肆 討 論 提 案 : 第 1 案 : 有 關 含 testosterone 必 要 藥 品 用 於 治 療 男 性 荷 爾 蒙 分 泌 不 足 之 持 效 睪 丸 素 注 射 液 Testosterone Cypionate Injection 之 許 可 證 持 有 商 建 議 將 該 藥 品

全 民 健 康 保 險 藥 物 給 付 項 目 及 支 付 標 準 共 同 擬 訂 會 議 藥 品 部 分 第 5 次 (102 年 10 月 ) 會 議 議 程 時 間 :102 年 10 月 17 日 ( 星 期 四 ) 上 午 9 時 30 分 地 點 : 衛 生 福 利 部 中 央 健 康 保 險 署 18 樓 禮 堂 主 席 : 蕭 主 席 美 玲 壹 主 席 致 詞 貳 前 次 會 議 決 定 及 結 論 辦 理 情 形 報 告 參 報 告 事 項 : 第 1 案 : 新 增 品 項 之 初 核 情 形 報 告 (1) 同 成 分 劑 型 新 品 項 藥 品 之 初 核 情 形 報 告 (2) 屬 ATC 前 5 碼 相 同 之 類 似 療 效 新 藥 之 初 核 情 形 報 告 A. 含 Axitinib 作 為 治 療 晚 期 腎 細 胞 癌 之 新 成 分 新 藥 抑 癌 特 膜 衣 錠 Inlyta Film-Coated Tablets 1mg 及 5mg 共 2 品 項 B. 含 Risedronate 作 為 治 療 骨 質 疏 鬆 症 之 新 成 分 新 藥 瑞 骨 卓 35 毫 克 膜 衣 錠 Reosteo 35mg Tablets C. 含 Dexlansoprazole 作 為 治 療 逆 流 性 食 道 炎 之 新 成 分 新 藥 得 喜 胃 通 緩 釋 膠 囊 Dexilant Delayed Release Capsules 30mg 及 60mg 共 2 品 項 (3) 屬 全 民 健 康 保 險 已 給 付 各 單 方 成 分 之 複 方 新 藥 之 初 核 情 形 報 告 作 為 血 液 過 濾 或 血 液 透 析 所 使 用 之 補 充 液 或 透 析 液 之 新 療 效 複 方 新 藥 補 利 壽 血 液 過 濾 及 血 液 透 析 液 Prismasol solution for haemofiltration and haemodialysis 5000mL 共 3 品 項 ( 鉀 離 子 濃 度 分 別 為 : 無 鉀 離 子 2 mosmo/l 及 4 mosmo/l) 第 2 案 : 已 給 付 藥 品 支 付 標 準 異 動 之 初 核 情 形 報 告 第 3 案 : 藥 品 給 付 規 定 異 動 之 初 核 情 形 報 告 本 署 在 受 理 有 關 藥 品 給 付 規 定 修 訂 之 建 議 後, 經 函 請 各 相 關 醫 學 會 表 示 意 見, 再 徵 詢 醫 藥 專 家 意 見, 始 作 成 初 核 結 果, 本 次 建 議 修 訂 計 3 案, 部 分 建 議 修 訂 計 4 案 1/2

肆 討 論 提 案 : 第 1 案 : 有 關 含 testosterone 必 要 藥 品 用 於 治 療 男 性 荷 爾 蒙 分 泌 不 足 之 持 效 睪 丸 素 注 射 液 Testosterone Cypionate Injection 之 許 可 證 持 有 商 建 議 將 該 藥 品 調 高 健 保 支 付 案 第 2 案 : 有 關 含 calcium gluconate 及 calcium saccharate 必 要 藥 品 用 於 治 療 低 血 鈣 之 鈣 克 康 靜 脈 注 射 液 Calglon IV. Injection 之 許 可 證 持 有 商 建 議 將 該 藥 品 調 高 健 保 支 付 案 第 3 案 : 有 關 含 plerixafor 用 於 須 施 行 自 體 移 植 之 非 何 杰 金 氏 淋 巴 瘤 或 多 發 性 骨 髓 瘤 患 者 以 驅 動 造 血 幹 細 胞 之 新 成 分 新 藥 總 動 原 注 射 劑 Mozobil Solution for Injection 之 許 可 證 持 有 商 再 次 建 議 將 該 藥 品 納 入 健 保 給 付 案 第 4 案 : 有 關 含 lapatinib 用 於 治 療 乳 癌 之 新 成 分 新 藥 泰 嘉 錠 250 毫 克 膜 衣 錠 Tykerb Tablets 250mg 之 許 可 證 持 有 商 建 議 將 該 藥 品 納 入 健 保 給 付 案 第 5 案 : 有 關 含 roflumilast 用 於 治 療 慢 性 阻 塞 性 肺 疾 之 新 成 分 新 藥 迪 開 舒 膜 衣 錠 500 微 克 Daxas Film-Coated Tablets 500mcg 之 許 可 證 持 有 商 建 議 將 該 藥 品 納 入 健 保 給 付 案 第 6 案 : 有 關 含 panitumumab 用 於 治 療 直 腸 結 腸 癌 之 新 成 分 新 藥 維 必 施 注 射 劑 Vectibix Solution for Infusion 之 許 可 證 持 有 商 建 議 將 該 藥 品 納 入 健 保 給 付 案 第 7 案 : 有 關 含 belimumab 用 於 治 療 紅 斑 性 狼 瘡 之 新 成 分 新 藥 奔 麗 生 凍 晶 注 射 劑 Benlysta Powder for Solution for Infusion 之 許 可 證 持 有 商 建 議 將 該 藥 品 納 入 健 保 給 付 案 第 8 案 : 有 關 含 polysaccharides of astragalus membranaceus 用 於 治 療 癌 因 性 疲 憊 症 之 新 成 分 新 藥 懷 特 血 寶 注 射 劑 PG2 Injection 500mg 之 許 可 證 持 有 商 再 次 建 議 將 該 藥 品 納 入 健 保 給 付 案 2/2

前 次 會 議 決 定 及 結 論 辦 理 情 形 報 告

貳 前 次 會 議 決 定 及 結 論 辦 理 情 形 報 告 報 告 事 項 辦 理 進 度 說 明 全 民 健 康 保 險 藥 物 給 付 項 目 及 支 付 標 準 共 同 擬 訂 會 議 藥 品 部 分 第 4 次 (102 年 8 月 ) 會 議 報 告 事 項 第 2 案 之 1: 同 成 分 劑 型 新 品 項 藥 品 之 初 核 情 形 報 告 決 定 (3): 本 署 規 劃 檢 討 外 用 軟 膏 劑 及 液 劑 外 用 軟 膏 劑 及 液 劑 之 大 包 裝 分 之 大 包 裝 收 載 案 之 辦 理 情 形 說 明 裝 後, 醫 事 服 務 機 構 申 報 之 如 下 : 正 確 性 不 易 稽 查, 且 不 利 用 藥 一 健 保 開 辦 之 初, 因 小 包 裝 外 品 質, 建 議 全 面 檢 討, 以 能 提 用 軟 膏 乳 膏 凝 膠 等 半 固 供 原 包 裝 交 付 病 人 使 用 之 體 製 劑 內 用 顆 粒 劑 以 及 收 載, 於 下 次 會 議 報 告 內 用 或 外 用 液 劑 之, 無 法 全 面 滿 足 醫 療 需 求, 故 本 署 曾 將 部 分 藥 品, 以 商 申 請 非 以 原 瓶 ( 或 支 盒 ) 交 付 病 患 之 大 包 裝 品 項 之 支 付, 除 以, 換 算 成 最 小 單 位 (1mL,1gm), 給 予 健 保 代 碼 末 2 碼 為 99 之 支 付, 簡 稱 為 99 碼, 供 特 約 醫 療 院 所 申 報 分 裝 後 之 醫 令 費 用 二 為 提 升 用 藥 品 質, 提 供 使 用 者 完 整 之 相 關 資 訊, 故 不 鼓 勵 繼 續 支 付 分 裝 之 藥 品, 擬 訂 處 理 方 式 如 下 : ( 一 ) 藥 品 許 可 證 包 裝 種 類 之 核 准 屬 衛 生 福 利 部 食 1

品 藥 物 管 理 署 ( 以 下 簡 稱 TFDA) 之 權 責, 之 規 範 應 就 源 頭 管 理, 擬 邀 請 TFDA 及 學 會 共 同 研 議, 請 TFDA 依 臨 床 實 際 處 方 及 配 合 本 署 核 需 求, 於 許 可 證 之 核 可 包 裝 種 類 載 明 符 合 臨 床 需 要 之 ( 二 ) 已 收 載 成 分 藥 品 新 品 項 建 議 收 載 部 分, 擬 自 103 年 1 月 1 日 起 收 文 之 文 件, 其 為 300(mL 或 gm) 以 上 大 包 裝 不 再 辦 理 收 載 作 業, 若 有 特 殊 臨 床 需 求 者 依 臨 床 專 業 認 定 ( 三 ) 本 保 險 已 收 載 成 分 藥 品 之 大 包 裝 品 項, 是 否 繼 續 支 付, 將 待 與 TFDA 研 議 後 再 通 案 處 理 2

報 告 事 項 第 1 案 : 新 增 品 項 之 初 核 情 形 報 告 (1) 同 成 分 劑 型 新 品 項 藥 品 之 初 核 情 形 報 告 : 表 A 西 藥 新 增 品 項, 如 第 3 頁 至 第 115 頁 表 B 西 藥 新 增 品 項 屬 換 證 之 新 證 品 項 者, 如 第 116 頁 表 C 中 藥 新 增 品 項 屬 單 方 者, 如 第 117 頁 至 第 119 頁 表 D 中 藥 新 增 品 項 屬 複 方 者, 如 第 120 頁 至 第 121 頁

生 效 方 式 / 日 期 月 生 效 糖 尿 病 月 生 效 糖 尿 病 月 生 效 糖 尿 病 月 生 效 緩 解 間 歇 性 跛 足 的 症 狀, 如 用 於 增 加 行 走 距 離 月 生 效 緩 解 間 歇 性 跛 足 的 症 狀, 如 用 於 增 加 行 走 距 離 報 告 案 第 1 案 之 (1) 同 成 分 劑 型 新 品 項 藥 品 之 初 核 情 形 報 告 : 表 A 西 藥 新 增 品 項 項 次 健 保 代 碼 藥 品 成 分 及 含 1 K000820266 NOVOMIX 30 FLEXPEN INSULIN ASPART 100U/ML (UNIT/ML) 300U (UNI T) NOV ONO 初 核 -- 253 1. 屬 原 開 發 藥 品 2. 有 收 載 具 同 成 分 劑 型 原, 有 同 藥 品 3. 按 下 列 條 件 之 最 低 暫 予 支 付 每 支 253.0 元 (1) 同 原 藥 最 低 :253.0 元 (" 臺 灣 諾 和 諾 德 "NOVOMIX 30 PENFILL 3ML 100U/ML/K000768266); (2) 本 品 項 國 際 藥 中 位 數 :323.0 元 ; (3) 商 建 議 :253.0 元 4. 給 付 規 定 : 適 用 通 則 規 定 2 K000823266 NOVORAPID FLEXPEN INSULIN ASPART 100U/ML (UNIT/ML) 300U (UNI T) NOV ONO -- 253 1. 屬 原 開 發 藥 品 2. 有 收 載 具 同 成 分 劑 型 原, 有 同 藥 品 3. 按 下 列 條 件 之 最 低 暫 予 支 付 每 支 253.0 元 (1) 同 原 藥 最 低 :253.0 元 (" 臺 灣 諾 和 諾 德 "NOVORAPID PENFILL 3ML 100U/ML/K000729266); (2) 本 品 項 國 際 藥 中 位 數 :325.0 元 ; (3) 商 建 議 :253.0 元 4. 給 付 規 定 : 適 用 通 則 規 定 3 3 K000908266 NOVOMIX 50 FLEXPEN INSULIN ASPART 100U/ML (UNIT/ML) 300U (UNI T) NOV ONO -- 253 1. 屬 原 開 發 藥 品 2. 有 收 載 具 同 成 分 劑 型 原, 有 同 藥 品 3. 按 下 列 條 件 之 最 低 暫 予 支 付 每 支 253.0 元 (1) 同 原 藥 最 低 :253.0 元 (" 臺 灣 諾 和 諾 德 "NOVOMIX 50 PENFILL/K000909266); (2) 本 品 項 國 際 藥 中 位 數 :325.0 元 ; (3) 商 建 議 :253.0 元 4. 給 付 規 定 : 適 用 通 則 規 定 4 B025994100 PLETAAL OD TABLETS 50MG CILOSTAZOL 50MG OTSU KA PHAR MA. -- 11.1 1. 屬 原 開 發 藥 品 2. 有 收 載 具 同 成 分 劑 型 原, 有 同 藥 品 3. 按 下 列 條 件 之 最 低 暫 予 支 付 每 粒 11.1 元 (1) 同 原 藥 最 低 :11.1 元 (" 臺 灣 大 塚 "PLETAAL TAB. 50/AC44136100); (2) 本 品 項 國 際 藥 中 位 數 :37.6; (3) 商 建 議 :11.1 元 4. 給 付 規 定 : 適 用 通 則 及 2.1.1.5. 規 定 5 B025993100 PLETAAL OD TABLETS 100MG CILOSTAZOL 100MG OTSU KA PHAR MA. -- 19.9 1. 屬 原 開 發 藥 品 2. 有 收 載 具 同 成 分 劑 型 原, 有 同 藥 品 3. 按 下 列 條 件 之 最 低 暫 予 支 付 每 粒 19.9 元 (1) 同 原 藥 最 低 :19.9 元 (" 大 塚 "PLETAAL TABLETS 100/AC44124100); (2) 本 品 項 國 際 藥 中 位 數 :43.0; (3) 商 建 議 :19.9 元 4. 給 付 規 定 : 適 用 通 則 及 2.1.1.5. 規 定

生 效 方 式 / 日 期 月 生 效 前 列 腺 癌 舒 解 治 療, 子 宮 內 膜 異 位, 中 樞 性 性 早 熟 症, 因 子 宮 肌 瘤 引 起 之 經 血 過 多 及 貧 血 而 預 計 進 行 手 術 切 除 者, 停 經 前 乳 癌 月 生 效 噁 心 眩 暈 迷 路 障 礙 暈 動 病 末 梢 血 管 循 環 障 礙 月 生 效 高 膽 固 醇 血 症 高 三 酸 甘 油 脂 血 症 對 於 臨 床 上 沒 有 冠 心 病 的 第 二 型 糖 尿 病 患 者, 但 是 至 少 有 任 一 其 他 冠 心 病 危 險 因 子, 包 括 高 血 壓 視 網 膜 病 變 白 蛋 白 尿 或 吸 煙,Lipitor 適 用 於 : 降 低 心 肌 梗 塞 的 風 險 降 低 中 風 的 風 險 降 低 冠 心 病 高 危 險 群 的 心 血 管 事 件 發 生 率 對 於 臨 床 上 沒 有 冠 心 病 的 高 血 壓 患 者, 但 是 至 少 有 三 個 其 他 冠 心 病 危 險 因 子, 包 括 第 二 型 糖 尿 病 年 紀 大 於 等 於 55 歲 微 白 蛋 白 尿 或 蛋 白 尿 吸 煙 或 第 一 等 親 在 55 歲 ( 男 性 ) 或 60 歲 ( 女 性 ) 前 曾 經 發 生 冠 心 病 事 件,Lipitor 適 用 於 : 降 低 心 肌 梗 塞 的 風 險 降 低 中 風 的 風 險 降 低 血 管 再 造 術 與 心 絞 痛 的 風 險 報 告 案 第 1 案 之 (1) 同 成 分 劑 型 新 品 項 藥 品 之 初 核 情 形 報 告 : 表 A 西 藥 新 增 品 項 項 次 健 保 代 碼 藥 品 成 分 及 含 6 B0259342AA LEUPLIN DEPOT 1M 3.75MG S.C. INJECTION LEUPROLIDE ACETATE 3.75MG 3.75M G TAKE DA PHAR MAC EUTI CA 初 核 -- 4449 1. 屬 原 開 發 藥 品 2. 有 收 載 具 同 成 分 劑 型 原, 有 同 藥 品 3. 按 下 列 條 件 之 最 低 暫 予 支 付 每 支 4449.0 元 (1) 同 原 藥 最 低 :4449.0 元 (" 臺 灣 武 田 "LEUPLIN DEPOT 3.75MG S.C. INJECTION/B0194932AA); (2) 本 品 項 國 際 藥 中 位 數 :5782 元 ; (3) 商 建 議 :4449.0 元 4. 給 付 規 定 : 適 用 通 則 及 5.5.1. 規 定 7 B0226221G0 SIBELIUM CAPSULES 5MG( 鋁 箔 / 膠 箔 ) FLUNARIZINE (HCL) 5MG JASE NK -- 2 1. 本 案 藥 品 為 原 開 發 藥 品 且 具 標 準 包 裝 之 品 質 條 件, 依 規 定 暫 予 支 付 每 粒 2.0 元 2. 給 付 規 定 : 適 用 通 則 及 2.8.1. 規 定 4 8 A057930100 ATOVA F.C. TABLETS 10MG "YU SHENG" ATORVASTATIN (CALCIUM) 10MG 優 生 -- 17.3 1. 屬 BA/BE 學 名 藥 依 行 政 院 衛 生 署 ( 改 制 前 )100 年 8 月 11 日 署 授 食 字 第 1005023478 號 核 備 函 2. 有 收 載 同 原 藥 或 BA/BE 學 名 藥 3. 按 下 列 條 件 之 最 低 暫 予 支 付 每 粒 17.3 元 10MG/B022886100); (2) 同 BA/BE 學 名 藥 最 低 :17.3 元 (" 中 化 "ATOTY F.C. TABLETS 10MG/AC51598100); TABLETS 10MG/B022886100); (4) 商 建 議 :24.7 元 4. 給 付 規 定 : 適 用 通 則 及 2.6.1. 規 定 9 A057976100 EXEN S.R. TABLETS 400MG ETODOLAC MICRONIZED 400MG 衛 達 製 造 -- 11.2 1. 屬 BA/BE 學 名 藥 依 前 行 政 院 衛 生 署 ( 改 制 前 )101 年 12 月 26 日 署 授 月 生 效 類 風 濕 性 關 節 炎 骨 關 節 炎 食 字 第 1015035827 號 核 備 函 2. 有 收 載 同 原 藥 或 BA/BE 學 名 藥 3. 按 下 列 條 件 之 最 低 暫 予 支 付 每 粒 11.2 元 (1) 同 原 藥 最 低 X90%: 無 ; (2) 同 BA/BE 學 名 藥 最 低 :11.2 元 (" 翰 諾 士 "LOSIN S.R. TABLETS 400MG/AC57361100); (3) 同 BE 對 照 品 :14.0 元 (" 東 生 華 "LACOXA SR TABLETS 400MG/AC45725100); (4) 商 建 議 :14.0 元 4. 給 付 規 定 : 適 用 通 則 及 1.1.5. 規 定

生 效 方 式 / 日 期 月 生 效 精 神 分 裂 正 及 其 它 明 顯 有 正 性 及 / 或 負 性 之 精 神 病, 雙 極 性 疾 患 之 躁 期 發 作, 預 防 雙 極 性 疾 患 之 復 發 月 生 效 伴 有 平 滑 肌 痙 攣 之 諸 疾 患 ( 胃 腸 管 痙 攣 膽 囊 痙 攣 膽 管 痙 攣 及 輸 尿 管 痙 攣 之 疾 患 ) 月 生 效 急 慢 性 失 血 貧 血 手 術 後 鐵 質 缺 乏 症 月 生 效 適 用 於 黃 體 激 素 的 不 足 如 : 月 經 前 的 綜 合 病 徵 良 性 乳 腺 病 因 異 常 排 卵 或 停 止 排 卵 引 起 之 不 規 則 月 經 週 期 停 經 期 前 停 經 期 因 異 常 排 卵 引 起 之 內 泌 素 不 孕 症 報 告 案 第 1 案 之 (1) 同 成 分 劑 型 新 品 項 藥 品 之 初 核 情 形 報 告 : 表 A 西 藥 新 增 品 項 項 次 健 保 代 碼 藥 品 成 分 及 含 10 B026063100 OLANZAPINE SANDOZ FILM COATED TABLETS 5MG OLANZAPINE 5MG SAND OZ ILAC SANA YI VE 初 核 -- 65 1. 屬 BA/BE 學 名 藥 依 行 政 院 衛 生 署 ( 改 制 前 )102 年 5 月 31 日 署 授 食 字 第 1020005808 號 同 意 函 2. 有 收 載 同 原 藥 或 BA/BE 學 名 藥 3. 按 下 列 條 件 之 最 低 暫 予 支 付 每 粒 65.0 元 (1) 同 原 藥 最 低 90%( 原 藥 非 於 專 利 期 或 本 國 監 視 期 內 ): 73.0 元 (82.0 0.9=73.0," 臺 灣 禮 來 "ZYPREXA FILM COATED TABLETS 5MG/B022324100); (2) 同 BA/BE 學 名 藥 最 低 :65.0 元 (" 瑞 士 "NODOFF F.C. TABLETS 5MG/AC52617100); (3) 同 BE 對 照 品 :82.0 元 (" 臺 灣 禮 來 "ZYPREXA FILM COATED TABLETS 5MG/B022324100); (4) 商 建 議 :65.0 元 4. 給 付 規 定 : 適 用 通 則 及 1.2.2.2. 規 定 5 11 A037557100 DICYCLOMINE TABLETS 10MG "SENTAI" DICYCLOMINE HCL 10MG 仙 台 製 -- 0.5 1. 屬 一 般 學 名 藥 2. 有 收 載 同 藥 品 3. 按 下 列 條 件 之 最 低 暫 予 支 付 為 0.5 元 (1) 同 一 般 學 名 藥 最 低 :0.5 元 (" 陽 生 "LUTUTIN TABLETS/A009252100); (2) 同 BA/BE 學 名 藥 最 低 : 無 ; (3) 同 原 藥 最 低 80%:1.2 元 (1.5 0.8=1.2," 臺 灣 鹽 野 義 商 "BENTYL TABLETS 10MG/A009792100); (4) 商 建 議 :1.5 元 4. 藥 品 給 付 規 定 : 適 用 通 則 規 定 12 A057884221 FERRUM INJECTION FERRIC- (HYDROXIDE- SUCROSE COMPLEX) 20MG/ML 5ML 壽 元 製 -- 82 1. 屬 一 般 學 名 藥 2. 有 收 載 同 藥 品 3. 按 下 列 條 件 之 最 低 暫 予 支 付 每 支 82.0 元 (1) 同 一 般 學 名 藥 最 低 :82.0 元 (" 安 強 "SUCROFER INJECTION/B025414221); (2) 同 BA/BE 學 名 藥 最 低 : 無 ; (3) 同 原 藥 最 低 X80%: 無 ; (4) 商 建 議 :84.0 元 4. 給 付 規 定 : 適 用 通 則 規 定 13 B025923100 "CAPSUGEL" UTROGESTAN SOFT CAPSULE 100MG PROGESTERONE 100MG CAPS UGEL -- 9.2 1. 屬 一 般 學 名 藥 2. 有 收 載 同 藥 品 3. 按 下 列 條 件 之 最 低 暫 予 支 付 每 粒 9.2 元 (1) 同 一 般 學 名 藥 最 低 :9.2 元 (" 培 力 "PROMONE 100MG SOFT CAPSULES "P.L."/AC57107100); (2) 同 BA/BE 學 名 藥 最 低 : 無 ; (3) 同 原 藥 最 低 X80%: 無 ; (4) 商 建 議 :10.3 元 4. 給 付 規 定 : 適 用 通 則 及 5.3.4. 規 定

生 效 方 式 / 日 期 月 生 效 對 Piperacillin 具 有 感 受 性, 以 及 對 Piperacillin 具 抗 藥 性 但 對 Piperacillin/Tarzobactam 有 感 受 性 之 β - lactamase 產 生 菌 株 所 引 起 之 中 至 嚴 重 程 度 感 染 月 生 效 對 Piperacillin 具 有 感 受 性, 以 及 對 Piperacillin 具 抗 藥 性 但 對 Piperacillin/Tarzobactam 有 感 受 性 之 β - lactamase 產 生 菌 株 所 引 起 之 中 至 嚴 重 程 度 感 染 1. 骨 髓 移 植 後 併 發 腎 毒 性 出 現 侵 入 性 黴 /102/10/01 菌 感 染 2. 腎 功 能 不 全 之 麴 菌 屬 念 珠 菌 屬 或 囊 球 菌 屬 類 的 菌 種 感 染 病 患 3. 治 療 感 染 囊 球 菌 腦 膜 炎 的 HIV 患 者 4. 治 療 麴 菌 屬 念 珠 菌 屬 或 是 囊 球 菌 屬 類 的 菌 種 感 染, 或 是 無 法 用 AMPHOTERICIN B DEOXYCHOLATE 治 療 的 病 患, 或 是 腎 功 能 不 全 或 無 法 耐 受 AMPHOTERICIN B DEOXYCHOLATE 所 產 生 的 毒 性 之 病 患 5. 治 療 臟 器 的 利 時 曼 氏 病 在 免 疫 不 全 且 患 有 臟 器 的 利 時 曼 氏 病 之 患 者 使 用 AMBISOME 治 療, 在 初 期 寄 生 蟲 清 除 後 仍 有 高 復 發 率 6. 對 發 燒 的 重 度 嗜 中 性 白 血 球 缺 乏 症 患 者 可 能 罹 患 黴 菌 感 染 症 之 經 驗 療 法 報 告 案 第 1 案 之 (1) 同 成 分 劑 型 新 品 項 藥 品 之 初 核 情 形 報 告 : 表 A 西 藥 新 增 品 項 PIPERACILLIN 2.25G SODIUM M 2GM/TAZOBACTA M (AS SODIUM) 250MG 項 次 健 保 代 碼 藥 品 成 分 及 含 14 A0551102CX PIZOTAM POWDER FOR I.V. INJ. 初 核 政 德 -- 206 1. 屬 一 般 學 名 藥 2. 有 收 載 同 藥 品 3. 按 下 列 條 件 之 最 低 暫 予 支 付 每 瓶 206 元 INJECTION "VITAL PHARM"/A0481792CX); FOR INJECTION/AC510362CX); (3) 同 原 藥 最 低 X80%:269 元 (337 0.8=269," 輝 瑞 "TAZOCIN/B0209712CX); 15 A055110220 PIZOTAM POWDER FOR I.V. INJ. PIPERACILLIN 4.5G SODIUM M 4GM/TAZOBACTA M (AS SODIUM) 500MG 政 德 -- 377 1. 屬 一 般 學 名 藥 2. 有 收 載 同 藥 品 3. 按 下 列 條 件 之 最 低 暫 予 支 付 每 瓶 377 元 (1) 同 一 般 學 名 藥 最 低 :377 元 (" 聯 邦 "JEITA FOR I.V. INJECTION UNION"/A052361220); FOR INJECTION/AC51036220); (3) 同 原 藥 最 低 X80%: 無 ; 6 16 X000122248 AMBISOME FOR INJECTION 50 MG/ VIAL ( 專 案 進 口 ) AMPHOTERICIN B 50MG 50MG GILE AD SCIE NCES -- 6641 1. 本 品 項 為 經 行 政 院 衛 生 署 食 品 藥 物 管 理 局 ( 現 改 制 為 衛 生 福 利 部 食 品 藥 物 管 理 署 )102 年 7 月 19 日 FDA 藥 字 第 1025034201 號 函 同 意 之 專 案 進 口 藥 品 2. 依 據 衛 生 福 利 部 食 品 藥 物 管 理 署 102 年 8 月 19 日 FDA 藥 字 第 1029001611 號 函, 對 於 因 禾 利 行 股 份 有 限 公 司 預 防 性 回 收 AMBISOME FOR INJECTION( 衛 署 藥 輸 字 第 023388 號 ) 藥 品, 而 導 致 國 內 發 生 LIPOSOMAL AMPHOTERICIN B 之 藥 品 短 缺 事 件, 雖 已 有 其 他 商 緊 急 生 產 供 應, 但 考 尚 有 相 關 作 業 未 殆, 需 予 醫 院 及 商 緩 衝 時 間 準 備, 且 本 品 項 與 原 藥 品 許 可 證 之 製 造 劑 型 及 劑 均 相 符 等 因 素, 同 意 其 專 案 進 口, 以 供 國 內 短 期 需 要 3. 屬 一 般 學 名 藥 4. 有 收 載 同 藥 品 5. 按 下 列 條 件 之 最 低 暫 予 支 付 每 支 6641.0 元 (1) 同 一 般 學 名 藥 最 低 :6641.0 元 (" 禾 利 行 "AMBISOME FOR INJECTION/B023388248); (2) 同 BA/BE 學 名 藥 最 低 :6641.0 元 (" 微 脂 體 "AMBIL LIPOSOME FOR INJECTION 50MG/AB57982248); (3) 同 原 藥 最 低 80%: 無 ; (4) 商 建 議 :6641.0 元 6. 給 付 規 定 : 適 用 通 則 及 10.6.5. 規 定

生 效 方 式 / 日 期 月 生 效 1. 骨 髓 移 植 後 併 發 腎 毒 性 出 現 侵 入 性 黴 菌 感 染 2. 腎 功 能 不 全 之 麴 菌 屬 念 珠 菌 屬 或 囊 球 菌 屬 類 的 菌 種 感 染 病 患 3. 治 療 感 染 囊 球 菌 腦 膜 炎 的 HIV 患 者 4. 治 療 麴 菌 屬 念 珠 菌 屬 或 是 囊 球 菌 屬 類 的 菌 種 感 染, 或 是 無 法 用 AMPHOTERICIN B DEOXYCHOLATE 治 療 的 病 患, 或 是 腎 功 能 不 全 或 無 法 耐 受 AMPHOTERICIN B DEOXYCHOLATE 所 產 生 的 毒 性 之 病 患 5. 治 療 臟 器 的 利 時 曼 氏 病 在 免 疫 不 全 且 患 有 臟 器 的 利 時 曼 氏 病 之 患 者 使 用 AMPHOTERICIN B LIPOSOME FOR INJECTION 治 療, 在 初 期 寄 生 蟲 清 除 後 仍 有 高 復 發 率 6. 對 發 燒 的 重 度 嗜 中 性 白 血 球 缺 乏 症 患 者 可 能 罹 患 黴 菌 感 染 症 之 經 驗 療 法 消 化 器 癌 ( 如 胃 癌 直 腸 癌 結 腸 癌 ) /102/08/01 肺 癌 乳 癌 病 狀 之 緩 解 報 告 案 第 1 案 之 (1) 同 成 分 劑 型 新 品 項 藥 品 之 初 核 情 形 報 告 : 表 A 西 藥 新 增 品 項 項 次 健 保 代 碼 藥 品 成 分 及 含 17 A057992248 LIPO-AB FOR INJECTION AMPHOTERICIN B 50MG 初 核 50MG 東 洋 102 年 7 月 29 日 部 授 食 字 第 1021450317 號 書 函 ) 2. 有 收 載 同 藥 (1) 同 一 般 學 名 藥 最 低 :6641.0 元 (" 禾 利 行 "AMBISOME FOR -- 6641 1. 屬 一 般 學 名 藥 國 外 生 體 相 等 性 試 驗 報 告 不 予 採 認 ( 衛 生 福 利 部 品 3. 按 下 列 條 件 之 最 低 暫 予 支 付 每 支 6641.0 元 INJECTION/B023388248); (2) 同 BA/BE 學 名 藥 最 低 :6641.0 元 (" 微 脂 體 "AMBIL LIPOSOME FOR INJECTION 50MG/AB57982248); (3) 同 原 藥 最 低 80%: 無 ; (4) 商 建 議 :6641.0 元 4. 給 付 規 定 : 適 用 通 則 及 10.6.5. 規 定 7 18 X000124255 BW-FLUCIL( FLUOROURACIL ) 5000MG/100ML/V IAL( 專 案 進 口 ) FLUOROURACIL 50MG/ML 100M L HAUP T PHAR MA GMB H. -- 414 1. 本 案 藥 品 為 FLUOROURACIL 成 分 注 射 劑, 為 多 種 癌 症, 如 轉 移 性 大 腸 直 腸 癌 頭 頸 癌 乳 癌 胃 癌 等 化 學 治 療 之 標 準 用 藥, 該 成 分 藥 品 因 國 內 供 應 商 ( 海 喬 國 際 股 份 有 限 公 司 及 香 港 商 英 維 達 有 限 公 司 台 灣 分 公 司 ) 目 前 無 法 穩 定 供 貨, 致 國 內 發 生 缺 藥 問 題 2. 依 衛 生 福 利 部 食 品 藥 物 管 理 署 102 年 8 月 12 日 FDA 藥 字 第 1024001864 號 函 同 意 專 案 進 口 藥 品 3. 屬 一 般 學 名 藥 4. 本 品 項 成 分 業 經 全 民 健 康 保 險 藥 事 小 組 第 9 屆 第 9 次 (100 年 12 月 ) 會 議 認 屬 必 要 藥 品, 因 未 收 載 同 藥 品, 以 高 低 近 似 最 低 採 換 算 取 最 低, 暫 予 支 付 每 支 414.0 元 A. 低 換 算 :414.0 元 (230.0 5000 2500 0.9=414.0," 赫 士 睿 "FLUOROURACIL INJECTION VIAL "DBL"/B021689248);B. 無 高 品 項 5. 給 付 規 定 : 適 用 通 則 規 定

生 效 方 式 / 日 期 月 生 效 非 小 細 胞 肺 癌 胰 臟 癌 膀 胱 癌 Gemcitabine 與 Paclitaxel 併 用, 可 使 用 於 曾 經 使 用 過 anthracycline 之 局 部 復 發 且 無 法 手 術 切 除 或 轉 移 性 之 乳 癌 病 患 用 於 曾 經 使 用 含 鉑 藥 物 (Platinum-based) 治 療 後 復 發 且 間 隔 至 少 6 個 月 之 卵 巢 癌, 作 為 第 二 線 治 療 月 生 效 非 小 細 胞 肺 癌 胰 臟 癌 膀 胱 癌 GEMCITABINE 與 PACLITAXEL 併 用, 可 使 用 於 曾 經 使 用 過 ANTHRACYCLINE 之 局 部 復 發 且 無 法 手 術 切 除 或 轉 移 性 之 乳 癌 病 患 用 於 曾 經 使 用 含 鉑 類 藥 物 (PLATINUM- BASED) 治 療 後 復 發 且 間 隔 至 少 6 個 月 之 卵 巢 癌, 作 為 第 二 線 治 療 月 生 效 非 小 細 胞 肺 癌 胰 臟 癌 膀 胱 癌 GEMCITABINE 與 PACLITAXEL 併 用, 可 使 用 於 曾 經 使 用 過 ANTHRACYCLINE 之 局 部 復 發 且 無 法 手 術 切 除 或 轉 移 性 之 乳 癌 病 患 用 於 曾 經 使 用 含 鉑 類 藥 物 (PLATINUM- BASED) 治 療 後 復 發 且 間 隔 至 少 6 個 月 之 卵 巢 癌, 作 為 第 二 線 治 療 月 生 效 單 一 藥 物 治 療 反 覆 發 作 型 多 發 性 硬 化 症, 其 病 患 群 為 下 列 18 歲 以 上 之 成 人 患 者 :(1) 已 使 用 β -interferon 治 療, 但 是 無 法 有 效 控 制 病 情 的 反 覆 發 作 型 多 發 性 硬 化 症 病 患 或 (2) 病 情 急 速 惡 化 的 反 覆 發 作 型 多 發 性 硬 化 症 患 者 報 告 案 第 1 案 之 (1) 同 成 分 劑 型 新 品 項 藥 品 之 初 核 情 形 報 告 : 表 A 西 藥 新 增 品 項 項 次 健 保 代 碼 藥 品 成 分 及 含 19 B025899221 GEMCITABINE SANDOZ 40MG/ML CONCENTRATE FOR SOLUTION FOR INFUSION GEMCITABINE HYDROCHLORID E 40MG/ML 5ML EBE WE 初 核 -- 843 1. 屬 一 般 學 名 藥 2. 有 收 載 同 藥 品 3. 按 下 列 條 件 之 最 低 暫 予 支 付 每 支 843.0 元 (1) 同 一 般 學 名 藥 最 低 :843.0 元 (" 藥 華 "GEMFLOR FOR INJECTION/A048080263); (2) 同 BA/BE 學 名 藥 最 低 : 無 ; (3) 同 原 藥 最 低 80%:1124.0 元 (1405.0 0.8=1124.0," 臺 灣 禮 來 "GEMZAR/B023298263); (4) 商 建 議 :843.0 元 4. 給 付 規 定 : 適 用 通 則 及 9.4. 規 定 8 20 B025899240 GEMCITABINE SANDOZ 40MG/ML CONCENTRATE FOR SOLUTION FOR INFUSION GEMCITABINE HYDROCHLORID E 40MG/ML 25ML EBE WE -- 4654 1. 屬 一 般 學 名 藥 2. 有 收 載 同 藥 品 3. 按 下 列 條 件 之 最 低 暫 予 支 付 每 支 4654.0 元 (1) 同 一 般 學 名 藥 最 低 :4654.0 元 (" 台 灣 東 洋 "GEMMIS INJECTION 38 MG/ML/AB47872243); (2) 同 BA/BE 學 名 藥 最 低 : 無 ; (3) 同 原 藥 最 低 X80%: 無 ; (4) 商 建 議 :4654.0 元 4. 給 付 規 定 : 適 用 通 則 及 9.4. 規 定 21 B025899248 GEMCITABINE SANDOZ 40MG/ML CONCENTRATE FOR SOLUTION FOR INFUSION GEMCITABINE HYDROCHLORID E 40MG/ML 50ML EBE WE -- 8108 1. 屬 一 般 學 名 藥 2. 有 收 載 同 藥 品 3. 按 下 列 條 件 之 最 低 暫 予 支 付 每 支 8108.0 元 (1) 同 一 般 學 名 藥 最 低 :8108.0 元 (" 新 加 坡 商 赫 士 睿 "DBL GEMCITABINE FOR INJECTION/B025183212); (2) 同 BA/BE 學 名 藥 最 低 : 無 ; (3) 同 原 藥 最 低 X80%: 無 ; (4) 商 建 議 :8108.0 元 4. 給 付 規 定 : 適 用 通 則 及 9.4. 規 定 22 Y000014235 TYSABRI CONCENTRATE FOR SOLUTION FOR INFUSION 300MG natalizumab 20MG/ML 15ML VETT ER PHAR MA- FERT IG -- 75000 1. 屬 一 般 學 名 藥 2. 有 收 載 同 藥 品 3. 按 下 列 條 件 之 最 低 暫 予 支 付 每 瓶 75000.0 元 (1) 同 一 般 學 名 藥 最 低 :75000.0 元 (" 華 宇 "TYSABRI SOLUTION FOR INFUSION 300MG/15ML/VIAL(NATALIZUMAB)/X000099235); (2) 同 BA/BE 學 名 藥 最 低 : 無 ; (3) 同 原 藥 最 低 X80%: 無 ; (4) 商 建 議 :75000.0 元 4. 給 付 規 定 : 適 用 通 則 及 8.2.3.4. 規 定

生 效 方 式 / 日 期 月 生 效 慢 性 風 濕 性 關 節 炎 關 節 痛 及 關 節 炎 神 經 痛 及 神 經 炎 腰 酸 背 痛 手 術 及 外 傷 後 的 鎮 痛 及 消 炎 月 生 效 癲 癇 月 生 效 用 於 成 人 及 兩 歲 以 上 兒 童 局 部 癲 癇 或 併 有 LENNOX-GASTAUT 症 候 群 之 癲 癇 及 原 發 性 全 身 性 強 直 陣 攣 癲 癇 的 輔 助 治 療, 用 於 PARTIAL ONSET SEIZURE 病 患 之 單 一 藥 物 治 療 預 防 偏 頭 痛 月 生 效 輕 度 - 中 度 阿 滋 海 默 氏 病 之 痴 呆 ( 失 智 ) 症 狀 報 告 案 第 1 案 之 (1) 同 成 分 劑 型 新 品 項 藥 品 之 初 核 情 形 報 告 : 表 A 西 藥 新 增 品 項 項 次 健 保 代 碼 藥 品 成 分 及 含 23 A034804100 IPROFEN TABLETS 400MG "MACRO" (IBUPROFEN) IBUPROFEN 400MG 初 核 羅 得 -- 0.93 1. 屬 一 般 學 名 藥 2. 有 收 載 同 藥 品 3. 按 下 列 條 件 之 最 低 暫 予 支 付 0.93 元 400MG (IBUPROFEN) "LONG DER"/A031068100); 400MG "CHINTENG"(IBUPROFEN)/A033961100); (3) 同 原 藥 最 低 X80%: 無 ; (4) 商 建 議 :1.0 元 4. 給 付 規 定 : 適 用 通 則 規 定 24 A058017100 RIPAM TABLETS0.5MG CLONAZEPAM 0.5MG 中 生 生 技 淡 水 -- 1.18 1. 屬 一 般 學 名 藥 2. 有 收 載 同 藥 品 3. 按 下 列 條 件 之 最 低 暫 予 支 付 每 粒 1.18 元 (1) 同 一 般 學 名 藥 最 低 :1.36 元 (" 海 喬 "PAXAM TABLETS 0.5MG/B022337100); (2) 同 BA/BE 學 名 藥 最 低 :1.18 元 (" 景 德 "CLONOPAM TABLETS 0.5MG "KINGDOM"(CLONAZEPAM)/A045342100); (3) 同 原 藥 最 低 80%:1.2 元 (1.5 0.8=1.2," 羅 氏 "RIVOTRIL TABLETS 0.5MG (CLONAZEPAM)/A036079100); (4) 商 建 議 :1.5 元 4. 給 付 規 定 : 適 用 通 則 規 定 9 25 B025941100 EPIMATE 100 TOPIRAMATE 100MG TORR ENT -- 33.2 1. 屬 一 般 學 名 藥 2. 有 收 載 同 藥 品 3. 按 下 列 條 件 之 最 低 暫 予 支 付 每 粒 33.2 元 (1) 同 一 般 學 名 藥 最 低 : 無 ; (2) 同 BA/BE 學 名 藥 最 低 :33.2 元 (" 安 成 "EPILRAMATE F.C. TABLETS 100MG/A046749100); (3) 同 原 藥 最 低 80%:35.3 元 (44.2 0.8=35.3," 嬌 生 "TOPAMAX FILM-COATED TABLETS 100MG/B022508100); (4) 商 建 議 :33.2 元 4. 給 付 規 定 : 適 用 通 則 及 1.3.2.3. 規 定 26 B026045100 APO-DONEPEZIL FILM TABLETS 5MG DONEPEZIL HCL 5MG APOT EX RESE ARC H PRIV -- 59 1. 屬 一 般 學 名 藥 2. 有 收 載 同 藥 品 3. 按 下 列 條 件 之 最 低 暫 予 支 付 每 粒 59.0 元 (1) 同 一 般 學 名 藥 最 低 :61.0 元 (" 瑩 碩 "REWISE F.C. TABLETS 5MG/A0517371100); (2) 同 BA/BE 學 名 藥 最 低 :59.0 元 (" 信 東 "DONEZIL F.C. TABLETS 5MG/A056737100); (3) 同 原 藥 最 低 80%:69.0 元 (87.0 0.8=69.0," 衛 采 "ARICEPT F.C. TABLETS 5MG/AC42556100); (4) 商 建 議 :59.0 元 4. 給 付 規 定 : 適 用 通 則 及 1.3.3. 規 定

生 效 方 式 / 日 期 月 生 效 阿 滋 海 默 症 月 生 效 末 梢 血 管 障 礙 月 生 效 適 用 於 預 防 與 長 期 治 療 成 人 及 小 兒 的 氣 喘, 包 含 預 防 日 間 及 夜 間 氣 喘 症 狀 及 防 止 運 動 引 起 的 支 氣 管 收 縮 緩 解 成 人 及 小 兒 的 日 間 及 夜 間 季 節 性 過 敏 性 鼻 炎 症 狀 (SEASONAL ALLERGIC RHINITIS) 月 生 效 鎮 咳 報 告 案 第 1 案 之 (1) 同 成 分 劑 型 新 品 項 藥 品 之 初 核 情 形 報 告 : 表 A 西 藥 新 增 品 項 項 次 健 保 代 碼 藥 品 成 分 及 含 27 B026046100 APO-DONEPEZIL FILM-COATED TABLETS 10MG DONEPEZIL HCL 10MG APOT EX RESE ARC H PRIV 初 核 -- 69 1. 屬 一 般 學 名 藥 2. 有 收 載 同 藥 品 3. 按 下 列 條 件 之 最 低 暫 予 支 付 每 粒 69.0 元 (1) 同 一 般 學 名 藥 最 低 : 無 ; (2) 同 BA/BE 學 名 藥 最 低 :73.0 元 (" 瑞 安 "ARIN F.C. TABLET 10MG PURZER (DONEPEZIL HCL)/AC55538100); (3) 同 原 藥 最 低 80%:69.0 元 (87.0 0.8=69.0," 衛 采 "ARICEPT F.C. TABLETS 10MG/AC46989100); (4) 商 建 議 :73.0 元 4. 給 付 規 定 : 適 用 通 則 及 1.3.3. 規 定 28 B026083100 CORYOL 40MG FILM COATED TABLETS GINKGO BILOBA FOLIUM EXTRACT 40MG SALU TAS -- 2.18 1. 屬 一 般 學 名 藥 2. 有 收 載 同 藥 品 3. 按 下 列 條 件 之 最 低 暫 予 支 付 為 每 粒 2.18 元 (1) 同 一 般 學 名 藥 最 低 :2.18 元 (" 壽 元 "GINTEC FILM COATED TABLET/A035417100); (2) 同 BA/BE 學 名 藥 最 低 : 無 ; (3) 同 原 藥 最 低 X80%: 無 ; (4) 商 建 議 :2.18 元 4. 給 付 規 定 : 適 用 通 則 及 2.8.1. 規 定 10 29 B026051100 MONTELUKAST SANDOZ 4MG CHEWABLE TABLETS MONTELUKAST (SODIUM) 4MG SAND OZ ILAC SANA YI VE -- 15.4 1. 屬 一 般 學 名 藥 2. 有 收 載 同 藥 品 3. 按 下 列 條 件 之 最 低 暫 予 支 付 每 粒 15.4 元 (1) 同 一 般 學 名 藥 最 低 :15.4 元 (" 信 東 "MONTEXIN CHEWABLE TABLETS 4 MG/A049621100); (2) 同 BA/BE 學 名 藥 最 低 : 無 ; (3) 同 原 藥 最 低 80%:17.6 元 (22.0 0.8=17.6," 美 商 默 沙 東 "SINGULAIR CHEWABLE TAB. 4MG/B023398100); (4) 商 建 議 :15.4 元 4. 給 付 規 定 : 適 用 通 則 及 6.2.5. 規 定 30 A057183100 COUGHMEN TABLETS 20MG (BENPROPERINE ) "ASTAR" BENPROPERINE PHOSPHATE 20MG 安 星 製 造 -- 1.1 1. 屬 一 般 學 名 藥 2. 有 收 載 同 藥 品 3. 按 下 列 條 件 之 最 低 暫 予 支 付 每 粒 1.1 元 (1) 同 一 般 學 名 藥 最 低 :1.1 元 (" 中 美 "CO-RELAX TABLETS 20MG "C.M."(BENPROPERINE)/A038434100); (2) 同 BA/BE 學 名 藥 最 低 : 無 ; (3) 同 原 藥 最 低 X80%: 無 ; (4) 商 建 議 :1.24 元 4. 給 付 規 定 : 適 用 通 則 規 定

34 TPN6902299 TPN-HD 1ML -- 0.97 一 依 下 列 原 則 取 低 者, 暫 予 支 付 每 ML 0.97 元 : ( 一 ) 依 核 原 則 計 算, 每 ML } 1153=0.97 ; ( 二 ) 院 所 建 議 為 0.97 元 /ML 二 給 付 規 定 : 適 用 通 則 規 定 35 TPN6903299 TPN-HEPA 1ML -- 0.66 一 依 下 列 原 則 取 低 者, 暫 予 支 付 每 ML 0.66 元 : ( 一 ) 依 核 原 則 計 算, 每 ML } 1553=0.66 ; ( 二 ) 院 所 建 議 為 0.66 元 /ML 二 給 付 規 定 : 適 用 通 則 規 定 生 效 方 式 / 日 期 月 生 效 乾 眼 症 月 生 效 乾 眼 症 月 生 效 1 HICALIQ-2 "TERUMO" (B009501282 泰 爾 茂 ) 700mL,2 AMINOL 12X INJECTION "S.T" (A021883263 信 東 ) 500mL,3 COMBEPLEX INJECTION(N003067209 信 東 ) 1mL, 4 TRACE ELEMENT INJECTION "C.C.P.C"(AC33223229 中 化 ) 2mL,5 月 生 效 1 VITAGEN INJECTION 50% (N006067238 信 東 ) 250mL,2 AMINOL 12X INJECTION "S.T" (A021883263 信 東 ) 400mL,3 NEPHROSTERIL INFUSION SOLUTION(B017819265 費 森 尤 斯 卡 比 ) 250mL,4 COMBEPLEX 月 生 效 INJECTION(N003067209 1 HICALIQ-2 "TERUMO" 信 東 (B009501282 ) 1mL, 泰 爾 茂 ) 700mL,2 "B.BRAUN" AMINOPLASMAL HEPA 10% (B022393277 柏 朗 ) 500mL,3 3% SODIUM CHLORIDE INJECTION "S.T."(N002980277 信 東 ) 100mL,4 COMBEPLEX INJECTION(N003067209 信 東 ) 1mL,5 TRACE ELEMENT 報 告 案 第 1 案 之 (1) 同 成 分 劑 型 新 品 項 藥 品 之 初 核 情 形 報 告 : 表 A 西 藥 新 增 品 項 項 次 健 保 代 碼 藥 品 成 分 及 含 31 B025921429 LIPOSIC EYE GEL CARBOMER (=CARBOPOL=CA RBOXYPOLYMET HYLENE) 2MG/GM 10GM GERH AM 初 核 -- 126 1. 屬 一 般 學 名 藥 2. 有 收 載 同 藥 品 3. 按 下 列 條 件 之 最 低 暫 予 支 付 每 支 126.0 元 (1) 同 一 般 學 名 藥 最 低 :126.0 元 (" 溫 士 頓 "GINPOL GEL/A048473429); (2) 同 BA/BE 學 名 藥 最 低 : 無 ; (3) 同 原 藥 最 低 X80%: 無 ; (4) 商 建 議 :142.0 元 4. 給 付 規 定 : 適 用 通 則 規 定 32 B025929429 LIPOSIC FLUID EYE GEL CARBOMER (=CARBOPOL=CA RBOXYPOLYMET HYLENE) 2MG/GM 10GM GERH AM -- 126 1. 屬 一 般 學 名 藥 2. 有 收 載 同 藥 品 3. 按 下 列 條 件 之 最 低 暫 予 支 付 每 支 126.0 元 (1) 同 一 般 學 名 藥 最 低 :126.0 元 (" 溫 士 頓 "GINPOL GEL/A048473429); (2) 同 BA/BE 學 名 藥 最 低 : 無 ; (3) 同 原 藥 最 低 X80%: 無 ; (4) 商 建 議 :142.0 元 4. 給 付 規 定 : 適 用 通 則 規 定 11 33 TPN6901299 TPN-REGULAR 1ML -- 0.69 一 依 下 列 原 則 取 低 者, 暫 予 支 付 每 ML 0.69 元 : ( 一 ) 依 核 原 則 計 算, 每 ML 1453=0.69 ; ( 二 ) 院 所 建 議 為 0.69 元 /ML 二 給 付 規 定 : 適 用 通 則 規 定

40 ( 一 ) 依 核 原 則 計 算, 每 ML 為 1.37 元 {(229 100) 30+(71 10) 5+(95 10) 0.06+(44 500) 34+0+(49.9 20) 0.33+(163 200) 0.62+0+(28 TPN0123299 TPN-NEO 1ML -- 1.37 一 依 下 列 原 則 取 低 者, 暫 予 支 付 每 ML 1.37 元 : 20) 0.11+0+(22.6 500) 4.38+(92 5) 0.02} 80.34=1.37 ; ( 二 ) 院 所 建 議 為 1.44 元 /ML 二 給 付 規 定 : 適 用 通 則 規 定 41 ( 一 ) 依 核 原 則 計 算, 每 ML 為 0.72 元 {196 3+71+(95 10) 2+(44 500) 300+0+(49.9 20) 1.67+(163 200) 6.17+0+(28 20) 4.78+0+(22.6 TPN0124299 TPN-ADULT 1ML -- 0.72 一 依 下 列 原 則 取 低 者, 暫 予 支 付 每 ML 0.72 元 : 500) 43.45} 998.6=0.72 ; ( 二 ) 院 所 建 議 為 0.77 元 /ML 二 給 付 規 定 : 適 用 通 則 規 定 生 效 方 式 / 日 期 月 生 效 1 HICALIQ-2 "TERUMO" (B009501282 泰 爾 茂 ) 700mL,2 NEPHROSTERIL INFUSION SOLUTION(B017819265 費 森 尤 斯 卡 比 ) 500mL,3 3% SODIUM CHLORIDE INJECTION "S.T."(N002980277 信 東 ) 100mL,4 COMBEPLEX INJECTION(N003067209 月 生 效 1 VITAGEN INJECTION 50% (N006067238 信 東 ) 600mL,2 AMINOL 12X INJECTION "S.T" (A021883263 信 東 ) 300mL,3 COMBEPLEX INJECTION(N003067209 信 東 ) 1mL,4 TRACE ELEMENT 月 生 效 INJECTION 1 BAXTER "C.C.P.C"(AC33223229 OLICLINOMEL N4- 中 化 ) 550E EMULSION FOR INFUSION (B024679210 百 特 ) 1500mL,2 COMBEPLEX INJECTION(N003067209 信 東 ) 1mL,3 TRACE ELEMENT INJECTION "C.C.P.C"(AC33223229 中 化 ) 月 生 效 2mL, 1 OLICLINOMEL N7-1000 E EMULSION FOR INFUSION (B024270210 百 特 ) 1500mL,2 COMBEPLEX INJECTION(N003067209 信 東 ) 1mL, 3 TRACE ELEMENT INJECTION "C.C.P.C"(AC33223229 中 化 ) 2mL 月 生 效 1 AMINOSTERIL INFANT 10% W/V FOR INTRAVENOUS INFUSION (B022023255 費 森 尤 斯 卡 比 ) 30mL,2 INFUVITA INJECTION (A030763221 優 良 ) 5mL,3 TRACE ELEMENT INJECTION "C.C.P.C"(AC33223229 中 化 ) 0.06mL,4 GLUCOSE INJECTION 50%(N004135277 永 豐 ) 34mL,5 月 生 效 POTASSIUM 1 MORIAMIN-SN CHLORIDE INJECTION INJECTION (AC24029263 中 化 ) 600mL,2 INFUVITA INJECTION (A030763221 優 良 ) 10mL,3 TRACE ELEMENT INJECTION "C.C.P.C"(AC33223229 中 化 ) 2mL,4 GLUCOSE INJECTION 50%(N004135277 永 豐 ) 300mL,5 POTASSIUM CHLORIDE INJECTION 報 告 案 第 1 案 之 (1) 同 成 分 劑 型 新 品 項 藥 品 之 初 核 情 形 報 告 : 表 A 西 藥 新 增 品 項 項 次 健 保 代 碼 藥 品 成 分 及 含 初 核 36 TPN6904299 TPN-RF 1ML -- 0.79 一 依 下 列 原 則 取 低 者, 暫 予 支 付 每 ML 0.79 元 : ( 一 ) 依 核 原 則 計 算, 每 ML 250} 1553=0.79 ; ( 二 ) 院 所 建 議 為 0.79 元 /ML 二 給 付 規 定 : 適 用 通 則 規 定 37 ( 一 ) 依 核 原 則 計 算, 每 ML 為 0.77 元 {3.9 30+(108 200) TPN6905299 TPN-FLUID 1ML -- 0.77 一 依 下 列 原 則 取 低 者, 暫 予 支 付 每 ML 0.77 元 : 300+3.4+(95 10) 2+(235 100) 250} 1153= 0.77 ; ( 二 ) 院 所 建 議 為 0.77 元 /ML 二 給 付 規 定 : 適 用 通 則 規 定 12 38 TPN6906299 OLICLINOMEL N4-550E 39 TPN6907299 OLICLINOMEL N7-1000 1ML ( 一 ) 依 核 原 則 計 算, 每 ML 為 0.63 元 {919+3.4+(95 10) 2} -- 0.63 一 依 下 列 原 則 取 低 者, 暫 予 支 付 每 ML 0.63 元 : 1503= 0.63 ; ( 二 ) 院 所 建 議 為 0.63 元 /ML 二 給 付 規 定 : 適 用 通 則 規 定 1ML ( 一 ) 依 核 原 則 計 算, 每 ML 為 1.01 元 {1491+3.4+(95 10) 2} -- 1.01 一 依 下 列 原 則 取 低 者, 暫 予 支 付 每 ML 1.01 元 : 1503=1.01 ; ( 二 ) 院 所 建 議 為 1.01 元 /ML 二 給 付 規 定 : 適 用 通 則 規 定

43 ( 一 ) 依 核 原 則 計 算, 每 ML 為 0.64 元 {196+71+(95 10) 2+(44 500) 250+0+(49.9 20) 0.5+(163 200) 6.17+0+(28 20) 2.81+0+(22.6 500) TPN0126299 TPN-PED 1ML -- 0.64 一 依 下 列 原 則 取 低 者, 暫 予 支 付 每 ML 0.64 元 : 4.21+(92 5) 0.05} 497.25=0.64 ; ( 二 ) 院 所 建 議 為 0.71 元 /ML 二 給 付 規 定 : 適 用 通 則 規 定 生 效 方 式 / 日 期 月 生 效 1 AMINOPOLY-H INJECTION (AC29276277 中 化 ) 844mL,2 INFUVITA INJECTION (A030763221 優 良 ) 10mL,3 TRACE ELEMENT INJECTION "C.C.P.C"(AC33223229 中 化 ) 2mL,4 GLUCOSE INJECTION 50%(N004135277 永 豐 ) 480mL,5 POTASSIUM CHLORIDE INJECTION 月 生 效 1 MORIAMIN-SN INJECTION (AC24029263 中 化 ) 200mL,2 INFUVITA INJECTION (A030763221 優 良 ) 10mL,3 TRACE ELEMENT INJECTION "C.C.P.C"(AC33223229 中 化 ) 2mL,4 GLUCOSE INJECTION 50%(N004135277 永 豐 ) 250mL,5 POTASSIUM CHLORIDE INJECTION 月 生 效 1 AMINOLEBAN INJECTION (AC31628277 大 塚 ) 150mL,2 GLUCOSE INJECTION 50% (N004135277 永 豐 ) 100mL,3 POTASSIUM PHOSPHATE INJECTION "U.L."(A021343238 優 良 ) 15mL,4 MAGNESIUM SULFATE INJECTION "S.T."(A004771238 信 東 ) 20mL,5 月 生 效 1 LYO-POVIGEN INJECTION "C.C.P." (AC22519277 中 化 ) 5mL,2 POTASSIUM PHOSPHATE INJECTION "U.L."(A021343238 優 良 ) 13mL,3 GLUCAL BLACK INJECTION(A005603221 聯 邦 ) 15mL, 4 TRACE ELEMENT INJECTION 報 告 案 第 1 案 之 (1) 同 成 分 劑 型 新 品 項 藥 品 之 初 核 情 形 報 告 : 表 A 西 藥 新 增 品 項 項 次 健 保 代 碼 藥 品 成 分 及 含 42 TPN0125299 TPN-ADULT- BCAA RIBH 初 核 1ML ( 一 ) 依 核 原 則 計 算, 每 ML 為 0.38 元 {(231 500) 844+71+(95 10) -- 0.38 一 依 下 列 原 則 取 低 者, 暫 予 支 付 每 ML 0.38 元 : 2+(44 500) 480+0+(49.9 20) 4+(163 200) 9.26+0+(28 20) 3.44+0+(22.6 500) 63.46} 1457.67=0.38 ; ( 二 ) 院 所 建 議 為 0.46 元 /ML 二 給 付 規 定 : 適 用 通 則 規 定 13 44 TPN6438299 TPN-A3S 1ML -- 0.78 一 依 下 列 原 則 取 低 者, 暫 予 支 付 每 ML 0.78 元 : ( 一 ) 依 核 原 則 計 算, 每 ML 為 0.78 元 {(219 500) 150+(44 500) 100+(49.9 20) 319=0.78 ; ( 二 ) 院 所 建 議 為 0.78 元 /ML 二 給 付 規 定 : 適 用 通 則 規 定 45 ( 一 ) 依 核 原 則 計 算, 每 ML 為 0.6 元 {27.3+(49.9 20) 13+21.4 TPN6439299 TPN-B1 1ML -- 0.6 一 依 下 列 原 則 取 低 者, 暫 予 支 付 每 ML 0.6 元 : 3+(95 10) 3.5+(726 1500) 1180} 1216.5=0.6 ; ( 二 ) 院 所 建 議 為 0.6 元 /ML 二 給 付 規 定 : 適 用 通 則 規 定

報 告 案 第 1 案 之 (1) 同 成 分 劑 型 新 品 項 藥 品 之 初 核 情 形 報 告 : 表 A 西 藥 新 增 品 項 項 次 健 保 代 碼 藥 品 成 分 及 含 46 AB44136100 PLETAAL TAB. 50 CILOSTAZOL 50MG 初 核 生 效 方 式 / 日 期 大 塚 月 生 效 緩 解 間 歇 性 跛 足 的 症 狀, 如 用 於 增 加 合 PIC/S GMP 衛 署 藥 證 字 第 (AP)0011020 號 證 明 書 +DMF 行 政 行 走 距 離 院 衛 生 署 食 品 藥 物 管 理 局 102 年 5 月 16 日 FDA 藥 字 第 1020017956 號 書 函 及 102 年 7 月 9 日 FDA 藥 字 第 1025031516 號 書 函 3. 依 品 質 條 件 核 (1) 同 成 分 最 高 藥 品 之 90%, 及 同 成 分 A 級 B 級 品 項 之 最 低, 二 項 方 式 取 其 低 者 :9.9 元 A. 同 成 分 最 高 藥 品 之 50/AC44136100);B. 同 成 分 A 級 B 級 品 項 之 最 低 : 無 ; (3) 原 品 項 AC44136100 之 健 保 支 付 為 11.1 元 4. 給 付 規 定 : 適 用 通 -- 11.1 1. 本 品 項 之 藥 品 分 類 : 原 開 發 藥 品 2. 本 品 項 之 品 質 條 件 :B 級, 符 原 則 取 最 高, 暫 予 支 付 每 粒 11.1 元 90%:9.9 元 (11.1 90%=9.9," 臺 灣 大 塚 "PLETAAL TAB. (2) 劑 型 別 最 低 :1.5 元 ; 則 及 2.1.1.5. 規 定 14 47 AB44124100 PLETAAL TABLETS 100 CILOSTAZOL 100MG 大 塚 月 生 效 緩 解 間 歇 性 跛 足 的 症 狀, 如 用 於 增 加 合 PIC/S GMP 衛 署 藥 證 字 第 (AP)0011020 號 證 明 書 +DMF 行 政 行 走 距 離 院 衛 生 署 食 品 藥 物 管 理 局 102 年 5 月 16 日 FDA 藥 字 第 1020017956 號 書 函 及 102 年 6 月 26 日 FDA 藥 字 第 1025031517 號 書 函 3. 依 品 質 條 件 (1) 同 成 分 最 高 藥 品 之 90%, 及 同 成 分 A 級 B 級 品 項 之 最 低, 二 項 方 式 取 其 低 者 :17.9 元 A. 同 成 分 最 高 藥 品 之 90%:17.9 元 (19.9 90%=17.9," 臺 灣 大 塚 "PLETAAL TABLETS 100/AC44124100);B. 同 成 分 A 級 B 級 品 項 之 最 低 : 無 ; (3) 原 品 項 AC44124100 之 健 保 支 付 為 19.9 元 4. 給 付 規 定 : 適 用 通 -- 19.9 1. 本 品 項 之 藥 品 分 類 : 原 開 發 藥 品 2. 本 品 項 之 品 質 條 件 :B 級, 符 核 原 則 取 最 高, 暫 予 支 付 每 粒 19.9 元 (2) 劑 型 別 最 低 :1.5 元 ; 則 及 2.1.1.5. 規 定

生 效 方 式 / 日 期 月 生 效 胃 潰 瘍 十 二 指 腸 潰 瘍 逆 流 性 食 道 炎 ZOLLINGER-ELLI SON 症 候 群 吻 合 術 後 潰 瘍 及 上 部 消 化 道 出 血 ( 消 化 性 潰 瘍 急 性 緊 張 性 潰 瘍 出 血 性 胃 炎 而 引 起 的 ) 月 生 效 十 二 指 腸 潰 瘍 胃 潰 瘍 逆 流 性 食 道 炎 Zollinger-Elli son 症 候 群 報 告 案 第 1 案 之 (1) 同 成 分 劑 型 新 品 項 藥 品 之 初 核 情 形 報 告 : 表 A 西 藥 新 增 品 項 項 次 健 保 代 碼 藥 品 成 分 及 含 48 AB38605100 FADIN F.C. TABLET 20MG "STANDARD" (FAMOTIDINE) FAMOTIDINE 20MG 初 核 生 達 2. 本 品 項 之 品 質 條 件 :B 級, 符 合 PIC/S GMP 衛 署 藥 證 字 第 (AP)0025031 號 證 明 書 +DMF 行 政 院 衛 生 署 食 品 藥 物 管 理 局 101 年 4 月 23 日 FDA 藥 字 第 1015004062 號 書 函 及 102 年 6 月 20 日 FDA 藥 字 第 (1) 同 成 分 最 高 藥 品 之 90%, 及 同 成 分 A 級 B 級 品 項 之 最 低, 二 項 方 式 取 其 低 者 :2.13 元 A. 同 成 分 最 高 藥 品 之 90%:2.13 元 (2.37 90%=2.13," 回 春 堂 "GASAFE F.C. TABLETS 20MG (FAMOTIDINE)/A033990100);B. 同 成 分 A 級 B 級 品 項 之 最 低 -- 2.26 1. 本 品 項 之 藥 品 分 類 :BA/BE 學 名 藥 1025025669 號 書 函 3. 依 品 質 條 件 核 原 則 取 最 高, 暫 予 支 付 每 粒 2.26 元 : 無 ; (2) 劑 型 別 最 低 :1.5 元 ; (3) 原 品 項 AC38605100 之 健 保 支 付 為 2.26 元 4. 給 付 規 定 : 適 用 通 則 及 7.1. 規 定 15 49 AB45016100 OMEZOL CAP. 20MG (OMEPRAZOLE) OMEPRAZOLE 20MG 生 達 二 -- 5.8 1. 本 品 項 之 藥 品 分 類 :BA/BE 學 名 藥 ( 行 政 院 衛 生 署 91 年 5 月 1 日 衛 署 藥 字 第 0910028713 號 函 ) 2. 本 品 項 之 品 質 條 件 :B 級, 符 合 PIC/S GMP 衛 署 藥 證 字 第 (AP)0410004 號 證 明 書 +DMF 衛 生 福 利 部 食 品 藥 物 管 理 署 102 年 7 月 30 日 FDA 藥 字 第 1025037851 號 書 函 及 行 政 院 衛 生 署 食 品 藥 物 管 理 局 100 年 12 月 22 日 FDA 藥 字 第 1005023351 號 書 函 3. 依 品 質 條 件 核 原 則 取 最 高, 暫 予 支 付 每 粒 5.8 元 (1) 同 成 分 最 高 藥 品 之 90%, 及 同 成 分 A 級 B 級 品 項 之 最 低, 二 項 方 式 取 其 低 者 :5.7 元 A. 同 成 分 最 高 藥 品 之 90%:5.7 元 (6.4 90%=5.7," 中 生 生 技 "BIOZOLE TAB. 20MG/A044481100);B. 同 成 分 A 級 B 級 品 項 之 最 低 : 無 ; (2) 劑 型 別 最 低 :1.5 元 ; (3) 原 品 項 AC45016100 之 健 保 支 付 為 5.8 元 4. 給 付 規 定 : 適 用 通 則 及 7.1. 規 定

生 效 方 式 / 日 期 月 生 效 糖 尿 病 報 告 案 第 1 案 之 (1) 同 成 分 劑 型 新 品 項 藥 品 之 初 核 情 形 報 告 : 表 A 西 藥 新 增 品 項 項 次 健 保 代 碼 藥 品 成 分 及 含 50 AB40583100 GLUZIDE TABLETS 80MG "STANDARD" (GLICLAZIDE) GLICLAZIDE 80MG 初 核 生 達 2. 本 品 項 之 品 質 條 件 :B 級, 符 合 PIC/S GMP 衛 署 藥 證 字 第 (AP)0025031 號 證 明 書 +DMF 行 政 院 衛 生 署 食 品 藥 物 管 理 局 102 年 3 月 29 日 FDA 藥 字 第 1020000793 號 書 函 及 102 年 6 月 24 日 FDA 藥 字 第 (1) 同 成 分 最 高 藥 品 之 90%, 及 同 成 分 A 級 B 級 品 項 之 最 低, 二 項 方 式 取 其 低 者 :1.8 元 A. 同 成 分 最 高 藥 品 之 "M.S."(GLICLAZIDE) ( 鋁 箔 / 膠 箔 )/AC309701G0);B. 同 成 分 A 級 B 級 品 項 之 最 低 :1.8 元 (" 育 生 "GLU-A TABLET 80MG -- 1.8 1. 本 品 項 之 藥 品 分 類 :BA/BE 學 名 藥 1025025671 號 書 函 3. 依 品 質 條 件 核 原 則 取 最 高, 暫 予 支 付 每 粒 1.8 元 90%:1.8 元 (2.0 90%=1.8," 美 時 "MEZIDE TABLETS 80MG (GLICLAZIDE)/AB47070100) ; (2) 劑 型 別 最 低 :1.5 元 ; (3) 原 品 項 AC40583100 之 健 保 支 付 為 1.5 元 4. 給 付 規 定 : 適 用 通 則 規 定 16 51 AB405831G0 GLUZIDE TABLETS 80MG "STANDARD" (GLICLAZIDE)( 鋁 箔 / 膠 箔 ) GLICLAZIDE 80MG 生 達 月 生 效 糖 尿 病 書 +DMF 行 政 院 衛 生 署 食 品 藥 物 管 理 局 102 年 3 月 29 日 FDA 藥 字 第 1020000793 號 書 函 及 102 年 6 月 24 日 FDA 藥 字 第 1025025671 號 書 函 且 -- 2 1. 本 案 藥 品 符 合 PIC/S GMP 衛 署 藥 證 字 第 (AP)0025031 號 證 明 具 標 準 包 裝, 暫 予 支 付 為 每 粒 2.0 元 2. 給 付 規 定 : 適 用 通 則 規 定 52 AB48484100 Glucomin X.R. Tablets 500mg "P.L." METFORMIN HCL 500MG 培 力 月 生 效 第 二 型 糖 尿 病 合 PIC/S GMP 衛 署 藥 證 字 第 (AP)0060014 號 證 明 書 +DMF 行 政 院 衛 生 署 食 品 藥 物 管 理 局 101 年 10 月 1 日 FDA 藥 字 第 1015041542 號 書 函 及 102 年 6 月 28 日 FDA 藥 字 第 1025027042 號 書 函 3. 依 品 質 條 件 核 (1) 同 成 分 最 高 藥 品 之 90%, 及 同 成 分 A 級 B 級 品 項 之 最 低, 二 項 方 式 取 其 低 者 :2.16 元 A. 同 成 分 最 高 藥 品 之 RELEASE TABLETS/A047532100);B. 同 成 分 A 級 B 級 品 項 之 -- 2.16 1. 本 品 項 之 藥 品 分 類 :BA/BE 學 名 藥 2. 本 品 項 之 品 質 條 件 :B 級, 符 原 則 取 最 高, 暫 予 支 付 每 粒 2.16 元 90%:2.16 元 (2.41 90%=2.16," 壽 元 "ANSURES EXTENDED 最 低 :2.16 元 (" 十 全 "KOTANG X.R. TABLETS 500 MG/AB55298100) ; (2) 劑 型 別 最 低 :1.5 元 ; (3) 原 品 項 AC48484100 之 健 保 支 付 為 1.98 元 4. 藥 品 給 付 規 定 : 適 用 通 則 規 定

