一位白血病復發

. 弘 光 學 報 50 期. 一 位 白 血 病 復 發 合 併 中 樞 神 經 侵 犯 個 案 之 護 理 經 驗 黃 鈞 怡 1 梁 天 麗 2 * 1 弘 光 科 技 大 學 二 技 護 理 系 學 生 2 弘 光 科 技 大 學 護 理 系 講 師 收 到 日 期 :95.10.2 修 訂 日 期 :95.10.12 接 受 日 期 :95.10.20 摘 要 本 個 案 報 告 在 探 討 一 位 49 歲 患 有 急 性 骨 髓 性 白 血 病 (Acute Myeloid Leukemia, AML) 合 併 中 樞 神 經 侵 犯 的 女 性 個 案, 在 住 院 期 間 得 知 病 情 復 發 且 中 樞 神 經 受 侵 犯 後 所 面 臨 的 身 心 反 應 與 調 適 過 程 護 理 個 案 期 間 自 95 年 6 月 28 日 至 95 年 7 月 17 日 為 止, 藉 由 觀 察 身 評 會 談 實 驗 室 檢 驗 數 據 及 與 醫 療 團 隊 人 員 家 屬 訪 談 等 資 料, 根 據 全 人 模 式 進 行 評 估, 發 現 個 案 因 行 化 學 治 療 導 致 骨 髓 抑 制, 白 血 球 和 血 小 板 低 下, 中 樞 神 經 侵 犯 導 致 四 肢 無 力, 備 感 焦 慮, 故 確 立 個 案 有 無 效 性 保 護 能 力 潛 在 危 險 性 損 傷 ( 出 血 ) 身 體 活 動 功 能 障 礙 焦 慮 等 健 康 問 題 護 理 過 程 中, 採 取 保 護 性 隔 離 措 施, 協 助 個 案 避 免 感 染 出 血, 透 過 復 健 運 動 促 進 四 肢 活 動 力, 在 心 理 層 面, 對 於 其 疾 病 復 發 及 因 無 法 自 我 照 顧 需 依 賴 家 人 產 生 的 情 緒 反 應, 以 同 理 心 的 態 度 與 個 案 和 家 屬 建 立 良 好 關 係, 給 予 適 時 的 心 理 支 持, 促 使 個 案 在 身 心 社 會 方 面 有 正 向 的 調 適, 最 後 因 病 情 穩 定 在 家 人 與 護 理 人 員 陪 同 下 步 行 出 院 筆 者 在 照 護 過 程 中, 運 用 全 人 概 念 於 個 案 照 護 中, 不 僅 能 迅 速 發 現 個 案 的 生 理 問 題, 更 能 深 入 探 討 心 理 及 靈 性 層 面, 以 確 實 執 行 全 人 整 體 性 護 理 照 顧 關 鍵 詞 : 急 性 白 血 病 中 樞 神 經 侵 犯 癌 症 復 發 * 通 訊 作 者 67

. 一 位 白 血 病 復 發 合 併 中 樞 神 經 侵 犯 個 案 之 護 理 經 驗 壹 前 言 根 據 行 政 院 衛 生 署 94 年 統 計, 白 血 病 占 台 灣 地 區 主 要 癌 症 死 亡 原 因 第 13 名, 死 亡 人 數 高 達 882 人, 每 十 萬 人 口 死 亡 率 為 3.9%( 行 政 院 衛 生 署,2006) 急 性 骨 髓 性 白 血 病 (Acute Myeloid Leukemia,AML), 主 要 為 造 血 及 免 疫 系 統 受 損, 病 患 也 會 因 病 情 變 化 及 化 學 治 療 而 造 成 骨 髓 抑 制, 導 致 泛 血 球 低 下 症 (pancytopenia), 白 血 病 合 併 中 樞 神 經 侵 犯 之 案 例 多 發 生 於 急 性 淋 巴 性 白 血 病 (Acute Lymphocytic Leukemia,ALL), 本 文 個 案 是 較 特 殊 之 案 例 根 據 報 告 顯 示 癌 症 病 患 經 過 治 療 的 存 活 率 逐 漸 上 升, 因 此 復 發 的 情 形 亦 有 逐 漸 增 加 的 趨 勢, 復 發 的 心 理 創 傷 也 較 初 次 得 知 罹 患 癌 症 時 更 為 嚴 重 ( 韓,1998 ) 本 文 個 案 因 疾 病 復 發 且 合 併 中 樞 神 經 侵 犯 身 體 活 動 功 能 障 礙 及 骨 髓 抑 制 等 徵 象, 使 個 案 對 疾 病 進 展 及 治 療 顯 示 焦 慮 及 挫 折 感, 初 次 與 其 接 觸 時 個 案 明 顯 表 現 出 擔 憂 及 不 信 任 的 態 度, 筆 者 因 為 關 心 個 案 病 情 及 希 望 協 助 緩 解 其 心 理 困 擾 的 動 機 下 做 更 進 一 步 的 探 討, 希 望 藉 此 報 告 提 供 護 理 人 員, 日 後 照 護 此 類 病 患 的 參 考 貳 文 獻 查 證 本 個 案 報 告 文 獻 探 討 的 內 容 包 括 : 急 性 白 血 病 之 診 斷 症 狀 與 治 療, 急 性 白 血 病 中 樞 侵 犯 的 症 狀 與 治 療, 化 學 治 療 引 發 骨 髓 抑 制 病 患 之 治 療 與 照 護, 癌 症 病 患 心 理 反 應 與 護 理 癌 症 復 發 病 患 負 面 情 緒 與 因 應 策 略 一 急 性 白 血 病 概 述 血 癌 依 其 癌 細 胞 分 化 程 度 區 分 為 急 性 及 慢 性 白 血 病 急 性 白 血 病 在 骨 髓 中 可 見 不 成 熟 造 血 細 胞 的 異 常 增 生,blast 佔 有 核 細 胞 的 30% 以 上, 正 常 造 血 細 胞 受 到 抑 制, 可 分 為 急 性 淋 巴 球 性 白 血 病 (Acute Lymphocytic Leukemia,ALL) 及 急 性 骨 髓 性 白 血 病 (Acute Myelogenous Leukemia,AML)( 藍,1998) 急 性 白 血 病 通 常 其 症 狀 為 周 邊 血 液 可 檢 測 出 不 正 常 白 血 球 白 血 球 總 數 改 變 骨 髓 功 能 失 調 ( 潘 王 李,2003) 就 臨 床 資 料 顯 示 AML 的 骨 髓 會 超 過 30% 的 芽 細 胞, 其 發 生 率 大 約 是 每 100000 人 中 有 三 個 會 得 到 此 病, 好 發 於 30-60 歲, 男 多 於 女, 依 據 法 - 美 - 英 ( French-American-British;FAB) 型 態 學 之 分 類 標 準, 又 可 分 為 七 型 此 個 案 屬 於 急 性 骨 髓 性 白 血 病 的 M2( 急 性 成 熟 骨 髓 芽 球 性 白 血 病 ) 骨 髓 抽 吸 及 切 片 是 主 要 診 斷 依 據 其 常 見 病 徵 : 類 似 流 行 性 感 冒 的 症 狀 ( 如 發 燒 畏 寒 ), 虛 弱 疲 倦 夜 間 盜 汗 反 覆 性 感 染 體 重 減 輕 淋 巴 結 及 肝 脾 腫 大 骨 頭 及 關 節 疼 痛 ( 劉 吳,2003) 骨 髓 功 能 衰 竭 造 成 的 臨 床 表 徵 有 貧 血 導 致 的 臉 色 蒼 白 嗜 睡 及 呼 吸 困 難 ; 血 小 板 減 少 導 致 自 發 性 皮 膚 瘀 青 腫 脹 紫 斑 瘀 斑 牙 齦 充 血 腫 脹 月 經 量 過 多 注 射 部 位 出 血 不 止 全 身 虛 弱 發 燒 且 於 皮 膚 口 腔 喉 嚨 呼 吸 道 肛 門 或 其 他 部 位 會 受 到 致 病 菌 感 染, 甚 至 引 發 敗 血 症 ( 潘,2003) 目 前 主 要 的 治 療 方 式 為 3+7 療 法, 高 劑 量 藥 物 Daunomycin 或 Idarubicin 使 用 三 天 以 及 Ara-C 使 用 七 天, 此 方 法 已 成 為 AML 治 療 標 準 合 併 使 用 多 種 細 胞 毒 性 藥 物 混 合 治 療 結 果, 有 促 進 緩 解 率 及 減 低 快 速 抗 藥 性 機 率 的 發 生, 均 使 AML 清 除 時 間 延 長, 評 估 結 果 均 優 於 單 一 藥 物 之 使 用 ( 潘,2003;Medoff & Moore, 2000) 血 癌 因 為 對 化 學 治 療 非 常 敏 感, 故 為 主 要 的 治 療 方 式 臨 床 上 的 化 學 治 療 可 分 為 二 階 段 :( 一 ) 誘 導 期 的 化 學 治 療 (Induction chemotherapy): 剛 開 始 為 誘 導 緩 解, 對 所 有 的 急 性 骨 髓 性 白 血 病 之 治 療 均 可 適 用, 且 治 療 效 果 可 達 70% 的 完 全 清 除 率, 當 病 患 完 全 緩 解 時, 即 可 配 合 高 劑 量 的 cytarabin 治 療 或 是 進 行 異 體 骨 髓 移 植 ( 二 ) 清 除 後 的 化 學 治 療 ( Post-remission chemotherapy): 誘 導 期 的 化 學 治 療 後, 若 病 情 有 所 改 善, 其 治 療 方 式 仍 以 根 除 殘 餘 之 白 血 病 細 胞 為 主, 目 的 在 於 能 延 長 病 人 生 命 及 防 止 疾 病 再 度 復 發 ( 潘,2003) 化 學 治 療 達 到 完 全 緩 解 後, 須 進 一 步 進 行 鞏 固 性 化 學 治 療, 否 則 殘 留 的 白 血 病 細 胞 將 會 再 繼 續 增 生, 導 致 復 發 因 此 必 須 加 上 1-2 次 相 同 強 度 的 鞏 固 療 法 (consolidation) 及 長 期 性 的 維 持 療 法 消 滅 白 血 病 細 胞 ( 陳,1999), 個 案 此 期 正 以 鞏 固 性 化 學 治 療 中 二 急 性 白 血 病 中 樞 侵 犯 的 症 狀 與 治 療 急 性 白 血 病, 不 正 常 的 細 胞 可 能 會 聚 集 在 腦 部 或 脊 髓 內 而 易 引 起 中 樞 神 經 侵 犯 (CNS involvement), 臨 床 上 以 急 性 淋 巴 性 白 血 病 ( Acute Lymphocytic Leukemia,ALL) 較 常 見 本 個 案 為 罕 見 的 AML 合 併 中 樞 神 經 侵 犯 的 案 例 68

