美 国 和 欧 洲 稳 定 性 冠 心 病 诊 治 指 南 解 读 来 源 : 中 华 心 血 管 病 杂 志 作 者 : 沈 迎 张 奇 沈 卫 峰 最 近, 美 国 心 脏 学 会 基 金 会 心 脏 协 会 医 师 协 会 胸 外 科 协 会 心 血 管 预 防 护 理 协 会 心 血 管 造 影 和 介 入 协 会 胸 外 科 医 师 协 会 和 欧 洲 心 脏 病 学 会 分 别 公 布 了 稳 定 性 冠 心 病 ( 也 称 稳 定 性 缺 血 性 心 脏 病 ) 诊 治 指 南 ( 以 下 简 称 新 指 南 ), 就 这 一 领 域 的 诊 治 规 范 提 出 了 新 的 推 荐 意 见 2012ACP/ACCF/AHA/AATS/PCNA/STS 稳 定 型 缺 血 性 心 脏 病 的 诊 断 : 临 床 实 践 指 南 2013ESC 稳 定 性 冠 状 动 脉 疾 病 管 理 指 南 为 了 提 高 我 国 临 床 医 生 在 这 一 相 关 领 域 中 的 诊 治 水 平, 结 合 我 国 现 状 及 现 有 指 南 情 况, 将 新 指 南 作 一 解 读 一 稳 定 性 冠 心 病 的 人 群 范 围 新 指 南 扩 大 了 稳 定 性 冠 心 病 的 人 群 范 畴, 不 仅 包 括 了 慢 性 稳 定 性 劳 累 型 心 绞 痛 患 者, 同 时 也 包 括 以 往 已 有 冠 心 病 或 新 近 发 生 休 息 时 心 绞 痛 但 经 治 疗 后 症 状 消 失 需 定 期 随 访 的 稳 定 患 者 ( 低 危 不 稳 定 性 心 绞 痛 变 异 型 心 绞 痛 微 血 管 性 心 绞 痛 ) 以 及 可 疑 的 无 症 状 缺 血 性 心 脏 病 患 者 ( 有 缺 血 相 当 症 状, 例 如 气 急 左 心 室 功 能 不 全 ) 二 可 疑 缺 血 性 心 脏 病 的 诊 断 新 指 南 强 调 了 对 可 疑 缺 血 性 心 脏 病 患 者 进 行 临 床 和 心 电 图 负 荷 试 验 以 及 影 像 学 评 估 和 风 险 分 层 的 重 要 性 1. 临 床 评 估
新 指 南 指 出, 在 对 所 有 胸 痛 患 者 进 行 实 验 室 检 查 以 前, 均 应 采 集 完 整 的 病 史 体 格 检 査 和 静 息 时 心 电 图, 以 测 定 缺 血 性 心 脏 病 的 可 能 性 对 能 运 动 的 稳 定 性 冠 心 病 患 者, 推 荐 标 准 运 动 试 验 如 静 息 心 电 图 异 常 且 影 响 运 动 试 验 结 果 分 析 时 ( 例 如 左 束 支 阻 滞 或 心 室 起 搏 心 律 ), 或 对 不 能 运 动 者, 则 可 应 用 冠 状 动 脉 ( 冠 脉 )CT 血 管 造 影 (CTA) 或 药 物 负 荷 核 素 心 肌 显 像 超 声 心 动 图 或 心 脏 磁 共 振 显 像 等 对 猝 死 或 致 命 性 心 律 失 常 的 无 症 状 性 心 肌 缺 血 患 者, 应 根 据 临 床 特 征 无 创 性 检 查 结 果 做 出 冠 脉 造 影 的 决 定 某 些 心 绞 痛 患 者 治 疗 后 生 活 质 量 提 高 不 满 意, 左 心 功 能 尚 可 [ 左 心 室 射 血 分 数 (LVEF)>50%], 也 可 行 冠 脉 造 影 2. 