 造 成 了 细 胞 外 液 的 高 渗 状 态, 进 而 细 胞 内 液 向 细 胞 外 液 转 移, 造 成 细 胞 内 脱 水 脱 水 严 重 者 可 发 生 低 血 容 量 休 克, 严 重 的 细 胞 内 脱 水 和 低 血 容 量 休 克 是 出 现 精 神 神 经 障 碍 的 主 要 原 因 高 血 钠 形 成 的 主 要 原 因 有 :1 血 容 量 减 少 与 应 激 可 增 加 醛 固 酮 与 肾 上 腺 皮 质 激 素 分 泌 而 造 成 高 血 钠 2 严 重 脱 水 可 引 起 继 发 性 高 血 钠 3. 重 度 脱 水 与 血 浆 高 渗 透 压 一 般 认 为 脱 水 的 程 度 与 病 情 轻 重 成 正 比 酮 症 酸 中 毒 时 平 均 失 水 量 约 为 7L 左 右 高 渗 性 非 酮 症 糖 尿 病 昏 迷 时 可 达 12~ 14L 极 度 高 血 糖 而 致 尿 糖 重 度 增 加, 引 起 严 重 的 高 渗 性 利 尿 因 高 渗 性 非 酮 症 糖 尿 病 昏 迷 患 者 常 伴 有 脑 血 管 病 变 及 肾 脏 病 变, 可 导 致 口 渴 中 枢 不 敏 感, 对 脱
水 引 起 的 口 渴 反 应 迟 钝, 以 致 水 分 摄 入 减 少 及 肾 脏 调 节 水 电 解 质 的 功 能 不 良, 从 而 进 一 步 加 重 脱 水 并 导 致 电 解 质 紊 乱, 出 现 少 尿 或 尿 闭 同 时 由 于 脑 循 环 障 碍 加 速 了 高 渗 性 脱 水 与 意 识 障 碍 的 发 展 加 之 昏 迷 时 摄 入 液 体 更 少, 尤 其 在 胰 岛 素 缺 乏 时 葡 萄 糖 通 过 脑 细 胞 膜 异 常 缓 慢, 因 而 使 细 胞 外 液 渗 透 压 增 高, 致 水 分 从 细 胞 内 向 细 胞 外 转 移 随 着 高 渗 低 容 性 脱 水 进 行 性 发 展, 血 浆 浓 缩, 血 流 淤 滞 而 促 使 在 脑 动 脉 硬 化 基 础 上 发 生 脑 血 栓 形 成 和 脑 软 化 由 于 渗 性 利 尿, 使 水 钠 钾 等 从 肾 脏 大 量 丢 失, 尤 其 水 的 丢 失 较 电 解 质 的 丢 失 为 多, 因 而 引 起 低 血 容 量 高 渗 性 脱 水, 形 成 脑 组 织 细 胞 内 脱 水, 脑 供 血 不 足, 产 生 精 神 神 经 症 状, 进 一 步 加 重 昏 迷 4. 轻 度 酮 症 或 非 酮 症 高 渗 性 酮 症 糖 尿 病 昏 迷 为 何 有 严 重 高 血 糖 而 无 明 显 酮 症, 发 生 机 制 可 能 有 以 下 几 方 面 : (1) 高 渗 性 非 酮 症 糖 尿 病 昏 迷 病 人 多 为 非 胰 岛 素 依 赖 糖 尿 病, 血 浆 胰 岛 素 水 平 比 糖 尿 病 酮 症 酸 中 毒 者 要 高, 一 定 量 的 内 生 胰 岛 素 量 不 能 应 付 在 某 些 诱 因 如 感 染 时 糖 代 谢 负 荷 的 需 要, 但 足 以 抑 制 脂 肪 分 解 减 少 游 离 脂 肪 酸 进 入 肝 脏 和 生 成 酮 体, 故 血 酮 无 明 显 升 高 (2) 高 血 糖 本 身 有 拮 抗 酮 体 作 用 (3) 明 显 的 血 浆 高 渗 透 压 