. 弘 光 學 報 50 期. 中 樞 神 經 受 侵 犯 時, 常 有 噁 心 嘔 吐 或 頭 痛 等 症 狀 其 臨 床 表 現 可 因 侵 犯 部 位 與 時 間 點 之 差 別 而 有 所 不 同, 在 診 斷 上 產 生 相 當 多 的 困 難 因 血 腦 障 壁 的 關 係, 化 療 藥 物 在 中 樞 神 經 系 統 並 不 能 達 到 足 夠 的 藥 物 濃 度, 所 以 如 不 實 行 預 防 治 療, 則 病 患 復 發 有 高 達 50% 是 從 中 樞 神 經 系 統 復 發, 以 腦 膜 較 常 見 ( 何,2002) 採 用 化 學 療 法 經 由 脊 髓 腔 中 注 射 Ara-C 30mg 及 Decardron 1cc 或 MTX 15mg 及 Decardron 1cc, 兩 種 方 法 以 其 反 覆 數 次 完 成 一 個 療 程, 降 低 中 樞 神 經 被 侵 犯 的 頻 率, 並 延 長 緩 解 時 間 三 化 學 治 療 引 發 骨 髓 抑 制 病 患 之 治 療 與 照 護 化 學 藥 物 可 能 引 起 骨 髓 抑 制, 而 導 致 貧 血 白 血 球 低 下 嚴 重 血 小 板 低 下 ( 血 小 板 數 目 <2 104/cmm)(Schiffer, 2003), 如 AML 病 人 接 受 3+7 治 療 之 後, 在 第 7-14 天 為 骨 髓 抑 制 最 厲 害 的 時 期, 稱 為 谷 底 期 (nadir), 此 期 間 也 是 遭 受 感 染 的 最 危 險 時 間 ( 陳,2004), 白 血 球 降 低 時, 可 預 防 性 的 使 用 白 血 球 生 成 刺 激 素 ( Donadieu & Fenneteau, 2005;Murphy-Ende & Chernecky, 2002), 據 資 料 顯 示, 化 學 治 療 後 24-72 小 時 開 始 使 用, 可 以 有 效 的 使 白 血 球 回 升 ( 王,2002;Schiffer, 2003) 若 有 反 覆 性 出 血 時, 可 以 規 則 性 輸 注 減 白 血 球 之 血 小 板 ( leucocyte poor platelet)( 潘,2003) 骨 髓 抑 制 期 間, 導 致 的 症 狀 又 以 嗜 中 性 白 血 球 低 下 造 成 的 感 染 最 為 重 要, 因 感 染 是 造 成 死 亡 主 要 因 素 ( 戴,1999), 此 外, 因 血 小 板 低 下 所 導 致 出 血 的 危 險 性 也 大 大 增 加, 依 其 症 狀 給 予 的 有 : 每 班 監 測 體 溫 血 球 監 測 依 醫 矚 採 取 血 液 培 養 抗 生 素 治 療 洗 手 及 保 護 隔 離 嚴 格 執 行 無 菌 措 施 良 好 的 營 養 狀 態 口 腔 護 理 避 免 與 上 呼 吸 感 染 患 者 接 觸 衛 教 觀 察 及 預 防 出 血 輸 血 治 療 避 免 碰 撞 預 防 便 秘 及 避 免 灌 腸 等 ( 陳,2004; Medoff & Moore, 2000) 四 癌 症 病 患 之 心 理 反 應 與 護 理 近 年 來 罹 患 癌 症 治 癒 的 機 率 已 大 幅 提 升, 然 而 病 患 與 家 屬 面 對 癌 症 診 斷 與 治 療 的 過 程 仍 舊 感 到 莫 大 的 壓 力 任 何 癌 症 的 預 後 大 致 可 分 為 : 痊 癒 ; 復 發 前 一 段 免 於 疾 病 的 期 間, 但 復 發 後 除 非 接 受 治 療, 否 則 病 情 將 逐 漸 惡 化 ; 以 及 無 主 要 治 療, 疾 病 不 斷 惡 化 至 死 ( 吳 李,2001) 根 據 Derogatis 等 人 大 規 模 研 究 中 指 出, 在 不 同 階 段 之 癌 症 病 患 中 約 有 47% 的 病 患 具 有 精 神 科 診 斷, 其 中 三 分 之 二 為 適 應 障 礙 患 者, 且 其 症 狀 以 憂 鬱 情 緒 為 多, 約 13% 個 案 為 重 度 憂 鬱 患 者,7% 為 嚴 重 焦 慮 患 者 ( 廖 李,2001) 從 一 般 性 的 壓 力 相 關 身 心 反 應 到 與 癌 症 相 關 特 殊 的 心 理 社 會 問 題, 都 需 要 醫 學 專 業 人 員 的 介 入, 針 對 癌 症 個 案, 醫 護 人 員 應 該 具 備 的 支 持 性 照 顧 原 則 可 以 依 CANCER 的 六 個 字 母 為 原 則 :1. Confidence( 信 心 ): 醫 護 人 員 若 沒 有 自 信 就 談 不 上 照 顧 的 能 力 與 品 質 2. Affectionateness( 親 切 ): 強 調 親 切 與 關 懷 3.Neutrality( 中 立 ): 一 種 不 批 判 的 不 涉 入 的 慈 悲 胸 懷 4. Continued comfortable care( 持 續 且 舒 適 的 照 顧 ) 5. Empathy( 同 理 心 ) 6.Reassurance( 再 保 證 ), 再 保 證 的 真 義 是 要 傳 達 醫 護 人 員 並 沒 有 拋 棄 她, 會 盡 力 且 繼 續 給 予 最 佳 的 照 顧 ( 廖 李,2001) 五 癌 症 復 發 病 患 之 負 面 情 緒 與 因 應 策 略 一 般 而 言, 不 同 癌 症 的 病 理 機 轉 不 同, 因 此 復 發 後 的 疾 病 進 程 也 不 同, 原 則 上 可 以 分 為 :( 一 ) 持 續 下 降 型 : 復 發 後, 身 體 功 能 就 持 續 直 線 下 降, 很 短 的 時 間 內 就 死 亡 ( 二 ) 緩 慢 型 : 有 些 病 人 的 癌 症 反 應 類 似 慢 性 疾 病, 接 受 治 療 後 可 以 維 持 相 當 長 時 間 的 身 體 功 能 穩 定 期, 不 過 每 次 復 發 後 的 緩 解 期 功 能 水 平 都 會 下 降 一 些 ( 三 ) 起 伏 型 : 復 發 頻 率 高 且 緩 解 時 間 短, 病 人 不 斷 接 受 治 療, 但 身 體 功 能 卻 一 直 無 法 提 高 ( 韓,1998) 在 心 理 反 應 方 面, 癌 症 病 患 經 過 一 段 免 於 疾 病 的 時 間 後, 再 度 面 對 疾 病 的 復 發 轉 移, 反 應 將 一 如 初 次 得 知 診 斷 時, 更 可 能 有 更 多 的 憤 怒 責 備 埋 怨 與 焦 慮 ( 吳 李,2001) 癌 症 具 有 死 亡 威 脅 的 特 性, 使 得 癌 症 患 者 心 理 適 應 問 題 更 為 重 視 情 緒 層 面 包 括 負 向 情 感 與 正 向 情 感, 負 向 情 緒 可 再 分 為 焦 慮 與 憂 鬱 兩 個 向 度, 個 案 在 住 院 期 間 產 生 明 顯 的 焦 慮 反 應, 焦 慮 是 由 於 一 種 即 將 發 生 或 預 期 的 威 脅 而 產 生 的 一 種 痛 苦 不 安 的 情 緒 心 理 狀 態, 此 主 觀 的 情 緒 反 應 可 由 輕 度 到 嚴 重 甚 而 恐 慌 的 狀 態, 其 反 應 的 程 度 依 個 人 對 威 脅 可 能 是 一 真 實 的 事 件 或 物 體, 也 可 能 是 個 人 想 像 出 來 的, 焦 慮 情 緒 主 要 因 生 理 上 痛 苦 的 不 確 定 感 失 去 控 制 力 缺 乏 有 效 的 協 助 恐 懼 死 亡 歷 程 恐 懼 上 天 的 懲 罰 等 心 理 壓 力 而 形 成 ( 洪,2000) 69