风 险 分 层 上 述 临 床 评 估 策 略 运 动 和 ( 或 ) 药 物 负 荷 试 验 影 像 学 测 定 也 适 用 于 对 缺 血 性 心 脏 病 患 者 的 风 险 分 层 ( 包 括 冠 脉 狭 窄 准 备 行 血 运 重 建 者 ) 对 已 知 或 可 疑 缺 血 性 心 脏 病 患 者, 陈 旧 性 心 肌 梗 死 ( 病 理 性 Q 波 ) 心 力 衰 竭 症 状 复 杂 室 性 心 律 失 常 诊 断 不 明 心 脏 杂 音 患 者, 或 者 高 血 压 糖 尿 病 异 常 心 电 图 患 者, 应 用 多 普 勒 超 声 心 动 图 以 测 定 静 息 时 左 心 室 收 缩 和 舒 张 功 能 瓣 膜 或 心 包 异 常 必 要 时, 使 用 核 素 或 磁 共 振 心 肌 显 像 加 药 物 激 发 试 验 或 冠 脉 CTA, 后 者 可 作 为 中 高 危 患 者 冠 脉 造 影 的 替 代 缺 血 性 心 脏 病 患 者 发 生 心 力 衰 竭 症 状 和 体 征 时 应 评 估 是 否 需 要 行 冠 脉 造 影, 以 进 行 风 险 分 层 对 某 些 已 接 受 无 创 性 测 定 的 患 者, 如 测 定 结 果 和 临 床 特 征 提 示 可 能 存 在 严 重 冠 脉 病 变 时 或 益 处 大 于 风 险 时, 应 推 荐 冠 脉 造 影 对 左 心 室 功 能 减 低 (LVEF<50%) 或 无 创 性 检 查 提 示 中 度 风 险 或 预 后 信 息 不 明 确 的 无 症 状 性 心 肌 缺 血 性 心 脏 病 患 者, 冠 脉 造 影 也 是 合 理 的 对 因 心 绞 痛 而 生 活 质 量 不 满 意 左 心 功 能 尚 可 (LVEF>50%) 无 创 性 检 査 提 示 中 度 风 险 的 无 症 状 缺 血 性 心 脏 病 患 者 也 可 行 冠 脉 造 影
三 内 科 处 理 稳 定 性 冠 心 病 患 者 的 治 疗 目 的 是 改 善 预 后 和 缓 解 症 状 新 指 南 强 调 稳 定 性 冠 心 病 的 处 理 策 略 应 突 出 生 活 方 式 干 预 健 康 教 育 和 危 险 因 素 控 制 ; 遵 循 指 南 内 科 药 物 治 疗, 预 防 心 肌 梗 死, 降 低 死 亡 风 险 ( 一 ) 控 制 危 险 因 素 1. 降 低 血 脂 : 所 有 稳 定 性 冠 心 病 患 者 都 需 生 活 方 式 干 预, 包 括 适 当 的 日 常 体 力 活 动 和 控 制 体 质 量 饮 食 指 导, 以 减 少 饱 和 脂 肪 和 胆 固 醇 摄 入 (<7% 总 热 卡 和 200mg/d) 如 不 良 反 应, 应 给 予 充 分 剂 量 的 他 汀 类 治 疗 对 不 能 耐 受 他 汀 类 治 疗 的 患 者, 应 用 其 他 调 脂 药 物 ( 包 括 烟 酸 等 ) 2. 控 制 血 压 : 血 压 >140/90mmHg(1mmHg=0.133kPa) 患 者 需 接 受 抗 高 血 压 治 疗 ; 减 少 钠 和 奶 制 品 摄 入 ; 根 据 患 者 的 临 床 特 异 性 给 予 药 物 治 疗, 包 括 血 管 紧 张 素 转 换 酶 抑 制 剂 (ACEI) 和 ( 或 )β 受 体 阻 滞 剂, 并 根 据 血 压 情 况 适 当 加 用 利 尿 剂 钙 通 道 阻 滞 剂 等 3. 