可 抑 制 脂 肪 细 胞 的 脂 解, 减 少 游 离 脂 肪 酸 进 入 肝 脏, 肝 脏 生 成 酮 体 减 少 (4) 高 渗 性 非 酮 症 糖 尿 病 昏 迷 病 人 血 浆 生 长 激 素 水 平 比 糖 尿 病 酮 症 酸 中 毒 者 低, 生 长 激 素 动 员 脂 肪 分 解 的 因 素 缺 乏 也 可 能 与 无 明 显 酮 症 有 关 (5) 有 的 高 渗 性 非 酮 症 糖 尿 病 昏 迷 病 人 血 浆 游 离 脂 肪 酸 水 平 很 高, 而 无 酮 症, 这 可 能 是 由 于 患 者 肝 脏 生 酮 作 用 障 碍 发 病 机 制 高 渗 性 非 酮 症 糖 尿 病 昏 迷 的 基 本 病 因 是 胰 岛 素 不 足 和 脱 水 患 者 体 内 胰 岛 素 绝 对 或 相 对 不 足, 在 各 种 诱 因 作 用 下, 血 糖 显 著 升 高, 严 重 的 高 血 糖 和 糖 尿 引 起 渗 透 性 利 尿, 致 使 水 及 电 解 质 大 量 自 肾 脏 丢 失 由 于 患 者 多 有 主 动 摄 水 能 力 障 碍 和 不 同 程 度 的 肾 功 能 损 害, 故 高 血 糖 脱 水 及 高 血 浆 渗 透 压 逐 渐 加 重, 最 终 导 致 高 渗 性 非 酮 症 糖 尿 病 昏 迷
如 前 所 述, 高 渗 性 非 酮 症 糖 尿 病 昏 迷 的 基 本 病 因 是 胰 岛 素 绝 对 或 相 对 不 足 各 种 诱 因 可 使 患 者 胰 岛 素 分 泌 进 一 步 减 少, 对 抗 胰 岛 素 的 激 素 水 平 升 高 以 及 血 糖 浓 度 的 显 著 升 高 高 血 糖 和 糖 尿 造 成 渗 透 性 利 尿, 此 时, 尿 渗 透 压 的 50% 左 右 是 由 尿 液 中 的 葡 萄 糖 维 持, 故 患 者 失 水 常 远 比 电 解 质 丢 失 严 重 高 渗 性 非 酮 症 糖 尿 病 患 者 多 有 主 动 饮 水 以 维 持 体 内 水 平 衡 能 力 的 下 降 和 肾 功 能 不 全, 故 高 血 糖 及 脱 水 严 重 脱 水 和 低 血 钾 一 方 面 能 引 起 皮 质 醇 儿 茶 酚 胺 和 胰 升 糖 素 等 升 糖 激 素 分 泌 的 增 多, 另 一 方 面 又 能 进 一 步 抑 制 胰 岛 素 的 分 泌, 继 而 造 成 高 血 糖 状 态 的 继 续 加 重, 形 成 恶 性 循 环, 最 终 导 致 高 渗 性 非 酮 症 糖 尿 病 昏 迷 的 发 生 临 床 表 现 1. 前 驱 期 高 渗 性 非 酮 症 糖 尿 病 昏 迷 起 病 一 般 比 较 缓 慢, 在 出 现 神 经 系 统 症 状 和 进 入 昏 迷 前 的 一 段 过 程, 即 为 前 驱 期 这 一 期 从 数 天 到 数 周 不 等, 半 数 患 者 无 糖 尿 病 史, 多 数 有 肾 脏 功 能 下 降 的 病 史 由 于 劳 累, 饮 食 控 制 放 松, 以 及 感 染 机 会 增 多, 冬 季 尤 其 是 春 节 前 后 发 病 率 较 高 患 者 发 病 较 慢, 发 病 前 数 天 常 有 糖 尿 病 病 症 加 重 的 临 床 表 现, 呈 烦 渴 多 饮 多 尿 无 力 头 晕 食 欲 不 振, 恶 心 呕 吐 腹 痛 等, 反 应 迟 钝, 表 情 淡 漠 引 起 这 些 症 状 的 基 本 原 因 是 由 于 渗 透 性 利 尿 失 水 所 致 2. 