. 一 位 白 血 病 復 發 合 併 中 樞 神 經 侵 犯 個 案 之 護 理 經 驗 Murphy-Ende & Chernecky( 2002) 認 為 首 先 需 要 先 解 決 負 向 的 憂 鬱 與 焦 慮 情 緒, 進 一 步 引 發 正 向 快 樂 的 情 緒, 最 後 才 是 對 自 己 生 命 的 肯 定 與 滿 足 病 人 與 家 屬 對 癌 症 復 發 的 認 知 不 同, 直 接 影 響 病 人 復 發 後 的 適 應 問 題, 多 數 認 為 緩 解 就 是 治 癒, 所 以 很 難 接 受 再 次 復 發 的 事 實 ( 韓, 1998;Persson &. Hallberg, 2004), 因 此 病 人 及 家 屬 常 出 現 挫 折 憤 怒 失 望 焦 慮 等 負 面 情 緒 感 受 此 外, 反 覆 的 檢 查 治 療 與 檢 驗, 病 情 卻 未 見 好 轉, 也 會 影 響 醫 療 人 員 與 病 患 的 關 係, 因 此, 護 理 人 員 與 病 患 應 重 新 建 立 信 任 關 係, 以 不 做 誇 大 的 保 證, 讓 病 患 了 解 治 療 的 計 畫 及 過 程 最 後 依 病 患 的 特 質 及 經 驗 不 同, 刪 除 採 用 不 同 的 因 應 策 略 來 面 對 不 同 壓 力 源, 以 降 低 身 體 或 心 理 的 壓 力 ( 倪 于 黃,1997 ) 對 於 負 面 情 緒 的 病 患 給 予 的 :( 一 ) 情 緒 支 援, 如 傾 聽 關 心 同 理 陪 伴 ( 二 ) 實 質 性 的 支 援, 如 減 輕 不 適 之 症 狀 有 效 掌 握 病 情 ( 三 ) 資 訊 支 援, 如 提 供 有 關 其 病 情 訊 息 藥 物 飲 食 方 面 的 衛 教 ( 四 ) 溝 通 協 調 支 援, 如 澄 清 反 問 沉 默 ( 黃,2006; 倪 于 黃,1997) 藉 此 積 極 協 助 病 患 發 展 新 的 因 應 能 力 及 強 而 有 力 的 支 持 系 統, 提 升 生 活 品 質 並 重 新 適 應 生 活 研 究 顯 示 放 鬆 治 療 運 用 簡 單 的 技 巧, 幫 助 病 人 透 過 自 我 訓 練 來 減 輕 生 理 各 種 不 適 之 反 應, 達 到 隨 時 自 我 放 鬆 控 制 效 果 肌 肉 放 鬆 法 及 治 療 性 的 觸 摸 都 可 以 減 輕 焦 慮 程 度, 降 低 肌 肉 僵 直 和 促 進 活 動 ( 曾 李,1999;Persson &. Hallberg, 2004) 此 外, 音 樂 療 法, 從 文 獻 中 得 知 許 多 研 究 及 臨 床 報 告 皆 已 證 實 可 以 紓 解 情 緒, 因 病 患 對 音 樂 的 喜 好 具 個 別 性 差 異, 給 予 尊 重 並 提 供 適 當 的 環 境 聆 聽, 此 療 法 可 使 病 患 肌 肉 放 鬆 誘 導 睡 眠 緩 解 疼 痛 及 改 變 心 境, 而 低 音 頻 節 拍 略 慢 的 音 樂 對 焦 慮 患 者 有 明 顯 的 成 效 ( 賴,2002; 施,2003) 綜 合 以 上 文 獻 查 證 得 知, 急 性 白 血 病 本 身 是 難 以 治 癒 的 血 液 腫 瘤 疾 病, 發 病 期 間 需 反 覆 接 受 一 連 串 的 侵 入 性 檢 查 及 高 劑 量 的 化 學 治 療, 然 而 治 療 引 發 的 骨 髓 抑 制 對 病 患 而 言 是 威 脅 生 命 的 一 大 來 源 ; 另 一 方 面, 疾 病 進 展 的 不 確 定 性 更 會 帶 來 莫 大 的 心 理 壓 力, 引 發 一 連 串 的 情 緒 反 應 本 文 所 採 用 的 全 人 照 護 模 式 包 含 生 理 心 理 社 會 文 化 發 展 及 靈 性 等 層 面 的 照 護, 強 調 人 類 在 所 處 的 環 境 中 面 對 各 層 面 的 壓 力 源 與 自 身 可 利 用 的 相 對 應 資 源, 互 相 影 響 後 產 生 不 等 程 度 的 反 應 (responses), 此 反 應 可 以 是 提 高 健 康 層 次 的 也 可 能 會 形 成 潛 在 危 險 性 健 康 問 題, 在 最 壞 的 情 形 下 也 可 能 發 生 現 存 性 立 即 的 健 康 問 題, 需 要 護 理 人 員 透 過 精 密 謹 慎 的 評 估 予 以 發 現 問 題 並 提 供 相 關 的, 期 望 透 過 此 模 式 能 協 助 病 患 獲 得 較 佳 的 護 理 品 質 參 個 案 簡 介 一 基 本 資 料 : 施, 女 性,49 歲, 身 高 162 公 分, 體 重 72 公 斤, 南 投 人, 初 中 畢 業, 通 國 台 語, 已 婚, 一 般 信 仰, 現 為 家 庭 主 婦, 育 有 二 女 一 男, 無 抽 菸 喝 酒 嚼 檳 榔 之 習 慣, 無 藥 物 及 食 物 過 敏, 長 期 服 用 降 血 壓 藥, 此 次 入 院 日 期 為 95 年 6 月 18 日, 診 斷 為 AML, 護 理 期 間 自 95 年 6 月 28 日 至 95 年 7 月 17 日 二 現 在 病 史 : 95/6/18 因 為 身 體 變 的 虛 弱 且 伴 隨 著 呼 吸 困 難 明 顯 的 胸 悶 手 腳 麻 木 2 天 至 急 診 室 求 診, 進 行 腦 部 電 腦 斷 層 詳 細 檢 查 6/21 因 懷 疑 中 樞 神 經 侵 犯, 行 椎 管 內 注 射 化 學 治 療 藥 物 6/23-6/26 期 間 行 鞏 固 性 化 學 治 療, 爾 後 開 始 出 現 骨 髓 抑 制 的 副 作 用 三 過 去 病 史 : 93 年 發 現 有 高 血 壓, 現 口 服 降 血 壓 藥 控 制 95 年 3 月 29 日, 因 貧 血 血 小 板 低 下 和 白 血 球 增 多, 在 血 液 抹 片 發 現 到 芽 細 胞, 經 骨 髓 抽 吸 術, 診 斷 為 急 性 骨 髓 性 白 血 病, 屬 於 M2 型 態 95 年 4 月 接 受 誘 導 性 化 學 治 療 高 劑 量 藥 物 Idarubicin 使 用 三 天 以 及 Ara-C 使 用 七 天 95 年 6 月 12 日, 因 下 背 痛 至 血 腫 門 診 95 年 6 月 15 日, 在 血 液 腫 瘤 科 門 診 檢 驗 全 血 球 計 數, 顯 示 白 血 球 分 類 中 出 現 芽 細 胞, 確 定 是 白 血 病 復 發 四 家 庭 樹 個 案 父 母 各 因 肺 癌 及 中 風 死 亡, 八 位 兄 弟 姊 妹 中 排 行 老 么, 案 夫 54 歲 有 高 血 壓 及 糖 尿 病, 目 前 無 職 業, 為 個 案 住 院 期 間 的 主 要 照 顧 者, 子 女 數 三 人, 兩 女 一 男, 大 女 兒 24 歲 目 前 補 習 準 備 考 試 中, 二 女 兒 在 龍 潭 工 作, 小 兒 子 服 70

. 弘 光 學 報 50 期. 役 中, 休 假 時 會 來 陪 伴 母 親, 主 要 經 濟 來 源 為 二 女 兒 及 家 中 積 蓄, 平 時 個 案 與 案 夫 同 住, 感 情 融 洽 肆 全 人 評 估 照 護 過 程 中, 藉 由 觀 察 理 學 檢 查 會 談 檢 查 及 實 驗 室 檢 驗 數 據 及 與 醫 療 團 隊 人 員 家 屬 訪 談 等 方 式 收 集 資 料, 再 根 據 全 人 評 估 的 生 理 心 理 社 會 文 化 發 展 靈 性 等 五 層 面 進 行 評 估, 結 果 如 下 : 一 生 理 性 評 估 ( 一 ) 氧 合 評 估 無 呼 吸 系 統 方 面 的 疾 病, 無 抽 菸, 居 住 於 工 業 區 附 近, 胸 廓 起 伏 對 稱, 呼 吸 音 清 澈 且 平 穩 規 律, 速 率 約 18~20 次 /min, 無 使 用 呼 吸 輔 助 肌, 聽 診 於 兩 肩 胛 骨 可 聽 到 支 氣 管 肺 泡 音, 其 餘 部 位 均 為 肺 泡 音, 無 異 常 聲 音, 胸 部 X 光 正 常 分 析 : 個 案 雖 然 居 住 環 境 暴 露 於 工 業 區 排 放 的 廢 氣 污 染 等 危 險 因 子, 但 目 前 無 生 理 上 的 不 適 情 形, 故 無 氧 合 方 面 的 護 理 問 題 ( 二 ) 循 環 評 估 個 案 高 血 壓 1~2 年, 無 按 時 服 降 血 壓 藥 習 慣, 無 喝 酒, 住 院 前 每 天 會 至 住 家 附 近 公 園 散 步 1-2 小 