糖 尿 病 处 理 : 病 程 短 预 期 寿 命 长 者, 应 控 制 糖 化 血 红 蛋 白 (HbAlc)<7%; 对 某 些 患 者, 根 据 年 龄 低 血 糖 发 生 史 是 否 存 在 微 血 管 病 变 并 发 症 或 其 他 合 并 症, 控 制 HbAlc 7%~9% 无 症 状 缺 血 性 心 脏 病 患 者 不 应 给 予 罗 格 列 酮 治 疗 4. 体 力 活 动 : 应 鼓 励 稳 定 性 冠 心 病 患 者 每 周 5~7 天 作 30-60min 中 至 大 活 动 量 的 有 氧 运 动 ( 例 如 行 走 ), 同 时 参 加 其 他 活 动, 以 改 善 心 肺 功 能 ; 对 这 些 患 者 用 运 动 试 验 进 行 危 险 分 层, 评 价 预 后 ; 有 条 件 者, 可 进 行 心 脏 康 复 锻 炼 5. 控 制 体 质 量 : 每 次 患 者 就 诊 时, 均 应 测 定 体 质 指 数 和 腰 围, 鼓 励 患 者 控 制 体 质 量 生 活 方 式 干 预 体 力 活 动 等, 使 体 质 量 和 腰 围 控 制 在 一 定 的 范 围 内 最 初 的 措 施 是 使 体 质 量 下 降 5% 6. 戒 烟 : 鼓 励 缺 血 性 心 脏 病 患 者 戒 烟 和 避 免 二 手 烟
7. 精 神 因 素 处 理 : 应 筛 选 稳 定 性 冠 心 病 患 者 是 否 存 在 抑 郁 症, 必 要 时 应 给 予 治 疗 8. 控 制 酒 精 摄 入 9. 环 境 污 染 : 稳 定 性 冠 心 病 患 者 应 避 免 接 触 污 染 环 境, 减 低 心 血 管 事 件 ( 二 ) 预 防 心 肌 梗 死 和 死 亡 1. 抗 血 小 板 治 疗 : 稳 定 性 冠 心 病 患 者, 如 无 禁 忌 证, 均 应 每 天 服 用 75~150mg 阿 司 匹 林 ; 如 存 在 阿 司 匹 林 禁 忌 证, 可 用 氯 吡 格 雷 ; 对 某 些 高 危 患 者, 可 联 合 应 用 阿 司 匹 林 和 氯 吡 格 雷 但 不 用 双 嘧 达 莫 作 为 抗 血 小 板 治 疗 2.β 受 体 阻 滞 剂 : 心 肌 梗 死 或 急 性 冠 脉 综 合 征 且 左 心 功 能 正 常 患 者, 应 接 受 β 受 体 阻 滞 剂 治 疗 ; 所 有 左 心 功 能 异 常 (LVEF<40%) 伴 心 力 衰 竭 或 以 往 心 肌 梗 死 史 者, 如 无 反 指 征, 应 启 动 β 受 体 阻 滞 剂 治 疗, 以 减 低 死 亡 风 险 3. 肾 素 - 血 管 紧 张 素 - 醛 固 酮 系 统 阻 滞 剂 : 所 有 稳 定 性 冠 心 病 伴 高 血 压 糖 尿 病 LVEF<40% 慢 性 肾 病 患 者, 如 无 反 指 征, 均 应 接 受 血 管 紧 张 素 转 换 酶 抑 制 剂 (ACEI); 不 能 耐 受 ACEI 时 改 用 血 管 紧 张 素 受 体 阻 滞 剂 (ARB) 对 冠 心 病 合 并 其 他 血 管 病 变 患 者,ACEI 或 ARB 治 疗 也 是 合 理 的 4. 