出 國 報 告 ( 出 國 類 別 : 開 會 ) 參 加 2012 年 第 10 屆 亞 洲 太 平 洋 甲 狀 腺 學 會 國 際 年 會 (10 th Asian and Oceania Thyroid Association Congress: AOTA) 會 後 心 得 服 務 機 關 : 國 防 醫 學 院 三 軍 總 醫 院 核 子 醫 學 科 姓 名 職 稱 : 諶 鴻 遠 中 校 教 師 科 主 任 派 赴 國 家 : 印 尼 報 告 日 期 :101 年 11 月 5 日 出 國 時 間 :101 年 10 月 21 日 至 10 月 24 日 第 1 頁, 共 13 頁
摘 要 職 目 前 於 國 防 醫 學 院 核 子 醫 學 科 三 軍 總 醫 院 核 子 醫 學 部 暨 正 子 中 心 服 務, 目 前 從 事 核 子 醫 學 臨 床 教 學 與 臨 床 核 醫 正 子 影 像 同 位 素 治 療 ( 主 要 為 甲 狀 腺 癌 與 甲 狀 腺 功 能 亢 進 病 患 ) 癌 症 影 像 輻 射 傷 害 醫 療 及 放 射 免 疫 分 析 之 診 療 服 務 此 次 參 加 2012 年 第 10 屆 亞 洲 太 平 洋 甲 狀 腺 學 會 國 際 年 會 (10th Asian and Oceania Thyroid Association Congress: AOTA), 於 10 月 21 日 ~24 日 在 印 尼 巴 里 島 舉 行, 本 次 會 議 重 點 是 亞 太 地 區 國 際 甲 狀 腺 臨 床 與 研 究 之 成 果 交 流, 並 邀 請 歐 美 專 家 參 與 甲 狀 腺 癌 治 療 之 論 壇, 聚 焦 於 最 新 的 臨 床 指 引 與 實 證 醫 學 將 新 知 轉 化 在 患 者 照 護 層 次 的 重 要 步 驟, 課 程 內 容 涵 蓋 甲 狀 腺 腫 瘤 基 因 體 學 甲 狀 腺 癌 症 生 化 學 並 且 特 別 結 合 近 年 來 在 分 子 影 像 新 技 術 與 藥 物 的 進 展, 藉 此 次 會 議 提 供 亞 太 地 區 國 際 有 志 於 甲 狀 腺 基 礎 乃 至 於 臨 床 醫 學 研 究 者 一 個 互 相 觀 摩 交 換 意 見 的 平 台, 彼 此 提 高 研 究 水 準 今 年 會 議 選 在 印 尼 巴 里 島 舉 行, 該 地 是 亞 洲 最 漂 亮 而 有 特 色 的 觀 光 勝 地 之 一, 其 特 有 的 文 化 風 采 與 自 然 風 光 每 年 吸 引 上 百 萬 位 來 自 全 球 各 地 的 旅 客 但 是 印 尼 也 是 缺 碘 嚴 重 國 家, 過 去 曾 有 對 外 貿 易 需 求 數 十 萬 噸 含 碘 食 鹽 進 口 的 記 錄, 以 滿 足 該 國 民 眾 需 求 ( 註 : 印 尼 民 眾 對 含 碘 食 鹽 的 需 求 每 年 達 140 萬 噸 ), 也 因 此 其 民 眾 因 缺 碘 罹 患 甲 狀 腺 疾 病 為 數 不 少, 所 以 在 此 舉 辦 學 術 年 會 也 特 別 有 意 義! 會 議 安 排 由 亞 洲 各 國 甲 狀 腺 學 術 團 體 聯 合 舉 辦, 會 議 中 約 有 上 千 人 參 與, 主 要 為 從 事 甲 狀 腺 研 究 的 醫 師 相 關 醫 技 科 學 家 及 產 業 人 士, 亞 洲 國 家 參 與 人 士 以 中 國 大 陸 和 韓 國 人 數 最 多, 本 次 年 會 對 於 去 年 日 本 核 電 廠 輻 射 外 洩 可 能 導 致 未 來 甲 狀 腺 癌 發 生 增 加 的 議 題 也 有 著 墨, 從 基 礎 的 腫 瘤 基 因 體 學 探 討 癌 病 致 癌 侵 襲 和 轉 移 的 調 控 機 制 到 醫 療 照 護 都 深 入 探 討 第 2 頁, 共 13 頁
目 次 封 面 1 摘 要 2 目 次 3 本 文 目 的 4 過 程 4-9 心 得 及 建 議 10-13 第 3 頁, 共 13 頁