時,7/10 活 動 前 生 命 徵 象 :35.3 90 19 血 壓 146/78mmHg; 活 動 後 休 息 6 分 鐘 生 命 徵 象 :35.8 104 22 血 壓 154/89mmHg, 無 不 適 之 主 訴,7/12 檢 驗 血 色 素 :7.9 血 小 板 :66000, 無 心 雜 音, 無 分 裂 音, 手 腳 脈 搏 強 度 2+ 且 無 水 腫, 手 腳 皮 膚 溫 暖, 嘴 唇 微 蒼 白, 微 血 管 填 充 2 秒 內 充 血,Allen Test 於 3~5 秒 內 由 蒼 白 轉 為 粉 紅 色,6/19~7/17 口 服 使 用 Amlodipine Besylate 每 日 一 顆 分 析 : 個 案 已 有 高 血 壓 1-2 年, 住 院 期 間 有 按 時 服 用 高 血 壓 藥 物, 但 血 壓 仍 較 高, 但 活 動 前 後 無 不 適 之 主 訴, 身 體 評 估 後 無 異 常 發 現, 故 無 明 顯 的 循 環 問 題 ( 三 ) 神 經 / 感 覺 / 活 動 評 估 個 案 : 我 的 手 和 腳 都 麻 麻 的, 感 覺 被 東 西 壓 著, 還 是 有 感 覺, 冷 熱 水 可 以 感 覺 的 出 來 這 次 生 病, 我 的 背 部 還 有 左 腰 這 裡 會 痛, 早 上 比 較 會, 像 是 用 鑽 子 在 那 邊 鑽, 差 不 多 10 幾 分 鐘 有, 不 過 你 阿 伯 幫 我 拍 一 拍 按 摩 一 下 就 比 較 好 了 意 識 清 楚, 人 時 地 辨 識 正 確, 注 意 力 佳, 長 短 期 記 憶 正 常, E4V5M6, 初 中 畢 業, 國 台 語 溝 通, 說 話 速 度 適 中, 發 音 清 楚, 反 應 速 度 適 當, 能 隨 話 題 回 答 問 題, 可 清 楚 知 道 自 我 身 體 狀 況 和 疾 病 照 護 知 識, 視 聽 嗅 覺 正 常, 表 示 上 次 做 完 化 療 後 味 覺 改 變 較 為 苦, 四 肢 虛 弱 無 力,7/5 肌 肉 力 71

. 一 位 白 血 病 復 發 合 併 中 樞 神 經 侵 犯 個 案 之 護 理 經 驗 量 : 右 手 3 分 右 腳 2 分 左 手 3 分 左 腳 4 分 床 欄 使 用, 無 法 獨 立 執 行 洗 澡 上 廁 所 穿 脫 衣 吃 飯, 須 家 屬 在 旁 協 助 其 活 動, 日 常 活 動 能 力 分 級 為 第 3 級, 可 辨 認 手 腳 趾 的 位 置 感, 可 辨 識 筆 者 給 予 的 物 品, 身 體 及 四 肢 外 觀 平 衡 對 稱, 關 節 及 肌 肉 兩 側 對 稱, 沒 有 腫 脹 畸 形, 關 節 有 些 微 僵 硬, 活 動 度 差 分 析 : 個 案 因 化 療 關 係, 味 覺 改 變, 但 無 影 響 其 進 食 狀 況, 其 可 以 清 楚 知 道 疾 病 進 展 及 治 療 目 的, 因 中 樞 神 經 受 侵 犯, 腫 瘤 壓 迫 到 神 經, 導 致 四 肢 麻 木 無 力 且 背 部 及 腰 部 也 會 有 酸 痛 情 形, 可 在 案 夫 的 按 摩 後 緩 解, 但 日 常 活 動 需 在 他 人 協 助 下 完 成, 可 確 立 為 身 體 活 動 功 能 障 礙 ( 四 ) 營 養 / 代 謝 評 估 個 案 每 天 喝 約 2000 cc 的 水, 住 院 期 間 身 高 :162cm 體 重 :67.7 kg ( 理 想 體 重 :55 kg), 食 慾 佳, 咀 嚼 及 吞 嚥 能 力 正 常, 每 天 早 上 吃 粥 和 一 杯 牛 奶, 中 餐 和 晚 餐 吃 便 當, 有 時 會 吃 些 水 果 和 餅 乾, 口 腔 黏 膜 完 整 無 破 損 呈 淡 粉 紅 色 濕 潤 無 白 斑 或 紅 斑, 缺 門 牙 4 齒 色 黃 齒 縫 大, 上 下 排 各 一 顆 假 牙, 嘴 唇 呈 淡 粉 紅 色 乾 燥, 指 甲 圓 形 突 起 呈 淡 粉 紅 無 斑 點 或 線 條, 皮 膚 完 整 無 破 損 水 腫, 頭 髮 稀 疏 烏 黑 柔 軟, 腹 部 柔 軟 微 凸 叩 診 呈 鼓 音 腸 蠕 動 音 15-20 次 / 分 鐘, 每 日 輸 注 0.33% G/S 2000cc, 無 水 腫 及 脫 水 之 徵 象, 飯 後 會 使 用 漱 口 水 漱 口 分 析 : 個 案 屬 於 微 胖 體 型, 皮 膚 黏 膜 完 整 無 破 損 情 形, 每 日 補 充 足 夠 的 水 分 及 營 養, 故 無 明 顯 營 養 護 理 問 題 ( 五 ) 排 泄 評 估 個 案 表 示 住 院 期 間 服 用 軟 便 劑 協 助 排 便, 約 一 天 1-2 次, 呈 黃 色 成 形 軟 便, 無 痔 瘡, 腹 部 柔 軟 ;6/29 因 解 尿 困 難 而 留 置 導 尿 管,7/3 經 膀 胱 訓 練 後 拔 除 尿 管, 拔 除 後 可 用 便 盆 自 解 分 析 : 個 案 無 解 尿 困 難 或 是 大 小 便 失 禁 的 問 題, 目 前 無 排 泄 之 護 理 問 題 ( 六 ) 安 全 / 保 護 能 力 及 健 康 維 護 評 估 個 案 : 家 在 南 投 工 業 區 附 近 巷 子 裡 的 透 天 房, 家 人 臥 房 皆 在 二 樓, 出 院 後 你 阿 伯 會 和 我 住 在 一 樓 客 廳, 病 房 靠 近 護 理 站, 住 於 四 人 房, 病 人 床 靠 近 窗 戶, 光 線 佳, 床 欄 使 用, 無 使 用 約 束 帶, 有 一 台 單 獨 使 用 的 血 壓 計 及 洗 手 液, 病 床 環 境 凌 亂, 對 醫 護 人 員 的 無 菌 技 術 很 注 意, 離 開 病 房 會 戴 口 罩, 外 食 微 波 後 才 進 食, 餐 後 會 使 用 漱 口 水, 但 案 夫 接 觸 個 案 時 無 戴 口 罩 及 前 後 洗 手 之 習 慣, 活 動 時 皆 有 家 人 陪 伴 在 旁, 認 為 健 康 就 是 身 體 沒 毛 病, 表 示 感 冒 都 是 到 附 近 診 所 拿 藥, 重 病 才 會 到 大 醫 院 來, 且 生 病 後 才 開 始 有 運 動 的 習 慣, 因 6/28 於 尿 液 培 養 及 血 液 培 養 發 現 E-coli,6/28~7/11 使 用 抗 生 素 如 Tazocin 及 Isepamicin Sulfate, 因 化 療 藥 導 致 骨 髓 抑 制, 嗜 中 性 球 低 下,6/29~7/10 使 用 白 血 球 生 長 激 素 Filgrastin, 血 小 板 低 下 6/28: 10000/mm 3 7/10:44000/ mm 3 7/12:66000/ mm 3, 使 用 導 尿 期 間 有 血 尿 情 形 分 析 : 個 案 臥 床 時 能 使 用 床 欄 保 護 其 安 全, 並 能 隨 手 拿 到 叫 人 鈴 ; 個 案 因 活 動 不 便, 故 返 家 後 臥 房 改 在 一 樓 客 廳, 案 夫 會 陪 同 睡 在 一 樓, 故 住 院 環 境 及 居 家 環 境 安 全, 無 明 顯 的 危 險 因 子 在 保 護 能 力 部 分, 個 案 因 化 療 產 生 白 血 球 低 下 之 情 形, 易 造 成 感 染, 雖 家 屬 知 道 防 止 感 染 的 方 法, 但 執 行 力 不 完 全 確 實, 故 初 步 確 立 無 效 性 保 護 能 力 護 理 診 斷 此 外, 個 案 因 疾 病 和 治 療 導 致 其 血 小 板 低 下, 且 有 出 血 之 徵 象, 初 步 確 立 潛 在 危 險 性 損 傷 ( 出 血 ) 護 理 診 斷 ( 七 ) 睡 眠 / 休 息 評 估 個 案 表 示 在 家 晚 上 11 點 入 睡, 約 4~5 點 就 起 床, 約 6 小 時, 住 院 後 因 環 境 改 變 及 擔 心 疾 病 進 展, 睡 眠 斷 斷 續 續 且 品 質 差, 不 時 的 打 哈 欠, 精 神 欠 佳, 白 天 會 斷 續 的 小 睡 3-4 次, 顯 疲 倦, 住 院 期 間 每 日 四 次 服 用 半 顆 Alprazolam 幫 助 睡 眠, 效 果 佳 分 析 : 個 案 雖 因 焦 慮 及 環 境 因 素 使 她 睡 眠 產 生 了 障 礙, 服 用 抗 焦 慮 劑 幫 助 放 鬆 心 情 後 睡 眠 改 善, 目 前 無 睡 眠 之 護 理 問 題 ( 八 ) 衛 生 / 皮 膚 完 整 性 口 腔 黏 膜 完 整 無 破 損 呈 微 粉 紅 色 濕 潤 無 白 斑 或 紅 斑, 嘴 唇 呈 淡 粉 紅 色 乾 燥, 頭 髮 稀 疏, 右 膝 蓋 跌 倒 傷 口 已 結 痂 脫 落, 無 紅 腫 滲 液 水 腫, 餐 後 使 用 漱 口 水, 右 上 臂 有 約 3*6cm 的 瘀 斑, 無 擴 散 且 顏 色 轉 淡 分 析 : 目 前 無 皮 膚 完 整 性 之 護 理 問 題 ( 九 ) 性 與 生 殖 育 有 二 女 一 男, 表 示 初 經 17 歲 開 始,42 歲 停 經, 現 屬 於 更 年 期, 且 身 體 不 舒 服 才 會 去 做 子 宮 頸 抹 片 檢 查, 沒 做 乳 房 檢 查 習 慣, 陰 毛 稀 72