報 告 案 第 1 案 之 (1) 同 成 分 劑 型 新 品 項 藥 品 之 初 核 情 形 報 告 : 表 A 西 藥 新 增 品 項 項 次 健 保 代 碼 藥 品 成 分 及 含 臺 灣 東 洋 中 壢 初 核 53 AB33091100 LICODIN F.C.TABLET 250MG (TICLOPIDINE) TICLOPIDINE HCL 250MG -- 5.3 1. 本 品 項 之 藥 品 分 類 :BA/BE 學 名 藥 ( 行 政 院 衛 生 署 95 年 8 月 2 日 衛 署 藥 字 第 0950304015) 2. 本 品 項 之 品 質 條 件 :B 級, 符 合 PIC/S GMP 衛 署 藥 證 字 第 (AP)0032003 號 證 明 書 +DMF 行 政 院 衛 生 署 食 品 藥 物 管 理 局 102 年 3 月 5 日 FDA 藥 字 第 1025006418 號 書 函 及 102 年 1 月 9 日 FDA 藥 字 第 1015051506 號 書 函 3. 依 品 質 條 件 核 原 則 取 最 高, 暫 予 支 付 每 粒 5.3 元 (1) 同 成 分 最 高 藥 品 之 90%, 及 同 成 分 A 級 B 級 品 項 之 最 低, 二 項 方 式 取 其 低 者 :4.77 元 A. 同 成 分 最 高 藥 品 之 90%:4.77 元 (5.3 90%=4.77," 東 生 華 "LICODIN F.C.TABLET 250MG (TICLOPIDINE)"TAIWAN TUNG YANG"/AC33091100);B. 同 成 分 規 A 級 B 級 品 項 之 最 低 : 無 ; (2) 劑 型 別 最 低 :1.5 元 ; (3) 原 品 項 AC33091100 之 健 保 支 付 為 5.3 元 4. 適 用 通 則 及 2.1.1.2. 規 定 生 效 方 式 / 日 期 月 生 效 適 用 於 曾 發 生 完 成 性 栓 塞 型 中 風 (C OMPLETED THROMBO TICSTROKE) 及 有 中 風 前 兆 (STROKE PRECURSO RS), 且 不 適 於 使 用 ASPIRI N 之 患 者 17 54 AB45363100 FURIDE TABLETS 40MG "STANDARD"(FU ROSEMIDE) FUROSEMIDE 40MG 生 達 第 二 -- 1.5 1. 本 品 項 之 藥 品 分 類 :BA/BE 學 名 藥 月 生 效 利 尿 高 血 壓 2. 本 品 項 之 品 質 條 件 :B 級, 符 合 PIC/S GMP 衛 署 藥 證 字 第 (AP)0410004 號 證 明 書 +DMF 行 政 院 衛 生 署 食 品 藥 物 管 理 局 ( 改 制 前 )99 年 7 月 9 日 FDA 藥 字 第 0991409116 號 書 函 及 衛 生 福 利 部 食 品 藥 物 管 理 署 102 年 7 月 30 日 FDA 藥 字 第 1025038505 號 書 函 3. 依 品 質 條 件 核 原 則 取 最 高, 暫 予 支 付 每 粒 1.5 元 (1) 同 成 分 最 高 藥 品 之 90%, 及 同 成 分 A 級 B 級 品 項 之 最 低, 二 項 方 式 取 其 低 者 :1.5 元 A. 同 成 分 最 高 藥 品 之 90%:1.8 元 (2.0 90%=1.8," 永 信 "RASITOL TABLETS 40MG (FUROSEMIDE)/AB307491G0);B. 同 成 分 A 級 B 級 品 項 之 最 低 :1.5 元 (" 永 信 "RASITOL TABLETS 40MG (FUROSEMIDE)/AB30749100) ; (2) 劑 型 別 最 低 :1.5 元 ; (3) 原 品 項 AC45363100 之 健 保 支 付 為 1.5 元 4. 給 付 規 定 : 適 用 通 則 規 定 55 AB453631G0 FURIDE TABLETS 40MG "STANDARD"(FU ROSEMIDE)( 鋁 箔 / 膠 箔 ) FUROSEMIDE 40MG 生 達 第 二 -- 2 本 案 藥 品 符 合 PIC/S GMP+DMF 且 具 標 準 包 裝 之 品 質 條 件, 依 規 定 暫 予 支 付 每 粒 2.0 元 2. 給 付 規 定 : 適 用 通 則 規 定 月 生 效 利 尿 高 血 壓

報 告 案 第 1 案 之 (1) 同 成 分 劑 型 新 品 項 藥 品 之 初 核 情 形 報 告 : 表 A 西 藥 新 增 品 項 項 次 健 保 代 碼 藥 品 成 分 及 含 56 AB57103100 LOSARTAN F.C. TABLETS 50MG "CYH" LOSARTAN POTASSIUM 50MG 中 化 新 豐 製 初 核 生 效 方 式 / 日 期 -- 12.7 1. 本 品 項 之 藥 品 分 類 :BA/BE 學 名 藥 ( 行 政 院 衛 生 署 食 品 藥 物 管 理 局 月 生 效 高 血 壓 治 療 第 II 型 糖 尿 病 腎 病 變 100 年 2 月 25 日 FDA 藥 字 第 0999935217 號 書 函 ) 2. 本 品 項 之 品 質 條 件 :B 級, 符 合 PIC/S GMP 衛 署 藥 證 字 第 (AP)0408019 號 證 明 書 +DMF 行 政 院 衛 生 署 食 品 藥 物 管 理 局 100 年 11 月 16 日 FDA 藥 字 第 1005035065 號 書 函 及 102 年 6 月 20 日 FDA 藥 字 第 1025013507 號 書 函 3. 依 品 質 條 件 核 原 則 取 最 高, 暫 予 支 付 每 粒 12.7 元 (1) 同 成 分 最 高 藥 品 之 90%, 及 同 成 分 A 級 B 級 品 項 之 最 低, 二 項 方 式 取 其 低 者 :12.7 元 A. 同 成 分 最 高 藥 品 之 90%:12.7 元 (14.2 90%=12.7," 倍 斯 特 "COXCO F.C.TABLETS 50MG/AA49610100);B. 同 成 分 A 級 B 級 品 項 之 最 低 :14.2 元 (" 倍 斯 特 "COXCO F.C.TABLETS 50MG/AA49610100 ; (2) 劑 型 別 最 低 :1.5 元 ; (3) 原 品 項 AC57103100 之 健 保 支 付 為 10.7 元 4. 給 付 規 定 : 適 用 通 則 規 定 18 57 AB46315100 LOSART F.C. TABLETS 50MG "STANDARD" (LOSARTAN POTASSIUM) LOSARTAN POTASSIUM 50MG 生 達 二 -- 12.7 1. 本 品 項 之 藥 品 分 類 :BA/BE 學 名 藥 2. 本 品 項 之 品 質 條 件 :B 級, 符 月 生 效 高 血 壓 治 療 第 II 型 糖 尿 病 腎 病 變 合 PIC/S GMP 衛 署 藥 證 字 第 (AP)0410004 號 證 明 書 +DMF 行 政 院 衛 生 署 食 品 藥 物 管 理 局 ( 改 制 前 )100 年 9 月 2 日 FDA 藥 字 第 1005013766 號 書 函 及 102 年 7 月 19 日 FDA 藥 字 第 1025038504 號 書 函 3. 依 品 質 條 件 核 原 則 取 最 高, 暫 予 支 付 每 粒 12.7 元 (1) 同 成 分 最 高 藥 品 之 90%, 及 同 成 分 A 級 B 級 品 項 之 最 低, 二 項 方 式 取 其 低 者 :12.7 元 A. 同 成 分 最 高 藥 品 之 90%:12.7 元 (14.2 90%=12.7(" 倍 斯 特 "COXCO F.C.TABLETS 50MG/AA49610100);B. 同 成 分 A 級 B 級 品 項 之 最 低 :12.7 元 (" 中 化 "LOSARTAN F.C. TABLETS 50MG "CYH" /AB57103100) ; (2) 劑 型 別 最 低 :1.5 元 ; (3) 原 品 項 AC46315100 之 健 保 支 付 為 10.7 元 4. 給 付 規 定 : 適 用 通 則 規 定

生 效 方 式 / 日 期 月 生 效 高 膽 固 醇 血 症 高 三 酸 甘 油 脂 血 症 對 於 臨 床 上 沒 有 冠 心 病 的 第 二 型 糖 尿 病 患 者, 但 是 至 少 有 任 一 其 他 冠 心 病 危 險 因 子, 包 括 高 血 壓 視 網 膜 病 變 白 蛋 白 尿 或 吸 煙,Lipitor 適 用 於 : 降 低 心 肌 梗 塞 的 風 險 降 低 中 風 的 風 險 降 低 冠 心 病 高 危 險 群 的 心 血 管 事 件 發 生 率 對 於 臨 床 上 沒 有 冠 心 病 的 高 血 壓 患 者, 但 是 至 少 有 三 個 其 他 冠 心 病 危 險 因 子, 包 括 第 二 型 糖 尿 病 年 紀 大 於 等 於 55 歲 微 白 蛋 白 尿 或 蛋 白 尿 吸 煙 或 第 一 等 親 在 55 歲 ( 男 性 ) 或 60 歲 ( 女 性 ) 前 曾 經 發 生 冠 心 病, Lipitor 適 用 於 : 降 低 心 肌 梗 塞 的 風 險 降 低 中 風 的 風 險 降 低 血 管 再 造 術 與 心 絞 痛 的 風 險 月 生 效 與 PEGINTERFERON-ALPHA 或 ALPHA- INTERFERON 併 用 治 療 1. 曾 經 使 用 ALPHA-INTERFERON 單 一 療 法 治 療 後 又 復 發 的 慢 性 C 型 肝 炎 2. 首 次 接 受 治 療 的 慢 性 C 型 肝 炎. 報 告 案 第 1 案 之 (1) 同 成 分 劑 型 新 品 項 藥 品 之 初 核 情 形 報 告 : 表 A 西 藥 新 增 品 項 項 次 健 保 代 碼 藥 品 成 分 及 含 58 AB54967100 ATOVER F.C. TABLETS 40 MG P.L. ATORVASTATIN (CALCIUM) 40MG 初 核 培 力 2. 本 品 項 之 品 質 條 件 :B 級, 符 合 PIC/S GMP 衛 署 藥 證 字 第 (AP)0060014 號 證 明 書 +DMF 行 政 院 衛 生 署 食 品 藥 物 管 理 局 102 年 6 月 3 日 FDA 藥 字 第 1025025428 號 書 函 及 衛 生 福 利 部 食 品 藥 物 管 理 署 (1) 同 成 分 最 高 藥 品 之 90%, 及 同 成 分 A 級 B 級 品 項 之 最 低, 二 項 方 式 取 其 低 者 :37.9 元 A. 同 成 分 最 高 藥 品 之 90%:37.9 元 (42.2 90%=37.9," 輝 瑞 "LIPITOR FILM-COATED TABLETS 40MG/B022889100);B. 同 成 分 A 級 B 級 品 項 之 最 低 :37.9 元 (" 瑩 碩 "ANXOLIPO F.C TABLETS 40MG/AB49288100) ; -- 37.9 1. 本 品 項 之 藥 品 分 類 :BA/BE 學 名 藥 102 年 7 月 30 日 FDA 藥 字 第 1025036522 號 書 函 3. 依 品 質 條 件 核 原 則 取 最 高, 暫 予 支 付 每 粒 37.9 元 (2) 劑 型 別 最 低 :1.5 元 ; (3) 原 品 項 AC54967100 之 健 保 支 付 為 33.5 元 4. 給 付 規 定 : 適 用 通 則 及 2.6.1. 規 定 19 59 AB48027100 RIBARIN CAPSULES RIBAVIRIN 200MG 臺 灣 東 洋 中 壢 -- 24.3 1. 本 品 項 之 藥 品 分 類 :BA/BE 學 名 藥 ( 行 政 院 衛 生 署 93 年 8 月 12 日 衛 署 藥 字 第 0930319788 號 函 ) 2. 本 品 項 之 品 質 條 件 :B 級, 符 合 PIC/S GMP 衛 署 藥 證 字 第 (AP)0032003 號 證 明 書 +DMF 行 政 院 衛 生 署 食 品 藥 物 管 理 局 101 年 8 月 22 日 FDA 藥 字 第 1011407331 號 書 函 及 102 年 6 月 20 日 FDA 藥 字 第 1025025191 號 書 函 3. 依 品 質 條 件 核 原 則 取 最 高, 暫 予 支 付 每 粒 24.3 元 (1) 同 成 分 最 高 藥 品 之 90%, 及 同 成 分 A 級 B 級 品 項 之 最 低, 二 項 方 式 取 其 低 者 :21.8 元 A. 同 成 分 最 高 藥 品 之 90%:21.8 元 (24.3 90%=21.8," 東 生 華 "RIBARIN CAPSULES/AC48027100);B. 同 成 分 A 級 B 級 品 項 之 最 低 : 無 ; (2) 劑 型 別 最 低 :1.5 元 ; (3) 原 品 項 AC48027100 之 健 保 支 付 為 24.3 元 4. 給 付 規 定 : 適 用 通 則 及 10.7.2. 規 定

月 生 效 成 人 局 部 癲 癇 發 作 之 單 一 或 輔 助 治 療, 大 於 三 歲 孩 童 癲 癇 局 部 發 作 之 輔 助 治 療 報 告 案 第 1 案 之 (1) 同 成 分 劑 型 新 品 項 藥 品 之 初 核 情 形 報 告 : 表 A 西 藥 新 增 品 項 項 次 健 保 代 碼 藥 品 成 分 及 含 60 AB43305100 NO-TON F.C. TABLETS 500MG "STANDARD" NABUMETONE 500MG 生 達 化 學 初 核 生 效 方 式 / 日 期 -- 4.3 1. 本 品 項 之 藥 品 分 類 :BA/BE 學 名 藥 2. 本 品 項 之 品 質 條 件 :B 級, 符 月 生 效 退 化 性 關 節 炎 及 風 濕 性 關 節 炎 之 消 炎 合 PIC/S GMP 衛 署 藥 證 字 第 (AP)0025031 號 證 明 書 +DMF 行 政 鎮 痛 院 衛 生 署 食 品 藥 物 管 理 局 101 年 8 月 21 日 FDA 藥 字 第 1010043583 號 書 函 及 衛 生 福 利 部 食 品 藥 物 管 理 署 102 年 7 月 30 日 FDA 藥 字 第 1025037852 號 書 函 3. 依 品 質 條 件 核 原 則 取 最 高, 暫 予 支 付 每 粒 4.3 元 (1) 同 成 分 最 高 藥 品 之 90%, 及 同 成 分 A 級 B 級 品 項 之 最 低, 二 項 方 式 取 其 低 者 :4.24 元 A. 同 成 分 最 高 藥 品 之 90%:4.24 元 (4.72 90%=4.24," 寶 齡 富 錦 "TONLEX F.C. TABLETS 500MG/AC49237100);B. 同 成 分 A 級 B 級 品 項 之 最 低 : 無 ; (2) 劑 型 別 最 低 :1.5 元 ; (3) 原 品 項 AC43305100 之 健 保 支 付 為 4.3 元 4. 給 付 規 定 : 適 用 通 則 及 1.1.5. 規 定 20 61 AB47689100 Neurtrol F.C. Tablets 300mg OXCARBAZEPINE 300MG 健 亞 合 PIC/S GMP 衛 署 藥 證 字 第 (AP)0298017 號 證 明 書 +DMF 行 政 院 衛 生 署 102 年 05 月 08 日 署 授 食 字 第 1025006230 號 書 函 及 衛 生 福 利 部 食 品 藥 物 管 理 署 102 年 08 月 02 日 FDA 藥 字 第 1026000033 號 書 函 3. (1) 同 成 分 最 高 藥 品 之 90%, 及 同 成 分 A 級 B 級 品 項 之 最 低, 二 項 方 式 取 其 低 者 :11.4 元 A. 同 成 分 最 高 藥 品 之 90%:11.4 元 (12.7 90%=11.4," 台 灣 諾 華 "TRILEPTAL FILM COATED TABLETS 300MG/B023524100);B. 同 成 分 A 級 B 級 品 項 之 最 (3) 原 品 項 AC47689100 之 健 保 支 付 為 8.9 元 4. 給 付 規 定 : 適 用 通 則 -- 11.4 1. 本 品 項 之 藥 品 分 類 :BA/BE 學 名 藥 2. 本 品 項 之 品 質 條 件 :B 級, 符 依 品 質 條 件 核 原 則 取 最 高, 暫 予 支 付 每 粒 11.4 元 低 : 無 ; (2) 劑 型 別 最 低 :1.5 元 ; 規 定

報 告 案 第 1 案 之 (1) 同 成 分 劑 型 新 品 項 藥 品 之 初 核 情 形 報 告 : 表 A 西 藥 新 增 品 項 項 次 健 保 代 碼 藥 品 成 分 及 含 62 AB46237100 CILOPA F.C TABLETS 20MG "S.C" CITALOPRAM HYDROBROMIDE 20MG 初 核 生 效 方 式 / 日 期 十 全 月 生 效 鬱 症 治 療 及 預 防 復 發 恐 慌 症 合 PIC/S GMP 衛 署 藥 證 字 第 (AP)0163029 號 證 明 書 +DMF 行 政 院 衛 生 署 食 品 藥 物 管 理 局 ( 改 制 前 )102 年 1 月 21 日 FDA 藥 字 第 1015058071 號 書 函 及 衛 生 福 利 部 食 品 藥 物 管 理 署 102 年 8 月 2 日 FDA 藥 字 第 1026000383 號 書 函 3. 依 品 質 條 件 核 原 則 取 最 高, 暫 予 (1) 同 成 分 最 高 藥 品 之 90%, 及 同 成 分 A 級 B 級 品 項 之 最 低, 二 項 方 式 取 其 低 者 :17.7 元 A. 同 成 分 最 高 藥 品 之 20MG/B020862100);B. 同 成 分 A 級 B 級 品 項 之 最 低 : -- 19.5 1. 本 品 項 之 藥 品 分 類 :BA/BE 學 名 藥 2. 本 品 項 之 品 質 條 件 :B 級, 符 支 付 每 粒 19.5 元 90%:17.7 元 (19.7 90%=17.7," 禾 利 行 "CIPRAM TABLETS 無 ; (2) 劑 型 別 最 低 :1.5 元 ; (3) 原 品 項 AC46237100 之 健 保 支 付 為 19.5 元 4. 藥 品 給 付 規 定 : 適 用 通 則 及 1.2.1 規 定 21 63 AB28921100 PICETAM CAPSULES 400MG "STANDARD" (PIRACETAM) PIRACETAM 400MG 生 達 二 -- 1.5 1. 本 品 項 之 藥 品 分 類 :BA/BE 學 名 藥 月 生 效 對 腦 血 管 障 礙 及 老 化 所 引 起 之 智 力 障 2. 本 品 項 之 品 質 條 件 :B 級, 符 合 PIC/S GMP 衛 署 藥 證 字 第 礙 可 能 有 效 (AP)0410004 號 證 明 書 +DMF 行 政 院 衛 生 署 食 品 藥 物 管 理 局 99 年 12 月 10 日 FDA 藥 字 第 0991415621 號 書 函 100 年 7 月 26 日 FDA 藥 字 第 1005024587 號 書 函 及 102 年 6 月 21 日 FDA 藥 字 第 1025025658 號 書 函 3. 依 品 質 條 件 核 原 則 取 最 高, 暫 予 支 付 每 粒 1.5 元 (1) 同 成 分 最 高 藥 品 之 90%, 及 同 成 分 A 級 B 級 品 項 之 最 低, 二 項 方 式 取 其 低 者 :1.5 元 A. 同 成 分 最 高 藥 品 之 90%:1.8 元 (2.0 90%=1.8," 強 生 "NOOJOHN CAPSULES 400MG. (PIRACETAM) "JOHNSON"( 鋁 箔 / 膠 箔 )/AB365341G0);B. 同 成 分 A 級 B 級 品 項 之 最 低 :1.5 元 (" 強 生 "NOOJOHN CAPSULES 400MG. (PIRACETAM) "JOHNSON"/AB36534100) ; (2) 劑 型 別 最 低 :1.5 元 ; (3) 原 品 項 AC28921100 之 健 保 支 付 為 1.5 元 4. 給 付 規 定 : 適 用 通 則 及 2.8.1. 規 定 64 AB289211G0 PICETAM CAPSULES 400MG "STANDARD" (PIRACETAM)( 鋁 箔 / 膠 箔 ) PIRACETAM 400MG 生 達 二 -- 2 1. 本 案 藥 品 符 合 PIC/S GMP 衛 署 藥 證 字 第 (AP)0410004 號 證 明 月 生 效 對 腦 血 管 障 礙 及 老 化 所 引 起 之 智 力 障 書 +DMF 行 政 院 衛 生 署 食 品 藥 物 管 理 局 99 年 12 月 10 日 FDA 藥 字 第 礙 可 能 有 效 0991415621 號 書 函 100 年 7 月 26 日 FDA 藥 字 第 1005024587 號 書 函 及 102 年 6 月 21 日 FDA 藥 字 第 1025025658 號 書 函 且 具 標 準 包 裝, 暫 予 支 付 為 每 粒 2.0 元 2. 給 付 規 定 : 適 用 通 則 及 2.8.1. 規 定

生 效 方 式 / 日 期 月 生 效 胃 十 二 指 腸 潰 瘍 報 告 案 第 1 案 之 (1) 同 成 分 劑 型 新 品 項 藥 品 之 初 核 情 形 報 告 : 表 A 西 藥 新 增 品 項 項 次 健 保 代 碼 藥 品 成 分 及 含 65 AB22345100 TAMEDIN F.C. TABLETS "STANDARD" (CIMETIDINE) CIMETIDINE 200MG 初 核 生 達 2. 本 品 項 之 品 質 條 件 :B 級, 符 合 PIC/S GMP 衛 署 藥 證 字 第 (AP)0025031 號 證 明 書 +DMF 行 政 院 衛 生 署 食 品 藥 物 管 理 局 100 年 8 月 12 日 FDA 藥 字 第 1000031513 號 書 函 及 102 年 7 月 11 日 FDA 藥 字 第 (1) 同 成 分 最 高 藥 品 之 90%, 及 同 成 分 A 級 B 級 品 項 之 最 低, 二 項 方 式 取 其 低 者 :1.8 元 A. 同 成 分 最 高 藥 品 之 "JOHNSON"(CIMETIDINE)/AC222961G0);B. 同 成 分 A 級 B 級 -- 1.8 1. 本 品 項 之 藥 品 分 類 : 一 般 學 名 藥 1025034426 號 書 函 3. 依 品 質 條 件 核 原 則 取 最 高, 暫 予 支 付 每 粒 1.8 元 90%:1.8 元 (2.0 90%=1.8," 強 生 "CIMETIN TABLETS 品 項 之 最 低 : 無 ; (2) 劑 型 別 最 低 :1.5 元 ; (3) 原 品 項 AC22345100 之 健 保 支 付 為 1.5 元 4. 給 付 規 定 : 適 用 通 則 及 7.1. 規 定 22 66 AB223451G0 TAMEDIN F.C. TABLETS "STANDARD" (CIMETIDINE)( 鋁 箔 / 膠 箔 ) 67 AB31608500 DOMPEDON SUPPOSITORY 10MG "STANDARD" (DOMPERIDONE) CIMETIDINE 200MG DOMPERIDONE 10MG 生 達 月 生 效 胃 十 二 指 腸 潰 瘍 書 +DMF 行 政 院 衛 生 署 食 品 藥 物 管 理 局 100 年 8 月 12 日 FDA 藥 字 第 1000031513 號 書 函 及 102 年 7 月 11 日 FDA 藥 字 第 1025034426 號 書 函 且 -- 2 1. 本 案 藥 品 符 合 PIC/S GMP 衛 署 藥 證 字 第 (AP)0025031 號 證 明 具 標 準 包 裝 之 品 質 條 件, 依 規 定 暫 予 支 付 為 每 粒 2.0 元 2. 給 付 規 定 : 適 用 通 則 及 7.1. 規 定 生 達 二 -- 3.39 1. 本 品 項 之 藥 品 分 類 : 一 般 學 名 藥 2. 本 品 項 之 品 質 條 件 :B 級, 符 合 PIC/S GMP 衛 署 藥 證 字 第 (AP)0410004 號 證 明 書 +DMF 行 政 院 衛 生 署 食 品 藥 物 管 理 局 100 年 6 月 2 日 FDA 藥 字 第 1005000500 號 書 函 及 102 年 6 月 20 日 FDA 藥 字 第 1025025672 號 書 函 3. 依 品 質 條 件 核 原 則 取 最 高, 暫 予 支 付 每 粒 3.39 元 (1) 同 成 分 最 高 藥 品 之 90%, 及 同 成 分 A 級 B 級 品 項 之 最 低, 二 項 方 式 取 其 低 者 :3.05 元 A. 同 成 分 最 高 藥 品 之 90%:3.05 元 (3.39 90%=3.05," 國 嘉 "DOMPERID SUPP. 10MG/A039953500);B. 同 成 分 A 級 B 級 品 項 之 最 低 : 無 ; (2) 原 品 項 AC31608500 之 健 保 支 付 為 3.39 元 4. 給 付 規 定 : 適 用 通 則 規 定 月 生 效 無 法 口 服 情 況 下, 用 於 噁 心 嘔 吐 的 症 狀 治 療, 糖 尿 病 引 起 的 胃 腸 蠕 動 異 常

報 告 案 第 1 案 之 (1) 同 成 分 劑 型 新 品 項 藥 品 之 初 核 情 形 報 告 : 表 A 西 藥 新 增 品 項 項 次 健 保 代 碼 藥 品 成 分 及 含 68 AB57312100 ACARBOSE F.C. TABLETS 50MG "CYH" ACARBOSE 50MG 中 化 新 豐 製 初 核 生 效 方 式 / 日 期 -- 3.53 1. 本 品 項 之 藥 品 分 類 : 一 般 學 名 藥 月 生 效 非 胰 島 素 依 賴 型 糖 尿 病 之 治 療 2. 本 品 項 之 品 質 條 件 :B 級, 符 合 PIC/S GMP 衛 署 藥 證 字 第 (AP)0408019 號 證 明 書 +DMF 行 政 院 衛 生 署 食 品 藥 物 管 理 局 102 年 4 月 1 日 FDA 藥 字 第 1025001971 號 書 函 及 102 年 7 月 11 日 FDA 藥 字 第 1025028813 號 書 函 3. 依 品 質 條 件 核 原 則 取 最 高, 暫 予 支 付 每 粒 3.53 元 (1) 同 成 分 最 高 藥 品 之 90%, 及 同 成 分 A 級 B 級 品 項 之 最 低, 二 項 方 式 取 其 低 者 :3.53 元 A. 同 成 分 最 高 藥 品 之 90%:3.53 元 (3.93 90%=3.53," 生 達 "ACAROSE TABLETS 50MG "STANDARD" (ACARBOSE)/AB47981100);B. 同 成 分 A 級 B 級 品 項 之 最 低 :3.53 元 (" 十 全 "GLUCOCAR TABLETS "S.C."/AB47307100) ; (2) 劑 型 別 最 低 :1.5 元 ; (3) 原 品 項 AC57312100 之 健 保 支 付 為 3.14 元 4. 給 付 規 定 : 適 用 通 則 及 5.1.1. 規 定 23 69 AB48863100 BENTOMIN TABLETS 1000MG S.C. METFORMIN HCL 1000MG 十 全 月 生 效 第 二 型 糖 尿 病 PIC/S GMP 衛 署 藥 證 字 第 (AP)0163029 號 證 明 書 +DMF 行 政 院 衛 生 署 食 品 藥 物 管 理 局 99 年 12 月 17 日 FDA 藥 字 第 0991415850 號 書 函 及 102 年 5 月 13 日 FDA 藥 字 第 1020016465 號 書 函 3. 依 品 質 條 件 核 (1) 同 成 分 最 高 藥 品 之 90%, 及 同 成 分 A 級 B 級 品 項 之 最 低, 二 項 方 式 取 其 低 者 :2.38 元 A. 同 成 分 最 高 藥 品 之 90%:2.38 元 (2.65 90%=2.38," 嘉 德 "GLUCOPHAGE TABLETS 1000MG/B024189100);B. 同 成 分 A 級 B 級 品 項 之 最 低 : 無 ;(2) 劑 型 別 最 低 :1.5 元 ;(3) 原 品 項 AC48863100 之 健 保 支 付 -- 2.38 1. 本 品 項 之 藥 品 分 類 : 一 般 學 名 藥 2. 本 品 項 之 品 質 條 件 :B 級, 符 合 原 則 取 最 高, 暫 予 支 付 支 付 每 粒 2.38 元 為 2.12 元 4. 給 付 規 定 : 適 用 通 則 規 定

生 效 方 式 / 日 期 月 生 效 第 2 型 糖 尿 病 患 者 ( 非 胰 島 素 依 賴 型 糖 尿 病,NIDDM) 月 生 效 末 梢 血 管 循 環 障 礙 報 告 案 第 1 案 之 (1) 同 成 分 劑 型 新 品 項 藥 品 之 初 核 情 形 報 告 : 表 A 西 藥 新 增 品 項 項 次 健 保 代 碼 藥 品 成 分 及 含 中 化 新 豐 製 初 核 24 70 AB57769100 GLITOS TABLETS 15MG PIOGLITAZONE 15MG -- 18.6 1. 本 品 項 之 藥 品 分 類 : 一 般 學 名 藥 2. 本 品 項 之 品 質 條 件 :B 級, 符 合 PIC/S GMP 衛 署 藥 證 字 第 (AP)0408019 號 證 明 書 +DMF 行 政 院 衛 生 署 100 年 5 月 27 日 署 授 食 字 第 1005010292 號 書 函 及 衛 生 福 利 部 食 品 藥 物 管 理 署 102 年 8 月 12 日 FDA 藥 字 第 1026001791 號 書 函 3. 有 收 載 同 藥 品, 依 藥 品 分 類 核 原 則 取 最 低, 暫 核 為 每 粒 12.5 元 (1) 同 一 般 學 名 藥 最 低 :12.5 元 (" 瑩 碩 "ANXOTOS TABLETS 15 MG/A050130100); (2) 同 BA/BE 學 名 藥 最 低 : 無 ; (3) 同 原 藥 最 低 80%:16.5 元 (20.7 0.8=16.5," 武 田 "ACTOS TABLETS 15MG/B023207100); (4) 商 建 議 :20.7 元 4. 依 品 質 條 件 核 原 則 取 最 高, 暫 核 為 每 粒 18.6 元 (1) 同 成 分 最 高 藥 品 之 90%, 及 同 成 分 A 級 B 級 品 項 之 最 低, 二 項 方 式 取 其 低 者 :18.6 元 A. 同 成 分 最 高 藥 品 之 90%:18.6 元 (20.7 90%=18.6," 武 田 "ACTOS TABLETS 15MG/B023207100);B. 同 成 分 A 級 B 級 品 項 之 最 低 : 無 ; (2) 劑 型 別 最 低 :1.5 元 5. 綜 上, 依 說 明 3 及 4 暫 核 藥 之 最 高 暫 予 支 付 每 粒 18.6 元 6. 給 付 規 定 : 適 用 通 則 規 定 71 NB099311G0 SANYL S.C. TABLETS( 鋁 箔 / 膠 箔 ) NICAMETATE CITRATE 50MG 生 達 二 -- 2 1. 本 案 藥 品 符 合 PIC/S GMP 衛 署 藥 證 字 第 (AP)0410004 號 證 明 書 +DMF 行 政 院 衛 生 署 98 年 11 月 2 日 衛 署 藥 字 第 0980363722 號 書 函 及 行 政 院 衛 生 署 食 品 藥 物 管 理 局 102 年 2 月 18 日 FDA 藥 字 第 1015057709 號 書 函 且 具 標 準 包 裝, 暫 予 支 付 為 每 粒 2.0 元 2. 給 付 規 定 : 適 用 通 則 規 定

生 效 方 式 / 日 期 月 生 效 狹 心 症 不 整 律 ( 上 心 室 性 不 整 律 心 室 性 心 搏 過 速 ) 原 發 性 及 腎 性 高 血 壓 偏 頭 痛 控 制 原 發 性 震 顫 控 制 焦 慮 性 心 搏 過 速 甲 狀 腺 毒 症 的 輔 助 劑 親 鉻 細 胞 瘤 月 生 效 狹 心 症 不 整 律 ( 上 心 室 性 不 整 律 心 室 性 心 搏 過 速 ) 原 發 性 及 腎 性 高 血 壓 偏 頭 痛 控 制 原 發 性 震 顫 控 制 焦 慮 性 心 搏 過 速 甲 狀 腺 毒 症 的 輔 助 劑 親 鉻 細 胞 瘤 月 生 效 高 血 壓 心 絞 痛 報 告 案 第 1 案 之 (1) 同 成 分 劑 型 新 品 項 藥 品 之 初 核 情 形 報 告 : 表 A 西 藥 新 增 品 項 項 次 健 保 代 碼 藥 品 成 分 及 含 72 AB09102100 PROPRANOLOL TABLETS 10MG PROPRANOLOL HCL 10MG 初 核 生 達 2. 本 品 項 之 品 質 條 件 :B 級, 符 合 PIC/S GMP 衛 署 藥 證 字 第 (AP)0025031 號 證 明 書 +DMF 行 政 院 衛 生 署 食 品 藥 物 管 理 局 100 年 5 月 23 日 FDA 藥 字 第 1005006650 號 書 函 及 102 年 6 月 13 日 FDA 藥 字 第 (1) 同 成 分 最 高 藥 品 之 90%, 及 同 成 分 A 級 B 級 品 項 之 最 低, 二 項 方 式 取 其 低 者 :1.8 元 A. 同 成 分 最 高 藥 品 之 90%:1.8 元 (2.0 90%=1.8," 阿 斯 特 捷 利 康 "INDERAL TABLETS 10MG(84 粒 / 瓶 )/B0221431G0);B. 同 成 分 A 級 B 級 品 項 之 最 低 -- 1.8 1. 本 品 項 之 藥 品 分 類 : 一 般 學 名 藥 1025022502 號 書 函 3. 依 品 質 條 件 核 原 則 取 最 高, 暫 予 支 付 每 粒 1.8 元 : 無 ; (2) 劑 型 別 最 低 :1.5 元 ; (3) 原 品 項 AC09102100 之 健 保 支 付 為 1.6 元 4. 給 付 規 定 : 適 用 通 則 規 定 25 73 AB091021G0 PROPRANOLOL TABLETS 10MG ( 鋁 箔 / 膠 箔 ) 74 AB49969100 AMLOBIN TABLETS 10 MG STANDARD PROPRANOLOL HCL 10MG AMLODIPINE (BESYLATE) 10MG 生 達 書 +DMF 行 政 院 衛 生 署 食 品 藥 物 管 理 局 100 年 5 月 23 日 FDA 藥 字 第 1005006650 號 書 函 及 102 年 6 月 13 日 FDA 藥 字 第 1025022502 號 書 函 且 -- 2 1. 本 案 藥 品 符 合 PIC/S GMP 衛 署 藥 證 字 第 (AP)0025031 號 證 明 具 標 準 包 裝, 暫 予 支 付 為 每 粒 2.0 元 2. 給 付 規 定 : 適 用 通 則 規 定 生 達 二 -- 7.6 1. 本 品 項 之 藥 品 分 類 : 一 般 學 名 藥 2. 本 品 項 之 品 質 條 件 :B 級, 符 合 PIC/S GMP 衛 署 藥 證 字 第 (AP)0410004 號 證 明 書 +DMF 行 政 院 衛 生 署 食 品 藥 物 管 理 局 100 年 1 月 10 日 FDA 藥 字 第 1001400037 號 書 函 及 102 年 6 月 20 日 FDA 藥 字 第 1025025670 號 書 函 3. 依 品 質 條 件 核 原 則 取 最 高, 暫 予 支 付 每 粒 7.6 元 (1) 同 成 分 最 高 藥 品 之 90%, 及 同 成 分 A 級 B 級 品 項 之 最 低, 二 項 方 式 取 其 低 者 :7.6 元 A. 同 成 分 最 高 藥 品 之 90%:7.6 元 (8.5 90%=7.6," 邁 蘭 "AMILO TABLETS 10MG/A044687100);B. 同 成 分 A 級 B 級 品 項 之 最 低 : 無 ; (2) 劑 型 別 最 低 :1.5 元 ; (3) 原 品 項 AC49969100 之 健 保 支 付 為 7.6 元 4. 給 付 規 定 : 適 用 通 則 規 定

生 效 方 式 / 日 期 月 生 效 本 態 性 高 血 壓 之 治 療 治 療 併 有 高 血 壓 及 第 二 型 糖 尿 病 患 者 的 高 血 壓 及 糖 尿 病 性 腎 病 變 月 生 效 高 膽 固 醇 血 症 高 三 酸 甘 油 脂 血 症 對 於 臨 床 上 沒 有 冠 心 病 的 第 二 型 糖 尿 病 患 者, 但 是 至 少 有 任 一 其 他 冠 心 病 危 險 因 子, 包 括 高 血 壓 視 網 膜 病 變 白 蛋 白 尿 或 吸 煙,Lipitor 適 用 於 : 降 低 心 肌 梗 塞 的 風 險 降 低 中 風 的 風 險 降 低 冠 心 病 高 危 險 群 的 心 血 管 事 件 發 生 率 對 於 臨 床 上 沒 有 冠 心 病 的 高 血 壓 患 者, 但 是 至 少 有 三 個 其 他 冠 心 病 危 險 因 子, 包 括 第 二 型 糖 尿 病 年 紀 大 於 等 於 55 歲 微 白 蛋 白 尿 或 蛋 白 尿 吸 煙 或 第 一 等 親 在 55 歲 ( 男 性 ) 或 60 歲 ( 女 性 ) 前 曾 經 發 生 冠 心 病 事 件,Lipitor 適 用 於 : 降 低 心 肌 梗 塞 的 風 險 降 低 中 風 的 風 險 降 低 血 管 再 造 術 與 心 絞 痛 的 風 險 報 告 案 第 1 案 之 (1) 同 成 分 劑 型 新 品 項 藥 品 之 初 核 情 形 報 告 : 表 A 西 藥 新 增 品 項 項 次 健 保 代 碼 藥 品 成 分 及 含 中 化 新 豐 製 初 核 75 AB57318100 IBESAA F.C. TABLETS 300MG IRBESARTAN 300MG -- 18.2 1. 本 品 項 之 藥 品 分 類 : 一 般 學 名 藥 2. 本 品 項 之 品 質 條 件 :B 級, 符 合 PIC/S GMP 衛 署 藥 證 字 第 (AP)0408019 號 證 明 書 +DMF 行 政 院 衛 生 署 食 品 藥 物 管 理 局 ( 改 制 前 )101 年 1 月 30 日 FDA 藥 字 第 1005060200 號 書 函 及 102 年 7 月 9 日 FDA 藥 字 第 1025032776 號 書 函 3. 依 品 質 條 件 核 原 則 取 最 高, 暫 予 支 付 每 粒 18.2 元 (1) 同 成 分 最 高 藥 品 之 90%, 及 同 成 分 A 級 B 級 品 項 之 最 低, 二 項 方 式 取 其 低 者 :18.2 元 A. 同 成 分 最 高 藥 品 之 90%:18.2 元 (20.3 90%=18.2," 賽 諾 菲 "APROVEL 300MG FILM- COATED TABLETS/B022843100);B. 同 成 分 A 級 B 級 品 項 之 最 低 : 無 ; (2) 劑 型 別 最 低 :1.5 元 ; (3) 原 品 項 AC57318100 之 健 保 支 付 為 16.2 元 4. 給 付 規 定 : 適 用 通 則 規 定 26 76 AB55272100 ATORVA FILM- COATED TABLETS 10MG STANDARD (ATORVASTATIN ) ATORVASTATIN (CALCIUM) 10MG 生 達 二 -- 22.2 1. 本 品 項 之 藥 品 分 類 : 一 般 學 名 藥 2. 本 品 項 之 品 質 條 件 :B 級, 符 合 PIC/S GMP 衛 署 藥 證 字 第 (AP)0410004 號 證 明 書 +DMF 行 政 院 衛 生 署 ( 改 制 前 )100 年 8 月 3 日 署 授 食 字 第 1000031086 號 書 函 及 衛 生 福 利 部 食 品 藥 物 管 理 署 102 年 7 月 31 日 FDA 藥 字 第 1025039147 號 書 函 3. 依 品 質 條 件 核 原 則 取 最 高, 暫 予 支 付 每 粒 22.2 元 (1) 同 成 分 最 高 藥 品 之 90%, 及 同 成 分 A 級 B 級 品 項 之 最 低, 二 項 方 式 取 其 低 者 :22.2 元 A. 同 成 分 最 高 藥 品 之 90%:22.2 元 (24.7 90%=22.2," 輝 瑞 "LIPITOR FILM-COATED TABLETS 10MG/B022886100);B. 同 成 分 A 級 B 級 品 項 之 最 低 :22.2 元 (" 瑩 碩 "ANXOLIPO F.C. TABLET 10 MG/AB48879100) ; (2) 劑 型 別 最 低 :1.5 元 ; (3) 原 品 項 AC55272100 之 健 保 支 付 為 19.7 元 4. 給 付 規 定 : 適 用 通 則 及 2.6.1. 規 定

生 效 方 式 / 日 期 月 生 效 高 膽 固 醇 血 症 高 三 酸 甘 油 脂 血 症 對 於 臨 床 上 沒 有 冠 心 病 的 第 二 型 糖 尿 病 患 者, 但 是 至 少 有 任 一 其 他 冠 心 病 危 險 因 子, 包 括 高 血 壓 視 網 膜 病 變 白 蛋 白 尿 或 吸 煙,Lipitor 適 用 於 : 降 低 心 肌 梗 塞 的 風 險 降 低 中 風 的 風 險 降 低 冠 心 病 高 危 險 群 的 心 血 管 事 件 發 生 率 對 於 臨 床 上 沒 有 冠 心 病 的 高 血 壓 患 者, 但 是 至 少 有 三 個 其 他 冠 心 病 危 險 因 子, 包 括 第 二 型 糖 尿 病 年 紀 大 於 等 於 55 歲 微 白 蛋 白 尿 或 蛋 白 尿 吸 煙 或 第 一 等 親 在 55 歲 ( 男 性 ) 或 60 歲 ( 女 性 ) 前 曾 經 發 生 冠 心 病, Lipitor 適 用 於 : 降 低 心 肌 梗 塞 的 風 險 降 低 中 風 的 風 險 降 低 血 管 再 造 術 與 心 絞 痛 的 風 險 報 告 案 第 1 案 之 (1) 同 成 分 劑 型 新 品 項 藥 品 之 初 核 情 形 報 告 : 表 A 西 藥 新 增 品 項 項 次 健 保 代 碼 藥 品 成 分 及 含 77 AB57805100 ATORVA F.C. TAB. 20MG "STANDARD" (ATORVASTATIN ) ATORVASTATIN (CALCIUM) 20MG 生 達 二 初 核 -- 34.7 1. 本 品 項 之 藥 品 分 類 : 一 般 學 名 藥 2. 本 品 項 之 品 質 條 件 :B 級, 符 合 PIC/S GMP 衛 署 藥 證 字 第 (AP)0410004 號 證 明 書 +DMF 行 政 院 衛 生 署 ( 改 制 前 )100 年 8 月 3 日 署 授 食 字 第 1000031086 號 書 函 及 衛 生 福 利 部 食 品 藥 物 管 理 署 102 年 7 月 31 日 FDA 藥 字 第 1025039140 號 書 函 3. 依 品 質 條 件 核 原 則 取 最 高, 暫 予 支 付 每 粒 34.7 元 (1) 同 成 分 最 高 藥 品 之 90%, 及 同 成 分 A 級 B 級 品 項 之 最 低, 二 項 方 式 取 其 低 者 :34.7 元 A. 同 成 分 最 高 藥 品 之 90%:34.7 元 (38.6 90%=34.7," 輝 瑞 "LIPITOR FILM-COATED TABLETS 20MG/B022890100);B. 同 成 分 A 級 B 級 品 項 之 最 低 :34.7 元 (" 瑩 碩 "ANXOLIGHTOR F.C. TABLETS 20 MG/AB49226100) ; (2) 劑 型 別 最 低 :1.5 元 ; (3) 原 品 項 AC57805100 之 健 保 支 付 為 30.8 元 4. 給 付 規 定 : 適 用 通 則 及 2.6.1. 規 定 27 78 AB31138100 BEFAT F.C. TAB. 200MG "STANDARD" (BEZAFIBRATE) BEZAFIBRATE 200MG 生 達 化 學 -- 7.3 1. 本 品 項 之 藥 品 分 類 : 一 般 學 名 藥 2. 本 品 項 之 品 質 條 件 :B 級, 符 合 月 生 效 高 膽 固 醇 血 症 高 脂 質 血 症 PIC/S GMP 衛 署 藥 證 字 第 (AP)0025031 號 證 明 書 +DMF 行 政 院 衛 生 署 食 品 藥 物 管 理 局 102 年 7 月 9 日 FDA 藥 字 第 1025034425 號 書 函 及 102 年 6 月 3 日 FDA 藥 字 第 1020000792 號 書 函 3. 依 品 質 條 件 核 原 則 取 最 高, 暫 予 支 付 每 粒 7.3 元 (1) 同 成 分 最 高 藥 品 之 90%, 及 同 成 分 A 級 B 級 品 項 之 最 低, 二 項 方 式 取 其 低 者 :7.3 元 A. 同 成 分 最 高 藥 品 之 90%:7.3 元 (8.2 90%=7.3," 禾 利 行 "BEZALIP COATED TABLETS/B007125100);B. 同 成 分 A 級 B 級 品 項 之 最 低 : 無 ; (2) 劑 型 別 最 低 :1.5 元 ; (3) 原 品 項 AC31138100 之 健 保 支 付 為 6.5 元 4. 給 付 規 定 : 適 用 通 則 及 2.6.1. 規 定

報 告 案 第 1 案 之 (1) 同 成 分 劑 型 新 品 項 藥 品 之 初 核 情 形 報 告 : 表 A 西 藥 新 增 品 項 項 次 健 保 代 碼 藥 品 成 分 及 含 79 AB47979265 BOJUM INTRAVENOUS INJECTION 0.25G MEROPENEM TRIHYDRATE 250MG 250M G 展 旺 針 劑 初 核 生 效 方 式 / 日 期 -- 382 1. 本 品 項 之 藥 品 分 類 : 一 般 學 名 藥 2. 本 品 項 之 品 質 條 件 :B 級, 符 合 月 生 效 對 MEROPENEM 具 有 感 受 性 之 PIC/S GMP 衛 署 藥 證 字 第 (AP)0429048 號 證 明 書 +DMF 行 政 院 細 菌 引 起 之 感 染 症 衛 生 署 食 品 藥 物 管 理 局 102 年 6 月 4 日 FDA 藥 字 第 1025013698 號 書 函 及 102 年 7 月 11 日 FDA 藥 字 第 1025036325 號 書 函 3. 依 品 質 條 件 核 原 則 取 最 高, 暫 予 支 付 每 支 382.0 元 (1) 同 成 分 最 高 藥 品 之 90%, 及 同 成 分 A 級 B 級 品 項 之 最 低, 二 項 方 式 取 其 低 者 :382.0 元 A. 同 成 分 最 高 藥 品 之 90%:382.0 元 (425.0 90%=382.0," 文 德 "MEPEM INTRAVENOUS INJECTION 0.25G/VIAL/B022115265);B. 同 成 分 A 級 B 級 品 項 之 最 低 : 無 ; (2) 劑 型 別 最 低 :15.0 元 ; (3) 原 品 項 AC47979265 之 健 保 支 付 為 368.0 元 4. 給 付 規 定 : 適 用 通 則 及 10.1. 及 10.5.1 規 定 28 80 AB47979277 BOJUM INTRAVENOUS INJECTION 0.5G MEROPENEM TRIHYDRATE 500MG 500M G 展 旺 針 劑 -- 513 1. 本 品 項 之 藥 品 分 類 : 一 般 學 名 藥 2. 本 品 項 之 品 質 條 件 :B 級, 符 合 月 生 效 對 MEROPENEM 具 有 感 受 性 之 PIC/S GMP 衛 署 藥 證 字 第 (AP)0429048 號 證 明 書 +DMF 行 政 院 細 菌 引 起 之 感 染 症 衛 生 署 食 品 藥 物 管 理 局 102 年 6 月 4 日 FDA 藥 字 第 1025013698 號 書 函 及 102 年 7 月 11 日 FDA 藥 字 第 1025036325 號 書 函 3. 依 品 質 條 件 核 原 則 取 最 高, 暫 予 支 付 每 支 513.0 元 (1) 同 成 分 最 高 藥 品 之 90%, 及 同 成 分 A 級 B 級 品 項 之 最 低, 二 項 方 式 取 其 低 者 :468.0 元 A. 同 成 分 最 高 藥 品 之 90%:468.0 元 (520.0 90%=468.0," 永 信 "MEROPEM INTRAVENOUS INJECTION YUNG SHIN /AC50063277);B. 同 成 分 A 級 B 級 品 項 之 最 低 : 無 ; (2) 劑 型 別 最 低 :15.0 元 ; (3) 原 品 項 AC47979277 之 健 保 支 付 為 513.0 元 4. 給 付 規 定 : 適 用 通 則 及 10.1. 及 10.5.1. 規 定

生 效 方 式 / 日 期 月 生 效 治 療 停 經 後 婦 女 晚 期 乳 癌 其 療 效 對 於 雌 激 素 接 受 器 陰 性 之 病 患 尚 未 被 證 實, 除 非 這 些 病 患 曾 經 對 tamoxifen 有 陽 性 反 應 輔 助 治 療 停 經 後 婦 女 且 荷 爾 蒙 接 受 器 為 陽 性 的 早 期 侵 犯 性 乳 癌 輔 助 治 療 已 使 用 tamoxifen 2~3 年 之 停 經 後 婦 女 且 荷 爾 蒙 接 受 器 為 陽 性 的 早 期 乳 癌 月 生 效 緩 解 發 炎 及 因 發 炎 反 應 引 起 之 疼 痛 報 告 案 第 1 案 之 (1) 同 成 分 劑 型 新 品 項 藥 品 之 初 核 情 形 報 告 : 表 A 西 藥 新 增 品 項 項 次 健 保 代 碼 藥 品 成 分 及 含 81 BB25535100 ARBREAST F.C. TAB. 1MG (ANASTROZOLE) ANASTROZOLE 1MG STAS ON PHAR MAC EUTI CA 初 核 -- 94 1. 本 品 項 之 藥 品 分 類 : 一 般 學 名 藥 2. 本 品 項 之 品 質 條 件 :B 級, 符 合 FDA 核 准 上 市 行 政 院 衛 生 署 101 年 4 月 11 日 署 授 食 字 第 1015013718 號 函 及 行 政 院 衛 生 署 102 年 7 月 15 日 署 授 食 字 第 1010082245 號 書 函 +DMF 行 政 院 衛 生 署 食 品 藥 物 管 理 局 99 年 1 月 8 日 FDA 藥 字 第 0991400674 號 書 函 及 101 年 2 月 29 日 FDA 藥 字 第 1015004216 號 書 函 之 品 質 條 件 3. 依 品 質 條 件 核 原 則 取 最 高, 暫 予 支 付 每 粒 94.0 元 (1) 同 成 分 最 高 藥 品 之 90%, 及 同 成 分 A 級 B 級 品 項 之 最 低, 二 項 方 式 取 其 低 者 :94.0 元 A. 同 成 分 最 高 藥 品 之 90%:94.0 元 (105.0 90%=94.0," 阿 斯 特 捷 利 康 "ARIMIDEX TABLETS 1MG/B022282100);B. 同 成 分 A 級 B 級 品 項 之 最 低 :94.0 元 (" 東 洋 "ANAZO F.C. TABLETS/AB47539100) ; (2) 劑 型 別 最 低 :1.5 元 ; (3) 原 品 項 B025535100 之 健 保 支 付 為 74.0 元 4. 給 付 規 定 : 適 用 通 則 及 9.1.2. 規 定 29 82 AB30647500 DIFENA SUPP. 12.5MG "STANDARD" (DICLOFENAC SODIUM) DICLOFENAC SODIUM 12.5MG 生 達 二 -- 1.75 1. 本 品 項 之 藥 品 分 類 : 一 般 學 名 藥 2. 本 品 項 之 品 質 條 件 :B 級, 符 合 PIC/S GMP 衛 署 藥 證 字 第 (AP)0410004 號 證 明 書 +DMF 行 政 院 衛 生 署 98 年 11 月 2 日 衛 署 藥 字 第 0980363716 號 書 函 及 行 政 院 衛 生 署 食 品 藥 物 管 理 局 102 年 6 月 26 日 FDA 藥 字 第 1025031448 號 書 函 3. 依 品 質 條 件 核 原 則 取 最 高, 暫 予 支 付 每 粒 1.75 元 (1) 同 成 分 最 高 藥 品 之 90%, 及 同 成 分 A 級 B 級 品 項 之 最 低, 二 項 方 式 取 其 低 者 :1.62 元 A. 同 成 分 最 高 藥 品 之 90%:1.62 元 (1.8 90%=1.62," 中 化 "VETIN SUPPOSITORIES 12.5MG (DICLOFENAC) "C.C.P.C."/AC35088500);B. 同 成 分 A 級 B 級 品 項 之 最 低 :1.7 元 (" 永 信 "VOREN SUPPOSITORIES 12.5MG (DICLOFENAC)/AB28656500) ; (2) 原 品 項 AC30647500 之 健 保 支 付 為 1.75 元 4. 給 付 規 定 : 適 用 通 則 規 定

報 告 案 第 1 案 之 (1) 同 成 分 劑 型 新 品 項 藥 品 之 初 核 情 形 報 告 : 表 A 西 藥 新 增 品 項 項 次 健 保 代 碼 藥 品 成 分 及 含 83 AB31881500 VOTALIN SUPPOSITORY 12.5MG (DICLOFENAC SODIUM) "P.L." DICLOFENAC SODIUM 12.5MG 初 核 生 效 方 式 / 日 期 培 力 月 生 效 緩 解 發 炎 及 因 發 炎 反 應 引 起 之 疼 痛 PIC/S GMP 衛 署 藥 證 字 第 (AP)0060014 號 證 明 書 +DMF 行 政 院 衛 生 署 98 年 10 月 28 日 衛 署 藥 字 第 0980363635 號 書 函 及 行 政 院 衛 生 署 食 品 藥 物 管 理 局 102 年 7 月 18 日 FDA 藥 字 第 1025031526 號 書 函 3. 依 (1) 同 成 分 最 高 藥 品 之 90%, 及 同 成 分 A 級 B 級 品 項 之 最 低, 二 項 方 式 取 其 低 者 :1.62 元 A. 同 成 分 最 高 藥 品 之 90%:1.62 元 (1.8 90%=1.62," 中 化 新 豐 "VETIN SUPPOSITORIES 12.5MG (DICLOFENAC) "C.C.P.C."/AC35088500);B. 同 成 分 A 級 B 級 品 項 之 最 低 :1.7 元 (" 永 信 "VOREN SUPPOSITORIES -- 1.73 1. 本 品 項 之 藥 品 分 類 : 一 般 學 名 藥 2. 本 品 項 之 品 質 條 件 :B 級, 符 合 品 質 條 件 核 原 則 取 最 高, 暫 予 支 付 為 每 粒 1.73 元 12.5MG (DICLOFENAC)/AB28656500) ; (2) 原 品 項 AC31881500 之 健 保 支 付 為 1.73 元 4. 藥 品 給 付 規 定 : 適 用 通 則 規 定 30 84 AB57320100 ARIPIPRAZOLE TABLETS 10MG "GENOVATE" ARIPIPRAZOLE 10MG 健 亞 月 生 效 成 人 和 青 少 年 (13 至 17 歲 ) 的 精 神 分 裂 PIC/S GMP 衛 署 藥 證 字 第 (AP)0298017 號 證 明 書 +DMF 行 政 院 症 衛 生 署 食 品 藥 物 管 理 局 101 年 4 月 9 日 FDA 藥 字 第 1005060197 號 書 函 及 102 年 6 月 21 日 FDA 藥 字 第 1025029441 號 書 函 3. 依 品 質 條 件 核 原 (1) 同 成 分 最 高 藥 品 之 90%, 及 同 成 分 A 級 B 級 品 項 之 最 低, 二 項 方 式 取 其 低 者 :88.0 元 A. 同 成 分 最 高 藥 品 之 90%:88.0 元 (98.0 90%=88.0," 大 塚 "OTSUKA ABILIFY TABLETS 10MG/B024047100);B. 同 成 分 A 級 B 級 品 項 之 最 低 :88.0 元 (" 中 化 新 豐 "ARIZOLE TABLETS 10 MG/AB55904100) ; (3) 原 品 項 AC57320100 之 健 保 支 付 為 77.0 元 4. 給 付 規 定 : 適 用 通 則 -- 88 1. 本 品 項 之 藥 品 分 類 : 一 般 學 名 藥 2. 本 品 項 之 品 質 條 件 :B 級, 符 合 則 取 最 高, 暫 予 支 付 每 粒 88.0 元 (2) 劑 型 別 最 低 :1.5 元 ; 及 1.2.2.2. 規 定

生 效 方 式 / 日 期 月 生 效 合 併 二 種 適 當 之 抗 微 生 物 製 劑 治 療 與 幽 門 螺 旋 桿 菌 相 關 之 消 化 性 潰 瘍 胃 潰 瘍 十 二 指 腸 潰 瘍 中 度 及 嚴 重 胃 食 道 逆 流 性 疾 病 Zollinger-Ellison Syndrome 報 告 案 第 1 案 之 (1) 同 成 分 劑 型 新 品 項 藥 品 之 初 核 情 形 報 告 : 表 A 西 藥 新 增 品 項 項 次 健 保 代 碼 藥 品 成 分 及 含 中 化 新 豐 製 初 核 31 85 AC57974100 PANTYL GASTRO- RESISTANT TABLETS 40MG PANTOPRAZOLE SODIUM SESQUIHYDRATE 40MG -- 21.7 1. 本 品 項 之 藥 品 分 類 :BA/BE 學 名 藥 行 政 院 衛 生 署 ( 改 制 前 )102 年 3 月 29 日 署 授 食 字 第 1025000267 號 核 備 函 2. 本 品 項 之 品 質 條 件 :C 級, 符 合 PIC/S GMP 之 品 質 條 件 衛 署 藥 證 字 第 (AP)0408019 號 3. 有 收 載 同 原 藥 或 BA/BE 學 名 藥, 依 藥 品 分 類 核 原 則 取 最 低, 暫 核 為 每 粒 21.7 元 (1) 同 原 藥 最 低 90%( 原 藥 非 於 專 利 期 或 本 國 監 視 期 內 ): 22.0 元 (24.5 0.9=22.0," 和 聯 "PANTOLOC GASTRO-RESISTANT TAB. 40MG/B022139100); (2) 同 BA/BE 學 名 藥 最 低 :21.7 元 (" 優 生 "GASTROLOC GASTRO-RESISTANT TABLETS 40MG/A048190100); (3) 同 BE 對 照 品 :24.5 元 (" 和 聯 "PANTOLOC GASTRO- RESISTANT TAB. 40MG/B022139100); (4) 商 建 議 :24.5 元 4. 依 品 質 條 件 核 原 則 取 最 高, 暫 核 為 每 粒 19.6 元 品 項 之 最 低, 二 項 方 式 取 其 低 者 :19.6 元 A. 同 成 分 最 高 藥 品 之 80%:19.6 元 (24.5 80%=19.6," 和 聯 "PANTOLOC GASTRO- RESISTANT TAB. 40MG/B022139100);B. 同 成 分 A 級 B 級 C 級 品 項 之 最 低 :22.0 元 (" 十 安 "PANHO ENTERIC F.C. TABLETS 40MG/AB56774100) ; (2) 劑 型 別 最 低 :1.5 元 5. 綜 上, 依 說 明 3 及 4 暫 核 藥 之 最 高 暫 予 支 付 為 21.7 元 6. 給 付 規 定 : 適 用 通 則 及 7.1. 規 定

生 效 方 式 / 日 期 月 生 效 嚴 重 高 血 壓 腎 血 管 性 高 血 壓 以 及 傳 統 療 法 無 理 想 效 果 或 發 生 不 良 副 作 用 之 高 血 壓 症 報 告 案 第 1 案 之 (1) 同 成 分 劑 型 新 品 項 藥 品 之 初 核 情 形 報 告 : 表 A 西 藥 新 增 品 項 32 項 次 健 保 代 碼 藥 品 成 分 及 含 86 AC32706100 CAPTOPRI TABLETS 25MG (CAPTOPRIL) CAPTOPRIL 25MG 瑞 士 新 市 初 核 -- 1.51 1. 本 品 項 之 藥 品 分 類 :BA/BE 學 名 藥 行 政 院 衛 生 署 ( 改 制 前 )85 年 12 月 26 日 衛 署 藥 字 第 85072404 號 備 查 簡 便 行 文 表 2. 本 品 項 之 品 質 條 件 :C 級, 符 合 PIC/S GMP 之 品 質 條 件 衛 署 藥 證 字 第 (AP)0424039 號 3. 有 收 載 同 原 藥 或 BA/BE 學 名 藥, 依 藥 品 分 類 核 原 則 取 最 低, 暫 核 每 粒 1.51 元 (1) 同 原 藥 最 低 (X90%): 無 ; (2) 同 BA/BE 學 名 藥 最 低 :1.51 元 (" 健 喬 信 元 "CABUDAN TABLETS 25MG (CAPTOPRIL) "S.Y."/A038204100); (3) 同 BE 對 照 品 : 無 ; (4) 商 建 議 :1.6 元 4. 依 品 質 條 件 核 原 則 取 最 高, 暫 核 每 粒 1.51 元 品 項 之 最 低, 二 項 方 式 取 其 低 者 :1.51 元 A. 同 成 分 最 高 藥 品 之 80%:1.6 元 (2.0 80%=1.6," 生 達 "CAPDON TABLETS 25MG "STANDARD" (CAPTOPRIL)( 鋁 箔 / 膠 箔 )/AB367881G0);B. 同 成 分 規 A 級 B 級 C 級 品 項 之 最 低 :1.51 元 (" 華 興 "SMARTEN TABLETS 25MG "H.S." (CAPTOPRIL)/AC35420100) ; (2) 劑 型 別 最 低 :1.5 元 5. 綜 上, 依 說 明 3 及 4 暫 核 藥 之 最 高 暫 予 支 付 每 粒 1.51 元 6. 給 付 規 定 : 適 用 通 則 規 定 87 AC55531100 TANZA F.C. TABLETS 50MG C.S. LOSARTAN POTASSIUM 50MG 正 和 新 營 -- 10.7 1. 本 品 項 之 藥 品 分 類 :BA/BE 學 名 藥 月 生 效 高 血 壓 治 療 第 II 型 糖 尿 病 腎 病 變 2. 本 品 項 之 品 質 條 件 :C 級, 符 合 PIC/S GMP 之 品 質 條 件 衛 署 藥 證 字 第 (AP)0281051 號 3. 依 品 質 條 件 核 原 則 取 最 高, 暫 予 支 付 每 粒 10.7 元 品 項 之 最 低, 二 項 方 式 取 其 低 者 :10.7 元 A. 同 成 分 最 高 藥 品 之 80%:11.3 元 (14.2 80%=11.3," 倍 斯 特 "COXCO F.C.TABLETS 50MG(28TABLETS/ 鋁 箔 盒 裝 )/AA49610100);B. 同 成 分 A 級 B 級 C 級 品 項 之 最 低 :10.7 元 (" 永 信 "SLUXDIN FILM COATED TABLETS 50MG/AC45847100) ; (2) 劑 型 別 最 低 :1.5 元 ; (3) 原 品 項 A055531100 之 健 保 支 付 為 9.6 元 4. 給 付 規 定 : 適 用 通 則 規 定

月 生 效 高 血 脂 症, 且 適 合 同 時 使 用 Niacin 及 lovastatin 治 療 者 患 者 在 接 受 Linicor 治 療 之 前 應 採 用 標 準 之 低 膽 固 醇 飲 食 療 法, 並 且 在 Linicor 治 療 期 間 仍 應 持 續 進 行 這 種 飲 食 療 法 報 告 案 第 1 案 之 (1) 同 成 分 劑 型 新 品 項 藥 品 之 初 核 情 形 報 告 : 表 A 西 藥 新 增 品 項 項 次 健 保 代 碼 藥 品 成 分 及 含 瑞 士 新 市 初 核 33 88 AC57909100 RETONIN F.C. TABLETS 80MG VALSARTAN 80MG 生 效 方 式 / 日 期 -- 11.2 1. 本 品 項 之 藥 品 分 類 :BA/BE 學 名 藥 行 政 院 衛 生 署 101 年 7 月 5 日 署 授 月 生 效 高 血 壓 心 衰 竭 (NYHA 二 到 四 級 ) 心 食 字 第 1010007802 號 核 備 函 2. 本 品 項 之 品 質 條 件 :C 級, 符 合 肌 梗 塞 後 左 心 室 功 能 異 常 PIC/S GMP 之 品 質 條 件 衛 署 藥 證 字 第 (AP)0424039 號 3. 有 收 載 同 原 藥 或 BA/BE 學 名 藥, 依 藥 品 分 類 核 原 則 取 最 低, 暫 核 為 每 粒 11.2 元 (1) 同 原 藥 最 低 90%( 原 藥 非 於 專 利 期 或 監 視 期 內 ):12.6 元 (14.0 0.9=12.6," 台 灣 諾 華 "DIOVAN FILM-COATED TAB. 80MG/B023373100); (2) 同 BA/BE 學 名 藥 最 低 :11.2 元 (" 溫 士 頓 "DEPRESSURE FILM COATED TABLETS 80MG/A057232100); (3) 同 BE 對 照 品 :14.0 元 (" 台 灣 諾 華 "DIOVAN FILM- COATED TAB. 80MG/B023373100); (4) 商 建 議 :11.2 元 4. 依 品 質 條 件 核 原 則 取 最 高, 暫 核 為 每 粒 11.2 元 品 項 之 最 低, 二 項 方 式 取 其 低 者 :11.2 元 A. 同 成 分 最 高 藥 品 之 80%:11.2 元 (14.0 80%=11.2," 台 灣 諾 華 "DIOVAN FILM- COATED TAB. 80MG/B023373100);B. 同 成 分 A 級 B 級 C 級 品 項 之 最 低 :11.2 元 (" 健 亞 "PREVAN FILM-COATED TABLETS 80MG/AC56320100) ; (2) 劑 型 別 最 低 :1.5 元 5. 綜 上, 依 說 明 3 及 4 暫 核 藥 之 最 高 暫 予 支 付 每 粒 11.2 元 6. 給 付 規 定 : 適 用 通 則 規 定 89 AC57216100 LINICOR F.C.T. 500/20MG NIACIN (=NICOTINIC ACID) 500MG/LOVASTA TIN 20MG 健 亞 藥 字 第 1026003847 號 及 92 年 5 月 2 日 衛 署 藥 字 第 0920320865 號 函 ) 2. 本 品 項 之 品 質 條 件 :C 級, 符 合 PIC/S GMP 之 品 質 條 件 衛 署 藥 證 字 第 (AP)0298017 號 3. 依 品 質 條 件 核 原 則 取 最 高, 暫 予 支 付 每 品 項 之 最 低, 二 項 方 式 取 其 低 者 :9.7 元 A. 同 成 分 最 高 藥 500/20MG/A057216100);B. 同 成 分 A 級 B 級 C 級 品 項 之 最 (3) 原 品 項 A057216100 之 健 保 支 付 為 12.2 元 4. 給 付 規 定 : 適 用 通 -- 12.2 1. 本 品 項 之 藥 品 分 類 :BA/BE 學 名 藥 ( 行 政 院 衛 生 署 102 年 8 月 26 日 FDA 粒 12.2 元 品 之 80%:9.7 元 (12.2 80%=9.7," 東 生 華 "LINICOR F.C.T. 低 : 無 ; (2) 劑 型 別 最 低 :1.5 元 ; 則 及 2.6.1. 規 定

報 告 案 第 1 案 之 (1) 同 成 分 劑 型 新 品 項 藥 品 之 初 核 情 形 報 告 : 表 A 西 藥 新 增 品 項 項 次 健 保 代 碼 藥 品 成 分 及 含 初 核 34 90 AC57940100 ROSULATOR F.C. TABLETS 10MG "S.C." ROSUVASTATIN CALCIUM 10MG 生 效 方 式 / 日 期 十 全 月 生 效 高 膽 固 醇 血 症 高 三 酸 甘 油 酯 血 症 授 食 字 第 1010049037 號 核 備 函 2. 本 品 項 之 品 質 條 件 :C 級, 符 合 PIC/S GMP 之 品 質 條 件 衛 署 藥 證 字 第 (AP)0163029 號 3. 有 收 載 同 原 藥 或 BA/BE 學 名 藥, 依 藥 品 分 類 核 原 則 取 最 低, (1) 同 原 藥 最 低 80%:22.4 元 (28.0 0.8=22.4," 臺 灣 阿 斯 特 捷 利 康 "CRESTOR 10MG FILM-COATED TABLETS/B024131100); (2) 同 BA/BE 學 名 藥 最 低 :22.4 元 (" 瑪 科 隆 "ROLIPOSTATIN (3) 同 BE 對 照 品 :28.0 元 (" 臺 灣 阿 斯 特 捷 利 康 "CRESTOR (4) 商 建 議 :28.0 元 4. 依 品 質 條 件 核 原 則 取 最 高, 暫 核 品 項 之 最 低, 二 項 方 式 取 其 低 者 :22.4 元 A. 同 成 分 最 高 藥 品 之 80%:22.4 元 (28.0 80%=22.4," 臺 灣 阿 斯 特 捷 利 康 "CRESTOR 10MG FILM-COATED TABLETS/B024131100);B. 同 成 分 A 級 B 級 C 級 品 項 之 最 低 :22.4 元 (" 健 亞 "ROTLIP FILM-COATED (2) 劑 型 別 最 低 :1.5 元 5. 綜 上, 依 說 明 3 及 4 暫 核 藥 之 最 高 暫 予 支 付 每 粒 22.4 元 5. 給 付 規 定 : 適 用 通 則 及 2.6.1. 規 定 -- 22.4 1. 本 品 項 之 藥 品 分 類 :BA/BE 學 名 藥 行 政 院 衛 生 署 101 年 9 月 21 日 署 暫 核 每 粒 22.4 元 10MG F.C. TABLETS "MACRO"/A057809100); 10MG FILM-COATED TABLETS/B024131100); 為 每 粒 22.4 元 TABLETS 10MG/AC57130100) ; 91 AC42511100 NOSPASM TABLETS 10MG "Y.Y."(PIPOXOLA N) PIPOXOLAN HCL 10MG 應 元 合 PIC/S GMP 之 品 質 條 件 衛 署 藥 證 字 第 (AP)0121052 號 3. 依 品 項 之 最 低, 二 項 方 式 取 其 低 者 :3.7 元 A. 同 成 分 最 高 藥 TABLETS 10MG (PIPOXOLAN) "CHINTENG"/A042272100);B. 同 成 分 A 級 B 級 C 級 品 項 之 最 低 :3.7 元 (" 十 全 "PIPOXIN (3) 原 品 項 A042511100 之 健 保 支 付 為 3.6 元 4. 給 付 規 定 : 適 用 通 則 -- 3.7 1. 本 品 項 之 藥 品 分 類 :BA/BE 學 名 藥 2. 本 品 項 之 品 質 條 件 :C 級, 符 品 質 條 件 核 原 則 取 最 高, 暫 予 支 付 每 粒 3.7 元 品 之 80%:3.7 元 (4.63 80%=3.7," 衛 道 "ROWAPRAXIN F. C. TABLETS 10MG"S.C."(PIPOXOLAN)/AC42204100) ; (2) 劑 型 別 最 低 :1.5 元 ; 規 定 月 生 效 平 滑 激 之 痙 孿 : 由 於 痙 孿 所 引 起 的 疼 痛 特 別 在 腎 臟 及 尿 道 處 由 於 偏 頭 痛 型 的 血 管 性 頭 痛

