頭 頸 部 癌 症 簡 介 Introduction to Head and Neck Cancer 課 程 目 標 1. 瞭 解 頭 頸 部 癌 症 的 流 行 病 學 2. 瞭 解 頭 頸 部 癌 症 的 病 徵 生 理 與 病 理 機 轉 3. 瞭 解 頭 頸 部 癌 症 的 預 防 篩 檢 及 診 斷 分 期 4. 瞭 解 頭 頸 部 癌 症 的 治 療 方 式 及 預 後 腫 瘤 護 理 學 會 Sep.2, 2008,pm13:10-15:00 高 雄 醫 學 大 學 附 設 醫 院 耳 鼻 喉 科 吳 哲 維 醫 師 Che-Wei Wu, M.D. Department of Otolaryngology-Head and Neck Surgery, Kaohsiung Medical University Hospital, 100 Tzou First Road, Kaohsiung City 807, Taiwan. Telephone: (886)7.3121101 ext. 5009. 1. 常 見 頭 頸 部 癌 症 的 流 行 病 學 2. 口 腔 癌 ( 含 口 咽 及 下 咽 ) 介 紹 3. 鼻 咽 癌 介 紹 4. 喉 癌 介 紹 5. 頸 部 腫 塊 的 鑑 別 診 斷 E-mail: kmuent@yahoo.com.tw; 920274@ms.kmuh.org.tw 1 2 講 授 大 綱 民 國 96 年 國 人 十 大 死 因 統 計 一. 常 見 頭 頸 部 癌 症 的 流 行 病 學 死 亡 率 : 每 十 萬 人 口 608.2 人 較 前 一 年 上 升 2.8% 男 性 平 均 壽 命 :75 歲 女 性 平 均 壽 命 :82 歲 平 均 壽 命 持 續 增 加 人 口 結 構 更 趨 老 化 3 4 圖 4. 96 年 主 要 死 因 死 亡 率 每 十 萬 人 口 死 亡 率 175.9 180 160 惡 性 腫 瘤 ( 連 續 26 年 蟬 聯 榜 首 ) 142.6 140 120 100 80 56.7 56.2 60 44.4 43.8 44.6 35.5 40 31.1 27.9 25.7 19.6 22.5 22.2 18.4 17.3 20 0 惡 性 腫 瘤 心 臟 疾 病 腦 血 管 疾 病 糖 尿 病 事 故 傷 害 肺 炎 慢 性 肝 病 及 肝 硬 化 腎 炎 腎 徵 候 群 及 腎 性 病 變 粗 死 亡 率 標 準 化 死 亡 率 17.2 14.7 8.6 6.6 自 殺 高 血 壓 性 疾 病 死 亡 人 數 圖 18. 歷 年 惡 性 腫 瘤 死 亡 率 與 死 亡 人 數 趨 勢 圖 每 十 萬 人 口 ( 人 ) 死 亡 率 200.0 40,000 180.0 35,000 176 167 160.0 144 30,000 136 140.0 143 139 119 115 134 25,000 120.0 122 20,000 89 40,306 100.0 37,998 80.0 15,000 29,011 25,841 60.0 10,000 17,342 40.0 5,000 20.0 0 0.0 76 77 78 79 80 81 82 83 84 85 86 87 88 89 90 91 92 93 94 95 96 年 死 亡 人 數 粗 死 亡 率 標 準 化 死 亡 率 5 6 1
一. 肺 癌 二. 肝 癌 三. 結 直 腸 癌 四. 女 性 乳 癌 五. 胃 癌 六. 口 腔 癌 ( 含 口 咽 及 下 咽 ) 七. 攝 護 腺 癌 八. 子 宮 頸 癌 九. 食 道 癌 十. 胰 臟 癌 每 十 萬 人 口 死 亡 率 40.00 36.00 32.00 28.00 24.00 20.00 16.00 12.00 8.00 4.00 0.00 34.9 肺 癌 27.9 圖 20. 96 年 主 要 癌 症 死 亡 率 34.1 28.1 19.5 15.6 13.7 11.1 10.8 10.1 8.5 8.3 8.6 6.7 肝 癌 結 腸 直 腸 癌 女 性 乳 癌 胃 癌 口 腔 癌 ( 含 口 咽 及 下 咽 ) 攝 護 腺 癌 粗 死 亡 率 標 準 化 死 亡 率 7.4 5.8 6.3 5.2 5.9 4.8 子 宮 頸 癌 食 道 癌 胰 臟 癌 7 民 國 96 年 國 人 男 性 主 要 癌 症 1. 肝 癌 2. 肺 癌 3. 結 腸 直 腸 癌 4. 口 腔 癌 ( 含 口 咽 及 下 咽 ) 5. 胃 癌 6. 食 道 癌 7. 攝 護 腺 癌 8. 胰 臟 癌 9. 非 何 杰 金 淋 巴 癌 10. 膽 囊 癌 其 他 頭 頸 部 主 要 癌 症 11. 鼻 咽 癌 16. 喉 癌 21. 甲 狀 腺 癌 25. 鼻 腔 癌 26. 主 要 唾 腺 癌 男 性 口 腔 癌 鼻 咽 癌 死 亡 平 均 年 齡 較 其 他 主 要 癌 症 為 小, 影 響 家 庭 及 社 會 至 鉅 25-44 青 壯 年 男 性 口 腔 癌 罹 患 率 排 名 第 一 8 民 國 96 年 國 人 女 性 主 要 癌 症 頭 頸 部 惡 性 腫 瘤 1. 