. 弘 光 學 報 50 期. 疏 分 布, 與 案 夫 感 情 融 洽,95 年 3 月 至 高 雄 長 庚 診 斷 出 有 陰 部 疹, 現 已 治 癒, 分 析 : 個 案 育 有 二 女 一 男, 原 有 陰 部 疹 問 題 現 已 治 癒, 無 定 期 做 子 宮 頸 抹 片 及 乳 房 自 我 檢 查 習 慣, 故 推 論 無 明 顯 性 與 生 殖 問 題 二 心 理 性 評 估 個 案 談 論 病 情 時 常 閉 眼 嘆 氣 且 流 淚, 個 案 表 示 個 性 較 急 固 執 不 願 認 輸, 因 中 樞 神 經 受 侵 犯 導 致 四 肢 無 力, 讓 其 對 病 情 進 展 及 治 療 護 理 感 到 擔 憂 焦 慮, 常 口 頭 表 示 老 天 爺 把 她 考 驗 的 很 辛 苦 害 怕 死 亡 及 擔 心 孩 子 的 未 來, 常 常 會 重 複 詢 問 已 問 過 的 問 題, 注 意 力 集 中 在 自 己 身 上, 往 往 會 因 為 擔 憂 病 情 而 情 緒 起 伏 大, 在 意 生 活 起 居 都 需 要 靠 他 人 協 助, 讓 個 案 更 加 內 疚, 因 此 個 案 常 常 會 主 動 要 求 醫 護 人 員 協 助 她 做 四 肢 運 動, 表 示 一 定 要 自 己 走 出 醫 院, 平 時 心 事 很 少 向 他 人 透 漏, 因 為 不 喜 歡 麻 煩 他 人, 但 重 要 的 事 還 是 會 與 家 人 一 起 討 論 決 定 分 析 : 個 案 對 疾 病 進 展 及 身 體 功 能 障 礙 的 原 因 感 到 不 確 定 感 失 去 控 制 力 擔 憂 病 情 及 死 亡 歷 程 而 產 生 情 緒 反 應, 故 初 步 確 立 焦 慮 之 護 理 診 斷 三 社 會 文 化 性 評 估 家 中 的 小 孩 都 在 外 地 工 作 讀 書, 住 院 期 間 主 要 由 案 夫 照 顧, 現 經 濟 來 源 收 入 中 斷, 但 住 院 費 用 皆 由 二 女 兒 及 案 夫 共 同 支 付, 個 案 表 示 她 的 朋 友 之 前 常 來 探 望, 但 她 認 為 醫 院 不 是 什 麼 好 地 方, 則 以 電 話 聯 絡, 其 兒 女 放 假 皆 會 來 輪 班 照 顧, 家 庭 成 員 彼 此 之 間 互 動 良 好, 關 係 和 諧, 個 案 平 日 無 其 他 休 閒 活 動, 案 夫 對 個 案 的 病 情 及 照 護 方 法 非 常 清 楚, 個 案 常 認 為 自 己 無 扮 演 好 母 親 妻 子 的 角 色, 因 此 對 家 人 感 到 抱 歉, 然 而 家 庭 成 員 均 能 給 個 案 鼓 勵 及 支 持, 使 個 案 感 到 欣 慰 分 析 : 個 案 和 朋 友 親 戚 家 人 的 關 係 互 動 良 好, 因 住 院 關 係, 無 法 有 效 的 執 行 原 來 的 角 色 功 能, 然 而 家 庭 成 員 均 能 給 個 案 鼓 勵 及 支 持, 使 個 案 感 到 欣 慰, 故 初 步 確 立 無 相 關 之 護 理 診 斷 四 發 展 性 評 估 個 案 現 49 歲, 依 Erikson 心 理 社 會 發 展 理 論 為 中 年 期 的 生 產 v.s 停 滯 期, 小 孩 接 在 外 地 就 業 讀 書, 平 日 僅 有 她 和 案 夫 在 家, 因 住 院 的 關 係 導 致 她 無 法 工 作, 住 院 經 費 皆 由 二 女 兒 和 案 夫 支 付, 雖 然 疾 病 的 關 係 使 她 無 法 行 日 常 生 活 功 能, 但 是 她 仍 參 與 事 物 的 決 定, 對 於 下 一 代 仍 具 有 貢 獻 的 能 力 分 析 : 個 案 此 期 的 發 展 因 疾 病 住 院, 使 其 生 產 力 降 低, 但 無 明 顯 的 護 理 問 題 五 靈 性 評 估 個 案 病 情 的 復 發 使 她 對 疾 病 的 進 展 和 身 體 狀 況 感 到 擔 憂, 也 已 經 向 家 人 交 代 好 後 事, 並 告 知 因 怕 痛, 所 以 病 危 時 不 急 救, 現 今 她 最 不 放 心 的 是 小 孩, 並 認 為 拖 累 了 家 人, 沒 讓 小 孩 過 好 日 子, 感 到 非 常 內 疚, 因 為 她 還 有 許 多 事 情 未 去 完 成, 家 人 在 個 案 床 頭 放 了 佛 經 機 及 MP3, 讓 其 聽 音 樂 放 鬆 心 情, 且 病 人 手 圈 上 放 了 一 個 平 安 符, 祈 求 平 安 分 析 : 個 案 為 一 般 信 仰, 個 性 不 易 認 輸, 因 為 她 還 有 許 多 事 情 未 去 完 成, 對 日 後 狀 況 有 不 確 定 感, 所 以 已 交 代 病 危 的 處 理 方 式, 現 能 藉 由 信 仰 的 支 持 尋 求 心 靈 的 寧 靜, 在 此 層 面 無 明 顯 的 護 理 問 題 經 由 以 上 全 人 評 估 分 析 結 果 確 立 診 斷 如 下 : 身 體 活 動 功 能 障 礙 無 效 性 保 護 能 力 潛 在 危 險 性 損 傷 ( 出 血 ) 及 焦 慮 伍 護 理 計 畫 ( 一 ) 無 效 性 保 護 能 力 / 1 因 AML 導 致 骨 髓 衰 竭 2 化 學 治 療 引 起 白 血 球 低 下, 遭 受 感 染 侵 犯 ( 確 立 日 期 :95/6/30) 個 案 主 訴 : 現 在 白 血 球 這 麼 低, 我 怕 發 燒 現 在 買 的 東 西 都 要 微 波 過 我 才 可 以 吃, 因 為 我 的 白 血 球 較 低, 怕 我 感 染 每 一 次 化 學 治 療 做 完, 白 血 球 都 會 很 低, 這 一 次 好 像 更 嚴 重 了 客 觀 資 料 :6/21 做 椎 管 內 注 射 6/23-6/26 行 高 劑 量 鞏 固 性 化 學 治 療, MTX 20mg & Ara-C 4980mg,6/27 白 血 球 :1230/ mm 3 6/28 白 血 球 :630/ mm 3 6/30 白 血 球 : 220/ mm 3,6/28 血 液 培 養 及 尿 液 培 養 均 發 現 : 大 腸 桿 菌 ;6/28 體 溫 :38.4 38.2 37.2 C- 反 應 蛋 白 1.81mg/l 1. 短 程 目 標 :95/7/7 個 案 能 說 預 防 感 染 的 73

. 一 位 白 血 病 復 發 合 併 中 樞 神 經 侵 犯 個 案 之 護 理 經 驗 措 施 至 少 3 項 ( 二 ) 潛 在 危 險 性 損 傷 ( 出 血 )/1 骨 髓 抑 制 : 引 起 血 小 板 低 下 2 侵 入 性 治 療 引 起 組 織 損 傷 1-1 衛 教 個 案 及 家 屬 接 觸 病 人 前 後 須 先 洗 ( 確 立 日 期 :95/6/30) 手 1-2 衛 教 個 案 用 餐 前 後 口 含 漱 口 水 清 潔 口 腔 1-3 衛 教 個 案 避 免 與 上 呼 吸 道 感 染 者 接 觸 1-4 衛 教 個 案 在 此 期 間 須 限 制 訪 客 且 須 戴 上 口 罩 1-5 衛 教 個 案 病 房 內 勿 擺 放 鮮 花 1-6 衛 教 個 案 避 免 吃 生 食, 外 食 須 微 波 才 可 進 食, 吃 可 剝 皮 的 水 果 1-7 衛 教 個 案 採 用 高 熱 量 高 蛋 白 高 維 生 素 的 食 物 評 值 :7/7 個 案 說 出 會 在 吃 飯 前 後 用 漱 口 水 漱 口 外 面 買 的 食 物 都 有 先 微 波 過 才 吃, 不 吃 沒 煮 過 食 物 飲 食 中 增 加 魚 和 蛋 的 攝 取, 也 會 多 喝 牛 奶, 並 且 不 和 有 感 冒 的 人 接 觸 2. 