月 生 效 葡 萄 球 菌 鏈 球 菌 肺 炎 雙 球 菌 腦 膜 炎 球 菌 及 其 他 具 有 感 受 性 細 菌 引 起 之 感 染 症 報 告 案 第 1 案 之 (1) 同 成 分 劑 型 新 品 項 藥 品 之 初 核 情 形 報 告 : 表 A 西 藥 新 增 品 項 項 次 健 保 代 碼 藥 品 成 分 及 含 中 化 新 豐 製 初 核 35 92 AC57948100 ZOTAN ORALLY DISINTEGRATIN G TABLETS 0.2MG TAMSULOSIN HCL 0.2MG 生 效 方 式 / 日 期 -- 10 1. 本 品 項 之 藥 品 分 類 :BA/BE 學 名 藥 行 政 院 衛 生 署 102 年 4 月 3 日 署 授 月 生 效 前 列 腺 肥 大 症 ( 增 生 ) 所 伴 隨 的 排 尿 食 字 第 1015056042 號 核 備 函 2. 本 品 項 之 品 質 條 件 :C 級, 符 合 障 礙 PIC/S GMP 之 品 質 條 件 衛 署 藥 證 字 第 (AP)0408019 號 3. 有 收 載 同 原 藥 或 BA/BE 學 名 藥, 依 藥 品 分 類 核 原 則 取 最 低, 暫 核 為 每 粒 10.0 元 (1) 同 原 藥 最 低 90%( 原 藥 非 於 專 利 期 或 本 國 監 視 期 內 ): 10.7 元 (11.9 0.9=10.7," 安 斯 泰 來 "HARNALIDGE D TABLETS 0.2MG/B024403100); (2) 同 BA/BE 學 名 藥 最 低 :10.0 元 (" 信 東 "HOLIGIN S.R. CAPSULES 0.2MG/A050168100); (3) 同 BE 對 照 品 :11.9 元 (" 安 斯 泰 來 "HARNALIDGE D TABLETS 0.2MG/B024403100); (4) 商 建 議 :11.9 元 4. 依 品 質 條 件 核 原 則 取 最 高, 暫 核 為 每 粒 9.5 元 品 項 之 最 低, 二 項 方 式 取 其 低 者 :9.5 元 A. 同 成 分 最 高 藥 品 之 80%:9.5 元 (11.9 80%=9.5," 安 斯 泰 來 "HARNALIDGE D TABLETS 0.2MG/B024403100);B. 同 成 分 A 級 B 級 C 級 品 項 之 最 低 :10.0 元 (" 中 化 裕 民 "TAMSULOSIN S.R. CAPSULES 0.2MG "CYH"/AC57206100) ; (2) 劑 型 別 最 低 :1.5 元 5. 綜 上, 依 說 明 3 及 4 暫 核 藥 之 最 高 暫 予 支 付 為 每 粒 10.0 元 6. 藥 品 給 付 規 定 : 適 用 通 則 規 定 93 AC29353209 LOFALIN INJECTION 1000MG "GENTLE" (CEFOZOLIN SODIUM) CEFAZOLIN (SODIUM) 1000MG 1GM 政 德 -- 18 1. 本 品 項 之 藥 品 分 類 :BA/BE 學 名 藥 2. 本 品 項 之 品 質 條 件 :C 級, 符 合 PIC/S GMP 之 品 質 條 件 衛 署 藥 證 字 第 (AP)0023002 號 3. 依 品 質 條 件 核 原 則 取 最 高, 暫 予 支 付 每 支 18.0 元 低 :15.8 元 (" 永 信 "CEFAZOLIN INJECTION 1GM "YUNG SHIN"/AB15842209) ; (2) 劑 型 別 最 低 :15.0 元 ; (3) 原 品 項 A029353209 之 健 保 支 付 為 18.0 元 4. 給 付 規 定 : 適 用 通 則 及 10.1. 規 定

生 效 方 式 / 日 期 Streptococcus spp., S. pneumoniae, N. /102/11/01 gonorrhoeae, Branhamella catarrhalis, E.coli, Klebsiella spp., Serratia spp., Proteus spp., H. influenzae 菌 當 中, 由 Cefixime 感 受 性 菌 引 起 之 下 述 感 染 症 : 支 氣 管 炎 支 氣 管 擴 張 症 ( 感 染 時 ) 慢 性 呼 吸 系 統 疾 病 的 繼 發 性 感 染 肺 炎 腎 盂 腎 炎 膀 胱 炎 細 菌 性 尿 道 炎 中 耳 炎 副 鼻 竇 炎 月 生 效 葡 萄 球 菌 鏈 球 菌 肺 炎 雙 球 菌 腦 膜 炎 球 菌 及 其 他 具 有 感 受 性 細 菌 引 起 之 感 染 症 月 生 效 葡 萄 球 菌 鏈 球 菌 肺 炎 雙 球 菌 腦 膜 炎 球 菌 及 其 他 具 有 感 受 性 細 菌 引 起 之 感 染 症 報 告 案 第 1 案 之 (1) 同 成 分 劑 型 新 品 項 藥 品 之 初 核 情 形 報 告 : 表 A 西 藥 新 增 品 項 項 次 健 保 代 碼 藥 品 成 分 及 含 94 AC48892100 CEXIME CAPSULES 100 MG (CEFIXIME) CEFIXIME 100MG 信 東 觀 音 初 核 -- 5.6 1. 本 藥 品 信 東 生 技 股 份 有 限 公 司 向 衛 生 福 利 部 食 品 藥 物 管 理 署 ( 以 下 稱 TFDA) 申 請 撤 銷 DMF(20)0249 之 品 質 條 件,TFDA 於 102 年 8 月 19 日 以 FDA 藥 字 第 1026004674 號 書 函 同 意 備 查 2. 依 商 102 年 9 月 30 日 信 北 字 第 020915 號 函 請 取 消 原 代 碼 AB48892100, 並 建 議 新 增 健 保 代 碼 AC48892100 36 95 AC31213209 LOFATIN INJECTION 1000MG "GENTLE"(CEFO XITIN) CEFOXITIN (SODIUM) 1000MG 1GM 政 德 -- 142 1. 本 品 項 之 藥 品 分 類 :BA/BE 學 名 藥 2. 本 品 項 之 品 質 條 件 :C 級, 符 合 PIC/S GMP 之 品 質 條 件 衛 署 藥 證 字 第 (AP)0023002 號 3. 依 品 質 條 件 核 原 則 取 最 高, 暫 予 支 付 每 支 142.0 元 "SWISS" (CEFOXITIN SODIUM)/AC38843209) ; (2) 劑 型 別 最 低 :15.0 元 ; 則 及 10.1. 規 定 96 AC29504209 LOFADINE INJECTION 1000MG "GENTLE" (CEPHRADINE) CEPHRADINE 1000MG 1GM 2. 本 品 項 之 品 質 條 件 :C 級, 符 合 PIC/S GMP 之 品 質 條 件 衛 署 藥 證 品 項 之 最 低, 二 項 方 式 取 其 低 者 :27.4 元 A. 同 成 分 最 高 藥 品 之 80%:27.4 元 (34.3 80%=27.4," 瑞 士 "CEKODIN-A INJECTION (CEPHRADINE)/A039684209);B. 同 成 分 A 級 B 級 C 級 品 項 政 德 -- 33.3 1. 本 品 項 之 藥 品 分 類 :BA/BE 學 名 藥 字 第 (AP)0023002 號 3. 依 品 質 條 件 核 原 則 取 最 高, 暫 予 支 付 每 支 33.3 元 之 最 低 :29.5 元 (" 瑞 安 "RECEF-A FOR INJECTION (CEPHRADINE)/AC32334209) ; (2) 劑 型 別 最 低 :15.0 元 ; (3) 原 品 項 A029504209 之 健 保 支 付 為 33.3 元 4. 給 付 規 定 : 適 用 通 則 及 10.1. 規 定

生 效 方 式 / 日 期 月 生 效 治 療 停 經 後 婦 女 晚 期 乳 癌 其 療 效 對 於 雌 激 素 接 受 器 陰 性 之 病 患 尚 未 被 證 實, 除 非 這 些 病 患 曾 經 對 TAMOXIFEN 有 陽 性 反 應 輔 助 治 療 停 經 後 婦 女 且 荷 爾 蒙 接 受 器 為 陽 性 的 早 期 侵 犯 性 乳 癌 輔 助 治 療 已 使 用 tamoxifen2-3 年 支 停 經 後 婦 女 且 荷 爾 蒙 接 受 器 為 陽 性 的 早 期 乳 癌 月 生 效 緩 解 骨 關 節 炎 之 症 狀 與 徵 兆, 緩 解 成 人 類 風 濕 性 關 節 炎 之 症 狀 與 徵 兆, 減 少 家 族 性 腺 瘤 息 肉 症 (FAP) 病 患 之 息 肉 數 目, 緩 解 成 人 急 性 疼 痛 及 治 療 原 發 性 經 痛, 緩 解 僵 直 性 脊 椎 炎 之 症 狀 與 徵 兆 報 告 案 第 1 案 之 (1) 同 成 分 劑 型 新 品 項 藥 品 之 初 核 情 形 報 告 : 表 A 西 藥 新 增 品 項 項 次 健 保 代 碼 藥 品 成 分 及 含 97 AC48909100 ANSUZOLE F.C TABLETS 1MG ANASTROZOLE 1MG 美 時 南 投 初 核 -- 94 1. 本 品 項 之 藥 品 分 類 :BA/BE 學 名 藥 2. 本 品 項 之 品 質 條 件 :C 級, 符 合 PIC/S GMP 之 品 質 條 件 衛 署 藥 證 字 第 (AP)0119015 號 3. 依 品 質 條 件 核 原 則 取 最 高, 暫 予 支 付 每 粒 94.0 元 品 項 之 最 低, 二 項 方 式 取 其 低 者 :74.0 元 A. 同 成 分 最 高 藥 品 之 80%:84.0 元 (105.0 80%=84.0," 阿 斯 特 捷 利 康 "ARIMIDEX TABLETS 1MG/B022282100);B. 同 成 分 A 級 B 級 C 級 品 項 之 最 低 :74.0 元 (" 杏 輝 "ANASTROZOLE F.C. TABLETS 1MG "SINPHAR"/AC56730100) ; (2) 劑 型 別 最 低 :1.5 元 ; (3) 原 品 項 A048909100 之 健 保 支 付 為 94.0 元 4. 給 付 規 定 : 適 用 通 則 及 9.1.2. 規 定 37 98 AC57858100 CELECOLEN CAPSULES 200MG CELECOXIB 200MG 瑞 士 新 市 -- 15.4 1. 本 品 項 之 藥 品 分 類 :BA/BE 學 名 藥 行 政 院 衛 生 署 101 年 7 月 17 日 署 授 食 字 第 1010033716 號 核 備 函 2. 本 品 項 之 品 質 條 件 :C 級, 符 合 PIC/S GMP 之 品 質 條 件 衛 署 藥 證 字 第 (AP)0424039 號 3. 有 收 載 同 原 藥 或 BA/BE 學 名 藥, 依 藥 品 分 類 核 原 則 取 最 低, 暫 核 為 每 粒 15.4 元 (1) 同 原 藥 最 低 80%( 原 藥 於 專 利 期 內 ):15.4 元 (19.3 0.8=15.4," 輝 瑞 "CELEBREX CAPSULE 200MG/B023177100); (2) 同 BA/BE 學 名 藥 最 低 : 無 ; (3) 同 BE 對 照 品 :19.3 元 (" 輝 瑞 "CELEBREX CAPSULE 200MG/B023177100); (4) 商 建 議 :17.37 元 4. 依 品 質 條 件 核 原 則 取 最 高, 暫 核 為 每 粒 15.4 元 品 項 之 最 低, 二 項 方 式 取 其 低 者 :15.4 元 A. 同 成 分 最 高 藥 品 之 80%:15.4 元 (19.3 80%=15.4," 輝 瑞 公 司 "CELEBREX CAPSULE 200MG/B023177100);B. 同 成 分 A 級 B 級 C 級 品 項 之 最 低 : 無 ; (2) 劑 型 別 最 低 :1.5 元 5. 綜 上, 依 說 明 3 及 4 暫 核 藥 之 最 高 暫 予 支 付 每 粒 15.4 元 6. 給 付 規 定 : 適 用 通 則 及 1.1.5. 規 定

報 告 案 第 1 案 之 (1) 同 成 分 劑 型 新 品 項 藥 品 之 初 核 情 形 報 告 : 表 A 西 藥 新 增 品 項 項 次 健 保 代 碼 藥 品 成 分 及 含 正 和 新 營 初 核 38 99 AC57966100 PINTON SR TABLETS 400MG "C.H." ETODOLAC 400MG 生 效 方 式 / 日 期 -- 11.2 1. 本 品 項 之 藥 品 分 類 :BA/BE 學 名 藥 行 政 院 衛 生 署 101 年 12 月 13 日 月 生 效 類 風 濕 性 關 節 炎, 骨 關 節 炎 署 授 食 字 第 1010074548 號 核 備 函 2. 本 品 項 之 品 質 條 件 :C 級, 符 合 PIC/S GMP 之 品 質 條 件 衛 署 藥 證 字 第 (AP)0281051 號 3. 有 收 載 同 原 藥 或 BA/BE 學 名 藥, 依 藥 品 分 類 核 原 則 取 最 低, 暫 核 為 每 粒 11.2 元 (1) 同 原 藥 最 低 X90%( 原 藥 非 於 專 利 期 或 監 視 期 內 ): 無 ; (2) 同 BA/BE 學 名 藥 最 低 :11.2 元 (" 翰 諾 士 "LOSIN S.R. TABLETS 400MG/AC57361100); (3) 同 BE 對 照 品 :14.0 元 (" 東 生 華 "LACOXA SR TABLETS 400MG/AC45725100); (4) 商 建 議 :11.2 元 4. 依 品 質 條 件 核 原 則 取 最 高, 暫 核 每 粒 11.2 元 品 項 之 最 低, 二 項 方 式 取 其 低 者 :11.2 元 A. 同 成 分 最 高 藥 品 之 80%:11.2 元 (14.0 80%=11.2," 東 生 華 "LACOXA SR TABLETS 400MG/AC45725100);B. 同 成 分 A 級 B 級 C 級 品 項 之 最 低 :11.2 元 (" 翰 諾 士 "LOSIN S.R. TABLETS 400MG/AC57361100) ; (2) 劑 型 別 最 低 :1.5 元 5. 綜 上, 依 說 明 3 及 4 暫 核 藥 之 最 高 暫 予 支 付 每 粒 11.2 元 6. 給 付 規 定 : 適 用 通 則 及 1.1.5. 規 定

生 效 方 式 / 日 期 月 生 效 用 於 成 人 及 兩 歲 以 上 兒 童 局 部 癲 癇 或 併 有 LENNOX-GASTAUT 症 候 群 之 癲 癇 及 原 發 性 全 身 性 強 直 陣 攣 癲 癇 的 輔 助 治 療, 用 於 PARTIAL ONSET SEIZURE 病 患 之 單 一 藥 物 治 療 預 防 偏 頭 痛 報 告 案 第 1 案 之 (1) 同 成 分 劑 型 新 品 項 藥 品 之 初 核 情 形 報 告 : 表 A 西 藥 新 增 品 項 項 次 健 保 代 碼 藥 品 成 分 及 含 瑞 士 新 市 初 核 39 100 AC57911100 LEVELIN F.C. TABLETS 100MG TOPIRAMATE 100MG -- 35.3 1. 本 品 項 之 藥 品 分 類 :BA/BE 學 名 藥 行 政 院 衛 生 署 101 年 5 月 23 日 署 授 食 字 第 1010022435 號 核 備 函 2. 本 品 項 之 品 質 條 件 :C 級, 符 合 PIC/S GMP 之 品 質 條 件 衛 署 藥 證 字 第 (AP)0424039 號 3. 有 收 載 同 原 藥 或 BA/BE 學 名 藥, 依 藥 品 分 類 核 原 則 取 最 低, 暫 核 為 每 粒 33.2 元 (1) 同 原 藥 最 低 90%( 原 藥 非 於 專 利 期 亦 非 於 監 視 期 內 ): 39.7 元 (44.2 0.9=39.7," 嬌 生 "TOPAMAX FILM-COATED TABLETS 100MG/B022508100); (2) 同 BA/BE 學 名 藥 最 低 :33.2 元 (" 安 成 "EPILRAMATE F.C. TABLETS 100MG/A046749100); (3) 同 BE 對 照 品 :44.2 元 (" 嬌 生 "TOPAMAX FILM-COATED TABLETS 100MG/B022508100); (4) 商 建 議 :35.3 元 4. 依 品 質 條 件 核 原 則 取 最 高, 暫 核 每 粒 35.3 元 品 項 之 最 低, 二 項 方 式 取 其 低 者 :35.3 元 A. 同 成 分 最 高 藥 品 之 80%:35.3 元 (44.2 80%=35.3," 嬌 生 "TOPAMAX FILM- COATED TABLETS 100MG/B022508100);B. 同 成 分 A 級 B 級 C 級 品 項 之 最 低 :37.0 元 (" 美 時 "TOPINMATE TABLETS 100MG "LOTUS"/AC48055100) ; (2) 劑 型 別 最 低 :1.5 元 5. 綜 上, 依 說 明 3 及 4 暫 核 藥 之 最 高 暫 予 支 付 每 粒 35.3 元 6. 給 付 規 定 : 適 用 通 則 及 1.3.2.3. 規 定

生 效 方 式 / 日 期 月 生 效 成 人 和 青 少 年 (13 至 17 歲 ) 的 精 神 分 裂 症 成 人 和 兒 童 (10 至 17 歲 ) 的 雙 極 性 疾 患 之 躁 症 發 作 及 混 合 型 發 作, 可 單 獨 使 用 或 做 為 鋰 鹽 或 Valproate 的 輔 助 治 療 重 鬱 症 之 輔 助 治 療 報 告 案 第 1 案 之 (1) 同 成 分 劑 型 新 品 項 藥 品 之 初 核 情 形 報 告 : 表 A 西 藥 新 增 品 項 項 次 健 保 代 碼 藥 品 成 分 及 含 中 化 新 豐 製 初 核 40 101 AC57962100 ARIZOLE ORALLY DISINTEGRATIN G TABLETS 15MG ARIPIPRAZOLE 15MG -- 77 1. 本 品 項 之 藥 品 分 類 :BA/BE 學 名 藥 行 政 院 衛 生 署 102 年 5 月 14 日 署 授 食 字 第 1025004884 號 核 備 函 2. 本 品 項 之 品 質 條 件 :C 級, 符 合 PIC/S GMP 之 品 質 條 件 衛 署 藥 證 字 第 (AP)0408019 號 3. 有 收 載 同 原 藥 或 BA/BE 學 名 藥, 依 藥 品 分 類 核 原 則 取 最 低, 暫 核 為 每 粒 77.0 元 (1) 同 原 藥 最 低 90%( 原 藥 非 於 專 利 期 或 監 視 期 內 ):88.0 元 (98.0 0.9=88.0," 大 塚 "OTSUKA ABILIFY TABLETS 15MG/B024048100); (2) 同 BA/BE 學 名 藥 最 低 :77.0 元 (" 健 亞 "ARIPIPRAZOLE TABLETS 15MG "GENOVATE"/AC57364100); (3) 同 BE 對 照 品 : 無 ; (4) 商 建 議 :78.4 元 4. 依 品 質 條 件 核 原 則 取 最 高, 暫 核 支 付 為 每 粒 77.0 元 品 項 之 最 低, 二 項 方 式 取 其 低 者 :77.0 元 A. 同 成 分 最 高 藥 品 之 80%:78.0 元 (98.0 80%=78.0," 大 塚 "OTSUKA ABILIFY TABLETS 15MG/B024048100);B. 同 成 分 A 級 B 級 C 級 品 項 之 最 低 :77.0 元 (" 瑩 碩 "ARIKA TABLETS 15MG/AC55544100) ; (2) 劑 型 別 最 低 :1.5 元 5. 綜 上, 依 說 明 3 及 4 暫 核 藥 之 最 高 暫 予 支 付 每 粒 77.0 元 6. 給 付 規 定 : 適 用 通 則 及 1.2.2.2. 規 定

報 告 案 第 1 案 之 (1) 同 成 分 劑 型 新 品 項 藥 品 之 初 核 情 形 報 告 : 表 A 西 藥 新 增 品 項 項 次 健 保 代 碼 藥 品 成 分 及 含 中 化 新 豐 製 初 核 41 102 AC57848100 FLUOXETINE CAPSULES 20MG "CYH" FLUOXETINE (HCL) 20MG 生 效 方 式 / 日 期 -- 3.36 1. 本 品 項 之 藥 品 分 類 :BA/BE 學 名 藥 行 政 院 衛 生 署 88 年 2 月 2 日 衛 署 月 生 效 抑 鬱 症 暴 食 症 強 迫 症 藥 字 第 88013009 號 核 備 函 及 行 政 院 衛 生 署 食 品 藥 物 管 理 局 101 年 10 月 17 日 FDA 藥 字 第 1015039834 號 書 函 2. 本 品 項 之 品 質 條 件 :C 級, 符 合 PIC/S GMP 之 品 質 條 件 衛 署 藥 證 字 第 (AP)0408019 號 3. 有 收 載 同 原 藥 或 BA/BE 學 名 藥, 依 藥 品 分 類 核 原 則 取 最 低, 暫 核 為 每 粒 2.6 元 (1) 同 原 藥 最 低 90%( 非 於 原 國 專 利 期 或 本 國 監 視 期 內 ): 3.78 元 (4.2 0.9=3.78," 裕 利 "PROZAC 20MG DISPERSIBLE/B022064100); (2) 同 BA/BE 學 名 藥 最 低 :2.6 元 (" 信 東 "SINZAC CAP. 20MG/A041606100); (3) 同 BE 對 照 品 :4.2 元 (" 裕 利 "PROZAC 20MG DISPERSIBLE/B022064100); (4) 商 建 議 :3.36 元 4. 依 品 質 條 件 核 原 則 取 最 高, 暫 核 為 每 粒 3.36 元 品 項 之 最 低, 二 項 方 式 取 其 低 者 :3.36 元 A. 同 成 分 最 高 藥 品 之 80%:3.36 元 (4.2 80%=3.36," 裕 利 "PROZAC 20MG DISPERSIBLE/B022064100);B. 同 成 分 A 級 B 級 C 級 品 項 之 最 低 :3.36 元 (" 中 化 "UXETINE CAPSULES 20MG (FLUOXETINE)/AC42837100) ; (2) 劑 型 別 最 低 :1.5 元 5. 綜 上, 依 說 明 3 及 4 暫 核 藥 之 最 高, 暫 予 支 付 為 3.36 元 6. 給 付 規 定 : 適 用 通 則 及 1.2.1. 規 定

月 生 效 季 節 性 鼻 炎 結 合 膜 炎 過 敏 性 鼻 炎 蕁 痲 疹 過 敏 性 搔 癢 等 過 敏 現 象 報 告 案 第 1 案 之 (1) 同 成 分 劑 型 新 品 項 藥 品 之 初 核 情 形 報 告 : 表 A 西 藥 新 增 品 項 項 次 健 保 代 碼 藥 品 成 分 及 含 美 時 南 投 初 核 42 103 AC57991100 BENSAU SOFT CAPSULES 200MG "LOTUS" BENZONATATE 200MG 生 效 方 式 / 日 期 -- 3.92 1. 本 品 項 之 藥 品 分 類 :BA/BE 學 名 藥 行 政 院 衛 生 署 101 年 1 月 16 日 月 生 效 解 除 咳 嗽 症 狀 署 授 食 字 第 1005059372 號 函 2. 本 品 項 之 品 質 條 件 :C 級, 符 合 PIC/S GMP 之 品 質 條 件 衛 署 藥 證 字 第 (AP)0119015 號 3. 有 收 載 不 同 BA/BE 學 名 藥 或 原 藥 品, 依 藥 品 分 類 核 原 則 取 最 低, 暫 核 為 每 粒 3.92 元 (1) 原 藥 最 低 高 低 換 算 之 最 低 0.9: 無 ; (2) BA/BE 學 名 藥 最 低 高 低 換 算 之 最 低 :3.92 元 A. 低 換 算 :3.92 元 (2.18 200 100 0.9=3.92," 美 時 "BENSAU(BENZONATATE 100MG) SOFT CAPSULE/A042435100); B. 無 高 BE 學 名 藥 ; (3) 同 原 國 際 藥 中 位 數 85%: 無 (4) 同 BE 對 照 品 : 無 ; (5) 商 建 議 :4.47 元 4. 依 品 質 條 件 核 原 則 取 最 高, 暫 核 每 粒 1.5 元 品 項 之 最 低, 二 項 方 式 取 其 低 者 : 無 A. 同 成 分 最 高 藥 品 之 80%: 無 ;B. 同 成 分 A 級 B 級 C 級 品 項 之 最 低 : 無 ; (2) 劑 型 別 最 低 :1.5 元 5. 綜 上, 依 說 明 3 及 4 暫 核 藥 之 最 高 暫 予 支 付 每 粒 3.92 元 6. 給 付 規 定 : 適 用 通 則 規 定 104 AC44541100 CETIMIN FILM COATED TABLETS 10MG "C.H" CETIRIZINE DIHYDROCHLORI DE 10MG 正 和 新 營 -- 1.5 1. 本 品 項 之 藥 品 分 類 :BA/BE 學 名 藥 2. 本 品 項 之 品 質 條 件 :C 級, 符 合 PIC/S GMP 之 品 質 條 件 衛 署 藥 證 字 第 (AP)0281051 號 3. 依 品 質 條 件 核 原 則 取 最 高, 暫 予 支 付 每 粒 1.5 元 品 項 之 最 低, 二 項 方 式 取 其 低 者 :1.5 元 A. 同 成 分 最 高 藥 品 之 80%:1.6 元 (2.0 80%=1.6," 華 興 "IZYMIN F. C. TABLETS 10MG "H.S"/AC442501G0);B. 同 成 分 A 級 B 級 C 級 品 項 之 最 低 :1.5 元 (" 華 興 "IZYMIN F. C. TABLETS 10MG "H.S"/AC44250100) ; (2) 劑 型 別 最 低 :1.5 元 ; (3) 原 品 項 A044541100 之 健 保 支 付 為 1.15 元 4. 給 付 規 定 : 適 用 通 則 規 定

月 生 效 胃 潰 瘍 十 二 指 腸 潰 瘍 消 化 性 食 道 炎 上 胃 腸 道 糜 爛 或 潰 瘍 引 起 之 出 血, 再 發 性 潰 瘍 孔 性 潰 瘍 膽 囊 纖 維 變 性 併 發 有 胰 臟 功 能 不 全 時 之 補 助 療 法 月 生 效 胃 潰 瘍 十 二 指 腸 潰 瘍 消 化 性 食 道 炎 上 胃 腸 道 糜 爛 或 潰 瘍 引 起 之 出 血, 再 發 性 潰 瘍 孔 性 潰 瘍 膽 囊 纖 維 變 性 併 發 有 胰 臟 功 能 不 全 時 之 補 助 療 法 報 告 案 第 1 案 之 (1) 同 成 分 劑 型 新 品 項 藥 品 之 初 核 情 形 報 告 : 表 A 西 藥 新 增 品 項 項 次 健 保 代 碼 藥 品 成 分 及 含 105 AC38147100 GENOL TABLETS BISMUTH 120MG "GENTLE" SUBCITRATE (DIBISMUTH COLLOIDAL(=TRI TRIOXIDE) POTASSIUM DICITRATE BISMUTHATE) 300MG 初 核 生 效 方 式 / 日 期 政 德 月 生 效 胃 潰 瘍 十 二 指 腸 潰 瘍 2. 本 品 項 之 品 質 條 件 :C 級, 符 合 PIC/S GMP 之 品 質 條 件 衛 生 福 利 部 品 項 之 最 低, 二 項 方 式 取 其 低 者 :5.1 元 A. 同 成 分 最 高 藥 TABLETS/B020187100);B. 同 成 分 A 級 B 級 C 級 品 項 之 最 低 :6.3 元 (" 寶 齡 富 錦 "ULCERTOP F.C. TABLET 300MG "B&F" -- 6.3 1. 本 品 項 之 藥 品 分 類 : 一 般 學 名 藥 102 年 7 月 30 日 部 授 食 字 第 1021150083 號 函 3. 依 品 質 條 件 核 原 則 取 最 高, 暫 予 支 付 每 粒 6.3 元 品 之 80%:5.1 元 (6.4 80%=5.1," 禾 利 行 "DE-NOL (DIBISMUTH TRIOXIDE)/AC36006100) ; (2) 劑 型 別 最 低 :1.5 元 ; (3) 原 品 項 A038147100 之 健 保 支 付 為 6.3 元 4. 給 付 規 定 : 適 用 通 則 及 7.1. 規 定 43 106 AC36892100 HOU WE MING F.C. TABLETS 200MG "CHINTENG" (CIMETIDINE) CIMETIDINE 200MG 井 田 國 際 醫 藥 -- 1.5 1. 本 品 項 之 藥 品 分 類 : 一 般 學 名 藥 2. 本 品 項 之 品 質 條 件 :C 級, 符 合 PIC/S GMP 之 品 質 條 件 衛 署 藥 證 字 第 (AP)0428050 號 3. 依 品 質 條 件 核 原 則 取 最 高, 暫 予 支 付 每 粒 1.5 元 品 項 之 最 低, 二 項 方 式 取 其 低 者 :1.5 元 A. 同 成 分 最 高 藥 品 之 80%:1.6 元 (2.0 80%=1.6," 強 生 "CIMETIN TABLETS "JOHNSON"(CIMETIDINE)( 鋁 箔 / 膠 箔 )/AC222961G0);B. 同 成 分 A 級 B 級 C 級 品 項 之 最 低 :1.5 元 (" 強 生 "CIMETIN TABLETS (CIMETIDINE) "JOHNSON"/AC22296100) ; (2) 劑 型 別 最 低 :1.5 元 ; (3) 原 品 項 A036892100 之 健 保 支 付 為 1.0 元 4. 給 付 規 定 : 適 用 通 則 及 7.1. 規 定 107 AC368921G0 HOU WE MING F.C. TABLETS 200MG (CIMETIDINE) "CHINTENG"( 鋁 箔 / 膠 箔 ) CIMETIDINE 200MG 井 田 國 際 醫 藥 -- 2 1. 本 案 藥 品 符 合 PIC/S GMP 衛 署 藥 證 字 第 (AP)0428050 號 證 明 書 且 具 標 準 包 裝 之 品 質 條 件, 暫 予 支 付 為 每 粒 2.0 元 2. 給 付 規 定 : 適 用 通 則 及 7.1. 規 定

生 效 方 式 / 日 期 月 生 效 十 二 指 腸 潰 瘍 胃 潰 瘍 消 化 性 食 道 炎 上 胃 腸 道 糜 爛 或 潰 瘍 引 起 之 出 血 再 發 性 潰 瘍 穿 孔 性 潰 瘍 膽 囊 纖 維 變 性 併 發 有 胰 臟 功 能 不 全 時 之 補 助 療 法 月 生 效 十 二 指 腸 潰 瘍 胃 潰 瘍 消 化 性 食 道 炎 上 胃 腸 道 糜 爛 或 潰 瘍 引 起 之 出 血 再 發 性 潰 瘍 穿 孔 性 潰 瘍 膽 囊 纖 維 變 性 併 發 有 胰 臟 功 能 不 全 時 之 補 助 療 法 月 生 效 用 於 不 適 合 使 用 口 服 治 療 時 之 替 代 治 療 :- 胃 食 道 逆 流 性 疾 病, 於 食 道 炎 及 / 或 有 嚴 重 逆 流 症 狀 之 病 患 -NSAID 治 療 相 關 之 胃 潰 瘍 的 治 療 - 於 治 療 性 內 視 鏡 處 置 急 性 出 血 性 胃 潰 瘍 或 十 二 指 腸 潰 瘍 之 後 預 防 再 出 血 報 告 案 第 1 案 之 (1) 同 成 分 劑 型 新 品 項 藥 品 之 初 核 情 形 報 告 : 表 A 西 藥 新 增 品 項 項 次 健 保 代 碼 藥 品 成 分 及 含 瑞 士 新 市 初 核 108 AC37054100 STOGAMET TABLETS 400MG "SWISS" (CIMETIDINE) CIMETIDINE 400MG -- 1.5 1. 本 品 項 之 藥 品 分 類 : 一 般 學 名 藥 2. 本 品 項 之 品 質 條 件 :C 級, 符 合 PIC/S GMP 之 品 質 條 件 衛 署 藥 證 字 第 (AP)0424039 號 3. 依 品 質 條 件 核 原 則 取 最 高, 暫 予 支 付 每 粒 1.5 元 品 項 之 最 低, 二 項 方 式 取 其 低 者 :1.5 元 A. 同 成 分 最 高 藥 品 之 80%:1.6 元 (2.0 80%=1.6," 華 興 "CIWEI TABLETS 400MG "H.H."(CIMETIDINE)( 鋁 箔 / 膠 箔 )/AC297981G0);B. 同 成 分 A 級 B 級 C 級 品 項 之 最 低 :1.5 元 (" 寶 齡 富 錦 "C.M.T. TABLETS 400MG (CIMETIDINE)/AC29521100) ; (2) 劑 型 別 最 低 :1.5 元 ; (3) 原 品 項 A037054100 之 健 保 支 付 為 1.0 元 4. 給 付 規 定 : 適 用 通 則 及 7.1. 規 定 109 AC370541G0 STOGAMET TABLETS 400MG "SWISS" (CIMETIDINE)( 鋁 箔 / 膠 箔 ) CIMETIDINE 400MG 瑞 士 新 市 -- 2 1. 本 案 藥 品 符 合 PIC/S GMP 衛 署 藥 證 字 第 (AP)0424039 號 證 明 書 且 具 標 準 包 裝 之 品 質 條 件, 暫 予 支 付 為 每 粒 2.0 元 2. 給 付 規 定 : 適 用 通 則 及 7.1. 規 定 44 110 AC57986245 EMAZOLE POWDER FOR SOLUTION FOR INJECTION/INFU SION 40MG "STANDARD" ESOMEPRAZOLE (SODIUM) 40MG 40MG 生 達 化 學 -- 196 1. 本 品 項 之 藥 品 分 類 : 一 般 學 名 藥 2. 本 品 項 之 品 質 條 件 :C 級, 符 合 PIC/S GMP 之 品 質 條 件 衛 署 藥 證 字 第 (AP)0025031 號 3. 有 收 載 同 藥 品, 依 藥 品 分 類 核 原 則 取 最 低, 暫 核 為 每 支 196.0 元 (1) 同 一 般 學 名 藥 最 低 : 無 ; (2) 同 BA/BE 學 名 藥 最 低 : 無 ; (3) 同 原 藥 最 低 80%:196.0 元 (246.0 0.8=196.0," 臺 灣 阿 斯 特 捷 利 康 "NEXIUM POWDER FOR INJECTION AND INFUSION 40MG/B024079245); (4) 商 建 議 :196.0 元 4. 依 品 質 條 件 核 原 則 取 最 高, 暫 核 每 支 196.0 元 品 項 之 最 低, 二 項 方 式 取 其 低 者 :196.0 元 A. 同 成 分 最 高 藥 品 之 80%:196.0 元 (246.0 80%=196.0," 臺 灣 阿 斯 特 捷 利 康 "NEXIUM POWDER FOR INJECTION AND INFUSION 40MG/B024079245);B. 同 成 分 A 級 B 級 C 級 品 項 之 最 低 : 無 ; (2) 劑 型 別 最 低 :15.0 元 5. 綜 上, 依 說 明 3 及 4 暫 核 藥 之 最 高 暫 予 支 付 每 支 196.0 元 6. 給 付 規 定 : 適 用 通 則 及 7.1. 規 定

生 效 方 式 / 日 期 月 生 效 下 列 病 症 無 法 以 口 服 藥 物 有 效 治 療 時 之 取 代 療 法 : 十 二 指 腸 潰 瘍 胃 潰 瘍 逆 流 性 食 道 炎 及 ZOLLING ER-ELLISON 症 報 告 案 第 1 案 之 (1) 同 成 分 劑 型 新 品 項 藥 品 之 初 核 情 形 報 告 : 表 A 西 藥 新 增 品 項 項 次 健 保 代 碼 藥 品 成 分 及 含 初 核 45 111 BC26000245 OMEPRAZOLE SANDOZ 40MG POWDER FOR SOLUTION FOR INFUSION OMEPRAZOLE 40MG 40MG LEK PHAR MAC EUTI CALS -- 120 1. 本 品 項 之 藥 品 分 類 : 一 般 學 名 藥 2. 本 品 項 之 品 質 條 件 :C 級, 符 合 PIC/S GMP 之 品 質 條 件 行 政 院 衛 生 署 101 年 12 月 7 日 署 授 食 字 第 1015041090 號 3. 有 收 載 同 藥 品, 依 藥 品 分 類 核 原 則 取 最 低, 暫 核 為 每 支 120.0 元 (1) 同 一 般 學 名 藥 最 低 :145.0 元 (" 利 達 "OMEPRAZOLE LYO I.V. INJECTION 40MG "LITA"/A049523245); (2) 同 BA/BE 學 名 藥 最 低 : 無 ; (3) 同 原 藥 最 低 80%:120.0 元 (150.0 0.8=120.0," 阿 斯 特 捷 利 康 "LOSEC 40MG I.V. INJECTION/B019916245); (4) 商 建 議 :145.0 元 4. 依 品 質 條 件 核 原 則 取 最 高, 暫 核 為 每 支 120.0 元 品 項 之 最 低, 二 項 方 式 取 其 低 者 :120.0 元 A. 同 成 分 最 高 藥 品 之 80%:120.0 元 (150.0 80%=120.0," 阿 斯 特 捷 利 康 "LOSEC 40MG I.V. INJECTION/B019916245);B. 同 成 分 A 級 B 級 C 級 品 項 之 最 低 :145.0 元 (" 生 達 "OMEZOL LYO-INJ. 40MG/AC42390245) ; (2) 劑 型 別 最 低 :15.0 元 5. 綜 上, 依 說 明 3 及 4 暫 核 藥 之 最 高 暫 予 支 付 每 支 120.0 元 6. 給 付 規 定 : 適 用 通 則 及 7.1. 規 定 112 AC23430100 GASPIN TABLETS "GENTLE" (PIRENZEPINE) PIRENZEPINE 2HCL 25MG 政 德 月 生 效 急 慢 性 胃 潰 瘍 及 十 二 指 腸 潰 瘍 胃 酸 2. 本 品 項 之 品 質 條 件 :C 級, 符 合 PIC/S GMP 之 品 質 條 件 衛 生 福 利 部 過 多 胃 炎 品 項 之 最 低, 二 項 方 式 取 其 低 者 :1.43 元 A. 同 成 分 最 高 藥 品 之 80%:1.43 元 (1.79 80%=1.43," 生 達 "PIZEPIN TABLETS "STANDARD" (PIRENZEPINE 2HCL)/AC23196100);B. 同 成 分 A 級 B 級 C 級 品 項 之 最 低 :1.79 元 (" 生 達 "PIZEPIN TABLETS -- 1.71 1. 本 品 項 之 藥 品 分 類 : 一 般 學 名 藥 102 年 7 月 30 日 部 授 食 字 第 1021150083 號 函 3. 依 品 質 條 件 核 原 則 取 最 高, 暫 予 支 付 每 粒 1.71 元 "STANDARD" (PIRENZEPINE 2HCL)/AC23196100) ; (2) 劑 型 別 最 低 :1.5 元 ; (3) 原 品 項 A023430100 之 健 保 支 付 為 1.71 元 4. 給 付 規 定 : 適 用 通 則 及 7.1. 規 定

報 告 案 第 1 案 之 (1) 同 成 分 劑 型 新 品 項 藥 品 之 初 核 情 形 報 告 : 表 A 西 藥 新 增 品 項 項 次 健 保 代 碼 藥 品 成 分 及 含 113 AC37570109 ULSAMIN FINE GRANULES 900MG/GM (BASIC ALUMINUM SUCROSE SULFATE) SUCRALFATE(=B ASIC ALUMINUM SUCROSE SULFATE) 900MG/GM 初 核 生 效 方 式 / 日 期 1GM 月 生 效 胃 潰 瘍 十 二 指 腸 潰 瘍 2. 本 品 項 之 品 質 條 件 :C 級, 符 合 PIC/S GMP 之 品 質 條 件 衛 生 福 利 部 品 項 之 最 低, 二 項 方 式 取 其 低 者 :3.11 元 A. 同 成 分 最 高 GRANULES 900MG/GM "SINPHAR"/AC37596109);B. 同 成 分 A 級 B 級 C 級 品 項 之 最 低 :3.89 元 (" 杏 輝 "SUCRALFATE 政 德 -- 3.88 1. 本 品 項 之 藥 品 分 類 : 一 般 學 名 藥 102 年 7 月 30 日 部 授 食 字 第 1021150083 號 函 3. 依 品 質 條 件 核 原 則 取 最 高, 暫 予 支 付 每 包 3.88 元 藥 品 之 80%:3.11 元 (3.89 80%=3.11," 杏 輝 "SUCRALFATE GRANULES 900MG/GM "SINPHAR"/AC37596109) ; (2) 原 品 項 A037570109 之 健 保 支 付 為 3.88 元 4. 給 付 規 定 : 適 用 通 則 及 7.1. 規 定 46 114 AC32716100 DOMPERAN TABLETS 10MG "SWISS" (DOMPERIDONE) DOMPERIDONE 10MG 瑞 士 新 市 -- 1.5 1. 本 品 項 之 藥 品 分 類 : 一 般 學 名 藥 月 生 效 噁 心 嘔 吐 的 症 狀 治 療, 糖 尿 病 引 起 2. 本 品 項 之 品 質 條 件 :C 級, 符 合 PIC/S GMP 之 品 質 條 件 衛 署 藥 證 的 胃 腸 蠕 動 異 常 字 第 (AP)0424039 號 3. 有 收 載 同 藥 品, 依 藥 品 分 類 核 原 則 取 最 低, 暫 予 支 付 每 粒 1.5 元 (1) 同 成 分 最 高 藥 品 之 80%, 及 同 成 分 A 級 B 級 C 級 品 項 之 最 低, 二 項 方 式 取 其 低 者 :1.5 元 A. 同 成 分 最 高 藥 品 之 80%:1.6 元 (2.0 80%=1.6," 華 興 "DOMPE TABLETS 10MG "H.H." (DOMPERIDONE)( 鋁 箔 / 膠 箔 )/AC284611G0);B. 同 成 分 A 級 B 級 C 級 品 項 之 最 低 :1.5 元 (" 華 興 "DOMPE TABLETS 10MG "H.H." (DOMPERIDONE)/AC28461100) ; (2) 劑 型 別 最 低 :1.5 元 ; (3) 原 品 項 A032716100 之 健 保 支 付 為 0.65 元 4. 給 付 規 定 : 適 用 通 則 規 定

報 告 案 第 1 案 之 (1) 同 成 分 劑 型 新 品 項 藥 品 之 初 核 情 形 報 告 : 表 A 西 藥 新 增 品 項 項 次 健 保 代 碼 藥 品 成 分 及 含 115 AC39969100 MOTIN TABLETS DOMPERIDONE 10MG 10MG "Y.J."(DOMPERID ONE) 初 核 生 效 方 式 / 日 期 應 元 月 生 效 噁 心 嘔 吐 的 症 狀 治 療, 糖 尿 病 引 起 2. 本 品 項 之 品 質 條 件 :C 級, 符 合 PIC/S GMP 之 品 質 條 件 衛 署 藥 證 的 胃 腸 蠕 動 異 常 品 項 之 最 低, 二 項 方 式 取 其 低 者 :1.5 元 A. 同 成 分 最 高 藥 品 之 80%:1.6 元 (2.0 80%=1.6," 華 興 "DOMPE TABLETS 10MG "H.H." (DOMPERIDONE)/AC284611G0);B. 同 成 分 A 級 B 級 C 級 品 項 之 最 低 :1.5 元 (" 華 興 "DOMPE TABLETS 10MG "H.H." -- 1.5 1. 本 品 項 之 藥 品 分 類 : 一 般 學 名 藥 字 第 (AP)0121052 號 3. 依 品 質 條 件 核 原 則 取 最 高, 暫 予 支 付 每 粒 1.5 元 (DOMPERIDONE)/AC28461100) ; (2) 劑 型 別 最 低 :1.5 元 ; (3) 原 品 項 A039969100 之 健 保 支 付 為 0.6 元 4. 給 付 規 定 : 適 用 通 則 規 定 47 116 AC17628100 STOPIN TABLETS "GENTLE" (METHYL- SCOPOLAMINE METHYL SULFATE) METHSCOPOLAM INE METHYLSULFAT E 1MG 政 德 月 生 效 胃 炎 胃 潰 瘍 十 二 指 腸 潰 瘍 所 引 起 2. 本 品 項 之 品 質 條 件 :C 級, 符 合 PIC/S GMP 之 品 質 條 件 衛 生 福 利 部 的 痙 攣 性 疼 痛 之 鎮 痛 鎮 痙 品 項 之 最 低, 二 項 方 式 取 其 低 者 :1.33 元 A. 同 成 分 最 高 藥 品 之 80%:1.33 元 (1.67 80%=1.33," 培 力 "METHYLSCOPOLAMINE METHYLSULFATE TABLETS "P.L./AC15024100);B. 同 成 分 A -- 1.5 1. 本 品 項 之 藥 品 分 類 : 一 般 學 名 藥 102 年 7 月 30 日 部 授 食 字 第 1021150083 號 函 3. 依 品 質 條 件 核 原 則 取 最 高, 暫 予 支 付 每 粒 1.5 元 級 B 級 C 級 品 項 之 最 低 :1.62 元 (" 世 達 "TAR WEING TABLETS (METHYLSCOPOLAMIN METHYL SULFATE)"S.T."/AC16850100) ; (2) 劑 型 別 最 低 :1.5 元 ; (3) 原 品 項 A017628100 之 健 保 支 付 為 1.2 元 4. 給 付 規 定 : 適 用 通 則 及 7.1. 規 定

月 生 效 急 慢 性 腹 瀉 報 告 案 第 1 案 之 (1) 同 成 分 劑 型 新 品 項 藥 品 之 初 核 情 形 報 告 : 表 A 西 藥 新 增 品 項 項 次 健 保 代 碼 藥 品 成 分 及 含 117 AC45001100 SPASTEC F.C. TABLETS 50MG "SWISS" PINAVERIUM BROMIDE 50MG 瑞 士 新 市 初 核 生 效 方 式 / 日 期 -- 11.5 1. 本 品 項 之 藥 品 分 類 : 一 般 學 名 藥 月 生 效 胃 潰 瘍 十 二 指 腸 潰 瘍 過 敏 性 結 2. 本 品 項 之 品 質 條 件 :C 級, 符 合 PIC/S GMP 之 品 質 條 件 衛 署 藥 證 腸 結 腸 炎 膽 管 運 動 困 難 字 第 (AP)0424039 號 3. 有 收 載 同 藥 品, 依 藥 品 分 類 核 原 則 取 最 低, 暫 予 支 付 每 粒 11.5 元 (1) 同 成 分 最 高 藥 品 之 80%, 及 同 成 分 A 級 B 級 C 級 品 項 之 最 低, 二 項 方 式 取 其 低 者 :11.5 元 A. 同 成 分 規 最 高 藥 品 之 80%:11.5 元 (14.4 80%=11.5," 美 商 亞 培 "DICETEL 50MG FILM COATED TABLETS/B017407100);B. 同 成 分 A 級 B 級 C 級 品 項 之 最 低 :11.5 元 (" 杏 昌 醫 藥 科 技 "PINAVEN F.C. TABLETS 50MG/AC44630100) ; (2) 劑 型 別 最 低 :1.5 元 ; (3) 原 品 項 A045001100 之 健 保 支 付 為 7.0 元 4. 給 付 規 定 : 適 用 通 則 及 7.1. 規 定 48 118 AC16821100 LOPERAMIDE CAPSULES "HONTEN" LOPERAMIDE HCL 2MG 應 元 月 生 效 急 慢 性 腹 瀉 2. 本 品 項 之 品 質 條 件 :C 級, 符 合 PIC/S GMP 之 品 質 條 件 衛 署 藥 證 品 項 之 最 低, 二 項 方 式 取 其 低 者 :1.5 元 A. 同 成 分 最 高 藥 品 之 80%:1.6 元 (2.0 80%=1.6," 華 興 "LOPERAMIDE CAPSULES "H.H."( 鋁 箔 / 膠 箔 )/AC197691G0);B. 同 成 分 A 級 B 級 C 級 品 項 之 最 低 :1.5 元 (" 永 信 "UNDIARRHEA CAPSULES"YUNG -- 1.5 1. 本 品 項 之 藥 品 分 類 : 一 般 學 名 藥 字 第 (AP)0121052 號 3. 依 品 質 條 件 核 原 則 取 最 高, 暫 予 支 付 每 粒 1.5 元 SHIN" (LOPERAMIDE)/AC18620100) ; (2) 劑 型 別 最 低 :1.5 元 ; (3) 原 品 項 A016821100 之 健 保 支 付 為 0.73 元 4. 給 付 規 定 : 適 用 通 則 規 定 119 AC168211G0 LOPERAMIDE CAPSULES "HONTEN"( 鋁 箔 / 膠 箔 ) LOPERAMIDE HCL 2MG 應 元 -- 2 1. 本 案 藥 品 符 合 PIC/S GMP 且 具 標 準 包 裝 之 品 質 條 件, 依 規 定 暫 予 支 付 每 粒 2.0 元 2. 給 付 規 定 : 適 用 通 則 規 定

生 效 方 式 / 日 期 月 生 效 糖 尿 病 月 生 效 佝 僂 症 軟 骨 症 維 生 素 D 缺 乏 症 停 經 後 骨 質 疏 鬆 症 報 告 案 第 1 案 之 (1) 同 成 分 劑 型 新 品 項 藥 品 之 初 核 情 形 報 告 : 表 A 西 藥 新 增 品 項 項 次 健 保 代 碼 藥 品 成 分 及 含 正 和 新 營 初 核 120 AC36820100 METFORMIN TABLETS 500MG "C.H." METFORMIN HCL 500MG -- 1.5 1. 本 品 項 之 藥 品 分 類 : 一 般 學 名 藥 2. 本 品 項 之 品 質 條 件 :C 級, 符 合 PIC/S GMP 之 品 質 條 件 衛 署 藥 證 字 第 (AP)0281051 號 3. 依 品 質 條 件 核 原 則 取 最 高, 暫 予 支 付 每 粒 1.5 元 品 項 之 最 低, 二 項 方 式 取 其 低 者 :1.5 元 A. 同 成 分 最 高 藥 品 之 80%:1.6 元 (2.0 80%=1.6," 生 達 "LODITON F.C. TABLETS 500MG "STANDARD"/AB437061G0);B. 同 成 分 A 級 B 級 C 級 品 項 之 最 低 :1.5 元 (" 培 力 "GLUCOMINE F.C. TABLETS 500MG (METFORMIN) "P.L"/AC34096100) ; (2) 劑 型 別 最 低 :1.5 元 ; (3) 原 品 項 A036820100 之 健 保 支 付 為 1.0 元 4. 給 付 規 定 : 適 用 通 則 規 定 49 121 AC41238100 HICALOL SOFT CAP 0.5UG "CHINTENG"(CA L CITRIOL) CALCITRIOL (=DIHYDROXYCH OLECALCIFEROL 1-ALPHA, 25-) 0.5MCG 井 田 國 際 醫 藥 -- 6.2 1. 本 品 項 之 藥 品 分 類 : 一 般 學 名 藥 2. 本 品 項 之 品 質 條 件 :C 級, 符 合 PIC/S GMP 之 品 質 條 件 衛 署 藥 證 字 第 (AP)0428050 號 3. 依 品 質 條 件 核 原 則 取 最 高, 暫 予 支 付 每 粒 6.2 元 品 項 之 最 低, 二 項 方 式 取 其 低 者 :4.96 元 A. 同 成 分 最 高 藥 品 之 80%:4.96 元 (6.2 80%=4.96," 漁 人 "MACALOL SOFT CAPSULES 0.5UG "F.M."(CALCITRIOL)/A040334100);B. 同 成 分 A 級 B 級 C 級 品 項 之 最 低 :5.5 元 (" 杏 輝 "U-CA SOFT CAPSULES 0.5MCG "SINPHAR" (CALCITRIOL)/AB40983100) ; (2) 劑 型 別 最 低 :1.5 元 ; (3) 原 品 項 A041238100 之 健 保 支 付 為 6.2 元 4. 給 付 規 定 : 適 用 通 則 及 3.2.2. 規 定

生 效 方 式 / 日 期 月 生 效 腳 氣 病 之 治 療 與 預 防 食 慾 不 振 神 經 炎 營 養 之 補 給 皮 膚 炎 溼 疹 妊 娠 惡 阻 月 生 效 腳 氣 病 之 治 療 與 預 防 食 慾 不 振 神 經 炎 營 養 之 補 給 皮 膚 炎 溼 疹 妊 娠 惡 阻 報 告 案 第 1 案 之 (1) 同 成 分 劑 型 新 品 項 藥 品 之 初 核 情 形 報 告 : 表 A 西 藥 新 增 品 項 項 次 健 保 代 碼 藥 品 成 分 及 含 122 NC00476209 B-COMPLEX INJECTION "Y.Y." THIAMINE HCL (=THIAMINE CHLORIDE HYDROCHLORID E) 60MG/ML/NIACIN AMIDE (=NICOTINAMIDE ) 30MG/ML/RIBOFL AVIN PHOSPHATE SODIUM 3MG/ML/PYRIDO XINE HCL 3MG/ML 初 核 1ML PIC/S GMP 之 品 質 條 件 衛 署 藥 證 字 第 (AP)0121052 號 3. 依 品 品 項 之 最 低, 二 項 方 式 取 其 低 者 :0.64 元 A. 同 成 分 最 高 INJECTION/N000476209);B. 同 成 分 A 級 B 級 C 級 品 項 之 最 應 元 -- 15 1. 本 品 項 之 藥 品 分 類 : 一 般 學 名 藥 2. 本 品 項 之 品 質 條 件 :C 級, 符 合 質 條 件 核 原 則 取 最 高, 暫 予 支 付 每 瓶 15.0 元 藥 品 之 80%:0.64 元 (0.81 80%=0.64," 應 元 "B-COMPLEX 低 : 無 ; (2) 劑 型 別 最 低 :15.0 元 ; (3) 原 品 項 N000476209 之 健 保 支 付 為 0.81 元 4. 藥 品 給 付 規 定 : 適 用 通 則 及 3.2 規 定 50 123 NC00476229 B-COMPLEX INJECTION "Y.Y." THIAMINE HCL (=THIAMINE CHLORIDE HYDROCHLORID E) 60MG/ML/NIACIN AMIDE (=NICOTINAMIDE ) 30MG/ML/RIBOFL AVIN PHOSPHATE SODIUM 3MG/ML/PYRIDO XINE HCL 3MG/ML 10ML 應 元 PIC/S GMP 之 品 質 條 件 衛 署 藥 證 字 第 (AP)0121052 號 3. 依 品 品 項 之 最 低, 二 項 方 式 取 其 低 者 :7.2 元 A. 同 成 分 最 高 藥 INJECTION/N000476229);B. 同 成 分 A 級 B 級 C 級 品 項 之 最 -- 15 1. 本 品 項 之 藥 品 分 類 : 一 般 學 名 藥 2. 本 品 項 之 品 質 條 件 :C 級, 符 合 質 條 件 核 原 則 取 最 高, 暫 予 支 付 每 瓶 15.0 元 品 之 80%:7.2 元 (9.0 80%=7.2," 應 元 "B-COMPLEX 低 : 無 ; (2) 劑 型 別 最 低 :15.0 元 ; (3) 原 品 項 N000476229 之 健 保 支 付 為 9 元 4. 藥 品 給 付 規 定 : 適 用 通 則 及 3.2 規 定

生 效 方 式 / 日 期 月 生 效 末 梢 血 管 循 環 障 礙 報 告 案 第 1 案 之 (1) 同 成 分 劑 型 新 品 項 藥 品 之 初 核 情 形 報 告 : 表 A 西 藥 新 增 品 項 項 次 健 保 代 碼 藥 品 成 分 及 含 124 AC42974100 JANCIN SOFT CAPSULES 100MG "CHINTENG." (TOCOPHEROL NICOTINATE) TOCOPHEROL NICOTINATE ALPHA DL- 100MG 井 田 國 際 醫 藥 初 核 -- 1.5 1. 本 品 項 之 藥 品 分 類 : 一 般 學 名 藥 2. 本 品 項 之 品 質 條 件 :C 級, 符 合 PIC/S GMP 之 品 質 條 件 衛 署 藥 證 字 第 (AP)0428050 號 3. 依 品 質 條 件 核 原 則 取 最 高, 暫 予 支 付 每 粒 1.5 元 品 項 之 最 低, 二 項 方 式 取 其 低 者 :1.2 元 A. 同 成 分 最 高 藥 品 之 80%:1.2 元 (1.5 80%=1.2," 杏 輝 "UCOLAR CAPSULES 100MG(TOCOPHEROL NICOTINATE)"SINPHAR"/AC33496100);B. 同 成 分 A 級 B 級 C 級 品 項 之 最 低 :1.5 元 (" 杏 輝 "UCOLAR CAPSULES 100MG(TOCOPHEROL NICOTINATE)"SINPHAR"/AC33496100) ; (2) 劑 型 別 最 低 :1.5 元 ; (3) 原 品 項 A042974100 之 健 保 支 付 為 0.73 元 4. 給 付 規 定 : 適 用 通 則 規 定 51 125 AC16958100 NICOFEROL CAPSULES "GENTLE" (TOCOPHEROL NICOTINATE) TOCOPHEROL NICOTINATE 100MG 政 德 月 生 效 末 梢 血 管 循 環 障 礙 2. 本 品 項 之 品 質 條 件 :C 級, 符 合 PIC/S GMP 之 品 質 條 件 衛 生 福 利 部 品 項 之 最 低, 二 項 方 式 取 其 低 者 :1.2 元 A. 同 成 分 最 高 藥 100MG(TOCOPHEROL NICOTINATE)"SINPHAR"/AC33496100);B. 同 成 分 A 級 B 級 C 級 品 項 之 最 低 :1.5 元 (" 杏 輝 "UCOLAR -- 1.5 1. 本 品 項 之 藥 品 分 類 : 一 般 學 名 藥 102 年 7 月 30 日 部 授 食 字 第 1021150083 號 函 3. 依 品 質 條 件 核 原 則 取 最 高, 暫 予 支 付 每 粒 1.5 元 品 之 80%:1.2 元 (1.5 80%=1.2," 杏 輝 "UCOLAR CAPSULES CAPSULES 100MG(TOCOPHEROL NICOTINATE)"SINPHAR"/AC33496100) ; (2) 劑 型 別 最 低 :1.5 元 ; (3) 原 品 項 A016958100 之 健 保 支 付 為 1.0 元 4. 給 付 規 定 : 適 用 通 則 規 定

生 效 方 式 / 日 期 月 生 效 腎 衰 竭 末 期 的 高 磷 酸 鹽 血 症 月 生 效 鈣 質 補 充 不 劑 及 腎 性 骨 發 育 不 全 症 之 緩 解 報 告 案 第 1 案 之 (1) 同 成 分 劑 型 新 品 項 藥 品 之 初 核 情 形 報 告 : 表 A 西 藥 新 增 品 項 項 次 健 保 代 碼 藥 品 成 分 及 含 126 AC37996100 PHOSUNK TABLET 667MG "SWISS"(CALCIU M ACETATE) CALCIUM ACETATE 667MG 瑞 士 新 市 初 核 -- 2 1. 本 品 項 之 藥 品 分 類 : 一 般 學 名 藥 2. 本 品 項 之 品 質 條 件 :C 級, 符 合 PIC/S GMP 之 品 質 條 件 衛 署 藥 證 字 第 (AP)0424039 號 3. 有 收 載 同 藥 品, 依 藥 品 分 類 核 原 則 取 最 低, 暫 予 支 付 每 粒 2.0 元 (1) 同 成 分 最 高 藥 品 之 80%, 及 同 成 分 A 級 B 級 C 級 品 項 之 最 低, 二 項 方 式 取 其 低 者 :2.0 元 A. 同 成 分 最 高 藥 品 之 80%:2.03 元 (2.54 80%=2.03," 培 力 "PROCAL TABLETS 667MG (CALCIUM ACETATE) "PL"/AC36794100);B. 同 成 分 A 級 B 級 C 級 品 項 之 最 低 :2.0 元 (" 瑞 士 "PHOSUNK TABLET 667MG "SWISS" (CALCIUM ACETATE)( 鋁 箔 / 膠 箔 )/AC379961G0) ; (2) 劑 型 別 最 低 :1.5 元 ; (3) 原 品 項 A037996100 之 健 保 支 付 為 1.76 元 4. 給 付 規 定 : 適 用 通 則 及 3.3.4. 規 定 127 AC566901G0 KAI-HO CHEWABLE TABLETS 950MG "C.S."( 鋁 箔 / 膠 箔 ) CALCIUM CITRATE 950MG 正 和 新 營 -- 2 1. 本 案 藥 品 符 合 PIC/S GMP( 衛 署 藥 證 字 第 (AP)0281051 號 ) 且 具 標 準 包 裝 之 品 質 條 件, 依 規 定, 暫 予 支 付 每 粒 2.0 元 2. 給 付 規 定 : 適 用 通 則 及 3.3.4. 規 定 52 128 AC50191162 CALAD CALCIUM SUSPENSION TRICALCIUM 180M PHOSPHATE L 103MG/ML/VITAM IN A 1600IU/ML/CHOLE CALCIFEROL (=VIT D3) 160IU/ML 政 德 月 生 效 鈣 及 維 生 素 A D 缺 乏 症 之 治 療 2. 本 品 項 之 品 質 條 件 :C 級, 符 合 PIC/S GMP 之 品 質 條 件 衛 生 福 利 部 品 項 之 最 低, 二 項 方 式 取 其 低 者 :150 元 A. 同 成 分 最 高 藥 品 之 80%:150 元 (188 80%=150," 政 德 "CALAD CALCIUM SUSPENSION/A050191162);B. 同 成 分 A 級 B 級 C 級 品 項 之 -- 188 1. 本 品 項 之 藥 品 分 類 : 一 般 學 名 藥 102 年 7 月 30 日 部 授 食 字 第 1021150083 號 函 3. 依 品 質 條 件 核 原 則 取 最 高, 暫 予 支 付 每 瓶 188 元 最 低 :183 元 (ALL-RIGHT CALCIUM SUSPENSION "STANDARD"/AC40096162) ; (2) 原 品 項 A050191162 之 健 保 支 付 為 188 元 4. 給 付 規 定 : 適 用 通 則 及 3.3.4. 規 定

生 效 方 式 / 日 期 月 生 效 對 於 慢 性 狹 心 症 之 治 療 可 能 有 效 月 生 效 對 於 慢 性 狹 心 症 之 治 療 可 能 有 效 報 告 案 第 1 案 之 (1) 同 成 分 劑 型 新 品 項 藥 品 之 初 核 情 形 報 告 : 表 A 西 藥 新 增 品 項 項 次 健 保 代 碼 藥 品 成 分 及 含 正 和 新 營 初 核 129 AC25272100 DIPYRIDAMOLE S.C. TABLETS 25MG "C.H." DIPYRIDAMOLE 25MG -- 1.5 1. 本 品 項 之 藥 品 分 類 : 一 般 學 名 藥 2. 本 品 項 之 品 質 條 件 :C 級, 符 合 PIC/S GMP 之 品 質 條 件 衛 署 藥 證 字 第 (AP)0281051 號 3. 依 品 質 條 件 核 原 則 取 最 高, 暫 予 支 付 每 粒 1.5 元 品 項 之 最 低, 二 項 方 式 取 其 低 者 :1.5 元 A. 同 成 分 最 高 藥 品 之 80%:1.6 元 (2.0 80%=1.6," 永 信 "DIPYRIDAMOLE S.C. TABLETS "YUNG SHIN"/AC136341G0);B. 同 成 分 A 級 B 級 C 級 品 項 之 最 低 :1.5 元 (" 強 生 "PERSINE S.C. TABLETS 25MG/AC05200100) ; (2) 劑 型 別 最 低 :1.5 元 ; (3) 原 品 項 A025272100 之 健 保 支 付 為 0.84 元 4. 給 付 規 定 : 適 用 通 則 規 定 53 130 AC25406100 PERANSIN F.C. TABLETS 75MG (DIPYRIDAMOLE ) "C.H." DIPYRIDAMOLE 75MG 正 和 新 營 -- 1.6 1. 本 品 項 之 藥 品 分 類 : 一 般 學 名 藥 2. 本 品 項 之 品 質 條 件 :C 級, 符 合 PIC/S GMP 之 品 質 條 件 衛 署 藥 證 字 第 (AP)0281051 號 3. 依 品 質 條 件 核 原 則 取 最 高, 暫 予 支 付 每 粒 1.6 元 品 項 之 最 低, 二 項 方 式 取 其 低 者 :1.6 元 A. 同 成 分 最 高 藥 品 之 80%:1.6 元 (2.0 80%=1.6," 百 靈 佳 "PERSANTIN S.C. TABLETS 75MG (DIPYRIDAMOLE) /AC285071G0);B. 同 成 分 A 級 B 級 C 級 品 項 之 最 低 :1.81 元 (" 永 信 "DIPYRIDAMOLE S.C. TABLETS 75MG "YUNG SHIN"/AC32046100) ; (2) 劑 型 別 最 低 :1.5 元 ; (3) 原 品 項 A025406100 之 健 保 支 付 為 1.29 元 4. 給 付 規 定 : 適 用 通 則 規 定 131 AC22930212 GEXAMIN INJECTION "GENTLE" (TRANEXAMIC ACID) TRANEXAMIC ACID 100MG/ML 2ML 月 生 效 全 身 及 局 部 出 血 或 出 血 性 疾 病 2. 本 品 項 之 品 質 條 件 :C 級, 符 合 PIC/S GMP 之 品 質 條 件 衛 署 藥 證 品 項 之 最 低, 二 項 方 式 取 其 低 者 :4.24 元 A. 同 成 分 最 高 藥 品 之 80%:4.24 元 (5.3 80%=4.24," 政 德 "GEXAMIN INJECTION (TRANEXAMIC ACID) "GENTLE"/A022930212);B. 同 成 分 A 政 德 -- 15 1. 本 品 項 之 藥 品 分 類 : 一 般 學 名 藥 字 第 (AP)0023002 號 3. 依 品 質 條 件 核 原 則 取 最 高, 暫 予 支 付 每 支 15.0 元 級 B 級 C 級 品 項 之 最 低 : 無 ; (2) 劑 型 別 最 低 :15.0 元 ; (3) 原 品 項 A022930212 之 健 保 支 付 為 5.3 元 4. 給 付 規 定 : 適 用 通 則 規 定

生 效 方 式 / 日 期 月 生 效 妊 娠 期 發 育 期 貧 血 手 術 後 及 其 他 一 般 鐵 質 缺 乏 性 貧 血 低 血 色 素 性 貧 血 月 生 效 惡 性 貧 血 症 出 血 性 貧 血 具 有 神 經 合 併 症 之 惡 性 貧 血 巨 紅 血 球 性 貧 血 巨 紅 血 球 性 貧 血 維 他 命 B12 缺 乏 症 報 告 案 第 1 案 之 (1) 同 成 分 劑 型 新 品 項 藥 品 之 初 核 情 形 報 告 : 表 A 西 藥 新 增 品 項 項 次 健 保 代 碼 藥 品 成 分 及 含 132 AC24053100 BLOODFULL S.C. TABLETS "C.H." FERROUS FUMARATE 50MG/NIACINAMI DE (=NICOTINAMIDE ) 3MG/THIAMINE MONONITRATE 1MG/RIBOFLAVIN (=VIT B2) 1MG/CYANOCOB ALAMIN (=VIT B12) 2MCG/FOLIC ACID 2MG 正 和 新 營 初 核 -- 1.5 1. 本 品 項 之 藥 品 分 類 : 一 般 學 名 藥 2. 本 品 項 之 品 質 條 件 :C 級, 符 合 PIC/S GMP 之 品 質 條 件 衛 署 藥 證 字 第 (AP)0281051 號 3. 依 品 質 條 件 核 原 則 取 最 高, 暫 予 支 付 每 粒 1.5 元 品 項 之 最 低, 二 項 方 式 取 其 低 者 :1.13 元 A. 同 成 分 最 高 藥 品 之 80%:1.13 元 (1.42 80%=1.13," 正 和 "BLOODFULL S.C. TABLETS "C.H."/A024053100);B. 同 成 分 A 級 B 級 C 級 品 項 之 最 低 : 無 ) ; (2) 劑 型 別 最 低 :1.5 元 ; (3) 原 品 項 A024053100 之 健 保 支 付 為 1.42 元 4. 給 付 規 定 : 適 用 通 則 規 定 54 133 AC26576209 HI-OHB12 INJECTION 5MG/ML "GENTLE" (HYDROXOCOB ALAMIN) HYDROXOCOBAL AMIN (ACETATE) 5MG/ML 1ML 2. 本 品 項 之 品 質 條 件 :C 級, 符 合 PIC/S GMP 之 品 質 條 件 衛 署 藥 證 品 項 之 最 低, 二 項 方 式 取 其 低 者 :12.0 元 A. 同 成 分 最 高 藥 品 之 80%:12.0 元 (15.0 80%=12.0," 濟 生 "HYDROXOCOBALAMIN INJECTION "CHI SHENG"/AC14148212);B. 同 成 分 A 級 B 級 C 級 品 項 之 最 低 :15.0 元 (" 濟 生 "HYDROXOCOBALAMIN 政 德 -- 15 1. 本 品 項 之 藥 品 分 類 : 一 般 學 名 藥 字 第 (AP)0023002 號 3. 依 品 質 條 件 核 原 則 取 最 高, 暫 予 支 付 每 支 15.0 元 INJECTION "CHI SHENG"/AC14148212) ; (2) 劑 型 別 最 低 :15.0 元 ; (3) 原 品 項 A026576209 之 健 保 支 付 為 10.0 元 4. 給 付 規 定 : 適 用 通 則 及 3.2. 規 定