感 冒 疫 苗 接 种 : 对 无 症 状 缺 血 性 心 脏 病 患 者 推 荐 每 年 接 种 感 冒 疫 苗 不 推 荐 其 他 治 疗 以 试 图 减 低 心 肌 梗 死 或 死 亡 风 险 ( 例 如 更 年 期 女 性 激 素 替 代 疗 法 维 生 素 C 维 生 素 E β 胡 萝 卜 素 叶 酸 或 维 生 素 B6 B12) 也 不 推 荐 用 大 蒜 素 辅 酶 QlO 等 降 低 无 症 状 缺 血 性 心 脏 病 患 者 的 心 血 管 风 险 和 改 善 预 后 ( 三 ) 对 症 治 疗 1. 抗 心 肌 缺 血 治 疗 : 舌 下 含 服 硝 酸 甘 油 或 硝 酸 甘 油 喷 雾 有 助 于 迅 速 缓 解 症 状 β 受 体 阻 滞 剂 应 是 缓 解 稳 定 性 冠 心 病 患 者 的 优 先 选 择 当 β 阻 滞 剂 治 疗 控 制 症 状 不 佳 时, 可 用 钙
通 道 阻 滞 剂 或 长 效 硝 酸 酯, 或 联 合 应 用 β 受 体 阻 滞 剂 也 可 用 长 效 非 二 氢 吡 啶 类 钙 通 道 阻 滞 剂 ( 维 拉 帕 米 或 地 尔 硫 卓 ) 替 代 β 受 体 阻 滞 剂 如 存 在 β 受 体 阻 滞 剂 反 指 征 或 引 起 明 显 不 良 反 应 时, 可 用 雷 诺 嗪 ( 或 2 种 药 物 联 合 使 用 ) 某 些 其 他 药 物 也 可 能 在 抗 心 肌 缺 血 治 竚 具 有 一 定 的 作 用, 例 如 依 伐 布 雷 定 尼 可 地 尔 曲 美 他 嗪 别 嘌 呤 醇 和 吗 多 明 等 2. 难 治 性 心 绞 痛 其 他 治 疗 : 体 外 反 搏 和 经 心 肌 血 管 重 建 和 脊 神 经 刺 激 可 考 虑 用 于 顽 固 性 心 绞 痛 但 针 灸 不 改 善 症 状 及 降 低 心 血 管 风 险 四 血 运 重 建 新 指 南 指 出, 稳 定 性 冠 心 病 患 者 的 冠 脉 血 运 重 建 除 改 善 症 状 外, 更 需 注 重 改 善 患 者 的 远 期 生 存 率 ( 一 ) 决 策 推 荐 对 无 保 护 左 主 干 或 复 杂 冠 脉 病 变 患 者 由 心 脏 团 队 作 出 血 运 重 建 决 策 ; 对 无 保 护 左 主 干 患 者 计 算 STS 和 SYNTAX 积 分 是 合 理 的 ( 二 ) 改 善 生 存 率 1. 左 主 干 病 变 : 对 明 显 左 主 干 病 变 ( 狭 窄 >50%) 患 者, 推 荐 用 冠 脉 旁 路 移 植 术 (CABG) 以 改 善 生 存 率 对 某 些 选 择 性 无 保 护 左 主 干 患 者 可 以 用 PCI 替 代 CABG, 包 括 解 剖 上 PCI 时 并 发 症 发 生 率 低, 远 期 疗 效 好 ( 例 如 SYNTAX 积 分 <22 分 ), 开 口 或 体 部 病 变, 临 床 特 征 预 示 CABG 风 险 高 ( 例 如 STS 预 测 病 死 率 >5%) 对 不 稳 定 性 心 绞 痛 和 ( 或 ) 非 ST 段 抬 高 心 肌 梗 死 患 者, 如 左 主 干 病 变 为 罪 犯 病 变, 且 患 者 不 适 合 CABG 时, 用 PCI 改 善 生 存 率 也 是 合 理 的 左 主 干 病 变 伴 远 端 血 流 低 于 TIMI3 级 者,PCI 较 CABG 更 迅 速 和 安 全