長 程 目 標 : 住 院 期 間 白 血 球 恢 復 正 常 範 圍, 且 不 受 二 次 感 染 : 2-1 每 日 四 次 及 必 要 時 測 量 生 命 徵 象, 若 發 燒 則 每 半 個 小 時 再 量 一 次 2-2 執 行 侵 入 性 治 療 及 更 換 敷 料 時 採 用 無 菌 技 術 2-3 監 測 實 驗 室 的 檢 查 值 ( 例 如 : 白 血 球 及 分 類 C- 反 應 蛋 白 ) 2-4 保 持 個 案 皮 膚 表 面 乾 燥, 避 免 傷 害 皮 膚 表 面 2-5 教 導 個 案 和 家 屬 感 染 的 徵 兆 ( 例 如 : 發 燒 傷 口 紅 腫 熱 痛 有 滲 液 ) 2-6 鼓 勵 並 協 助 個 案 維 持 良 好 的 衛 生 習 慣 ( 例 如 : 洗 澡 洗 頭 洗 手 指 甲 與 會 陰 部 的 清 潔 ) 2-7 提 供 乾 洗 手 液, 照 顧 者 接 觸 病 人 前 後 皆 需 使 用 2-8 每 日 執 行 會 陰 沖 洗 及 導 尿 管 護 理 2-9 by order 給 予 白 血 球 生 長 刺 激 素 並 追 蹤 白 血 球 值 2-10 by order 按 時 給 予 抗 生 素 評 值 :7/17 出 院 當 天 白 血 球 值 為 2700/ mm 3, 無 發 燒 症 狀, 住 院 期 間 亦 無 續 發 性 感 染 情 形 主 觀 資 料 : 膝 蓋 的 傷 口 是 去 廁 所 時 跌 倒 撞 到 的 血 小 板 現 在 比 較 低 的 原 因, 可 能 我 丈 夫 幫 我 移 動 時 可 能 太 大 力, 才 會 手 那 邊 有 瘀 青 打 完 化 療 後, 我 的 白 血 球 和 血 小 板 都 很 低 客 觀 資 料 : 身 體 有 多 處 大 小 不 一 的 瘀 斑, 右 上 臂 約 3*6cm 的 瘀 斑 6/28 導 尿 管 護 理 時 尿 道 口 有 血 塊, 合 併 有 血 尿 情 形 血 小 板 值 : 6/26 :19000/mm 3 6/27:12000/mm 3 6/28:10000/ mm 3, 期 間 曾 多 次 輸 血 RL-PPH 1U 1. 短 程 目 標 :95/7/7 個 案 能 確 實 說 出 執 行 預 防 出 血 的 方 法 3 項 1-1 教 導 個 案 如 皮 膚 出 現 紅 點 或 瘀 斑 牙 齦 滲 血 鼻 出 血 血 便 血 尿 須 立 即 告 訴 主 護 1-2 衛 教 家 屬 採 用 海 棉 棒 幫 個 案 做 口 腔 清 潔 1-3 衛 教 個 案 避 免 吃 太 刺 激 粗 糙 及 太 燙 的 食 物 1-4 衛 教 家 屬 協 助 個 案 下 床 或 改 變 姿 勢 時 動 作 宜 輕 緩 1-5 衛 教 家 屬 當 個 案 臥 床 休 息 時, 床 欄 拉 起 1-6 衛 教 個 案 避 免 過 度 閉 氣 及 用 力 咳 嗽 評 值 :95/7/7 個 案 能 說 出 會 請 家 人 注 意 自 己 身 上 是 否 有 新 的 瘀 斑 大 便 和 尿 的 顏 色 ; 臥 床 時 家 屬 會 拉 起 床 欄 及 用 中 單 慢 慢 幫 忙 移 動 身 體 2. 長 程 目 標 : 個 案 於 護 理 期 間 無 出 現 出 血 情 形 2-1 衛 教 個 案 穿 刺 部 位 ( 例 如 : 打 針 ), 須 加 壓 約 10 分 鐘 2-2 減 少 肌 肉 注 射, 改 用 皮 下 注 射 或 靜 脈 注 射 2-3 執 行 侵 入 性 治 療 時, 使 用 小 號 針 頭 2-4 每 日 觀 察 及 評 估 個 案 身 上 是 否 有 出 血 徵 象 74

. 弘 光 學 報 50 期. 2-5 監 測 實 驗 室 檢 查 值 ( 血 小 板 值 凝 血 原 時 間 及 部 分 凝 血 原 時 間 ) 2-6 依 醫 囑 給 予 符 合 人 類 白 血 球 抗 原 之 減 白 血 球 血 小 板 之 血 品 (HLA matched RLPPH) 評 值 : 7 / 1 7 出 院 前 測 得 血 小 板 值 為 89000/mm 3, 於 護 理 期 間 個 案 身 上 無 再 出 現 出 血 之 徵 象 3. 長 程 目 標 : 個 案 能 於 出 院 時 說 明 在 居 家 期 間 如 何 自 我 監 測 出 血 徵 象 並 能 採 取 自 我 保 護 措 施 至 少 5 項 3-1 評 估 個 案 居 家 環 境 3-2 衛 教 家 屬 多 予 協 助, 將 所 需 物 品 放 於 個 案 近 側 便 於 取 用 3-3 衛 教 個 案 盡 量 避 免 使 用 銳 器, 如 針 剪 刀 3-4 衛 教 如 果 皮 膚 有 血 塊 或 結 痂, 不 要 剝 掉, 讓 血 塊 自 行 掉 落 3-5 衛 教 鼻 出 血 時, 冰 敷 或 按 壓 鼻 樑, 可 暫 時 止 血, 再 立 即 送 醫 3-6 衛 教 家 屬 觀 察 個 案 大 小 便 牙 齦 四 肢, 如 有 出 血 情 形, 立 即 就 醫 3-7 衛 教 個 案 運 動 時, 須 在 家 人 陪 伴 下 進 行, 並 注 意 安 全, 避 免 撞 傷 3-8 衛 教 個 案 阿 斯 匹 靈 類 的 藥 物 會 造 成 出 血, 應 該 禁 用, 其 它 的 用 藥 也 必 須 由 醫 師 同 意, 才 可 使 用 3-9 衛 教 個 案 到 醫 院 看 病 時, 需 主 動 告 知 醫 護 人 員 自 身 病 情 評 值 :7/17 個 案 口 訴 回 家 後 如 果 發 現 身 上 有 新 的 瘀 斑 或 是 大 小 便 有 血 及 流 鼻 血 不 止 情 形 會 立 即 就 醫, 散 步 或 活 動 時 會 在 家 人 陪 伴 下 用 輔 助 器 進 行, 盡 量 避 免 拿 刀 或 針, 就 醫 看 診 時 會 主 動 先 跟 醫 生 說 自 己 的 疾 病 ( 三 ) 身 體 活 動 功 能 障 礙 /1 神 經 肌 肉 障 礙 2 對 活 動 缺 乏 耐 力 體 力 或 耐 力 減 少 3 肌 肉 力 量 減 少 ( 確 立 日 期 :95/7/5 ) 主 觀 資 料 : 我 不 要 一 直 躺 在 床 上, 跟 植 物 人 一 樣, 我 想 要 爬 起 來 走 路 我 之 前 住 院 時, 我 都 不 需 要 人 家 照 顧, 我 都 可 以 自 己 處 理, 現 在 手 腳 都 沒 力, 都 要 麻 煩 別 人, 我 感 到 真 不 好 意 思 我 大 女 兒 下 午 都 會 來 幫 我 洗 頭 洗 澡, 不 然 你 阿 伯 也 會 幫 我 洗 澡 我 的 右 手 雖 然 比 左 手 有 力, 不 過 連 牙 刷 都 握 不 緊, 都 會 掉 下 來 客 觀 資 料 :6/22 診 斷 為 白 血 球 復 發 合 併 中 樞 神 經 侵 犯, 引 發 肢 體 無 力 四 肢 關 節 活 動 度 僵 硬 且 無 力 移 動 時 會 有 些 微 顫 抖 家 屬 使 用 中 單 幫 個 案 移 位 須 在 家 屬 協 助 下 才 可 以 翻 身 穿 脫 衣 上 下 床 盥 洗 進 食 及 上 廁 所,7/5 肌 肉 力 量 : 右 手 3 分 右 腳 2 分 左 手 3 分 左 腳 4 分 1. 短 期 目 標 :95/7/11 個 案 肌 肉 力 量 可 達 到 右 手 4 分 右 腳 3 分 左 手 4 分 左 腳 4 分 1-1 教 導 家 屬 每 日 3 次 幫 個 案 做 抗 阻 力 運 動 ( 例 如 : 四 肢 彎 曲 伸 展 及 施 壓 動 作 ) 1-2 鼓 勵 做 等 長 及 等 張 運 動 ( 等 長 運 動 : 保 持 肌 肉 的 力 量, 促 進 靜 脈 回 流, 例 如 : 手 伸 直 推 床 欄 ; 等 張 運 動 : 增 加 肌 力 與 張 力 及 協 助 關 節 活 動, 例 如 : 肢 體 屈 曲 或 伸 展 ) 1-3 衛 教 個 案 依 著 床 欄 做 肢 體 關 節 運 動 1-4 每 日 評 估 個 案 四 肢 的 muscle power 1-5 協 助 個 案 用 較 有 力 氣 的 肢 體 輔 助 較 虛 弱 的 肢 體 做 運 動 評 值 :7/11 個 案 肌 肉 力 量 可 達 到 右 手 4 分 右 腳 3 分 左 手 4 分 左 腳 4 分 2. 長 期 目 標 :95/7/19 個 案 可 藉 由 輔 助 物 支 撐 下 自 行 坐 在 床 旁 2-1 衛 教 個 案 使 用 輔 助 物 ( 例 如 : 床 欄 輪 椅 ) 以 協 助 活 動 2-2 衛 教 可 扶 持 床 欄 並 漸 進 式 方 式 由 床 上 坐 起 來 2-3 活 動 與 休 息 保 持 一 定 的 平 衡, 並 逐 漸 增 加 活 動 次 數 和 時 間 2-4 監 測 活 動 前 後 的 脈 搏 速 率 血 壓 呼 吸 狀 況 2-5 觀 察 及 注 意 個 案 的 活 動 時 的 安 全 評 值 :7/17 個 案 仍 在 家 屬 的 扶 持 下 才 能 坐 75