肺 癌 2. 肝 癌 3. 結 腸 直 腸 癌 4. 女 性 乳 癌 5. 胃 癌 6. 子 宮 頸 癌 7. 胰 臟 癌 8. 膽 囊 癌 9. 非 何 杰 金 淋 巴 癌 10. 卵 巢 癌 其 他 頭 頸 部 主 要 癌 症 14. 鼻 咽 癌 16. 口 腔 癌 19. 甲 狀 腺 癌 21. 食 道 癌 27. 主 要 唾 腺 癌 28. 鼻 腔 癌 30. 喉 癌 頭 頸 部 中 文 口 腔 癌 140-141, 143-145 鼻 咽 癌 147 喉 癌 161 下 咽 癌 148 舌 癌 141 頰 黏 膜 癌 145 口 咽 癌 146, 149 食 道 癌 150 耳 癌 ( 耳 廓 外 耳 道 ) 173 鼻 中 耳 癌 160 甲 狀 腺 癌 193 英 文 Oral cancer Nasopharyngeal carcinoma, NPC Laryngeal cancer Hypopharyngeal cancer Tongue cancer Buccal cancer Oropharyngeal cancer Esophageal cancer Auricle, external ear canal cancer Nasal cavity, sinus, middle ear cancer Thyroid cancer 9 10 頭 頸 部 區 域 之 特 性 組 織 結 構 異 質 性 頗 大 重 要 組 織 構 造 均 由 顱 骨 保 護, 探 查 不 易 頭 頸 部 為 重 要 之 感 覺 器 官 區 頭 頸 部 是 重 要 之 顱 神 經 區 頭 頸 部 與 外 觀 及 機 能 息 息 相 關 頭 頸 部 癌 症 的 特 色 1. 與 上 呼 吸 消 化 道 緊 密 相 關 2. 大 部 分 為 鱗 狀 上 皮 細 胞 癌 (squamous cell carcinoma) 3. 常 常 合 併 頸 部 淋 巴 轉 移 4. 腫 瘤 TNM 分 期 與 臨 床 分 期 5. 治 療 常 需 合 併 手 術 放 療 與 化 療 6. 復 健 與 重 建 的 重 要 性 7. 第 二 原 發 癌 (secondary primary cancer) 11 12 2
解 剖 構 造 ( 口 腔 ) 二. 口 腔 癌 介 紹 1988 美 國 國 際 癌 症 聯 合 會 (AJCC) 與 國 際 抗 癌 聯 合 會 (UICC) 分 類 : 上 下 唇 (lips) 西 方 國 家 1st 頰 黏 膜 (buccal mucosa).* 台 灣 1st 上 齒 齦 (upper alveolar ridge) 下 齒 齦 (lower alveolar ridge) 臼 齒 後 三 角 區 (retromolar trigone) 硬 顎 (hard palate) 舌 (oral tongue, mobile tongue) 口 腔 底 (floor of the mouth) 13 14 口 腔 與 咽 喉 的 檢 查 1. 壓 舌 板 (tongue depressor) 2. 喉 鏡 (indirect laryngoscope) 3. 若 有 發 現 異 常 部 位 應 進 一 步 帶 手 套 觸 診 (palpation) 口 腔 的 生 理 功 能 吞 嚥 (deglutition) 咀 嚼 (mastication) 口 語 (oral competence) 構 音 (articulation) 味 覺 (taste) 口 腔 衛 生 (oral hygiene) 呼 吸 (respiration) 保 護 呼 吸 道 (airway protection) 15 16 罹 患 口 腔 癌 的 危 險 因 子 嚼 檳 榔 (betel nut chewing) 抽 煙 (tobacco exposure) 喝 酒 (alcohol consumption) 過 度 日 曬 (excessive exposure to sunlight) 慢 性 外 傷 (chronic trauma) 口 腔 衛 生 不 良 (poor oral hygiene) * 口 咽 癌 人 類 乳 突 瘤 病 毒 (huma papilloma virus, HPV16,18)* 職 業 暴 露 (occupational exposure) 放 射 治 療 病 史 (past history of irradiation) 頭 頸 癌 家 族 史 (family history of head & neck cancers) 其 他 癌 症 家 族 史 (family history of other cancers) 罹 患 口 腔 癌 的 危 險 因 子 A 酗 酒 N B 檳 榔 N C 抽 煙 N 罹 患 口 腔 癌 危 險 機 率 倍 數 假 定 不 酗 酒 不 嚼 檳 榔 不 抽 煙 的 危 險 機 率 為 1 123 89 54 28 22 18 10 17 18 3