生 效 方 式 / 日 期 月 生 效 治 療 各 種 疼 痛 及 神 經 炎 ( 坐 骨 神 經 痛 神 經 系 病 多 發 性 神 經 炎 肩 胛 骨 肱 骨 關 節 週 邊 炎 頸 背 神 經 痛 外 傷 後 之 疼 痛 帶 狀 庖 疹 之 痛 症 ) 月 生 效 神 經 痛 多 發 性 神 經 炎 關 節 痛 肌 肉 痛 末 梢 神 經 麻 痺 腳 氣 病 惡 性 貧 血 營 養 性 貧 血 月 生 效 惡 性 貧 血 巨 胚 紅 血 球 性 貧 血 寄 生 蟲 性 貧 血 黃 膽 伴 生 之 貧 血 慢 性 肝 臟 貧 血 妊 娠 性 貧 血 維 他 命 B12 缺 乏 症 具 有 神 經 合 併 症 之 惡 性 貧 血 報 告 案 第 1 案 之 (1) 同 成 分 劑 型 新 品 項 藥 品 之 初 核 情 形 報 告 : 表 A 西 藥 新 增 品 項 項 次 健 保 代 碼 藥 品 成 分 及 含 134 AC16457212 HYCOBAL INJECTION (HYDROXOCOB ALAMINE) "SWISS" HYDROXOCOBAL AMIN 2.5MG/ML 2ML 瑞 士 新 市 初 核 -- 15 1. 本 品 項 之 藥 品 分 類 : 一 般 學 名 藥 2. 本 品 項 之 品 質 條 件 :C 級, 符 合 PIC/S GMP 之 品 質 條 件 衛 署 藥 證 字 第 (AP)0424039 號 3. 依 品 質 條 件 核 原 則 取 最 高, 暫 予 支 付 每 支 15.0 元 品 項 之 最 低, 二 項 方 式 取 其 低 者 :12.0 元 A. 同 成 分 最 高 藥 品 之 80%:12.0 元 (15.0 80%=12.0," 濟 生 "HYDROXOCOBALAMIN INJECTION "CHI SHENG"/AC14148212);B. 同 成 分 A 級 B 級 C 級 品 項 之 最 低 :15.0 元 (" 濟 生 "HYDROXOCOBALAMIN INJECTION "CHI SHENG"/AC14148212) ; (2) 劑 型 別 最 低 :15.0 元 ; (3) 原 品 項 A016457212 之 健 保 支 付 為 9.1 元 4. 給 付 規 定 : 適 用 通 則 及 3.2. 規 定 55 135 AC21109229 HICOVITA INJECTION "GENTLE" THIAMINE DISULFIDE 5MG/ML/PYRIDO XINE HCL 10MG/ML/HYDRO XOCOBALAMIN 100MCG/ML (=UG/ML) 10ML 政 德 2. 本 品 項 之 品 質 條 件 :C 級, 符 合 PIC/S GMP 之 品 質 條 件 衛 生 福 利 部 品 項 之 最 低, 二 項 方 式 取 其 低 者 :8.0 元 A. 同 成 分 最 高 藥 INJECTION/A021075229);B. 同 成 分 A 級 B 級 C 級 品 項 之 最 -- 15 1. 本 品 項 之 藥 品 分 類 : 一 般 學 名 藥 102 年 7 月 30 日 部 授 食 字 第 1021150083 號 函 3. 依 品 質 條 件 核 原 則 取 最 高, 暫 予 支 付 每 支 15 元 品 之 80%:8.0 元 (10.0 80%=8.0," 國 信 "FUZETAMIN 低 : 無 ; (2) 劑 型 別 最 低 :15 元 ; (3) 原 品 項 A021109229 之 健 保 支 付 為 10 元 4. 給 付 規 定 : 適 用 通 則 及 3.2. 規 定 136 AC14343100 COBAMAMIDE CAPSULES "HONTEN" COBAMAMIDE 0.25MG 應 元 PIC/S GMP 之 品 質 條 件 衛 署 藥 證 字 第 (AP)0121052 號 3. 依 品 品 項 之 最 低, 二 項 方 式 取 其 低 者 :1.5 元 A. 同 成 分 最 高 藥 TABLETS 250UG( 鋁 箔 / 膠 箔 )/NC165451G0);B. 同 成 分 A 級 B (3) 原 品 項 A014343100 之 健 保 支 付 為 1.0 元 4. 給 付 規 定 : 適 用 通 則 -- 1.5 1. 本 品 項 之 藥 品 分 類 : 一 般 學 名 藥 2. 本 品 項 之 品 質 條 件 :C 級, 符 合 質 條 件 核 原 則 取 最 高, 暫 予 支 付 每 粒 1.5 元 品 之 80%:1.6 元 (2.0 80%=1.6," 安 斯 泰 來 "CALOMIDE S.C. 級 C 級 品 項 之 最 低 :1.5 元 (" 安 斯 泰 來 "CALOMIDE S.C. TABLETS 250UG/NC16545100) ; (2) 劑 型 別 最 低 :1.5 元 ; 及 3.2. 規 定

生 效 方 式 / 日 期 月 生 效 惡 性 貧 血 出 血 性 貧 血 具 有 神 經 合 併 症 之 惡 性 貧 血 巨 紅 血 球 性 貧 血 維 他 命 B12 缺 乏 症 月 生 效 手 術 後 及 外 傷 後 腫 脹 之 緩 解 副 鼻 腔 炎 乳 房 鬱 積 呼 吸 器 疾 患 隨 伴 喀 痰 喀 出 困 難 氣 管 內 麻 醉 後 之 喀 痰 喀 出 困 難 痔 核 報 告 案 第 1 案 之 (1) 同 成 分 劑 型 新 品 項 藥 品 之 初 核 情 形 報 告 : 表 A 西 藥 新 增 品 項 項 次 健 保 代 碼 藥 品 成 分 及 含 137 AC11230100 HICOBAL CAPSULES "GENTLE" COBAMAMIDE 0.5MG 初 核 政 德 2. 本 品 項 之 品 質 條 件 :C 級, 符 合 PIC/S GMP 之 品 質 條 件 衛 生 福 利 部 品 項 之 最 低, 二 項 方 式 取 其 低 者 :1.2 元 A. 同 成 分 最 高 藥 品 之 80%:1.2 元 (1.5 80%=1.2," 永 昌 "COBAMAMIDE CAPSULES "Y.C."( 鋁 箔 / 膠 箔 )/A0178871G0);B. 同 成 分 A 級 B 級 C 級 品 -- 1.5 1. 本 品 項 之 藥 品 分 類 : 一 般 學 名 藥 102 年 7 月 30 日 部 授 食 字 第 1021150083 號 函 3. 依 品 質 條 件 核 原 則 取 最 高, 暫 予 支 付 每 粒 1.5 元 項 之 最 低 : 無 ; (2) 劑 型 別 最 低 :1.5 元 ; (3) 原 品 項 A011230100 之 健 保 支 付 為 1.11 元 4. 給 付 規 定 : 適 用 通 則 及 3.2. 規 定 56 138 AC30549100 ANTIFLAN E.S.C. TABLETS 100MG (BROMELAIN)"C. H." BROMELAIN 100MG 正 和 新 營 -- 1.5 1. 本 品 項 之 藥 品 分 類 : 一 般 學 名 藥 2. 本 品 項 之 品 質 條 件 :C 級, 符 合 PIC/S GMP 之 品 質 條 件 衛 署 藥 證 字 第 (AP)0281051 號 3. 依 品 質 條 件 核 原 則 取 最 高, 暫 予 支 付 每 粒 1.5 元 品 項 之 最 低, 二 項 方 式 取 其 低 者 :1.2 元 A. 同 成 分 最 高 藥 品 之 80%:1.2 元 (1.5 80%=1.2," 井 田 "BROAIN S.C. TABLETS (BROMELAIN) "CHIN TENG"/A0199871G0);B. 同 成 分 A 級 B 級 C 級 品 項 之 最 低 : 無 ; (2) 劑 型 別 最 低 :1.5 元 ; (3) 原 品 項 A030549100 之 健 保 支 付 為 1.0 元 4. 給 付 規 定 : 適 用 通 則 規 定

生 效 方 式 / 日 期 月 生 效 過 敏 反 應 引 起 之 休 克 呼 吸 道 痙 攣 或 喉 道 水 腫 心 跳 停 止 之 急 救 支 氣 管 性 氣 喘 月 生 效 心 室 性 不 整 律 之 急 性 治 療 月 生 效 高 血 壓 報 告 案 第 1 案 之 (1) 同 成 分 劑 型 新 品 項 藥 品 之 初 核 情 形 報 告 : 表 A 西 藥 新 增 品 項 項 次 健 保 代 碼 藥 品 成 分 及 含 139 AC57890209 EPINEPHRINE INJECTION 1MG/ML "CYH" EPINEPHRINE (=ADRENALIN=EP IRENAMINE) 1MG/ML 1ML 中 化 新 豐 製 初 核 -- 15 1. 本 品 項 之 藥 品 分 類 : 一 般 學 名 藥 2. 本 品 項 之 品 質 條 件 :C 級, 符 合 PIC/S GMP 之 品 質 條 件 衛 署 藥 證 字 第 (AP)0408019 號 3. 有 收 載 同 藥 品, 依 藥 品 分 類 核 原 則 取 最 低, 暫 核 為 每 支 10.0 元 (1) 同 一 般 學 名 藥 最 低 :10.0 元 (" 榮 民 "EPINEPHRINE INJECTION "VPP"/A015514209); (2) 同 BA/BE 學 名 藥 最 低 : 無 ; (3) 同 原 藥 最 低 X80%: 無 ; (4) 商 建 議 :15.0 元 4. 依 品 質 條 件 核 原 則 取 最 高, 暫 核 為 每 支 15.0 元 品 項 之 最 低, 二 項 方 式 取 其 低 者 :12.0 元 A. 同 成 分 最 高 藥 品 之 80%:12.0 元 (15.0 80%=12.0," 中 化 "ADRENALIN INJECTION/AC00480209);B. 同 成 分 A 級 B 級 C 級 品 項 之 最 低 :15.0 元 (" 中 化 "ADRENALIN INJECTION/AC00480209) ; (2) 劑 型 別 最 低 :15.0 元 5. 綜 上, 依 說 明 3 及 4 暫 核 藥 之 最 高 暫 予 支 付 每 支 15.0 元 6. 給 付 規 定 : 適 用 通 則 規 定 57 140 AC10914221 LIDOCAINE HCL 2% FOR I.V. INJECTION "LITA" LIDOCAINE HCL 20MG/ML 5ML 瑞 士 新 市 -- 50 一 依 98 年 2 月 5 日 12 日 全 民 健 康 保 險 藥 事 小 組 第 7 屆 第 21 次 會 議 結 論 暨 該 公 司 102 年 7 月 30 日 利 字 第 102110 號 藥 品 給 付 建 議 書 及 102 年 9 月 11 日 合 約 書 辦 理 二 本 藥 品 屬 不 可 替 代 之 必 要 藥 品, 同 意 依 " 阿 斯 特 捷 利 康 " XYLOCAINE 2% FOR INJECTION 5ML ( 健 保 代 碼 B020932221) 支 付 50 元 暫 予 支 付 三 商 應 確 保 國 內 供 貨 無 虞 4. 給 付 規 定 : 適 用 通 則 規 定 141 AC18183100 RELAPINE TABLETS "C.H." RESERPINE 0.1MG/HYDRALA ZINE HCL 10MG/HYDROCHL OROTHIAZIDE 10MG 正 和 新 營 -- 1.5 1. 本 品 項 之 藥 品 分 類 : 一 般 學 名 藥 2. 本 品 項 之 品 質 條 件 :C 級, 符 合 PIC/S GMP 之 品 質 條 件 衛 署 藥 證 字 第 (AP)0281051 號 3. 依 品 質 條 件 核 原 則 取 最 高, 暫 予 支 付 每 粒 1.5 元 品 項 之 最 低, 二 項 方 式 取 其 低 者 :1.5 元 A. 同 成 分 最 高 藥 品 之 80%:1.6 元 (2.0 80%=1.6," 生 達 "RELAZIDE S.C. TABLETS "STANDARD"/AC154221G0);B. 同 成 分 A 級 B 級 C 級 品 項 之 最 低 :1.5 元 (" 生 達 "RELAZIDE S.C. TABLETS "STANDARD"/AC15422100) ; (2) 劑 型 別 最 低 :1.5 元 ; (3) 原 品 項 A018183100 之 健 保 支 付 為 0.91 元 4. 給 付 規 定 : 適 用 通 則 規 定

生 效 方 式 / 日 期 月 生 效 狹 心 症 不 整 律 ( 上 心 室 性 不 整 律 心 室 性 心 搏 過 速 ) 原 發 性 及 腎 性 高 血 壓 偏 頭 痛 控 制 原 發 性 震 顛 控 制 焦 慮 性 心 搏 過 速 甲 狀 腺 毒 症 的 輔 助 劑 親 鉻 細 胞 瘤 月 生 效 嚴 重 高 血 壓 腎 血 管 性 高 血 壓 以 及 傳 統 療 法 無 理 想 效 果 或 發 生 不 良 副 作 用 之 高 血 壓 症 報 告 案 第 1 案 之 (1) 同 成 分 劑 型 新 品 項 藥 品 之 初 核 情 形 報 告 : 表 A 西 藥 新 增 品 項 項 次 健 保 代 碼 藥 品 成 分 及 含 正 和 新 營 初 核 142 AC24536100 PROPRANOLOL PROPRANOLOL HYDROCHLORID HCL 10MG E TABLETS "C.H." -- 1.6 1. 本 品 項 之 藥 品 分 類 : 一 般 學 名 藥 2. 本 品 項 之 品 質 條 件 :C 級, 符 合 PIC/S GMP 之 品 質 條 件 衛 署 藥 證 字 第 (AP)0281051 號 3. 依 品 質 條 件 核 原 則 取 最 高, 暫 予 支 付 每 粒 1.6 元 品 項 之 最 低, 二 項 方 式 取 其 低 者 :1.6 元 A. 同 成 分 最 高 藥 品 之 80%:1.6 元 (2.0 80%=1.6," 生 達 "PROPRANOLOL TABLETS 10MG )/AC091021G0);B. 同 成 分 A 級 B 級 C 級 品 項 之 最 低 :1.6 元 (" 生 達 "PROPRANOLOL TABLETS 10MG/AC09102100) ; (2) 劑 型 別 最 低 :1.5 元 ; (3) 原 品 項 A024536100 之 健 保 支 付 為 0.91 元 4. 給 付 規 定 : 適 用 通 則 規 定 58 143 AC32711100 CAPTOPRI CAPTOPRIL TABLETS 12.5MG 12.5MG (CAPTOPRIL) 瑞 士 新 市 -- 5.3 1. 本 品 項 之 藥 品 分 類 : 一 般 學 名 藥 2. 本 品 項 之 品 質 條 件 :C 級, 符 合 PIC/S GMP 之 品 質 條 件 衛 署 藥 證 字 第 (AP)0424039 號 3. 有 收 載 同 藥 品, 依 藥 品 分 類 核 原 則 取 最 低, 暫 予 支 付 每 粒 5.3 元 (1) 同 成 分 最 高 藥 品 之 80%, 及 同 成 分 A 級 B 級 C 級 品 項 之 最 低, 二 項 方 式 取 其 低 者 :4.24 元 A. 同 成 分 規 最 高 藥 品 之 80%:4.24 元 (5.3 80%=4.24," 瑞 士 "CAPTOPRI TABLETS 12.5MG (CAPTOPRIL)/A032711100);B. 同 成 分 A 級 B 級 C 級 品 項 之 最 低 :4.24 元 (" 寶 齡 富 錦 "CAPTOPIN TABLETS 12.5MG "B & F" (CAPTOPRIL)/AC33915100) ; (2) 劑 型 別 最 低 :1.5 元 ; (3) 原 品 項 A032711100 之 健 保 支 付 為 5.3 元 4. 給 付 規 定 : 適 用 通 則 規 定

報 告 案 第 1 案 之 (1) 同 成 分 劑 型 新 品 項 藥 品 之 初 核 情 形 報 告 : 表 A 西 藥 新 增 品 項 項 次 健 保 代 碼 藥 品 成 分 及 含 LEK PHAR MAC EUTI CALS 初 核 59 144 BC26048100 LOSARTAN SANDOZ COMP FILM COATED TABLET 50/12.5 MG LOSARTAN POTASSIUM 50MG/HYDROCHL OROTHIAZIDE 12.5MG 生 效 方 式 / 日 期 -- 10.7 1. 本 品 項 之 藥 品 分 類 : 一 般 學 名 藥 月 生 效 高 血 壓 2. 本 品 項 之 品 質 條 件 :C 級, 符 合 PIC/S GMP 之 品 質 條 件 行 政 院 衛 生 署 ( 改 制 前 )102 年 5 月 29 日 署 授 食 字 第 1015047314 號 函 3. 有 收 載 同 藥 品, 依 藥 品 分 類 核 原 則 取 最 低, 暫 核 為 每 粒 9.6 元 (1) 同 一 般 學 名 藥 最 低 :9.6 元 (" 元 聖 "FAXIVEN FILM COATED TABLET (50+12.5) MG /B025650100); (2) 同 BA/BE 學 名 藥 最 低 :9.6 元 (" 景 德 "FUZATAN F.C. TABLETS 50/12.5MG "KINGDOM" /A056719100); (3) 同 原 藥 最 低 80%:11.3 元 (14.2 0.8=11.3," 美 商 默 沙 東 "HYZAAR F.C. TABLETS 50/12.5MG /B022989100); (4) 商 建 議 :10.7 元 4. 依 品 質 條 件 核 原 則 取 最 高, 暫 核 每 粒 10.7 元 (1) 同 成 分 最 高 藥 品 之 80%, 及 同 成 分 A 級 B 級 C 級 品 項 之 最 低, 二 項 方 式 取 其 低 者 :10.7 元 A. 同 成 分 最 高 藥 品 之 80%:11.3 元 (14.2 0.8=11.3," 美 商 默 沙 東 "HYZAAR F.C. TABLETS 50/12.5MG /B022989100);B. 同 成 分 A 級 B 級 C 級 品 項 之 最 低 :10.7 元 (" 中 化 "ZOSAAHY F.C TABLETS 50/12.5MG/AC48990100) ; (2) 劑 型 別 最 低 :1.5 元 5. 綜 上, 依 說 明 3 及 4 暫 核 藥 之 最 高 暫 予 支 付 每 粒 10.7 元 6. 給 付 規 定 : 適 用 通 則 規 定

生 效 方 式 / 日 期 月 生 效 高 膽 固 醇 血 症 高 三 酸 甘 油 脂 血 症 對 於 臨 床 上 沒 有 冠 心 病 的 第 二 型 糖 尿 病 患 者, 但 是 至 少 有 任 一 其 他 冠 心 病 危 險 因 子, 包 括 高 血 壓 視 網 膜 病 變 白 蛋 白 尿 或 吸 煙,Lipitor 適 用 於 : 降 低 心 肌 梗 塞 的 風 險 降 低 中 風 的 風 險 降 低 冠 心 病 高 危 險 群 的 心 血 管 事 件 發 生 率 對 於 臨 床 上 沒 有 冠 心 病 的 高 血 壓 患 者, 但 是 至 少 有 三 個 其 他 冠 心 病 危 險 因 子, 包 括 第 二 型 糖 尿 病 年 紀 大 於 等 於 55 歲 微 白 蛋 白 尿 或 蛋 白 尿 吸 煙 或 第 一 等 親 在 55 歲 ( 男 性 ) 或 60 歲 ( 女 性 ) 前 曾 經 發 生 冠 心 病, Lipitor 適 用 於 : 降 低 心 肌 梗 塞 的 風 險 降 低 中 風 的 風 險 降 低 血 管 再 造 術 與 心 絞 痛 的 風 險 月 生 效 牛 皮 癬 蕁 常 性 白 斑 報 告 案 第 1 案 之 (1) 同 成 分 劑 型 新 品 項 藥 品 之 初 核 情 形 報 告 : 表 A 西 藥 新 增 品 項 項 次 健 保 代 碼 藥 品 成 分 及 含 初 核 60 145 AC57950100 ATOVER F.C. TABLETS 20MG "P.L." ATORVASTATIN (CALCIUM) 20MG 培 力 前 )102 年 4 月 8 日 署 授 食 字 第 1010079973 號 溶 離 率 曲 線 比 對 報 告 同 意 2. 本 品 項 之 品 質 條 件 :C 級, 符 合 PIC/S GMP 之 品 質 條 件 衛 署 藥 證 3. 有 收 載 同 藥 品, 依 藥 品 分 類 核 原 則 取 最 低, 暫 核 每 粒 (1) 同 一 般 學 名 藥 最 低 :27.6 元 (" 大 豐 "LIPIMINUS F.C. (2) 同 BA/BE 學 名 藥 最 低 :34.7 元 (" 鴻 傑 "ANXOLIPO F.C. 瑞 "LIPITOR FILM-COATED TABLETS 20MG/B022890100); 品 項 之 最 低, 二 項 方 式 取 其 低 者 :30.8 元 A. 同 成 分 最 高 藥 品 之 80%:30.8 元 (38.6 80%=30.8," 輝 瑞 "LIPITOR FILM-COATED TABLETS 20MG/B022890100);B. 同 成 分 A 級 B 級 C 級 品 項 之 最 低 :30.8 元 (" 十 全 "ATORCAL F.C. TABLETS 20MG S.C. 5. 綜 上, 依 說 明 3 及 4 暫 核 藥 之 最 高 暫 予 支 付 每 粒 30.8 元 -- 30.8 1. 本 品 項 之 藥 品 分 類 : 一 般 學 名 藥 ( 檢 附 之 行 政 院 衛 生 署 ( 改 制 函, 不 等 同 於 執 行 生 體 相 等 試 驗 之 核 備 函 ) 字 第 (AP)0060014 號 27.6 元 TABLETS 20MG/A055956100); TABLETS 20MG/AC56739100); (3) 同 原 藥 最 低 80%:30.8 元 (38.6 0.8=30.8," 輝 (4) 商 建 議 :30.8 元 4. 依 品 質 條 件 核 原 則 取 最 高, 暫 核 每 粒 30.8 元 /AC55583100) ; (2) 劑 型 別 最 低 :1.5 元 6. 給 付 規 定 : 適 用 通 則 及 2.6.1. 規 定 146 AC40787100 SORIALEN F.C.TABLETS 10MG "SWISS" (METHOXSALEN ) METHOXSALEN 10MG 瑞 士 新 市 -- 18.6 1. 本 品 項 之 藥 品 分 類 : 一 般 學 名 藥 2. 本 品 項 之 品 質 條 件 :C 級, 符 合 PIC/S GMP 之 品 質 條 件 衛 署 藥 證 字 第 (AP)0424039 號 3. 有 收 載 同 藥 品, 依 藥 品 分 類 核 原 則 取 最 低, 暫 予 支 付 每 粒 18.6 元 (1) 同 成 分 最 高 藥 品 之 80%, 及 同 成 分 A 級 B 級 C 級 品 項 之 最 低, 二 項 方 式 取 其 低 者 :14.8 元 A. 同 成 分 規 最 高 藥 品 之 80%:14.8 元 (18.6 80%=14.8," 瑞 士 "SORIALEN F.C.TABLETS 10MG (METHOXSALEN) "SWISS"/A040787100);B. 同 成 分 A 級 B 級 C 級 品 項 之 最 低 : 無 ; (2) 劑 型 別 最 低 :1.5 元 ; (3) 原 品 項 A040787100 之 健 保 支 付 為 18.6 元 4. 給 付 規 定 : 適 用 通 則 及 13.6. 規 定

生 效 方 式 / 日 期 月 生 效 對 類 固 醇 具 有 感 受 性 之 皮 膚 所 引 起 之 炎 性 反 應 及 搔 癢 之 緩 解 月 生 效 乳 漏 症 : 產 後 原 發 性 腫 瘤 藥 物 引 起 催 乳 素 引 起 之 月 經 失 調 及 不 孕 症 抑 制 泌 乳 原 發 性 及 腦 炎 後 的 柏 金 森 氏 病 產 後 乳 腺 炎 初 期 產 後 乳 房 充 盈 催 乳 素 引 起 之 月 經 前 症 狀 催 乳 素 有 關 之 男 性 機 能 減 退 陽 萎 及 精 子 過 少 引 起 之 不 育 症 催 乳 素 分 泌 腺 瘤 肢 端 肥 大 症 月 生 效 產 褥 期 之 出 血 子 宮 內 膜 搔 爬 後 之 出 血 流 產 後 之 出 血 子 宮 弛 緩 之 出 血 子 宮 不 正 常 出 血 分 娩 第 三 期 陣 痛 微 弱 報 告 案 第 1 案 之 (1) 同 成 分 劑 型 新 品 項 藥 品 之 初 核 情 形 報 告 : 表 A 西 藥 新 增 品 項 項 次 健 保 代 碼 藥 品 成 分 及 含 147 AC46633321 LOMEANE CREAM "S.C." MOMETASONE FUROATE 1MG/GM 初 核 5GM PIC/S GMP 之 品 質 條 件 衛 署 藥 證 字 第 (AP)0163029 號 3. 依 品 品 項 之 最 低, 二 項 方 式 取 其 低 者 :39.5 元 A. 同 成 分 最 高 OINTMENT 0.1%/B020199321);B. 同 成 分 A 級 B 級 C 級 品 (2) 原 品 項 A046633321 之 健 保 支 付 為 29.7 元 4. 給 付 規 定 : 適 用 通 十 全 -- 39.5 1. 本 品 項 之 藥 品 分 類 : 一 般 學 名 藥 2. 本 品 項 之 品 質 條 件 :C 級, 符 合 質 條 件 核 原 則 取 最 高, 暫 予 支 付 每 支 39.5 元 藥 品 之 80%:39.5 元 (49.4 80%=39.5," 先 靈 葆 雅 "ELOMET 項 之 最 低 :39.5 元 (" 寶 齡 富 錦 "MOMESONE OINTMENT 0.1%/AC47625321) ; 則 規 定 61 148 AC31349100 UNEW F.C. TABLETS 2.5MG "CHINTENG"(BR OMOCRIPTINE) BROMOCRIPTINE (MESYLATE) 2.5MG 井 田 國 際 醫 藥 -- 7.8 1. 本 品 項 之 藥 品 分 類 : 一 般 學 名 藥 2. 本 品 項 之 品 質 條 件 :C 級, 符 合 PIC/S GMP 之 品 質 條 件 衛 署 藥 證 字 第 (AP)0428050 號 3. 依 品 質 條 件 核 原 則 取 最 高, 暫 予 支 付 每 粒 7.8 元 品 項 之 最 低, 二 項 方 式 取 其 低 者 :7.8 元 A. 同 成 分 最 高 藥 品 之 80%:7.8 元 (9.8 80%=7.8," 台 灣 諾 華 "PARLODEL TABLETS 2.5MG (BROMOCRIPTINE)/A030882100);B. 同 成 分 A 級 B 級 C 級 品 項 之 最 低 :7.8 元 (" 瑞 士 "BARLOLIN CAPSULE 2.5MG "SWISS" (BROMOCRIPTINE)/AC31906100) ; (2) 劑 型 別 最 低 :1.5 元 ; (3) 原 品 項 A031349100 之 健 保 支 付 為 5.9 元 4. 給 付 規 定 : 適 用 通 則 及 5.4.2. 規 定 149 NC13083100 ERGOLATE TABLETS ERGONOVINE MALEATE 0.2MG 應 元 2. 本 品 項 之 品 質 條 件 :C 級, 符 合 PIC/S GMP 之 品 質 條 件 衛 署 藥 證 品 項 之 最 低, 二 項 方 式 取 其 低 者 :1.5 元 A. 同 成 分 最 高 藥 品 之 80%:1.6 元 (2.0 80%=1.6," 強 生 "ERGOMETRINE MALEATE TABLETS0.2MG "JOHNSON"( 瓶 裝 /21 粒 / 瓶 )/NC017491G0);B. 同 成 分 A 級 B 級 C 級 品 項 之 最 低 :1.5 元 (" 永 信 "ERGOMETRINE -- 1.5 1. 本 品 項 之 藥 品 分 類 : 一 般 學 名 藥 字 第 (AP)01201052 號 3. 依 品 質 條 件 核 原 則 取 最 高, 暫 予 支 付 每 粒 1.5 元 TABLETS 0.2MG "YUNG SHIN"/AC29784100) ; (2) 劑 型 別 最 低 :1.5 元 ; (3) 原 品 項 N013083100 之 健 保 支 付 為 0.6 元 4. 給 付 規 定 : 適 用 通 則 規 定

生 效 方 式 / 日 期 月 生 效 更 年 期 症 狀 及 停 經 後 引 起 的 各 種 病 症, 卵 巢 切 除 之 患 者 ( 因 疾 病 或 腫 瘤 而 將 卵 巢 切 除 ) 月 生 效 膣 炎 ( 老 人 小 兒 及 非 特 異 性 ) 卵 巢 欠 缺 症 狀 卵 巢 機 能 不 全 症 更 年 期 障 礙 機 能 性 子 宮 出 血 報 告 案 第 1 案 之 (1) 同 成 分 劑 型 新 品 項 藥 品 之 初 核 情 形 報 告 : 表 A 西 藥 新 增 品 項 項 次 健 保 代 碼 藥 品 成 分 及 含 150 AC41948100 PROSU TAB. 2MG (ESTRADIOL) "CHINTENG" ESTRADIOL VALERATE 2MG 井 田 國 際 醫 藥 初 核 -- 1.61 1. 本 品 項 之 藥 品 分 類 : 一 般 學 名 藥 2. 本 品 項 之 品 質 條 件 :C 級, 符 合 PIC/S GMP 之 品 質 條 件 衛 署 藥 證 字 第 (AP)0428050 號 3. 依 品 質 條 件 核 原 則 取 最 高, 暫 予 支 付 每 粒 1.61 元 品 項 之 最 低, 二 項 方 式 取 其 低 者 :1.6 元 A. 同 成 分 最 高 藥 品 之 80%:1.6 元 (2.0 80%=1.6," 健 喬 信 元 "ESTRADE TABLETS 2MG (ESTRADIOL)/AC398221G0);B. 同 成 分 A 級 B 級 C 級 品 項 之 最 低 :1.76 元 (" 健 喬 信 元 "ESTRADE TABLETS 2MG(ESTRADIOL)/AC39822100) ; (2) 劑 型 別 最 低 :1.5 元 ; (3) 原 品 項 A041948100 之 健 保 支 付 為 1.61 元 4. 給 付 規 定 : 適 用 通 則 規 定 62 151 AC35506100 EYZU F.C. TABLETS 0.625MG "CHINTENG" (CONJUGATED ESTROGENS) ESTROGEN CONJUGATED 0.625MG 井 田 國 際 醫 藥 -- 1.87 1. 本 品 項 之 藥 品 分 類 : 一 般 學 名 藥 2. 本 品 項 之 品 質 條 件 :C 級, 符 合 PIC/S GMP 之 品 質 條 件 衛 署 藥 證 字 第 (AP)0428050 號 3. 依 品 質 條 件 核 原 則 取 最 高, 暫 予 支 付 每 粒 1.87 元 品 項 之 最 低, 二 項 方 式 取 其 低 者 :1.6 元 A. 同 成 分 最 高 藥 品 之 80%:1.6 元 (2.0 80%=1.6," 生 達 "ESTROMON F.C.TABLETS 0.625MG "STANDARD"( 鋁 箔 / 膠 箔 )/AC393041G0);B. 同 成 分 A 級 B 級 C 級 品 項 之 最 低 :1.82 元 (" 永 信 "PMS SUGAR-COATED TABLETS 0.625MG "YUNG SHIN"/AC48592100) ; (2) 劑 型 別 最 低 :1.5 元 ; (3) 原 品 項 A035506100 之 健 保 支 付 為 1.87 元 4. 給 付 規 定 : 適 用 通 則 規 定

生 效 方 式 / 日 期 月 生 效 續 發 性 停 經 或 由 於 纖 維 肌 瘤 或 子 宮 癌 產 生 的 荷 爾 蒙 失 調 子 宮 異 常 出 血 月 生 效 續 發 性 停 經 或 由 於 纖 維 肌 瘤 膜 子 宮 產 生 的 荷 爾 蒙 失 調 子 宮 異 常 出 血 月 生 效 機 能 不 全 性 子 宮 出 血 減 輕 月 經 前 諸 症 狀 ( 如 頭 痛 腹 痛 精 神 障 礙 乳 腺 痛 ) 無 月 經 月 經 週 期 異 常 黃 體 機 能 不 全 引 起 不 育 症 報 告 案 第 1 案 之 (1) 同 成 分 劑 型 新 品 項 藥 品 之 初 核 情 形 報 告 : 表 A 西 藥 新 增 品 項 項 次 健 保 代 碼 藥 品 成 分 及 含 井 田 國 際 醫 藥 初 核 152 AC38055100 FUAN TABLETS 5MG "CHINTENG"(ME DROXYPROGEST ERONE) MEDROXYPROGE STERONE ACETATE 5MG -- 1.5 1. 本 品 項 之 藥 品 分 類 : 一 般 學 名 藥 2. 本 品 項 之 品 質 條 件 :C 級, 符 合 PIC/S GMP 之 品 質 條 件 衛 署 藥 證 字 第 (AP)0428050 號 3. 依 品 質 條 件 核 原 則 取 最 高, 暫 予 支 付 每 粒 1.5 元 品 項 之 最 低, 二 項 方 式 取 其 低 者 :1.29 元 A. 同 成 分 最 高 藥 品 之 80%:1.29 元 (1.62 80%=1.29," 輝 瑞 "PROVERA 5MG (MEDROXYPROGESTERONE ACETATE) TABLETS/B014860100);B. 同 成 分 A 級 B 級 C 級 品 項 之 最 低 :1.5 元 (" 健 喬 信 元 "METERONE TABLETS 5MG (MEDROXYPROGESTERONE ACETATE)/AC40124100) ; (2) 劑 型 別 最 低 :1.5 元 ; (3) 原 品 項 A038055100 之 健 保 支 付 為 0.98 元 4. 給 付 規 定 : 適 用 通 則 規 定 63 153 AC380551G0 FUAN TABLETS 5MG "CHINTENG"(ME DROXYPROGEST ERONE)( 鋁 箔 / 膠 箔 ) 154 AC17382100 NORDRON S.C. TABLETS (NORETHINDRO NE) MEDROXYPROGE STERONE ACETATE 5MG NORETHINDRON E ACETATE 5.705MG 井 田 國 際 醫 藥 井 田 國 際 醫 藥 -- 2 本 案 藥 品 符 合 PIC/S GMP 且 具 標 準 包 裝 之 品 質 條 件, 依 規 定 暫 予 支 付 每 粒 2.0 元 2. 給 付 規 定 : 適 用 通 則 規 定 -- 1.94 1. 本 品 項 之 藥 品 分 類 : 一 般 學 名 藥 2. 本 品 項 之 品 質 條 件 :C 級, 符 合 PIC/S GMP 之 品 質 條 件 衛 署 藥 證 字 第 (AP)0428050 號 3. 依 品 質 條 件 核 原 則 取 最 高, 暫 予 支 付 每 粒 1.94 元 品 項 之 最 低, 二 項 方 式 取 其 低 者 :1.94 元 A. 同 成 分 最 高 藥 品 之 80%:1.94 元 (2.43 80%=1.94," 臺 灣 拜 耳 "PRIMOLUT-NOR TABLETS 5 MG/B022725100);B. 同 成 分 A 級 B 級 C 級 品 項 之 最 低 :1.94 元 (" 健 喬 信 元 "NORINA TABLETS 5MG/AC56321100) ; (2) 劑 型 別 最 低 :1.5 元 ; (3) 原 品 項 A017382100 之 健 保 支 付 為 1.47 元 4. 給 付 規 定 : 適 用 通 則 規 定

生 效 方 式 / 日 期 月 生 效 汎 發 性 腦 下 垂 體 機 能 失 調 愛 迪 生 氏 病 急 性 副 腎 皮 質 機 能 不 全 症 副 腎 性 器 症 候 僂 麻 質 斯 熱 小 舞 蹈 病 氣 喘 支 氣 管 性 氣 喘 急 性 藥 物 中 毒 血 清 病 蕁 麻 疹 重 症 感 染 症 乳 兒 疹 溼 疹 症 候 群 神 經 皮 膚 炎 紫 斑 病 月 生 效 風 濕 性 關 節 炎 風 濕 熱 紅 斑 性 狼 瘡 等 之 膠 原 病 骨 關 節 炎 強 直 性 脊 椎 炎 痛 風 性 關 節 炎 及 支 氣 管 氣 喘 等 過 敏 疾 患 報 告 案 第 1 案 之 (1) 同 成 分 劑 型 新 品 項 藥 品 之 初 核 情 形 報 告 : 表 A 西 藥 新 增 品 項 項 次 健 保 代 碼 藥 品 成 分 及 含 155 AC18946209 DEXAMETHASO NE INJECTION "Y.Y." DEXAMETHASON E (SODIUM PHOSPHATE) 2MG/ML 初 核 1ML PIC/S GMP 之 品 質 條 件 衛 署 藥 證 字 第 (AP)0121052 號 3. 依 品 品 項 之 最 低, 二 項 方 式 取 其 低 者 :3.04 元 A. 同 成 分 最 高 藥 品 之 80%:3.04 元 (3.8 80%=3.04," 應 元 "DEXAMETHASONE INJECTION "Y.Y."/A018946209);B. 同 成 分 A 級 B 級 C 級 品 應 元 -- 15 1. 本 品 項 之 藥 品 分 類 : 一 般 學 名 藥 2. 本 品 項 之 品 質 條 件 :C 級, 符 合 質 條 件 核 原 則 取 最 高, 暫 予 支 付 每 瓶 15.0 元 項 之 最 低 : 無 ; (2) 劑 型 別 最 低 :15.0 元 ; (3) 原 品 項 A018946209 之 健 保 支 付 為 3.8 元 4. 藥 品 給 付 規 定 : 適 用 通 則 規 定 64 156 AC18670209 DEXAMETHASO NE INJECTION 4MG/ML "GENTLE" DEXAMETHASON E PHOSPHATE (SODIUM) 4MG/ML 1ML 2. 本 品 項 之 品 質 條 件 :C 級, 符 合 PIC/S GMP 之 品 質 條 件 衛 生 福 利 部 品 項 之 最 低, 二 項 方 式 取 其 低 者 :12.0 元 A. 同 成 分 最 高 藥 品 之 80%:12.0 元 (15.0 80%=12.0," 永 信 "DECAN INJECTION "YUNG SHIN"/AC11477212);B. 同 成 分 A 級 B 級 C 級 品 項 政 德 -- 15 1. 本 品 項 之 藥 品 分 類 : 一 般 學 名 藥 102 年 7 月 30 日 部 授 食 字 第 1021150083 號 函 3. 依 品 質 條 件 核 原 則 取 最 高, 暫 予 支 付 每 支 15.0 元 之 最 低 :15.0 元 (" 永 信 "DECAN INJECTION "YUNG SHIN"/AC11477212) ; (2) 劑 型 別 最 低 :15.0 元 ; (3) 原 品 項 A018670209 之 健 保 支 付 為 4.14 元 4. 給 付 規 定 : 適 用 通 則 規 定

生 效 方 式 / 日 期 月 生 效 汎 發 性 腦 下 垂 體 機 能 失 調 愛 迪 生 氏 病 急 性 副 腎 皮 質 機 能 不 全 症 副 腎 性 器 症 候 僂 麻 質 斯 熱 小 舞 蹈 病 氣 喘 支 氣 管 性 氣 喘 急 性 藥 物 中 毒 血 清 病 蕁 麻 疹 重 症 感 染 症 乳 兒 疹 溼 疹 症 候 群 神 經 皮 膚 炎 紫 斑 病 月 生 效 汎 發 性 腦 下 垂 體 機 能 失 調 愛 迪 生 氏 病 急 性 副 腎 皮 質 機 能 不 全 症 副 腎 性 器 症 候 僂 麻 質 斯 熱 小 舞 蹈 病 氣 喘 支 氣 管 性 氣 喘 急 性 藥 物 中 毒 血 清 病 蕁 麻 疹 重 症 感 染 症 乳 兒 疹 溼 疹 症 候 群 神 經 皮 膚 炎 紫 斑 病 報 告 案 第 1 案 之 (1) 同 成 分 劑 型 新 品 項 藥 品 之 初 核 情 形 報 告 : 表 A 西 藥 新 增 品 項 項 次 健 保 代 碼 藥 品 成 分 及 含 157 AC18946212 DEXAMETHASO NE INJECTION "Y.Y." DEXAMETHASON E PHOSPHATE (SODIUM) 2MG/ML 初 核 2ML PIC/S GMP 之 品 質 條 件 衛 署 藥 證 字 第 (AP)0121052 號 3. 有 收 載 同 藥 品, 依 藥 品 分 類 核 原 則 取 最 低, 暫 核 為 每 支 4.14 元 (1) 同 一 般 學 名 藥 最 低 :4.14 元 (" 東 洲 "DECAMIN INJECTION (4) 商 建 議 :15.0 元 4. 依 品 質 條 件 核 原 則 取 最 高, 暫 核 品 項 之 最 低, 二 項 方 式 取 其 低 者 :12.0 元 A. 同 成 分 最 高 藥 品 之 80%:12.0 元 (15.0 80%=12.0," 永 信 "DECAN INJECTION "YUNG SHIN"/AC11477212);B. 同 成 分 A 級 B 級 C 級 品 項 (2) 劑 型 別 最 低 :15.0 元 5. 綜 上, 依 說 明 3 及 4 暫 核 藥 之 最 高, 暫 予 支 付 每 支 15.0 元 6. 藥 品 給 付 規 定 : 適 用 通 則 規 定 應 元 -- 15 1. 本 品 項 之 藥 品 分 類 : 一 般 學 名 藥 2. 本 品 項 之 品 質 條 件 :C 級, 符 合 4MG/ML "ORIENTAL"/A004565209); (2) 同 BA/BE 學 名 藥 最 低 : 無 ; (3) 同 原 藥 最 低 X80%: 無 ; 為 每 支 15.0 元 之 最 低 :15.0 元 (" 永 信 "DECAN INJECTION "YUNG SHIN"/AC11477212) ; 65 158 AC18946229 DEXAMETHASO NE INJECTION "Y.Y." DEXAMETHASON E (SODIUM PHOSPHATE) 2MG/ML 10ML 應 元 PIC/S GMP 之 品 質 條 件 衛 署 藥 證 字 第 (AP)0121052 號 3. 依 品 品 項 之 最 低, 二 項 方 式 取 其 低 者 :7.6 元 A. 同 成 分 最 高 藥 品 之 80%:7.6 元 (9.5 80%=7.6," 壽 元 "DEXARON INJECTION 2MG/A003700229);B. 同 成 分 A 級 B 級 C 級 品 項 之 最 低 -- 15 1. 本 品 項 之 藥 品 分 類 : 一 般 學 名 藥 2. 本 品 項 之 品 質 條 件 :C 級, 符 合 質 條 件 核 原 則 取 最 高, 暫 予 支 付 每 瓶 15.0 元 : 無 ; (2) 劑 型 別 最 低 :15.0 元 ; (3) 原 品 項 A018946229 之 健 保 支 付 為 3.8 元 4. 藥 品 給 付 規 定 : 適 用 通 則 規 定

生 效 方 式 / 日 期 月 生 效 風 濕 性 關 節 炎 風 濕 熱 紅 斑 性 狼 瘡 等 之 膠 原 病 骨 關 節 炎 強 直 性 脊 椎 炎 痛 風 性 關 節 炎 及 支 氣 管 氣 喘 等 過 敏 疾 患 月 生 效 風 濕 性 熱 風 濕 樣 關 節 炎 及 過 敏 性 症 狀 月 生 效 腎 上 腺 皮 質 機 能 不 全 劇 烈 休 克 支 氣 管 性 氣 喘 膠 原 疾 病 過 敏 反 應 泛 發 性 感 染 報 告 案 第 1 案 之 (1) 同 成 分 劑 型 新 品 項 藥 品 之 初 核 情 形 報 告 : 表 A 西 藥 新 增 品 項 項 次 健 保 代 碼 藥 品 成 分 及 含 159 AC18670229 DEXAMETHASO NE INJECTION 4 MG/ML "GENTLE" DEXAMETHASON E PHOSPHATE (SODIUM) 4MG/ML 初 核 10ML 政 德 2. 本 品 項 之 品 質 條 件 :C 級, 符 合 PIC/S GMP 之 品 質 條 件 衛 生 福 利 部 品 項 之 最 低, 二 項 方 式 取 其 低 者 :12.8 元 A. 同 成 分 最 高 藥 品 之 80%:12.8 元 (16.1 80%=12.8," 大 安 "HI-METHASONE INJECTION "TAH-AN"/A022073229);B. 同 成 分 A 級 B 級 C 級 品 項 之 最 低 :15.6 元 (" 南 光 "DEXAMETHASONE INJECTION -- 16 1. 本 品 項 之 藥 品 分 類 : 一 般 學 名 藥 102 年 7 月 30 日 部 授 食 字 第 1021150083 號 函 3. 依 品 質 條 件 核 原 則 取 最 高, 暫 予 支 付 每 支 16.0 元 4MG/ML "N.K."/AC12474229) ; (2) 劑 型 別 最 低 :15.0 元 ; (3) 原 品 項 A018670229 之 健 保 支 付 為 16.0 元 4. 給 付 規 定 : 適 用 通 則 規 定 66 160 AC45923100 METICORT TABLETS 4MG "KINGDOM" (METHYLPREDN ISOLONE) METHYLPREDNIS OLONE 4MG 盈 盈 生 技 -- 1.59 1. 本 品 項 之 藥 品 分 類 : 一 般 學 名 藥 2. 本 品 項 之 品 質 條 件 :C 級, 符 合 PIC/S GMP 之 品 質 條 件 衛 署 藥 證 字 第 (AP)0143027 號 3. 依 品 質 條 件 核 原 則 取 最 高, 暫 予 支 付 每 粒 1.59 元 品 項 之 最 低, 二 項 方 式 取 其 低 者 :1.59 元 A. 同 成 分 最 高 藥 品 之 80%:1.59 元 (1.99 80%=1.59," 世 達 "METISONE TABLETS 4MG (METHYLPREDNISOLONE) "S.D."/A038955100);B. 同 成 分 A 級 B 級 C 級 品 項 之 最 低 :1.67 元 (" 華 興 "MEDNIN TABLETS 4MG "H.S." (METHYLPREDNISOLONE)/AC35835100) ; (2) 劑 型 別 最 低 :1.5 元 ; (3) 原 品 項 A045923100 之 健 保 支 付 為 1.2 元 4. 給 付 規 定 : 適 用 通 則 規 定 161 AC43726245 MEPRON POWDER FOR INJECTION METHYLPREDNIS OLONE (SODIUM SUCCINATE) 0.04GM"GENTLE" 40MG 40MG 政 德 PIC/S GMP 之 品 質 條 件 衛 署 藥 證 字 第 (AP)0023002 號 3. 依 品 品 項 之 最 低, 二 項 方 式 取 其 低 者 :52.0 元 A. 同 成 分 最 高 藥 品 之 80%:52.0 元 (65.0 80%=52.0," 輝 瑞 "SOLU-MEDROL STERILE POWDER 40MG/B004248245);B. 同 成 分 A 級 B 級 C 級 品 項 (3) 原 品 項 A043726245 之 健 保 支 付 為 47.2 元 4. 給 付 規 定 : 適 用 通 -- 52 1. 本 品 項 之 藥 品 分 類 : 一 般 學 名 藥 2. 本 品 項 之 品 質 條 件 :C 級, 符 合 質 條 件 核 原 則 取 最 高, 暫 予 支 付 每 瓶 52.0 元 之 最 低 :52.0 元 (" 南 光 "MEDASON FOR INJECTION/AC29085245) ; (2) 劑 型 別 最 低 :15.0 元 ; 則 規 定

生 效 方 式 / 日 期 月 生 效 腎 上 腺 皮 質 機 能 不 全 劇 烈 休 克 支 氣 管 性 氣 喘 膠 原 疾 病 過 敏 反 應 泛 發 性 感 染 月 生 效 腎 上 腺 皮 質 機 能 不 全 劇 烈 休 克 支 氣 管 性 氣 喘 膠 原 疾 病 過 敏 反 應 泛 發 性 感 染 月 生 效 腎 上 腺 皮 質 機 能 不 全 劇 烈 休 克 支 氣 管 性 氣 喘 膠 原 疾 病 過 敏 反 應 泛 發 性 感 染 報 告 案 第 1 案 之 (1) 同 成 分 劑 型 新 品 項 藥 品 之 初 核 情 形 報 告 : 表 A 西 藥 新 增 品 項 項 次 健 保 代 碼 藥 品 成 分 及 含 162 AC43726265 MEPRON POWDER FOR INJ. 0.25G "GENTLE" METHYLPREDNIS OLONE (SODIUM SUCCINATE) 250MG 250M G 初 核 政 德 PIC/S GMP 之 品 質 條 件 衛 署 藥 證 字 第 (AP)0023002 號 3. 依 品 品 項 之 最 低, 二 項 方 式 取 其 低 者 :162.0 元 A. 同 成 分 最 高 藥 品 之 80%:162.0 元 (203.0 80%=162.0," 政 德 "MEPRON POWDER FOR INJ. 0.25G "GENTLE"/A043726265);B. 同 成 分 A 級 B 級 (3) 原 品 項 A043726265 之 健 保 支 付 為 203.0 元 4. 給 付 規 定 : 適 用 通 -- 203 1. 本 品 項 之 藥 品 分 類 : 一 般 學 名 藥 2. 本 品 項 之 品 質 條 件 :C 級, 符 合 質 條 件 核 原 則 取 最 高, 暫 予 支 付 每 瓶 203.0 元 C 級 品 項 之 最 低 :203.0 元 (" 南 光 "MEDASON FOR INJECTION/AC29085265) ; (2) 劑 型 別 最 低 :15.0 元 ; 則 規 定 67 163 AC43726277 MEPRON INJ. 0.5G "GENTLE" METHYLPREDNIS OLONE (SODIUM SUCCINATE) 500MG 500M G 政 德 PIC/S GMP 之 品 質 條 件 衛 署 藥 證 字 第 (AP)0023002 號 3. 依 品 品 項 之 最 低, 二 項 方 式 取 其 低 者 :233.0 元 A. 同 成 分 最 高 SHIN"/AC48248277);B. 同 成 分 A 級 B 級 C 級 品 項 之 最 低 :233.0 元 (" 南 光 "MEDASON FOR INJECTION/AC29085277) ; (3) 原 品 項 A043726277 之 健 保 支 付 為 176.0 元 4. 給 付 規 定 : 適 用 通 -- 233 1. 本 品 項 之 藥 品 分 類 : 一 般 學 名 藥 2. 本 品 項 之 品 質 條 件 :C 級, 符 合 質 條 件 核 原 則 取 最 高, 暫 予 支 付 每 瓶 233.0 元 藥 品 之 80%:233.0 元 (292.0 80%=233.0," 永 信 "METHYLPREDNISOLONE INJECTION 500MG "YUNG (2) 劑 型 別 最 低 :15.0 元 ; 則 規 定 164 AC43726209 MEPRON POWDER FOR INJ.1G "GENTLE" METHYLPREDNIS OLONE (SODIUM SUCCINATE) 1GM 1GM PIC/S GMP 之 品 質 條 件 衛 署 藥 證 字 第 (AP)0023002 號 3. 依 品 品 項 之 最 低, 二 項 方 式 取 其 低 者 :868.0 元 A. 同 成 分 最 高 藥 品 之 80%:868.0 元 (1085.0 80%=868.0," 政 德 "MEPRON POWDER FOR INJ.1G "GENTLE"/A043726209);B. 同 成 分 A 級 B 級 (3) 原 品 項 A043726209 之 健 保 支 付 為 1085.0 元 4. 給 付 規 定 : 適 用 政 德 -- 1085 1. 本 品 項 之 藥 品 分 類 : 一 般 學 名 藥 2. 本 品 項 之 品 質 條 件 :C 級, 符 合 質 條 件 核 原 則 取 最 高, 暫 予 支 付 每 瓶 1085.0 元 C 級 品 項 之 最 低 : 無 ; (2) 劑 型 別 最 低 :15.0 元 ; 通 則 規 定

月 生 效 鏈 球 菌 葡 萄 球 菌 大 腸 桿 菌 克 雷 氏 菌 沙 雷 氏 菌 流 行 感 冒 嗜 血 桿 菌 引 朵 陰 性 變 形 桿 菌 屬 檸 檬 酸 菌 屬 厭 氧 性 細 菌 (Bacteriodes Fusobacterium,Clostridium difficile) Branhamella catarrhalis 引 起 之 感 染 症 報 告 案 第 1 案 之 (1) 同 成 分 劑 型 新 品 項 藥 品 之 初 核 情 形 報 告 : 表 A 西 藥 新 增 品 項 項 次 健 保 代 碼 藥 品 成 分 及 含 165 AC578111G0 PREDNISOLONE TABLETS 5MG "CYH"( 鋁 箔 / 膠 箔 ) PREDNISOLONE 5MG 中 化 新 豐 製 初 核 生 效 方 式 / 日 期 -- 2 1. 本 案 藥 品 之 劑 型 製 程 符 合 PIC/S GMP 衛 署 藥 證 字 第 月 生 效 僂 麻 質 斯 性 疾 病 異 常 反 應 性 疾 病 (AP)0408019 號 且 具 標 準 包 裝 之 品 質 條 件, 依 規 定 暫 予 支 付 每 粒 2.0 皮 膚 病 元 2. 給 付 規 定 : 適 用 通 則 規 定 166 AC04763100 HONTAN TABLETS METHIMAZOLE 5MG 應 元 月 生 效 甲 狀 腺 能 亢 進 症 2. 本 品 項 之 品 質 條 件 :C 級, 符 合 PIC/S GMP 之 品 質 條 件 衛 署 藥 證 品 項 之 最 低, 二 項 方 式 取 其 低 者 :1.5 元 A. 同 成 分 最 高 藥 品 之 80%:1.6 元 (2.0 80%=1.6," 瑞 士 "LICA TABLETS( 鋁 箔 / 膠 箔 )/AC042211G0);B. 同 成 分 A 級 B 級 C 級 品 項 之 最 低 : -- 1.5 1. 本 品 項 之 藥 品 分 類 : 一 般 學 名 藥 字 第 (AP)0121052 號 3. 依 品 質 條 件 核 原 則 取 最 高, 暫 予 支 付 每 粒 1.5 元 1.5 元 (" 瑞 士 "LICA TABLETS/AC04221100) ; (2) 劑 型 別 最 低 :1.5 元 ; (3) 原 品 項 A004763100 之 健 保 支 付 為 0.52 元 4. 給 付 規 定 : 適 用 通 則 規 定 68 167 AC52553289 SULAMPI POWDER FOR IV INJECTION 750MG SULBACTAM (SODIUM) 0.25GM/AMPICILL IN SODIUM 0.5GM 750M G 政 德 PIC/S GMP 之 品 質 條 件 衛 署 藥 證 字 第 (AP)0023002 號 3. 依 品 品 項 之 最 低, 二 項 方 式 取 其 低 者 :96.0 元 A. 同 成 分 最 高 藥 品 之 80%:96.0 元 (121.0 80%=96.0," 輝 瑞 "UNASYN IM/IV FOR INJECTION 0.75G/B020144289);B. 同 成 分 A 級 B 級 C 級 品 (3) 原 品 項 A052553289 之 健 保 支 付 為 96.0 元 4. 給 付 規 定 : 適 用 通 則 -- 96 1. 本 品 項 之 藥 品 分 類 : 一 般 學 名 藥 2. 本 品 項 之 品 質 條 件 :C 級, 符 合 質 條 件 核 原 則 取 最 高, 暫 予 支 付 每 支 96.0 元 項 之 最 低 :96.0 元 (" 中 化 裕 民 "AMSULBER POWDER FOR INJECTION "CYH" /AC57762289) ; (2) 劑 型 別 最 低 :15.0 元 ; 及 10.1. 10.2.2. 規 定

生 效 方 式 / 日 期 月 生 效 鏈 球 菌 葡 萄 球 菌 大 腸 桿 菌 克 雷 氏 菌 沙 雷 氏 菌 流 行 感 冒 嗜 血 桿 菌. 口 引 口 朵 陰 性 變 形 桿 菌 屬 檸 檬 酸 菌 屬 厭 氧 性 細 菌 (Bacteriodes Fusobacterium Clostridium difficile) Branhamella Catarrhalis 引 起 之 感 染 症 月 生 效 葡 萄 球 菌 鏈 鎖 球 菌 肺 炎 球 菌 大 腸 菌 肺 炎 桿 菌 變 形 菌 引 起 之 感 染 症 月 生 效 葡 萄 球 菌 鏈 球 菌 肺 炎 雙 球 菌 腦 膜 炎 球 菌 及 其 他 具 有 感 受 性 細 菌 引 起 之 感 染 症 報 告 案 第 1 案 之 (1) 同 成 分 劑 型 新 品 項 藥 品 之 初 核 情 形 報 告 : 表 A 西 藥 新 增 品 項 項 次 健 保 代 碼 藥 品 成 分 及 含 168 AC52553210 SULAMPI POWDER FOR IV SULBACTAM (SODIUM) INJECTION1500M 0.5GM/AMPICILLI G N SODIUM 1GM 1.5G M 初 核 政 德 PIC/S GMP 之 品 質 條 件 衛 署 藥 證 字 第 (AP)0023002 號 3. 依 品 品 項 之 最 低, 二 項 方 式 取 其 低 者 :102.0 元 A. 同 成 分 最 高 藥 品 之 80%:102.0 元 (128.0 80%=102.0," 中 化 "ANSULLINA POWDER FOR INJECTION /AC42756210);B. 同 成 分 A 級 B 級 C 級 品 項 之 最 低 :102.0 元 (" 中 化 裕 民 "AMSULBER POWDER (3) 原 品 項 A052553210 之 健 保 支 付 為 100.0 元 4. 給 付 規 定 : 適 用 通 -- 102 1. 本 品 項 之 藥 品 分 類 : 一 般 學 名 藥 2. 本 品 項 之 品 質 條 件 :C 級, 符 合 質 條 件 核 原 則 取 最 高, 暫 予 支 付 每 支 102.0 元 FOR INJECTION "CYH"/ AC57762210) ; (2) 劑 型 別 最 低 :15.0 元 ; 則 及 10.1. 10.2.2. 規 定 69 169 AC22343277 LOFALIN INJECTION 500MG "GENTLE" (CEFAZOLIN) CEFAZOLIN (SODIUM) 500MG 500M G 政 德 2. 本 品 項 之 品 質 條 件 :C 級, 符 合 PIC/S GMP 之 品 質 條 件 衛 署 藥 證 品 項 之 最 低, 二 項 方 式 取 其 低 者 :12.0 元 A. 同 成 分 最 高 "STANDARD" (CEFAZOLIN)/AB32549277);B. 同 成 分 A 級 B -- 15 1. 本 品 項 之 藥 品 分 類 : 一 般 學 名 藥 字 第 (AP)0023002 號 3. 依 品 質 條 件 核 原 則 取 最 高, 暫 予 支 付 每 支 15.0 元 藥 品 之 80%:12.0 元 (15.0 80%=12.0," 生 達 "STAZOLIN INJ. 級 C 級 品 項 之 最 低 :15.0 元 (" 生 達 "STAZOLIN INJ. "STANDARD" (CEFAZOLIN)/AB32549277) ; (2) 劑 型 別 最 低 :15.0 元 ; (3) 原 品 項 A022343277 之 健 保 支 付 為 10.1 元 4. 給 付 規 定 : 適 用 通 則 及 10.1. 規 定 170 AC11933277 CEFACIN INJECTION "LITA" CEFAZOLIN (SODIUM) 500MG 500M G 瑞 士 新 市 -- 15 1. 本 品 項 之 藥 品 分 類 : 一 般 學 名 藥 2. 本 品 項 之 品 質 條 件 :C 級, 符 合 PIC/S GMP 之 品 質 條 件 衛 署 藥 證 字 第 (AP)0424039 號 3. 依 品 質 條 件 核 原 則 取 最 高, 暫 予 支 付 每 支 15.0 元 品 項 之 最 低, 二 項 方 式 取 其 低 者 :12.0 元 A. 同 成 分 最 高 藥 品 之 80%:12.0 元 (15.0 80%=12.0," 生 達 "STAZOLIN INJ. "STANDARD" (CEFAZOLIN)/AB32549277);B. 同 成 分 A 級 B 級 C 級 品 項 之 最 低 :15.0 元 (" 生 達 "STAZOLIN INJ. "STANDARD" (CEFAZOLIN)/AB32549277) ; (2) 劑 型 別 最 低 :15.0 元 ; (3) 原 品 項 A011933277 之 健 保 支 付 為 10.8 元 4. 給 付 規 定 : 適 用 通 則 及 10.1. 規 定

生 效 方 式 / 日 期 月 生 效 由 有 感 受 性 之 葡 萄 球 菌 鏈 鎖 球 菌 肺 炎 球 菌 大 腸 菌 肺 炎 桿 菌 變 形 菌 引 起 之 感 染 症 月 生 效 對 CEFEPIME 具 感 受 性 之 細 菌 性 感 染 症 月 生 效 對 CEFEPIME 具 感 受 性 之 細 菌 性 感 染 症 報 告 案 第 1 案 之 (1) 同 成 分 劑 型 新 品 項 藥 品 之 初 核 情 形 報 告 : 表 A 西 藥 新 增 品 項 項 次 健 保 代 碼 藥 品 成 分 及 含 171 AC11933209 CEFACIN INJECTION "LITA" CEFAZOLIN 1GM 瑞 士 (SODIUM) 1000MG 新 市 初 核 -- 18.4 1. 本 品 項 之 藥 品 分 類 : 一 般 學 名 藥 2. 本 品 項 之 品 質 條 件 :C 級, 符 合 PIC/S GMP 之 品 質 條 件 衛 署 藥 證 字 第 (AP)0424039 號 3. 依 品 質 條 件 核 原 則 取 最 高, 暫 予 支 付 每 支 18.4 元 品 項 之 最 低, 二 項 方 式 取 其 低 者 :14.9 元 A. 同 成 分 最 高 藥 品 之 80%:14.9 元 (18.7 80%=14.9," 國 信 "CEPHA FOR INJECTION 1 GM "K.S."/A025810209);B. 同 成 分 A 級 B 級 C 級 品 項 之 最 低 :15.8 元 (" 永 信 "CEFAZOLIN INJECTION 1GM "YUNG SHIN"/AB15842209) ; (2) 劑 型 別 最 低 :15.0 元 ; (3) 原 品 項 A011933209 之 健 保 支 付 為 18.4 元 4. 給 付 規 定 : 適 用 通 則 及 10.1. 規 定 70 172 AC49881277 MACEPIM POWDER FOR I.V. INJECTION(500M G) CEFEPIME HCL (EQ TO CEFEPIME) 500MG 500M G 政 德 PIC/S GMP 之 品 質 條 件 衛 署 藥 證 字 第 (AP)0023002 號 3. 依 品 品 項 之 最 低, 二 項 方 式 取 其 低 者 :284.0 元 A. 同 成 分 最 高 藥 品 之 80%:284.0 元 (356.0 80%=284.0," 必 治 妥 "MAXIPIME INJ. (CEFEPIME)500MG/B021777277);B. 同 成 分 A 級 B 級 C 級 品 項 之 最 低 :284.0 元 (" 新 瑞 生 物 "CEFEPIN POWDER FOR IV (3) 原 品 項 A049881277 之 健 保 支 付 為 242.0 元 4. 給 付 規 定 : 適 用 通 -- 284 1. 本 品 項 之 藥 品 分 類 : 一 般 學 名 藥 2. 本 品 項 之 品 質 條 件 :C 級, 符 合 質 條 件 核 原 則 取 最 高, 暫 予 支 付 每 支 284.0 元 INJECTION/AC56731277) ; (2) 劑 型 別 最 低 :15.0 元 ; 則 及 10.1. 規 定 173 AC49881209 MACEPIM POWDER FOR I.V. INJECTION(1GM) CEFEPIME (AS HYDROCHLORID E) 1GM 1GM PIC/S GMP 之 品 質 條 件 衛 署 藥 證 字 第 (AP)0023002 號 3. 依 品 品 項 之 最 低, 二 項 方 式 取 其 低 者 :429.0 元 A. 同 成 分 最 高 藥 品 之 80%:429.0 元 (537.0 80%=429.0," 岱 億 "CEPIME FOR I.V. POWDER INJECTION/AC48424209);B. 同 成 分 A 級 B 級 C 級 品 項 之 最 低 :429.0 元 (" 新 瑞 生 物 "CEFEPIN POWDER FOR IV (3) 原 品 項 A049881209 之 健 保 支 付 為 456.0 元 4. 給 付 規 定 : 適 用 通 政 德 -- 456 1. 本 品 項 之 藥 品 分 類 : 一 般 學 名 藥 2. 本 品 項 之 品 質 條 件 :C 級, 符 合 質 條 件 核 原 則 取 最 高, 暫 予 支 付 每 支 456.0 元 INJECTION/AC56731209) ; (2) 劑 型 別 最 低 :15.0 元 ; 則 及 10.1. 規 定

生 效 方 式 / 日 期 月 生 效 對 CEFEPIME 具 感 受 性 之 細 菌 性 感 染 症 月 生 效 葡 萄 球 菌 鏈 球 菌 肺 炎 雙 球 菌 腦 膜 炎 珠 菌 及 其 他 具 有 感 受 性 細 菌 引 起 之 感 染 症 月 生 效 葡 萄 球 菌, 鏈 球 菌, 肺 炎 雙 球 菌, 腦 膜 炎 球 菌 及 其 他 具 有 感 受 性 細 菌 引 起 之 感 染 症 報 告 案 第 1 案 之 (1) 同 成 分 劑 型 新 品 項 藥 品 之 初 核 情 形 報 告 : 表 A 西 藥 新 增 品 項 項 次 健 保 代 碼 藥 品 成 分 及 含 174 AC49881212 MACEPIM POWDER FOR I.V. INJECTION(2GM) CEFEPIME HCL (EQ TO CEFEPIME) 2GM 初 核 2GM PIC/S GMP 之 品 質 條 件 衛 署 藥 證 字 第 (AP)0023002 號 3. 依 品 品 項 之 最 低, 二 項 方 式 取 其 低 者 :608.0 元 A. 同 成 分 最 高 藥 品 之 80%:608.0 元 (761.0 80%=608.0," 宇 尚 "TISAN FOR I.V. POWDER INJECTION/A048347212);B. 同 成 分 A 級 B 級 C 級 品 項 之 最 低 :761.0 元 (" 新 瑞 生 物 "CEFEPIN POWDER FOR IV (3) 原 品 項 A049881212 之 健 保 支 付 為 761.0 元 4. 給 付 規 定 : 適 用 通 政 德 -- 761 1. 本 品 項 之 藥 品 分 類 : 一 般 學 名 藥 2. 本 品 項 之 品 質 條 件 :C 級, 符 合 質 條 件 核 原 則 取 最 高, 暫 予 支 付 每 支 761.0 元 INJECTION/AC56731212) ; (2) 劑 型 別 最 低 :15.0 元 ; 則 及 10.1. 規 定 71 175 AC30560277 LOFORAN INJECTION 0.5G "GENTLE"(CEFO TAXIME SODIUM) CEFOTAXIME (SODIUM) 500MG 500M G 政 德 PIC/S GMP 之 品 質 條 件 衛 署 藥 證 字 第 (AP)0023002 號 3. 依 品 品 項 之 最 低, 二 項 方 式 取 其 低 者 :106.0 元 A. 同 成 分 最 高 藥 品 之 80%:106.0 元 (133.0 80%=106.0," 信 東 "CLAVOX FOR INJECTION 0.5 GM (CEFOTAXIME)/AC27638277);B. 同 成 分 A 級 B 級 C 級 品 項 之 最 低 :106.0 元 (" 瑞 士 "CETAME FOR (3) 原 品 項 A030560277 之 健 保 支 付 為 72.0 元 4. 給 付 規 定 : 適 用 通 則 -- 106 1. 本 品 項 之 藥 品 分 類 : 一 般 學 名 藥 2. 本 品 項 之 品 質 條 件 :C 級, 符 合 質 條 件 核 原 則 取 最 高, 暫 予 支 付 每 支 106.0 元 INJECTION "SWISS" (CEFOTAXIME)/AC31630277) ; (2) 劑 型 別 最 低 :15.0 元 ; 及 10.1. 規 定 176 AC33935277 CEFTAM INJECTION 0.5GM,1GM,2GM (CEFOTAXIME SODIUM) "LITA" CEFOTAXIME (SODIUM) 500MG 500M G 瑞 士 新 市 -- 106 1. 本 品 項 之 藥 品 分 類 : 一 般 學 名 藥 2. 本 品 項 之 品 質 條 件 :C 級, 符 合 PIC/S GMP 之 品 質 條 件 衛 署 藥 證 字 第 (AP)0424039 號 3. 依 品 質 條 件 核 原 則 取 最 高, 暫 予 支 付 每 支 106.0 元 品 項 之 最 低, 二 項 方 式 取 其 低 者 :106.0 元 A. 同 成 分 最 高 藥 品 之 80%:106.0 元 (133.0 80%=106.0," 信 東 "CLAVOX FOR INJECTION 0.5 GM (CEFOTAXIME)/AC27638277);B. 同 成 分 A 級 B 級 C 級 品 項 之 最 低 :106.0 元 (" 瑞 士 "CETAME FOR INJECTION "SWISS" (CEFOTAXIME)/AC31630277) ; (2) 劑 型 別 最 低 :15.0 元 ; (3) 原 品 項 A033935277 之 健 保 支 付 為 79.0 元 4. 給 付 規 定 : 適 用 通 則 及 10.1. 規 定

生 效 方 式 / 日 期 月 生 效 呼 吸 道 感 染 腎 臟 與 尿 道 感 染 敗 血 症 細 菌 性 心 內 膜 炎 腦 膜 炎 骨 骼 關 節 軟 組 織 及 皮 膚 炎 症 腹 腔 炎 症 耳 鼻 喉 之 感 染 及 生 殖 器 官 感 染 月 生 效 葡 萄 球 菌, 鏈 球 菌, 肺 炎 雙 球 菌, 腦 膜 炎 球 菌 及 其 他 具 有 感 受 性 細 菌 引 起 之 感 染 症 報 告 案 第 1 案 之 (1) 同 成 分 劑 型 新 品 項 藥 品 之 初 核 情 形 報 告 : 表 A 西 藥 新 增 品 項 項 次 健 保 代 碼 藥 品 成 分 及 含 177 AC27325209 LOFORAN FOR INJECTION 1GM (CEFOTAXIME SODIUM) "GENTLE" CEFOTAXIME (SODIUM) 1GM 初 核 1GM PIC/S GMP 之 品 質 條 件 衛 署 藥 證 字 第 (AP)0023002 號 3. 依 品 品 項 之 最 低, 二 項 方 式 取 其 低 者 :160.0 元 A. 同 成 分 最 高 藥 品 之 80%:160.0 元 (200.0 80%=160.0," 賽 諾 菲 "CLAFORAN IV INJECTION 1.0GM/B022319209);B. 同 成 分 A 級 B 級 C 級 品 項 之 最 低 :160.0 元 (" 瑞 士 "CETAME FOR INJECTION "SWISS" (3) 原 品 項 A027325209 之 健 保 支 付 為 120.0 元 4. 給 付 規 定 : 適 用 通 政 德 -- 160 1. 本 品 項 之 藥 品 分 類 : 一 般 學 名 藥 2. 本 品 項 之 品 質 條 件 :C 級, 符 合 質 條 件 核 原 則 取 最 高, 暫 予 支 付 每 支 160.0 元 (CEFOTAXIME)/AC31630209) ; (2) 劑 型 別 最 低 :15.0 元 ; 則 及 10.1. 規 定 72 178 AC33935209 CEFTAM INJECTION 0.5GM,1GM,2GM (CEFOTAXIME SODIUM) "LITA" CEFOTAXIME (SODIUM) 1GM 1GM 瑞 士 新 市 -- 160 1. 本 品 項 之 藥 品 分 類 : 一 般 學 名 藥 2. 本 品 項 之 品 質 條 件 :C 級, 符 合 PIC/S GMP 之 品 質 條 件 衛 署 藥 證 字 第 (AP)0424039 號 3. 依 品 質 條 件 核 原 則 取 最 高, 暫 予 支 付 每 支 160.0 元 品 項 之 最 低, 二 項 方 式 取 其 低 者 :160.0 元 A. 同 成 分 最 高 藥 品 之 80%:160.0 元 (200.0 80%=160.0," 賽 諾 菲 "CLAFORAN IV INJECTION 0.5/1.0GM/B022319209);B. 同 成 分 A 級 B 級 C 級 品 項 之 最 低 :160.0 元 (" 瑞 士 "CETAME FOR INJECTION "SWISS" (CEFOTAXIME)/AC31630209) ; (2) 劑 型 別 最 低 :15.0 元 ; (3) 原 品 項 A033935209 之 健 保 支 付 為 136.0 元 4. 給 付 規 定 : 適 用 通 則 及 10.1. 規 定