. 一 位 白 血 病 復 發 合 併 中 樞 神 經 侵 犯 個 案 之 護 理 經 驗 於 床 旁, 因 右 手 手 指 關 節 仍 較 無 力 人 的 照 片 ) 1-2 提 供 個 案 有 關 白 血 病 的 衛 教 本 3. 長 期 目 標 : 個 案 能 於 出 院 時 說 明 在 居 家 1-3 衛 教 家 屬 幫 個 案 做 背 部 按 摩 每 日 15 分 期 間 如 何 自 我 復 健 並 能 採 取 自 我 保 護 措 施 至 少 5 項 3-1 衛 教 返 家 後 可 以 使 用 助 行 器 練 習 走 路 3-2 教 導 家 屬 協 助 個 案 做 主 動 抗 阻 力 運 動 3-3 評 估 居 家 環 境 可 利 用 的 醫 療 資 源 3-4 衛 教 活 動 須 採 漸 進 式 進 行, 如 有 疼 痛 不 適 之 情 形, 須 先 暫 停 並 休 息 3-5 鼓 勵 個 案 執 行 在 能 力 範 圍 內 的 活 動 3-6 衛 教 需 在 家 人 陪 伴 下 進 行 活 動, 勿 單 獨 進 行 3-7 練 習 走 路 時, 使 用 復 健 的 鞋 子 進 行, 避 免 穿 拖 鞋, 以 防 跌 倒 3-8 確 定 環 境 安 全 無 障 礙 下 才 可 以 進 行 活 動, 以 減 少 意 外 發 生 評 值 :7/17 個 案 告 知 返 家 後 會 在 丈 夫 陪 同 下 練 習 走 路 復 健, 並 會 注 意 環 境 的 安 全, 已 向 醫 院 借 助 行 器 輔 助 行 走, 且 知 道 穿 拖 鞋 容 易 跌 倒, 應 避 免, 有 意 願 至 南 投 醫 院 做 復 健 治 療 ( 四 ) 焦 慮 /1 AML 復 發 對 身 體 健 康 的 威 脅 2 對 治 療 缺 乏 控 制 感 ( 確 立 日 期 :95/7/5 ) 主 觀 資 料 : 不 知 道 這 次 進 來 做 治 療 對 我 的 病 情 有 幫 助 沒? 如 果 我 哪 天 走 了, 我 這 三 個 小 孩 怎 麼 辦? 我 最 不 放 心 的 就 是 他 們 三 個 小 孩 了 在 這 裡 哪 睡 的 好, 我 只 要 想 到 我 的 病 不 知 道 會 不 會 好, 就 睡 不 著 住 院 後, 我 也 常 常 對 你 阿 伯 發 脾 氣, 其 實 我 也 不 想 這 樣, 但 我 心 情 真 的 很 差 上 次 打 化 療 都 很 順 利, 這 次 不 舒 服 來 看 病, 就 是 葉 醫 師 出 國, 我 才 會 這 麼 嚴 重 這 次 突 然 身 體 不 能 動, 讓 我 很 擔 心 什 麼 事 都 要 麻 煩 別 人, 很 不 好 意 思 我 很 害 怕 就 這 樣 走 了 客 觀 資 料 : 談 話 過 程 眼 睛 闔 閉 且 流 淚 面 部 表 情 緊 繃 反 覆 詢 問 病 情 會 不 會 好 不 斷 的 嘆 氣 且 搖 頭 1. 短 期 目 標 :95/07/14 個 案 可 以 說 出 3 項 減 輕 焦 慮 的 方 法 1-1 教 導 個 案 住 院 期 間 可 以 保 留 其 宗 教 信 仰 或 有 意 義 的 東 西 ( 例 如 : 佛 珠 家 鐘, 每 一 部 位 做 3-5 次 1-4 教 導 個 案 每 日 聽 20~30 分 鐘 的 低 音 頻 節 拍 略 慢 的 音 樂 或 與 個 案 宗 教 的 音 樂 ( 例 如 台 語 歌 曲 佛 經 音 樂 ) 1-5 教 導 個 案 採 用 深 呼 吸 放 鬆 心 情 ( 經 由 鼻 子 吸 入 空 氣, 慢 慢 地 讓 腹 部 朝 外, 然 後 由 嘴 呼 出, 讓 胸 部 往 下 ) 評 值 : 7/14 個 案 說 聽 佛 經 及 按 摩 背 部 和 深 呼 吸 有 些 微 幫 助 心 情 緩 和 2. 長 期 目 標 : 住 院 期 間 個 案 能 告 知 對 疾 病 進 展 及 對 子 女 的 擔 憂 下 降 2-1 將 個 案 的 擔 憂 與 子 女 討 論, 增 加 陪 伴 時 間 並 使 個 案 了 解 子 女 皆 已 成 年, 有 自 我 照 顧 的 能 力 2-2 提 供 充 分 時 間 鼓 勵 個 案 表 達 心 中 焦 慮 的 感 受 2-3 尊 重 並 傾 聽 個 案 心 中 所 擔 憂 的 事, 並 給 予 適 當 的 解 說 2-4 醫 師 查 房 時 鼓 勵 個 案 將 心 中 對 於 疾 病 進 展 的 擔 憂 說 出, 使 醫 師 能 當 面 解 說 並 澄 清 不 正 確 的 訊 息 2-5 執 行 治 療 或 措 施 時, 採 用 平 靜 且 緩 慢 的 語 調 向 個 案 解 釋 活 動 的 目 的 及 步 驟 2-6 每 次 檢 查 及 治 療 結 果 主 動 告 知 病 患, 並 加 以 解 釋 2-7 協 助 個 案 注 意 到 自 我 本 身 的 疾 病 及 四 肢 活 動 力 的 改 善 與 進 步 的 情 形 評 值 :7/17 個 案 告 知 疾 病 現 已 控 制 住, 並 且 四 肢 活 動 力 有 改 善, 可 在 家 人 協 助 下 活 動 並 能 出 院 回 家, 很 感 謝 這 次 住 院 期 間 醫 護 人 員 對 其 的 鼓 勵 和 幫 忙, 另 外 由 於 子 女 貼 心 的 陪 伴 也 使 個 案 的 擔 憂 減 少, 心 情 愉 悅 陸 討 論 就 此 次 照 顧 急 性 骨 髓 性 白 血 病 ( A c u t e Myeloid Leukemia, AML) 合 併 中 樞 神 經 侵 犯 復 發 個 案 之 護 理 過 程 中, 由 於 個 案 經 由 脊 髓 腔 行 化 學 治 療 產 生 副 作 用 骨 髓 抑 制, 引 發 貧 血 白 血 球 低 下 血 小 板 低 下 及 感 染 情 形, 又 因 神 經 76

. 弘 光 學 報 50 期. 系 統 受 侵 犯 導 致 肌 肉 無 力 引 起 個 案 身 心 不 適, 筆 者 藉 由 護 理 個 案 時, 運 用 文 獻 資 料 如 疾 病 的 概 述 化 療 後 身 心 方 面 的 健 康 評 估 後, 給 予 適 時 的 衛 教 與 以 降 低 其 不 適 症 狀 化 療 藥 物 導 致 骨 髓 抑 制, 使 個 案 在 生 理 方 面 有 無 效 性 保 護 能 力 潛 在 危 險 性 損 傷 ( 出 血 ) 等 問 題, 此 與 戴 (1999) 王 (2002) 及 Schiffer (2003) 一 再 強 調 感 染 與 出 血 是 此 類 病 患 最 常 見 的 問 題, 也 是 威 脅 生 命 的 最 嚴 重 健 康 問 題 說 法 一 致 就 白 血 球 低 下 與 血 小 板 低 下 方 面, 護 理 期 間 需 注 意 感 染 控 制 預 防 出 血 及 隨 時 追 蹤 檢 驗 報 告, 同 時 加 強 個 案 學 會 自 我 保 護 等 措 施, 可 從 環 境 個 人 清 潔 及 醫 療 處 置 方 面 著 手, 降 低 其 感 染 及 出 血 發 生 機 率 此 個 案 為 少 見 的 AML 中 樞 神 經 受 侵 犯 者, 其 疾 病 導 致 四 肢 無 力, 引 起 身 體 活 動 功 能 障 礙 問 題, 使 個 案 對 疾 病 進 展 有 明 顯 焦 慮 情 形, 藉 由 讓 病 患 了 解 治 療 的 計 畫 及 過 程, 解 答 病 患 的 疑 惑 並 給 予 情 緒 實 用 性 資 訊 等 措 施, 協 助 降 低 其 焦 慮 感, 此 與 文 獻 ( 曾 李, 1999) 建 議 給 予 放 鬆 技 巧 提 供 訊 息 與 情 緒 支 持 能 達 到 減 輕 焦 慮 的 結 果 一 致 柒 結 論 本 報 告 在 探 討 一 位 49 歲 患 有 急 性 骨 髓 性 白 血 病 合 併 中 樞 神 經 侵 犯 的 女 性 個 案 護 理 經 驗, 在 住 院 期 間 得 知 病 情 復 發 且 中 樞 神 經 受 侵 犯 經 由 神 經 科 電 生 理 檢 查 發 現 在 雙 側 第 八 頸 椎 第 一 胸 椎 第 五 腰 椎 及 第 一 薦 椎 受 損, 疑 是 脊 髓 神 經 根 病 變, 行 2 次 椎 管 內 化 學 治 療, 雖 有 白 血 球 及 血 小 板 低 下 等 問 題, 但 最 終 病 情 獲 得 控 制, 無 其 他 併 發 症 發 生, 而 神 經 受 損 導 致 四 肢 無 力 情 形 經 每 日 的 復 健 後, 活 動 力 明 顯 改 善, 最 後 穩 定 出 院, 等 待 下 次 化 療 本 文 個 案 正 處 於 Erikson 心 理 社 會 發 展 中 的 生 產 v.s 停 滯 期, 對 於 個 案 而 言, 疾 病 的 復 發 不 但 對 她 打 擊 很 大, 中 樞 神 經 受 侵 犯 導 致 四 肢 無 力 更 明 顯 的 成 為 其 最 大 的 困 擾 問 題, 擔 憂 無 法 自 行 活 動 日 常 生 活 都 須 靠 他 人 協 助 下 完 成 而 成 為 他 人 的 負 擔, 因 此, 護 理 人 員 的 衛 教 及 協 助 其 活 動 成 為 個 案 復 健 的 重 心, 心 理 的 支 持 更 是 一 大 要 素, 使 其 能 有 信 心 的 配 合 疾 病 治 療 外 更 能 積 極 做 心 理 上 的 復 健 最 後, 建 議 從 事 腫 瘤 照 護 之 專 業 人 員 在 展 現 豐 富 臨 床 技 能 之 時, 了 解 病 人 的 心 理 社 會 層 面 的 健 康 問 題 更 為 重 要, 提 供 更 人 性 化 以 關 懷 (caring) 為 基 礎 的 護 理 捌 參 考 資 料 1. 