本 文 一 目 的 參 加 會 議 的 主 要 目 的 是 希 望 瞭 解 目 前 亞 太 地 區 國 際 甲 狀 腺 臨 床 與 研 究 之 最 新 發 展, 並 吸 取 相 關 醫 技 經 驗, 回 國 後 廣 泛 應 用 此 外 在 大 會 以 壁 報 發 表 2 篇 論 文 : 1. 甲 狀 腺 癌 病 患 使 用 人 工 甲 狀 腺 促 進 素 之 腸 胃 副 作 用 分 析 (Characteristics and Analysis of Gastrointestinal Adverse Effects in Thyroid Cancer Patients Use Recombinant Human TSH ) 2. 恩 慈 使 用 Sorafenib 於 晚 期 甲 狀 腺 癌 病 患 : 初 報 (Compassionate use of Sorafenib in treatment of advanced thyroid cancers: preliminary results) 二 過 程 三 軍 總 醫 院 核 子 醫 學 部 諶 鴻 遠 醫 師 於 2012 年 10 月 21 日 至 24 日 在 印 尼 巴 里 島 參 加 2012 年 第 10 屆 亞 洲 太 平 洋 甲 狀 腺 學 會 國 際 年 會 (10th Asian and Oceania Thyroid Association Congress: AOTA), 以 下 是 會 議 結 束 後 撰 寫 的 回 國 報 告 亞 洲 太 平 洋 甲 狀 腺 學 會 成 立 於 1975 年, 相 較 於 美 國 甲 狀 腺 學 會 ( 成 立 於 1923 年 ) 歐 洲 甲 狀 腺 學 會 ( 成 立 於 1965 年 ) 拉 丁 美 洲 甲 狀 腺 學 會 ( 成 立 於 1974 年 ) 屬 較 晚 成 立 之 甲 狀 腺 研 究 團 體, 但 與 各 甲 狀 腺 學 會 團 體 有 緊 密 的 聯 繫 亞 洲 太 平 洋 甲 狀 腺 學 會 目 前 兩 年 一 次 會 議, 本 次 大 會 在 印 尼 巴 里 島 舉 行, 從 10 月 21 日 至 24 日 為 期 4 天, 舉 辦 地 點 為 Discovery Kartika Plaza Hotel, 由 印 尼 Padjadjara 大 學 醫 學 院 內 分 泌 學 科 承 辦 職 鴻 遠 從 台 北 10 月 21 日 搭 乘 長 榮 航 空 前 往 印 尼 巴 里 島 已 是 午 後, 於 晚 間 參 加 大 會 之 開 幕 演 講 AOTA 過 去 現 在 與 未 來 (AOTA Past, Present and Future), 內 容 除 了 回 顧 歷 史 第 4 頁, 共 13 頁
與 陳 述 演 變, 接 著 就 預 測 甲 狀 腺 臨 床 與 基 礎 研 究 的 未 來 方 向, 其 中 兩 大 改 變 最 為 顯 著 : (1) 發 表 論 文 的 國 家 從 過 去 以 日 本 為 主 逐 漸 被 韓 國 (42%) 與 中 國 大 陸 (21%) 取 代 (2) 發 表 論 文 的 內 容 從 過 去 的 甲 狀 腺 腫 大 等 流 行 病 學 調 查 與 病 理 學 為 主 改 變 成 以 癌 症 診 療 新 技 術 與 研 發 為 主, 而 且 對 於 臨 床 照 護 指 引 的 修 正 有 詳 細 的 介 紹, 由 於 甲 狀 腺 癌 在 各 國 都 有 發 生 率 上 升 的 趨 勢, 因 此 也 成 為 本 次 會 議 之 焦 點 本 次 大 會 安 排 之 主 題 演 講 包 括 : (1) 今 年 大 會 的 Keynote speech 由 美 國 Sloan Kettering 癌 症 中 心 Tuttle 教 授 主 講 甲 狀 腺 癌 依 據 風 險 評 估 之 放 射 碘 治 療, 長 久 以 來 放 射 碘 的 使 用 是 遵 循 One size fits all" 之 原 則, 但 近 來 強 調 根 據 復 發 風 險, 死 亡 風 減 以 及 治 療 效 力, 訂 定 每 個 人 的 治 療 方 針, 尤 其 在 診 斷 後 必 須 動 態 式 的 評 估 (dynamic assessment),tuttle 