口 腔 癌 的 癌 前 病 變 Precancerous Lesion (Premalignant Lesion) 黏 膜 下 纖 維 化 (submucosal fibrosis) 白 斑 (leukoplakia) 紅 斑 (erythroplakia) 疣 狀 增 生 (verrucous hyperplasia) 慢 性 潰 瘍 (chronic ulceration) 口 腔 癌 的 臨 床 表 現 1. 口 腔 內 部 任 何 組 織 有 異 常 的 腫 脹 硬 塊 或 贅 生 物 2. 口 腔 黏 膜 有 潰 瘍, 且 超 過 十 天 以 上 不 自 行 癒 合 3. 口 腔 內 有 反 覆 出 血 現 象, 或 是 口 中 持 續 有 血 絲 出 現 4. 口 腔 內 任 何 部 位 有 不 明 原 因 的 麻 木 或 疼 痛 5. 口 腔 內 有 變 色 斑 塊 出 現 ( 如 白 斑 紅 斑 等 ) 6. 在 頸 部 摸 到 異 常 的 硬 塊 或 淋 巴 結 腫 大 7. 投 射 性 疼 痛 ( 如 耳 痛 等 ) 8. 咀 嚼 吞 嚥 困 難 或 不 合 適 的 假 牙 9. 說 話 或 呼 吸 狀 況 改 變 19 20 口 腔 癌 的 病 理 分 類 鱗 狀 上 皮 細 胞 癌 (squamous cell carcinoma) (>90%) 小 唾 液 腺 腺 癌 (adenocarcinoma) 淋 巴 癌 (lymphoma) 黑 色 素 細 胞 癌 (melanoma) 肉 瘤 (sarcoma) 口 腔 癌 的 分 期 ( 檢 查 篇 ) 病 理 切 片 環 口 攝 影 牙 科 評 估 ( 拔 除 預 後 不 良 之 牙 齒 ) 電 腦 斷 層 掃 瞄 ( 含 顯 影 劑 ) 核 磁 共 振 掃 瞄 ( 含 顯 影 劑 ) 胸 部 X 光 全 身 骨 骼 掃 描 腹 部 超 音 波 掃 描 21 22 美 國 癌 症 聯 合 委 員 會 TNM 分 期 口 腔 癌 的 分 期 (T Staging) American Joint Committee on Cancer, AJCC 2002 (6th Edition) TNM system T: 原 發 腫 瘤 大 小 (primary tumor) N: 頸 部 淋 巴 結 轉 移 與 否 (regional lymph nodes) M: 是 否 有 遠 端 轉 移 (distant metastasis) TX T0 Tis T1 T2 T3 T4 T4a T4b 原 腫 瘤 無 法 評 估 沒 有 原 發 腫 瘤 指 腫 瘤 局 限 在 口 腔 黏 膜 上 皮 carcinoma in situ 原 腫 瘤 最 大 直 徑 2cm 原 腫 瘤 最 大 直 徑 在 2cm 與 4cm 之 間 原 腫 瘤 最 大 直 徑 >4cm 原 腫 瘤 侵 犯 至 附 近 的 結 構 如 肌 肉 骨 頭 等 T4 腫 瘤, 可 完 全 切 除 T4 腫 瘤, 無 法 完 全 切 除 * * 顱 底 脊 椎 前 筋 膜 頸 動 脈 縱 膈 腔 23 24 4
口 腔 癌 的 頸 部 淋 巴 轉 移 口 腔 癌 位 置 越 接 近 口 咽 部, 頸 部 淋 巴 轉 移 機 率 越 高 以 臼 齒 後 三 角 頸 部 淋 巴 轉 移 機 率 最 高 大 部 分 遵 循 同 側 回 流 Submandibular node Upper jugular node Spinal accessory node 舌 前 端 口 腔 底 較 易 對 側 頸 部 淋 巴 轉 移 頸 淋 巴 結 據 估 計 約 為 左 右 兩 側 各 75 個 於 正 常 狀 態 下, 因 其 皆 小 於 一 公 分 以 內, 故 多 無 法 觸 摸 到 頸 部 淋 巴 結 分 區 I II III IV V VI submental submandibular upper jugular mid jugular lower jugular posterior triangle prelaryngeal (Delphian) pretracheal paratracheal 25 26 Subgroups 口 腔 癌 的 分 期 (N Staging) N0 沒 有 淋 巴 結 轉 移 N1 同 側 淋 巴 結 侵 犯 且 直 徑 3cm N2 同 側 侵 犯,3cm < 直 徑 6cm; 或 對 側 有 侵 犯, 直 徑 < 6cm N2a 同 側 單 一 淋 巴 結 侵 犯, 直 徑 在 3~ 6cm 之 間 N2b 同 側 多 個 淋 巴 結 侵 犯, 直 徑 6cm N2c 異 側 或 雙 側 淋 巴 結 侵 犯, 直 徑 6cm N3 淋 巴 結 侵 犯 直 徑 > 6cm 圖 十 九 頸 部 轉 移 常 見 癌 症 原 發 部 位 27 28 口 腔 癌 的 分 期 (M Staging) 口 腔 癌 的 臨 床 分 期 (Staging) MX 無 法 評 估 是 否 有 遠 端 轉 移 T1 T2 T3 T4a T4b M0 沒 有 遠 端 轉 移 N0 N1 I III II M1 有 遠 端 轉 移 N2 IVa N3 IVb M1 IVc *Stage=T 或 N+2 的 最 大 值, N3=>IVb, M1=>IVc 29 30 5