生 效 方 式 / 日 期 月 生 效 呼 吸 道 感 染 腎 臟 與 尿 道 感 染 敗 血 症 細 菌 性 心 內 膜 炎 腦 膜 炎 骨 骼 關 節 軟 組 織 及 皮 膚 炎 症 腹 腔 炎 症 耳 鼻 喉 之 感 染 及 生 殖 器 官 感 染 報 告 案 第 1 案 之 (1) 同 成 分 劑 型 新 品 項 藥 品 之 初 核 情 形 報 告 : 表 A 西 藥 新 增 品 項 73 項 次 健 保 代 碼 藥 品 成 分 及 含 179 AC27325212 LOFORAN FOR INJECTION 2GM "GENTLE"(CEFO TAXIME SODIUM) CEFOTAXIME (SODIUM) 2GM 初 核 2GM 2. 本 品 項 之 品 質 條 件 :C 級, 符 合 PIC/S GMP 之 品 質 條 件 衛 署 藥 證 3. 有 收 載 同 藥 品, 依 藥 品 分 類 核 原 則 取 最 低, 暫 核 為 每 支 (1) 同 一 般 學 名 藥 最 低 :476.0 元 (" 瑞 士 "CETAME FOR (3) 同 原 藥 最 低 80%:476.0 元 (595.0 0.8=476.0," 賽 諾 品 項 之 最 低, 二 項 方 式 取 其 低 者 :476.0 元 A. 同 成 分 最 高 藥 品 之 80%:476.0 元 (595.0 80%=476.0," 賽 諾 菲 "CLAFORAN I.V. INJECTION 2.0GM/B022320212);B. 同 成 分 A 級 B 級 C 級 品 項 之 最 低 :476.0 元 (" 瑞 士 "CETAME FOR INJECTION "SWISS" 5. 綜 上, 依 說 明 3 及 4 暫 核 藥 之 最 高 暫 予 支 付 每 支 476.0 元 政 德 -- 476 1. 本 品 項 之 藥 品 分 類 : 一 般 學 名 藥 字 第 (AP)0023002 號 476.0 元 INJECTION "SWISS" (CEFOTAXIME)/AC31630212); (2) 同 BA/BE 學 名 藥 最 低 : 無 ; 菲 "CLAFORAN I.V. INJECTION 2.0GM/B022320212); (4) 商 建 議 :544.0 元 4. 依 品 質 條 件 核 原 則 取 最 高, 暫 核 每 支 476.0 元 (CEFOTAXIME)/AC31630212) ; (2) 劑 型 別 最 低 :15.0 元 6. 給 付 規 定 : 適 用 通 則 及 10.1. 規 定

生 效 方 式 / 日 期 月 生 效 葡 萄 球 菌, 鏈 球 菌, 肺 炎 雙 球 菌, 腦 膜 炎 球 菌 及 其 他 具 有 感 受 性 細 菌 引 起 之 感 染 症 報 告 案 第 1 案 之 (1) 同 成 分 劑 型 新 品 項 藥 品 之 初 核 情 形 報 告 : 表 A 西 藥 新 增 品 項 項 次 健 保 代 碼 藥 品 成 分 及 含 初 核 180 AC33935212 CEFTAM INJECTION 0.5GM,1GM,2GM (CEFOTAXIME SODIUM) "LITA" CEFOTAXIME (SODIUM) 2GM 2GM 瑞 士 新 市 -- 476 1. 本 品 項 之 藥 品 分 類 : 一 般 學 名 藥 2. 本 品 項 之 品 質 條 件 :C 級, 符 合 PIC/S GMP 之 品 質 條 件 衛 署 藥 證 字 第 (AP)0424039 號 3. 有 收 載 同 藥 品, 依 藥 品 分 類 核 原 則 取 最 低, 暫 核 為 每 支 476.0 元 (1) 同 一 般 學 名 藥 最 低 :476.0 元 (" 瑞 士 "CETAME FOR INJECTION "SWISS" (CEFOTAXIME)/AC31630212); (2) 同 BA/BE 學 名 藥 最 低 : 無 ; (3) 同 原 藥 最 低 80%:476.0 元 (595.0 0.8=476.0," 賽 諾 菲 "CLAFORAN I.V. INJECTION 2.0GM/B022320212); (4) 商 建 議 :476.0 元 4. 依 品 質 條 件 核 原 則 取 最 高, 暫 核 為 每 支 476.0 元 品 項 之 最 低, 二 項 方 式 取 其 低 者 :476.0 元 A. 同 成 分 最 高 藥 品 之 80%:476.0 元 (595.0 80%=476.0," 賽 諾 菲 "CLAFORAN I.V. INJECTION 2.0GM/B022320212);B. 同 成 分 A 級 B 級 C 級 品 項 之 最 低 :476.0 元 (" 瑞 士 "CETAME FOR INJECTION "SWISS" (CEFOTAXIME)/AC31630212) ; (2) 劑 型 別 最 低 :15.0 元 5. 綜 上, 依 說 明 3 及 4 暫 核 藥 之 最 高 暫 予 支 付 每 支 476.0 元 6. 給 付 規 定 : 適 用 通 則 及 10.1. 規 定 74

生 效 方 式 / 日 期 月 生 效 葡 萄 球 菌 鏈 球 菌 肺 炎 雙 球 菌 腦 膜 炎 球 菌 及 其 他 具 有 感 受 性 細 菌 引 起 之 感 染 症 報 告 案 第 1 案 之 (1) 同 成 分 劑 型 新 品 項 藥 品 之 初 核 情 形 報 告 : 表 A 西 藥 新 增 品 項 項 次 健 保 代 碼 藥 品 成 分 及 含 250M G 初 核 181 AC55249265 LOTIAM POWDER FOR IV INJ. 250 MG CEFOTIAM (2HCL) 250MG 政 德 2. 本 品 項 之 品 質 條 件 :C 級, 符 合 PIC/S GMP 之 品 質 條 件 衛 署 藥 證 3. 有 收 載 同 藥 品, 依 藥 品 分 類 核 原 則 取 最 低, 暫 核 為 每 支 (1) 同 一 般 學 名 藥 最 低 :60.0 元 (" 汎 生 "FORTIEAN POWDER FOR I.V. INJECTION PANBIOTIC (250MG)/A055423265); 品 項 之 最 低, 二 項 方 式 取 其 低 者 :48.0 元 A. 同 成 分 最 高 藥 品 之 80%:48.0 元 (60.0 80%=48.0," 汎 生 "FORTIEAN POWDER FOR I.V. INJECTION PANBIOTIC (250MG)/A055423265);B. 同 成 5. 綜 上, 依 說 明 3 及 4 暫 核 藥 之 最 高 暫 予 支 付 每 支 60.0 元 -- 60 1. 本 品 項 之 藥 品 分 類 : 一 般 學 名 藥 字 第 (AP)0023002 號 60.0 元 (2) 同 BA/BE 學 名 藥 最 低 : 無 ; (3) 同 原 藥 最 低 X80%: 無 ; (4) 商 建 議 :72.0 元 4. 依 品 質 條 件 核 原 則 取 最 高, 暫 核 每 支 48.0 元 分 A 級 B 級 C 級 品 項 之 最 低 : 無 ; (2) 劑 型 別 最 低 :15.0 元 6. 給 付 規 定 : 適 用 通 則 及 10.1. 規 定 75

生 效 方 式 / 日 期 月 生 效 葡 萄 球 菌 鏈 球 菌 肺 炎 雙 球 菌 腦 膜 炎 球 菌 及 其 他 具 有 感 受 性 細 菌 引 起 之 感 染 症 報 告 案 第 1 案 之 (1) 同 成 分 劑 型 新 品 項 藥 品 之 初 核 情 形 報 告 : 表 A 西 藥 新 增 品 項 項 次 健 保 代 碼 藥 品 成 分 及 含 500M G 初 核 76 182 AC55249277 LOTIAM POWDER FOR IV INJ. 500 MG CEFOTIAM (2HCL) 500MG 政 德 2. 本 品 項 之 品 質 條 件 :C 級, 符 合 PIC/S GMP 之 品 質 條 件 衛 署 藥 證 3. 有 收 載 同 藥 品, 依 藥 品 分 類 核 原 則 取 最 低, 暫 核 為 每 支 (1) 同 一 般 學 名 藥 最 低 :136.0 元 (" 汎 生 "FORTIEAN POWDER FOR I.V. INJECTION PANBIOTIC (500MG)/A055423277); (3) 同 原 藥 最 低 80%:108.0 元 (136.0 0.8=108.0," 臺 灣 武 田 "PANSPORIN INTRAVENOUS 0.5GM (CEFOTIAM)/A027554277); 品 項 之 最 低, 二 項 方 式 取 其 低 者 :108.0 元 A. 同 成 分 最 高 藥 品 之 80%:108.0 元 (136.0 80%=108.0," 臺 灣 武 田 "PANSPORIN INTRAVENOUS 0.5GM (CEFOTIAM)/A027554277);B. 同 成 分 A 5. 綜 上, 依 說 明 3 及 4 暫 核 藥 之 最 高 暫 予 支 付 每 支 108.0 元 -- 108 1. 本 品 項 之 藥 品 分 類 : 一 般 學 名 藥 字 第 (AP)0023002 號 108.0 元 (2) 同 BA/BE 學 名 藥 最 低 : 無 ; (4) 商 建 議 :163.0 元 4. 依 品 質 條 件 核 原 則 取 最 高, 暫 核 每 支 108.0 元 級 B 級 C 級 品 項 之 最 低 : 無 ; (2) 劑 型 別 最 低 :15.0 元 6. 給 付 規 定 : 適 用 通 則 及 10.1. 規 定

生 效 方 式 / 日 期 月 生 效 葡 萄 球 菌 鏈 球 菌 肺 炎 雙 球 菌 腦 膜 炎 球 菌 及 其 他 具 有 感 受 性 細 菌 引 起 之 感 染 症 月 生 效 對 CEFPIROME SULFATE 具 感 受 性 細 菌 引 起 之 感 染 症 報 告 案 第 1 案 之 (1) 同 成 分 劑 型 新 品 項 藥 品 之 初 核 情 形 報 告 : 表 A 西 藥 新 增 品 項 77 項 次 健 保 代 碼 藥 品 成 分 及 含 183 AC55249209 LOTIAM POWDER FOR IV INJ. 1000MG CEFOTIAM (2HCL) 1GM 初 核 1GM 2. 本 品 項 之 品 質 條 件 :C 級, 符 合 PIC/S GMP 之 品 質 條 件 衛 署 藥 證 3. 有 收 載 同 藥 品, 依 藥 品 分 類 核 原 則 取 最 低, 暫 核 為 每 支 (1) 同 一 般 學 名 藥 最 低 :195.0 元 (" 汎 生 "FORTIEAN POWDER 品 項 之 最 低, 二 項 方 式 取 其 低 者 :156.0 元 A. 同 成 分 最 高 藥 品 之 80%:156.0 元 (195.0 80%=156.0," 汎 生 "FORTIEAN POWDER FOR I.V. INJECTION PANBIOTIC /A055423209);B. 同 成 分 A 5. 綜 上, 依 說 明 3 及 4 暫 核 藥 之 最 高 暫 予 支 付 每 支 195.0 元 政 德 -- 195 1. 本 品 項 之 藥 品 分 類 : 一 般 學 名 藥 字 第 (AP)0023002 號 195.0 元 FOR I.V. INJECTION PANBIOTIC /A055423209); (2) 同 BA/BE 學 名 藥 最 低 : 無 ; (3) 同 原 藥 最 低 X80%: 無 ; (4) 商 建 議 :234.0 元 4. 依 品 質 條 件 核 原 則 取 最 高, 暫 核 每 支 156.0 元 級 B 級 C 級 品 項 之 最 低 : 無 ; (2) 劑 型 別 最 低 :15.0 元 6. 給 付 規 定 : 適 用 通 則 及 10.1. 規 定 184 AC52592209 CEPIROM POWDER FOR I.V. INJECTION 1G CEFPIROME (SULFATE) 1000MG 1GM PIC/S GMP 之 品 質 條 件 衛 署 藥 證 字 第 (AP)0023002 號 3. 依 品 品 項 之 最 低, 二 項 方 式 取 其 低 者 :318.0 元 A. 同 成 分 最 高 藥 品 之 80%:318.0 元 (398.0 80%=318.0," 賽 諾 菲 "CEFROM POWDER FOR I.V INJECTION 1GM/B022825209);B. 同 成 分 A 級 B 級 (3) 原 品 項 A052592209 之 健 保 支 付 為 363.0 元 4. 給 付 規 定 : 適 用 通 政 德 -- 363 1. 本 品 項 之 藥 品 分 類 : 一 般 學 名 藥 2. 本 品 項 之 品 質 條 件 :C 級, 符 合 質 條 件 核 原 則 取 最 高, 暫 予 支 付 每 支 363.0 元 C 級 品 項 之 最 低 : 無 ; (2) 劑 型 別 最 低 :15.0 元 ; 則 及 10.1. 規 定

生 效 方 式 / 日 期 月 生 效 對 CEFPIROME SULFATE 具 感 受 性 細 菌 引 起 之 感 染 症 月 生 效 Ceftazidime 是 殺 菌 性 頭 孢 子 菌 抗 生 素, 對 多 種 乙 內 醯 胺 脢 有 抵 抗 力, 並 對 廣 範 圍 的 革 蘭 氏 陽 性 及 陰 性 的 細 菌 有 效 月 生 效 CEFTAZIDIME 是 殺 菌 性 頭 孢 子 菌 抗 生 素 對 多 種 乙 內 醯 胺 脢 有 抗 力 並 對 廣 範 圍 的 革 蘭 氐 陽 性 及 陰 性 的 細 菌 有 效 報 告 案 第 1 案 之 (1) 同 成 分 劑 型 新 品 項 藥 品 之 初 核 情 形 報 告 : 表 A 西 藥 新 增 品 項 項 次 健 保 代 碼 藥 品 成 分 及 含 185 AC52592212 CEPIROM POWDER FOR I.V. INJECTION 2G CEFPIROME (SULFATE) 2000MG 初 核 2GM PIC/S GMP 之 品 質 條 件 衛 署 藥 證 字 第 (AP)0023002 號 3. 依 品 品 項 之 最 低, 二 項 方 式 取 其 低 者 :457.0 元 A. 同 成 分 最 高 藥 品 之 80%:457.0 元 (572.0 80%=457.0," 台 裕 "CEFEROM POWDER FOR I.V. INJECTION 2GM TAI YU /A050176212);B. 同 成 分 (3) 原 品 項 A052592212 之 健 保 支 付 為 572.0 元 4. 給 付 規 定 : 適 用 通 政 德 -- 572 1. 本 品 項 之 藥 品 分 類 : 一 般 學 名 藥 2. 本 品 項 之 品 質 條 件 :C 級, 符 合 質 條 件 核 原 則 取 最 高, 暫 予 支 付 每 支 572.0 元 A 級 B 級 C 級 品 項 之 最 低 : 無 ; (2) 劑 型 別 最 低 :15.0 元 ; 則 及 10.1. 規 定 78 186 AC50081277 CEFADIME POWDER FOR IV INJECTION CEFTAZIDIME 500MG 500M G 政 德 PIC/S GMP 之 品 質 條 件 衛 署 藥 證 字 第 (AP)0023002 號 3. 依 品 品 項 之 最 低, 二 項 方 式 取 其 低 者 :34.9 元 A. 同 成 分 最 高 藥 品 之 80%:34.9 元 (43.7 80%=34.9," 濟 生 "CETA FOR INJECTION "CHI SHENG"(CEFTAZIDIME)/AC41013277);B. 同 成 分 A 級 B 級 C 級 品 項 之 最 低 :42.0 元 (" 中 化 "TATUMCEF POWDER FOR (3) 原 品 項 A050081277 之 健 保 支 付 為 42.6 元 4. 給 付 規 定 : 適 用 通 則 -- 42.6 1. 本 品 項 之 藥 品 分 類 : 一 般 學 名 藥 2. 本 品 項 之 品 質 條 件 :C 級, 符 合 質 條 件 核 原 則 取 最 高, 暫 予 支 付 每 支 42.6 元 INJECTION"C.C.P.C." (CEFTAZIDIME)/AC38949277) ; (2) 劑 型 別 最 低 :15.0 元 ; 及 10.1. 規 定 187 AC50081209 CEFADIME POWDER FOR IV INJECTION CEFTAZIDIME 1000MG 1GM PIC/S GMP 之 品 質 條 件 衛 署 藥 證 字 第 (AP)0023002 號 3. 依 品 品 項 之 最 低, 二 項 方 式 取 其 低 者 :70.0 元 A. 同 成 分 最 高 藥 品 之 80%:70.0 元 (88.0 80%=70.0," 濟 生 "CETA FOR INJECTION "CHI SHENG"(CEFTAZIDIME)/AC41013209);B. 同 成 分 A 級 B (3) 原 品 項 A050081209 之 健 保 支 付 為 77.0 元 4. 給 付 規 定 : 適 用 通 政 德 -- 77 1. 本 品 項 之 藥 品 分 類 : 一 般 學 名 藥 2. 本 品 項 之 品 質 條 件 :C 級, 符 合 質 條 件 核 原 則 取 最 高, 暫 予 支 付 每 支 77.0 元 級 C 級 品 項 之 最 低 :77.0 元 (" 生 達 "CETAZINE INJ. "STANDARD" (CEFTAZIDIME)/AC41754209) ; (2) 劑 型 別 最 低 :15.0 元 ; 則 及 10.1. 規 定

生 效 方 式 / 日 期 月 生 效 CEFTAZIDIME 是 殺 菌 性 頭 孢 子 菌 抗 生 素 對 多 種 乙 內 醯 胺 每 有 抵 抗 力 並 對 廣 範 圍 的 革 蘭 氏 陽 性 菌 及 陰 性 菌 有 效 月 生 效 葡 萄 球 菌 鏈 球 菌 肺 炎 雙 球 菌 腦 膜 炎 球 菌 及 其 他 具 有 感 受 性 細 菌 引 起 之 感 染 症 月 生 效 葡 萄 球 菌 鏈 球 菌 肺 炎 雙 球 菌 腦 膜 炎 球 菌 及 其 他 具 有 感 受 性 細 菌 引 起 之 感 染 症 報 告 案 第 1 案 之 (1) 同 成 分 劑 型 新 品 項 藥 品 之 初 核 情 形 報 告 : 表 A 西 藥 新 增 品 項 項 次 健 保 代 碼 藥 品 成 分 及 含 188 AC50081212 CEFADIME POWDER FOR IV INJECTION CEFTAZIDIME 2000MG 初 核 2GM PIC/S GMP 之 品 質 條 件 衛 署 藥 證 字 第 (AP)0023002 號 3. 依 品 品 項 之 最 低, 二 項 方 式 取 其 低 者 :457.0 元 A. 同 成 分 最 高 藥 品 之 80%:457.0 元 (572.0 80%=457.0," 葛 蘭 素 史 克 "FORTUM INJECTION I.V. INFUSION 2GM (CEFTAZIDIME)/A038573212);B. 同 成 分 A 級 B 級 C 級 品 項 之 最 低 :506.0 元 (" 信 東 生 (3) 原 品 項 A050081212 之 健 保 支 付 為 546.0 元 4. 給 付 規 定 : 適 用 通 政 德 -- 546 1. 本 品 項 之 藥 品 分 類 : 一 般 學 名 藥 2. 本 品 項 之 品 質 條 件 :C 級, 符 合 質 條 件 核 原 則 取 最 高, 暫 予 支 付 每 支 546.0 元 技 "SINTUM FOR INJ./AC42091212) ; (2) 劑 型 別 最 低 :15.0 元 ; 則 及 10.1. 規 定 79 189 AC38777277 GIBICEF POWDER FOR INJECTION (CEFUROXIME) CEFUROXIME (SODIUM) 500MG 500M G 政 德 PIC/S GMP 之 品 質 條 件 衛 署 藥 證 字 第 (AP)0023002 號 3. 依 品 品 項 之 最 低, 二 項 方 式 取 其 低 者 :22.9 元 A. 同 成 分 最 高 藥 品 之 80%:22.9 元 (28.7 80%=22.9," 聯 邦 "UROXIME INJ. 500MG. (CEFUROXIME) "UNION"/A031094277);B. 同 成 分 A 級 B 級 (3) 原 品 項 A038777277 之 健 保 支 付 為 28.7 元 4. 給 付 規 定 : 適 用 通 -- 28.7 1. 本 品 項 之 藥 品 分 類 : 一 般 學 名 藥 2. 本 品 項 之 品 質 條 件 :C 級, 符 合 質 條 件 核 原 則 取 最 高, 暫 予 支 每 瓶 28.7 元 C 級 品 項 之 最 低 : 無 ; (2) 劑 型 別 最 低 :15.0 元 ; 則 及 10.1. 規 定 190 AC38777209 GIBICEF POWDER FOR INJECTION (CEFUROXIME) CEFUROXIME (SODIUM) 1GM 1GM PIC/S GMP 之 品 質 條 件 衛 署 藥 證 字 第 (AP)0023002 號 3. 依 品 品 項 之 最 低, 二 項 方 式 取 其 低 者 :142.0 元 A. 同 成 分 最 高 藥 品 之 80%:142.0 元 (178.0 80%=142.0," 政 德 "GIBICEF POWDER FOR INJECTION (CEFUROXIME)/A038777209);B. 同 成 分 A 級 (3) 原 品 項 A038777209 之 健 保 支 付 為 178.0 元 4. 給 付 規 定 : 適 用 通 政 德 -- 178 1. 本 品 項 之 藥 品 分 類 : 一 般 學 名 藥 2. 本 品 項 之 品 質 條 件 :C 級, 符 合 質 條 件 核 原 則 取 最 高, 暫 予 支 付 每 瓶 178.0 元 B 級 C 級 品 項 之 最 低 : 無 ; (2) 劑 型 別 最 低 :15.0 元 ; 則 及 10.1. 規 定

生 效 方 式 / 日 期 月 生 效 葡 萄 球 菌 鏈 球 菌 肺 炎 雙 球 菌 腦 膜 炎 球 菌 及 其 他 具 有 感 受 性 細 菌 引 起 之 感 染 症 月 生 效 葡 萄 球 菌 鏈 球 菌 肺 炎 雙 球 菌 腦 膜 炎 球 菌 及 其 他 具 有 感 受 性 細 菌 引 起 之 感 染 症 月 生 效 葡 萄 球 菌 鏈 球 菌 肺 炎 雙 球 菌 腦 膜 炎 球 菌 及 其 他 具 有 感 受 性 細 菌 引 起 之 感 染 症 報 告 案 第 1 案 之 (1) 同 成 分 劑 型 新 品 項 藥 品 之 初 核 情 形 報 告 : 表 A 西 藥 新 增 品 項 項 次 健 保 代 碼 藥 品 成 分 及 含 191 AC46297209 CLP POWDER FOR INJECTION 1GM "Y.Y" CEPHALEXIN 1GM 瑞 士 (SODIUM) 1000MG 新 市 初 核 -- 93 1. 本 品 項 之 藥 品 分 類 : 一 般 學 名 藥 2. 本 品 項 之 品 質 條 件 :C 級, 符 合 PIC/S GMP 之 品 質 條 件 衛 署 藥 證 字 第 (AP)0424039 號 3. 依 品 質 條 件 核 原 則 取 最 高, 暫 予 支 付 每 瓶 93.0 元 品 項 之 最 低, 二 項 方 式 取 其 低 者 :76.0 元 A. 同 成 分 最 高 藥 品 之 80%:76.0 元 (95.0 80%=76.0," 萬 欣 "PHEL POWDER FOR INJECTION 1 GM/AC49130209);B. 同 成 分 A 級 B 級 C 級 品 項 之 最 低 :95.0 元 (" 萬 欣 "PHEL POWDER FOR INJECTION 1 GM/AC49130209) ; (2) 劑 型 別 最 低 :15.0 元 ; (3) 原 品 項 A046297209 之 健 保 支 付 為 93.0 元 4. 藥 品 給 付 規 定 : 適 用 通 則 及 10.1 規 定 80 192 AC38353100 TOPCEF CAPSULES 250MG (CEPHRADINE) CEPHRADINE MONOHYDRATE 250MG 政 德 2. 本 品 項 之 品 質 條 件 :C 級, 符 合 PIC/S GMP 之 品 質 條 件 衛 生 福 利 部 品 項 之 最 低, 二 項 方 式 取 其 低 者 :1.82 元 A. 同 成 分 最 高 藥 品 之 80%:1.82 元 (2.28 80%=1.82," 南 光 "NAKACEF CAPSULE 250MG "N.K." (CEPHRADINE)/A029526100);B. 同 成 分 A 級 B 級 C 級 品 項 之 最 低 :1.82 元 (" 瑞 安 "RECEF CAPSULE 250MG -- 2.03 1. 本 品 項 之 藥 品 分 類 : 一 般 學 名 藥 102 年 7 月 30 日 部 授 食 字 第 1021150083 號 函 3. 依 品 質 條 件 核 原 則 取 最 高, 暫 予 支 付 每 粒 2.03 元 "PURZER" (CEPHRADINE)/AC33540100) ; (2) 劑 型 別 最 低 :1.5 元 ; (3) 原 品 項 A038353100 之 健 保 支 付 為 2.03 元 4. 給 付 規 定 : 適 用 通 則 及 10.1. 規 定 193 AC30559277 LOFADINE INJECTION 500MG"GENTLE" (CEPHRADINE) CEPHRADINE 500MG 500M G 政 德 2. 本 品 項 之 品 質 條 件 :C 級, 符 合 PIC/S GMP 之 品 質 條 件 衛 署 藥 證 品 項 之 最 低, 二 項 方 式 取 其 低 者 :20.8 元 A. 同 成 分 最 高 藥 品 之 80%:20.8 元 (26.1 80%=20.8," 生 達 "CEFADIN INJECTION (CEPHRADINE) "STANDARD"/AC27170277);B. 同 成 分 A 級 B 級 C 級 品 項 之 最 低 :24.6 元 (" 瑞 安 "RECEF-A FOR INJECTION -- 25.7 1. 本 品 項 之 藥 品 分 類 : 一 般 學 名 藥 字 第 (AP)0023002 號 3. 依 品 質 條 件 核 原 則 取 最 高, 暫 予 支 付 每 支 25.7 元 (CEPHRADINE)/AC32334277) ; (2) 劑 型 別 最 低 :15.0 元 ; (3) 原 品 項 A030559277 之 健 保 支 付 為 25.7 元 4. 給 付 規 定 : 適 用 通 則 及 10.1. 規 定

生 效 方 式 / 日 期 月 生 效 葡 萄 球 菌 鏈 球 菌 肺 炎 雙 球 菌 腦 膜 炎 球 菌 及 其 他 具 有 感 受 性 細 菌 引 起 之 感 染 症 月 生 效 葡 萄 球 菌 鏈 球 菌 肺 炎 雙 球 菌 腦 膜 炎 球 菌 及 其 他 具 有 感 受 性 細 菌 引 起 之 感 染 症 報 告 案 第 1 案 之 (1) 同 成 分 劑 型 新 品 項 藥 品 之 初 核 情 形 報 告 : 表 A 西 藥 新 增 品 項 項 次 健 保 代 碼 藥 品 成 分 及 含 194 AC38711209 CEFAMID FOR INJECTION "GENTLE" CEPHRADINE 1000MG 初 核 1GM PIC/S GMP 之 品 質 條 件 衛 署 藥 證 字 第 (AP)0023002 號 3. 依 品 品 項 之 最 低, 二 項 方 式 取 其 低 者 :27.4 元 A. 同 成 分 最 高 藥 品 之 80%:27.4 元 (34.3 80%=27.4," 瑞 士 "CEKODIN-A INJECTION (CEPHRADINE)/A039684209);B. 同 成 分 A 級 B 級 C 級 品 項 (3) 原 品 項 A038711209 之 健 保 支 付 為 33.7 元 4. 給 付 規 定 : 適 用 通 政 德 -- 33.7 1. 本 品 項 之 藥 品 分 類 : 一 般 學 名 藥 2. 本 品 項 之 品 質 條 件 :C 級, 符 合 質 條 件 核 原 則 取 最 高, 暫 予 支 付 每 瓶 33.7 元 之 最 低 :29.5 元 (" 瑞 安 "RECEF-A FOR INJECTION (CEPHRADINE)/AC32334209) ; (2) 劑 型 別 最 低 :15.0 元 ; 則 及 10.1. 規 定 81 195 AC38711212 CEFAMID FOR INJECTION "GENTLE" CEPHRADINE 2000MG 2GM PIC/S GMP 之 品 質 條 件 衛 署 藥 證 字 第 (AP)0023002 號 3. 依 品 品 項 之 最 低, 二 項 方 式 取 其 低 者 :116.0 元 A. 同 成 分 最 高 藥 品 之 80%:116.0 元 (145.0 80%=116.0," 政 德 "CEFAMID FOR INJECTION "GENTLE"/A038711212);B. 同 成 分 A 級 B 級 C (3) 原 品 項 A038711212 之 健 保 支 付 為 145.0 元 4. 給 付 規 定 : 適 用 通 政 德 -- 145 1. 本 品 項 之 藥 品 分 類 : 一 般 學 名 藥 2. 本 品 項 之 品 質 條 件 :C 級, 符 合 質 條 件 核 原 則 取 最 高, 暫 予 支 付 每 瓶 145.0 元 級 品 項 之 最 低 : 無 ; (2) 劑 型 別 最 低 :15.0 元 ; 則 及 10.1. 規 定 196 AC11224100 DOXYNIN CAPSULES "SWISS" DOXYCYCLINE (HCL) 100MG 瑞 士 新 市 -- 1.5 1. 本 品 項 之 藥 品 分 類 : 一 般 學 名 藥 月 生 效 治 療 由 感 受 性 革 蘭 氏 陽 性 菌 及 革 蘭 氏 2. 本 品 項 之 品 質 條 件 :C 級, 符 合 PIC/S GMP 之 品 質 條 件 衛 署 藥 證 陰 性 菌 所 引 起 之 感 染 症 字 第 (AP)0424039 號 3. 依 品 質 條 件 核 原 則 取 最 高, 暫 予 支 付 每 粒 1.5 元 品 項 之 最 低, 二 項 方 式 取 其 低 者 :1.2 元 A. 同 成 分 最 高 藥 品 之 80%:1.2 元 (1.5 80%=1.2," 永 信 "DOXYMYCIN CAPSULES "YUNG SHIN"/AC09654100);B. 同 成 分 A 級 B 級 C 級 品 項 之 最 低 :1.5 元 (" 中 化 "DOINMYCIN CAPSULES/AC05495100) ; (2) 劑 型 別 最 低 :1.5 元 ; (3) 原 品 項 A011224100 之 健 保 支 付 為 1.24 元 4. 給 付 規 定 : 適 用 通 則 及 10.1. 規 定

生 效 方 式 / 日 期 月 生 效 治 療 由 感 受 性 革 蘭 氏 陽 性 菌 及 革 蘭 氏 陰 性 菌 所 引 起 之 感 染 症 月 生 效 葡 萄 球 菌 鏈 球 菌 肺 炎 雙 球 菌 淋 菌 及 其 他 具 有 感 受 性 細 菌 引 起 之 感 染 症 月 生 效 由 綠 膿 桿 菌 變 形 菌 沙 雷 氏 菌 及 具 有 多 種 耐 藥 性 的 葡 萄 球 菌 大 腸 菌 所 引 起 之 感 染 症 報 告 案 第 1 案 之 (1) 同 成 分 劑 型 新 品 項 藥 品 之 初 核 情 形 報 告 : 表 A 西 藥 新 增 品 項 項 次 健 保 代 碼 藥 品 成 分 及 含 197 AC112241G0 DOXYNIN CAPSULES "SWISS"( 鋁 箔 / 膠 箔 ) DOXYCYCLINE (HCL) 100MG 瑞 士 新 市 初 核 -- 2 1. 本 案 藥 品 符 合 PIC/S GMP 衛 署 藥 證 字 第 (AP)0424039 號 證 明 書 且 具 標 準 包 裝 之 品 質 條 件, 暫 予 支 付 為 每 粒 2.0 元 2. 給 付 規 定 : 適 用 通 則 及 10.1. 規 定 198 AC06554100 ERYTHROMYCIN CAPSULES 250MG "HONTEN" ERYTHROMYCIN (ESTOLATE) 250MG 應 元 2. 本 品 項 之 品 質 條 件 :C 級, 符 合 PIC/S GMP 之 品 質 條 件 衛 署 藥 證 品 項 之 最 低, 二 項 方 式 取 其 低 者 :1.93 元 A. 同 成 分 最 高 藥 品 之 80%:1.93 元 (2.42 80%=1.93," 永 信 "ERYTHROMYCIN CAPSULES "YUNG SHIN"/AC03775100);B. 同 成 分 A 級 B 級 C 級 品 項 之 最 低 :1.93 元 (" 瑞 士 "HYLOMYCIN CAPSULES -- 1.93 1. 本 品 項 之 藥 品 分 類 : 一 般 學 名 藥 字 第 (AP)01201052 號 3. 依 品 質 條 件 核 原 則 取 最 高, 暫 予 支 付 每 粒 1.93 元 250MG "SWISS"/AC03286100) ; (2) 劑 型 別 最 低 :1.5 元 ; (3) 原 品 項 A006554100 之 健 保 支 付 為 1.43 元 4. 給 付 規 定 : 適 用 通 則 及 10.1. 規 定 82 199 AC57875212 FOCIMYCIN POWDER FOR INJECTION FOSFOMYCIN 2GM 2GM 永 信 台 中 幼 獅 -- 231 1. 本 品 項 之 藥 品 分 類 : 一 般 學 名 藥 2. 本 品 項 之 品 質 條 件 :C 級, 符 合 PIC/S GMP 之 品 質 條 件 衛 署 藥 證 字 第 (AP)0035001 號 3. 有 收 載 同 藥 品, 依 藥 品 分 類 核 原 則 取 最 低, 暫 核 每 支 231.0 元 (1) 同 一 般 學 名 藥 最 低 :231.0 元 (" 聯 邦 "UFO POWDER FOR INJ. 2GM (FOSFOMYCIN) "UNION"/A035049212); (2) 同 BA/BE 學 名 藥 最 低 : 無 ; (3) 同 原 藥 最 低 X80%: 無 ; (4) 商 建 議 :247.0 元 4. 依 品 質 條 件 核 原 則 取 最 高, 暫 核 每 支 197.0 元 品 項 之 最 低, 二 項 方 式 取 其 低 者 :197.0 元 A. 同 成 分 最 高 藥 品 之 80%:197.0 元 (247.0 80%=197.0," 永 信 "FOLSMYCIN POWDER FOR INJECTION "YUNG SHIN"(FOSFOMYCIN)/AC39689212);B. 同 成 分 A 級 B 級 C 級 品 項 之 最 低 :247.0 元 (" 永 信 "FOLSMYCIN POWDER FOR INJECTION "YUNG SHIN"(FOSFOMYCIN)/AC39689212) ; (2) 劑 型 別 最 低 :15.0 元 5. 綜 上, 依 說 明 3 及 4 暫 核 藥 之 最 高 暫 予 支 付 每 支 231.0 元 6. 給 付 規 定 : 適 用 通 則 及 10.1. 規 定

生 效 方 式 / 日 期 月 生 效 綠 膿 菌 變 形 菌 沙 雷 氏 菌 葡 萄 球 菌 大 腸 桿 菌 等 具 有 感 受 性 細 菌 所 引 起 下 列 感 染 症 ( 敗 血 症 支 氣 管 炎 細 支 氣 管 炎 支 氣 管 擴 張 症 肺 炎 肺 化 膿 症 膿 胸 腹 膜 炎 腎 盂 炎 膀 胱 炎 報 告 案 第 1 案 之 (1) 同 成 分 劑 型 新 品 項 藥 品 之 初 核 情 形 報 告 : 表 A 西 藥 新 增 品 項 項 次 健 保 代 碼 藥 品 成 分 及 含 初 核 83 200 AC57875219 FOCIMYCIN POWDER FOR INJECTION FOSFOMYCIN (SODIUM) 4GM 4GM 永 信 台 中 幼 獅 -- 416 1. 本 品 項 之 藥 品 分 類 : 一 般 學 名 藥 2. 本 品 項 之 品 質 條 件 :C 級, 符 合 PIC/S GMP 之 品 質 條 件 衛 署 藥 證 字 第 (AP)0035001 號 3. 有 收 載 同 藥 品, 依 藥 品 分 類 核 原 則 取 最 低, 暫 核 每 支 416.0 元 (1) 同 一 般 學 名 藥 最 低 :416.0 元 (" 聯 邦 "UFO POWDER FOR INJECTION (FOSFOMYCIN) "UNION"/A035049219); (2) 同 BA/BE 學 名 藥 最 低 : 無 ; (3) 同 原 藥 最 低 X80%: 無 ; (4) 商 建 議 :416.0 元 4. 依 品 質 條 件 核 原 則 取 最 高, 暫 核 每 支 332.0 元 品 項 之 最 低, 二 項 方 式 取 其 低 者 :332.0 元 A. 同 成 分 最 高 藥 品 之 80%:332.0 元 (416.0 80%=332.0," 聯 邦 "UFO POWDER FOR INJECTION (FOSFOMYCIN) "UNION"/A035049219);B. 同 成 分 A 級 B 級 C 級 品 項 之 最 低 :416.0 元 (" 永 信 "FOLSMYCIN POWDER FOR INJECTION (FOSFOMYCIN) "YUNG SHIN"/AC39689219) ; (2) 劑 型 別 最 低 :15.0 元 5. 綜 上, 依 說 明 3 及 4 暫 核 藥 之 最 高 暫 予 支 付 每 支 416.0 元 6. 給 付 規 定 : 適 用 通 則 及 10.1. 規 定 201 AC22459229 GENTAMICIN INJECTION 140MG/ML "GENTLE" GENTAMICIN (SULFATE) 140MG/ML 10ML 政 德 月 生 效 革 蘭 氏 陽 性 陰 性 菌 立 克 次 氏 體 及 2. 本 品 項 之 品 質 條 件 :C 級, 符 合 PIC/S GMP 之 品 質 條 件 衛 生 福 利 部 巨 型 濾 過 性 病 毒 感 染 症 品 項 之 最 低, 二 項 方 式 取 其 低 者 :73.0 元 A. 同 成 分 最 高 藥 品 之 80%:73.0 元 (92.0 80%=73.0," 溫 士 頓 "GANTA INJECTION 140MG/ML (GENTAMICIN)"WINSTON"/A030988229);B. 同 成 分 -- 82 1. 本 品 項 之 藥 品 分 類 : 一 般 學 名 藥 102 年 7 月 30 日 部 授 食 字 第 1021150083 號 函 3. 依 品 質 條 件 核 原 則 取 最 高, 暫 予 支 付 每 支 82.0 元 A 級 B 級 C 級 品 項 之 最 低 : 無 ; (2) 劑 型 別 最 低 :15.0 元 ; (3) 原 品 項 A022459229 之 健 保 支 付 為 82.0 元 4. 給 付 規 定 : 適 用 通 則 及 10.1. 規 定

生 效 方 式 / 日 期 月 生 效 對 IMIPENEM 具 有 感 受 性 之 革 蘭 氏 陰 性 菌 陽 性 菌 感 染 症 月 生 效 對 IMIPENEM 具 有 感 受 性 之 革 蘭 氏 陰 性 菌 陽 性 菌 感 染 症 月 生 效 對 IMIPENEM 具 有 感 受 性 之 革 蘭 氏 陰 性 菌 陽 性 菌 感 染 症 報 告 案 第 1 案 之 (1) 同 成 分 劑 型 新 品 項 藥 品 之 初 核 情 形 報 告 : 表 A 西 藥 新 增 品 項 項 次 健 保 代 碼 藥 品 成 分 及 含 202 AC48508265 GENEM FOR INJECTION IMIPENEM 250MG/CILASTAT IN 250MG 250M G 初 核 政 德 PIC/S GMP 之 品 質 條 件 衛 署 藥 證 字 第 (AP)0023002 號 3. 依 品 品 項 之 最 低, 二 項 方 式 取 其 低 者 :185.0 元 A. 同 成 分 最 高 INJECTION/B019279265);B. 同 成 分 A 級 B 級 C 級 品 項 之 最 (3) 原 品 項 A048508265 之 健 保 支 付 為 208.0 元 4. 給 付 規 定 : 適 用 通 -- 208 1. 本 品 項 之 藥 品 分 類 : 一 般 學 名 藥 2. 本 品 項 之 品 質 條 件 :C 級, 符 合 質 條 件 核 原 則 取 最 高, 暫 予 支 付 每 瓶 208.0 元 藥 品 之 80%:185.0 元 (232.0 80%=185.0," 默 沙 東 "TIENAM 低 :224.0 元 (" 中 化 "CULIN POWDER FOR I.V. INJECTION/AC48189265) ; (2) 劑 型 別 最 低 :15.0 元 ; 則 及 10.1. 及 10.5.1. 規 定 84 203 AC48802265 YOUNAM POWDER FOR IV INJECTION IMIPENEM 250MG/CILASTAT IN 250MG 250M G 展 旺 針 劑 -- 208 1. 本 品 項 之 藥 品 分 類 : 一 般 學 名 藥 2. 本 品 項 之 品 質 條 件 :C 級, 符 合 PIC/S GMP 行 政 院 衛 生 署 102 年 2 月 23 日 署 授 食 字 第 1021100399 號 函 3. 依 品 質 條 件 核 原 則 取 最 高, 暫 予 支 付 每 支 208 元 品 項 之 最 低, 二 項 方 式 取 其 低 者 :185 元 A. 同 成 分 最 高 藥 品 之 80%:185 元 (232.0 80%=185," 默 沙 東 "TIENAM INJECTION /B019279265);B. 同 成 分 A 級 B 級 C 級 品 項 之 最 低 :224 元 (" 永 信 "CIPENEM POWDER FOR IV INJECTION (250MG/ 250MG)/AC49542265) ; (2) 劑 型 別 最 低 :15 元 ; (3) 原 品 項 A048802265 之 健 保 支 付 為 208 元 4. 給 付 規 定 : 適 用 通 則 及 10.5.1. 規 定 204 AC48508277 Genem for Injection IMIPENEM 500MG/CILASTAT IN 500MG 500M G 政 德 PIC/S GMP 之 品 質 條 件 衛 署 藥 證 字 第 (AP)0023002 號 3. 依 品 品 項 之 最 低, 二 項 方 式 取 其 低 者 :403.0 元 A. 同 成 分 最 高 藥 品 之 80%:403.0 元 (504.0 80%=403.0," 美 商 默 沙 東 " TIENAM INJECTION/B019279277 );B. 同 成 分 A 級 B 級 C 級 品 項 之 最 低 :489.0 元 (" 中 國 化 學 " CULIN POWDER FOR I.V/AC48189277 (3) 原 品 項 A048508277 之 健 保 支 付 為 367.0 元 4. 給 付 規 定 : 適 用 通 -- 403 1. 本 品 項 之 藥 品 分 類 : 一 般 學 名 藥 2. 本 品 項 之 品 質 條 件 :C 級, 符 合 質 條 件 核 原 則 取 最 高, 暫 予 支 付 每 支 403.0 元 ) ; (2) 劑 型 別 最 低 :15.0 元 ; 則 及 10.1. 及 10.5.1 規 定

生 效 方 式 / 日 期 月 生 效 對 IMIPENEM 具 有 感 受 性 之 革 蘭 氏 陰 性 菌 陽 性 菌 感 染 症 月 生 效 葡 萄 球 菌 鏈 球 菌 肺 炎 雙 球 菌 腦 膜 炎 球 菌 及 其 他 具 有 感 受 性 細 菌 引 起 之 感 染 症 月 生 效 葡 萄 球 菌 鏈 球 菌 肺 炎 雙 球 菌 腦 膜 炎 球 菌 及 其 他 具 有 感 受 性 細 菌 引 起 之 感 染 症 報 告 案 第 1 案 之 (1) 同 成 分 劑 型 新 品 項 藥 品 之 初 核 情 形 報 告 : 表 A 西 藥 新 增 品 項 項 次 健 保 代 碼 藥 品 成 分 及 含 205 AC48802277 YOUNAM POWDER FOR IV INJECTION IMIPENEM 500MG/CILASTAT IN 500MG 500M G 展 旺 針 劑 初 核 -- 403 1. 本 品 項 之 藥 品 分 類 : 一 般 學 名 藥 2. 本 品 項 之 品 質 條 件 :C 級, 符 合 PIC/S GMP 行 政 院 衛 生 署 102 年 2 月 23 日 署 授 食 字 第 1021100399 號 函 3. 依 品 質 條 件 核 原 則 取 最 高, 暫 予 支 付 每 支 403 元 品 項 之 最 低, 二 項 方 式 取 其 低 者 :403 元 A. 同 成 分 最 高 藥 品 之 80%:403 元 (504.0 80%=403," 默 沙 東 "TIENAM INJECTION/B019279277);B. 同 成 分 A 級 B 級 C 級 品 項 之 最 低 :489 元 (" 中 化 "CULIN POWDER FOR I.V. INJECTION/AC48189277) ; (2) 劑 型 別 最 低 :15 元 ; (3) 原 品 項 A048802277 之 健 保 支 付 為 332 元 4. 給 付 規 定 : 適 用 通 則 及 10.5.1. 規 定 85 206 AC22582212 LICOXIN INJECTION 300MG/ML "GENTLE" (LINCOMYCIN) LINCOMYCIN (HCL) 300MG/ML 2ML 2. 本 品 項 之 品 質 條 件 :C 級, 符 合 PIC/S GMP 之 品 質 條 件 衛 生 福 利 部 品 項 之 最 低, 二 項 方 式 取 其 低 者 :15.6 元 A. 同 成 分 最 高 INJECTION "C.Y."/A015402212);B. 同 成 分 A 級 B 級 C 級 品 政 德 -- 16.9 1. 本 品 項 之 藥 品 分 類 : 一 般 學 名 藥 102 年 7 月 30 日 部 授 食 字 第 1021150083 號 函 3. 依 品 質 條 件 核 原 則 取 最 高, 暫 予 支 付 每 支 16.9 元 藥 品 之 80%:15.6 元 (19.6 80%=15.6," 聯 邦 "LINCOMYCIN 項 之 最 低 : 無 ; (2) 劑 型 別 最 低 :15.0 元 ; (3) 原 品 項 A022582212 之 健 保 支 付 為 16.9 元 4. 給 付 規 定 : 適 用 通 則 及 10.1. 規 定 207 AC22582229 LICOXIN INJECTION 300MG/ML "GENTLE" (LINCOMYCIN) LINCOMYCIN (HCL) 300MG/ML 10ML 政 德 2. 本 品 項 之 品 質 條 件 :C 級, 符 合 PIC/S GMP 之 品 質 條 件 衛 生 福 利 部 品 項 之 最 低, 二 項 方 式 取 其 低 者 :22.0 元 A. 同 成 分 最 高 藥 品 之 80%:22.0 元 (27.6 80%=22.0," 溫 士 頓 "LINCOMYCIN HCL INJECTION 300MG "WINSTON"/A016447229);B. 同 成 分 A 級 B 級 C 級 品 項 之 最 低 :27.1 元 (" 永 信 "LINCOMYCIN INJECTION -- 22 1. 本 品 項 之 藥 品 分 類 : 一 般 學 名 藥 102 年 7 月 30 日 部 授 食 字 第 1021150083 號 函 3. 依 品 質 條 件 核 原 則 取 最 高, 暫 予 支 付 每 支 22.0 元 "YUNG SHIN"/AC15526229) ; (2) 劑 型 別 最 低 :15.0 元 ; (3) 原 品 項 A022582229 之 健 保 支 付 為 16.9 元 4. 給 付 規 定 : 適 用 通 則 及 10.1. 規 定

生 效 方 式 / 日 期 月 生 效 對 MEROPENEM 具 有 感 受 性 之 細 菌 引 起 之 感 染 症 報 告 案 第 1 案 之 (1) 同 成 分 劑 型 新 品 項 藥 品 之 初 核 情 形 報 告 : 表 A 西 藥 新 增 品 項 項 次 健 保 代 碼 藥 品 成 分 及 含 208 AC49155265 MEXOPEM POWDER FOR INJECTION MEROPENEM TRIHYDRATE 250MG 250M G 初 核 政 德 PIC/S GMP 之 品 質 條 件 衛 署 藥 證 字 第 (AP)0023002 號 3. 依 品 品 項 之 最 低, 二 項 方 式 取 其 低 者 :340.0 元 A. 同 成 分 最 高 INTRAVENOUS INJECTION 0.25G/VIAL/B022115265);B. 同 成 分 A 級 B 級 C 級 品 項 之 最 低 :340.0 元 (" 中 化 裕 民 "MEROPENEM (3) 原 品 項 A049155265 之 健 保 支 付 為 321.0 元 4. 給 付 規 定 : 適 用 通 -- 340 1. 本 品 項 之 藥 品 分 類 : 一 般 學 名 藥 2. 本 品 項 之 品 質 條 件 :C 級, 符 合 質 條 件 核 原 則 取 最 高, 暫 予 支 付 每 支 340.0 元 藥 品 之 80%:340.0 元 (425.0 80%=340.0," 文 德 "MEPEM POWDER FOR INJECTION "CYH"/AC57285265) ; (2) 劑 型 別 最 低 :15.0 元 ; 則 10.1. 及 10.5.1. 規 定 86 209 AC50343265 MELOPEN POWDER FOR INJECTION 0.25G MEROPENEM TRIHYDRATE 250MG 250M G 展 旺 針 劑 -- 340 1. 本 品 項 之 藥 品 分 類 : 一 般 學 名 藥 月 生 效 對 MEROPENEM 具 有 感 受 性 之 2. 本 品 項 之 品 質 條 件 :C 級, 符 合 PIC/S GMP 之 品 質 條 件 行 政 院 衛 生 細 菌 引 起 之 感 染 症 署 102 年 2 月 23 日 署 授 食 字 第 1021100399 號 函 3. 依 品 質 條 件 核 原 則 取 最 高, 暫 予 支 付 每 支 340.0 元 品 項 之 最 低, 二 項 方 式 取 其 低 者 :340.0 元 A. 同 成 分 最 高 藥 品 之 80%:340.0 元 (425.0 80%=340.0," 文 德 "MEPEM INTRAVENOUS INJECTION 0.25G/VIAL/B022115265);B. 同 成 分 A 級 B 級 C 級 品 項 之 最 低 :340.0 元 (" 中 化 裕 民 "MEROPENEM POWDER FOR INJECTION "CYH"/AC57285265) ; (2) 劑 型 別 最 低 :15.0 元 ; (3) 原 品 項 A050343265 之 健 保 支 付 為 321.0 元 4. 給 付 規 定 : 適 用 通 則 及 10.5.1. 規 定

報 告 案 第 1 案 之 (1) 同 成 分 劑 型 新 品 項 藥 品 之 初 核 情 形 報 告 : 表 A 西 藥 新 增 品 項 項 次 健 保 代 碼 藥 品 成 分 及 含 210 AC49155277 MEXOPEM POWDER FOR INJECTION MEROPENEM TRIHYDRATE 500MG 500M G 初 核 生 效 方 式 / 日 期 政 德 月 生 效 對 MEROPENEM 具 有 感 受 性 之 PIC/S GMP 之 品 質 條 件 衛 署 藥 證 字 第 (AP)0023002 號 3. 依 品 細 菌 引 起 之 感 染 症 品 項 之 最 低, 二 項 方 式 取 其 低 者 :416.0 元 A. 同 成 分 最 高 INTRAVENOUS INJECTION YUNG SHIN /AC50063277);B. 同 成 民 "MEROPENEM POWDER FOR INJECTION "CYH"/AC57285277) ; (3) 原 品 項 A049155277 之 健 保 支 付 為 426.0 元 4. 給 付 規 定 : 適 用 通 -- 426 1. 本 品 項 之 藥 品 分 類 : 一 般 學 名 藥 2. 本 品 項 之 品 質 條 件 :C 級, 符 合 質 條 件 核 原 則 取 最 高, 暫 予 支 付 每 支 426.0 元 藥 品 之 80%:416.0 元 (520.0 80%=416.0," 永 信 "MEROPEM 分 A 級 B 級 C 級 品 項 之 最 低 :416.0 元 (" 中 化 裕 (2) 劑 型 別 最 低 :15.0 元 ; 則 10.1. 及 10.5.1 規 定 87 211 AC50343277 MELOPEN POWDER FOR INJECTION 0.5G MEROPENEM TRIHYDRATE 500MG 500M G 展 旺 針 劑 -- 416 1. 本 品 項 之 藥 品 分 類 : 一 般 學 名 藥 月 生 效 對 MEROPENEM 具 有 感 受 性 之 2. 本 品 項 之 品 質 條 件 :C 級, 符 合 PIC/S GMP 之 品 質 條 件 行 政 院 衛 生 細 菌 引 起 之 感 染 症 署 102 年 2 月 23 日 署 授 食 字 第 1021100399 號 函 3. 依 品 質 條 件 核 原 則 取 最 高, 暫 予 支 付 每 支 416.0 元 品 項 之 最 低, 二 項 方 式 取 其 低 者 :416.0 元 A. 同 成 分 最 高 藥 品 之 80%:416.0 元 (520.0 80%=416.0," 永 信 "MEROPEM INTRAVENOUS INJECTION YUNG SHIN /AC50063277);B. 同 成 分 A 級 B 級 C 級 品 項 之 最 低 :416.0 元 (" 中 化 裕 民 "MEROPENEM POWDER FOR INJECTION "CYH"/AC57285277) ; (2) 劑 型 別 最 低 :15.0 元 ; (3) 原 品 項 A050343277 之 健 保 支 付 為 370.0 元 4. 給 付 規 定 : 適 用 通 則 及 10.5.1. 規 定

報 告 案 第 1 案 之 (1) 同 成 分 劑 型 新 品 項 藥 品 之 初 核 情 形 報 告 : 表 A 西 藥 新 增 品 項 項 次 健 保 代 碼 藥 品 成 分 及 含 212 AC50343209 MELOPEN POWDER FOR INJECTION 1G MEROPENEM TRIHYDRATE 1GM 1GM 展 旺 針 劑 初 核 生 效 方 式 / 日 期 -- 958 1. 本 品 項 之 藥 品 分 類 : 一 般 學 名 藥 月 生 效 對 MEROPENEM 具 有 感 受 性 之 2. 本 品 項 之 品 質 條 件 :C 級, 符 合 PIC/S GMP 之 品 質 條 件 行 政 院 衛 生 細 菌 引 起 之 感 染 症 署 102 年 2 月 23 日 署 授 食 字 第 1021100399 號 函 3. 依 品 質 條 件 核 原 則 取 最 高, 暫 予 支 付 每 支 958.0 元 品 項 之 最 低, 二 項 方 式 取 其 低 者 :766.0 元 A. 同 成 分 最 高 藥 品 之 80%:766.0 元 (958.0 80%=766.0," 台 裕 "MEFLUPIN POWDER FOR INJECTION 1G TAI YU /A049426209);B. 同 成 分 A 級 B 級 C 級 品 項 之 最 低 :958.0 元 (" 中 化 "MYRON POWDER FOR INJECTION/AC47828209) ; (2) 劑 型 別 最 低 :15.0 元 ; (3) 原 品 項 A050343209 之 健 保 支 付 為 958.0 元 4. 給 付 規 定 : 適 用 通 則 及 10.5.1. 規 定 88 213 AC16020100 BATHOLIN TABLETS "GENTLE" TRIMETHOPRIM 80MG/SULFAMET HOXAZOLE 400MG 政 德 月 生 效 革 蘭 氏 陽 性 菌 陰 性 菌 所 引 起 之 呼 吸 2. 本 品 項 之 品 質 條 件 :C 級, 符 合 PIC/S GMP 之 品 質 條 件 衛 生 福 利 部 道 泌 尿 道 胃 腸 道 感 染 品 項 之 最 低, 二 項 方 式 取 其 低 者 :1.5 元 A. 同 成 分 最 高 藥 "SINPHAR"( 鋁 箔 / 膠 箔 )/AC249641G0);B. 同 成 分 A 級 B 級 -- 1.5 1. 本 品 項 之 藥 品 分 類 : 一 般 學 名 藥 102 年 7 月 30 日 部 授 食 字 第 1021150083 號 函 3. 依 品 質 條 件 核 原 則 取 最 高, 暫 予 支 付 每 粒 1.5 元 品 之 80%:1.6 元 (2 80%=1.6," 杏 輝 "MORCASIN TABLETS C 級 品 項 之 最 低 :1.5 元 (" 強 生 "SOMEPRIM TABLETS/AC09256100) ; (2) 劑 型 別 最 低 :1.5 元 ; (3) 原 品 項 A016020100 之 健 保 支 付 為 0.84 元 4. 給 付 規 定 : 適 用 通 則 及 10.1. 規 定

生 效 方 式 / 日 期 月 生 效 葡 萄 球 菌 感 染 所 導 致 之 心 內 膜 炎 骨 髓 炎 肺 炎 敗 血 病 軟 組 織 感 染 腸 炎 梭 狀 桿 菌 感 染 所 致 之 假 膜 性 結 腸 炎 月 生 效 葡 萄 球 菌 感 染 所 致 之 心 內 膜 炎 骨 髓 炎 肺 炎 敗 血 病 軟 組 織 感 染 腸 炎 梭 狀 桿 菌 感 染 所 致 之 假 膜 性 結 腸 炎 報 告 案 第 1 案 之 (1) 同 成 分 劑 型 新 品 項 藥 品 之 初 核 情 形 報 告 : 表 A 西 藥 新 增 品 項 項 次 健 保 代 碼 藥 品 成 分 及 含 214 AC48590263 Teiconin powder for I.V. Injection TEICOPLANIN 200MG 200M G 初 核 政 德 PIC/S GMP 之 品 質 條 件 衛 署 藥 證 字 第 (AP)0023002 號 3. 依 品 品 項 之 最 低, 二 項 方 式 取 其 低 者 :648.0 元 A. 同 成 分 最 高 藥 品 之 80%:648.0 元 (811.0 80%=648.0," 賽 諾 菲 "TARGOCID 200MG FOR INJECTION (I.M.I.V.)/B021848263);B. 同 成 分 A 級 B 級 C 級 品 項 之 最 低 :654.0 元 (" 生 達 "TARCONIN FOR I.V. INJECTION (3) 原 品 項 A048590263 之 健 保 支 付 為 654.0 元 4. 給 付 規 定 : 適 用 通 -- 654 1. 本 品 項 之 藥 品 分 類 : 一 般 學 名 藥 2. 本 品 項 之 品 質 條 件 :C 級, 符 合 質 條 件 核 原 則 取 最 高, 暫 予 支 付 每 支 654.0 元 200MG STANDARD (TEICOPLANIN)/AC49304263) ; (2) 劑 型 別 最 低 :15.0 元 ; 則 及 10.1. 及 10.8.1 規 定 89 215 BC26074271 TEICOPLANIN SANDOZ POWDER FOR INJECTION TEICOPLANIN 400MG 400M G LEK PHAR MAC EUTI CALS -- 1442 1. 本 品 項 之 藥 品 分 類 : 一 般 學 名 藥 2. 本 品 項 之 品 質 條 件 :C 級, 符 合 PIC/S GMP 之 品 質 條 件 行 政 院 衛 生 署 102 年 5 月 29 日 署 授 食 字 第 1015047314 號 3. 有 收 載 同 藥 品, 依 藥 品 分 類 核 原 則 取 最 低, 暫 核 為 每 支 1311.0 元 (1) 同 一 般 學 名 藥 最 低 :1311.0 元 (" 汎 生 "TIGEIN POWDER FOR I.V. INJECTION PANBIOTIC /A049048271); (2) 同 BA/BE 學 名 藥 最 低 : 無 ; (3) 同 原 藥 最 低 80%:1442.0 元 (1803.0 0.8=1442.0," 賽 諾 菲 "TARGOCID 400 MG FOR INJECTION (I.M.I.V.)/B024371271); (4) 商 建 議 :1480.0 元 4. 依 品 質 條 件 核 原 則 取 最 高, 暫 核 每 支 1442.0 元 品 項 之 最 低, 二 項 方 式 取 其 低 者 :1442.0 元 A. 同 成 分 最 高 藥 品 之 80%:1442.0 元 (1803.0 80%=1442.0," 賽 諾 菲 "TARGOCID 400 MG FOR INJECTION (I.M.I.V.)/B024371271);B. 同 成 分 A 級 B 級 C 級 品 項 之 最 低 :1442.0 元 (" 南 光 "TECOPIN FOR IV INJECTION "N.K."/AC47812271) ; (2) 劑 型 別 最 低 :15.0 元 5. 綜 上, 依 說 明 3 及 4 暫 核 藥 之 最 高 暫 予 支 付 每 支 1442.0 元 6. 給 付 規 定 : 適 用 通 則 及 10.1. 及 10.8.1 規 定

生 效 方 式 / 日 期 月 生 效 葡 萄 球 菌 感 染 所 致 之 心 內 膜 炎 骨 髓 炎 肺 炎 敗 血 病 軟 組 織 感 染 腸 炎 梭 狀 桿 菌 感 染 所 致 之 假 膜 性 結 腸 炎 月 生 效 葡 萄 球 菌 感 染 所 導 致 之 心 內 膜 炎 骨 髓 炎 肺 炎 敗 血 病 軟 組 織 感 染 腸 炎 梭 狀 桿 菌 感 染 所 導 致 之 偽 膜 性 結 腸 炎 月 生 效 葡 萄 球 菌 感 染 所 導 致 之 心 內 膜 炎 骨 髓 炎 肺 炎 敗 血 病 軟 組 織 感 染 腸 炎 梭 狀 桿 菌 感 染 所 導 致 之 偽 膜 性 結 腸 炎 報 告 案 第 1 案 之 (1) 同 成 分 劑 型 新 品 項 藥 品 之 初 核 情 形 報 告 : 表 A 西 藥 新 增 品 項 項 次 健 保 代 碼 藥 品 成 分 及 含 400M G 初 核 216 AC48590271 TEICONIN POWDER FOR I.V. INJECTION TEICOPLANIN 400MG 政 德 PIC/S GMP 之 品 質 條 件 衛 署 藥 證 字 第 (AP)0023002 號 3. 依 品 品 項 之 最 低, 二 項 方 式 取 其 低 者 :1442.0 元 A. 同 成 分 最 高 藥 品 之 80%:1442.0 元 (1803.0 80%=1442.0," 賽 諾 菲 "TARGOCID 400 MG FOR INJECTION (I.M.I.V.)/B024371271);B. 同 成 分 A 級 B 級 C 級 品 項 之 最 低 :1442.0 元 (" 南 光 "TECOPIN FOR IV (3) 原 品 項 A048590271 之 健 保 支 付 為 1395.0 元 4. 給 付 規 定 : 適 用 -- 1442 1. 本 品 項 之 藥 品 分 類 : 一 般 學 名 藥 2. 本 品 項 之 品 質 條 件 :C 級, 符 合 質 條 件 核 原 則 取 最 高, 暫 予 支 付 每 支 1442.0 元 INJECTION "N.K."/AC47812271) ; (2) 劑 型 別 最 低 :15.0 元 ; 通 則 10.1. 及 10.8.1. 規 定 90 217 AC37290277 VANCO POWDER FOR INJECTION (VANCOMYCIN) "GENTLE" VANCOMYCIN (HCL) 500MG 500M G 政 德 PIC/S GMP 之 品 質 條 件 衛 署 藥 證 字 第 (AP)0023002 號 3. 依 品 品 項 之 最 低, 二 項 方 式 取 其 低 者 :104.0 元 A. 同 成 分 最 高 藥 品 之 80%:104.0 元 (130.0 80%=104.0," 英 維 達 "VANCOCIN CP. 500MG/B018156277);B. 同 成 分 A 級 B 級 C 級 品 項 之 最 低 :104.0 元 (" 中 化 裕 民 "VANCOMYCIN FOR I.V. INJECTION 500MG (3) 原 品 項 A037290277 之 健 保 支 付 為 87.0 元 4. 給 付 規 定 : 適 用 通 -- 104 1. 本 品 項 之 藥 品 分 類 : 一 般 學 名 藥 2. 本 品 項 之 品 質 條 件 :C 級, 符 合 質 條 件 核 原 則 取 最 高, 暫 予 支 付 每 瓶 104.0 元 "CYH"/AC57286277) ; (2) 劑 型 別 最 低 :15.0 元 ; 則 及 10.1. 及 10.8.1. 規 定 218 AC37290209 VANCO POWDER FOR INJECTION "GENTLE"(VANC OMYCIN) VANCOMYCIN (HCL) 1GM 1GM PIC/S GMP 之 品 質 條 件 衛 署 藥 證 字 第 (AP)0023002 號 3. 依 品 品 項 之 最 低, 二 項 方 式 取 其 低 者 :327.0 元 A. 同 成 分 最 高 藥 品 之 80%:327.0 元 (409.0 80%=327.0," 政 德 "VANCO POWDER FOR INJECTION (VANCOMYCIN) "GENTLE"/A037290209);B. 同 成 分 華 "VANCOMYCIN SANDOZ POWDER FOR SOLUTION FOR (3) 原 品 項 A037290209 之 健 保 支 付 為 409.0 元 4. 給 付 規 定 : 適 用 通 政 德 -- 409 1. 本 品 項 之 藥 品 分 類 : 一 般 學 名 藥 2. 本 品 項 之 品 質 條 件 :C 級, 符 合 質 條 件 核 原 則 取 最 高, 暫 予 支 付 每 支 409.0 元 A 級 B 級 C 級 品 項 之 最 低 :382.0 元 (" 諾 INJECTION/BC25967209) ; (2) 劑 型 別 最 低 :15.0 元 ; 則 及 10.1. 10.8.1.