教 授 舉 了 兩 個 病 例, 一 例 為 T1bNxMx 但 甲 狀 腺 球 蛋 白 (Thyroglobulin, Tg) 小 於 1 ng/ml, 另 一 例 T2N1bMx 但 有 Tg 有 變 化 讓 全 場 參 與 討 論, 頗 受 好 評 ; 另 一 keynote speech 的 演 講 者 是 日 本 的 Nagasaki 大 學 Yamashita 教 授 主 講 核 意 外 和 甲 狀 腺 疾 病, 他 就 今 年 福 島 (Fukushima) 核 意 外 醫 療 援 助 分 享 經 驗, 包 括 撤 離 掩 蔽, 以 及 如 何 控 制 食 物 鏈, 至 今 之 統 計 無 急 性 輻 射 傷 害 病 例 發 生, 而 碘 片 也 無 需 全 面 發 放, 民 眾 甲 狀 腺 曝 露 劑 量 評 估 其 實 甚 低, 綜 觀 所 有 報 告, 福 島 事 件 遠 低 於 車 諾 比 事 件, 但 是 前 者 對 社 會 心 理 及 經 濟 的 衝 擊 是 相 當 大 的, 所 以 甲 狀 腺 學 者 要 了 解 此 點, 在 回 答 低 劑 量 輻 射 傷 害 之 問 題 必 須 以 透 明 (transparency) 及 可 信 賴 的 (reliable) 態 度 面 對 大 眾 (2) 如 何 預 防 甲 狀 腺 疾 病 是 亞 太 會 議 傳 統 之 重 點, 過 去 強 調 碘 營 養 之 補 充 以 預 防 大 脖 子 (goiter), 現 今 另 一 大 社 會 問 題 是 核 電 廠 林 立 衍 生 的 甲 狀 腺 威 脅 類 似 日 本 福 島 核 意 外 第 5 頁, 共 13 頁
事 件 不 可 不 防, 一 旦 核 意 外 發 生, 輻 射 塵 移 動 至 少 50~60 公 里, 至 少 20 天 無 法 散 卻, 如 何 預 防 使 用 碘 片, 極 為 重 要, 在 亞 太 區 核 電 廠 仍 在 擴 增, 碘 片 相 關 議 題 勢 必 不 會 退 燒 在 缺 碘 的 議 題 上, 印 尼 的 Djokomoeljanto 教 授 特 別 舉 印 尼 經 驗 為 例, 過 去 因 為 缺 碘 導 致 呆 小 症 是 印 尼 重 大 健 康 問 題, 但 自 從 使 用 口 服 碘 化 油 ( 主 要 花 生 油 ), 情 形 已 有 改 善 此 外, 碘 鹽 逐 漸 普 及 也 改 善 缺 碘 之 問 題, 但 潛 在 兩 大 威 脅 包 括 市 場 無 碘 鹽 的 流 通 及 製 造 工 廠 加 碘 程 序 不 完 備, 仍 需 進 一 步 注 意 目 前 在 印 尼 統 計 已 有 21% 地 區 屬 高 碘 攝 取 區, 但 仍 然 有 4% 小 孩 受 低 碘 之 威 脅, 另 一 方 面 約 37% 人 民 碘 攝 取 略 為 不 足, 預 計 2015 年 完 全 改 善 (3) 甲 狀 腺 功 能 亢 進 ( 甲 亢 症 ) 常 用 的 藥 物 之 一 Prothiouracil (PTU) 常 造 成 輕 微 至 嚴 重 不 等 之 肝 毒 性, 比 利 時 Glinoer 教 授 在 本 次 會 議 中 提 出 呼 籲, 隨 著 甲 亢 病 患 越 來 越 多, PTU 引 起 的 肝 臟 異 常 的 報 告 也 增 加 不 少 以 美 國 為 例,21 年 間 13 名 幼 兒 造 成 嚴 重 肝 衰 竭, 在 非 孕 婦 之 成 人 也 有 相 當 數 量 之 案 例, 有 趣 的 是 女 性 比 男 性 為 多, 美 國 FDA 特 別 將 此 列 為 警 告, 在 亞 太 區 則 缺 乏 完 整 之 調 查 報 告 甲 亢 症 是 一 種 古 老 的 疾 病, 其 治 療 不 外 乎 內 科 外 科 核 醫 科 三 種 治 療, 意 即 抗 甲 狀 腺 藥 物, 外 科 部 分 切 除 及 以 放 射 碘 治 療 日 本 東 京 Ito 醫 院 Sekiya 醫 師 報 告 使 用 抗 甲 狀 腺 藥 物 會 干 擾 放 射 碘 治 療 之 效 果 而 且 可 能 會 有 長 期 服 用 導 致 之 副 作 用, 主 