对 某 些 选 择 性 稳 定 的 无 保 护 左 主 干 病 变 患 者, 解 剖 上 PCI 低 风 险 ( 例 如 SYNTAX 积 分 <33 左 主 干 远 端 分 叉 病 变 ), 或 者 存 在 CABG 高 风 险 的 临 床 情 况 ( 例 如 中 重 度 慢 性 阻 塞 性 肺 水 肿 以 往 卒 中 或 心 脏 手 术 史 STS 积 分 预 测 手 术 病 死 率 >2%) 的 患 者,PCI 也 是 合 理 的 CABG 但 是, 左 主 干 病 变 合 并 PCI 的 不 利 解 剖 因 素 的 稳 定 患 者, 则 不 应 PCI, 而 推 荐 2. 非 左 主 干 病 变 : 三 支 血 管 病 变 ( 伴 或 不 伴 前 降 支 近 端 病 变 ), 或 前 降 支 病 变 伴 其 他 一 支 血 管 病 变 时,CABG 对 改 善 生 存 率 有 益 对 心 脏 性 猝 死 伴 怀 疑 心 肌 缺 血 诱 发 室 性 心 律 失 常 的 患 者,CABG 或 PCI 对 改 善 生 存 率 有 益 CABG 对 改 善 二 支 血 管 病 变 伴 严 重 和 广 泛 心 肌 缺 血 患 者 的 生 存 率 有 益, 也 对 改 善 轻 中 度 左 心 功 能 不 全 (LVEF35%~50%) 的 多 支 血 管 病 变 患 者 或 左 前 降 支 近 端 狭 窄 但 心 肌 存 活 患 者 的 生 存 率 有 好 处 虑 对 三 支 血 管 病 变 且 SYNTAX 积 分 >22 或 累 及 前 降 支 的 患 者,CABG 较 PCI 更 优 先 考 同 样, 糖 尿 病 多 支 血 管 病 变 患 者 ( 尤 其 是 可 以 应 用 左 内 乳 动 脉 作 为 旁 路 血 管 时 ), 可 能 更 优 先 考 虑 CABG 在 对 前 降 支 CABG 时, 应 尽 量 使 用 内 乳 动 脉 作 为 旁 路 移 植 血 管 对 以 往 接 受 过 CABG 的 患 者, 尚 存 在 一 支 或 多 支 血 管 病 变 不 能 PCI 治 疗 时, 为 了 控 制 心 绞 痛 症 状,CABG 可 能 较 PCI 更 为 合 理 对 有 存 活 心 肌 的 心 绞 痛 患 者,CABG 时 行 经 心 肌 血 管 重 建 可 以 改 善 症 状 如 果 患 者 不 能 耐 受 适 当 的 双 联 抗 血 小 板 治 疗, 则 不 宜 冠 脉 内 支 架 术 治 疗 五 冠 脉 杂 交 手 术
冠 脉 杂 交 手 术 是 指 计 划 中 左 内 乳 动 脉 至 前 降 支 旁 路 移 植 + 其 他 冠 脉 血 管 PCI 治 疗, 适 用 于 : 以 往 经 典 的 CABG 患 者 ( 例 如 严 重 主 动 脉 钙 化 靶 血 管 CABG 条 件 较 差 但 能 PCI 治 疗 ); 缺 乏 合 适 的 移 植 血 管 ; 前 降 支 不 宜 PCI( 血 管 明 显 扭 曲 慢 性 完 全 阻 塞 ) 这 一 疗 法 可 能 也 用 作 为 多 支 血 管 病 变 PCI 或 CABG 的 另 一 治 疗 方 法 的 替 代, 以 提 高 风 险 / 疗 效 比 六 随 访 案 新 指 南 对 稳 定 性 冠 心 病 患 者 的 随 访 ( 特 别 是 运 动 试 验 和 影 像 学 检 查 ) 提 出 了 新 的 方 这 些 患 者 应 每 年 至 少 随 访 1 次, 包 括 评 估 症 状 和 临 床 心 功 能 状 态, 心 电 图 检 査, 检 测 