典 型 期 如 前 驱 期 得 不 到 及 时 治 疗, 则 病 情 继 续 发 展, 由 于 严 重 的 失 水 引 起 血 浆 高 渗 和 血 容 量 减 少, 病 人 主 要 表 现 为 严 重 的 脱 水 和 神 经 系 统 两 组 症 状 (1) 脱 水 严 重, 常 伴 循 环 衰 竭 : 由 于 患 者 年 龄 较 大, 发 病 前 体 内 水 分 的 储 备 即 较 差, 加 之 伴 有 高 糖 利 尿 严 重 摄 水 功 能 障 碍 明 显 患 者 脱 水 情 况 比 较 重 体 格 检 查 可 见 体 重 明 显 下 降, 皮 肤 干 燥 少 汗 和 弹 性 下 降, 眼 球 凹 陷, 舌 体 干 并 可 有 纵 行 裂 纹 病 情 严 重 者 可 有 周 围 循 环 衰 竭 的 表 现, 脉 搏 细 而 快, 脉 压 缩 小, 卧 位 时 颈 静 脉 充 盈 不 全, 立 位 时 出 现 低 血 压, 甚 至 四 肢 厥 冷, 发 绀 呈 休 克 状 态 有 的 由 于 严 重 脱 水 而 少 尿 无 尿 (2) 神 志 及 局 灶 中 枢 神 经 功 能 障 碍 : 患 者 常 有 不 同 程 度 的 神 经 及 精 神 症 状, 半 数 患 者 有 意 识 障 碍, 约 1/3 患 者 处 于 昏 迷 状 态 一 般 认 为, 本 症 患 者 意 识 障 碍 存 在 与 否 主 要 取 决 于 血 浆 渗 透 压 升 高 的 速 度 与 程 度, 与 血 糖 高 低 也 有 一 定 关 系, 而 与 酸 中 毒 关 系 不 大, 高 渗 状 态 的 程 度 较 严 重 或 发 展 迅 速 者, 易 出 现 中 枢
神 经 功 能 障 碍 的 表 现 除 意 识 障 碍 外, 患 者 常 有 各 种 局 灶 性 神 经 系 统 体 征 从 意 识 淡 漠 昏 睡 直 至 昏 迷, 除 感 觉 神 经 受 抑 制 而 神 志 淡 漠 迟 钝 甚 至 木 僵 外 运 动 神 经 较 多 受 累, 常 见 者 有 脑 卒 中 不 同 程 度 的 偏 瘫, 全 身 性 和 局 灶 性 运 动 神 经 发 作 性 表 现, 包 括 失 语 偏 瘫 眼 球 震 颤 和 斜 视, 以 及 灶 性 或 全 身 性 癫 痫 发 作 反 射 常 亢 进 或 消 失, 前 庭 功 能 障 碍 有 时 有 幻 觉 胡 言 乱 语 躁 动 不 安 等 有 时 精 神 症 状 严 重 有 时 体 温 可 上 升 达 到 40 以 上, 可 能 为 中 枢 性 高 热, 亦 可 因 各 种 感 染 所 致, 常 误 诊 为 脑 炎 或 脑 膜 炎 由 于 极 度 高 血 糖 和 高 血 浆 渗 透 压, 血 液 浓 缩, 黏 稠 度 增 高, 易 并 发 动 静 脉 血 栓 形 成, 尤 以 脑 血 栓 为 严 重, 导 致 较 高 的 病 死 率 并 发 症 并 发 昏 迷 休 克 心 脑 血 管 梗 死 等 实 验 室 检 查 1. 血 糖 极 度 升 高, 通 常 33.3mmol/L(600mg/dl), 甚 至 可 达 83.3~ 266.7mmol/L(1500~4800mg/dl) 2. 