要 包 括 肝 臟 傷 害 皮 膚 起 紅 疹 關 節 痛 發 燒 白 血 球 下 降, 但 最 有 趣 的 是 停 藥 後 再 使 用 時 副 作 用 不 一 定 發 生 其 實, 甲 亢 症 最 難 處 理 的 是 葛 瑞 芙 氏 眼 突, 日 本 Kurume 醫 學 院 Hiromatsu 等 學 者 發 表 將 葛 瑞 芙 氏 眼 突 利 用 MRI 及 臨 床 症 狀 分 為 七 級 (0~6),0 級 無 症 狀,1 級 為 無 症 狀 但 可 見 眼 瞼 後 退,MRI 發 現 提 瞼 肌 水 腫, 第 2 級 軟 組 織 水 腫,MRI 發 現 上 下 眼 瞼 脂 肪 堆 積, 第 3 級 實 質 突 眼, 大 約 4 分 之 第 6 頁, 共 13 頁
1 的 甲 亢 症 未 經 治 療 有 此 症 狀, 第 4 及 眼 球 外 肌 肉 受 損, 會 造 成 複 視, 兩 眼 球 無 法 共 軛, 第 5 級 為 角 膜 受 損, 由 於 缺 乏 閉 眼 保 護, 造 成 10~17% 的 病 人 有 此 問 題, 第 6 級 為 視 神 經 受 損, 包 括 視 乳 頭, 水 腫 等, 如 果 類 固 醇 治 療 無 效, 兩 週 內 須 緊 急 手 術 ( 減 壓 ) 在 研 究 方 面, 目 前 發 現 TSHr 基 因 調 控 可 能 可 用 於 突 眼 症 之 治 療 (4) 代 謝 疾 病 症 候 群 是 現 代 人 的 文 明 病, 但 也 與 甲 狀 腺 的 研 究 極 為 相 關 英 國 學 者 Brabant 特 別 報 告 甲 狀 腺 自 體 免 疫 疾 病 與 代 謝 症 候 群 基 因 關 聯 性, 包 括 CTLA4 PTPN22 等, 甚 至 TSHr 都 有 研 究, 事 實 上 甲 狀 腺 素 與 葡 萄 糖 和 脂 肪 代 謝 極 為 相 關, 透 過 能 量 消 耗 的 調 控 保 持 身 體 代 謝 正 常, 因 此 甲 亢 或 不 足 都 會 引 起 代 謝 症 候 群, 而 當 今 代 謝 症 候 群 盛 行 率 日 高, 是 否 可 以 利 用 甲 狀 腺 素 作 為 治 療 值 得 研 究, 但 澳 洲 Topliss 教 授 對 於 甲 狀 腺 素 的 濫 用 提 出 見 解, 自 從 1981 年 就 有 報 告 利 用 此 該 藥 物 利 尿 及 減 重, 但 造 成 心 臟 疾 病 之 危 機, 也 有 報 告 使 用 狀 腺 素 治 療 憂 鬱 症, 效 果 仍 然 未 定 (5) 甲 狀 腺 癌 診 療 是 討 論 最 多 的 話 題, 也 包 括 了 甲 狀 腺 結 節 的 篩 選 評 估 甲 狀 腺 結 節 與 癌 症 不 能 畫 上 等 號, 但 如 何 確 診 仍 然 有 很 多 意 見 韓 國 放 射 科 學 者 Kwak 分 析 甲 狀 腺 結 節 何 時 應 該 穿 刺 提 出 幾 點 建 議 :1. 內 容 物 為 混 合 部 勻 稱,2. 回 音 性 相 對 偏 低,3. 微 鈣 化, 4. 邊 緣 不 規 則,5. 形 狀 呈 現 高 大 於 寬 徑,6. 血 管 增 生 義 大 利 Pacini 教 授 提 出 甲 狀 腺 癌 診 療 新 指 引 建 議 (1. 風 險 評 估 分 為 低 中 高 三 級, 但 在 低 中 風 險 可 延 遲 評 估 8 個 月 2. 放 射 碘 治 療 在 低 中 風 險 病 患, 可 以 人 工 甲 促 素 結 合 低 劑 量 進 行 30 毫 居 里, 已 發 表 於 2012 年 5 月 之 新 英 格 蘭 醫 學 雜 誌 3. 在 長 期 追 蹤 方 面, 頸 部 超 音 波 比 全 身 放 射 碘 掃 描 更 有 效 ) 誠 如 大 家 所 知 甲 狀 腺 癌 晚 期 放 射 碘 之 治 療 其 實 無 效, 大 家 所 期 望 之 標 靶 藥 物 一 直 在 試 驗 中, 韓 國 Yonsei 醫 學 院 Ahn 醫 師 提 出 韓 國 之 經 驗, 主 要 是 Sorafenib 以 第 7 頁, 共 13 頁