治 療 方 式 (Treatment Modalities) ** 衛 教 : 戒 掉 煙 酒 檳 榔 手 術 治 療 (surgery) 放 射 治 療 (radiotherapy) 化 學 治 療 (chemotherapy) 合 併 療 法 (combined modality treatment) 器 官 保 留 治 療 (organ preservation treatment) 其 他 或 非 主 流 治 療 (others or alternative treatment) 依 不 同 的 病 期 施 予 不 同 程 度 的 切 除 是 目 前 治 療 的 主 流 原 位 癌 第 一 期 第 二 期 第 三 期 第 四 期 只 做 病 變 處 切 除 只 做 病 變 處 切 除, 視 情 況 作 頸 部 廓 清 術 如 常 有 隱 藏 性 轉 移 之 舌 癌, 頸 部 廓 清 可 以 提 供 診 斷 與 治 療 病 變 與 上 頸 部 廓 清 術 廣 泛 病 變 切 除 與 頸 部 廓 清 術 大 範 圍 切 除, 包 含 臉 部 皮 膚 與 骨 骼, 通 常 需 要 整 形 外 科 合 作 進 行 重 建 手 術, 及 術 後 單 獨 放 射 線 治 療 或 併 行 放 射 和 化 學 治 療 31 32 高 危 險 群 => 輔 助 治 療 1. 手 術 切 口 邊 緣 仍 有 癌 症 細 胞 margin;residual cancer (R) 2. 淋 巴 結 轉 移 兩 顆 3. 轉 移 的 淋 巴 結 有 包 膜 破 損 現 象 extra capsular spread (ECS) 4. 神 經 外 膜 或 神 經 本 身 受 侵 犯 perineural invasion 5. 腫 瘤 侵 犯 血 管 或 淋 巴 管 lymphatic (L), venous invasion (V) 1. 術 後 放 射 治 療 (RT) 2. 術 後 合 併 放 射 治 療 及 化 學 治 療 (CCRT) 3. 注 意 遠 處 轉 移 及 第 二 原 發 癌 4. 類 視 黃 質 (retinoid) 的 預 防 5. 基 因 治 療. 口 腔 癌 治 療 後 的 追 蹤 第 一 年 : 每 個 月 第 二 年 : 每 兩 個 月 第 三 年 : 每 三 個 月 第 四 第 五 年 : 每 半 年 評 估 項 目 : 局 部 復 發 遠 處 轉 移 第 二 原 發 癌 *( 口 腔 / 食 道 / 肺 ) 33 34 第 二 原 發 癌 (second primary cancer) 每 年 約 有 3-5% 的 發 生 率, 整 體 來 說 視 追 蹤 時 間 長 短 及 檢 查 方 法 之 不 同 發 生 比 例 約 15-20% 理 論 : 全 區 域 致 癌 化 (Field Cancerization) 被 詛 咒 的 黏 膜 (condemned mucosa) 1953 年,Slaughter 等 人 首 先 提 出 上 呼 吸 消 化 道 的 上 皮 組 織 是 具 有 相 近 性 質 的 共 同 體, 一 旦 暴 露 於 致 癌 物 下, 就 都 有 相 似 的 危 險 性 發 展 出 惡 性 腫 瘤 p53 基 因 的 突 變 三. 鼻 咽 癌 介 紹 35 36 6
鼻 咽 腔 構 造 及 檢 查 簡 介 -1 1. 後 鼻 鏡 檢 查 posterior rhinoscpoy 鼻 咽 腔 構 造 及 檢 查 簡 介 -2 2. 鼻 咽 喉 部 纖 維 鏡 檢 查 fiberscopic endoscopy 37 38 鼻 咽 癌 簡 介 Nasopharyngeal Cancer (NPC) 中 國 人 特 有 之 癌 症 男 性 : 女 性 = 2~3:1 國 內 每 年 約 有 800 人 死 於 此 病 2007 年 佔 男 性 癌 症 死 因 第 11 位 好 發 於 40~50 歲 早 期 診 斷 早 期 治 療 中 國 人 特 有 之 癌 症 男 性 每 十 萬 人 每 年 罹 患 的 人 數 : 廣 東 / 香 港 : >20 人 台 灣 : 約 8 人 新 埔, 關 西, 橫 山, 員 山, 竹 田, 車 城 排 灣 族, 阿 美 族 美 國 0.63, 日 本 0.27 以 白 種 人 之 鼻 咽 癌 的 危 險 機 率 為 1, 第 一 代 華 人 移 民 的 相 對 危 險 機 率 為 17, 遺 傳 當 地 出 生 之 第 二 代 華 人 仍 有 7 環 境 EBV 39 40 病 因 和 危 險 因 子 遺 傳 因 子 環 境 因 子 EB 病 毒 感 染 HLA A2B46DR9 2.3 鼻 咽 癌 一 等 親 6~19.2 煙 氣? 