生 效 方 式 / 日 期 月 生 效 慢 性 副 鼻 腔 炎 呼 吸 器 疾 患 伴 隨 之 喀 痰 喀 出 困 難 小 手 術 ( 齒 科 泌 尿 器 科 領 域 ) 時 之 手 術 中 及 手 術 後 出 血 報 告 案 第 1 案 之 (1) 同 成 分 劑 型 新 品 項 藥 品 之 初 核 情 形 報 告 : 表 A 西 藥 新 增 品 項 項 次 健 保 代 碼 藥 品 成 分 及 含 219 AC24494100 LISOME TABLETS 30MG "HONTEN" (LYSOZYME) LYSOZYME (CHLORIDE) 30MG 初 核 應 元 2. 本 品 項 之 品 質 條 件 :C 級, 符 合 PIC/S GMP 之 品 質 條 件 衛 署 藥 證 品 項 之 最 低, 二 項 方 式 取 其 低 者 :1.2 元 A. 同 成 分 最 高 藥 (LYSOZYME) "H.C."( 鋁 箔 / 膠 箔 )/A0223571G0);B. 同 成 分 A 級 B 級 C 級 品 項 之 最 低 :1.5 元 (" 衛 采 "NEUZYM TABLETS 30MG -- 1.5 1. 本 品 項 之 藥 品 分 類 : 一 般 學 名 藥 字 第 (AP)0121052 號 3. 依 品 質 條 件 核 原 則 取 最 高, 暫 予 支 付 每 粒 1.5 元 品 之 80%:1.2 元 (1.5 80%=1.2," 合 誠 "LYCOZE TABLETS (LYSOZYME TABLETS 30MG)/AC13429100) ; (2) 劑 型 別 最 低 :1.5 元 ; (3) 原 品 項 A024494100 之 健 保 支 付 為 0.84 元 4. 給 付 規 定 : 適 用 通 則 規 定 91

生 效 方 式 / 日 期 月 生 效 急 慢 性 白 血 球 過 多 症 硬 瘤 淋 巴 瘤 軟 纖 維 性 肉 瘤 交 感 神 經 母 細 胞 瘤 乳 癌 肺 癌 報 告 案 第 1 案 之 (1) 同 成 分 劑 型 新 品 項 藥 品 之 初 核 情 形 報 告 : 表 A 西 藥 新 增 品 項 項 次 健 保 代 碼 藥 品 成 分 及 含 初 核 92 220 BC26026229 DOXORUBICIN "ALVOGEN" SOLUTION FOR INJECTION 2MG/ML DOXORUBICIN HCL 2MG/ML 10ML GENE PHAR M S.A. -- 619 1. 本 品 項 之 藥 品 分 類 : 一 般 學 名 藥 2. 本 品 項 之 品 質 條 件 :C 級, 符 合 PIC/S GMP 之 品 質 條 件 行 政 院 衛 生 署 ( 改 制 前 )102 年 2 月 1 日 署 授 食 字 第 1021100229 號 函 3. 未 收 載 同 藥 品, 依 藥 品 分 類 核 原 則 取 最 低, 暫 核 為 每 瓶 619 元 (1) 一 般 學 名 藥 最 低 高 低 換 算 之 最 低 :619 元 A. 低 換 算 :619 元 (344 20 10 0.9=619," 新 加 坡 商 赫 士 睿 "DOXORUBICIN HYDROCHLORIDE INJECTION 2MG/ML "DBL"/B021576221);B. 高 規 換 算 :1092 元 (2458 20 50 0.9=1092," 新 加 坡 商 赫 士 睿 "DOXORUBICIN HYDROCHLORIDE INJECTION 2MG/ML "DBL"/B021576240) ; (2) BA/BE 學 名 藥 最 低 高 低 換 算 之 最 低 : 無 ; (3) 原 藥 最 低 高 低 換 算 之 最 低 80%:823 元 (1029 0.8=823), A. 低 換 算 :1029 元 (572.0 20 10 0.9=1029," 輝 瑞 "ADRIBLASTINA RAPID DISSOLUTION 10MG/B018580229);B. 無 高 原 藥 品 (4) 原 國 際 藥 中 位 數 : 無 ; (5) 商 建 議 :1030 元 4. 依 品 質 條 件 核 原 則 取 最 高, 暫 核 為 每 瓶 15 元 品 項 之 最 低, 二 項 方 式 取 其 低 者 : 無 A. 同 成 分 最 高 藥 品 之 80%: 無 ;B. 同 成 分 A 級 B 級 C 級 品 項 之 最 低 : 無 ; (2) 劑 型 別 最 低 :15.0 元 5. 綜 上, 依 說 明 3 及 4 暫 核 藥 之 最 高 暫 予 支 付 每 瓶 619 元 6. 給 付 規 定 : 適 用 通 則 及 9.14. 規 定

生 效 方 式 / 日 期 月 生 效 急 慢 性 白 血 球 過 多 症 硬 瘤 淋 巴 瘤 軟 纖 維 性 肉 瘤 交 感 神 經 母 細 胞 瘤 乳 癌 肺 癌 消 化 器 癌 ( 如 胃 癌 直 腸 癌 結 腸 癌 ) /102/08/01 肺 癌 乳 癌 病 狀 之 緩 解 報 告 案 第 1 案 之 (1) 同 成 分 劑 型 新 品 項 藥 品 之 初 核 情 形 報 告 : 表 A 西 藥 新 增 品 項 項 次 健 保 代 碼 藥 品 成 分 及 含 初 核 93 221 BC26026248 DOXORUBICIN "ALVOGEN" SOLUTION FOR INJECTION 2MG/ML DOXORUBICIN HCL 2MG/ML 50ML GENE PHAR M S.A. -- 4118 1. 本 品 項 之 藥 品 分 類 : 一 般 學 名 藥 2. 本 品 項 之 品 質 條 件 :C 級, 符 合 PIC/S GMP 之 品 質 條 件 行 政 院 衛 生 署 ( 改 制 前 )102 年 2 月 1 日 署 授 食 字 第 1021100229 號 函 3. 未 收 載 同 藥 品, 依 藥 品 分 類 核 原 則 取 最 低, 暫 核 為 每 瓶 4118.0 元 (1) 一 般 學 名 藥 最 低 高 低 換 算 之 最 低 :4424.0 元 A. 低 換 算 :4424.0 元 (2458.0 100 50 0.9=4424.0," 海 喬 "DOXORUBICIN HCL FOR INJECTION LYOHPILIZED POWDER 50MG/VIAL/B022174248);B. 無 高 一 般 學 名 藥 ; (2) BA/BE 學 名 藥 最 低 高 低 換 算 之 最 低 : 無 ; (3) 原 藥 最 低 高 低 換 算 之 最 低 80%:4118.0 元 (5148 0.8=4118.0), A. 低 換 算 :5148.0 元 (572.0 100 10 0.9=5148.0," 輝 瑞 "ADRIBLASTINA RAPID DISSOLUTION 10MG/B018580229);B. 無 高 原 藥 品 ; (4) 原 國 際 藥 中 位 數 : 無 ; (5) 商 建 議 :5200.0 元 4. 依 品 質 條 件 核 原 則 取 最 高, 暫 核 為 每 瓶 15.0 元 品 項 之 最 低, 二 項 方 式 取 其 低 者 : 無 A. 同 成 分 最 高 藥 品 之 80%: 無 ;B. 同 成 分 A 級 B 級 C 級 品 項 之 最 低 : 無 ; (2) 劑 型 別 最 低 :15.0 元 5. 綜 上, 依 說 明 3 及 4 暫 核 藥 之 最 高 暫 予 支 付 每 瓶 4118.0 元 6. 給 付 規 定 : 適 用 通 則 及 9.14. 規 定 222 AC58033238 5-FU INJECTION 50MG/ML FLUOROURACIL 50MG/ML 20ML 南 光 大 腸 直 腸 癌 頭 頸 癌 乳 癌 胃 癌 等 化 學 治 療 之 標 準 用 藥, 該 成 分 藥 品 因 國 內 供 應 商 ( 海 喬 國 際 股 份 有 限 公 司 及 香 港 商 英 維 達 有 限 公 司 台 灣 分 公 司 ) 目 前 無 法 穩 定 供 貨, 致 國 內 發 生 缺 藥 問 題 2. 本 品 項 之 藥 品 分 類 : 一 般 學 名 藥 3. 本 品 項 之 品 質 條 件 :C 級, 符 合 PIC/S GMP 之 品 質 條 件 衛 署 藥 證 字 第 (AP)0021013 號 4. 本 品 項 成 分 業 經 全 民 健 康 保 險 藥 事 小 組 第 9 屆 第 9 次 (100 年 12 月 ) 會 議 認 屬 必 要 藥 品, 以 同 分 組 藥 品 最 低 暫 予 支 付 每 支 115.0 元 (" 海 喬 "FLUOROURACIL INJECTION 50MG/ML/B020807238) -- 115 1. 本 案 藥 品 為 FLUOROURACIL 成 分 注 射 劑, 為 多 種 癌 症, 如 轉 移 性 5. 給 付 規 定 : 適 用 通 則 規 定

生 效 方 式 / 日 期 消 化 器 癌 ( 如 胃 癌 直 腸 癌 結 腸 癌 ) /102/08/01 肺 癌 乳 癌 病 狀 之 緩 解 消 化 器 癌 ( 如 胃 癌 直 腸 癌 結 腸 癌 ) /102/08/01 肺 癌 乳 癌 病 狀 之 緩 解 月 生 效 胃 癌 大 腸 ( 結 腸 直 腸 ) 癌 乳 癌 頭 頸 部 鱗 狀 上 皮 癌 與 cisplatin 併 用 治 療 轉 移 及 末 期 肺 癌 用 於 病 理 分 期 T2 之 第 一 期 B 肺 腺 癌 病 人 手 術 後 輔 助 治 療 報 告 案 第 1 案 之 (1) 同 成 分 劑 型 新 品 項 藥 品 之 初 核 情 形 報 告 : 表 A 西 藥 新 增 品 項 項 次 健 保 代 碼 藥 品 成 分 及 含 223 AC58033248 5-FU INJECTION 50MG/ML FLUOROURACIL 50MG/ML 初 核 50ML 南 光 大 腸 直 腸 癌 頭 頸 癌 乳 癌 胃 癌 等 化 學 治 療 之 標 準 用 藥, 該 成 分 藥 品 因 國 內 供 應 商 ( 海 喬 國 際 股 份 有 限 公 司 及 香 港 商 英 維 達 有 限 公 司 台 灣 分 公 司 ) 目 前 無 法 穩 定 供 貨, 致 國 內 發 生 缺 藥 問 題 2. 本 品 項 之 藥 品 分 類 : 一 般 學 名 藥 3. 本 品 項 之 品 質 條 件 :C 級, 符 合 PIC/S GMP 之 品 質 條 件 衛 署 藥 證 字 第 (AP)0021013 號 4. 本 品 項 成 分 業 經 全 民 健 康 保 險 藥 事 小 組 第 9 屆 第 9 次 (100 年 12 月 ) 會 議 認 屬 必 睿 "FLUOROURACIL INJECTION VIAL "DBL"/B021689248) -- 230 1. 本 案 藥 品 為 FLUOROURACIL 成 分 注 射 劑, 為 多 種 癌 症, 如 轉 移 性 要 藥 品, 以 同 分 組 藥 品 最 低 暫 予 支 付 每 支 230.0 元 (" 赫 士 5. 給 付 規 定 : 適 用 通 則 規 定 94 224 AC58033255 5-FU INJECTION 50MG/ML FLUOROURACIL 50MG/ML 100M L 南 光 大 腸 直 腸 癌 頭 頸 癌 乳 癌 胃 癌 等 化 學 治 療 之 標 準 用 藥, 該 成 分 藥 品 因 國 內 供 應 商 ( 海 喬 國 際 股 份 有 限 公 司 及 香 港 商 英 維 達 有 限 公 司 台 灣 分 公 司 ) 目 前 無 法 穩 定 供 貨, 致 國 內 發 生 缺 藥 問 題 2. 本 品 項 之 藥 品 分 類 : 一 般 學 名 藥 3. 本 品 項 之 品 質 條 件 :C 級, 符 合 PIC/S GMP 之 品 質 條 件 衛 署 藥 證 字 第 (AP)0021013 號 4. 本 品 項 成 分 業 經 全 民 健 康 保 險 藥 事 小 組 第 9 屆 第 9 次 (100 年 12 月 ) 會 議 認 屬 必 要 藥 品, 因 未 收 載 同 藥 品, 以 高 低 近 似 最 低 採 規 換 算 取 最 低, 暫 予 支 付 每 支 414.0 元 A. 低 換 算 :414.0 元 (230.0 5000 2500 0.9=414.0," 赫 士 睿 "FLUOROURACIL INJECTION -- 414 1. 本 案 藥 品 為 FLUOROURACIL 成 分 注 射 劑, 為 多 種 癌 症, 如 轉 移 性 VIAL "DBL"/B021689248);B. 無 高 品 項 5. 給 付 規 定 : 適 用 通 則 規 定 225 AC49563100 FURIL CAPSULES "LOTUS" TEGAFUR (=FTORAFUR) 100MG/URACIL 224MG 美 時 南 投 -- 58 1. 本 品 項 之 藥 品 分 類 : 一 般 學 名 藥 2. 本 品 項 之 品 質 條 件 :C 級, 符 合 PIC/S GMP 之 品 質 條 件 衛 署 藥 證 字 第 (AP)0119015 號 3. 依 品 質 條 件 核 原 則 取 最 高, 暫 予 支 付 每 粒 58 元 品 項 之 最 低, 二 項 方 式 取 其 低 者 :58 元 A. 同 成 分 最 高 藥 品 之 80%:58 元 (73 80%=58," 東 洋 "UFUR CAPSULE/AC43698100); B. 同 成 分 A 級 B 級 C 級 品 項 之 最 低 :73 元 (" 東 洋 "UFUR CAPSULE/AC43698100) ; (2) 劑 型 別 最 低 :1.5 元 ; (3) 原 品 項 A049563100 之 健 保 支 付 為 56 元 4. 給 付 規 定 : 適 用 通 則 及 9.11. 規 定

生 效 方 式 / 日 期 月 生 效 緩 解 發 炎 及 因 發 炎 反 應 引 起 之 疼 痛 報 告 案 第 1 案 之 (1) 同 成 分 劑 型 新 品 項 藥 品 之 初 核 情 形 報 告 : 表 A 西 藥 新 增 品 項 項 次 健 保 代 碼 藥 品 成 分 及 含 226 AC422161G0 FLAMQUIT F.C.TABLETS 25MG "SWISS" (DICLOFENAC POTASSIUM)( 鋁 箔 / 膠 箔 ) DICLOFENAC POTASSIUM 25MG 瑞 士 新 市 初 核 -- 2 1. 本 案 藥 品 符 合 PIC/S GMP 衛 署 藥 證 字 第 (AP)0424039 號 證 明 書 且 具 標 準 包 裝 之 品 質 條 件, 暫 予 支 付 為 每 粒 2.0 元 2. 給 付 規 定 : 適 用 通 則 規 定 95 227 AC38622100 PAINSTOP E.C. TABLET 50MG "SWISS" (DICLOFENAC) DICLOFENAC SODIUM 50MG 瑞 士 新 市 -- 1.5 1. 本 品 項 之 藥 品 分 類 : 一 般 學 名 藥 月 生 效 緩 解 發 炎 及 因 發 炎 反 應 引 起 之 疼 痛 2. 本 品 項 之 品 質 條 件 :C 級, 符 合 PIC/S GMP 之 品 質 條 件 衛 署 藥 證 字 第 (AP)0424039 號 3. 依 品 質 條 件 核 原 則 取 最 高, 暫 予 支 付 每 粒 1.5 元 品 項 之 最 低, 二 項 方 式 取 其 低 者 :1.5 元 A. 同 成 分 最 高 藥 品 之 80%:1.6 元 (2.0 80%=1.6," 永 信 "VOREN ENTERIC- MICROENCAPSULATED CAPSULES 50MG (DICLOFENAC)( 鋁 箔 / 膠 箔 )/AB336991G0);B. 同 成 分 A 級 B 級 C 級 品 項 之 最 低 : 1.5 元 (" 永 信 "VOREN ENTERIC COATED TABLETS 50MG "YUNG SHIN/AB25524100) ; (2) 劑 型 別 最 低 :1.5 元 ; (3) 原 品 項 A038622100 之 健 保 支 付 為 0.65 元 4. 給 付 規 定 : 適 用 通 則 規 定 228 AC386221G0 PAINSTOP E.C. TABLET 50MG "SWISS" (DICLOFENAC)( 鋁 箔 / 膠 箔 ) DICLOFENAC SODIUM 50MG 瑞 士 新 市 -- 2 1. 本 案 藥 品 符 合 PIC/S GMP 衛 署 藥 證 字 第 (AP)0424039 號 證 明 書 且 具 標 準 包 裝 之 品 質 條 件, 暫 予 支 付 為 每 粒 2.0 元 2. 給 付 規 定 : 適 用 通 則 規 定 月 生 效 緩 解 發 炎 及 因 發 炎 反 應 引 起 之 疼 痛 229 AC32576216 PAINSTOP INJECTION 25MG/ML (DICLOFENAC) DICLOFENAC SODIUM 25MG/ML 3ML 瑞 士 新 市 -- 15 1. 本 品 項 之 藥 品 分 類 : 一 般 學 名 藥 月 生 效 無 法 口 服 情 況 下, 短 期 使 用 於 緩 解 發 2. 本 品 項 之 品 質 條 件 :C 級, 符 合 PIC/S GMP 之 品 質 條 件 衛 署 藥 證 炎 及 因 發 炎 引 起 之 疼 痛 字 第 (AP)0424039 號 3. 依 品 質 條 件 核 原 則 取 最 高, 暫 予 支 付 每 支 15.0 元 品 項 之 最 低, 二 項 方 式 取 其 低 者 :12.0 元 A. 同 成 分 最 高 藥 品 之 80%:12.0 元 (15.0 80%=12.0," 永 信 "VOREN INJECTION (DICLOFENAC) "YUNG SHIN"/AB20785216);B. 同 成 分 A 級 B 級 C 級 品 項 之 最 低 :15.0 元 (" 中 化 "VETIN INJECTION 25MG/ML (DICLOFENAC)/AC28605216) ; (2) 劑 型 別 最 低 :15.0 元 ; (3) 原 品 項 A032576216 之 健 保 支 付 為 6.4 元 4. 給 付 規 定 : 適 用 通 則 及 1.1.2. 規 定

生 效 方 式 / 日 期 月 生 效 慢 性 僂 痲 質 斯 關 節 炎 關 節 炎 關 節 痛 神 經 炎 神 經 痛 外 傷 手 術 後 之 消 炎 鎮 痛 月 生 效 慢 性 風 濕 性 關 節 炎 關 節 炎 關 節 痛 神 經 炎 神 經 痛 外 傷 手 術 後 之 消 炎 鎮 痛 月 生 效 慢 性 關 節 風 濕 症 變 形 性 關 節 症 之 消 炎 鎮 痛 報 告 案 第 1 案 之 (1) 同 成 分 劑 型 新 品 項 藥 品 之 初 核 情 形 報 告 : 表 A 西 藥 新 增 品 項 項 次 健 保 代 碼 藥 品 成 分 及 含 230 AC19596100 IBUPROFEN TABLETS 400MG "HONTEN" IBUPROFEN 400MG 初 核 應 元 PIC/S GMP 之 品 質 條 件 衛 署 藥 證 字 第 (AP)0121052 號 3. 依 品 品 項 之 最 低, 二 項 方 式 取 其 低 者 :1.5 元 A. 同 成 分 最 高 藥 品 之 80%:1.6 元 (2.0 80%=1.6," 永 信 "IBUPROFEN FILM COATED TABLETS 400MG "YUNG SHIN"( 鋁 箔 / 膠 箔 )/AC304661G0);B. 同 成 分 A 級 B 級 C 級 品 項 之 最 低 :1.5 元 (" 杏 輝 "IBUPROFEN (3) 原 品 項 A019596100 之 健 保 支 付 為 1.0 元 4. 給 付 規 定 : 適 用 通 則 -- 1.5 1. 本 品 項 之 藥 品 分 類 : 一 般 學 名 藥 2. 本 品 項 之 品 質 條 件 :C 級, 符 合 質 條 件 核 原 則 取 最 高, 暫 予 支 付 每 粒 1.5 元 F.C. TABLETS 400MG "SINPHAR"/AC20137100) ; (2) 劑 型 別 最 低 :1.5 元 ; 規 定 231 AC195961G0 IBUPROFEN TABLETS 400MG "HONTEN" ( 鋁 箔 / 膠 箔 ) IBUPROFEN 400MG 應 元 標 準 包 裝 之 品 質 條 件, 依 規 定 暫 予 支 付 每 粒 2.0 元 2. 給 付 規 定 : 適 用 -- 2 1. 本 案 藥 品 符 合 PIC/S GMP 衛 署 藥 證 字 第 (AP)0121052 號 且 具 通 則 規 定 96 232 NC15685100 INDERSHIN CAPSULES INDOMETHACIN 25MG 井 田 國 際 醫 藥 -- 1.5 1. 本 品 項 之 藥 品 分 類 : 一 般 學 名 藥 2. 本 品 項 之 品 質 條 件 :C 級, 符 合 PIC/S GMP 之 品 質 條 件 衛 署 藥 證 字 第 (AP)0428050 號 3. 依 品 質 條 件 核 原 則 取 最 高, 暫 予 支 付 每 粒 1.5 元 品 項 之 最 低, 二 項 方 式 取 其 低 者 :1.5 元 A. 同 成 分 最 高 藥 品 之 80%:1.6 元 (2.0 80%=1.6," 生 達 "INDOY CAPSULES/AC011541G0);B. 同 成 分 A 級 B 級 C 級 品 項 之 最 低 :1.5 元 (" 生 達 "INDOY CAPSULES/AC01154100) ; (2) 劑 型 別 最 低 :1.5 元 ; (3) 原 品 項 N015685100 之 健 保 支 付 為 0.6 元 4. 給 付 規 定 : 適 用 通 則 規 定

月 生 效 關 節 痛 肌 肉 痛 顏 面 神 經 痙 攣 神 經 痛 關 節 周 圍 炎 捻 挫 打 撲 及 其 他 有 肌 肉 之 痙 攣 強 直 及 疼 痛 等 之 諸 症 月 生 效 關 節 痛 肌 肉 痛 顏 面 神 經 痙 攣 神 經 痛 關 節 周 圍 炎 捻 挫 打 撲 及 其 他 有 肌 肉 之 痙 攣 強 直 及 疼 痛 等 之 諸 症 報 告 案 第 1 案 之 (1) 同 成 分 劑 型 新 品 項 藥 品 之 初 核 情 形 報 告 : 表 A 西 藥 新 增 品 項 項 次 健 保 代 碼 藥 品 成 分 及 含 233 AC38327100 REFEN TABLETS 200MG "Y.J."(TIAPROFE NIC ACID) TIAPROFENIC ACID 200MG 初 核 生 效 方 式 / 日 期 應 元 月 生 效 消 炎 鎮 痛 2. 本 品 項 之 品 質 條 件 :C 級, 符 合 PIC/S GMP 之 品 質 條 件 衛 署 藥 證 品 項 之 最 低, 二 項 方 式 取 其 低 者 :2.74 元 A. 同 成 分 最 高 藥 品 之 80%:2.74 元 (3.43 80%=2.74," 五 洲 "SYNOTEC TABLETS 200MG (TIAPROFENIC ACID)/AC37934100);B. 同 成 分 A 級 B 級 C 級 品 項 之 最 低 :2.74 元 (" 應 元 "TIA TON TABLETS 200MG -- 3.06 1. 本 品 項 之 藥 品 分 類 : 一 般 學 名 藥 字 第 (AP)0121052 號 3. 依 品 質 條 件 核 原 則 取 最 高, 暫 予 支 付 每 粒 3.06 元 "Y.Y." (TIAPROFENIC ACID)/AC43026100) ; (2) 劑 型 別 最 低 :1.5 元 ; (3) 原 品 項 A038327100 之 健 保 支 付 為 3.06 元 4. 給 付 規 定 : 適 用 通 則 規 定 97 234 AC48630100 SUMAKIN CAPSULES CHLORZOXAZON E 150MG/ACETAMI NOPHEN (=PARACETAMOL ) 250MG/CAFFEINE ANHYDROUS 20MG/THIAMINE DISULFIDE 7.7MG 瑞 士 新 市 -- 1.5 1. 本 品 項 之 藥 品 分 類 : 一 般 學 名 藥 2. 本 品 項 之 品 質 條 件 :C 級, 符 合 PIC/S GMP 之 品 質 條 件 衛 署 藥 證 字 第 (AP)0424039 號 3. 依 品 質 條 件 核 原 則 取 最 高, 暫 予 支 付 每 粒 1.5 元 品 項 之 最 低, 二 項 方 式 取 其 低 者 :1.5 元 A. 同 成 分 最 高 藥 品 之 80%:1.6 元 (2.0 80%=1.6," 生 達 "SOMA CAPSULES "STANDARD"( 鋁 箔 / 膠 箔 )/AC367491G0);B. 同 成 分 A 級 B 級 C 級 品 項 之 最 低 :1.5 元 (" 生 達 "SOMA CAPSULES "STANDARD"/AC36749100) ; (2) 劑 型 別 最 低 :1.5 元 ; (3) 原 品 項 A048630100 之 健 保 支 付 為 1.0 元 4. 給 付 規 定 : 適 用 通 則 規 定 235 AC486301G0 SUMAKIN CAPSULES( 鋁 箔 / 膠 箔 ) CHLORZOXAZON E 150MG/ACETAMI NOPHEN (=PARACETAMOL ) 250MG/CAFFEINE ANHYDROUS 20MG/THIAMINE DISULFIDE 7.7MG 瑞 士 新 市 -- 2 1. 本 案 藥 品 符 合 PIC/S GMP 衛 署 藥 證 字 第 (AP)0424039 號 證 明 書 且 具 標 準 包 裝 之 品 質 條 件, 暫 予 支 付 為 每 粒 2.0 元 2. 給 付 規 定 : 適 用 通 則 規 定

生 效 方 式 / 日 期 月 生 效 腰 痛 關 節 痛 肌 肉 痛 四 肢 痛 顏 面 神 經 痙 攣 關 節 周 圍 炎 肌 炎 腱 炎 變 形 性 脊 椎 炎 挫 傷 斜 頸 及 其 他 肌 肉 痙 攣 強 直 疼 痛 月 生 效 肌 肉 緊 張 症 急 性 腰 痛 挫 傷 脊 椎 間 板 症 候 群 肌 炎 及 脊 隨 炎 痙 攣 肌 肉 異 常 等 伴 隨 之 肌 痙 攣 月 生 效 肩 痛 腰 背 痛 肌 肉 痙 攣 神 經 痛 肌 肉 痛 扭 傷 外 傷 性 肌 肉 痙 攣 及 疼 痛 強 直 性 肌 肉 痙 攣 及 疼 痛 關 節 痛 帕 金 森 氏 症 動 脈 硬 化 及 腦 炎 後 引 起 之 震 顫 癱 瘓 月 生 效 高 尿 酸 血 症 報 告 案 第 1 案 之 (1) 同 成 分 劑 型 新 品 項 藥 品 之 初 核 情 形 報 告 : 表 A 西 藥 新 增 品 項 項 次 健 保 代 碼 藥 品 成 分 及 含 236 NC02319100 NINLAXIN TABLETS CHLORZOXAZON E 200MG 初 核 應 元 PIC/S GMP 之 品 質 條 件 衛 署 藥 證 字 第 (AP)0121052 號 3. 依 品 品 項 之 最 低, 二 項 方 式 取 其 低 者 :1.5 元 A. 同 成 分 最 高 藥 品 之 80%:1.6 元 (2.0 80%=1.6," 生 達 "SOLACON TABLETS 200MG (CHLORZOXAZONE) "STANDARD"( 鋁 箔 / 膠 箔 )/AB254021G0);B. 同 成 分 A 級 B 級 C 級 品 項 之 最 低 :1.5 元 (" 永 信 "SORIN (3) 原 品 項 N002319100 之 健 保 支 付 為 0.6 元 4. 給 付 規 定 : 適 用 通 則 -- 1.5 1. 本 品 項 之 藥 品 分 類 : 一 般 學 名 藥 2. 本 品 項 之 品 質 條 件 :C 級, 符 合 質 條 件 核 原 則 取 最 高, 暫 予 支 付 每 粒 1.5 元 TABLETS 200MG (CHLORZOXAZONE) "YUNG SHIN"/AB24708100) ; (2) 劑 型 別 最 低 :1.5 元 ; 規 定 237 NC023191G0 NINLAXIN TABLETS( 鋁 箔 / 膠 箔 ) CHLORZOXAZON E 200MG 應 元 標 準 包 裝 之 品 質 條 件, 依 規 定 暫 予 支 付 每 粒 2.0 元 2. 給 付 規 定 : 適 用 -- 2 1. 本 案 藥 品 符 合 PIC/S GMP 衛 署 藥 證 字 第 (AP)0121052 號 且 具 通 則 規 定 98 238 AC22608212 ORFLEX INJECTION "GENTLE" (ORPHENADRIN E) ORPHENADRINE CITRATE 30MG/ML 2ML 2. 本 品 項 之 品 質 條 件 :C 級, 符 合 PIC/S GMP 之 品 質 條 件 衛 署 藥 證 品 項 之 最 低, 二 項 方 式 取 其 低 者 :12.0 元 A. 同 成 分 最 高 藥 品 之 80%:12.0 元 (15.0 80%=12.0," 永 信 "ORPHENADRINE INJECTION "YUNG SHIN"/AC30054212);B. 同 成 分 A 級 B 級 C 級 品 項 之 最 低 :15.0 元 (" 永 信 "ORPHENADRINE INJECTION 政 德 -- 15 1. 本 品 項 之 藥 品 分 類 : 一 般 學 名 藥 字 第 (AP)0023002 號 3. 依 品 質 條 件 核 原 則 取 最 高, 暫 予 支 付 每 支 15.0 元 "YUNG SHIN"/AC30054212) ; (2) 劑 型 別 最 低 :15.0 元 ; (3) 原 品 項 A022608212 之 健 保 支 付 為 11.5 元 4. 給 付 規 定 : 適 用 通 則 規 定 239 AC343261G0 URICIN TABLETS 50MG (BENZBROMARO NE) "GENTLE"( 鋁 箔 / 膠 箔 ) BENZBROMARON E 50MG 政 德 (AP)0023002 號 且 具 標 準 包 裝, 依 規 定 暫 予 支 付 每 粒 2.0 元 -- 2 1. 本 案 藥 品 之 劑 型 製 程 符 合 PIC/S GMP 衛 署 藥 證 字 第 2. 給 付 規 定 : 適 用 通 則 規 定

月 生 效 用 於 治 療 停 經 後 婦 女 之 骨 質 疏 鬆 症 (BMD TSCORE < -2.5 SD), 以 減 少 脊 椎 骨 骨 折 報 告 案 第 1 案 之 (1) 同 成 分 劑 型 新 品 項 藥 品 之 初 核 情 形 報 告 : 表 A 西 藥 新 增 品 項 項 次 健 保 代 碼 藥 品 成 分 及 含 240 NC00799100 COLCINE TABLETS "HONTEN" COLCHICINE 0.5MG 初 核 生 效 方 式 / 日 期 應 元 月 生 效 急 性 痛 風 症 2. 本 品 項 之 品 質 條 件 :C 級, 符 合 PIC/S GMP 之 品 質 條 件 衛 署 藥 證 品 項 之 最 低, 二 項 方 式 取 其 低 者 :1.5 元 A. 同 成 分 最 高 藥 品 之 80%:1.6 元 (2.0 80%=1.6," 華 興 "CONICINE TABLETS "H.H."( 鋁 箔 / 膠 箔 )/AC099871G0);B. 同 成 分 A 級 B 級 C 級 品 項 之 最 低 :1.5 元 (" 華 興 "CONICINE TABLETS "H.H."/AC09987100) ; -- 1.5 1. 本 品 項 之 藥 品 分 類 : 一 般 學 名 藥 字 第 (AP)0121052 號 3. 依 品 質 條 件 核 原 則 取 最 高, 暫 予 支 付 每 粒 1.5 元 (2) 劑 型 別 最 低 :1.5 元 ; (3) 原 品 項 N000799100 之 健 保 支 付 為 1.0 元 4. 給 付 規 定 : 適 用 通 則 規 定 99 241 AC57913216 KEYBONE INJECTION 1MG/ML IBANDRONIC ACID 1MG/ML 3ML 2. 本 品 項 之 品 質 條 件 :C 級, 符 合 PIC/S GMP 之 品 質 條 件 衛 署 藥 證 3. 有 收 載 同 藥 品, 依 藥 品 分 類 核 原 則 取 最 低, 暫 核 為 每 支 (3) 同 原 藥 最 低 80%:2674.0 元 (3343.0 0.8=2674.0," 和 聯 "BONVIVA 3MG/3ML SOLUTION FOR INJECTION/B024630216); 品 項 之 最 低, 二 項 方 式 取 其 低 者 :2674.0 元 A. 同 成 分 最 高 藥 品 之 80%:2674.0 元 (3343.0 80%=2674.0," 和 聯 "BONVIVA 3MG/3ML SOLUTION FOR INJECTION/B024630216);B. 同 成 分 5. 綜 上, 依 說 明 3 及 4 暫 核 藥 最 高 暫 予 支 付 每 支 2674.0 元 南 光 -- 2674 1. 本 品 項 之 藥 品 分 類 : 一 般 學 名 藥 字 第 (AP)0021013 號 2674.0 元 (1) 同 一 般 學 名 藥 最 低 : 無 ; (2) 同 BA/BE 學 名 藥 最 低 : 無 ; (4) 商 建 議 :2674.4 元 4. 依 品 質 條 件 核 原 則 取 最 高, 暫 核 為 每 支 2674.0 元 A 級 B 級 C 級 品 項 之 最 低 : 無 ; (2) 劑 型 別 最 低 :15.0 元 6. 給 付 規 定 : 適 用 通 則 及 5.6.1. 規 定

生 效 方 式 / 日 期 月 生 效 血 管 性 頭 痛 如 : 偏 頭 痛 組 織 胺 性 頭 痛 報 告 案 第 1 案 之 (1) 同 成 分 劑 型 新 品 項 藥 品 之 初 核 情 形 報 告 : 表 A 西 藥 新 增 品 項 項 次 健 保 代 碼 藥 品 成 分 及 含 242 AC19210100 ERGOCAFE TABLETS "C.H." ERGOTAMINE TARTRATE 1MG/CAFFEINE 100MG 正 和 新 營 初 核 -- 1.5 1. 本 品 項 之 藥 品 分 類 : 一 般 學 名 藥 2. 本 品 項 之 品 質 條 件 :C 級, 符 合 PIC/S GMP 之 品 質 條 件 衛 署 藥 證 字 第 (AP)0281051 號 3. 依 品 質 條 件 核 原 則 取 最 高, 暫 予 支 付 每 粒 1.5 元 品 項 之 最 低, 二 項 方 式 取 其 低 者 :1.2 元 A. 同 成 分 最 高 藥 品 之 80%:1.2 元 (1.5 80%=1.2," 強 生 "ERGOTON FILM COATED TABLETS "JOHNSON"/NC00140100);B. 同 成 分 A 級 B 級 C 級 品 項 之 最 低 :1.5 元 (" 強 生 "ERGOTON FILM COATED TABLETS "JOHNSON"/NC00140100) ; (2) 劑 型 別 最 低 :1.5 元 ; (3) 原 品 項 A019210100 之 健 保 支 付 為 1.27 元 4. 給 付 規 定 : 適 用 通 則 規 定 100 243 NC11865100 ERGOFFEINE TABLETS "HONTEN" ERGOTAMINE TARTRATE 1MG/CAFFEINE ANHYDROUS 100MG 應 元 月 生 效 血 管 性 頭 痛, 如 偏 頭 痛 組 織 胺 性 頭 2. 本 品 項 之 品 質 條 件 :C 級, 符 合 PIC/S GMP 之 品 質 條 件 衛 署 藥 證 痛 品 項 之 最 低, 二 項 方 式 取 其 低 者 :1.2 元 A. 同 成 分 最 高 藥 品 之 80%:1.2 元 (1.5 80%=1.2," 強 生 " ERGOTON FILM COATED TABLETS "JOHNSON" /NC00140100);B. 同 成 分 A 級 B 級 C 級 品 項 之 最 低 :1.5 元 (" 強 生 " ERGOTON FILM COATED TABLETS -- 1.5 1. 本 品 項 之 藥 品 分 類 : 一 般 學 名 藥 字 第 (AP)01201052 號 3. 依 品 質 條 件 核 原 則 取 最 高, 暫 予 支 付 每 粒 1.5 元 "JOHNSON" /NC00140100) ; (2) 劑 型 別 最 低 :1.5 元 ; (3) 原 品 項 N011865100 之 健 保 支 付 為 1.0 元 4. 給 付 規 定 : 適 用 通 則 規 定 244 AC26266209 ANOPAIN INJECTION 20MG/ML "GENTLE" (NEFOPAM) NEFOPAM HCL 20MG/ML 1ML 月 生 效 鎮 痛 2. 本 品 項 之 品 質 條 件 :C 級, 符 合 PIC/S GMP 之 品 質 條 件 衛 署 藥 證 品 項 之 最 低, 二 項 方 式 取 其 低 者 :8.0 元 A. 同 成 分 最 高 藥 品 之 80%:8.0 元 (10.0 80%=8.0," 皇 佳 "KETOPEN INJECTION 20MG/ML (NEFOPAM)/A026269209);B. 同 成 分 A 級 B 級 C 政 德 -- 15 1. 本 品 項 之 藥 品 分 類 : 一 般 學 名 藥 字 第 (AP)0023002 號 3. 依 品 質 條 件 核 原 則 取 最 高, 暫 予 支 付 每 支 15.0 元 級 品 項 之 最 低 : 無 ; (2) 劑 型 別 最 低 :15.0 元 ; (3) 原 品 項 A026266209 之 健 保 支 付 為 8.9 元 4. 給 付 規 定 : 適 用 通 則 規 定

生 效 方 式 / 日 期 月 生 效 十 六 歲 以 上 病 患 之 局 部 癲 癇 發 作 ( 併 有 或 不 併 有 次 發 性 全 身 發 作 ) 之 單 獨 治 療 四 歲 以 上 孩 童 或 成 人 病 患 之 局 部 癲 癇 發 作 ( 併 有 或 不 併 有 次 發 性 全 身 發 作 ), 十 二 歲 以 上 青 少 年 與 成 人 病 患 之 肌 抽 躍 性 癲 癇 發 作, 以 及 十 六 歲 以 上 青 少 年 與 成 人 患 有 體 質 性 泛 發 性 癲 癇 的 原 發 性 泛 發 性 強 直 陣 攣 發 作 之 輔 助 治 療 月 生 效 癲 癇 月 生 效 癲 癇 報 告 案 第 1 案 之 (1) 同 成 分 劑 型 新 品 項 藥 品 之 初 核 情 形 報 告 : 表 A 西 藥 新 增 品 項 項 次 健 保 代 碼 藥 品 成 分 及 含 初 核 101 245 AC57956221 LEVETIR CONCENTRATE FOR SOLUTION FOR INFUSION 100MG/ML LEVETIRACETAM 100MG/ML 246 NC16332100 RUMIL TABLETS PHENOBARBITAL 30MG 5ML 聯 亞 生 技 新 竹 二 井 田 國 際 醫 藥 -- 369 1. 本 品 項 之 藥 品 分 類 : 一 般 學 名 藥 2. 本 品 項 之 品 質 條 件 :C 級, 符 合 PIC/S GMP 之 品 質 條 件 衛 署 藥 證 字 第 (AP)0371011 號 3. 有 收 載 同 藥 品, 依 藥 品 分 類 核 原 則 取 最 低, 暫 核 為 每 瓶 369.0 元 (1) 同 一 般 學 名 藥 最 低 : 無 ; (2) 同 BA/BE 學 名 藥 最 低 : 無 ; (3) 同 原 藥 最 低 80%:369.0 元 (462.0 0.8=369.0," 荷 商 葛 蘭 素 史 克 "KEPPRA CONCENTRATE FOR SOLUTION FOR INFUSION 100MG/ML/B025316221); (4) 商 建 議 :370.0 元 4. 依 品 質 條 件 核 原 則 取 最 高, 暫 核 每 瓶 369.0 元 品 項 之 最 低, 二 項 方 式 取 其 低 者 :369.0 元 A. 同 成 分 最 高 藥 品 之 80%:369.0 元 (462.0 80%=369.0," 荷 商 葛 蘭 素 史 克 "KEPPRA CONCENTRATE FOR SOLUTION FOR INFUSION 100MG/ML/B025316221);B. 同 成 分 A 級 B 級 C 級 品 項 之 最 低 : 無 ; (2) 劑 型 別 最 低 :15.0 元 5. 綜 上, 依 說 明 3 及 4 暫 核 藥 之 最 高 暫 予 支 付 每 瓶 369.0 元 6. 給 付 規 定 : 適 用 通 則 及 1.3.2.4. 規 定 -- 1.5 1. 本 品 項 之 藥 品 分 類 : 一 般 學 名 藥 2. 本 品 項 之 品 質 條 件 :C 級, 符 合 PIC/S GMP 之 品 質 條 件 衛 署 藥 證 字 第 (AP)0428050 號 3. 依 品 質 條 件 核 原 則 取 最 高, 暫 予 支 付 每 粒 1.5 元 品 項 之 最 低, 二 項 方 式 取 其 低 者 :1.5 元 A. 同 成 分 最 高 藥 品 之 80%:1.6 元 (2.0 80%=1.6," 強 生 "PHENOBARBITAL TABLETS 30MG "JOHNSON"( 鋁 箔 / 膠 箔 )/NC017361G0);B. 同 成 分 A 級 B 級 C 級 品 項 之 最 低 :1.5 元 (" 強 生 "PHENOBARBITAL TABLETS 30MG "JOHNSON"/NC01736100) ; (2) 劑 型 別 最 低 :1.5 元 ; (3) 原 品 項 N016332100 之 健 保 支 付 為 0.3 元 4. 給 付 規 定 : 適 用 通 則 規 定 247 NC163321G0 RUMIL TABLETS ( 鋁 箔 / 膠 箔 ) PHENOBARBITAL 30MG 井 田 國 際 醫 藥 -- 2 本 案 藥 品 符 合 PIC/S GMP 且 具 標 準 包 裝 之 品 質 條 件, 依 規 定 暫 予 支 付 每 粒 2.0 元 2. 給 付 規 定 : 適 用 通 則 規 定

月 生 效 癲 癇 月 生 效 癲 癇 症 報 告 案 第 1 案 之 (1) 同 成 分 劑 型 新 品 項 藥 品 之 初 核 情 形 報 告 : 表 A 西 藥 新 增 品 項 項 次 健 保 代 碼 藥 品 成 分 及 含 248 NC13419100 PHENOBARBITA L TABLETS "HONTEN" PHENOBARBITAL 30MG 初 核 生 效 方 式 / 日 期 應 元 月 生 效 癲 癇 2. 本 品 項 之 品 質 條 件 :C 級, 符 合 PIC/S GMP 之 品 質 條 件 衛 署 藥 證 品 項 之 最 低, 二 項 方 式 取 其 低 者 :1.5 元 A. 同 成 分 最 高 藥 品 之 80%:1.6 元 (2.0 80%=1.6," 強 生 "PHENOBARBITAL TABLETS 30MG "JOHNSON"( 鋁 箔 / 膠 箔 )/NC017361G0);B. 同 成 分 A 級 -- 1.5 1. 本 品 項 之 藥 品 分 類 : 一 般 學 名 藥 字 第 (AP)01201052 號 3. 依 品 質 條 件 核 原 則 取 最 高, 暫 予 支 付 每 粒 1.5 元 B 級 C 級 品 項 之 最 低 :1.5 元 (" 強 生 "PHENOBARBITAL TABLETS 30MG "JOHNSON"/NC01736100) ; (2) 劑 型 別 最 低 :1.5 元 ; (3) 原 品 項 N013419100 之 健 保 支 付 為 0.6 元 4. 給 付 規 定 : 適 用 通 則 規 定 102 249 NC134191G0 PHENOBARBITA L TABLETS "HONTEN"( 鋁 箔 / 膠 箔 ) 250 AC45701221 ALEVIATIN INJECTION PHENOBARBITAL 30MG PHENYTOIN (SODIUM) 50MG/ML 5ML 聯 亞 生 技 新 竹 二 應 元 -- 2 本 案 藥 品 之 劑 型 製 程 符 合 PIC/S GMP 且 具 標 準 包 裝 之 品 質 條 件, 依 規 定 暫 予 支 付 每 粒 2.0 元 2. 給 付 規 定 : 適 用 通 則 規 定 -- 73 1. 本 品 項 之 藥 品 分 類 : 一 般 學 名 藥 2. 本 品 項 之 品 質 條 件 :C 級, 符 合 PIC/S GMP 之 品 質 條 件 衛 署 藥 證 字 第 (AP)0371011 號 3. 依 品 質 條 件 核 原 則 取 最 高, 暫 予 支 付 每 支 73.0 元 品 項 之 最 低, 二 項 方 式 取 其 低 者 :58.0 元 A. 同 成 分 最 高 藥 品 之 80%:58.0 元 (73.0 80%=58.0," 東 生 華 "ALEVIATIN INJECTION/A045701221);B. 同 成 分 A 級 B 級 C 級 品 項 之 最 低 : 無 ; (2) 劑 型 別 最 低 :15.0 元 ; (3) 原 品 項 A045701221 之 健 保 支 付 為 73.0 元 4. 給 付 規 定 : 適 用 通 則 規 定

報 告 案 第 1 案 之 (1) 同 成 分 劑 型 新 品 項 藥 品 之 初 核 情 形 報 告 : 表 A 西 藥 新 增 品 項 項 次 健 保 代 碼 藥 品 成 分 及 含 瑞 士 新 市 初 核 251 AC39597100 SWITANE TABLET 2MG "SWISS" (TRIHEXYPHENI DYL) TRIHEXYPHENID YL HCL (=BENHEXOL HYDROCHLORID E) 2MG 生 效 方 式 / 日 期 -- 1.5 1. 本 品 項 之 藥 品 分 類 : 一 般 學 名 藥 月 生 效 帕 金 森 氏 症 候 群 2. 本 品 項 之 品 質 條 件 :C 級, 符 合 PIC/S GMP 之 品 質 條 件 衛 署 藥 證 字 第 (AP)0424039 號 3. 依 品 質 條 件 核 原 則 取 最 高, 暫 予 支 付 每 粒 1.5 元 品 項 之 最 低, 二 項 方 式 取 其 低 者 :1.2 元 A. 同 成 分 最 高 藥 品 之 80%:1.2 元 (1.5 80%=1.2," 利 達 "BENZOX TABLETS 2MG (TRIHEXYPHENIDYL) "LITA"( 鋁 箔 / 膠 箔 )/A0388461G0);B. 同 成 分 規 A 級 B 級 C 級 品 項 之 最 低 : 無 ; (2) 劑 型 別 最 低 :1.5 元 ; (3) 原 品 項 A039597100 之 健 保 支 付 為 0.77 元 4. 給 付 規 定 : 適 用 通 則 規 定 252 AC395971G0 SWITANE TABLET 2MG "SWISS" (TRIHEXYPHENI DYL)( 鋁 箔 / 膠 箔 ) TRIHEXYPHENID YL HCL (=BENHEXOL HYDROCHLORID E) 2MG 瑞 士 新 市 -- 2 1. 本 案 藥 品 符 合 PIC/S GMP 衛 署 藥 證 字 第 (AP)0424039 號 證 明 書 且 具 標 準 包 裝 之 品 質 條 件, 暫 予 支 付 為 每 粒 2.0 元 2. 給 付 規 定 : 適 用 通 則 規 定 月 生 效 帕 金 森 氏 症 候 群 103 253 AC38076100 BENZU TABLETS 3MG "CHINTENG" (BROMAZEPAM) BROMAZEPAM 3MG 井 田 國 際 醫 藥 -- 1.6 1. 本 品 項 之 藥 品 分 類 : 一 般 學 名 藥 月 生 效 焦 慮 狀 態 2. 本 品 項 之 品 質 條 件 :C 級, 符 合 PIC/S GMP 之 品 質 條 件 衛 署 藥 證 字 第 (AP)0428050 號 3. 依 品 質 條 件 核 原 則 取 最 高, 暫 予 支 付 每 粒 1.6 元 品 項 之 最 低, 二 項 方 式 取 其 低 者 :1.6 元 A. 同 成 分 最 高 藥 品 之 80%:1.6 元 (2.0 80%=1.6," 強 生 "BROMAZIN TABLETS 3MG "JOHNSON"(BROMAZEPAM)( 鋁 箔 / 膠 箔 )/AC260801G0);B. 同 成 分 規 A 級 B 級 C 級 品 項 之 最 低 :1.6 元 (" 政 德 "BROPAN TABLETS 3MG "GENTLE" (BROMAZEPAM)/AC29503100) ; (2) 劑 型 別 最 低 :1.5 元 ; (3) 原 品 項 A038076100 之 健 保 支 付 為 1.23 元 4. 給 付 規 定 : 適 用 通 則 規 定 254 AC380761G0 BENZU TABLETS 3MG (BROMAZEPAM) "CHINTENG"( 鋁 箔 / 膠 箔 ) BROMAZEPAM 3MG 井 田 國 際 醫 藥 -- 2 1. 本 案 藥 品 符 合 PIC/S GMP 衛 署 藥 證 字 第 (AP)0428050 號 證 明 書 且 具 標 準 包 裝 之 品 質 條 件, 暫 予 支 付 為 每 粒 2.0 元 2. 給 付 規 定 : 適 用 通 則 規 定 月 生 效 焦 慮 狀 態

生 效 方 式 / 日 期 月 生 效 焦 慮 狀 態 月 生 效 焦 慮 狀 態 急 性 酒 精 戒 斷 症 候 群 月 生 效 焦 慮 狀 態 失 眠 肌 肉 痙 攣 月 生 效 焦 慮 狀 態 失 眠 肌 肉 痙 攣 報 告 案 第 1 案 之 (1) 同 成 分 劑 型 新 品 項 藥 品 之 初 核 情 形 報 告 : 表 A 西 藥 新 增 品 項 項 次 健 保 代 碼 藥 品 成 分 及 含 255 AC295031G0 BROPAN TABLETS 3MG "GENTLE" (BROMAZEPAM)( 鋁 箔 / 膠 箔 ) BROMAZEPAM 3MG 初 核 政 德 (AP)0023002 號 且 具 標 準 包 裝, 依 規 定 暫 予 支 付 每 粒 2.0 元 -- 2 1. 本 案 藥 品 之 劑 型 製 程 符 合 PIC/S GMP 衛 署 藥 證 字 第 2. 給 付 規 定 : 適 用 通 則 規 定 256 NC14145100 LIBMIN CHLORDIAZEPOX IDE 10MG 井 田 國 際 醫 藥 -- 1.5 1. 本 品 項 之 藥 品 分 類 : 一 般 學 名 藥 2. 本 品 項 之 品 質 條 件 :C 級, 符 合 PIC/S GMP 之 品 質 條 件 衛 署 藥 證 字 第 (AP)0428050 號 3. 依 品 質 條 件 核 原 則 取 最 高, 暫 予 支 付 每 粒 1.5 元 品 項 之 最 低, 二 項 方 式 取 其 低 者 :1.5 元 A. 同 成 分 最 高 藥 品 之 80%:1.6 元 (2.0 80%=1.6," 強 生 "DIPOXIDO CAPSULES "JOHNSON"(84 粒 / 瓶 )/NC050381G0);B. 同 成 分 A 級 B 級 C 級 品 項 之 最 低 :1.5 元 (" 杏 輝 "RIBRIN CAPSULES 10MG "SINPHAR" (CHLORDIAZEPOXIDE HCL)/AC33510100) ; (2) 劑 型 別 最 低 :1.5 元 ; (3) 原 品 項 N014145100 之 健 保 支 付 為 0.6 元 4. 給 付 規 定 : 適 用 通 則 規 定 104 257 AC02244100 JINLUN TABLETS "CHINTENG" DIAZEPAM 5MG 井 田 國 際 醫 藥 -- 1.5 1. 本 品 項 之 藥 品 分 類 : 一 般 學 名 藥 2. 本 品 項 之 品 質 條 件 :C 級, 符 合 PIC/S GMP 之 品 質 條 件 衛 署 藥 證 字 第 (AP)0428050 號 3. 依 品 質 條 件 核 原 則 取 最 高, 暫 予 支 付 每 粒 1.5 元 品 項 之 最 低, 二 項 方 式 取 其 低 者 :1.5 元 A. 同 成 分 最 高 藥 品 之 80%:1.6 元 (2.0 80%=1.6," 柏 理 "DIAPIN TABLETS 5MG (DIAZEPAM) "PINE LAWER"( 鋁 箔 / 膠 箔 )/AC000601G0);B. 同 成 分 規 A 級 B 級 C 級 品 項 之 最 低 :1.5 元 (" 柏 理 "DIAPIN TABLETS 5MG (DIAZEPAM) "PINE LAWER"/AC00060100) ; (2) 劑 型 別 最 低 :1.5 元 ; (3) 原 品 項 A002244100 之 健 保 支 付 為 0.6 元 4. 給 付 規 定 : 適 用 通 則 規 定 258 AC022441G0 JINLUN TABLETS "CHINTENG"( 鋁 箔 / 膠 箔 ) DIAZEPAM 5MG 井 田 國 際 醫 藥 -- 2 本 案 藥 品 符 合 PIC/S GMP 且 具 標 準 包 裝 之 品 質 條 件, 依 規 定 暫 予 支 付 每 粒 2.0 元 2. 給 付 規 定 : 適 用 通 則 規 定

月 生 效 緩 解 由 脊 髓 或 肌 肉 痙 攣 引 起 的 疼 痛 報 告 案 第 1 案 之 (1) 同 成 分 劑 型 新 品 項 藥 品 之 初 核 情 形 報 告 : 表 A 西 藥 新 增 品 項 項 次 健 保 代 碼 藥 品 成 分 及 含 井 田 國 際 醫 藥 初 核 259 AC43949100 VENSI CAPSULES FLURAZEPAM HCL 30MG -- 4.64 1. 本 品 項 之 藥 品 分 類 : 一 般 學 名 藥 2. 本 品 項 之 品 質 條 件 :C 級, 符 合 PIC/S GMP 之 品 質 條 件 衛 署 藥 證 字 第 (AP)0428050 號 3. 依 品 質 條 件 核 原 則 取 最 高, 暫 予 支 付 每 粒 4.64 元 品 項 之 最 低, 二 項 方 式 取 其 低 者 :4.64 元 A. 同 成 分 最 高 藥 品 之 80%:4.64 元 (5.8 80%=4.64," 英 維 達 "DALMADORM CAPSULES 30MG (FLURAZEPAM)/A036677100);B. 同 成 分 A 級 B 級 C 級 品 項 之 最 低 : 無 ; (2) 劑 型 別 最 低 :1.5 元 ; (3) 原 品 項 A043949100 之 健 保 支 付 為 3.48 元 4. 給 付 規 定 : 適 用 通 則 規 定 生 效 方 式 / 日 期 月 生 效 失 眠 105 260 AC22272209 BININ-U INJECTION (HALOPERIDOL) HALOPERIDOL 5MG/ML 1ML 瑞 士 新 市 -- 23.2 1. 本 品 項 之 藥 品 分 類 : 一 般 學 名 藥 月 生 效 躁 病 精 神 病 狀 態 噁 心 嘔 吐 攻 2. 本 品 項 之 品 質 條 件 :C 級, 符 合 PIC/S GMP 之 品 質 條 件 衛 署 藥 證 擊 性 與 破 壞 性 之 行 為 障 礙 舞 蹈 病 字 第 (AP)0424039 號 3. 依 品 質 條 件 核 原 則 取 最 高, 暫 予 支 付 每 支 23.2 元 品 項 之 最 低, 二 項 方 式 取 其 低 者 :23.2 元 A. 同 成 分 最 高 藥 品 之 80%:23.2 元 (29.0 80%=23.2," 嬌 生 "HALDOL INJECTION/B019338209);B. 同 成 分 A 級 B 級 C 級 品 項 之 最 低 : 無 ; (2) 劑 型 別 最 低 :15.0 元 ; (3) 原 品 項 A022272209 之 健 保 支 付 為 17.4 元 4. 給 付 規 定 : 適 用 通 則 規 定 261 AC429191G0 DOFLEX TABLETS 200MG)"GENTLE "(MEPHENOXAL ONE)( 鋁 箔 / 膠 箔 ) MEPHENOXALON E 200MG 政 德 (AP)0023002 號 且 具 標 準 包 裝, 依 規 定 暫 予 支 付 每 粒 2.0 元 -- 2 1. 本 案 藥 品 之 劑 型 製 程 符 合 PIC/S GMP 衛 署 藥 證 字 第 2. 給 付 規 定 : 適 用 通 則 規 定

月 生 效 焦 慮 狀 態 月 生 效 精 神 病 狀 態 噁 心 嘔 吐 月 生 效 精 神 病 狀 態 噁 心 嘔 吐 報 告 案 第 1 案 之 (1) 同 成 分 劑 型 新 品 項 藥 品 之 初 核 情 形 報 告 : 表 A 西 藥 新 增 品 項 項 次 健 保 代 碼 藥 品 成 分 及 含 262 AC37680100 ANLIN CAPSULES 10MG "CHINTENG" (OXAZOLAM) OXAZOLAM 10MG 井 田 國 際 醫 藥 初 核 生 效 方 式 / 日 期 -- 1.5 1. 本 品 項 之 藥 品 分 類 : 一 般 學 名 藥 月 生 效 焦 慮 狀 態. 2. 本 品 項 之 品 質 條 件 :C 級, 符 合 PIC/S GMP 之 品 質 條 件 衛 署 藥 證 字 第 (AP)0428050 號 3. 依 品 質 條 件 核 原 則 取 最 高, 暫 予 支 付 每 粒 1.5 元 品 項 之 最 低, 二 項 方 式 取 其 低 者 :1.5 元 A. 同 成 分 最 高 藥 品 之 80%:1.6 元 (2.0 80%=1.6," 第 一 三 共 "SERENAL CAPSULES 10MG (OXAZOLAM)( 鋁 箔 )/A0431621G0);B. 同 成 分 A 級 B 級 C 級 品 項 之 最 低 :1.5 元 (" 永 信 "LUTIN R CAPSULES 10MG (OXAZOLAM)/AC29476100) ; (2) 劑 型 別 最 低 :1.5 元 ; (3) 原 品 項 A037680100 之 健 保 支 付 為 0.9 元 4. 給 付 規 定 : 適 用 通 則 規 定 106 263 AC376801G0 ANLIN CAPSULES 10MG "CHINTENG" (OXAZOLAM)(?T??/?????^ 264 NC13075100 NOVOMIT TABLETS OXAZOLAM 10MG PROCHLORPERA ZINE ((DI)MALEATE) 5MG 井 田 國 際 醫 藥 -- 2 1. 本 案 藥 品 符 合 PIC/S GMP 衛 署 藥 證 字 第 (AP)0428050 號 證 明 書 且 具 標 準 包 裝 之 品 質 條 件, 暫 予 支 付 為 每 粒 2.0 元 2. 給 付 規 定 : 適 用 通 則 規 定 應 元 PIC/S GMP 之 品 質 條 件 衛 署 藥 證 字 第 (AP)01201052 號 品 項 之 最 低, 二 項 方 式 取 其 低 者 :1.2 元 A. 同 成 分 最 高 藥 TABLETS/A045959100);B. 同 成 分 A 級 B 級 C 級 品 項 之 最 -- 1.5 1. 本 品 項 之 藥 品 分 類 : 一 般 學 名 藥 2. 本 品 項 之 品 質 條 件 :C 級, 符 合 3. 依 品 質 條 件 核 原 則 取 最 高, 暫 予 支 付 每 粒 1.5 元 品 之 80%:1.2 元 (1.5 80%=1.2," 臺 灣 鹽 野 義 商 "NOVAMIN 低 :1.5 元 (" 瑞 士 "LOTAMIN TABLETS "SWISS" (PROCHLORPERAZINE)/AC21036100) ; (2) 劑 型 別 最 低 :1.5 元 ; (3) 原 品 項 N013075100 之 健 保 支 付 為 0.4 元 4. 給 付 規 定 : 適 用 通 則 規 定 265 NC130751G0 NOVOMIT TABLETS( 鋁 箔 / 膠 箔 ) PROCHLORPERA ZINE ((DI)MALEATE) 5MG 應 元 -- 2 本 案 藥 品 之 劑 型 製 程 符 合 PIC/S GMP 且 具 標 準 包 裝 之 品 質 條 件, 依 規 定 暫 予 支 付 每 粒 2.0 元 2. 給 付 規 定 : 適 用 通 則 規 定

報 告 案 第 1 案 之 (1) 同 成 分 劑 型 新 品 項 藥 品 之 初 核 情 形 報 告 : 表 A 西 藥 新 增 品 項 項 次 健 保 代 碼 藥 品 成 分 及 含 266 AC25230100 DOGWEISU CAPSULES 50MG (SULPIRIDE) 初 核 生 效 方 式 / 日 期 SULPIRIDE 50MG 月 生 效 精 神 病 狀 態 消 化 性 潰 瘍 2. 本 品 項 之 品 質 條 件 :C 級, 符 合 PIC/S GMP 之 品 質 條 件 衛 署 藥 證 品 項 之 最 低, 二 項 方 式 取 其 低 者 :1.6 元 A. 同 成 分 最 高 藥 品 之 80%:1.6 元 (2.0 80%=1.6," 培 力 "SULMATYL FILM COATED TABLETS 50MG (SULPIRIDE) "P.L."( 鋁 箔 / 膠 箔 )/AC429461G0);B. 同 成 分 A 級 B 級 C 級 品 項 之 最 低 :1.7 元 (" 強 生 "SULPIRIDE 應 元 -- 1.6 1. 本 品 項 之 藥 品 分 類 : 一 般 學 名 藥 字 第 (AP)0121052 號 3. 依 品 質 條 件 核 原 則 取 最 高, 暫 予 支 付 每 粒 1.6 元 CAPSULES "JOHNSON"/AB21199100) ; (2) 劑 型 別 最 低 :1.5 元 ; (3) 原 品 項 A025230100 之 健 保 支 付 為 1.17 元 4. 給 付 規 定 : 適 用 通 則 及 7.1. 規 定 107 267 AC34952100 HAUANMIN TRIAZOLAM TABLETS 0.25MG 0.25MG "CHIN TENG" (TRIAZOLAM) 井 田 國 際 醫 藥 -- 1.96 1. 本 品 項 之 藥 品 分 類 : 一 般 學 名 藥 月 生 效 不 眠 症 2. 本 品 項 之 品 質 條 件 :C 級, 符 合 PIC/S GMP 之 品 質 條 件 衛 署 藥 證 字 第 (AP)0428050 號 3. 依 品 質 條 件 核 原 則 取 最 高, 暫 予 支 付 每 粒 1.96 元 品 項 之 最 低, 二 項 方 式 取 其 低 者 :1.6 元 A. 同 成 分 最 高 藥 品 之 80%:1.6 元 (2.0 80%=1.6," 永 信 "ARRING TABLETS 0.25MG (TRIAZOLAM) ( 鋁 箔 / 膠 箔 )/AC310541G0);B. 同 成 分 A 級 B 級 C 級 品 項 之 最 低 :1.68 元 (" 華 興 "DROWSY TABLETS 0.25MG "H.S"/AC33959100) ; (2) 劑 型 別 最 低 :1.5 元 ; (3) 原 品 項 A034952100 之 健 保 支 付 為 1.96 元 4. 給 付 規 定 : 適 用 通 則 規 定 268 AC296351G0 CINNARIZINE TABLETS "YUNG SHIN"( 鋁 箔 / 膠 箔 ) CINNARIZINE 25MG 永 信 台 中 幼 獅 -- 2 1. 本 案 藥 品 符 合 PIC/S GMP 衛 署 藥 證 字 第 (AP)0035001 號 且 具 標 準 包 裝 之 品 質 條 件, 依 規 定 暫 予 支 付 每 粒 2.0 元 2. 給 付 規 定 : 適 用 通 則 及 2.8.1. 規 定 月 生 效 噁 心 眩 暈 迷 路 障 礙 暈 動 病 末 梢 血 管 循 環 障 礙

生 效 方 式 / 日 期 月 生 效 噁 心 眩 暈 迷 路 障 礙 暈 動 病 末 梢 血 管 環 循 障 礙 月 生 效 一 般 感 冒 或 過 敏 所 引 起 之 鼻 內 充 血 及 過 敏 性 鼻 炎 血 管 收 縮 性 鼻 炎 支 氣 管 氣 喘 月 生 效 支 氣 管 喘 乾 草 熱 由 支 氣 管 收 縮 引 起 之 喘 嗽 支 氣 管 炎 咳 嗽 鼻 炎 報 告 案 第 1 案 之 (1) 同 成 分 劑 型 新 品 項 藥 品 之 初 核 情 形 報 告 : 表 A 西 藥 新 增 品 項 項 次 健 保 代 碼 藥 品 成 分 及 含 269 AC10374100 CINNARIN TABLETS "HONTEN" CINNARIZINE 25MG 初 核 應 元 PIC/S GMP 之 品 質 條 件 衛 署 藥 證 字 第 (AP)0121052 號 3. 依 品 品 項 之 最 低, 二 項 方 式 取 其 低 者 :1.5 元 A. 同 成 分 最 高 藥 品 之 80%:1.6 元 (2.0 80%=1.6," 生 達 "CINNAZINE TABLETS(( 鋁 箔 / 膠 箔 )/AC016731G0);B. 同 成 分 A 級 B 級 C 級 品 項 之 最 低 (3) 原 品 項 A010374100 之 健 保 支 付 為 0.5 元 4. 給 付 規 定 : 適 用 通 則 -- 1.5 1. 本 品 項 之 藥 品 分 類 : 一 般 學 名 藥 2. 本 品 項 之 品 質 條 件 :C 級, 符 合 質 條 件 核 原 則 取 最 高, 暫 予 支 付 每 粒 1.5 元 :1.5 元 (" 生 達 "CINNAZINE TABLETS/AC01673100) ; (2) 劑 型 別 最 低 :1.5 元 ; 及 2.8.1. 規 定 270 AC103741G0 CINNARIN TABLETS "HONTEN" ( 鋁 箔 / 膠 箔 ) CINNARIZINE 25MG 應 元 月 生 效 噁 心 眩 暈 迷 路 障 礙 暈 動 病 末 標 準 包 裝 之 品 質 條 件, 依 規 定 暫 予 支 付 每 粒 2.0 元 2. 給 付 規 定 : 適 用 梢 血 管 環 循 障 礙 -- 2 1. 本 案 藥 品 符 合 PIC/S GMP 衛 署 藥 證 字 第 (AP)0121052 號 且 具 通 則 及 2.8.1. 規 定 108 271 AC150901G0 PSEUDOEPHEDR INE HCL TABLETS "HONTEN"( 鋁 箔 / 膠 箔 ) PSEUDOEPHEDRI NE HCL 60MG 應 元 標 準 包 裝 之 品 質 條 件, 依 規 定 暫 予 支 付 每 粒 2.0 元 2. 給 付 規 定 : 適 用 -- 2 1. 本 案 藥 品 符 合 PIC/S GMP 衛 署 藥 證 字 第 (AP)0121052 號 且 具 通 則 規 定 272 AC08753100 TRAMEZIN TABLETS "HONTEN" METHYLEPHEDRI NE DL- HCL 30MG 應 元 PIC/S GMP 之 品 質 條 件 衛 署 藥 證 字 第 (AP)0121052 號 3. 依 品 品 項 之 最 低, 二 項 方 式 取 其 低 者 :1.2 元 A. 同 成 分 最 高 藥 品 之 80%:1.2 元 (1.5 80%=1.2," 豐 田 "TRAMEZIN TABLETS "HONTEN"( 鋁 箔 / 膠 箔 )/A0087531G0);B. 同 成 分 A 級 B 級 C 級 品 項 之 最 低 :1.5 元 (" 強 生 "DL-METHYLEPHEDRINE HCL (3) 原 品 項 A008753100 之 健 保 支 付 為 0.6 元 4. 給 付 規 定 : 適 用 通 則 -- 1.5 1. 本 品 項 之 藥 品 分 類 : 一 般 學 名 藥 2. 本 品 項 之 品 質 條 件 :C 級, 符 合 質 條 件 核 原 則 取 最 高, 暫 予 支 付 每 粒 1.5 元 TABLETS "JOHNSON"/NC00805100) ; (2) 劑 型 別 最 低 :1.5 元 ; 規 定 273 AC087531G0 TRAMEZIN TABLETS "HONTEN"( 鋁 箔 / 膠 箔 ) METHYLEPHEDRI NE DL- HCL 30MG 應 元 月 生 效 支 氣 管 氣 喘 由 支 氣 管 收 縮 引 起 之 喘 標 準 包 裝 之 品 質 條 件, 依 規 定 暫 予 支 付 每 粒 2.0 元 2. 給 付 規 定 : 適 用 嗽 -- 2 1. 本 案 藥 品 符 合 PIC/S GMP 衛 署 藥 證 字 第 (AP)0121052 號 且 具 通 則 規 定

生 效 方 式 / 日 期 月 生 效 減 輕 因 支 氣 管 性 氣 喘 急 慢 性 支 氣 管 炎 肺 氣 腫 所 引 起 之 支 氣 管 痙 攣 及 氣 喘 報 告 案 第 1 案 之 (1) 同 成 分 劑 型 新 品 項 藥 品 之 初 核 情 形 報 告 : 表 A 西 藥 新 增 品 項 項 次 健 保 代 碼 藥 品 成 分 及 含 274 AC24942209 SALTOLIN INJECTION "GENTLE" (SALBUTAMOL) SALBUTAMOL (SULFATE) 0.5MG/ML 初 核 1ML PIC/S GMP 之 品 質 條 件 衛 署 藥 證 字 第 (AP)0023002 號 品 項 之 最 低, 二 項 方 式 取 其 低 者 :12.0 元 A. 同 成 分 最 高 INJECTION "YUNG SHIN"/AC16584209);B. 同 成 分 A 級 B 級 C 級 品 項 之 最 低 :15.0 元 (" 永 信 "SALBUTAMOL INJECTION 政 德 -- 15 1. 本 品 項 之 藥 品 分 類 : 一 般 學 名 藥 2. 本 品 項 之 品 質 條 件 :C 級, 符 合 3. 依 品 質 條 件 核 原 則 取 最 高, 暫 予 支 付 每 支 15.0 元 藥 品 之 80%:12.0 元 (15.0 80%=12.0," 永 信 "SALBUTAMOL "YUNG SHIN"/AC16584209) ; (2) 劑 型 別 最 低 :15.0 元 ; (3) 原 品 項 A024942209 之 健 保 支 付 為 6.3 元 4. 給 付 規 定 : 適 用 通 則 規 定 109 275 AC22476216 FUMUCIL INJECTION (ACETYLCYSTEI NE) ACETYLCYSTEIN E 100MG/ML 3ML 瑞 士 新 市 -- 15 1. 本 品 項 之 藥 品 分 類 : 一 般 學 名 藥 月 生 效 減 少 呼 吸 道 粘 膜 分 泌 的 粘 稠 性 2. 本 品 項 之 品 質 條 件 :C 級, 符 合 PIC/S GMP 之 品 質 條 件 衛 署 藥 證 字 第 (AP)0424039 號 3. 依 品 質 條 件 核 原 則 取 最 高, 暫 予 支 付 每 支 15.0 元 品 項 之 最 低, 二 項 方 式 取 其 低 者 :12.0 元 A. 同 成 分 最 高 藥 品 之 80%:12.0 元 (15.0 80%=12.0," 政 德 "MUCOCIL INJECTION 100MG/ML "GENTLE" (ACETYLCYSTEINE)/AC25897216);B. 同 成 分 A 級 B 級 C 級 品 項 之 最 低 :15.0 元 (" 政 德 "MUCOCIL INJECTION 100MG/ML "GENTLE" (ACETYLCYSTEINE)/AC25897216) ; (2) 劑 型 別 最 低 :15.0 元 ; (3) 原 品 項 A022476216 之 健 保 支 付 為 8.6 元 4. 給 付 規 定 : 適 用 通 則 規 定 276 AC17328100 DEXTROMETHO DEXTROMETHOR RPHAN TABLETS PHAN HBR 30MG 30MG "HONTEN" 應 元 月 生 效 鎮 咳 ( 感 冒 咽 喉 炎 支 氣 管 炎 支 2. 本 品 項 之 品 質 條 件 :C 級, 符 合 PIC/S GMP 之 品 質 條 件 衛 署 藥 證 氣 管 擴 張 症 所 引 起 之 咳 嗽 ) 品 項 之 最 低, 二 項 方 式 取 其 低 者 :1.2 元 A. 同 成 分 最 高 藥 品 之 80%:1.2 元 (1.5 80%=1.2," 強 生 "DELCOPAN TABLETS 30MG/AC07641100);B. 同 成 分 A 級 B 級 C 級 品 項 之 最 低 :1.5 元 (" 十 全 "MECORDA TABLETS "S.C"/AC45648100) ; -- 1.5 1. 本 品 項 之 藥 品 分 類 : 一 般 學 名 藥 字 第 (AP)0121052 號 3. 依 品 質 條 件 核 原 則 取 最 高, 暫 予 支 付 每 粒 1.5 元 (2) 劑 型 別 最 低 :1.5 元 ; (3) 原 品 項 A017328100 之 健 保 支 付 為 1.0 元 4. 給 付 規 定 : 適 用 通 則 規 定

生 效 方 式 / 日 期 月 生 效 鎮 咳 ( 感 冒 咽 喉 炎 支 氣 管 炎 支 氣 管 擴 張 症 所 引 起 之 咳 嗽 ) 月 生 效 鎮 咳 袪 痰 月 生 效 過 敏 性 疾 患 ( 蕁 麻 疹 皮 膚 炎 過 敏 性 支 氣 管 氣 喘 癢 疹 藥 物 過 敏 食 物 過 敏 ) 報 告 案 第 1 案 之 (1) 同 成 分 劑 型 新 品 項 藥 品 之 初 核 情 形 報 告 : 表 A 西 藥 新 增 品 項 項 次 健 保 代 碼 藥 品 成 分 及 含 277 AC173281G0 DEXTROMETHO DEXTROMETHOR RPHAN TABLETS PHAN HBR 30MG 30MG "HONTEN"( 鋁 箔 / 膠 箔 ) 初 核 應 元 書 且 具 標 準 包 裝 之 品 質 條 件, 依 規 定 暫 予 支 付 為 每 粒 2.0 元 -- 2 1. 本 案 藥 品 符 合 PIC/S GMP 衛 署 藥 證 字 第 (AP)0121052 號 證 明 2. 給 付 規 定 : 適 用 通 則 規 定 110 278 AC17204163 BROWN MIXTURE LIQ. (WITH OPIUM) "HEALTH" GLYCYRRHIZA EXTRACT 0.12ML/ML/ANTI MONY POTASSIUM TARTRATE 0.24MG/ML/OPIU M CAMPHOR TINCTURE 0.12ML/ML/ETHY L NITRITE SPIRIT 0.03ML/ML 200M L 健 康 製 -- 28.1 1.1. 本 品 項 之 藥 品 分 類 : 一 般 學 名 藥 2. 本 品 項 之 品 質 條 件 :C 級, 符 合 PIC/S GMP 之 品 質 條 件 衛 署 藥 證 字 第 (AP)0327041 號 3. 有 收 載 同 藥 品, 依 藥 品 分 類 核 原 則 取 最 低, 暫 核 為 每 瓶 28.1 元 (1) 同 一 般 學 名 藥 最 低 :28.1 元 (" 晟 德 "COMPOUND GLYCYRRHIZA MIXTURE SOLUTION/AC31938163); (2) 同 BA/BE 學 名 藥 最 低 : 無 ; (3) 同 原 藥 最 低 X80%: 無 ; (4) 商 建 議 :45 元 4. 依 品 質 條 件 核 原 則 取 最 高, 暫 核 每 瓶 23.1 元 品 項 之 最 低, 二 項 方 式 取 其 低 者 :23.1 元 A. 同 成 分 最 高 藥 品 之 80%:23.1 元 (28.9 80%=23.1," 景 德 "COMPOUND GLYCYRRHIZA MIXTURE "KINGDOM"/A028606163);B. 同 成 分 A 級 B 級 C 級 品 項 之 最 低 :28.1 元 (" 晟 德 "COMPOUND GLYCYRRHIZA MIXTURE SOLUTION/AC31938163 (2) 劑 型 別 最 低 :25 元 5. 綜 上, 依 說 明 3 及 4 暫 核 藥 最 高 暫 予 支 付 每 瓶 28.1 元 6. 給 付 規 定 : 適 用 通 則 規 定 279 AC09570100 OUTERDZEN S.C. TABLETS "CHINTENG" CHLORPHENIRA MINE MALEATE 5MG/OROTIC ACID (=VIT B13) 30MG/GLYCYRRH IZIN (AMMONIATED) 50MG 井 田 國 際 醫 藥 -- 1.5 1. 本 品 項 之 藥 品 分 類 : 一 般 學 名 藥 2. 本 品 項 之 品 質 條 件 :C 級, 符 合 PIC/S GMP 之 品 質 條 件 衛 署 藥 證 字 第 (AP)0428050 號 3. 依 品 質 條 件 核 原 則 取 最 高, 暫 予 支 付 每 粒 1.5 元 品 項 之 最 低, 二 項 方 式 取 其 低 者 :1.2 元 A. 同 成 分 最 高 藥 品 之 80%:1.2 元 (1.5 80%=1.2," 井 田 " OUTERDZEN S.C. TABLETS "CHINTENG" / A0095701G0);B. 同 成 分 A 級 B 級 C 級 品 項 之 最 低 : 無 ; (2) 劑 型 別 最 低 :1.5 元 ; (3) 原 品 項 A009570100 之 健 保 支 付 為 0.75 元 4. 給 付 規 定 : 適 用 通 則 規 定

生 效 方 式 / 日 期 月 生 效 過 敏 性 疾 患 ( 蕁 麻 疹 皮 膚 炎 過 敏 性 支 氣 管 氣 喘 癢 疹 藥 物 過 敏 食 物 過 敏 ) 月 生 效 急 慢 性 濕 疹 皮 膚 炎 蕁 麻 疹 口 唇 炎 口 角 糜 爛 口 內 炎 皮 膚 搔 癢 小 兒 濕 疹 脂 漏 性 濕 疹 落 屑 性 皮 膚 炎 過 敏 性 皮 膚 炎 報 告 案 第 1 案 之 (1) 同 成 分 劑 型 新 品 項 藥 品 之 初 核 情 形 報 告 : 表 A 西 藥 新 增 品 項 項 次 健 保 代 碼 藥 品 成 分 及 含 280 AC095701G0 OUTERDZEN S.C. TABLETS "CHINTENG" ( 鋁 箔 / 膠 箔 ) CHLORPHENIRA MINE MALEATE 5MG/OROTIC ACID (=VIT B13) 30MG/GLYCYRRH IZIN (AMMONIATED) 50MG 井 田 國 際 醫 藥 初 核 -- 2 本 案 藥 品 符 合 PIC/S GMP 且 具 標 準 包 裝 之 品 質 條 件, 依 規 定 暫 予 支 付 每 粒 2.0 元 2. 給 付 規 定 : 適 用 通 則 規 定 111 281 AC20080212 BIOCON INJECTION "GENTLE" CHLORPHENIRA MINE MALEATE 1MG/ML/DIISOPR OPYLAMINE DICHLORACETAT E 5MG/ML/NIACINA MIDE (=NICOTINAMIDE ) 10MG/ML/RIBOFL AVIN(5 - PHOSPHATE SODIUM) 5MG/ML/PYRIDO XINE HCL 2.5MG/ML/SODIU M GLUCONATE 4.8MG/ML 2ML 2. 本 品 項 之 品 質 條 件 :C 級, 符 合 PIC/S GMP 之 品 質 條 件 衛 生 福 利 部 品 項 之 最 低, 二 項 方 式 取 其 低 者 :2.17 元 A. 同 成 分 最 高 藥 品 之 80%:2.17 元 (2.72 80%=2.17," 政 德 "BIOCON INJECTION "GENTLE"/A020080212);B. 同 成 分 A 級 B 級 C 級 品 項 之 最 政 德 -- 15 1. 本 品 項 之 藥 品 分 類 : 一 般 學 名 藥 102 年 7 月 30 日 部 授 食 字 第 1021150083 號 函 3. 依 品 質 條 件 核 原 則 取 最 高, 暫 予 支 付 每 支 15 元 低 : 無 ; (2) 劑 型 別 最 低 :15 元 ; (3) 原 品 項 A020080212 之 健 保 支 付 為 2.72 元 4. 給 付 規 定 : 適 用 通 則 規 定