及 Sunitinib 等 二 期 臨 床 試 驗 結 果, 初 報 極 為 樂 觀 (>70% response rate), 但 有 些 副 作 用, 例 如 手 足 皮 疹 反 應 及 高 血 壓 等 另 一 位 韓 國 學 者 Kim 則 提 出 利 用 RAS-RAF-MEK-ERK 以 及 PI3K/Akt/mTOR 訊 號 途 徑 之 調 控 可 以 改 變 晚 期 甲 狀 腺 癌 之 生 長 以 控 制 癌 病, 因 此 標 靶 藥 物 之 研 發 仍 大 有 可 為 韓 國 天 主 教 大 學 Jung 教 授 表 示 甲 狀 腺 癌 症 之 判 斷 應 加 入 BRAF 以 及 PET/PTC 突 變 偵 測 ( 乳 突 癌 ) 或 者 PAX8/PPARγ 重 組 偵 測 ( 濾 泡 癌 ),RAS 突 變 ( 濾 泡 變 異 ) 這 些 分 子 變 化 會 改 變 甲 狀 腺 癌 的 癒 後, 因 此 是 個 人 化 醫 學 的 重 要 標 記 職 被 大 會 安 排 在 10 月 22 日 下 午 於 發 表 壁 報 處 備 詢, 今 年 亞 洲 太 平 洋 甲 狀 腺 學 會 國 際 年 會 共 有 口 頭 報 告 論 文 36 篇, 壁 報 論 文 129 篇, 台 灣 五 篇 獲 選 ( 包 括 職 之 兩 篇 如 前 述 ) 另 有 成 大 黃 士 銘 教 授,, 馬 偕 醫 院 鄭 醫 師 長 庚 林 仁 德 教 授 等 發 表, 綜 觀 仍 以 韓 國 人 及 中 國 大 陸 為 最 大 宗 ( 分 別 為 40% 及 20%), 當 然 有 些 內 容 時 為 重 複 之 概 念, 但 該 國 家 企 圖 主 導 亞 洲 太 平 洋 甲 狀 腺 學 會 國 際 年 會 之 想 法, 昭 然 若 揭, 我 們 不 可 不 慎 因 應, 職 諶 鴻 遠 應 邀 於 大 會 承 辦 之 衛 星 會 議 報 告 甲 狀 腺 癌 放 射 碘 治 療 傳 統 vs. 注 射 人 工 甲 促 素 之 經 驗 由 於 三 軍 總 醫 院 擁 有 規 劃 良 好 之 隔 離 病 房, 服 務 病 患 眾 多 在 亞 太 區 頗 具 規 模, 我 們 的 統 計 資 料 獲 得 與 會 人 員 深 刻 讚 賞, 傳 統 式 治 療 可 能 造 成 寫 意 生 化 異 常 (AST ALT BUN Cr K 等 ) 但 人 工 甲 促 素 過 於 昂 貴 無 法 普 及, 是 需 要 考 慮 的 問 題 人 工 甲 狀 腺 促 進 素 在 甲 狀 腺 癌 病 患 可 以 促 進 TSH 上 升 做 為 在 治 療 後 追 蹤 的 輔 助 工 具, 包 括 抽 血 檢 查 甲 狀 腺 球 蛋 白 及 放 射 碘 的 掃 描 人 工 甲 促 素 使 用 於 甲 狀 腺 癌 病 人 的 術 後 追 蹤 可 以 避 免 病 停 藥 造 成 體 內 的 甲 狀 腺 素 不 足 之 甲 狀 腺 低 下 的 症 狀 ; 但 卻 有 少 數 患 者 會 引 腸 胃 副 作 用 ( 惡 心 或 嘔 吐 ), 自 2007 至 2010, 我 們 有 1257 例 甲 狀 腺 癌 病 患 接 受 放 射 碘 的 掃 描, 其 中 157 次 掃 描 使 用 人 工 甲 狀 腺 促 進 素,26 次 (16.6%) 發 生 腸 胃 副 作 用, 大 部 份 (19/26) 屬 於 第 一 級 但 是 有 3 次 (11.5%) 為 第 三 級 (24 小 時 內 發 生 6 次 嘔 吐 ), 總 共 22 例 甲 狀 腺 癌 病 患 發 生 第 8 頁, 共 13 頁
腸 胃 副 作 用, 相 關 因 子 包 括 女 性 (21/22 例 ),BMI 低 於 20 (15/22 例 ), 年 齡 及 轉 移 病 灶 無 相 關 性, 但 有 5 例 甲 狀 腺 癌 病 患 至 少 曾 使 用 人 工 甲 狀 腺 促 進 素 兩 次, 其 人 工 甲 狀 腺 促 進 素 僅 於 限 碘 飲 食 時 發 生 而 於 追 蹤 甲 狀 腺 球 蛋 白 時 常 ( 無 限 碘 飲 食 ) 並 無 腸 胃 副 作 用 之 發 生, 我 們 的 研 究 發 現 女 性 及 低 BMI 可 能 為 人 工 甲 狀 腺 促 進 素 腸 胃 副 作 用 之 危 險 因 子, 但 限 碘 飲 食 之 角 色 值 得 進 一 步 研 究 職 因 須 配 合 返 國 航 班 無 法 完 成 全 部 議 程, 於 10 月 24 日 上 午 提 前 收 拾 行 李 搭 機 返 國, 於 10 月 24 日 晚 間 返 抵 臺 灣 桃 園 國 際 機 場 第 9 頁, 共 13 頁