食 物? 柱 香, 木 屑, 硫 酸 氣, 香 菸 鹹 魚 (Nitrosamine), 燻 肉 IgA Anti-VCA & Anti-EA 有 一 個 高 4.0 兩 個 都 高 32.8 環 境 遺 傳 EBV 鼻 咽 癌 的 症 狀 頸 部 腫 塊 (37.6%) ( 單 側 無 痛 的 上 頸 部 腫 塊 ) 鼻 涕 或 痰 中 帶 血 絲 (29.8%) ( 清 晨 第 一 口 痰 中 帶 血 ) 單 側 耳 部 症 狀 (26.0%) ( 耳 悶 中 耳 積 水 聽 力 障 礙..) 單 側 鼻 部 症 狀 (23.3%) ( 鼻 塞 分 泌 物..) 不 明 原 因 單 側 頭 痛 (15.7%) 神 經 症 狀 (4.6%) 不 明 原 因 的 顱 神 經 麻 痺 : V 三 叉 神 經 VI 外 旋 神 經 XII 舌 下 神 經 III 動 眼 神 經 X 迷 走 神 經.. 41 42 7
鼻 咽 癌 病 理 組 織 學 分 類 Type I USA (25%) KMU (5%) Type II USA (12%) KMU (64%)* Type III USA (63%)* KMU (31%) 世 界 衛 生 組 織 WHO 之 分 類 Keratinizing squamous cell carcinoma 角 化 鱗 狀 細 胞 癌 (KC) Non-keratinizing carcinoma (NKC) 未 角 化 細 胞 癌 Undifferentiated carcinoma (UC) 未 分 化 癌 43 44 鼻 咽 癌 的 分 期 (T Staging) 鼻 咽 癌 的 分 期 (N Staging) T1 T2 T2a T2b T3 腫 瘤 局 限 在 鼻 咽 部 內 腫 瘤 由 鼻 咽 部 向 外 伸 展 至 口 咽 部 或 鼻 部 無 側 咽 間 隙 (parapharyngeal) 侵 犯 有 側 咽 間 隙 (parapharyngeal) 侵 犯 腫 瘤 侵 犯 到 顱 底 骨 骼 或 鼻 竇 內 NX N0 N1 N2 N3a N3b 淋 巴 結 無 法 判 定 無 頸 部 淋 巴 結 轉 移 單 側 頸 淋 巴 結 轉 移, 淋 巴 結 最 長 徑 小 於 6 公 分, 無 鎖 骨 上 窩 轉 移 雙 側 頸 淋 巴 結 轉 移, 淋 巴 結 最 長 徑 小 於 6 公 分, 無 鎖 骨 上 窩 轉 移 有 任 一 淋 巴 結 等 於 或 超 過 6 公 分 鎖 骨 上 窩 有 淋 巴 結 轉 移 T4 腫 瘤 侵 犯 到 顱 內 腦 神 經 顳 下 窩 (infratemporal fossa) 下 咽 部 或 眼 窩 N3b <6cm 45 a 46 鼻 咽 癌 的 分 期 (M Staging) 鼻 咽 癌 的 臨 床 分 期 (Staging) MX 無 法 評 估 是 否 有 遠 端 轉 移 T1 T2a T2b T3 T4 M0 沒 有 遠 端 轉 移 N0 I IIa IVa M1 有 遠 端 轉 移 N1 N2 IIb III N3 IVb M1 IVc *Stage=T 或 N+1 的 最 大 值, N3=>IVb, M1=>IVc 47 48 8
鼻 咽 癌 的 治 療 放 射 線 治 療 ( 主 要 方 式 ) 鼻 咽 癌 屬 於 較 放 射 線 敏 感 的 腫 瘤 治 療 範 圍 : 鼻 咽 部, 附 近 組 織 及 頸 部 淋 巴 區 治 療 劑 量 : 原 發 鼻 咽 部 至 少 70Gy, 頸 部 淋 巴 結 為 60Gy, 頸 部 預 防 性 治 療 為 50Gy 方 式 : 每 天 1.8~2.0Gy, 連 續 治 療 7~8 週 鼻 咽 癌 的 治 療 化 學 治 療 (chemotherapy) 引 導 式 化 學 治 療 (induction chemotherapy) 一 般 在 放 射 治 療 前 給 予 兩 次 藥 物 : 本 科 以 Cisplatin + 5-FU 為 主 化 學 療 法 合 併 放 射 治 療 (CCRT) (concomitant chemotherapy and radiation therapy) 輔 助 化 學 治 療 (adjuvant chemotherapy) 在 放 射 治 療 後 手 術 : 侷 限 於 鼻 咽 部 的 持 續 性 或 復 發 性 鼻 咽 癌 可 考 慮 使 用 (localized persistent or recurrence) 49 50 放 射 線 治 療 中 之 急 性 反 應 放 射 線 治 療 慢 性 ( 長 期 ) 副 作 用 口 腔 反 應 : 口 乾 破 皮 鵝 口 瘡 味 覺 暫 時 喪 失 喉 痛 咳 嗽 吞 嚥 困 難 食 慾 低 下 鼻 腔 反 應 : 鼻 塞 改 善 嗅 覺 暫 時 喪 失 皮 膚 反 應 : 發 紅 發 熱 變 黑 起 水 泡 破 皮 發 癢 反 應 力 反 應 : 耳 鳴 聽 力 : 先 改 善, 再 惡 化 1) 口 腔 症 狀 : 