生 效 方 式 / 日 期 月 生 效 支 氣 管 性 氣 喘 月 生 效 乾 草 熱 過 敏 性 鼻 炎 蕁 痲 疹 濕 疹 血 管 神 經 性 水 腫 季 節 性 結 膜 炎 藥 物 過 敏 月 生 效 乾 草 熱 過 敏 性 鼻 炎 蕁 痲 疹 濕 疹 血 管 神 經 性 水 腫 季 節 性 結 膜 炎 藥 物 過 敏 月 生 效 乾 草 熱 過 敏 性 鼻 炎 蕁 痲 疹 濕 疹 血 管 神 經 性 水 腫 季 節 性 結 膜 炎 藥 物 過 敏 月 生 效 乾 草 熱 過 敏 性 鼻 炎 蕁 痲 疹 濕 疹 血 管 神 經 性 水 腫 季 節 性 結 膜 炎 藥 物 過 敏 月 生 效 乾 草 熱 過 敏 性 鼻 炎 蕁 痲 疹 濕 疹 血 管 神 經 性 水 腫 季 節 性 結 膜 炎 藥 物 過 敏 報 告 案 第 1 案 之 (1) 同 成 分 劑 型 新 品 項 藥 品 之 初 核 情 形 報 告 : 表 A 西 藥 新 增 品 項 項 次 健 保 代 碼 藥 品 成 分 及 含 正 和 新 營 初 核 282 AC34518100 COFEN 1MG TABLETS (KETOTIFEN) "C.H." KETOTIFEN (FUMARATE) 1MG -- 1.85 1. 本 品 項 之 藥 品 分 類 : 一 般 學 名 藥 2. 本 品 項 之 品 質 條 件 :C 級, 符 合 PIC/S GMP 之 品 質 條 件 衛 署 藥 證 字 第 (AP)0281051 號 3. 依 品 質 條 件 核 原 則 取 最 高, 暫 予 支 付 每 粒 1.85 元 品 項 之 最 低, 二 項 方 式 取 其 低 者 :1.85 元 A. 同 成 分 最 高 藥 品 之 80%:1.85 元 (2.32 80%=1.85," 台 灣 諾 華 "ZADITEN TABLETS 1MG (KETOTIFEN)/A030881100);B. 同 成 分 A 級 B 級 C 級 品 項 之 最 低 :1.85 元 (" 華 興 "KEFEN TABLETS 1MG "H.S" (KETOTIFEN)/AC33081100) ; (2) 劑 型 別 最 低 :1.5 元 ; (3) 原 品 項 A034518100 之 健 保 支 付 為 1.4 元 4. 給 付 規 定 : 適 用 通 則 規 定 112 283 AC48146100 Minieton Tablets MEQUITAZINE 5MG 瑞 士 新 市 -- 1.5 1. 本 品 項 之 藥 品 分 類 : 一 般 學 名 藥 2. 本 品 項 之 品 質 條 件 :C 級, 符 合 PIC/S GMP 之 品 質 條 件 衛 署 藥 證 字 第 (AP)0424039 號 3. 依 品 質 條 件 核 原 則 取 最 高, 暫 予 支 付 每 粒 1.5 元 品 項 之 最 低, 二 項 方 式 取 其 低 者 :1.5 元 A. 同 成 分 最 高 藥 品 之 80%:1.6 元 (2.0 80%=1.6," 十 全 "MEKIN TABLETS 5MG "S.C." (MEQUITAZINE)( 鋁 箔 / 膠 箔 )/AC394071G0);B. 同 成 分 A 級 B 級 C 級 品 項 之 最 低 :1.5 元 (" 生 達 "SQUMIN TABLET 5MG "STANDARD" (MEQUITAZINE)/AC42096100) ; (2) 劑 型 別 最 低 :1.5 元 ; (3) 原 品 項 A048146100 之 健 保 支 付 為 1.0 元 4. 給 付 規 定 : 適 用 通 則 規 定 284 AC481461G0 MINIETON TABLETS( 鋁 箔 / 膠 箔 ) MEQUITAZINE 5MG 瑞 士 新 市 -- 2 1. 本 案 藥 品 符 合 PIC/S GMP 衛 署 藥 證 字 第 (AP)0424039 號 證 明 書 且 具 標 準 包 裝 之 品 質 條 件, 暫 予 支 付 為 每 粒 2.0 元 2. 給 付 規 定 : 適 用 通 則 規 定 285 AC481461G1 MINIETON TABLETS(14 粒 / 瓶 ) MEQUITAZINE 5MG 瑞 士 新 市 -- 2 1. 本 案 藥 品 符 合 PIC/S GMP 衛 署 藥 證 字 第 (AP)0424039 號 證 明 書 且 具 標 準 包 裝 之 品 質 條 件, 暫 予 支 付 為 每 粒 2.0 元 2. 給 付 規 定 : 適 用 通 則 規 定 286 AC481461G2 MINIETON TABLETS(28 粒 / 瓶 ) MEQUITAZINE 5MG 瑞 士 新 市 -- 2 1. 本 案 藥 品 符 合 PIC/S GMP 衛 署 藥 證 字 第 (AP)0424039 號 證 明 書 且 具 標 準 包 裝 之 品 質 條 件, 暫 予 支 付 為 每 粒 2.0 元 2. 給 付 規 定 : 適 用 通 則 規 定 287 AC481461G4 MINIETON TABLETS(56 粒 / 瓶 ) MEQUITAZINE 5MG 瑞 士 新 市 -- 2 1. 本 案 藥 品 符 合 PIC/S GMP 衛 署 藥 證 字 第 (AP)0424039 號 證 明 書 且 具 標 準 包 裝 之 品 質 條 件, 暫 予 支 付 為 每 粒 2.0 元 2. 給 付 規 定 : 適 用 通 則 規 定

生 效 方 式 / 日 期 月 生 效 過 敏 性 結 膜 炎 眼 瞼 緣 炎 角 膜 炎 報 告 案 第 1 案 之 (1) 同 成 分 劑 型 新 品 項 藥 品 之 初 核 情 形 報 告 : 表 A 西 藥 新 增 品 項 項 次 健 保 代 碼 藥 品 成 分 及 含 288 AC49334421 CURZOLAN EYE DROPS ANTAZOLINE HCL 0.5MG/ML/TETRA HYDROZOLINE HCL 0.4MG/ML 5ML 麥 迪 森 桃 園 初 核 -- 31.6 1. 本 品 項 之 藥 品 分 類 : 一 般 學 名 藥 2. 本 品 項 之 品 質 條 件 :C 級, 符 合 PIC/S GMP 之 品 質 條 件 衛 署 藥 證 字 第 (AP)0412040 號 3. 有 收 載 同 藥 品, 依 藥 品 分 類 核 原 則 取 最 低, 暫 核 為 每 瓶 31.6 元 (1) 同 一 般 學 名 藥 最 低 :31.6 元 ( 聯 邦 ANKEMIN EYE DROPS UNION /A049991421); (2) 同 BA/BE 學 名 藥 最 低 : 無 ; (3) 同 原 藥 最 低 80%: 無 ; (4) 商 建 議 :31.6 元 4. 依 品 質 條 件 核 原 則 取 最 高, 暫 核 為 每 瓶 25.2 元 (1) 同 成 分 最 高 藥 品 之 80%, 及 同 成 分 A 級 B 級 C 級 品 項 之 最 低, 二 項 方 式 取 其 低 者 :25.2 元 A. 同 成 分 最 高 藥 品 之 80%: 25.2 元 (31.6 80%=25.2, 聯 邦 ANKEMIN EYE DROPS UNION /A049991421);B. 同 成 分 A 級 B 級 C 級 品 項 之 最 低 : 無 (2) 劑 型 別 最 低 : 無 ; 5. 綜 上, 依 說 明 3 及 4 暫 核 藥 之 最 高 暫 予 支 付 每 瓶 31.6 元 6. 給 付 規 定 : 適 用 通 則 規 定 113 289 AC48471421 ANZOMIN EYE DROPS ANTAZOLINE PHOSPHATE 0.15MG/ML/CHLO RHEXIDINE GLUCONATE 0.05MG/ML/TETR AHYDROZOLINE HCL 0.5MG/ML 5ML 麥 迪 森 桃 園 -- 30 1. 本 品 項 之 藥 品 分 類 : 一 般 學 名 藥 月 生 效 眼 睛 疲 勞 刺 激 性 過 敏 眼 睛 過 敏 2. 本 品 項 之 品 質 條 件 :C 級, 符 合 PIC/S GMP 之 品 質 條 件 衛 署 藥 證 結 膜 炎 眼 膜 充 血 字 第 (AP)0412040 號 3. 未 收 載 同 藥 品, 依 下 列 核 方 式 取 最 低, 暫 核 為 每 瓶 30 元 (1) 換 算 :30 元 (54 10 5 0.9=30 " 景 德 " ALMINTO EYE DROPS "KINGDOM" / A048389429); (2) BA/BE 學 名 藥 最 低 高 低 換 算 之 最 低 : 無 ; (3) 原 藥 最 低 高 低 換 算 之 最 低 X80%: 無 ; (4) 原 國 際 藥 中 位 數 : 無 ; (5) 商 建 議 :40 元 4. 依 品 質 條 件 核 原 則 取 最 高 : 無 品 項 之 最 低, 二 項 方 式 取 其 低 者 : 無 A. 同 成 分 最 高 藥 品 之 80%: 無 ;B. 同 成 分 A 級 B 級 C 級 品 項 之 最 低 : 無 ;(2) 劑 型 別 最 低 : 無 ; 5. 綜 上, 依 說 明 3 及 4 暫 核 藥 之 最 高 暫 予 支 付 每 瓶 30 元 6. 給 付 規 定 : 適 用 通 則 規 定

月 生 效 改 善 高 氨 血 症 之 下 列 各 症 精 神 神 經 障 礙 腦 波 異 狀 手 指 顫 抖. 報 告 案 第 1 案 之 (1) 同 成 分 劑 型 新 品 項 藥 品 之 初 核 情 形 報 告 : 表 A 西 藥 新 增 品 項 項 次 健 保 代 碼 藥 品 成 分 及 含 290 AC52558416 LOMOLAN OPHTHALMIC SOLUTION 0.25% GENTLE TIMOLOL (MALEATE) 2.5MG/ML 初 核 生 效 方 式 / 日 期 3ML 月 生 效 青 光 眼. 降 低 眼 壓 2. 本 品 項 之 品 質 條 件 :C 級, 符 合 PIC/S GMP 之 品 質 條 件 衛 生 福 利 部 品 項 之 最 低, 二 項 方 式 取 其 低 者 :59.0 元 A. 同 成 分 最 高 藥 品 之 80%:59.0 元 (74.0 80%=59.0," 派 頓 "TILOL OPHTHALMIC SOLUTION 0.25% PATRON /A049277416);B. 同 成 分 A 級 政 德 -- 71 1. 本 品 項 之 藥 品 分 類 : 一 般 學 名 藥 102 年 7 月 30 日 部 授 食 字 第 1021150083 號 函 3. 依 品 質 條 件 核 原 則 取 最 高, 暫 予 支 付 每 瓶 71.0 元 B 級 C 級 品 項 之 最 低 : 無 ; (2) 原 品 項 A052558416 之 健 保 支 付 為 71.0 元 4. 給 付 規 定 : 適 用 通 則 及 14.1.1. 規 定 114 291 AC52558421 LOMOLAN OPHTHALMIC SOLUTION 0.25% GENTLE TIMOLOL (MALEATE) 2.5MG/ML 5ML 月 生 效 青 光 眼 降 低 眼 壓 2. 本 品 項 之 品 質 條 件 :C 級, 符 合 PIC/S GMP 之 品 質 條 件 衛 生 福 利 部 品 項 之 最 低, 二 項 方 式 取 其 低 者 :94.0 元 A. 同 成 分 最 高 OPHTHALMIC SOLUTION 0.25%/B019247421);B. 同 成 分 A 級 B 級 C 級 品 項 之 最 低 :94.0 元 (" 杏 輝 "DELOLOL OPHTHALMIC SOLUTION 2.5MG/ML (TIMOLOL) "SINPHAR"/AC38664421) ; 政 德 -- 94 1. 本 品 項 之 藥 品 分 類 : 一 般 學 名 藥 102 年 7 月 30 日 部 授 食 字 第 1021150083 號 函 3. 依 品 質 條 件 核 原 則 取 最 高, 暫 予 支 付 每 瓶 94.0 元 藥 品 之 80%:94.0 元 (118.0 80%=94.0," 默 沙 東 "TIMOPTOL (2) 原 品 項 A052558421 之 健 保 支 付 為 71.0 元 4. 給 付 規 定 : 適 用 通 則 及 14.1.1. 規 定 292 AD47792166 Lactulose Liquid "SHUN HWA" LACTULOSE 600MG/ML 300M L 順 華 DMF 行 政 院 衛 生 署 食 品 藥 物 管 理 局 102 年 6 月 27 日 FDA 藥 字 第 1015061447 號 書 函 及 衛 生 福 利 部 食 品 藥 物 管 理 署 102 年 8 月 12 日 FDA 藥 字 第 1026000925 號 書 函 3. 依 品 質 條 件 核 原 則 取 最 高, 暫 (1) 同 成 分 最 高 藥 品 之 50%, 及 同 成 分 A 級 B 級 C 級 D 級 品 項 之 最 低, 二 項 方 式 取 其 低 者 :110.0 元 A. 同 成 分 規 最 高 藥 品 之 50%:110.0 元 (220.0 50%=110.0," 友 信 "DUPHALAC /B015716166);B. 同 成 分 A 級 B 級 C 級 D 級 品 項 之 最 低 (2) 原 品 項 A047792166 之 健 保 支 付 為 182.0 元 4. 給 付 規 定 : 適 用 通 -- 182 1. 本 品 項 之 藥 品 分 類 : 一 般 學 名 藥 2. 本 品 項 之 品 質 條 件 :D 級, 符 合 予 支 付 每 粒 182.0 元 LIQUID :182.0 元 (" 瑩 碩 "LAXUS LIQUID/AC49891166) ; 則 規 定

生 效 方 式 / 日 期 月 生 效 改 善 高 氨 血 症 之 下 列 各 症 精 神 神 經 障 礙 腦 波 異 狀 手 指 顫 抖. 月 生 效 葉 酸 拮 抗 劑 ( 如 METHOTROX ATE) 過 之 解 毒 劑 報 告 案 第 1 案 之 (1) 同 成 分 劑 型 新 品 項 藥 品 之 初 核 情 形 報 告 : 表 A 西 藥 新 增 品 項 項 次 健 保 代 碼 藥 品 成 分 及 含 293 AD47792177 Lactulose Liquid "SHUN HWA" LACTULOSE 600MG/ML 500M L 初 核 順 華 DMF 行 政 院 衛 生 署 食 品 藥 物 管 理 局 102 年 6 月 27 日 FDA 藥 字 第 1015061447 號 書 函 及 衛 生 福 利 部 食 品 藥 物 管 理 署 102 年 8 月 12 日 FDA 藥 字 第 1026000925 號 書 函 3. 依 品 質 條 件 核 原 則 取 最 高, 暫 (1) 同 成 分 最 高 藥 品 之 50%, 及 同 成 分 A 級 B 級 C 級 D 級 品 項 之 最 低, 二 項 方 式 取 其 低 者 :112 元 A. 同 成 分 規 );B. 同 成 分 A 級 B 級 C 級 D 級 品 項 之 最 低 :214.0 元 (" (2) 原 品 項 A047792177 之 健 保 支 付 為 199.0 元 4. 給 付 規 定 : 適 用 通 -- 199 1. 本 品 項 之 藥 品 分 類 : 一 般 學 名 藥 2. 本 品 項 之 品 質 條 件 :D 級, 符 合 予 支 付 每 瓶 199.0 元 最 高 藥 品 之 50%:112 元 (224 50%=112," 瑩 碩 "LAXUS LIQUID/AC49891177 晟 德 "LACOLY SOLUTION CENTER /AC49331177) ; 則 規 定 115 294 B022214229 LEUCOVORIN CALCIUM INJECTION 50MG/ML "DBL" FOLINATE (CALCIUM)=LEUC OVORIN(CALCIU M) 10MG/ML 10ML HOSP IRA AUST RALI A PTY LTD. -- 145 1. 屬 一 般 學 名 藥 2. 有 收 載 同 藥 品 3. 按 下 列 條 件 之 最 低 暫 予 支 付 145.0 元 (1) 同 一 般 學 名 藥 最 低 :145.0 元 (" 諾 華 "CALCIUMFOLINAT-EBEWE INJECTION 10MG/ML/B018833229); (2) 同 BA/BE 學 名 藥 最 低 : 無 ; (3) 同 原 藥 最 低 X80%: 無 ; (4) 商 建 議 :147.0 元 4. 給 付 規 定 : 適 用 通 則 規 定

生 效 方 式 / 日 期 月 生 效 腳 氣 多 發 性 神 經 炎 維 生 素 B1 缺 乏 症 月 生 效 因 罹 急 性 傳 染 病 等 缺 乏 水 份 時 因 出 血 過 多 致 營 養 失 調 因 有 持 久 的 營 養 障 礙 月 生 效 因 罹 急 性 傳 染 病 等 缺 乏 水 份 時 因 出 血 過 多 致 營 養 失 調 因 有 持 久 的 營 養 障 礙 月 生 效 因 罹 急 性 傳 染 病 等 缺 乏 水 份 時 因 出 血 過 多 致 營 養 失 調 因 有 持 久 的 營 養 障 礙 月 生 效 因 罹 急 性 傳 染 病 等 缺 乏 水 份 時 因 出 血 過 多 致 營 養 失 調 因 有 持 久 的 營 養 障 礙 月 生 效 酸 中 毒 月 生 效 僂 麻 質 性 關 節 炎 僂 麻 質 熱 支 氣 管 氣 喘 急 性 藥 物 中 毒 結 合 織 炎 關 節 炎 月 生 效 僂 麻 質 性 關 節 炎 僂 麻 質 性 骨 髓 炎 急 性 僂 麻 質 熱 支 氣 管 氣 喘 天 瘡 月 生 效 焦 慮 狀 態 失 眠 肌 肉 痙 攣 報 告 案 第 1 案 之 (1) 同 成 分 劑 型 新 品 項 藥 品 之 初 核 情 形 報 告 : 表 B 西 藥 新 增 品 項 屬 換 證 之 新 證 品 項 者 項 次 健 保 代 碼 藥 品 成 分 及 含 1 A058060100 VITAMIN B COMPLEX S.C. TABLETS "F.Y." THIAMINE DISULFIDE 50MG/RIBOFLAVI N (=VIT B2) 5MG/PYRIDOXINE 5MG/CYANOCOB ALAMIN (=VIT B12) 5MCG 初 核 元 宙 依 舊 證 藥 品 N013358100 之 健 保 支 付 暫 予 支 付 為 每 粒 1.09 元 -- 1.09 1. 本 品 項 藥 物 許 可 證 為 舊 證 內 衛 藥 製 字 第 13358 號 換 發 之 新 證, 2. 給 付 規 定 : 適 用 通 則 規 定 116 2 A058005255 GLUCOSE INJECTION 5% 3 A058005265 GLUCOSE INJECTION 5% 4 A058005277 GLUCOSE INJECTION 5% 5 A058005209 GLUCOSE INJECTION 5% 6 A058007238 BICARBONA INJECTION 7 A057951100 ANCOM TABLETS "D.T.S." 8 A057994100 COLON TABLETS "D.T.S" 9 A057939100 RECIN TABLETS 2MG"D.T.S" DEXTROSE 50MG/ML DEXTROSE 50MG/ML DEXTROSE 50MG/ML DEXTROSE 50MG/ML SODIUM BICARBONATE 70MG/ML DEXAMETHASON E 0.5MG PREDNISOLONE 5MG 100M L 250M L 500M L 1L (LITE R) 永 豐, 依 舊 證 藥 品 N004463255 之 健 保 支 付 暫 予 支 付 為 每 瓶 12.7 元 -- 12.7 1. 本 品 項 藥 物 許 可 證 為 舊 證 內 衛 藥 製 字 第 004463 號 換 發 之 新 證 2. 給 付 規 定 : 適 用 通 則 規 定 永 豐, 依 舊 證 藥 品 N004463265 之 健 保 支 付 暫 予 支 付 為 每 瓶 17.1 元 -- 17.1 1. 本 品 項 藥 物 許 可 證 為 舊 證 內 衛 藥 製 字 第 004463 號 換 發 之 新 證 2. 給 付 規 定 : 適 用 通 則 規 定 永 豐, 依 舊 證 藥 品 N004463277 之 健 保 支 付 暫 予 支 付 為 每 瓶 17.1 元 -- 17.1 1. 本 品 項 藥 物 許 可 證 為 舊 證 內 衛 藥 製 字 第 004463 號 換 發 之 新 證 2. 給 付 規 定 : 適 用 通 則 規 定 永 豐, 依 舊 證 藥 品 N004463209 之 健 保 支 付 暫 予 支 付 為 每 瓶 26.5 元 -- 26.5 1. 本 品 項 藥 物 許 可 證 為 舊 證 內 衛 藥 製 字 第 004463 號 換 發 之 新 證 2. 給 付 規 定 : 適 用 通 則 規 定 20ML 永 豐, 依 舊 證 藥 品 N003741238 之 健 保 支 付 暫 予 支 付 為 每 支 5.0 元 -- 5 1. 本 品 項 藥 物 許 可 證 為 舊 證 內 衛 藥 製 字 第 003741 號 換 發 之 新 證 2. 給 付 規 定 : 適 用 通 則 規 定 羅 得 -- 0.6 本 品 項 屬 原 品 項 換 證 者, 舊 證 品 項 (N014626100) 於 102 年 9 月 1 日 歸 零, 本 品 項 以 舊 證 藥 品 之 原 暫 予 支 付 每 粒 0.6 元 羅 得, 依 舊 證 藥 品 N013210100 之 健 保 支 付 暫 予 支 付 為 每 粒 0.5 元 -- 0.5 1. 本 品 項 藥 物 許 可 證 為 舊 證 內 衛 藥 製 字 第 013210 號 換 發 之 新 證 2. 給 付 規 定 : 適 用 通 則 規 定 DIAZEPAM 2MG 月 1 日 歸 零, 本 品 項 以 舊 證 藥 品 之 原 暫 予 支 付 每 粒 0.4 元 羅 得 -- 0.4 一 本 品 項 屬 原 品 項 換 證 者, 舊 證 品 項 (N011984100) 於 102 年 8 二 給 付 規 定 : 適 用 通 則 規 定

生 效 方 式 / 日 期 月 生 效 月 生 效 月 生 效 月 生 效 月 生 效 月 生 效 月 生 效 月 生 效 月 生 效 月 生 效 月 生 效 117 報 告 案 第 1 案 之 (1) 同 成 分 劑 型 新 品 項 藥 品 之 初 核 情 形 報 告 : 表 C 中 藥 新 增 品 項 屬 單 方 者 項 次 健 保 代 碼 中 文 劑 型 製 造 1 A056857 領 先 地 龍 濃 縮 膠 囊 濃 縮 膠 囊 劑 領 先 奈 米 製 藥 生 技 股 份 有 限 公 司 桃 園 藥 材 名 / 基 準 方 名 準 第 十 一 條 第 四 項 之 規 定 辦 理 證 別 證 號 地 龍 衛 署 藥 製 056857 依 全 民 健 康 保 險 藥 物 給 付 項 目 及 支 付 標 2 A056926 領 先 麻 黃 濃 縮 膠 囊 濃 縮 膠 囊 劑 領 先 奈 米 製 藥 生 麻 黃 衛 署 藥 製 056926 依 全 民 健 康 保 險 藥 物 給 付 項 目 及 支 付 標 技 股 份 有 限 公 司 準 第 十 一 條 第 四 項 之 規 定 辦 理 桃 園 3 A056825 領 先 番 瀉 葉 濃 縮 錠 濃 縮 錠 領 先 奈 米 製 藥 生 番 瀉 葉 衛 署 藥 製 056825 依 全 民 健 康 保 險 藥 物 給 付 項 目 及 支 付 標 技 股 份 有 限 公 司 準 第 十 一 條 第 四 項 之 規 定 辦 理 桃 園 4 A055186 領 先 升 麻 濃 縮 細 粒 濃 縮 顆 粒 領 先 奈 米 製 藥 生 升 麻 衛 署 藥 製 055186 依 全 民 健 康 保 險 藥 物 給 付 項 目 及 支 付 標 技 股 份 有 限 公 司 準 第 十 一 條 第 四 項 之 規 定 辦 理 桃 園 5 A055080 領 先 蒼 朮 濃 縮 細 粒 濃 縮 顆 粒 領 先 奈 米 製 藥 生 蒼 朮 衛 署 藥 製 055080 依 全 民 健 康 保 險 藥 物 給 付 項 目 及 支 付 標 技 股 份 有 限 公 司 準 第 十 一 條 第 四 項 之 規 定 辦 理 桃 園 6 A055092 領 先 薄 荷 濃 縮 細 粒 濃 縮 顆 粒 領 先 奈 米 製 藥 生 薄 荷 衛 署 藥 製 055092 依 全 民 健 康 保 險 藥 物 給 付 項 目 及 支 付 標 技 股 份 有 限 公 司 準 第 十 一 條 第 四 項 之 規 定 辦 理 桃 園 7 A055094 領 先 天 麻 濃 縮 細 粒 濃 縮 顆 粒 領 先 奈 米 製 藥 生 天 麻 衛 署 藥 製 055094 依 全 民 健 康 保 險 藥 物 給 付 項 目 及 支 付 標 技 股 份 有 限 公 司 準 第 十 一 條 第 四 項 之 規 定 辦 理 桃 園 8 A055091 領 先 玄 參 濃 縮 細 粒 濃 縮 顆 粒 領 先 奈 米 製 藥 生 玄 參 衛 署 藥 製 A055091 依 全 民 健 康 保 險 藥 物 給 付 項 目 及 支 付 標 技 股 份 有 限 公 司 準 第 十 一 條 第 四 項 之 規 定 辦 理 桃 園 9 A055090 領 先 香 附 濃 縮 細 粒 濃 縮 顆 粒 領 先 奈 米 製 藥 生 香 附 衛 署 藥 製 055090 依 全 民 健 康 保 險 藥 物 給 付 項 目 及 支 付 標 技 股 份 有 限 公 司 準 第 十 一 條 第 四 項 之 規 定 辦 理 桃 園 10 A055093 領 先 白 芷 濃 縮 細 粒 濃 縮 顆 粒 領 先 奈 米 製 藥 生 白 芷 衛 署 藥 製 055093 依 全 民 健 康 保 險 藥 物 給 付 項 目 及 支 付 標 技 股 份 有 限 公 司 準 第 十 一 條 第 四 項 之 規 定 辦 理 桃 園 11 A055134 領 先 羌 活 濃 縮 細 粒 濃 縮 顆 粒 領 先 奈 米 製 藥 生 羌 活 衛 署 藥 製 055134 依 全 民 健 康 保 險 藥 物 給 付 項 目 及 支 付 標 技 股 份 有 限 公 司 準 第 十 一 條 第 四 項 之 規 定 辦 理 桃 園

生 效 方 式 / 日 期 月 生 效 月 生 效 月 生 效 月 生 效 月 生 效 月 生 效 月 生 效 月 生 效 月 生 效 月 生 效 月 生 效 118 報 告 案 第 1 案 之 (1) 同 成 分 劑 型 新 品 項 藥 品 之 初 核 情 形 報 告 : 表 C 中 藥 新 增 品 項 屬 單 方 者 項 次 健 保 代 碼 中 文 劑 型 製 造 12 A055133 領 先 金 銀 花 濃 縮 細 粒 濃 縮 顆 粒 領 先 奈 米 製 藥 生 技 股 份 有 限 公 司 桃 園 藥 材 名 / 基 準 方 名 準 第 十 一 條 第 四 項 之 規 定 辦 理 證 別 證 號 金 銀 花 衛 署 藥 製 055133 依 全 民 健 康 保 險 藥 物 給 付 項 目 及 支 付 標 13 A056930 領 先 黨 參 濃 縮 細 粒 濃 縮 顆 粒 領 先 奈 米 製 藥 生 黨 參 衛 署 藥 製 056930 依 全 民 健 康 保 險 藥 物 給 付 項 目 及 支 付 標 技 股 份 有 限 公 司 準 第 十 一 條 第 四 項 之 規 定 辦 理 桃 園 14 A056929 領 先 人 參 濃 縮 細 粒 濃 縮 顆 粒 領 先 奈 米 製 藥 生 人 參 衛 署 藥 製 056929 依 全 民 健 康 保 險 藥 物 給 付 項 目 及 支 付 標 技 股 份 有 限 公 司 準 第 十 一 條 第 四 項 之 規 定 辦 理 桃 園 15 A056904 領 先 半 夏 濃 縮 細 粒 濃 縮 顆 粒 領 先 奈 米 製 藥 生 半 夏 衛 署 藥 製 056904 依 全 民 健 康 保 險 藥 物 給 付 項 目 及 支 付 標 技 股 份 有 限 公 司 準 第 十 一 條 第 四 項 之 規 定 辦 理 桃 園 16 A055135 領 先 麥 門 冬 濃 縮 細 粒 濃 縮 顆 粒 領 先 奈 米 製 藥 生 麥 門 冬 衛 署 藥 製 055135 依 全 民 健 康 保 險 藥 物 給 付 項 目 及 支 付 標 技 股 份 有 限 公 司 準 第 十 一 條 第 四 項 之 規 定 辦 理 桃 園 17 A055095 領 先 何 首 烏 濃 縮 細 粒 濃 縮 顆 粒 領 先 奈 米 製 藥 生 何 首 烏 衛 署 藥 製 055095 依 全 民 健 康 保 險 藥 物 給 付 項 目 及 支 付 標 技 股 份 有 限 公 司 準 第 十 一 條 第 四 項 之 規 定 辦 理 桃 園 18 A055096 領 先 雞 血 藤 濃 縮 細 粒 濃 縮 顆 粒 領 先 奈 米 製 藥 生 雞 血 藤 衛 署 藥 製 055096 依 全 民 健 康 保 險 藥 物 給 付 項 目 及 支 付 標 技 股 份 有 限 公 司 準 第 十 一 條 第 四 項 之 規 定 辦 理 桃 園 19 A055126 領 先 天 花 粉 濃 縮 細 粒 濃 縮 顆 粒 領 先 奈 米 製 藥 生 天 花 粉 衛 署 藥 製 055126 依 全 民 健 康 保 險 藥 物 給 付 項 目 及 支 付 標 技 股 份 有 限 公 司 準 第 十 一 條 第 四 項 之 規 定 辦 理 桃 園 20 A055097 領 先 紫 菀 濃 縮 細 粒 濃 縮 顆 粒 領 先 奈 米 製 藥 生 紫 菀 衛 署 藥 製 055097 依 全 民 健 康 保 險 藥 物 給 付 項 目 及 支 付 標 技 股 份 有 限 公 司 準 第 十 一 條 第 四 項 之 規 定 辦 理 桃 園 21 A055127 領 先 石 菖 蒲 濃 縮 細 粒 濃 縮 顆 粒 領 先 奈 米 製 藥 生 石 菖 蒲 衛 署 藥 製 055127 依 全 民 健 康 保 險 藥 物 給 付 項 目 及 支 付 標 技 股 份 有 限 公 司 準 第 十 一 條 第 四 項 之 規 定 辦 理 桃 園 22 A055125 領 先 黃 連 濃 縮 細 粒 濃 縮 顆 粒 領 先 奈 米 製 藥 生 黃 連 衛 署 藥 製 055125 依 全 民 健 康 保 險 藥 物 給 付 項 目 及 支 付 標 技 股 份 有 限 公 司 準 第 十 一 條 第 四 項 之 規 定 辦 理 桃 園

生 效 方 式 / 日 期 月 生 效 月 生 效 月 生 效 月 生 效 月 生 效 月 生 效 月 生 效 報 告 案 第 1 案 之 (1) 同 成 分 劑 型 新 品 項 藥 品 之 初 核 情 形 報 告 : 表 C 中 藥 新 增 品 項 屬 單 方 者 項 次 健 保 代 碼 中 文 劑 型 製 造 23 A056895 國 科 骨 碎 補 濃 縮 細 粒 濃 縮 顆 粒 劑 國 科 生 技 製 藥 股 份 有 限 公 司 24 A056909 國 科 威 靈 仙 濃 縮 細 粒 濃 縮 顆 粒 劑 國 科 生 技 製 藥 股 份 有 限 公 司 25 A056908 國 科 合 歡 皮 濃 縮 細 粒 濃 縮 顆 粒 劑 國 科 生 技 製 藥 股 份 有 限 公 司 26 A056912 國 科 山 藥 濃 縮 細 粒 濃 縮 顆 粒 劑 國 科 生 技 製 藥 股 份 有 限 公 司 27 A056939 國 科 赤 芍 濃 縮 細 粒 濃 縮 顆 粒 劑 國 科 生 技 製 藥 股 份 有 限 公 司 28 A056960 國 科 木 瓜 濃 縮 細 粒 濃 縮 顆 粒 劑 國 科 生 技 製 藥 股 份 有 限 公 司 29 A056961 國 科 馬 齒 莧 濃 縮 細 粒 濃 縮 顆 粒 劑 國 科 生 技 製 藥 股 份 有 限 公 司 藥 材 名 / 基 準 方 名 準 第 十 一 條 第 四 項 之 規 定 辦 理 證 別 證 號 骨 碎 補 衛 署 藥 製 056895 依 全 民 健 康 保 險 藥 物 給 付 項 目 及 支 付 標 威 靈 仙 衛 署 藥 製 056909 依 全 民 健 康 保 險 藥 物 給 付 項 目 及 支 付 標 準 第 十 一 條 第 四 項 之 規 定 辦 理 合 歡 皮 衛 署 藥 製 056908 依 全 民 健 康 保 險 藥 物 給 付 項 目 及 支 付 標 準 第 十 一 條 第 四 項 之 規 定 辦 理 山 藥 衛 署 藥 製 056912 依 全 民 健 康 保 險 藥 物 給 付 項 目 及 支 付 標 準 第 十 一 條 第 四 項 之 規 定 辦 理 赤 芍 衛 署 藥 製 056939 依 全 民 健 康 保 險 藥 物 給 付 項 目 及 支 付 標 準 第 十 一 條 第 四 項 之 規 定 辦 理 木 瓜 衛 署 藥 製 056960 依 全 民 健 康 保 險 藥 物 給 付 項 目 及 支 付 標 準 第 十 一 條 第 四 項 之 規 定 辦 理 馬 齒 莧 衛 署 藥 製 056961 依 全 民 健 康 保 險 藥 物 給 付 項 目 及 支 付 標 準 第 十 一 條 第 四 項 之 規 定 辦 理 119

生 效 方 式 / 日 期 月 生 效 月 生 效 月 生 效 月 生 效 月 生 效 月 生 效 月 生 效 月 生 效 月 生 效 月 生 效 月 生 效 120 報 告 案 第 1 案 之 (1) 同 成 分 劑 型 新 品 項 藥 品 之 初 核 情 形 報 告 : 表 D 中 藥 新 增 品 項 屬 複 方 者 項 次 健 保 代 碼 中 文 劑 型 製 造 1 55461 領 先 半 夏 瀉 心 湯 濃 縮 顆 粒 2 56841 領 先 芍 藥 甘 草 湯 濃 縮 細 粒 3 56931 領 先 半 夏 瀉 心 湯 濃 縮 細 粒 4 55099 領 先 辛 夷 散 濃 縮 細 粒 5 55077 領 先 半 夏 厚 朴 湯 濃 縮 細 粒 6 55100 領 先 平 胃 散 濃 縮 細 粒 7 55136 領 先 萆 薢 分 清 飲 濃 縮 細 粒 8 55137 領 先 茯 菟 丹 濃 縮 細 粒 9 55138 領 先 柴 胡 清 肝 湯 濃 縮 細 粒 10 55098 領 先 桂 枝 茯 苓 丸 濃 縮 細 粒 11 56995 領 先 防 風 通 聖 散 濃 縮 錠 ( 小 錠 ) 濃 縮 顆 粒 領 先 奈 米 製 藥 生 技 股 份 有 限 公 司 桃 園 濃 縮 顆 粒 領 先 奈 米 製 藥 生 技 股 份 有 限 公 司 桃 園 濃 縮 顆 粒 領 先 奈 米 製 藥 生 技 股 份 有 限 公 司 桃 園 濃 縮 顆 粒 領 先 奈 米 製 藥 生 技 股 份 有 限 公 司 桃 園 濃 縮 顆 粒 領 先 奈 米 製 藥 生 技 股 份 有 限 公 司 桃 園 濃 縮 顆 粒 領 先 奈 米 製 藥 生 技 股 份 有 限 公 司 桃 園 濃 縮 顆 粒 領 先 奈 米 製 藥 生 技 股 份 有 限 公 司 桃 園 濃 縮 顆 粒 領 先 奈 米 製 藥 生 技 股 份 有 限 公 司 桃 園 濃 縮 顆 粒 領 先 奈 米 製 藥 生 技 股 份 有 限 公 司 桃 園 濃 縮 顆 粒 領 先 奈 米 製 藥 生 技 股 份 有 限 公 司 桃 園 濃 縮 錠 領 先 奈 米 製 藥 生 技 股 份 有 限 公 司 桃 園 藥 材 名 / 基 準 方 名 準 第 十 一 條 第 四 項 之 規 定 辦 理 證 別 證 號 半 夏 瀉 心 湯 衛 署 藥 製 055461 依 全 民 健 康 保 險 藥 物 給 付 項 目 及 支 付 標 芍 藥 甘 草 湯 衛 署 藥 製 056841 依 全 民 健 康 保 險 藥 物 給 付 項 目 及 支 付 標 準 第 十 一 條 第 四 項 之 規 定 辦 理 半 夏 瀉 心 湯 衛 署 藥 製 056931 依 全 民 健 康 保 險 藥 物 給 付 項 目 及 支 付 標 準 第 十 一 條 第 四 項 之 規 定 辦 理 辛 夷 散 衛 署 藥 製 055099 依 全 民 健 康 保 險 藥 物 給 付 項 目 及 支 付 標 準 第 十 一 條 第 四 項 之 規 定 辦 理 半 夏 厚 朴 湯 衛 署 藥 製 055077 依 全 民 健 康 保 險 藥 物 給 付 項 目 及 支 付 標 準 第 十 一 條 第 四 項 之 規 定 辦 理 平 胃 散 ( 丸 ) 衛 署 藥 製 055100 依 全 民 健 康 保 險 藥 物 給 付 項 目 及 支 付 標 準 第 十 一 條 第 四 項 之 規 定 辦 理 萆 薢 分 清 飲 衛 署 藥 製 055136 依 全 民 健 康 保 險 藥 物 給 付 項 目 及 支 付 標 準 第 十 一 條 第 四 項 之 規 定 辦 理 茯 菟 丹 衛 署 藥 製 055137 依 全 民 健 康 保 險 藥 物 給 付 項 目 及 支 付 標 準 第 十 一 條 第 四 項 之 規 定 辦 理 柴 胡 清 肝 湯 衛 署 藥 製 055138 依 全 民 健 康 保 險 藥 物 給 付 項 目 及 支 付 標 準 第 十 一 條 第 四 項 之 規 定 辦 理 桂 枝 茯 苓 丸 衛 署 藥 製 055098 依 全 民 健 康 保 險 藥 物 給 付 項 目 及 支 付 標 準 第 十 一 條 第 四 項 之 規 定 辦 理 防 風 通 聖 散 衛 署 藥 製 056995 依 全 民 健 康 保 險 藥 物 給 付 項 目 及 支 付 標 準 第 十 一 條 第 四 項 之 規 定 辦 理

生 效 方 式 / 日 期 月 生 效 月 生 效 月 生 效 月 生 效 月 生 效 月 生 效 月 生 效 月 生 效 121 報 告 案 第 1 案 之 (1) 同 成 分 劑 型 新 品 項 藥 品 之 初 核 情 形 報 告 : 表 D 中 藥 新 增 品 項 屬 複 方 者 項 次 健 保 代 碼 中 文 劑 型 製 造 12 56847 " 三 才 堂 " 蒼 耳 散 濃 縮 細 粒 13 56812 " 三 才 堂 " 麻 子 仁 丸 濃 縮 細 粒 14 56832 " 三 才 堂 " 苓 桂 朮 甘 湯 濃 縮 細 粒 15 56876 " 三 才 堂 " 蠲 痹 湯 濃 縮 細 粒 16 56922 " 三 才 堂 " 柴 胡 加 龍 骨 牡 蠣 湯 濃 縮 細 粒 17 56923 " 三 才 堂 " 葛 根 湯 濃 縮 細 粒 18 56933 " 三 才 堂 " 清 心 利 膈 湯 濃 縮 細 粒 19 56966 " 三 才 堂 " 參 苓 白 朮 散 濃 縮 細 粒 濃 縮 顆 粒 劑 三 才 堂 製 藥 有 限 公 司 濃 縮 顆 粒 劑 三 才 堂 製 藥 有 限 公 司 濃 縮 顆 粒 劑 三 才 堂 製 藥 有 限 公 司 濃 縮 顆 粒 劑 三 才 堂 製 藥 有 限 公 司 濃 縮 顆 粒 劑 三 才 堂 製 藥 有 限 公 司 濃 縮 顆 粒 劑 三 才 堂 製 藥 有 限 公 司 濃 縮 顆 粒 劑 三 才 堂 製 藥 有 限 公 司 濃 縮 顆 粒 劑 三 才 堂 製 藥 有 限 公 司 藥 材 名 / 基 準 方 名 準 第 十 一 條 第 四 項 之 規 定 辦 理 證 別 證 號 蒼 耳 散 衛 署 藥 製 056847 依 全 民 健 康 保 險 藥 物 給 付 項 目 及 支 付 標 麻 子 仁 丸 衛 署 藥 製 056812 依 全 民 健 康 保 險 藥 物 給 付 項 目 及 支 付 標 準 第 十 一 條 第 四 項 之 規 定 辦 理 苓 桂 朮 甘 湯 衛 署 藥 製 056832 依 全 民 健 康 保 險 藥 物 給 付 項 目 及 支 付 標 準 第 十 一 條 第 四 項 之 規 定 辦 理 蠲 痹 湯 衛 署 藥 製 056876 依 全 民 健 康 保 險 藥 物 給 付 項 目 及 支 付 標 準 第 十 一 條 第 四 項 之 規 定 辦 理 柴 胡 加 龍 骨 牡 蠣 湯 衛 署 藥 製 056922 依 全 民 健 康 保 險 藥 物 給 付 項 目 及 支 付 標 準 第 十 一 條 第 四 項 之 規 定 辦 理 葛 根 湯 衛 署 藥 製 056923 依 全 民 健 康 保 險 藥 物 給 付 項 目 及 支 付 標 準 第 十 一 條 第 四 項 之 規 定 辦 理 清 心 利 膈 湯 衛 署 藥 製 056933 依 全 民 健 康 保 險 藥 物 給 付 項 目 及 支 付 標 準 第 十 一 條 第 四 項 之 規 定 辦 理 參 苓 白 朮 散 衛 署 藥 製 056966 依 全 民 健 康 保 險 藥 物 給 付 項 目 及 支 付 標 準 第 十 一 條 第 四 項 之 規 定 辦 理

報 告 事 項 第 1 案 : 新 增 品 項 之 初 核 情 形 報 告 (2) 屬 ATC 前 5 碼 相 同 之 類 似 療 效 新 藥 之 初 核 情 形 報 告 A. 含 Axitinib 作 為 治 療 晚 期 腎 細 胞 癌 之 新 成 分 新 藥 抑 癌 特 膜 衣 錠 Inlyta Film-Coated Tablets 1mg 及 5mg 共 2 品 項 B. 含 Risedronate 作 為 治 療 骨 質 疏 鬆 症 之 新 成 分 新 藥 瑞 骨 卓 35 毫 克 膜 衣 錠 Reosteo 35mg Tablets C. 含 Dexlansoprazole 作 為 治 療 逆 流 性 食 道 炎 之 新 成 分 新 藥 得 喜 胃 通 緩 釋 膠 囊 Dexilant Delayed Release Capsules 30mg 及 60mg

報 告 案 第 1 案 之 (2) 之 A 抑 癌 特 膜 衣 錠 1 毫 克 及 5 毫 克 Inlyta Film-Coated Tablets 1 mg, 5 mg ( 屬 ATC 前 5 碼 相 同 之 類 似 療 效 新 藥 ) 藥 物 給 付 項 目 及 支 付 標 準 共 同 擬 訂 會 議 藥 品 部 分 第 5 次 (102 年 10 月 ) 會 議 102 年 10 月 17 日 藥 品 基 本 資 料 藥 品 抑 癌 特 膜 衣 錠 1 毫 克 及 5 毫 克 INLYTA Film-Coated Tablets 1 mg, 5 mg 許 可 證 字 號 衛 署 藥 輸 字 第 025853 號 及 第 025854 號 發 證 日 期 101/11/13 商 輝 瑞 大 藥 股 份 有 限 公 司 製 造 Pfizer Manufacturing Deutschland GmbH 製 造 國 別 成 分 劑 型 Axitinib 1 mg 及 5 mg, 膜 衣 錠 ATC 碼 L01XE17 新 藥 類 別 德 國 新 成 分 新 藥 治 療 已 接 受 過 sunitinib 或 cytokine 治 療 失 敗 的 晚 期 腎 細 胞 癌 病 患 用 法 用 商 建 議 ATC 前 5 碼 相 同 之 已 給 付 成 分 藥 品 建 議 起 始 口 服 劑 為 5 毫 克 每 日 兩 次, 兩 次 間 隔 約 12 小 時 另 外, 依 據 個 人 對 藥 物 所 產 生 的 副 作 用 與 耐 受 情 況, 可 提 高 或 降 低 劑 558 元 / 1mg,2,512 元 / 5mg Sunitinib( 如 Sutent, ATC 碼 為 L01XE04) Sorafenib( 如 Nexavar, ATC 碼 為 L01XE05) 2 122 報 告 案 1 之 (2) 之 A-1

疾 病 簡 介 腎 細 胞 癌 (renal cell carcinoma) 當 腎 臟 細 胞 異 常 增 殖 形 成 腫 瘤 時, 就 會 產 生 腎 細 胞 癌 ; 通 常 無 症 狀, 但 是 當 腫 瘤 長 到 一 定 程 度, 可 能 導 致 病 人 覺 得 疼 痛 摸 到 腫 塊 或 出 現 血 尿 等 症 狀 腫 瘤 異 常 細 胞 有 可 能 經 由 血 流 散 佈 到 人 體 的 其 他 部 位, 這 種 現 象 稱 為 轉 移, 當 這 些 細 胞 在 其 他 器 官 形 成 新 腫 瘤 時, 稱 為 轉 移 性 腎 細 胞 癌, 此 時 可 能 會 有 骨 痛 肺 部 結 節 等 症 狀 發 生 第 一 期 第 二 期 第 三 期 第 四 期 7 公 分 7 公 分 分 期 第 一 期 第 二 期 第 三 期 第 四 期 腎 臟 被 膜 大 靜 脈 遠 處 轉 移 淋 巴 轉 移 TNM 系 統 註 腫 瘤 <= 7cm 且 侷 限 在 腎 臟, 無 局 部 淋 巴 結 轉 移, 無 遠 處 轉 移 者 腫 瘤 >7cm 且 侷 限 在 腎 臟, 無 局 部 淋 巴 結 轉 移, 無 遠 處 轉 移 者 腫 瘤 侵 犯 大 靜 脈 腎 上 腺 或 腎 臟 周 圍 組 織, 但 未 超 過 腎 臟 被 膜, 無 局 部 淋 巴 結 轉 移, 無 遠 處 轉 移 者 ; 或 是 腫 瘤 侵 犯 未 超 過 腎 臟 被 膜, 卻 已 發 生 單 一 局 部 淋 巴 結 轉 移, 無 遠 處 轉 移 者 腫 瘤 侵 犯 超 過 腎 臟 被 膜, 無 論 有 無 局 部 淋 巴 轉 移, 但 無 遠 處 轉 移 ; 或 是 無 論 腫 瘤 侵 犯 範 圍, 無 論 有 無 局 部 淋 巴 轉 移, 有 遠 處 轉 移 者 註 : TNM 系 統 指 Tumor-Node-Metastasis,T 代 表 腫 瘤 本 身 的 大 小 或 是 侵 犯 範 圍,N 代 表 周 邊 淋 巴 結 侵 犯 及 轉 移, M 代 表 遠 處 轉 移 3 疾 病 治 療 現 況 依 據 病 灶 範 圍 決 定 治 療 方 式 : 如 腫 瘤 組 織 小 於 7 公 分 且 仍 侷 限 在 腎 臟 被 膜 內, 則 會 選 擇 手 術 局 部 切 除 射 頻 燒 灼 或 冷 凍 消 融 治 療 當 腫 瘤 組 織 大 於 7 公 分 時, 則 可 以 進 行 腹 腔 鏡 腎 切 除 術 晚 期 ( 第 3 4 期 ) 腎 細 胞 癌 則 考 慮 開 腹 的 根 治 性 腎 切 除 術 合 併 系 統 性 治 療 系 統 性 治 療 可 能 使 用 到 的 藥 物 包 括 標 靶 藥 物 (sunitinib bevacizumab sorafenib 等 ) 免 疫 治 劑 ( 白 血 球 介 素 細 胞 激 素 等 ) 干 擾 素 等 一 般 化 學 治 療 攻 擊 全 身 快 速 分 裂 的 細 胞, 包 括 癌 細 胞 及 正 常 的 血 球 黏 膜 及 頭 髮 等, 都 會 受 攻 擊 標 靶 藥 物 治 療 能 選 擇 性 的 瞄 準 具 被 攻 擊 標 的 的 癌 細 胞, 正 常 細 胞 的 受 損 較 小 4 123 報 告 案 1 之 (2) 之 A-2

本 案 藥 品 簡 介 Axitinib 作 用 機 轉 為 血 管 內 皮 生 長 因 子 抑 制 劑, 可 阻 斷 腫 瘤 生 長 和 抑 制 引 起 癌 進 展 的 某 些 蛋 白 ( 被 稱 為 酪 胺 酸 激 酶 ) 接 受 體 作 用, 包 括 VEGFR-1 VEGFR-2 及 VEGFR-3 等 接 受 體, 達 到 抑 制 腫 瘤 生 長 或 使 腫 瘤 萎 縮 5 新 藥 與 核 參 考 品 之 比 較 藥 品 新 藥 抑 癌 特 膜 衣 錠 1 毫 克 5 毫 克 INLYTA Film-Coated Tablets 1 mg, 5 mg 核 參 考 品 蕾 莎 瓦 膜 衣 錠 200 毫 克 NEXAVAR Film-Coated Tablets 200 mg 成 分 劑 型 Axitinib 1 mg 及 5 mg, 膜 衣 錠 Sorafenib 200 mg, 膜 衣 錠 ATC 碼 L01XE17 L01XE05 用 法 用 治 療 已 接 受 過 Sunitinib 或 Cytokine 治 療 失 敗 的 晚 期 腎 細 胞 癌 病 患 起 始 口 服 劑 為 5 毫 克 每 日 兩 次, 兩 次 間 隔 約 12 小 時 晚 期 腎 細 胞 癌 且 已 接 受 interferonalpha 或 interleukin-2 治 療 失 敗, 或 不 適 合 以 上 兩 種 藥 物 治 療 之 病 患 一 次 400 毫 克 (2 顆 200 毫 克 錠 劑 ), 一 天 服 用 2 次, 不 與 食 物 一 起 服 用 療 程 費 用 單 一 療 程 28 天 :123,424 元 單 一 療 程 28 天 : 122,304 元 6 124 報 告 案 1 之 (2) 之 A-3

健 保 署 意 見 (1) 納 入 健 保 給 付 本 案 藥 品 與 健 保 已 給 付 之 everolimus 同 屬 晚 期 腎 細 胞 癌 之 第 二 線 用 藥 屬 2A 類 新 藥 本 案 藥 品 同 樣 作 為 晚 期 腎 細 胞 癌 之 第 二 線 用 藥, 考 慮 增 加 病 人 於 第 一 線 藥 物 治 療 失 敗 後 之 其 他 用 藥 選 擇, 建 議 將 本 品 納 入 健 保 給 付 因 本 案 藥 品 與 sorafenib 相 比 在 療 效 上 有 較 佳 之 無 惡 化 存 活 期, 屬 2A 類 新 藥 7 健 保 署 意 見 (2) 核 方 式 因 本 案 藥 品 與 sorafenib 之 臨 床 直 接 比 較 之 試 驗 較 多, 故 以 Nexavar Film-Coated Tablets 200 mg (B024727100, 每 粒 1,092 元 ) 為 核 參 考 品 以 各 藥 品 中 文 仿 單 記 載 每 日 常 用 之 最 大 劑 為 換 算 基 礎, Nexavar Film-Coated Tablets 200 mg 使 用 方 式 為 每 日 兩 次 每 次 400 mg ( 相 當 於 2 粒 ), 相 對 於 本 案 藥 品 每 日 兩 次 每 次 10 mg 之 療 程 比 例 法 換 算, 本 案 藥 品 總 含 為 5 mg 之 品 項 健 保 支 付 換 算 為 每 粒 1,092 元 [ (1,092 元 / 粒 2 次 / 日 2 粒 / 次 ) (2 次 / 日 10mg/ 次 5mg/ 粒 ) = 1,092 元 / 粒 ] 8 125 報 告 案 1 之 (2) 之 A-4

健 保 署 意 見 (3) 鼓 勵 商 執 行 本 土 經 濟 學 評 估 之 加 算 : 依 CDE 評 估 商 報 告 品 質 尚 可, 加 算 1%, 本 案 藥 品 總 含 為 5 mg 之 品 項, 健 保 支 付 核 算 為 每 粒 1,102 元 (1,092 元 / 粒 1.01=1,102 元 / 粒 ) 本 案 藥 品 總 含 為 1 mg 之 品 項, 以 5 mg 品 項 依 換 算 法, 核 算 健 保 支 付 為 每 粒 244 元 [1,102 元 / 粒 (5mg 1mg) 0.9 = 244 元 / 粒 ] 9 健 保 署 意 見 (4) 給 付 規 定 參 考 其 他 同 藥 理 機 轉 藥 品 訂 定 如 下 : 治 療 已 接 受 過 sunitinib 或 cytokine 治 療 失 敗 的 晚 期 腎 細 胞 癌 病 患 本 品 使 用 無 效 後, 不 予 給 付 temsirolimus 或 其 他 第 一 線 酪 胺 酸 激 酶 阻 斷 劑 (tyrosine kinase inhibitor, TKI) 需 經 事 前 審 查 核 准 後 使 用, 每 次 申 請 之 療 程 以 3 個 月 為 限, 送 審 時 需 檢 送 影 像 資 料, 每 3 個 月 評 估 一 次 10 126 報 告 案 1 之 (2) 之 A-5

報 告 案 1 之 (2) 之 B 瑞 骨 卓 35 毫 克 膜 衣 錠 Reosteo 35mg Tablets ( 屬 ATC 前 5 碼 相 同 之 類 似 療 效 新 藥 ) 藥 物 給 付 項 目 及 支 付 標 準 共 同 擬 訂 會 議 藥 品 部 分 第 5 次 (102 年 10 月 ) 會 議 102 年 10 月 17 日 藥 品 基 本 資 料 藥 品 瑞 骨 卓 35 毫 克 膜 衣 錠 Reosteo 35mg Tablets 許 可 證 字 號 衛 署 藥 輸 字 第 025845 號 發 證 日 期 101/10/25 商 旭 能 醫 藥 生 技 股 份 有 限 公 司 製 造 Pharmascience Inc. 製 造 國 別 加 拿 大 成 分 劑 型 Risedronate sodium, 膜 衣 錠,35 mg ATC 碼 M05BA07 新 藥 類 別 新 成 分 新 藥 治 療 及 預 防 停 經 後 的 骨 質 疏 鬆 症 用 法 用 一 週 服 用 一 錠 商 建 議 每 錠 207 元 ATC 前 5 碼 相 同 之 已 給 付 成 分 藥 品 Alendronate 錠 劑 ( 如 Fosamax,ATC 碼 為 M05BA04) 2 127 報 告 案 1 之 (2) 之 B-1

疾 病 簡 介 骨 質 疏 鬆 症 骨 質 疏 鬆 會 因 老 化 的 過 程 會 導 致 骨 質 流 失 而 骨 減 少, 骨 組 織 在 顯 微 鏡 下 觀 察 結 構 變 差, 造 成 骨 骼 脆 弱, 骨 折 危 險 性 增 高 3 本 案 藥 品 簡 介 Risedronate 作 用 機 轉 為 一 種 抗 骨 質 再 吸 收 劑 (anti-resorptive) 其 能 抑 制 破 骨 細 胞 (osteoclast), 可 減 少 主 動 性 骨 質 流 失 4 128 報 告 案 1 之 (2) 之 B-2

新 藥 與 核 參 考 品 之 比 較 藥 品 成 分 劑 型 新 藥 瑞 骨 卓 35 毫 克 膜 衣 錠 Reosteo 35mg Tablets Risedronate sodium 35 mg, 膜 衣 錠 核 參 考 品 ATC 碼 M05BA07 M05BA04 治 療 及 預 防 停 經 後 的 骨 質 疏 鬆 症 福 善 美 錠 70 公 絲 Fosamax Tablets 70 mg Alendronate sodium 70 mg, 錠 劑 停 經 婦 女 骨 質 疏 鬆 症 之 治 療 治 療 男 性 骨 質 疏 鬆 症, 以 增 加 骨 密 度 用 法 用 一 週 一 次,35 mg 一 週 一 次,70 mg 療 程 費 用 每 錠 207 元 每 錠 252 元 5 健 保 署 意 見 納 入 健 保 給 付 本 品 為 新 成 分 之 輸 入 學 名 藥, 屬 雙 磷 酸 鹽 類 (bisphosphonates) 藥 品, 目 前 已 收 載 3 種 不 同 成 分 之 該 類 藥 品 新 藥 類 別 : 第 2B 類 新 藥 核 方 式 以 同 為 雙 磷 酸 鹽 類 藥 物 Fosamax Tablets 70mg (alendronate,b023167100) 為 核 參 考 品, 用 法 均 為 每 週 1 次 每 次 1 錠, 故 採 療 程 劑 比 例 法 核 算 本 案 藥 品 之 支 付 為 每 粒 252 元 (252 元 1 1=252 元 ), 惟 商 建 議 每 粒 207 元, 故 以 商 建 議 每 粒 207 元 為 健 保 支 付 給 付 規 定 : 比 照 5.6.1 抗 骨 質 再 吸 收 劑 (anti-resorptive) 之 Bisphosphonates( 雙 磷 酸 鹽 類 ) 之 給 付 規 定 6 129 報 告 案 1 之 (2) 之 B-3

報 告 案 第 1 案 之 (2) 之 C 得 喜 胃 通 緩 釋 膠 囊 30 毫 克 及 60 毫 克 Dexilant delayed release capsules 30mg 及 60mg ( 屬 ATC 前 5 碼 相 同 之 類 似 療 效 新 藥 ) 藥 物 給 付 項 目 及 支 付 標 準 共 同 擬 訂 會 議 藥 品 部 分 第 5 次 (102 年 10 月 ) 會 議 102 年 10 月 17 日 藥 品 基 本 資 料 藥 品 得 喜 胃 通 緩 釋 膠 囊 Dexilant delayed release cap. 30mg 60mg 許 可 證 字 號 衛 署 藥 輸 字 第 025886 號 及 025887 號 發 證 日 期 101/12/28 商 臺 灣 武 田 藥 品 工 業 股 份 有 限 公 司 製 造 Takeda Pharmaceutical Comp. Limited 製 造 國 別 日 成 分 劑 型 Dexlansoprazole 30mg 60mg 膠 囊 劑 ATC 碼 A02BC06 新 藥 類 別 新 成 分 新 藥 用 法 用 商 建 議 ATC 前 5 碼 相 同 之 已 給 付 成 分 藥 品 治 療 糜 爛 性 逆 流 性 食 道 炎 維 持 糜 爛 性 逆 流 性 食 道 炎 已 治 療 後 之 療 效 非 糜 爛 性 胃 食 道 逆 流 疾 病 之 症 狀 治 療 治 療 糜 爛 性 逆 流 性 食 道 炎,60mg 每 天 一 次, 使 用 8 週 ; 維 持 糜 爛 性 逆 流 性 食 道 炎 已 治 療 後 之 療 效,30mg, 每 天 一 次 ; 非 糜 爛 性 胃 食 道 逆 流 疾 病 之 症 狀 治 療,30mg, 每 天 一 次, 持 續 4 週 30mg:28 元 /1 粒 ;60mg:36 元 /1 粒 Lansoprazole 錠 劑 膠 囊 劑 ( 如 Takepron OD 15mg 及 30mg Tablets,ATC 碼 為 A02BC03) Esomeprazole 錠 劑 ( 如 Nexium Tab.20mg 及 40mg, ATC 碼 為 A02BC05) 2 本 130 報 告 案 1 之 (2) 之 C-1

疾 病 治 療 現 況 (1) 胃 食 道 逆 流 疾 病 (gastroesophageal reflux disease, 簡 稱 GERD): 定 義 : 因 胃 酸 不 正 常 逆 流 至 食 道 而 引 發 的 不 適 症 狀, 依 內 視 鏡 檢 查 結 果 可 分 為 三 類 : 糜 爛 性 食 道 炎 (erosive esophagitis,ee): 食 道 黏 膜 組 織 因 逆 流 而 發 炎 非 糜 爛 性 逆 流 症 (Non-erosive reflux disease, NERD): 有 逆 流 症 狀, 但 內 視 鏡 下 黏 膜 無 發 炎 或 破 損 的 情 況 巴 瑞 特 氏 食 道 症 (Barrett s esophagus) 3 疾 病 治 療 現 況 (2) 治 療 方 式 : 生 活 型 態 的 調 整 : 一 般 認 為 抽 菸 喝 酒, 或 攝 取 太 多 辛 辣 油 膩 等 食 物, 都 是 導 致 或 加 重 GERD 的 危 險 因 子 避 免 使 用 加 重 胃 食 道 逆 流 的 藥 物 : 例 如 鈣 離 子 阻 斷 劑 anticholinergics 等 藥 物 會 減 低 食 道 下 括 約 肌 的 收 縮 力 藥 物 治 療 方 式 : 降 低 胃 酸 酸 度, 減 少 食 道 傷 害 制 酸 劑 H 2 受 體 拮 抗 劑 氫 離 子 幫 浦 抑 制 劑 ( 如 本 案 新 藥 ) 增 加 食 道 下 括 約 肌 張 力 調 節 腸 胃 蠕 動 藥 物 手 術 治 療 : 如 使 用 強 效 治 療 藥 物, 如 PPI, 後 仍 反 覆 出 現 逆 流 症 狀, 或 本 身 存 在 不 可 逆 的 結 構 異 常, 則 可 能 需 要 手 術 治 療 4 131 報 告 案 1 之 (2) 之 C-2

本 案 藥 品 簡 介 作 用 機 轉 主 成 分 為 dexlansoprazole, 為 一 氫 離 子 幫 浦 阻 斷 劑, 可 藉 由 專 門 抑 制 胃 壁 細 胞 的 ( 氫 離 子 ) 腺 核 甘 三 磷 酸 酶, 抑 制 胃 酸 的 分 泌, 降 低 胃 部 酸 度 本 案 藥 品 製 劑 採 兩 段 式 釋 放, 建 議 者 表 示 依 據 臨 床 文 獻 數 據 顯 示, 可 延 長 主 成 分 血 漿 濃 度, 以 在 夜 間 維 持 藥 物 濃 度, 進 而 改 善 夜 間 胃 酸 ph 值 控 制 5 新 藥 與 核 參 考 品 之 比 較 (1) 新 藥 核 參 考 品 藥 品 Dexilant Nexium 成 分 劑 型 Dexlansoprazole 30mg 60mg 膠 囊 劑 Esomeprazole 20mg 40mg 錠 劑 ATC 碼 A02BC06 A02BC05 治 療 糜 爛 性 逆 流 性 食 道 炎 維 持 糜 爛 性 逆 流 性 食 道 炎 已 治 療 後 之 療 效 非 糜 爛 性 胃 食 道 逆 流 疾 病 之 症 狀 治 療 用 法 用 治 療 糜 爛 性 逆 流 性 食 道 炎,60mg 每 天 一 次, 使 用 8 週 ; 維 持 糜 爛 性 逆 流 性 食 道 炎 已 治 療 後 之 療 效, 30mg, 每 天 一 次 ; 非 糜 爛 性 胃 食 道 逆 流 疾 病 之 症 狀 治 療,30mg, 每 天 一 次, 持 續 4 週 胃 食 道 逆 流 性 疾 病 - 糜 爛 性 逆 流 性 食 道 炎 之 治 療, 胃 食 道 逆 流 性 疾 病 之 症 狀 治 療 與 適 當 之 抗 菌 劑 療 法 併 用, 以 根 除 幽 門 螺 旋 桿 菌, 及 治 療 由 幽 門 螺 旋 桿 菌 引 發 之 十 二 指 腸 潰 瘍 需 要 持 續 使 用 非 類 固 醇 抗 發 炎 藥 (NSAID) 之 病 患 -NSAID 治 療 相 關 之 胃 潰 瘍 的 治 療 預 防 消 化 性 潰 瘍 再 出 血 之 治 療 Zollinger-Ellison Syndrome(ZES) 之 治 療 治 療 糜 爛 性 逆 流 性 食 道 炎 :40mg, 每 天 一 次, 為 期 4 週 ; 對 食 道 炎 尚 未 痊 癒 或 尚 有 症 狀 之 患 者, 建 議 另 外 再 給 予 4 週 療 程 對 食 道 未 發 炎 脂 患 者 :20mg, 每 天 一 次, 若 4 週 後 仍 有 症 狀 時, 則 應 進 一 步 檢 查 患 者 30mg:22.4 元 /1 顆 ;60mg:25.9 元 /1 顆 20mg:23.6 元 /1 顆 ;40mg:30 元 /1 顆 每 療 程 藥 費 1,450.4 元 (25.9 元 *7 天 *8 週 ) 1,680 元 (30 元 *7 天 *8 週 ) 6 132 報 告 案 1 之 (2) 之 C-3

新 藥 與 核 參 考 品 之 比 較 (2) 新 藥 核 參 考 品 藥 品 Dexilant Takepron OD 成 分 劑 型 Dexlansoprazole 30mg 60mg 膠 囊 劑 Lansoprazole 15mg 30mg 錠 劑 ATC 碼 A02BC06 A02BC03 用 法 用 治 療 糜 爛 性 逆 流 性 食 道 炎 維 持 糜 爛 性 逆 流 性 食 道 炎 已 治 療 後 之 療 效 非 糜 爛 性 胃 食 道 逆 流 疾 病 之 症 狀 治 療 治 療 糜 爛 性 逆 流 性 食 道 炎,60mg 每 天 一 次, 使 用 8 週 ; 維 持 糜 爛 性 逆 流 性 食 道 炎 已 治 療 後 之 療 效,30mg, 每 天 一 次 ; 非 糜 爛 性 胃 食 道 逆 流 疾 病 之 症 狀 治 療, 30mg, 每 天 一 次, 持 續 4 週 胃 潰 瘍 十 二 指 腸 潰 瘍 逆 流 性 食 道 炎 Zollinger-Ellision 症 候 群 合 併 抗 生 素 治 療 與 幽 門 螺 旋 桿 菌 相 關 的 消 化 性 潰 瘍 治 療 逆 流 性 食 道 炎 :30mg, 每 天 一 次, 使 用 8 週 ; 維 持 逆 流 性 食 道 炎 治 療, 15mg, 每 天 一 次 30mg:22.4 元 /1 顆 ;60mg:25.9 元 /1 顆 15mg:20.4 元 /1 顆 ;30mg:23.6 元 /1 顆 每 療 程 藥 費 1,450.4 元 (25.9 元 *7 天 *8 週 ) 1,321.6 元 (23.6 元 *7 天 *8 週 ) 7 健 保 署 意 見 (1) 納 入 健 保 給 付 本 案 藥 品 屬 新 成 分 新 藥, 健 保 雖 已 收 載 多 種 氫 離 子 幫 浦 阻 斷 劑 之 口 服 製 劑, 但 考 本 品 在 釋 放 技 術 上 的 改 良, 且 飯 前 飯 後 服 用 均 可, 相 較 於 其 它 口 服 氫 離 子 幫 浦 阻 斷 劑 提 供 更 好 的 用 藥 方 便 性, 屬 2A 類 新 藥, 同 意 納 入 健 保 給 付 8 133 報 告 案 1 之 (2) 之 C-4

健 保 署 意 見 (2) 核 參 考 品 本 案 藥 品 為 健 保 已 給 付 成 分 lansoprazole 之 右 旋 鏡 像 異 構 物, 且 與 該 成 分 藥 品 具 有 直 接 比 較 試 驗, 故 依 仿 單 所 載 用 法 用, 建 議 以 Takepron OD Tab. 15 mg 30mg 為 核 參 考 品 (lansoprazole,b024272100/ B024273100, 支 付 分 別 為 每 粒 20.4 元 23.6 元 ) 9 健 保 署 意 見 (3) 核 方 式 建 議 本 案 與 兩 種 不 同 之 Takepron OD Tab.15mg 30mg 之 藥, 依 療 程 劑 比 例 法 核 算, 另 因 本 品 飯 前 飯 後 服 用 均 可, 相 較 於 其 它 口 服 氫 離 子 幫 浦 阻 斷 劑 提 供 用 藥 方 便 性, 故 予 以 加 算 10%, 為 : Dexilant 30mg:22.4 元 20.4 1.1=22.4 元 / 粒 Dexilant 60mg:25.9 元 23.6 1.1=25.9 元 / 粒 10 134 報 告 案 1 之 (2) 之 C-5

健 保 署 意 見 (4) 給 付 規 定 建 議 比 照 藥 品 給 付 規 定 7.1 規 定 11 135 報 告 案 1 之 (2) 之 C-6

報 告 事 項 第 1 案 : 新 增 品 項 之 初 核 情 形 報 告 (3) 屬 全 民 健 康 保 險 已 給 付 各 單 方 成 分 之 複 方 新 藥 之 初 核 情 形 報 告 作 為 血 液 過 濾 或 血 液 透 析 所 使 用 之 補 充 液 或 透 析 液 之 新 療 效 複 方 新 藥 補 利 壽 血 液 過 濾 及 血 液 透 析 液 Prismasol solution for haemofiltration and haemodialysis 5000mL 共 3 品 項 ( 鉀 離 子 濃 度 分 別 為 : 無 鉀 離 子 2 mosmo/l 及 4 mosmo/l)

報 告 案 第 1 案 之 (3) 補 利 壽 血 液 過 濾 及 血 液 透 析 液 Prismasol solution for haemofiltration and haemodialysis ( 屬 已 給 付 各 單 方 成 分 之 複 方 新 藥 ) 藥 物 給 付 項 目 及 支 付 標 準 共 同 擬 訂 會 議 藥 品 部 分 第 5 次 (102 年 10 月 ) 會 議 102 年 10 月 17 日 藥 品 基 本 資 料 (1) 藥 品 許 可 證 字 號 商 衛 寶 補 利 壽 血 液 過 濾 及 血 液 透 析 液 Gambro Prismasol B0 2mmol/L potassium 及 4mmol/L potassium, solution for haemofiltration and haemodialysis 共 3 品 項 衛 署 藥 輸 字 第 025387 號 衛 署 藥 輸 字 第 025388 號 衛 署 藥 輸 字 第 025386 號 衛 寶 股 份 有 限 公 司 發 證 日 期 100/3/29 製 造 Gambro Dasco S.P.A. Sondalo Plant 製 造 國 別 義 大 利 成 分 劑 型 Prismasol B0 Prismasol 2 mmol/l Prismasol 4 mmol/l 每 1000ml 含 Calcium...1.75 mosmo/l Magnesium..0.5 mosmo/l Sodium......140 mosmo/l Chloride..109.5 mosmo/l Lactate...3 mosmo/l Bicarbonate..32 mosmo/l 每 1000ml 含 Calcium...1.75 mosmo/l Magnesium.. 0.5 mosmo/l Sodium......140 mosmo/l Chloride...111.5 mosmo/l Lactate....3 mosmo/l Bicarbonate..32 mosmo/l Potassium...2 mosmo/l Glucose...6.1 mosmo/l 每 1000ml 含 Calcium...1.75 mosmo/l Magnesium.. 0.5 mosmo/l Sodium......140 mosmo/l Chloride...113.5 mosmo/l Lactate....3 mosmo/l Bicarbonate..32 mosmo/l Potassium...4 mosmo/l Glucose...6.1 mosmo/l 2 136 報 告 案 1 之 (3)-1