电 解 质 血 清 钠 常 增 高 至 >150mmol/L, 但 也 有 轻 度 升 高 或 正 常 者 血 清 钾 查 可 升 高, 正 常 或 降 低, 取 决 于 患 者 脱 水 及 肾 脏 的 功 能 损 害 程 度, 以 及 血 容 量 较 少 所 致 的 继 发 性 醛 固 酮 分 泌 状 况 在 胰 岛 素 及 补 液 治 疗 后, 即 使 有 高 血 钾 者 亦 可 发 生 明 显 的 低 钾 血 症 血 氯 可 稍 增 高 3. 血 浆 渗 透 压 350mmol/L 或 有 效 渗 透 压 >320mmol/L( 有 效 渗 透 压 不 包 括 尿 素 氮 部 分 ) 按 公 式 计 算 : 血 浆 渗 透 压 (mmol/l)=2( 钠 + 钾 )mmol/l+ 血 糖 (mmol/l)+ 尿 素 氮 (mmol/l) 正 常 范 围 :280~300mmol/L 4. 血 尿 素 氮 常 中 度 升 高, 可 达 28.56~32.13mmol/L(80~90mg/dl) 血 肌 酐 亦 高, 可 达 442~530.4µmol/L(5~6mg/dl), 大 多 属 肾 前 性 ( 失 水, 循 环 衰 竭 ), 或 伴 有 急 性 肾 功 能 不 全 5. 血 常 规 白 细 胞 在 无 感 染 情 况 下 也 可 明 显 升 高, 血 细 胞 比 容 增 大, 血 红 蛋 白 量 可 升 高 部 分 病 人 可 有 贫 血, 如 红 细 胞 比 容 正 常 者 大 多 有 贫 血 并 存 6. 尿 常 规 病 情 较 重 者 可 出 现 蛋 白 尿 红 细 胞 β 管 型 尿, 尿 糖 强 阳 性, 尿 酮 体 阴 性 或 弱 阳 性
7. 血 二 氧 化 碳 结 合 力 血 ph 值 大 多 正 常 或 稍 下 降 当 合 并 酮 症 酸 中 毒 或 肾 功 能 不 全 时, 血 ph 值 降 低 8. 血 酮 体 大 多 数 正 常 或 轻 度 升 高, 伴 酮 症 酸 中 毒 则 较 高 9. 其 他 血 浆 生 长 激 素, 皮 质 醇 测 定 轻 度 升 高, 血 浆 C 肽 测 定 含 量 可 降 低, 但 均 不 如 糖 尿 病 酮 症 酸 中 毒 时 明 显 其 他 辅 助 检 查 脑 脊 液 检 查, 渗 透 压 及 葡 萄 含 量 均 升 高 诊 断 根 据 高 渗 性 昏 迷 病 人 的 临 床 表 现 特 点, 和 可 能 存 在 的 诱 发 因 素, 结 合 血 糖 血 钠 和 血 浆 渗 透 压 的 测 定, 可 及 时 做 出 正 确 诊 断 鉴 别 诊 断 应 注 意 与 其 他 病 症 的 鉴 别 和 并 存 : 1. 糖 尿 病 酮 症 酸 中 毒 可 与 高 渗 性 昏 迷 并 存 此 时, 不 仅 血 糖 高 血 钠 高 和 血 浆 渗 透 压 高, 而 且 血 酮 也 高, 血 ph 和 CO 结 合 力 降 低, 尿 酮 体 强 阳 性 2. 糖 尿 病 乳 酸 性 酸 中 毒 高 渗 性 昏 迷 同 时 并 发 乳 酸 性 酸 中 毒 的 占 50% 3. 