三 心 得 及 建 議 ( 一 ) 甲 狀 腺 節 結 與 癌 症 臨 床 指 引 及 相 關 研 究 之 資 訊 量 已 大 輻 成 長, 其 中 對 我 們 台 灣 醫 療 體 系 甲 狀 腺 照 護 有 不 少 的 影 響, 相 關 ( 核 醫 內 分 泌 及 外 科 病 理 等 ) 學 會 與 機 構 應 該 要 特 別 留 意 以 下 幾 點 : 1. 甲 狀 腺 癌 分 類 過 去 依 其 細 胞 來 源 與 病 理 型 態 分 為 (1) 乳 突 癌 ( 佔 75~80%) (2) 濾 泡 癌 ( 佔 10~15%) (3) 髓 質 癌 及 (4) 未 分 化 癌 等 ( 其 他 還 有 罕 見 的 淋 巴 癌 轉 移 癌 ), 但 因 分 生 標 誌 之 發 展 且 可 能 影 響 其 疾 病 進 展 的 速 度 轉 移 的 方 式 治 療 方 法 及 癒 後 程 度, 因 此 國 內 是 否 應 該 討 論 就 其 細 胞 不 同 分 子 表 現 而 訂 定 風 險 程 度 (risk stratifications) 值 得 研 究 且 由 於 大 多 數 甲 狀 腺 癌 是 屬 於 濾 泡 細 胞 病 變 衍 生 來 的, 這 類 甲 狀 腺 癌 癒 後 最 大 的 決 定 因 子 是 其 分 化 程 度, 典 型 的 乳 突 癌 和 濾 泡 癌 仍 保 有 Na+/I- symporter 的 表 現 而 呈 現 較 好 的 分 化 程 度, 手 術 切 除 後 放 射 碘 輔 助 治 療 常 有 不 錯 之 效 果 ; 但 有 時 候 如 果 細 胞 未 經 控 制 隨 著 時 間 久 遠 有 可 能 轉 變 ( 去 分 化 或 退 化 ) 而 成 分 化 差 的 甲 狀 腺 癌, 此 時 吸 收 碘 的 能 力 喪 失, 侵 犯 與 轉 移 能 力 隨 之 增 加, 患 者 的 存 活 就 大 幅 下 降 ( 五 年 低 於 50%) 由 於 分 化 差 和 分 化 良 好 的 甲 狀 腺 癌 可 能 同 時 存 在, 如 果 未 能 警 覺 就 有 可 能 誤 判 而 做 出 不 當 處 置 2. 各 國 報 告 發 現 微 小 甲 狀 腺 結 節 其 實 很 普 遍, 但 如 何 區 分 其 良 惡 性 卻 是 診 斷 上 一 大 挑 戰 以 往 強 調 要 特 別 注 意 的 是 大 於 1 公 分 或 有 特 殊 型 態 ( 例 如 微 鈣 化 正 子 葡 萄 糖 攝 取 等 ) 的 甲 狀 腺 結 節, 或 有 一 些 不 好 的 徵 兆 ( 如 聲 音 沙 啞 吞 嚥 異 常 等 ) 以 及 個 人 史 ( 輻 射 曝 露 飲 食 碘 攝 取 缺 乏 原 本 有 甲 狀 腺 炎 等 疾 病 ) 或 家 族 病 史 ( 具 家 族 甲 狀 腺 癌 傾 向 ) 會 要 求 病 患 進 一 步 評 估 但 歐 美 目 前 提 出 基 因 分 子 檢 測 如 Afirma R Gene-classifier test ( 已 上 市 之 Veracyte 公 司 產 品 ), 亞 洲 國 家 只 有 韓 國 有 機 會 測 試, 其 結 果 仍 然 未 知, 我 們 是 否 應 該 引 進 值 得 觀 察 第 10 頁, 共 13 頁