口 乾, 痰 多 ( 含 水, 人 工 唾 液, 保 濕 劑 ) 蛀 牙 ( 牙 科 ) 牙 周 病 ( 牙 科, 特 殊 牙 膏, 塗 F) 骨 壞 死 ( 牙 科 ) 味 覺 改 變 ( 暫 時 性 ) 無 法 張 口 ( 治 療 中 及 後 張 口 運 動 ) 2) 耳 症 狀 : 中 耳 炎, 耳 漏 聽 力 減 退 ( 助 聽 器 ) 眩 暈 ( 暫 時 性 ) 3) 鼻 症 狀 : 鼻 腔 鼻 咽 分 泌 物 堆 積 鼻 咽 部 痂 皮 鼻 竇 炎 51 52 放 射 線 治 療 慢 性 ( 長 期 ) 副 作 用 鼻 咽 癌 放 射 治 療 後 的 長 期 併 發 症 統 計 4) 皮 膚 肌 肉 症 狀 : 皮 膚 變 色 ( 暫 時 性 ) 皮 膚 纖 維 化 ( 治 療 中 及 後 頭 部 運 動 ) 肌 肉 纖 維 化 ( 治 療 中 及 後 頭 部 運 動 ) 5) 內 分 泌 神 經 症 狀 : 腦 下 垂 體 分 泌 失 調 暫 時 性 頸 部 脊 髓 神 經 脫 鞘 : (Lhermitte s sign) 頸 部 前 屈, 會 有 觸 電 感 往 下 肢 傳 放 射 脊 髓 炎 1 2 3 4 5 6 Xerostomia 口 乾 燥 病 Chronic paranasal sinusitis 慢 性 鼻 竇 炎 Chronic otitis media 慢 性 中 耳 炎 90% 71% 44% 41% 16% 8% 7 Dental caries 齲 齒, 蛀 牙 Trismus & fibrosis of cervical tissue 牙 關 緊 閉, 頸 部 組 織 纖 維 化 Nasal synechia & obstruction 鼻 沾 黏 及 鼻 塞 Post-irradiation nerve palsies (V, VI, IX, X, XI, XII) 腦 神 經 麻 痺 1% 8 0.2% 53 9 Myelopathy 脊 髓 病 變 Transient changes: Acute local inflammatory reaction 急 性 發 炎 反 應 Herpes zoster 帶 狀 泡 疹 3% 2.4% 54 9
鼻 咽 癌 預 後 及 相 關 因 子 5-year survival rate Stage I- >80% Stage II - 70% Stage III- 50% Stage IVa- 30% StageIVb- 20% StageIVc- <10% 臨 床 分 期 女 性 年 齡 遠 處 轉 移 復 發 間 隔 一 般 生 理 狀 況 頸 部 淋 巴 結 切 片 殘 餘 腫 瘤 55 56 鼻 咽 癌 之 追 蹤 腫 瘤 復 發 80% 在 兩 年 內 發 生 超 過 5 年 之 後 之 復 發 機 率 <5% 前 2 年 : 1~3 月 回 診 1 次, 之 後 3~6 個 月 1 次 易 復 發 部 位 : 鼻 咽 及 其 鄰 近 組 織, 頸 部 淋 巴 結, 骨 骼, 肺 臟, 肝 臟 理 學 檢 查, 後 鼻 鏡, 鼻 咽 纖 維 內 視 鏡, 血 液 檢 驗 (EB 病 毒 抗 體 ), 胸 部 X 光, 腹 部 超 音 波, 全 身 骨 骼 掃 瞄 57 鼻 咽 癌 之 復 發. 轉 移 及 死 亡 局 部 復 發 (Locoregional recurence) 25% cases recurred Within 1 =47.3% Within 2 =76.4% * 死 亡 原 因 : 原 發 部 位 無 法 控 制 : 55.7 % 遠 隔 轉 移 : 44.3% 遠 隔 轉 移 之 機 率 : 18.5 22.2 % 骨 骼 : 60 67 % 肺 臟 : 28.5 40.1 % 肝 臟 : 25.9 33.5 % Within 6M =20% Within 1 =50% Within 2 =75% Within 5 =95% 58 四. 喉 癌 介 紹 59 60 10
聲 音 沙 啞 的 鑑 別 診 斷 ( 病 史 ) 成 人 症 狀 持 續 超 過 兩 週 以 上 一 定 要 詳 細 檢 查 抽 煙 喝 酒 嚼 檳 榔 感 冒 病 史 職 業 音 聲 濫 用 或 誤 用 有 無 伴 隨 嗆 吸 咳 嗽 痰 中 帶 血 有 無 伴 隨 吞 嚥 困 難 聲 音 沙 啞 的 鑑 別 診 斷 ( 病 史 ) 是 否 有 接 受 過 甲 狀 腺 或 頸 部 手 術 是 否 有 肺 部 或 縱 膈 腔 的 腫 瘤 病 史 是 否 曾 接 受 放 射 或 化 學 治 療 是 否 曾 接 受 插 管 或 全 身 麻 醉 手 術 體 重 是 否 減 輕 有 無 中 風 病 史 是 否 曾 有 喉 部 外 傷 病 史 聲 帶 節 結 聲 帶 息 肉 Reinke s edema 61 聲 帶 肉 芽 腫 62 喉 癌 的 臨 床 症 狀 聲 音 沙 啞 ( 最 常 見 ) 呼 吸 道 阻 塞 吞 嚥 疼 痛 投 射 性 耳 痛 喉 部 異 物 感 頸 部 腫 塊 喉 癌 