脑 血 管 意 外 一 般 糖 尿 病 并 发 脑 血 栓 形 成 者 以 较 小 动 脉 受 影 响 多, 可 有 肢 体 功 能 障 碍 表 现, 但 较 少 发 生 意 识 障 碍 和 昏 迷 的 治 疗 高 渗 性 非 酮 症 糖 尿 病 昏 迷 是 内 科 急 症, 病 死 率 很 高, 必 须 迅 速 抢 救 其 治 疗 原 则 如 下 : 1. 常 规 治 疗 (1) 补 液 : 迅 速 补 液, 扩 充 血 容 量, 纠 正 血 浆 高 渗 状 态, 是 治 疗 本 症 的 关 键 1 补 液 的 种 类 和 浓 度, 目 前 多 主 张 治 疗 开 始 即 输 等 渗 液, 好 处 是 : 大 量 输 入 等 渗 液 不 会 引 起 溶 血 反 应 ; 有 利 于 恢 复 血 容 量 和 防 止 因 血 浆 渗 透 压 下 降 过 快 而 继 发 脑 水 肿 ; 等 渗 液 对 于 处 于 高 渗 状 态 的 病 人 来 说 为 相 对 低 渗 具 体 用 法 可 按 以 下 的 三 种 情 况 掌 握 : A. 有 低 血 容 量 休 克 者 : 应 先 静 脉 滴 注 生 理 盐 水, 以 较 快 地 提 高 血 容 量, 升 高 血 压, 改 善 肾 血 流, 恢 复 肾 脏 功 能, 在 血 容 量 恢 复 血 压 回 升 至 正 常 且 稳 定, 而 血 浆 渗 透 压 仍 高 时, 改 用 0.45% 氯 化 钠 液
B. 血 压 正 常 而 血 钠 >150mmol/L 者 : 开 始 即 用 低 渗 液 当 血 浆 渗 透 压 降 至 350mmol/L 以 下, 血 钠 在 140~150mmol/L 以 下 时, 应 改 输 等 渗 氯 化 钠 液, 若 血 糖 降 至 13.89~16.67mmol/L(250~300mg/dl) 时, 改 输 5% 葡 萄 糖 液 或 葡 萄 糖 盐 水 C. 休 克 患 者 或 收 缩 压 持 续 <10.7kPa(80mmHg) 者, 开 始 除 补 等 渗 液 外, 应 间 断 输 血 浆 或 全 血 2 补 液 量 的 估 计, 可 按 血 浆 渗 透 压 计 算 病 人 的 失 水 量, 计 算 公 式 : 失 水 量 (L)={ 病 人 血 浆 渗 透 压 (mmol/l)-300/300 正 常 血 浆 渗 透 压 } 体 重 (kg) 0.6 也 可 按 病 人 发 病 前 体 重 的 10%~12% 估 算 失 水 量 作 为 补 液 量, 一 般 为 -18L, 平 均 为 9L 3 补 液 速 度 按 先 快 后 慢 的 原 则 : 第 1 小 时 可 补 充 1~1.5L, 前 4h 补 充 1.5~3L, 以 后 逐 渐 减 慢 速 度, 一 般 第 1 天 可 补 充 估 计 失 水 量 的 一 半 左 右 若 补 液 4~6h 后 仍 无 尿 者, 可 给 予 呋 塞 米 ( 速 尿 )40mg, 应 注 意 病 人 的 心 功 能, 对 老 年 人 有 心 脏 病 者 必 须 作 中 心 静 脉 压 监 护 4 补 液 途 径 : 目 前 使 用 静 脉 输 注 与 使 用 胃 管 灌 注 两 条 途 径 以 往 单 纯 静 脉 输 注 易 引 起 心 衰 和 脑 水 肿, 长 春 市 中 心 医 院 内 分 泌 科 窦 安 翔 主 任 自 1996 年 来 采 用 消 化 道 补 液 治 疗 高 渗 性 