3. 由 於 真 正 引 起 甲 狀 腺 癌 的 原 因 仍 不 清 楚, 但 可 能 與 下 列 因 素 有 關 : 比 較 有 實 證 的 主 要 是 幼 兒 時 輻 射 線 曝 露 與 家 族 遺 傳 因 素 ( 約 20% 甲 狀 腺 髓 質 癌 是 基 因 異 常 所 引 起 的, 而 乳 突 癌 最 近 的 研 究 也 發 現 部 份 與 遺 傳 有 關 ), 其 他 包 括 飲 食 中 碘 攝 取 過 量 與 不 足 女 性 荷 爾 蒙 刺 激 十 字 花 科 蔬 菜 之 飲 食 煙 草 酒 精 壓 力 等 都 有 研 究 報 告, 但 無 一 致 的 結 論, 因 此 除 了 避 免 幼 兒 時 不 必 要 輻 射 曝 露, 因 此 議 題 與 國 內 核 電 發 展 管 制 有 關 也 值 得 相 關 單 位 進 一 步 討 論 4. 診 斷 甲 狀 腺 癌 臨 床 上 最 常 用 的 是 在 超 音 波 的 引 導 下, 對 懷 疑 的 病 灶 部 位 進 行 細 針 抽 吸 細 胞 學 檢 查 細 針 抽 吸 細 胞 學 檢 查 是 目 前 被 臨 床 認 定 最 簡 便 也 是 最 主 要 用 於 診 斷 甲 狀 腺 癌 的 檢 查 法, 醫 師 利 用 空 針 穿 刺 病 變 部 位, 吸 取 少 量 的 細 胞, 經 染 色 後 在 顯 微 鏡 下 觀 察 有 無 癌 細 胞 此 檢 查 精 確 度 不 錯 但 必 需 注 意 因 為 樣 本 的 適 當 性 ( 如 抽 取 部 位 取 得 細 胞 之 代 表 性 與 抹 片 過 程 之 良 窳 ) 而 衍 生 之 偽 陰 性 結 果, 此 外 也 有 不 少 案 例 是 無 法 逕 下 診 斷, 因 此 有 所 謂 疑 似 惡 性 ( 意 即 50-75% 可 能 惡 性 ) 或 無 法 決 定 (15-25% 可 能 惡 性 ) 過 去 有 些 病 理 醫 師 的 報 告 陳 述 無 惡 性 細 胞 發 現 " 其 實 可 能 包 括 了 樣 本 不 適 當 或 無 法 決 定 等 情 形, 因 此 容 易 造 成 外 科 醫 師 的 誤 解, 也 讓 臨 床 處 置 有 所 偏 差 參 考 歐 美 國 家 提 出 之 甲 狀 腺 細 胞 病 理 學 Bethesda 報 告 系 統 重 新 訂 定 合 乎 國 內 之 規 範 應 該 可 行 5. 甲 狀 腺 癌 的 分 期 過 去 有 很 多 方 式, 但 其 意 義 也 有 爭 議, 目 前 多 數 逐 漸 採 用 美 國 癌 症 協 會 (AJCC) 第 七 版 對 於 甲 狀 腺 癌 分 期 TNM( 腫 瘤 - 淋 巴 轉 移 - 遠 端 轉 移 ) 系 統 分 化 甲 狀 腺 癌 會 先 以 病 患 年 齡 做 為 分 期 的 界 線, 小 於 45 歲 僅 分 兩 期 :(1) 第 一 期 : 不 論 腫 瘤 大 小 或 是 否 淋 巴 轉 移, 只 要 沒 有 遠 端 轉 移 (M0);(2) 第 二 期 : 有 遠 端 轉 移 (M1) 45 歲 以 上 病 患 的 分 期 方 式 則 依 (1) 腫 瘤 大 小 或 有 無 侵 犯 週 邊 組 織 分 為 T1~T4,(2) 是 否 有 淋 巴 轉 移 分 為 N0 或 N1 及 (3) 有 無 遠 端 轉 移 分 為 M0 或 M1, 簡 單 來 說 只 要 腫 瘤 大 於 4 公 分 或 有 淋 巴 轉 移 或 侵 犯 週 邊 組 織 就 是 三 期, 第 11 頁, 共 13 頁
而 遠 端 轉 移 或 侵 犯 重 要 組 織 就 是 四 期 通 常 期 別 高 之 甲 狀 腺 癌 預 後 差, 但 是 年 齡 低 於 45 歲 雖 然 期 別 低 之 T3 到 T4 ( 侵 犯 甲 狀 腺 外 的 組 織 ) 也 相 對 不 佳, 其 復 發 率 高 又 容 易 產 生 去 分 化 之 細 胞, 或 可 能 有 併 存 之 分 化 差 的 細 胞 使 這 些 低 期 別 的 甲 狀 腺 癌 存 活 下 降 因 為 部 分 學 者 認 為 甲 狀 腺 癌 分 期 在 臨 床 上 有 時 不 實 用, 所 以 另 外 提 出 以 復 發 及 死 亡 風 險 做 為 處 置 之 依 據 國 內 對 此 也 應 該 要 有 所 共 識 例 如 採 用 TNM( 腫 瘤 - 淋 巴 轉 移 - 遠 端 轉 移 ) 系 統 加 上 復 發 及 死 亡 風 險 之 分 級 6. 