行 政 院 衛 生 署 ( 無 日 期 ). 台 灣 地 區 主 要 癌 症 死 亡 原 因.2006 年 7 月 31 日 取 自 http://www.doh.gov.tw/statistic/data/ 死 因 摘 要 /94 年 表 /8.xls 2. 王 正 旭 (2 0 0 2). 癌 症 化 學 治 療 支 持 性 照 護 的 新 發 展. 腫 瘤 護 理 雜 誌, 2 (2),61-69 3. 何 敏 夫 (2002). 急 性 淋 巴 球 白 血 病. 中 華 民 國 醫 檢 會 報,17(3),1-7 4. 吳 佳 璇 李 明 濱 (2001). 癌 症 病 患 及 家 屬 之 心 理 反 應 與 適 應. 台 灣 醫 學,5 (4),423-428 5. 洪 福 建 (2000). 癌 末 患 者 之 焦 慮 憂 鬱 評 估. 安 寧 療 護 雜 誌,10,45-51 6. 施 以 諾 (2 0 0 3). 音 樂 治 療 與 健 康 照 護. 長 庚 護 理,14(1),73-80 7. 倪 麗 娟 于 博 芮 黃 秀 梨 (1997). 一 位 肺 癌 末 期 病 患 住 院 期 間 所 面 臨 的 壓 力 源 及 其 因 應 策 略. 護 理 雜 誌, 4 4 (5),51-60 8. 陳 博 明 (1 9 9 9). 急 性 骨 髓 性 白 血 病 化 學 治 療 最 近 的 進 展. 臨 床 醫 學,4 3 (5),310-313 9. 陳 麗 系 (2004). 血 液 疾 病 的 護 理. 於 劉 雪 娥 總 校 閱, 成 人 內 外 科 護 理 ( 二 版,793-852 頁 ). 台 北 : 偉 華 10. 黃 子 鳳 (2003). 照 顧 一 位 青 春 期 癌 症 復 發 病 患 之 護 理 經 驗. 護 理 雜 誌, 53(1),80-87 11. 曾 令 儀 李 引 玉 (1 9 9 9). 放 鬆 技 巧 在 護 理 上 的 應 用. 護 理 雜 誌, 4 6 (5),68-74 12. 廖 士 程 李 明 濱 (2001). 癌 症 病 患 之 身 心 問 題. 台 灣 醫 學, 5 ( 4 ), 433-439 13. 劉 秀 每 吳 名 珠 (2003). 一 位 急 性 骨 髓 性 白 血 病 病 患 接 受 化 學 治 療 的 護 理 經 驗. 腫 瘤 護 理 雜 誌, 3 ( 1 ), 79-90 14. 潘 承 中 王 銘 崇 李 炳 鈺 (2003). 77

. 一 位 白 血 病 復 發 合 併 中 樞 神 經 侵 犯 個 案 之 護 理 經 驗 急 性 骨 髓 性 白 血 病 - - 述 治 療 與 案 例 20.Medoff, E. & Moore, K. (2000). 討 論. 台 灣 臨 床 藥 學, 11 ( 1 ), Leukemia. RN, 63(9), 42-46, 49-50. 117-134 2 1. M u r p h y - E n d e, K. & C h e r n e c k y, 15. 賴 惠 玲 (2002). 音 樂 治 療 概 念 觀. C. (2002). Assessing Adults with 護 理 雜 誌,49(2),80-84 Leukemia. The Nurse Practitioner, 16. 藍 以 玫 (1988). 血 液 疾 病 簡 介. 內 27(11), 49-60. 科 新 知,1(2),77-84 22.Persson, L. &. Hallberg, I. R. (2004). 17. 韓 佩 軒 (1998). 護 理 癌 症 復 發 病 人 Lived experience of survivors of 的 注 意 事 項. 護 理 雜 誌,4 6(6), leukemia or malignant lymphoma. 85-87 Cancer Nursing, 27(4), 303-313. 18. 戴 千 淑 (1999). 一 位 接 受 抗 癌 症 化 23.Schiffer, C. A. (2003). Hematopoietic 療 引 致 白 血 球 過 低 女 童 的 護 理. 護 理 g r o w t h f a c t o r s a n d t h e f u t u r e o f 雜 誌,46(6),121-127 therapeutic research on acute myeloid 19.Donadieu, J. & Fenneteau, O.(2005). leukemia. New England Journal of Neutropénies constitutionnelles et Medicine, 349(8), 727-729. acquises. EMC Hematologie, 2(3), 158-186. 78

. 弘 光 學 報 50 期. A Nursing Experience: A Female Patient with Recurrent Acute Leukemia Combined Central Nerves System Involvement Chun-I Huang Tien-li Liang * Department of Nursing, HungKuang University Received 2 October 2006 ; accepted 20 October 2006 Abstract The purpose of this paper was to describe a nursing experience with a patient suffering recurrent acute leukemia combined central nerves system involvement. The patient was female aged 49. The assessment tools were observation, health assessment, interview and medical history. The assessment was based on the concept of the whole-man and human responses. The four major health problems were as following: ineffective protection; risk for injury;impaired physical mobility;and anxiety. The patient was isolated in an isolation room to avoid getting infection. Afterward, she went to physical rehabilitation to train muscle power and regain self-care skills. The author provided psychological support with empathy to assist the patient and her family coping with the health problems and led the family having positive attitude toward disease adjustment. Key Words:acute leukemia, central nerves system involvement, cancer recurrent *Corresponding author 79

80. 一 位 白 血 病 復 發 合 併 中 樞 神 經 侵 犯 個 案 之 護 理 經 驗