非 酮 症 糖 尿 病 昏 迷 患 者 40 例, 死 亡 4 例, 合 并 冠 心 病 者 无 1 例 心 衰, 治 愈 率 达 89% 具 体 方 法 : 经 胃 管 每 4h 注 入 温 开 水 300~ 400ml, 直 至 意 识 完 全 清 醒 能 主 动 饮 水 为 止 (2) 小 剂 量 应 用 胰 岛 素 : 本 症 患 者 多 为 非 胰 岛 素 依 赖 型 糖 尿 病 者, 对 胰 岛 素 的 敏 感 性 较 强, 故 在 治 疗 过 程 中 所 需 胰 岛 素 总 量 也 较 小, 目 前 多 主 张 用 小 剂 量 胰 岛 素 疗 法 这 种 方 法 疗 效 肯 定, 血 糖 下 降 速 度 稳 定, 副 作 用 也 比 较 小, 使 用 原 则 既 以 5~6U/h 胰 岛 素 静 脉 滴 注, 与 补 液 同 时 进 行 当 血 糖 降 13.89mmol/L(250mg/dl) 时 应 改 用 5% 葡 萄 糖 液 或 葡 萄 糖 盐 水, 按 每 2~4g 葡 萄 糖 给 1U 胰 岛 素 的 比 例, 在 输 液 瓶 内 加 入 胰 岛 素 输 注, 病 情 稳 定 后 改 为 胰 岛 素 皮 下 注 射 多 数 病 人 病 情 好 转 后 可 不 用 胰 岛 素 (3) 补 钾 : 本 病 人 体 内 钾 总 量 减 少, 且 用 胰 岛 素 治 疗 后 血 钾 即 迅 速 下 降, 故 应 及 时 补 钾 如 病 人 无 肾 功 能 衰 竭 尿 少 及 高 血 钾 (>5.5mmol/L), 治 疗 开 始 即 应 补 钾 用 量 根 据 尿 量 血 钾 值 心 电 图 等 灵 活 掌 握, 每 天 3~8g 不 等 病 人 清 醒 后, 钾 盐 可 部 分 或 全 部 以 口 服 补 充 目 前 不 主 张 常 规 补 磷 人 体 对 磷 酸 盐
的 需 要 量 很 小,1L 生 理 盐 水 加 入 1~2ml 磷 酸 钾,6h 内 输 完 为 合 适 剂 量 过 量 补 磷 可 引 起 血 钙 降 低 和 手 足 搐 搦 (4) 纠 正 酸 中 毒 : 部 分 病 人 同 时 存 在 酸 中 毒, 一 般 不 需 特 殊 处 理 合 并 有 严 重 酸 中 毒 者, 每 次 给 予 5% 碳 酸 氢 钠 不 超 过 150ml, 用 注 射 用 水 稀 释 成 等 渗 液 1.4% 静 脉 滴 注, 疗 程 1~3 天, 控 制 在 600ml 以 内 (5) 治 疗 诱 因 及 并 发 症 : 1 控 制 感 染 : 感 染 是 最 常 见 的 诱 因, 也 是 引 起 病 人 后 期 死 亡 的 主 要 因 素 必 须 一 开 始 就 给 予 大 剂 量 有 效 抗 生 素 治 疗, 一 般 需 要 2 种 以 上 新 型 广 谱 抗 生 素 这 是 降 低 病 死 率 和 治 疗 成 功 的 关 键 2 维 持 重 要 脏 器 功 能 : 合 并 心 力 衰 竭 者 应 控 制 输 液 量 和 速 度, 避 免 引 起 低 血 钾 和 高 血 钾, 应 随 访 血 钾 和 心 电 图 应 保 持 血 浆 和 血 糖 下 降 速 度, 以 免 引 起 脑 水 肿 应 加 强 呼 吸 循 环 监 测, 仔 细 调 整 代 谢 紊 乱 对 症 处 理, 加 强 支 持 疗 法, 以 维 持 重 要 脏 器 功 能 有 高 凝 状 态 者 给 予 小 剂 量 肝 素 治 疗, 以 防 血 栓 形 成 2. 