臨 床 上 對 於 甲 狀 腺 癌 選 擇 不 同 的 治 療 組 合, 通 常 除 了 考 慮 疾 病 本 身, 也 會 參 考 病 患 意 願 和 院 所 醫 療 能 力 做 考 量, 其 中 碘 131 同 位 素 ( 又 稱 作 放 射 碘 ) 治 療 針 對 分 化 型 甲 狀 腺 癌 在 藉 由 大 量 甲 促 素 (TSH) 之 刺 激 其 原 本 之 吸 收 碘 的 能 力 後, 使 得 具 破 壞 性 的 放 射 碘 能 像 標 靶 治 療 般 的 精 確 的 被 甲 狀 腺 癌 細 胞 吸 收, 進 而 殺 死 癌 細 胞 然 而, 放 射 碘 治 療 使 用 時 機 和 劑 量 在 不 同 醫 療 院 所 會 有 不 同 的 見 解 尤 其 國 內 法 規 訂 定 治 療 時 病 患 接 受 之 劑 量 >30 毫 居 里 時 需 要 住 院 隔 離, 導 致 會 有 部 份 醫 療 院 所 因 設 備 不 足 而 無 法 給 予 充 分 劑 量, 建 議 病 患 可 以 請 主 治 醫 師 轉 院, 但 國 內 相 關 規 範 與 放 射 劑 量 記 錄 仍 待 加 強 ( 二 ) 甲 狀 腺 癌 症 的 研 究 有 以 下 幾 點 可 供 參 考 : 1. 癌 症 幹 細 胞 研 究 是 未 來 腫 瘤 研 究 之 方 針, 甲 狀 腺 癌 亦 不 例 外, 癌 症 幹 細 胞 已 被 證 實 在 腫 瘤 的 抗 藥 性 或 抗 輻 射 性 是 至 關 重 要 的 科 學 家 認 為 仍 然 存 在 以 下 問 題 :epigenetic 變 化 是 否 直 接 有 助 於 甲 狀 腺 癌 症 幹 細 胞 的 形 成 及 他 們 如 何 與 基 因 在 轉 化 過 程 中 合 作 變 化? 2. 另 外 一 個 重 要 議 題 是 臨 床 甲 狀 腺 醫 師 與 基 礎 腫 瘤 研 究 之 科 學 家 如 何 對 話? 過 去 幾 年 腫 瘤 標 靶 藥 物 在 臨 床 刮 起 旋 風, 全 世 界 藥 廠 對 此 投 資 不 餘 遺 力, 甲 狀 腺 癌 症 分 子 標 靶 療 法 領 域 將 繼 續 推 陳 出 新, 現 正 進 行 動 物 和 人 體 試 驗 的 藥 物 如 何 接 軌? 誠 如 分 子 影 像 用 在 其 他 腫 瘤 動 物 模 型 的 觀 察 也 可 以 推 演 到 病 人 接 受 治 療 的 反 應, 因 此 如 何 轉 譯 相 當 重 要, 現 今 常 用 的 小 第 12 頁, 共 13 頁
動 物 正 子 斷 層 掃 描 (micropet), 因 為 學 理 上 與 臨 床 正 子 電 腦 斷 層 掃 描 儀 比 較 應 會 得 到 較 好 的 互 通 性, 而 且 正 子 藥 物 是 共 通 的 語 言 近 年 來 我 們 台 灣 的 甲 狀 腺 癌 發 生 率 也 是 逐 年 上 升, 如 何 發 展 臨 床 與 學 術 整 合 再 進 一 步 與 相 關 產 業 接 軌 是 未 來 目 標 之 一 甲 狀 腺 節 結 或 腫 瘤 是 常 見 的 問 題, 但 甲 狀 腺 癌 卻 是 臨 床 癌 症 照 護 相 對 較 不 被 重 視 的 一 環, 主 要 原 因 之 一 在 於 統 計 上 其 存 活 率 相 較 其 他 癌 症 為 高, 然 而 甲 狀 腺 癌 在 近 年 來 女 性 十 大 癌 症 發 生 率 排 名 第 六, 因 此 病 患 族 群 並 不 罕 見 而 衍 生 之 醫 療 照 護 問 題 上 仍 有 其 重 要 性, 此 外 甲 狀 腺 癌 因 為 其 屬 性 係 內 分 泌 器 官 腫 瘤, 與 其 他 惡 性 腫 瘤 之 病 程 乃 至 處 理 情 形 有 時 差 異 甚 大, 因 此 有 其 獨 特 性, 甲 狀 腺 腫 瘤 的 診 療 需 要 各 類 專 科 醫 師 的 密 切 合 作, 包 括 內 科 ( 術 前 診 斷 ) 外 科 ( 手 術 ) 核 醫 科 ( 功 能 腫 瘤 影 像 及 同 位 素 碘 -131 治 療 ) 病 理 檢 驗 腫 瘤 放 射 診 斷 等 專 家 一 起 提 供 甲 狀 腺 腫 瘤 患 者 最 適 切 的 醫 療 照 護 第 13 頁, 共 13 頁