簡 介 (1) 發 生 率 : 男 性 癌 症 第 16 位, 頭 頸 癌 第 3 位 好 發 於 50 至 70 歲 之 男 性 本 土 喉 癌 男 女 比 例 約 13 : 1 重 要 致 病 因 子 : 吸 煙, 約 90 % 有 長 期 吸 煙 之 習 慣 63 64 喉 癌 簡 介 (2) 喉 部 解 剖 : 聲 門 上, 聲 門, 聲 門 下 本 土 喉 癌 發 生 率 : 聲 門 癌 80%, 聲 門 上 癌 20%, 聲 門 下 癌 1% 聲 門 上 癌 及 聲 門 下 癌 較 易 隨 淋 巴 引 流 轉 移, 而 聲 門 癌 則 較 不 易 有 淋 巴 或 遠 處 轉 移 喉 癌 的 臨 床 症 狀 及 診 斷 症 狀 : 聲 音 沙 啞 ( 最 常 見 ), 喉 嚨 痛, 吞 嚥 困 難 診 斷 : 病 史 : 長 期 抽 煙, 聲 音 沙 啞 (>2 星 期 ) 喉 嚨 異 物 感 理 學 檢 查 : 喉 反 射 鏡, 軟 式 喉 鏡, 喉 頻 閃 光 鏡 ( 腫 瘤 位 置 大 小, 粘 膜 波 動 及 聲 帶 運 動 ) 頸 部 淋 巴 節, 甲 狀 軟 骨 及 環 狀 軟 骨 之 輪 廓, Cricoid crepitation ( 捻 髮 音 ) 之 有 無 放 射 影 像 檢 查 : 頸 部 軟 組 織 攝 影, 電 腦 斷 層 攝 影 ( 侵 犯 深 度, 甲 狀 軟 骨 之 侵 犯, 頸 部 淋 巴 結 轉 移 ) 65 66 11
喉 癌 病 理 組 織 學 分 類 99 % 為 鱗 狀 細 胞 癌 (squamous cell carcinoma) 間 接 喉 鏡 檢 查 纖 維 內 視 鏡 檢 查 67 68 喉 癌 的 分 期 (T Staging) * 聲 門 癌 為 例 喉 癌 的 分 期 (N Staging) T1 T1a T1b T2 T3 T4 腫 瘤 局 限 於 聲 帶 並 有 良 好 的 活 動 性 腫 瘤 局 限 於 單 一 邊 聲 帶 腫 瘤 局 限 於 雙 側 聲 帶 腫 瘤 侵 犯 聲 門 上 區 或 聲 門 下 區, 聲 帶 仍 有 良 好 的 活 動 性 腫 瘤 侵 犯 到 喉 部 且 聲 帶 不 會 動 腫 瘤 穿 過 甲 狀 / 環 狀 軟 骨 至 其 他 頸 部 組 織 N0 N1 N2 N2a N2b N2c N3 沒 有 淋 巴 結 轉 移 同 側 淋 巴 結 侵 犯 且 直 徑 3cm 同 側 侵 犯,3cm < 直 徑 6cm; 或 對 側 有 侵 犯, 直 徑 < 6cm 同 側 單 一 淋 巴 結 侵 犯, 直 徑 在 3~ 6cm 之 間 同 側 多 個 淋 巴 結 侵 犯, 直 徑 6cm 異 側 或 雙 側 淋 巴 結 侵 犯, 直 徑 6cm 淋 巴 結 侵 犯 直 徑 > 6cm 69 70 喉 癌 的 分 期 (M Staging) 喉 癌 的 臨 床 分 期 (Staging) MX 無 法 評 估 是 否 有 遠 端 轉 移 T1 T2 T3 T4a T4b M0 沒 有 遠 端 轉 移 N0 N1 I III II M1 有 遠 端 轉 移 N2 IVa N3 IVb M1 IVc *Stage=T 或 N+2 的 最 大 值, N3=>IVb, M1=>IVc 71 72 12
治 療 : 聲 門 上 喉 癌 (20%) 早 期 喉 癌 : 放 射 治 療 或 手 術 治 療 (supraglottic laryngectomy), 5 年 存 活 率 約 80-90 % 晚 期 喉 癌 : 手 術 治 療 合 併 放 射 治 療, 但 效 果 不 理 想 第 二 期 以 上 之 聲 門 上 喉 癌 需 併 作 頸 部 淋 巴 結 根 除 手 術 治 療 : 聲 門 喉 癌 (80%) 早 期 喉 癌 : T1: 放 射 治 療 ( 為 主 ) 或 手 術 治 療 (T1a: CO2 laser, T1b: laryngofissure cordectomy),5 年 存 活 率 90 % 以 上, T2 手 術 治 療 效 果 較 佳 ( 喉 部 分 切 除 術 ) 晚 期 聲 門 喉 癌 : 大 多 需 作 喉 全 切 除 術 T4 大 多 需 加 作 術 後 放 射 治 療 化 學 治 療 73 74 治 療 : 聲 門 下 喉 癌 全 喉 切 除 後 的 音 聲 復 健 可 採 放 射 治 療 或 手 術 治 療 或 合 併 治 療 病 例 太 少, 仍 有 討 論 空 間 正 常 發 聲 食 道 語 氣 管 食 道 語 75 76 人 工 喉 頭 或 助 講 器 語 台 灣 無 喉 者 交 談 方 式 氣 動 式 方 式 食 道 語 氣 管 食 道 語 助 講 器 語 其 他 總 計 隧 道 手 術 裝 發 聲 瓣 氣 動 式 電 動 式 手 式 書 寫 手 式 加 書 寫 人 數 69 1 10 158 9 1 14 2 264 百 分 比 26.1 0.3 3.8 60.0 3.5 0.3 5.3 0.7 100 77 78 13