择 优 方 案 以 消 化 道 补 液 为 主 纠 正 脱 水, 同 时 予 以 持 续 小 剂 量 胰 岛 素 输 注 及 对 症 治 疗 (1) 消 化 道 补 液 对 纠 正 高 渗 昏 迷 脱 水 尤 为 重 要, 对 预 后 也 至 关 重 要 对 于 昏 迷 患 者 予 以 胃 管 补 液, 经 胃 管 每 4h 注 入 温 开 水 300~400ml, 直 至 能 主 动 饮 水 清 醒 后, 如 高 渗 尚 未 纠 正, 应 鼓 励 患 者 主 动 饮 水 24h 饮 水 1500~ 2000ml, 直 至 高 渗 纠 正 (2) 小 剂 量 胰 岛 素 持 续 输 注, 可 以 采 用 胰 岛 素 泵, 持 续 输 注 胰 岛 素, 每 小 时 予 以 胰 岛 素 5~6U, 直 至 高 渗 纠 正 改 为 每 天 分 次 输 注 胰 岛 素 或 皮 注 胰 岛 素 及 口 服 降 糖 药 治 疗 (3) 血 糖 居 高 不 下 可 行 胰 岛 素 冲 击 疗 法, 皮 下 或 肌 内 注 射 胰 岛 素, 根 据 血 糖 情 况 决 定 胰 岛 素 用 量 (4) 在 补 液 及 小 剂 量 持 续 应 用 胰 岛 素 的 前 提 下, 同 时 积 极 配 合 补 钾 纠 正 酸 中 毒 预 防 或 控 制 感 染 及 去 除 诱 因 治 疗 预 后 预 后 判 断 : 老 年 糖 尿 病 人 并 发 高 渗 性 昏 迷 者 病 死 率 为 50.0%~69.2%, 误 诊 者 病 死 率 更 高 (72.9%) 因 为 诊 断 的 延 误 常 导 致 错 误 的 治 疗, 加 重 病 症 经 临 床
分 析, 癫 痫 发 作 与 血 浆 渗 透 压 两 个 因 素 与 病 情 严 重 程 度 和 病 死 率 高 度 相 关 总 结 可 能 降 低 高 渗 性 昏 迷 病 死 率 的 主 要 因 素 有 : 1. 减 少 误 诊 率 在 临 床 工 作 中, 遇 意 识 障 碍 或 休 克 的 老 人, 即 使 无 糖 尿 病 病 史, 也 应 警 惕 高 渗 性 昏 迷 的 可 能 性 必 须 进 行 相 应 的 实 验 室 检 查, 以 免 延 误 诊 断 和 救 治 2. 用 有 效 抗 生 素 控 制 感 染 据 统 计, 分 析 高 渗 性 昏 迷 死 亡 病 人, 发 生 在 高 渗 状 态 未 纠 正 前 和 被 纠 正 后 的 各 占 一 半 说 明 高 渗 状 态 不 是 惟 一 的 致 死 原 因 实 际 死 亡 中 感 染 属 首 位 3. 低 渗 溶 液 的 合 理 应 用 必 要 时 应 用 0.6% 低 渗 盐 水 4. 小 剂 量 胰 岛 素 应 用 可 避 免 低 血 糖 和 脑 水 肿 5. 积 极 处 理 合 并 的 各 器 官 功 能 衰 竭 预 防 1. 积 极 控 制 糖 尿 病 的 高 血 糖 2. 注 意 避 免 诱 发 因 素, 尤 其 是 各 种 感 染 及 进 大 量 甜 食 和 注 射 葡 萄 糖 3. 经 常 维 持 水 电 解 质 平 衡 4. 保 护 心 肾 功 能