某 些 并 发 症 ( 例 如 心 力 衰 竭 心 律 失 常 ) 危 险 因 素 控 制 情 况 以 及 改 变 生 活 方 式 和 药 物 治 疗 的 依 从 性 对 新 发 或 加 重 心 力 衰 竭 或 心 肌 梗 死 患 者, 应 用 超 声 心 动 图 或 核 素 显 像 测 定 LVEF 和 节 段 性 室 壁 运 动 注 意 检 测 冠 心 病 患 者 常 见 的 重 要 合 并 症 ( 包 括 糖 尿 病 忧 郁 慢 性 肾 病 ) 新 近 发 生 或 症 状 加 重 但 又 不 支 持 不 稳 定 性 心 绞 痛 诊 断 的 稳 定 性 冠 心 病 患 者, 推 荐 运 动 试 验 如 不 能 运 动 或 心 电 图 不 能 分 析 ( 例 如 完 全 性 左 束 支 阻 滞 ), 则 推 荐 药 物 负 荷 核 素 心 肌 显 像 超 声 心 动 图 和 心 脏 磁 共 振 显 像 不 管 这 些 患 者 的 运 动 能 力 如 何, 冠 脉 CTA 对 评 估 旁 路 移 植 血 管 或 直 径 >3mm 冠 脉 是 合 理 的 如 无 中 度 钙 化, 冠 脉 CTA 对 评 估 <3mm 支 架 也 可 能 有 用 但 冠 脉 CTA 不 主 张 用 于 直 径 <3mm 的 自 身 冠 脉 中 重 度 钙 化 的 患 者 对 以 往 存 在 无 症 状 性 心 肌 缺 血 反 复 发 生 心 脏 事 件 危 险 性 高 不 能 适 当 运 动 心 电 图 不 能 分 析 心 肌 缺 血 以 往 不 完 全 血 运 重 建 的 稳 定 性 冠 心 病 患 者, 每 2 年 行 核 素 心 肌 显 像 超 声 心 动 图 或 心 脏 磁 共 振 显 像 随 访
如 能 适 当 运 动 且 心 电 图 可 以 分 析 心 肌 缺 血 时, 则 可 考 虑 每 年 I 次 心 电 图 运 动 试 验 但 对 无 新 近 发 生 症 状 或 症 状 加 重 以 往 没 有 无 症 状 性 心 肌 缺 血 证 据 不 在 复 发 心 脏 事 件 高 风 险 的 稳 定 性 心 肌 缺 血 患 者, 每 年 心 电 图 运 动 试 验 的 有 用 性 还 未 明 确 对 无 症 状 性 心 肌 缺 血 患 者 不 推 荐 CABG 后 每 5 年 或 PCI 后 每 2 年 行 运 动 试 验 或 药 物 负 荷 核 素 心 肌 显 像 超 声 心 动 图 或 磁 共 振 显 像 或 冠 脉 CTA 的 随 访 总 之, 新 指 南 扩 大 了 稳 定 性 冠 心 病 人 群 的 范 畴, 强 化 了 对 这 些 患 者 进 行 临 床 和 心 电 图 负 荷 试 验 以 及 影 像 学 测 定 和 风 险 评 估 的 重 要 性 在 处 理 策 略 方 面 更 突 出 生 活 方 式 干 预 和 危 险 因 素 控 制 ; 药 物 治 疗 和 冠 脉 血 运 重 建 更 注 重 改 善 患 者 的 远 期 预 后 ( 减 少 心 肌 梗 死 和 死 亡 h 同 时, 对 这 些 患 者 的 临 床 随 访 提 出 了 新 的 方 案 这 些 信 息 必 将 对 规 范 我 国 稳 定 性 心 绞 痛 患 者 的 管 理 指 明 方 向, 也 为 我 国 慢 性 稳 定 性 心 绞 痛 诊 断 与 治 疗 指 南 的 更 新 提 供 重 要 的 指 导