頸 部 解 剖 構 造 簡 介 五 頸 部 腫 塊 的 鑑 別 診 斷 79 先 排 除 正 常 解 剖 構 造 80 頸 部 腫 塊 的 鑑 別 診 斷 ( 病 史 ) 年 齡 生 長 速 度 持 續 時 間 紅 腫 熱 痛 腫 塊 位 置 質 地 可 活 動 性 有 無 其 他 耳 鼻 喉 口 腔 等 伴 隨 症 狀 旅 遊 史 頸 部 腫 塊 的 鑑 別 診 斷 ( 病 史 ) 家 族 史 或 接 觸 史 ( 如 TB 等 ) 家 中 是 否 養 寵 物 其 他 非 頭 頸 部 原 發 病 灶 之 相 關 症 狀 如 : 食 道 癌 : 吞 嚥 困 難 異 物 感 體 重 減 輕 肺 癌 : 久 咳 不 癒 痰 中 帶 血 腸 胃 道 癌 : 腹 痛 便 秘 便 血 淋 巴 癌 : 發 燒 夜 間 盜 汗 食 慾 不 振 泌 尿 道 癌 : 血 尿 排 尿 困 難 乳 癌 : 乳 房 不 明 腫 塊 等 81 82 頸 部 腫 塊 的 鑑 別 診 斷 ( 理 學 檢 查 ) 頸 部 腫 塊 的 鑑 別 診 斷 ( 通 則 ) Location 位 置 Rate of growth 生 長 速 度 Pain 壓 痛 Consistency 質 地, 硬 度 Mobility 可 動 性 若 年 齡 小 於 40 歲 ( 小 於 15 歲 :90% 良 性 ) 發 炎 性 最 多 先 天 性 次 之 惡 性 腫 瘤 轉 移 較 少 若 年 齡 大 於 40 歲 (Rule of 80%) 惡 性 腫 瘤 轉 移 最 多 發 炎 性 次 之 先 天 性 較 少 83 84 14
頸 部 腫 塊 的 鑑 別 診 斷 ( 通 則 ) Rule of 7s:(Rate of Growth of Neck Masses) 7 days: inflammatory ( 發 炎 性 約 數 天 ) 7 weeks or 7 months: neoplastic ( 腫 瘤 性 約 數 週 至 數 月 ) 7 years: congenital ( 先 天 性 約 數 年 ) 頸 部 腫 塊 的 鑑 別 診 斷 ( 通 則 ) 成 人 頸 部 腫 塊 的 鑑 別 診 斷 通 則 Rule of 80s:(Adult Neck Masses) 成 人 頸 部 腫 塊 約 80% 是 惡 性 惡 性 頸 部 腫 塊 中 約 80% 是 轉 移 來 的 轉 移 性 頸 部 腫 塊 中 約 80% 來 自 於 頭 頸 部 * 鎖 骨 上 窩 之 頸 部 轉 移 癌 (Supraclavicule Neck Metastasis) 多 來 自 於 胸 腹 部 之 癌 症 85 86 頸 部 轉 移 癌 原 發 部 位 不 明 之 頸 部 轉 移 癌 Site (Unknown Primary Neck Metastasis) 1. Nasopharynx 鼻 咽 (nasopharynx) 2. Sinuses/nose 口 咽 (oropharynx): 4. Lips 扁 桃 腺 (tonsil) 5. Oral cavity 6. Oropharynx 舌 根 (tongue base) 7. Hypopharynx 8. Larynx 下 咽 (hypopharynx) 鎖 骨 上 窩 之 頸 部 轉 移 癌 (Supraclavicule Neck Metastasis) 要 評 估 頭 頸 部 以 外 癌 症 肺 癌 乳 癌 胃 癌 前 列 腺 癌 卵 巢 癌 Occult metastasis : site predilections 3. Salivary glands 9. Thyroid/parathyroids 10. Cervical esophagus Rank 1 7 6 10 5 2 3 9 4 8 Take Home Message (1) 男 性 口 腔 癌 鼻 咽 癌 死 亡 平 均 年 齡 較 其 他 主 要 癌 症 為 小, 影 響 家 庭 及 社 會 至 鉅 頭 頸 部 癌 症 大 部 分 為 鱗 狀 上 皮 細 胞 癌 (SCC), 且 常 常 合 併 頸 部 淋 巴 轉 移 罹 患 口 腔 癌 的 重 要 危 險 因 子 包 括? 抽 煙 喝 酒 嚼 檳 榔 口 腔 癌 的 癌 前 病 變 包 括 哪 些? 黏 膜 下 纖 維 化, 白 斑, 紅 斑.. 87 88 Take Home Message (2) 口 腔 癌 目 前 治 療 的 主 流 為 手 術 切 除 與 頸 部 淋 巴 結 廓 清 術, 高 危 險 群 則 加 上 術 後 放 射 治 療 或 合 併 放 療 化 療 頭 頸 癌 治 療 後 的 追 蹤, 需 評 估 : 局 部 復 發 遠 處 轉 移 及 第 二 原 發 癌 鼻 咽 癌 的 病 因 和 危 險 因 子? 鼻 咽 癌 的 最 常 見 的 症 狀? 喉 癌 的 最 常 見 的 症 狀? 頸 部 腫 塊 的 鑑 別 診 斷 通 則? 謝 謝 聆 聽, 敬 請 指 正! 89 高 雄 醫 學 大 學 附 設 醫 院 耳 鼻 喉 科 90 15