藥 品 基 本 資 料 (2) 藥 品 衛 寶 補 利 壽 血 液 過 濾 及 血 液 透 析 液 Gambro Prismasol B0 2mmol/L potassium 及 4mmol/L potassium, solution for haemofiltration and haemodialysis 共 3 品 項 ATC 碼 B05ZB 新 藥 類 別 新 複 方 新 藥 用 法 用 連 續 性 血 液 過 濾 或 連 續 性 血 液 透 析 過 濾 所 使 用 的 補 充 液, 連 續 性 血 液 透 析 或 連 續 性 血 液 透 析 過 濾 所 使 用 之 透 析 液 補 充 液 : 成 人 :500-1500 ml/hr, 小 孩 :15-20 ml/kg/hr 透 析 液 : 成 人 :500-2000 ml/hr, 小 孩 :15-20 ml/kg/hr 商 建 議 3 品 項 同 建 議 : 889 元 / 每 袋 (5 公 升 裝 ) 經 查, 本 藥 品 未 包 含 於 本 保 險 醫 療 服 務 給 付 項 目 及 支 付 標 準 之 藥 劑 藥 費 3 本 案 建 議 品 項 品 項 1 2 品 項 名 衛 寶 補 利 壽 B0 血 液 過 濾 及 血 液 透 析 液 Gambro Prismasol B0, solution for haemofiltration and haemodialysis ( 無 鉀 離 子 ) 補 利 壽 血 液 過 濾 及 血 液 透 析 液 Prismasol 2mmol/l potassium, sol. for haemofiltration and haemodialysis 容 5L 5L 3 補 利 壽 血 液 過 濾 及 血 液 透 析 液 Prismasol 4mmol/l potassium, sol. for haemofiltration and haemodialysis 5L 4 137 報 告 案 1 之 (3)-2

本 案 藥 品 簡 介 作 用 機 轉 本 品 之 離 子 含 與 生 理 血 漿 類 似, 透 過 連 續 性 血 液 透 析 或 過 濾 的 治 療 方 式 移 除 體 內 含 氮 廢 物 以 及 水 分, 適 用 於 無 法 使 用 傳 統 透 析 之 急 重 症 病 人 目 前 連 續 性 血 液 透 析 或 過 濾 皆 由 各 醫 院 自 行 配 製 藥 水, 本 品 為 預 先 調 配 藥 水, 可 降 低 臨 床 醫 護 人 員 工 作, 並 減 少 自 行 配 液 錯 誤 的 風 險 5 本 案 藥 品 簡 介 使 用 及 操 作 6 138 報 告 案 1 之 (3)-3

健 保 署 意 見 (1) 納 入 健 保 給 付 Prismasol 3 品 項 用 途 與 人 工 調 配 藥 水 CVVH solution A+ Sodium chloride Injection 0.45% + Rolikan Injection 之 組 合 相 似, 為 二 合 一 雙 室 袋 包 裝, 使 用 上 較 為 方 便, 可 減 少 汙 染 機 會 同 意 納 入 健 保 給 付 本 藥 品 適 用 於 加 護 病 房 需 連 續 性 腎 臟 替 代 療 法 (CVVH, CVVHD, CVVHDF) 的 病 人, 可 取 代 使 用 目 前 人 工 調 配 藥 水 新 藥 類 別 第 2B 類 新 藥 7 健 保 署 意 見 (2) 人 工 調 配 藥 水 之 成 分 含 表 藥 品 CVVH SOLUTION A "S.T." 主 成 分 及 單 位 含 每 ml 含 CALCIUM CHLORIDE DIHYDRATE 0.3822MG MAGNESIUM CHLORIDE HEXAHYDRATE (EQ TO MAGNESIUM CHLORIDE 6H2O) 0.2907MG SODIUM CHLORIDE 8.6028MG 容 支 付 3L 144 SODIUM CHLORIDE INJECTION 0.45% "S.T." 每 ml 含 SODIUM CHLORIDE 4.5MG 2.76L 85 ROLIKAN INJECTION 每 ml 含 SODIUM BICARBONATE ( EQ TO SODIUM HYDROGEN CARBONATE) 70MG 250 ml 35.2 8 139 報 告 案 1 之 (3)-4

健 保 署 意 見 (3) 核 參 考 品 CVVH SOLUTION A S.T. (144 元 ) + Sodium chloride Injection 0.45% S.T. (85 元 ) + Rolikan Injection(35.2 元 ) 核 方 式 以 與 本 藥 品 臨 床 用 途 人 工 調 配 後 成 分 及 用 法 相 似 藥 水 為 核 參 考 品, 目 前 健 保 已 收 載 藥 品 CVVH SOLUTION A S.T. Sodium chloride Injection 0.45% S.T. 及 Rolikan Injection, 採 療 程 劑 比 例 法 核 算 本 藥 品 5000 ml 支 付 為 每 袋 244 元 (144+85+35.2) 元 /6010mL*5000 ml /0.9=244 元, 並 以 其 方 便 性 加 算 10% 換 算 為 每 袋 5000mL 為 268 元 給 付 規 定 : 無 9 140 報 告 案 1 之 (3)-5

報 告 事 項 第 2 案 : 已 給 付 藥 品 支 付 標 準 異 動 之 初 核 情 形 報 告 異 動 原 因 一 覽 表 : 項 次 1-203 異 動 原 因 符 合 PIC/S GMP 或 DMF 之 品 質 條 件, 已 新 增 健 保 代 碼, 原 代 碼 健 保 支 付 取 消 204-215 藥 物 許 可 證 註 銷, 取 消 健 保 支 付 216-221 222 223-224 藥 物 許 可 證 換 證, 已 依 新 證 新 增 健 保 代 碼, 舊 證 健 保 支 付 取 消 專 案 進 口 之 罕 見 疾 病 用 藥 已 取 得 藥 物 許 可 證, 已 新 增 健 保 代 碼, 原 代 碼 健 保 支 付 取 消 屬 因 應 藥 品 短 缺 問 題 之 專 案 進 口 藥 品, 於 給 付 後 一 年 取 消 健 保 支 付 225-227 商 建 議 取 消 健 保 支 付 228 229-232 233-240 經 衛 生 福 利 部 食 品 藥 物 管 理 署 判 定 須 回 收 品 項, 暫 時 停 止 給 付 經 衛 生 福 利 部 食 品 藥 物 管 理 署 確 認 完 成 回 收 品 項, 回 復 原 健 保 支 付 製 造 原 經 廢 止 GMP 證 明 之 品 項, 因 製 造 經 許 可 移 轉, 回 復 原 健 保 支 付 241-243 依 協 議 約 定, 調 降 健 保 支 付 244 因 商 提 起 訴 願, 暫 緩 執 行 原 核 定

生 效 方 式 / 日 期 替 代 品 項 數 23 34 34 9 33 15 15 7 7 21 31 報 告 案 第 2 案 已 給 付 藥 品 支 付 標 準 異 動 之 初 核 情 形 報 告 項 次 健 保 代 碼 藥 品 成 分 及 含 1 AC57312100 ACARBOSE F.C. TABLETS 50MG "CYH" ACARBOSE 50MG 中 化 新 豐 製 2 A048630100 SUMAKIN CAPSULES CHLORZOXAZONE 150MG/ACETAMINOPHEN (=PARACETAMOL) 250MG/CAFFEINE ANHYDROUS 20MG/THIAMINE DISULFIDE 7.7MG 瑞 士 新 市 初 核 3.14 0 本 藥 品 為 符 合 PIC/S GMP 及 DMF 之 品 項, 已 新 增 健 保 代 碼 為 AB57312100, 原 代 碼 AC57312100 歸 零 1 0 本 藥 品 為 符 合 PIC/S GMP 之 品 項, 已 新 增 健 保 代 碼 為 AC48630100, 原 代 碼 A048630100 歸 零 3 A0486301G0 SUMAKIN CAPSULES( 鋁 箔 / 膠 箔 ) CHLORZOXAZONE 150MG/ACETAMINOPHEN (=PARACETAMOL) 250MG/CAFFEINE ANHYDROUS 20MG/THIAMINE DISULFIDE 7.7MG 瑞 士 新 市 1.5 0 本 藥 品 為 符 合 PIC/S GMP 之 品 項, 已 新 增 健 保 代 碼 為 AC486301G0, 原 代 碼 A0486301G0 歸 零 141 4 A022476216 FUMUCIL INJECTION (ACETYLCYSTEINE) 5 AC49969100 AMLOBIN TABLETS 10 MG STANDARD 6 A052553210 SULAMPI POWDER FOR IV INJECTION 1500MG 7 A052553289 SULAMPI POWDER FOR IV INJECTION 750MG ACETYLCYSTEINE 100MG/ML 3ML 瑞 士 新 市 AMLODIPINE (BESYLATE) 10MG 生 達 二 SULBACTAM (SODIUM) 0.5GM/AMPICILLIN SODIUM 1GM SULBACTAM (SODIUM) 0.25GM/AMPICILLIN SODIUM 0.5GM 8 A048909100 ANSUZOLE F.C TABLETS 1MG ANASTROZOLE 1MG 美 時 南 投 9 B025535100 ARBREAST F.C. TAB. 1MG (ANASTROZOLE) 1.5G M 750 MG ANASTROZOLE 1MG STAS ON PHAR MAC EUTI CA 8.6 0 本 藥 品 為 符 合 PIC/S GMP 之 品 項, 已 新 增 健 保 代 碼 為 AC22476216, 原 代 碼 A022476216 歸 零 7.6 0 本 藥 品 為 符 合 PIC/S GMP 及 DMF 之 品 項, 已 新 增 健 保 代 碼 為 AB49969100, 原 代 碼 AC49969100 歸 零 政 德 100 0 本 藥 品 為 符 合 PIC/S GMP 之 品 項, 已 新 增 健 保 代 碼 為 AC52553210, 原 代 碼 A052553210 歸 零 政 德 96 0 本 藥 品 為 符 合 PIC/S GMP 之 品 項, 已 新 增 健 保 代 碼 為 AC52553289, 原 代 碼 A052553289 歸 零 94 0 本 藥 品 為 符 合 PIC/S GMP 之 品 項, 已 新 增 健 保 代 碼 為 AC48909100, 原 代 碼 A048909100 歸 零 74 0 本 藥 品 為 符 合 FDA 及 DMF 之 品 項, 已 新 增 健 保 代 碼 為 BB25535100, 原 代 碼 B025535100 歸 零 10 AC57320100 ARIPIPRAZOLE TABLETS 10MG "GENOVATE" 11 AC55272100 ATORVA FILM-COATED TABLETS 10MG STANDARD (ATORVASTATIN) ARIPIPRAZOLE 10MG 健 亞 77 0 本 藥 品 為 符 合 PIC/S GMP 及 DMF 之 品 項, 已 新 增 健 保 代 碼 為 AB57320100, 原 代 碼 AC57320100 歸 零 ATORVASTATIN (CALCIUM) 10MG 生 達 二 19.7 0 本 藥 品 為 符 合 PIC/S GMP 及 DMF 之 品 項, 已 新 增 健 保 代 碼 為 AB55272100, 原 代 碼 AC55272100 歸 零

生 效 方 式 / 日 期 替 代 品 項 數 31 31 16 10 16 16 17 13 8 11 5 142 報 告 案 第 2 案 已 給 付 藥 品 支 付 標 準 異 動 之 初 核 情 形 報 告 項 次 健 保 代 碼 藥 品 成 分 及 含 12 AC57805100 ATORVA F.C. TAB. 20MG "STANDARD" (ATORVASTATIN) 13 AC54967100 ATOVER F.C. TABLETS 40 MG P.L. 14 AC31138100 BEFAT F.C. TAB. 200MG "STANDARD" (BEZAFIBRATE) 15 A038147100 GENOL TABLETS 120MG "GENTLE" (DIBISMUTH TRIOXIDE) 16 A038076100 BENZU TABLETS 3MG "CHINTENG" (BROMAZEPAM) 17 A0380761G0 BENZU TABLETS 3MG "CHINTENG" (BROMAZEPAM)( 鋁 箔 / 膠 箔 ) 18 A030549100 ANTIFLAN E.S.C. TABLETS 100MG (BROMELAIN)"C.H." 19 A031349100 UNEW F.C.TABLETS 2.5MG "CHINTENG"(BROMOCRIPTINE ) 20 A041238100 HICALOL SOFT CAP 0.5UG "CHINTENG"(CAL CITRIOL) 21 A037996100 PHOSUNK TABLET 667MG "SWISS"(CALCIUM ACETATE) 22 A050191162 CALAD CALCIUM SUSPENSION ATORVASTATIN (CALCIUM) 20MG 生 達 二 初 核 30.8 0 本 藥 品 為 符 合 PIC/S GMP 及 DMF 之 品 項, 已 增 新 健 保 代 碼 為 AB57805100, 原 代 碼 AC57805100 歸 零 ATORVASTATIN (CALCIUM) 40MG 培 力 33.5 0 本 藥 品 為 符 合 PIC/S GMP 及 DMF 之 品 項, 已 新 增 健 保 代 碼 為 AB54967100, 原 代 碼 AC54967100 歸 零 BEZAFIBRATE 200MG 生 達 化 學 BISMUTH SUBCITRATE COLLOIDAL(=TRIPOTASSIUM DICITRATE BISMUTHATE) 300MG BROMAZEPAM 3MG 井 田 國 際 醫 藥 BROMAZEPAM 3MG 井 田 國 際 醫 藥 BROMELAIN 100MG 正 和 新 營 BROMOCRIPTINE (MESYLATE) 2.5MG 井 田 國 際 醫 藥 CALCITRIOL (=DIHYDROXYCHOLECALCIFEROL 1- ALPHA, 25-) 0.5MCG 6.5 0 本 藥 品 符 合 PIC/S GMP 及 DMF 之 品 項, 已 新 增 健 保 代 碼 為 AB31138100, 原 代 碼 AC31138100 歸 零 政 德 6.3 0 本 藥 品 為 符 合 PIC/S GMP 之 品 項, 已 新 增 健 保 代 碼 為 AC38147100, 原 代 碼 A038147100 歸 零 井 田 國 際 醫 藥 CALCIUM ACETATE 667MG 瑞 士 新 市 TRICALCIUM PHOSPHATE 103MG/ML/VITAMIN A 1600IU/ML/CHOLECALCIFEROL (=VIT D3) 160IU/ML 180 ML 1.23 0 本 藥 品 為 符 合 PIC/S GMP 之 品 項, 已 新 增 健 保 代 碼 為 AC38076100, 原 代 碼 A038076100 歸 零 1.5 0 本 藥 品 為 符 合 PIC/S GMP 之 品 項, 已 新 增 健 保 代 碼 為 AC380761G0, 原 代 碼 A0380761G0 歸 零 1 0 本 藥 品 為 符 合 PIC/S GMP 之 品 項, 已 新 增 健 保 代 碼 為 AC30549100, 原 代 碼 A030549100 歸 零 5.9 0 本 藥 品 為 符 合 PIC/S GMP 之 品 項, 已 新 增 健 保 代 碼 為 AC31349100, 原 代 碼 A031349100 歸 零 6.2 0 本 藥 品 為 符 合 PIC/S GMP 之 品 項, 已 新 增 健 保 代 碼 為 AC41238100, 原 代 碼 A041238100 歸 零 1.76 0 本 藥 品 為 符 合 PIC/S GMP 之 品 項, 已 新 增 健 保 代 碼 為 AC37996100, 原 代 碼 A037996100 歸 零 政 德 188 0 本 藥 品 為 符 合 PIC/S GMP 之 品 項, 已 新 增 健 保 代 碼 為 AC50191162, 原 代 碼 A050191162 歸 零

生 效 方 式 / 日 期 /102/12/01 替 代 品 項 數 21 49 49 49 49 32 32 32 3 27 27 27 143 報 告 案 第 2 案 已 給 付 藥 品 支 付 標 準 異 動 之 初 核 情 形 報 告 項 次 健 保 代 碼 藥 品 成 分 及 含 23 A032711100 CAPTOPRI TABLETS 12.5MG (CAPTOPRIL) CAPTOPRIL 12.5MG 瑞 士 新 市 24 A011933209 CEFACIN INJECTION "LITA" CEFAZOLIN (SODIUM) 1000MG 1GM 瑞 士 新 市 25 A029353209 LOFALIN INJECTION 1000MG "GENTLE" (CEFOZOLIN SODIUM) 26 A011933277 CEFACIN INJECTION "LITA" CEFAZOLIN (SODIUM) 500MG 500 MG 27 A022343277 LOFALIN INJECTION 500MG "GENTLE"(CEFAZOLIN) 28 A049881209 MACEPIM POWDER FOR I.V. INJECTION(1GM) 29 A049881212 MACEPIM POWDER FOR I.V. INJECTION(2GM) 30 A049881277 MACEPIM POWDER FOR I.V. INJECTION(500MG) 31 AB48892100 CEXIME CAPSULES 100 MG (CEFIXIME) 初 核 5.3 0 本 藥 品 為 符 合 PIC/S GMP 之 品 項, 已 新 增 健 保 代 碼 為 AC32711100, 原 代 碼 A032711100 歸 零 18.4 0 本 藥 品 為 符 合 PIC/S GMP 之 品 項, 已 新 增 健 保 代 碼 為 AC11933209, 原 代 碼 A011933209 歸 零 CEFAZOLIN (SODIUM) 1000MG 1GM 政 德 18 0 本 藥 品 為 符 合 PIC/S GMP 之 品 項, 已 新 增 健 保 代 碼 為 AC29353209, 原 代 碼 A029353209 歸 零 CEFAZOLIN (SODIUM) 500MG 500 MG 瑞 士 新 市 10.8 0 本 藥 品 為 符 合 PIC/S GMP 之 品 項, 已 新 增 健 保 代 碼 為 AC11933277, 原 代 碼 A011933277 歸 零 政 德 10.1 0 本 藥 品 為 符 合 PIC/S GMP 之 品 項, 已 新 增 健 保 代 碼 為 AC22343277, 原 代 碼 A022343277 歸 零 CEFEPIME HCL (EQ TO CEFEPIME) 1GM 1GM 政 德 456 0 本 藥 品 為 符 合 PIC/S GMP 之 品 項, 已 新 增 健 保 代 碼 為 AC49881209, 原 代 碼 A049881209 歸 零 CEFEPIME HCL (EQ TO CEFEPIME) 2GM 2GM 政 德 761 0 本 藥 品 為 符 合 PIC/S GMP 之 品 項, 已 新 增 健 保 代 碼 為 AC49881212, 原 代 碼 A049881212 歸 零 CEFEPIME HCL (EQ TO CEFEPIME) 500MG 500 MG CEFIXIME 100MG 信 東 觀 音 政 德 242 0 本 藥 品 為 符 合 PIC/S GMP 之 品 項, 已 新 增 健 保 代 碼 為 AC49881277, 原 代 碼 A049881277 歸 零 5.6 0 1. 本 藥 品 信 東 生 技 股 份 有 限 公 司 向 衛 生 福 利 部 食 品 藥 物 管 理 署 ( 以 下 稱 TFDA) 申 請 撤 銷 DMF(20)0249 之 品 質 條 件,TFDA 於 102 年 8 月 19 日 以 FDA 藥 字 第 1026004674 號 書 函 同 意 備 查 2. 依 商 102 年 9 月 30 日 信 北 字 第 020915 號 函 請 取 消 原 代 碼 AB48892100, 並 建 議 新 增 健 保 代 碼 AC48892100 32 A027325209 LOFORAN FOR INJECTION 1GM (CEFOTAXIME SODIUM) "GENTLE" 33 A033935209 CEFTAM INJECTION 0.5GM,1GM,2GM (CEFOTAXIME SODIUM) "LITA" 34 A030560277 LOFORAN INJECTION 0.5G "GENTLE"(CEFOTAXIME SODIUM) CEFOTAXIME (SODIUM) 1GM 1GM 政 德 120 0 本 藥 品 為 符 合 PIC/S GMP 之 品 項, 已 新 增 健 保 代 碼 為 AC27325209, 原 代 碼 A027325209 歸 零 CEFOTAXIME (SODIUM) 1GM 1GM 瑞 士 新 市 CEFOTAXIME (SODIUM) 500MG 500 MG 136 0 本 藥 品 為 符 合 PIC/S GMP 之 品 項, 已 新 增 健 保 代 碼 為 AC33935209, 原 代 碼 A033935209 歸 零 政 德 72 0 本 藥 品 為 符 合 PIC/S GMP 之 品 項, 已 新 增 健 保 代 碼 為 AC30560277, 原 代 碼 A030560277 歸 零

生 效 方 式 / 日 期 替 代 品 項 數 27 5 8 8 25 25 25 26 26 2 23 25 25 25 25 57 144 報 告 案 第 2 案 已 給 付 藥 品 支 付 標 準 異 動 之 初 核 情 形 報 告 項 次 健 保 代 碼 藥 品 成 分 及 含 35 A033935277 CEFTAM INJECTION 0.5GM,1GM,2GM (CEFOTAXIME SODIUM) "LITA" 36 A031213209 LOFATIN INJECTION 1000MG "GENTLE"(CEFOXITIN) 37 A052592209 CEPIROM POWDER FOR I.V. INJECTION 1G 38 A052592212 CEPIROM POWDER FOR I.V. INJECTION 2G 39 A050081209 CEFADIME POWDER FOR IV INJECTION 40 A050081212 CEFADIME POWDER FOR IV INJECTION 41 A050081277 CEFADIME POWDER FOR IV INJECTION 42 A038777209 GIBICEF POWDER FOR INJECTION (CEFUROXIME) 43 A038777277 GIBICEF POWDER FOR INJECTION (CEFUROXIME) 44 A046297209 CLP POWDER FOR INJECTION 1GM "Y.Y" 45 A038353100 TOPCEF CAPSULES 250MG (CEPHRADINE) 46 A029504209 LOFADINE INJECTION 1000MG "GENTLE" (CEPHRADINE) 47 A038711209 CEFAMID FOR INJECTION "GENTLE" 48 A038711212 CEFAMID FOR INJECTION "GENTLE" CEFOTAXIME (SODIUM) 500MG 500 MG 瑞 士 新 市 初 核 79 0 本 藥 品 為 符 合 PIC/S GMP 之 品 項, 已 新 增 健 保 代 碼 為 AC33935277, 原 代 碼 A033935277 歸 零 CEFOXITIN (SODIUM) 1000MG 1GM 政 德 142 0 本 藥 品 為 符 合 PIC/S GMP 之 品 項, 已 新 增 健 保 代 碼 為 AC31213209, 原 代 碼 A031213209 歸 零 CEFPIROME (SULFATE) 1000MG 1GM 政 德 363 0 本 藥 品 為 符 合 PIC/S GMP 之 品 項, 已 新 增 健 保 代 碼 為 AC52592209, 原 代 碼 A052592209 歸 零 CEFPIROME (SULFATE) 2000MG 2GM 政 德 572 0 本 藥 品 為 符 合 PIC/S GMP 之 品 項, 已 新 增 健 保 代 碼 為 AC52592212, 原 代 碼 A052592212 歸 零 CEFTAZIDIME 1000MG 1GM 政 德 77 0 本 藥 品 為 符 合 PIC/S GMP 之 品 項, 已 新 增 健 保 代 碼 為 AC50081209, 原 代 碼 A050081209 歸 零 CEFTAZIDIME 2000MG 2GM 政 德 546 0 本 藥 品 為 符 合 PIC/S GMP 之 品 項, 已 新 增 健 保 代 碼 為 AC50081212, 原 代 碼 A050081212 歸 零 CEFTAZIDIME 500MG 500 MG 政 德 42.6 0 本 藥 品 為 符 合 PIC/S GMP 之 品 項, 已 新 增 健 保 代 碼 為 AC50081277, 原 代 碼 A050081277 歸 零 CEFUROXIME (SODIUM) 1GM 1GM 政 德 178 0 本 藥 品 為 符 合 PIC/S GMP 之 品 項, 已 新 增 健 保 代 碼 為 AC38777209, 原 代 碼 A038777209 歸 零 CEFUROXIME (SODIUM) 500MG 500 MG CEPHALEXIN (SODIUM) 1000MG 1GM 瑞 士 新 市 49 A030559277 LOFADINE INJECTION CEPHRADINE 500MG 500 500MG"GENTLE"(CEPHRADINE MG ) 50 A044541100 CETIMIN FILM COATED TABLETS 10MG "C.H" 政 德 28.7 0 本 藥 品 為 符 合 PIC/S GMP 之 品 項, 已 新 增 健 保 代 碼 為 AC38777277, 原 代 碼 A038777277 歸 零 93 0 本 藥 品 為 符 合 PIC/S GMP 之 品 項, 已 新 增 健 保 代 碼 AC46297209, 原 代 碼 A046297209 歸 零 CEPHRADINE MONOHYDRATE 250MG 政 德 2.03 0 本 藥 品 為 符 合 PIC/S GMP 之 品 項, 已 新 增 健 保 代 碼 為 AC38353100, 原 代 碼 A038353100 歸 零 CEPHRADINE 1000MG 1GM 政 德 33.3 0 本 藥 品 為 符 合 PIC/S GMP 之 品 項, 已 新 增 健 保 代 碼 為 AC29504209, 原 代 碼 A029504209 歸 零 CEPHRADINE 1000MG 1GM 政 德 33.7 0 本 藥 品 為 符 合 PIC/S GMP 之 品 項, 已 新 增 健 保 代 碼 為 AC38711209, 原 代 碼 A038711209 歸 零 CEPHRADINE 2000MG 2GM 政 德 145 0 本 藥 品 為 符 合 PIC/S GMP 之 品 項, 已 新 增 健 保 代 碼 為 AC38711212, 原 代 碼 A038711212 歸 零 CETIRIZINE DIHYDROCHLORIDE 10MG 正 和 新 營 政 德 25.7 0 本 藥 品 為 符 合 PIC/S GMP 之 品 項, 已 新 增 健 保 代 碼 為 AC30559277, 原 代 碼 A030559277 歸 零 1.15 0 本 藥 品 為 符 合 PIC/S GMP 之 品 項, 已 新 增 健 保 代 碼 為 AC44541100, 原 代 碼 A044541100 歸 零

生 效 方 式 / 日 期 替 代 品 項 數 21 32 32 39 34 34 11 11 176 176 145 報 告 案 第 2 案 已 給 付 藥 品 支 付 標 準 異 動 之 初 核 情 形 報 告 項 次 健 保 代 碼 藥 品 成 分 及 含 51 N014145100 LIBMIN CHLORDIAZEPOXIDE 10MG 井 田 國 際 醫 藥 52 A009570100 OUTERDZEN S.C. TABLETS "CHINTENG" 53 A0095701G0 OUTERDZEN S.C. TABLETS "CHINTENG" ( 鋁 箔 / 膠 箔 ) CHLORPHENIRAMINE MALEATE 5MG/OROTIC ACID (=VIT B13) 30MG/GLYCYRRHIZIN (AMMONIATED) 50MG CHLORPHENIRAMINE MALEATE 5MG/OROTIC ACID (=VIT B13) 30MG/GLYCYRRHIZIN (AMMONIATED) 50MG 54 A020080212 BIOCON INJECTION "GENTLE" CHLORPHENIRAMINE MALEATE 1MG/ML/DIISOPROPYLAMINE DICHLORACETATE 5MG/ML/NIACINAMIDE (=NICOTINAMIDE) 10MG/ML/RIBOFLAVIN(5 -PHOSPHATE SODIUM) 5MG/ML/PYRIDOXINE HCL 2.5MG/ML/SODIUM GLUCONATE 4.8MG/ML 井 田 國 際 醫 藥 井 田 國 際 醫 藥 初 核 0.6 0 本 藥 品 為 符 合 PIC/S GMP 之 品 項, 已 新 增 健 保 代 碼 為 NC14145100, 原 代 碼 N014145100 歸 零 0.75 0 本 藥 品 為 符 合 PIC/S GMP 之 品 項, 已 新 增 健 保 代 碼 為 AC09570100, 原 代 碼 A009570100 歸 零 1.5 0 本 藥 品 為 符 合 PIC/S GMP 之 品 項, 已 新 增 健 保 代 碼 為 AC095701G0, 原 代 碼 A0095701G0 歸 零 2ML 政 德 2.72 0 本 藥 品 為 符 合 PIC/S GMP 之 品 項, 已 新 增 健 保 代 碼 為 AC20080212, 原 代 碼 A020080212 歸 零 55 N002319100 NINLAXIN TABLETS CHLORZOXAZONE 200MG 應 元 0.6 0 本 藥 品 為 符 合 PIC/S GMP 之 品 項, 已 新 增 健 保 代 碼 為 NC02319100, 原 代 碼 N002319100 歸 零 56 N0023191G0 NINLAXIN TABLETS( 鋁 箔 / 膠 箔 ) CHLORZOXAZONE 200MG 應 元 1.5 0 本 藥 品 為 符 合 PIC/S GMP 之 品 項, 已 新 增 健 保 代 碼 為 NC023191G0, 原 代 碼 N0023191G0 歸 零 57 AC44124100 PLETAAL TABLETS 100 CILOSTAZOL 100MG 大 塚 19.9 0 本 藥 品 為 符 合 PIC/S GMP 及 DMF 之 品 項, 已 新 增 健 保 代 碼 為 AB44124100, 原 代 碼 AC44124100 歸 零 58 AC44136100 PLETAAL TAB. 50 CILOSTAZOL 50MG 大 塚 11.1 0 本 藥 品 為 符 合 PIC/S GMP 及 DMF 之 品 項, 已 新 增 健 保 代 碼 為 AB44136100, 原 代 碼 AC44136100 歸 零 59 A036892100 HOU WE MING F.C. TABLETS 200MG "CHINTENG" (CIMETIDINE) 60 A0368921G0 HOU WE MING F.C. TABLETS 200MG "CHINTENG" (CIMETIDINE)( 鋁 箔 ) CIMETIDINE 200MG 井 田 國 際 醫 藥 CIMETIDINE 200MG 井 田 國 際 醫 藥 1 0 本 藥 品 為 符 合 PIC/S GMP 品 項, 已 新 增 健 保 代 碼 為 AC36892100, 原 代 碼 A036892100 歸 零 1.5 0 本 藥 品 為 符 合 PIC/S GMP 之 品 項, 已 新 增 健 保 代 碼 為 AC368921G0, 原 代 碼 A0368921G0 歸 零

生 效 方 式 / 日 期 替 代 品 項 數 176 176 176 176 33 33 12 20 51 51 51 51 65 65 57 146 報 告 案 第 2 案 已 給 付 藥 品 支 付 標 準 異 動 之 初 核 情 形 報 告 項 次 健 保 代 碼 藥 品 成 分 及 含 61 AC22345100 TAMEDIN F.C. TABLETS "STANDARD" (CIMETIDINE) 初 核 CIMETIDINE 200MG 生 達 1.5 0 本 藥 品 為 符 合 PIC/S GMP 及 DMF 之 品 項, 已 新 增 健 保 代 碼 為 AB22345100, 原 代 碼 AC22345100 歸 零 62 AC223451G0 TAMEDIN F.C. TABLETS CIMETIDINE 200MG 生 達 2 0 本 藥 品 為 符 合 PIC/S GMP 及 DMF 之 品 項, 已 新 增 健 保 代 碼 為 "STANDARD" (CIMETIDINE)( 鋁 AB223451G0, 原 代 碼 AC223451G0 歸 零 箔 / 膠 箔 ) 63 A037054100 STOGAMET TABLETS 400MG "SWISS" (CIMETIDINE) 64 A0370541G0 STOGAMET TABLETS 400MG "SWISS" (CIMETIDINE) ( 鋁 箔 / 膠 箔 ) 65 A010374100 CINNARIN TABLETS "HONTEN" 66 A0103741G0 CINNARIN TABLETS "HONTEN" ( 鋁 箔 / 膠 箔 ) 67 AC46237100 CILOPA F.C TABLETS 20MG "S.C" CIMETIDINE 400MG 瑞 士 新 市 CIMETIDINE 400MG 瑞 士 新 市 1 0 本 藥 品 為 符 合 PIC/S GMP 之 品 項, 已 新 增 健 保 代 碼 為 AC37054100, 原 代 碼 A037054100 歸 零 1.5 0 本 藥 品 為 符 合 PIC/S GMP 之 品 項, 已 新 增 健 保 代 碼 為 AC370541G0, 原 代 碼 A0370541G0 歸 零 CINNARIZINE 25MG 應 元 0.5 0 本 藥 品 為 符 合 PIC/S GMP 之 品 項, 已 新 增 健 保 代 碼 為 AC10374100, 原 代 碼 A010374100 歸 零 CINNARIZINE 25MG 應 元 1.5 0 本 藥 品 為 符 合 PIC/S GMP 之 品 項, 已 新 增 健 保 代 碼 為 AC103741G0, 原 代 碼 A0103741G0 歸 零 CITALOPRAM HYDROBROMIDE 20MG 十 全 19.5 0 本 藥 品 為 符 合 PIC/S GMP 及 DMF 之 品 項, 已 新 增 健 保 代 碼 為 AB46237100, 原 代 碼 AC46237100 歸 零 68 N000799100 COLCINE TABLETS "HONTEN" COLCHICINE 0.5MG 應 元 1 0 本 藥 品 為 符 合 PIC/S GMP 之 品 項, 已 新 增 健 保 代 碼 為 NC00799100, 原 代 碼 N000799100 歸 零 69 A018946209 DEXAMETHASONE INJECTION "Y.Y." 70 A018946229 DEXAMETHASONE INJECTION "Y.Y." 71 A018670209 DEXAMETHASONE INJECTION 4MG/ML "GENTLE" 72 A018670229 DEXAMETHASONE INJECTION 4 MG/ML "GENTLE" DEXAMETHASONE (SODIUM PHOSPHATE) 2MG/ML DEXAMETHASONE (SODIUM PHOSPHATE) 2MG/ML DEXAMETHASONE PHOSPHATE (SODIUM) 4MG/ML DEXAMETHASONE PHOSPHATE (SODIUM) 4MG/ML 1ML 應 元 3.8 0 本 藥 品 為 符 合 PIC/S GMP 之 品 項, 已 新 增 健 保 代 碼 AC18946209, 原 代 碼 A018946209 歸 零 10M L 應 元 3.8 0 本 藥 品 為 符 合 PIC/S GMP 之 品 項, 已 新 增 健 保 代 碼 AC18946229, 原 代 碼 A018946229 歸 零 1ML 政 德 4.14 0 本 藥 品 為 符 合 PIC/S GMP 之 品 項, 已 新 增 健 保 代 碼 為 AC18670209, 原 代 碼 A018670209 歸 零 10M L 政 德 16 0 本 藥 品 為 符 合 PIC/S GMP 之 品 項, 已 新 增 健 保 代 碼 為 AC18670229, 原 代 碼 A018670229 歸 零 73 A017328100 DEXTROMETHORPHAN TABLETS 30MG "HONTEN" 74 A0173281G0 DEXTROMETHORPHAN TABLETS 30MG "HONTEN"( 鋁 箔 / 膠 箔 ) DEXTROMETHORPHAN HBR 30MG 應 元 1 0 本 藥 品 為 符 合 PIC/S GMP 之 品 項, 已 新 增 健 保 代 碼 為 AC17328100, 原 代 碼 A017328100 歸 零 DEXTROMETHORPHAN HBR 30MG 應 元 1.5 0 本 藥 品 為 符 合 PIC/S GMP 之 品 項, 已 新 增 健 保 代 碼 為 AC173281G0, 原 代 碼 A0173281G0 歸 零 75 A002244100 JINLUN TABLETS "CHINTENG" DIAZEPAM 5MG 井 田 國 際 醫 藥 0.6 0 本 藥 品 為 符 合 PIC/S GMP 之 品 項, 已 新 增 健 保 代 碼 為 AC02244100, 原 代 碼 A002244100 歸 零

生 效 方 式 / 日 期 替 代 品 項 數 57 152 152 152 15 24 24 64 64 61 61 6 147 報 告 案 第 2 案 已 給 付 藥 品 支 付 標 準 異 動 之 初 核 情 形 報 告 項 次 健 保 代 碼 藥 品 成 分 及 含 76 A0022441G0 JINLUN TABLETS "CHINTENG" ( 鋁 箔 / 膠 箔 ) 77 A0422161G0 FLAMQUIT F.C. TABLETS 25MG "SWISS" (DICLOFENAC POTASSIUM)( 鋁 箔 / 膠 箔 ) 78 A038622100 PAINSTOP E.C. TABLET 50MG "SWISS" (DICLOFENAC) 79 A0386221G0 PAINSTOP E.C. TABLET 50MG (DICLOFENAC) "SWISS"(56 粒 / 瓶 )(112 粒 / 瓶 )( 鋁 箔 / 膠 箔 ) 80 A032576216 PAINSTOP INJECTION 25MG/ML (DICLOFENAC) 81 AC30647500 DIFENA SUPP. 12.5MG "STANDARD" (DICLOFENAC SODIUM) 82 AC31881500 VOTALIN SUPPOSITORY 12.5MG (DICLOFENAC SODIUM) "P.L." 83 A025272100 DIPYRIDAMOLE S.C. TABLETS 25MG "C.H." 84 A025406100 PERANSIN F.C. TABLETS 75MG (DIPYRIDAMOLE) "C.H." 85 A032716100 DOMPERAN TABLETS 10MG "SWISS" (DOMPERIDONE) 86 A039969100 MOTIN TABLETS 10MG "Y.J."(DOMPERIDONE) 87 AC31608500 DOMPEDON SUPPOSITORY 10MG "STANDARD" (DOMPERIDONE) DIAZEPAM 5MG 井 田 國 際 醫 藥 DICLOFENAC POTASSIUM 25MG 瑞 士 新 市 DICLOFENAC SODIUM 50MG 瑞 士 新 市 DICLOFENAC SODIUM 50MG 瑞 士 新 市 DICLOFENAC SODIUM 25MG/ML 3ML 瑞 士 新 市 DICLOFENAC SODIUM 12.5MG 生 達 二 初 核 1.5 0 本 藥 品 為 符 合 PIC/S GMP 之 品 項, 已 新 增 健 保 代 碼 為 AC022441G0, 原 代 碼 A0022441G0 歸 零 1.5 0 本 藥 品 為 符 合 PIC/S GMP 之 品 項, 已 新 增 健 保 代 碼 為 AC422161G0, 原 代 碼 A0422161G0 歸 零 0.65 0 本 藥 品 為 符 合 PIC/S GMP 之 品 項, 已 新 增 健 保 代 碼 為 AC38622100, 原 代 碼 A038622100 歸 零 1.5 0 本 藥 品 為 符 合 PIC/S GMP 之 品 項, 已 新 增 健 保 代 碼 為 AC386221G0, 原 代 碼 A0386221G0 歸 零 6.4 0 本 藥 品 為 符 合 PIC/S GMP 之 品 項, 已 新 增 健 保 代 碼 為 AC32576216, 原 代 碼 A032576216 歸 零 1.75 0 本 藥 品 為 符 合 PIC/S GMP 及 DMF 之 品 項, 已 新 增 健 保 代 碼 為 AB30647500, 原 代 碼 AC30647500 歸 零 DICLOFENAC SODIUM 12.5MG 培 力 1.73 0 本 藥 品 為 符 合 PIC/S GMP 及 DMF 之 品 項, 已 新 增 健 保 代 碼 為 AB31881500, 原 代 碼 AC31881500 歸 零 DIPYRIDAMOLE 25MG 正 和 新 營 DIPYRIDAMOLE 75MG 正 和 新 營 DOMPERIDONE 10MG 瑞 士 新 市 0.84 0 本 藥 品 為 符 合 PIC/S GMP 之 品 項, 已 新 增 健 保 代 碼 為 AC25272100, 原 代 碼 A025272100 歸 零 1.29 0 本 藥 品 為 符 合 PIC/S GMP 之 品 項, 已 新 增 健 保 代 碼 為 AC25406100, 原 代 碼 A025406100 歸 零 0.65 0 本 藥 品 為 符 合 PIC/S GMP 之 品 項, 已 新 增 健 保 代 碼 為 AC32716100, 原 代 碼 A032716100 歸 零 DOMPERIDONE 10MG 應 元 0.6 0 本 藥 品 為 符 合 PIC/S GMP 之 品 項, 已 新 增 健 保 代 碼 為 AC39969100, 原 代 碼 A039969100 歸 零 DOMPERIDONE 10MG 生 達 二 3.39 0 本 藥 品 為 符 合 PIC/S GMP 及 DMF 之 品 項, 已 新 增 健 保 代 碼 為 AB31608500, 原 代 碼 AC31608500 歸 零

生 效 方 式 / 日 期 替 代 品 項 數 24 24 11 15 15 49 14 11 27 4 7 14 148 報 告 案 第 2 案 已 給 付 藥 品 支 付 標 準 異 動 之 初 核 情 形 報 告 項 次 健 保 代 碼 藥 品 成 分 及 含 88 A011224100 DOXYNIN CAPSULES "SWISS" DOXYCYCLINE (HCL) 100MG 瑞 士 新 市 89 A0112241G0 DOXYNIN CAPSULES "SWISS"( 鋁 箔 / 膠 箔 ) DOXYCYCLINE (HCL) 100MG 瑞 士 新 市 初 核 1.24 0 本 藥 品 為 符 合 PIC/S GMP 之 品 項, 已 新 增 健 保 代 碼 為 AC11224100, 原 代 碼 A011224100 歸 零 1.5 0 本 藥 品 為 符 合 PIC/S GMP 之 品 項, 已 新 增 健 保 代 碼 為 AC112241G0, 原 代 碼 A0112241G0 歸 零 90 N013083100 ERGOLATE TABLETS ERGONOVINE MALEATE 0.2MG 應 元 0.6 0 本 藥 品 為 符 合 PIC/S GMP 之 品 項, 已 增 新 健 保 代 碼 為 NC13083100, 原 代 碼 N013083100 歸 零 91 A019210100 ERGOCAFE TABLETS "C.H." ERGOTAMINE TARTRATE 1MG/CAFFEINE 100MG 92 N011865100 ERGOFFEINE TABLETS "HONTEN" 93 A006554100 ERYTHROMYCIN CAPSULES 250MG "HONTEN" 94 A041948100 PROSU TAB. 2MG (ESTRADIOL) "CHINTENG" 95 A035506100 EYZU F.C. TABLETS 0.625MG "CHINTENG" (CONJUGATED ESTROGENS) 96 AC38605100 FADIN F.C. TABLET 20MG "STANDARD" (FAMOTIDINE) 97 A024053100 BLOODFULL S.C. TABLETS "C.H." ERGOTAMINE TARTRATE 1MG/CAFFEINE ANHYDROUS 100MG 正 和 新 營 1.27 0 本 藥 品 申 請 為 符 合 PIC/S GMP 之 品 項, 已 新 增 健 保 代 碼 為 AC19210100, 原 代 碼 A019210100 歸 零 應 元 1 0 本 藥 品 為 符 合 PIC/S GMP 之 品 項, 已 新 增 健 保 代 碼 為 NC11865100, 原 代 碼 N011865100 歸 零 ERYTHROMYCIN (ESTOLATE) 250MG 應 元 1.43 0 本 藥 品 為 符 合 PIC/S GMP 之 品 項, 已 新 增 健 保 代 碼 為 AC06554100, 原 代 碼 A006554100 歸 零 ESTRADIOL VALERATE 2MG 井 田 國 際 醫 藥 ESTROGEN CONJUGATED 0.625MG 井 田 國 際 醫 藥 1.61 0 本 藥 品 為 符 合 PIC/S GMP 之 品 項, 已 新 增 健 保 代 碼 為 AC41948100, 原 代 碼 A041948100 歸 零 1.87 0 本 藥 品 為 符 合 PIC/S GMP 之 品 項, 已 新 增 健 保 代 碼 為 AC35506100, 原 代 碼 A035506100 歸 零 FAMOTIDINE 20MG 生 達 2.26 0 本 藥 品 為 符 合 PIC/S GMP 及 DMF 之 品 項, 已 新 增 健 保 代 碼 為 AB38605100, 原 代 碼 AC38605100 歸 零 FERROUS FUMARATE 50MG/NIACINAMIDE (=NICOTINAMIDE) 3MG/THIAMINE MONONITRATE 1MG/RIBOFLAVIN (=VIT B2) 1MG/CYANOCOBALAMIN (=VIT B12) 2MCG/FOLIC ACID 2MG 正 和 新 營 1.42 0 本 藥 品 為 符 合 PIC/S GMP 之 品 項, 已 新 增 健 保 代 碼 為 AC24053100, 原 代 碼 A024053100 歸 零 98 A043949100 VENSI CAPSULES FLURAZEPAM HCL 30MG 井 田 國 際 醫 藥 3.48 0 本 藥 品 為 符 合 PIC/S GMP 之 品 項, 已 新 增 健 保 代 碼 為 AC43949100, 原 代 碼 A043949100 歸 零 99 AC45363100 FURIDE TABLETS 40MG "STANDARD"(FUROSEMIDE) FUROSEMIDE 40MG 生 達 第 二 1.5 0 本 藥 品 為 符 合 PIC/S GMP 及 DMF 之 品 項, 已 新 增 健 保 代 碼 為 AB45363100, 原 代 碼 AC45363100 歸 零

生 效 方 式 / 日 期 替 代 品 項 數 14 67 61 61 8 160 160 23 23 23 23 37 16 44 149 報 告 案 第 2 案 已 給 付 藥 品 支 付 標 準 異 動 之 初 核 情 形 報 告 項 次 健 保 代 碼 藥 品 成 分 及 含 100 AC453631G0 FURIDE TABLETS 40MG "STANDARD"(FUROSEMIDE)( 鋁 箔 / 膠 箔 ) 101 A022459229 GENTAMICIN INJECTION 140MG/ML "GENTLE" 102 AC40583100 GLUZIDE TABLETS 80MG "STANDARD" (GLICLAZIDE) FUROSEMIDE 40MG 生 達 第 二 GENTAMICIN (SULFATE) 140MG/ML 10M L 初 核 2 0 本 藥 品 為 符 合 PIC/S GMP 及 DMF 且 具 標 準 包 裝 之 品 項, 已 新 增 健 保 代 碼 為 AB453631G0, 原 代 碼 AC453631G0 歸 零 政 德 82 0 本 藥 品 為 符 合 PIC/S GMP 之 品 項, 已 新 增 健 保 代 碼 為 AC22459229, 原 代 碼 A022459229 歸 零 GLICLAZIDE 80MG 生 達 1.5 0 本 藥 品 為 符 合 PIC/S GMP 及 DMF 之 品 項, 已 新 增 健 保 代 碼 為 AB40583100, 原 代 碼 AC40583100 歸 零 103 AC405831G0 GLUZIDE TABLETS 80MG GLICLAZIDE 80MG 生 達 2 0 本 藥 品 為 符 合 PIC/S GMP 及 DMF 之 品 項, 已 新 增 健 保 代 碼 為 "STANDARD" (GLICLAZIDE)( 鋁 AB405831G0, 原 代 碼 AC405831G0 歸 零 箔 / 膠 箔 ) 104 A022272209 BININ-U INJECTION (HALOPERIDOL) 105 A019596100 IBUPROFEN TABLETS 400MG "HONTEN" 106 A0195961G0 IBUPROFEN TABLETS 400MG "HONTEN" ( 鋁 箔 / 膠 箔 ) HALOPERIDOL 5MG/ML 1ML 瑞 士 新 市 107 A048508265 GENEM FOR INJECTION IMIPENEM 250MG/CILASTATIN 250MG 250 MG 108 A048802265 YOUNAM POWDER FOR IV INJECTION 17.4 0 本 藥 品 申 請 為 符 合 PIC/S GMP 之 品 項, 已 新 增 健 保 代 碼 為 AC22272209, 原 代 碼 A022272209 歸 零 IBUPROFEN 400MG 應 元 1 0 本 藥 品 為 符 合 PIC/S GMP 之 品 項, 已 新 增 健 保 代 碼 為 AC19596100, 原 代 碼 A019596100 歸 零 IBUPROFEN 400MG 應 元 1.5 0 本 藥 品 為 符 合 PIC/S GMP 之 品 項, 已 新 增 健 保 代 碼 為 AC195961G0, 原 代 碼 A0195961G0 歸 零 IMIPENEM 250MG/CILASTATIN 250MG 250 MG 109 A048508277 Genem for Injection IMIPENEM 500MG/CILASTATIN 500MG 500 MG 110 A048802277 YOUNAM POWDER FOR IV INJECTION IMIPENEM 500MG/CILASTATIN 500MG 500 MG 政 德 208 0 本 藥 品 為 符 合 PIC/S GMP 之 品 項, 已 新 增 健 保 代 碼 為 AC48508265, 原 代 碼 A048508265 歸 零 展 旺 針 劑 208 0 本 藥 品 為 符 合 PIC/S GMP 之 品 項, 已 新 增 健 保 代 碼 為 AC48802265, 原 代 碼 A048802265 歸 零 政 德 367 0 本 藥 品 為 符 合 PIC/S GMP 之 品 項, 已 新 增 健 保 代 碼 為 AC48508277, 原 代 碼 A048508277 歸 零 展 旺 針 劑 111 N015685100 INDERSHIN CAPSULES INDOMETHACIN 25MG 井 田 國 際 醫 藥 112 AC57318100 IBESAA F.C. TABLETS 300MG IRBESARTAN 300MG 中 化 新 豐 製 113 A034518100 COFEN 1MG TABLETS (KETOTIFEN) "C.H." KETOTIFEN (FUMARATE) 1MG 正 和 新 營 332 0 本 藥 品 為 符 合 PIC/S GMP 之 品 項, 已 新 增 健 保 代 碼 為 AC48802277, 原 代 碼 A048802277 歸 零 0.6 0 本 藥 品 為 符 合 PIC/S GMP 之 品 項, 已 新 增 健 保 代 碼 為 NC15685100, 原 代 碼 N015685100 歸 零 16.2 0 本 藥 品 為 符 合 PIC/S GMP 及 DMF 之 品 項, 已 新 增 健 保 代 碼 為 AB57318100, 原 代 碼 AC57318100 歸 零 1.4 0 本 藥 品 為 符 合 PIC/S GMP 之 品 項, 已 新 增 健 保 代 碼 為 AC34518100, 原 代 碼 A034518100 歸 零

生 效 方 式 / 日 期 替 代 品 項 數 24 24 5 27 27 76 76 22 22 22 0 40 12 12 150 報 告 案 第 2 案 已 給 付 藥 品 支 付 標 準 異 動 之 初 核 情 形 報 告 項 次 健 保 代 碼 藥 品 成 分 及 含 114 A047792177 Lactulose Liquid "SHUN HWA" LACTULOSE 600MG/ML 500 ML 115 A047792166 Lactulose Liquid "SHUN HWA" LACTULOSE 600MG/ML 300 ML 116 A010914221 LIDOCAINE HCL 2% FOR I.V. INJECTION "LITA" 117 A022582229 LICOXIN INJECTION 300MG/ML "GENTLE" (LINCOMYCIN) 118 A022582212 LICOXIN INJECTION 300MG/ML "GENTLE" (LINCOMYCIN) 119 A016821100 LOPERAMIDE CAPSULES "HONTEN" 120 A0168211G0 LOPERAMIDE CAPSULES "HONTEN"( 鋁 箔 / 膠 箔 ) 121 A055531100 TANZA F.C. TABLETS 50MG C.S. 122 AC46315100 LOSART F.C. TABLETS 50MG "STANDARD" (LOSARTAN POTASSIUM) 123 AC57103100 LOSARTAN F.C. TABLETS 50MG "CYH" LIDOCAINE HCL 20MG/ML 5ML 瑞 士 新 市 LINCOMYCIN (HCL) 300MG/ML 10M L 初 核 順 華 199 0 本 藥 品 為 符 合 原 料 藥 具 DMF 之 品 項, 已 新 增 健 保 代 碼 為 AD47792177, 原 代 碼 A047792177 歸 零 順 華 182 0 本 藥 品 為 符 合 原 料 藥 具 DMF 之 品 項, 已 新 增 健 保 代 碼 為 AD47792166, 原 代 碼 A047792166 歸 零 50 0 本 藥 品 為 符 合 PIC/S GMP 之 品 項, 已 新 增 健 保 代 碼 為 AC10914221, 原 代 碼 A010914221 歸 零 政 德 16.9 0 本 藥 品 為 符 合 PIC/S GMP 之 品 項, 已 新 增 健 保 代 碼 為 AC22582229, 原 代 碼 A022582229 歸 零 LINCOMYCIN (HCL) 300MG/ML 2ML 政 德 16.9 0 本 藥 品 為 符 合 PIC/S GMP 之 品 項, 已 新 增 健 保 代 碼 為 AC22582212, 原 代 碼 A022582212 歸 零 LOPERAMIDE HCL 2MG 應 元 0.73 0 本 藥 品 為 符 合 PIC/S GMP 之 品 項, 已 新 增 健 保 代 碼 為 AC16821100, 原 代 碼 A016821100 歸 零 LOPERAMIDE HCL 2MG 應 元 1.5 0 本 藥 品 為 符 合 PIC/S GMP 之 品 項, 已 新 增 健 保 代 碼 為 AC168211G0, 原 代 碼 A0168211G0 歸 零 LOSARTAN POTASSIUM 50MG 正 和 新 營 LOSARTAN POTASSIUM 50MG 生 達 二 LOSARTAN POTASSIUM 50MG 中 化 新 豐 製 124 A057216100 LINICOR F.C.T. 500/20MG NIACIN (=NICOTINIC ACID) 500MG/LOVASTATIN 20MG 125 A024494100 LISOME TABLETS 30MG "HONTEN" (LYSOZYME) 126 A038055100 FUAN TABLETS 5MG "CHINTENG"(MEDROXYPROG ESTERONE) 127 A0380551G0 FUAN TABLETS 5MG "CHINTENG"(MEDROXYPROG ESTERONE)( 鋁 箔 / 膠 箔 ) 9.6 0 本 藥 品 為 符 合 PIC/S GMP 之 品 項, 已 新 增 健 保 代 碼 為 AC55531100, 原 代 碼 A055531100 歸 零 10.7 0 本 藥 品 為 符 合 PIC/S GMP 及 DMF 之 品 項, 已 新 增 健 保 代 碼 為 AB46315100, 原 代 碼 AC46315100 歸 零 10.7 0 本 藥 品 為 符 合 PIC/S GMP 及 DMF 之 品 項, 已 新 增 健 保 代 碼 為 AB57103100, 原 代 碼 AC57103100 歸 零 健 亞 12.2 0 本 藥 品 申 請 為 符 合 PIC/S GMP 之 品 項, 已 新 增 健 保 代 碼 為 AC57216100, 原 代 碼 A057216100 歸 零 LYSOZYME (CHLORIDE) 30MG 應 元 0.84 0 本 藥 品 為 符 合 PIC/S GMP 之 品 項, 已 新 增 健 保 代 碼 為 AC24494100, 原 代 碼 A024494100 歸 零 MEDROXYPROGESTERONE ACETATE 5MG MEDROXYPROGESTERONE ACETATE 5MG 井 田 國 際 醫 藥 井 田 國 際 醫 藥 0.98 0 本 藥 品 為 符 合 PIC/S GMP 之 品 項, 已 新 增 健 保 代 碼 為 AC38055100, 原 代 碼 A038055100 歸 零 1.5 0 本 藥 品 為 符 合 PIC/S GMP 之 品 項, 已 新 增 健 保 代 碼 為 AC380551G0, 原 代 碼 A0380551G0 歸 零

生 效 方 式 / 日 期 替 代 品 項 數 28 28 35 35 35 35 35 35 35 104 104 104 8 0 151 報 告 案 第 2 案 已 給 付 藥 品 支 付 標 準 異 動 之 初 核 情 形 報 告 項 次 健 保 代 碼 藥 品 成 分 及 含 128 A048146100 MINIETON TABLETS MEQUITAZINE 5MG 瑞 士 新 市 129 A0481461G0 MINIETON TABLETS( 鋁 箔 / 膠 箔 )(14 粒 / 瓶 )(28 粒 / 瓶 )(56 粒 / 瓶 ) 130 A050343209 MELOPEN POWDER FOR INJECTION 1G 131 A049155265 MEXOPEM POWDER FOR INJECTION 132 A050343265 MELOPEN POWDER FOR INJECTION 0.25G 133 AC47979265 BOJUM INTRAVENOUS INJECTION 0.25G 134 A049155277 MEXOPEM POWDER FOR INJECTION 135 A050343277 MELOPEN POWDER FOR INJECTION 0.5G 136 AC47979277 BOJUM INTRAVENOUS INJECTION 0.5G 137 AC48863100 BENTOMIN TABLETS 1000MG S.C. 138 A036820100 METFORMIN TABLETS 500MG "C.H." 139 AC48484100 Glucomin X.R. Tablets 500mg "P.L." MEQUITAZINE 5MG 瑞 士 新 市 MEROPENEM TRIHYDRATE 1GM 1GM 展 旺 針 劑 MEROPENEM TRIHYDRATE 250MG 250 MG MEROPENEM TRIHYDRATE 250MG 250 MG MEROPENEM TRIHYDRATE 250MG 250 MG MEROPENEM TRIHYDRATE 500MG 500 MG MEROPENEM TRIHYDRATE 500MG 500 MG MEROPENEM TRIHYDRATE 500MG 500 MG 初 核 1 0 本 藥 品 為 符 合 PIC/S GMP 之 品 項, 已 新 增 健 保 代 碼 為 AC48146100, 原 代 碼 A048146100 歸 零 1.5 0 本 藥 品 為 符 合 PIC/S GMP 之 品 項, 已 新 增 健 保 代 碼 為 AC481461G0 AC481461G1 AC481461G2 及 AC481461G4, 原 代 碼 A0481461G0 歸 零 958 0 本 藥 品 為 符 合 PIC/S GMP 之 品 項, 已 新 增 健 保 代 碼 為 AC50343209, 原 代 碼 A050343209 歸 零 政 德 321 0 本 藥 品 申 請 為 符 合 PIC/S GMP 之 品 項, 已 新 增 健 保 代 碼 為 AC49155265, 原 代 碼 A049155265 歸 零 展 旺 針 劑 展 旺 針 劑 321 0 本 藥 品 為 符 合 PIC/S GMP 之 品 項, 已 新 增 健 保 代 碼 為 AC50343265, 原 代 碼 A050343265 歸 零 368 0 本 藥 品 為 符 合 PIC/S GMP 及 DMF 之 品 項, 已 新 增 健 保 代 碼 為 AB47979265, 原 代 碼 AC47979265 歸 零 政 德 426 0 本 藥 品 為 符 合 PIC/S GMP 之 品 項, 已 新 增 健 保 代 碼 為 AC49155277, 原 代 碼 A049155277 歸 零 展 旺 針 劑 展 旺 針 劑 370 0 本 藥 品 為 符 合 PIC/S GMP 之 品 項, 已 新 增 健 保 代 碼 為 AC50343277, 原 代 碼 A050343277 歸 零 513 0 本 藥 品 為 符 合 PIC/S GMP 及 DMF 之 品 項, 已 新 增 健 保 代 碼 為 AB47979277, 原 代 碼 AC47979277 歸 零 METFORMIN HCL 1000MG 十 全 2.12 0 本 藥 品 為 符 合 PIC/S GMP 及 DMF 之 品 項, 已 新 增 健 保 代 碼 為 AB48863100, 原 代 碼 AC48863100 歸 零 METFORMIN HCL 500MG 正 和 新 營 1 0 本 藥 品 為 符 合 PIC/S GMP 之 品 項, 已 新 增 健 保 代 碼 為 AC36820100, 原 代 碼 A036820100 歸 零 METFORMIN HCL 500MG 培 力 1.98 0 本 藥 品 為 符 合 PIC/S GMP 及 DMF 之 品 項, 已 新 增 健 保 代 碼 AB48484100, 原 代 碼 AC48484100 歸 零 140 A004763100 HONTAN TABLETS METHIMAZOLE 5MG 應 元 0.52 0 本 藥 品 為 符 合 PIC/S GMP 之 品 項, 已 新 增 健 保 代 碼 為 AC04763100, 原 代 碼 A004763100 歸 零 141 A040787100 SORIALEN F.C.TABLETS 10MG "SWISS" (METHOXSALEN) METHOXSALEN 10MG 瑞 士 新 市 18.6 0 本 藥 品 為 符 合 PIC/S GMP 之 品 項, 已 新 增 健 保 代 碼 為 AC40787100, 原 代 碼 A040787100 歸 零

生 效 方 式 / 日 期 替 代 品 項 數 16 18 18 14 25 14 14 14 81 7 9 16 7 7 3 152 報 告 案 第 2 案 已 給 付 藥 品 支 付 標 準 異 動 之 初 核 情 形 報 告 項 次 健 保 代 碼 藥 品 成 分 及 含 142 A017628100 STOPIN TABLETS "GENTLE" (METHYL-SCOPOLAMINE METHYL SULFATE) 143 A008753100 TRAMEZIN TABLETS "HONTEN" 144 A0087531G0 TRAMEZIN TABLETS "HONTEN"( 鋁 箔 / 膠 箔 ) METHSCOPOLAMINE METHYLSULFATE 1MG 145 A043726277 MEPRON INJ 0.5G "GENTLE" METHYLPREDNISOLONE (SODIUM SUCCINATE) 500MG 146 A045923100 METICORT TABLETS 4MG "KINGDOM" (METHYLPREDNISOLONE) 147 A043726209 MEPRON POWDER FOR INJ.1 G "GENTLE" 148 A043726265 MEPRON POWDER FOR INJ. 0.25G "GENTLE" 149 A043726245 MEPRON POWDER FOR INJECTION 0.04GM "GENTLE" 初 核 政 德 1.2 0 本 藥 品 為 符 合 PIC/S GMP 之 品 項, 已 新 增 健 保 代 碼 為 AC17628100, 原 代 碼 A017628100 歸 零 METHYLEPHEDRINE DL- HCL 30MG 應 元 0.6 0 本 藥 品 為 符 合 PIC/S GMP 之 品 項, 已 新 增 健 保 代 碼 為 AC08753100, 原 代 碼 A008753100 歸 零 METHYLEPHEDRINE DL- HCL 30MG 應 元 1.5 0 本 藥 品 為 符 合 PIC/S GMP 之 品 項, 已 新 增 健 保 代 碼 為 AC087531G0, 原 代 碼 A0087531G0 歸 零 500 MG METHYLPREDNISOLONE 4MG 盈 盈 生 技 METHYLPREDNISOLONE (SODIUM SUCCINATE) 1GM METHYLPREDNISOLONE (SODIUM SUCCINATE) 250MG METHYLPREDNISOLONE (SODIUM SUCCINATE) 40MG 政 德 176 0 本 藥 品 為 符 合 PIC/S GMP 之 品 項, 已 新 增 健 保 代 碼 為 AC43726277, 原 代 碼 A043726277 歸 零 1.2 0 本 藥 品 為 符 合 PIC/S GMP 之 品 項, 已 新 增 健 保 代 碼 為 AC45923100, 原 代 碼 A045923100 歸 零 1GM 政 德 1085 0 本 藥 品 申 請 為 符 合 PIC/S GMP 之 品 項, 已 新 增 健 保 代 碼 為 AC43726209, 原 代 碼 A043726209 歸 零 250 MG 40M G 政 德 203 0 本 藥 品 為 符 合 PIC/S GMP 之 品 項, 已 新 增 健 保 代 碼 為 AC43726265, 原 代 碼 A043726265 歸 零 政 德 47.2 0 本 藥 品 為 符 合 PIC/S GMP 之 品 項, 已 新 增 健 保 代 碼 為 AC43726245, 原 代 碼 A043726245 歸 零 150 A046633321 LOMEANE CREAM "S.C." MOMETASONE FUROATE 1MG/GM 5GM 十 全 29.7 0 本 藥 品 符 合 PIC/S GMP 之 品 項, 已 新 增 健 保 代 碼 為 AC46633321, 原 代 碼 A046633321 歸 零 151 AC43305100 NO-TON F.C. TABLETS 500MG "STANDARD" 152 A026266209 ANOPAIN INJECTION 20MG/ML "GENTLE" (NEFOPAM) NABUMETONE 500MG 生 達 化 學 4.3 0 本 藥 品 為 符 合 PIC/S GMP 及 DMF 之 品 項, 已 新 增 健 保 代 碼 為 AB43305100, 原 代 碼 AC43305100 歸 零 NEFOPAM HCL 20MG/ML 1ML 政 德 8.9 0 本 藥 品 為 符 合 PIC/S GMP 之 品 項, 已 新 增 健 保 代 碼 為 AC26266209, 原 代 碼 A026266209 歸 零 153 NC099311G0 SANYL S.C. TABLETS( 鋁 箔 / 膠 箔 ) 154 A017382100 NORDRON S.C. TABLETS (NORETHINDRONE) 155 AC45016100 OMEZOL CAP. 20MG (OMEPRAZOLE) 156 A022608212 ORFLEX INJECTION"GENTLE" (ORPHENADRINE) NICAMETATE CITRATE 50MG 生 達 二 NORETHINDRONE ACETATE 5.705MG 井 田 國 際 醫 藥 OMEPRAZOLE 20MG 生 達 二 2 0 本 藥 品 為 符 合 PIC/S GMP 及 DMF 之 品 項, 已 新 增 健 保 代 碼 為 NB099311G0, 原 代 碼 NC099311G0 歸 零 1.47 0 本 藥 品 為 符 合 PIC/S GMP 之 品 項, 已 新 增 健 保 代 碼 為 AC17382100, 原 代 碼 A017382100 歸 零 5.8 0 本 藥 品 為 符 合 PIC/S GMP 及 DMF 之 品 項, 已 新 增 健 保 代 碼 為 AB45016100, 原 代 碼 AC45016100 歸 零 ORPHENADRINE CITRATE 30MG/ML 2ML 政 德 11.5 0 本 藥 品 為 符 合 PIC/S GMP 之 品 項, 已 新 增 健 保 代 碼 為 AC22608212, 原 代 碼 A022608212 歸 零

生 效 方 式 / 日 期 替 代 品 項 數 33 33 7 12 12 12 12 4 5 2 52 52 9 153 報 告 案 第 2 案 已 給 付 藥 品 支 付 標 準 異 動 之 初 核 情 形 報 告 項 次 健 保 代 碼 藥 品 成 分 及 含 157 A037680100 ANLIN CAPSULES 10MG "CHINTENG" (OXAZOLAM) 158 A0376801G0 ANLIN CAPSULES 10MG "CHINTENG" (OXAZOLAM)( 鋁 箔 ) OXAZOLAM 10MG 井 田 國 際 醫 藥 OXAZOLAM 10MG 井 田 國 際 醫 藥 初 核 0.9 0 本 藥 品 為 符 合 PIC/S GMP 之 品 項, 已 新 增 健 保 代 碼 為 AC37680100, 原 代 碼 A037680100 歸 零 1.5 0 本 藥 品 為 符 合 PIC/S GMP 之 品 項, 已 新 增 健 保 代 碼 為 AC376801G0, 原 代 碼 A0376801G0 歸 零 159 AC47689100 Neurtrol F.C. Tablets 300mg OXCARBAZEPINE 300MG 健 亞 8.9 0 本 藥 品 符 合 PIC/S GMP 及 DMF 之 品 項, 已 新 增 健 保 代 碼 AB47689100, 原 代 碼 AC47689100 歸 零 160 N013419100 PHENOBARBITAL TABLETS "HONTEN" 161 N0134191G0 PHENOBARBITAL TABLETS "HONTEN"( 鋁 箔 / 膠 箔 ) PHENOBARBITAL 30MG 應 元 0.6 0 本 藥 品 為 符 合 PIC/S GMP 之 品 項, 已 新 增 健 保 代 碼 為 NC13419100, 原 代 碼 N013419100 歸 零 PHENOBARBITAL 30MG 應 元 1.5 0 本 藥 品 為 符 合 PIC/S GMP 之 品 項, 已 新 增 健 保 代 碼 為 NC134191G0, 原 代 碼 N0134191G0 歸 零 162 N016332100 RUMIL TABLETS PHENOBARBITAL 30MG 井 田 國 際 醫 藥 163 N0163321G0 RUMIL TABLETS( 鋁 箔 / 膠 箔 ) PHENOBARBITAL 30MG 井 田 國 際 醫 藥 164 A045701221 ALEVIATIN INJECTION PHENYTOIN (SODIUM) 50MG/ML 5ML 聯 亞 生 技 新 竹 二 165 A045001100 SPASTEC F.C. TABLETS 50MG "SWISS" 166 A042511100 NOSPASM TABLETS 10MG "Y.Y."(PIPOXOLAN) 167 AC28921100 PICETAM CAPSULES 400MG "STANDARD" (PIRACETAM) 168 AC289211G0 PICETAM CAPSULES 400MG "STANDARD" (PIRACETAM)( 鋁 箔 / 膠 箔 ) 169 A023430100 GASPIN TABLETS "GENTLE" (PIRENZEPINE) PINAVERIUM BROMIDE 50MG 瑞 士 新 市 0.3 0 本 藥 品 為 符 合 PIC/S GMP 之 品 項, 已 新 增 健 保 代 碼 為 NC16332100, 原 代 碼 N016332100 歸 零 1.5 0 本 藥 品 為 符 合 PIC/S GMP 之 品 項, 已 新 增 健 保 代 碼 為 NC163321G0, 原 代 碼 N0163321G0 歸 零 73 0 本 藥 品 為 符 合 PIC/S GMP 之 品 項, 已 新 增 健 保 代 碼 為 AC45701221, 原 代 碼 A045701221 歸 零 7 0 本 藥 品 為 符 合 PIC/S GMP 之 品 項, 已 新 增 健 保 代 碼 為 AC45001100, 原 代 碼 A045001100 歸 零 PIPOXOLAN HCL 10MG 應 元 3.6 0 本 藥 品 為 符 合 PIC/S GMP 之 品 項, 已 新 增 健 保 代 碼 為 AC42511100, 原 代 碼 A042511100 歸 零 PIRACETAM 400MG 生 達 二 PIRACETAM 400MG 生 達 二 1.5 0 本 藥 品 為 符 合 PIC/S GMP 及 DMF 之 品 項, 已 新 增 健 保 代 碼 為 AB28921100, 原 代 碼 AC28921100 歸 零 2 0 本 藥 品 為 符 合 PIC/S GMP 及 DMF 之 品 項, 已 新 增 健 保 代 碼 為 AB289211G0, 原 代 碼 AC289211G0 歸 零 PIRENZEPINE 2HCL 25MG 政 德 1.71 0 本 藥 品 為 符 合 PIC/S GMP 之 品 項, 已 新 增 健 保 代 碼 為 AC23430100, 原 代 碼 A023430100 歸 零

生 效 方 式 / 日 期 替 代 品 項 數 13 13 43 43 43 21 19 5 1 29 60 57 2 27 27 154 報 告 案 第 2 案 已 給 付 藥 品 支 付 標 準 異 動 之 初 核 情 形 報 告 項 次 健 保 代 碼 藥 品 成 分 及 含 170 N013075100 NOVOMIT TABLETS PROCHLORPERAZINE ((DI)MALEATE) 5MG 171 N0130751G0 NOVOMIT TABLETS( 鋁 箔 / 膠 箔 ) 172 A024536100 PROPRANOLOL HYDROCHLORIDE TABLETS "C.H." 173 AC09102100 PROPRANOLOL TABLETS 10MG 174 AC091021G0 PROPRANOLOL TABLETS 10MG ( 鋁 箔 / 膠 箔 ) 175 A0150901G0 PSEUDOEPHEDRINE HCL TABLETS "HONTEN"( 鋁 箔 / 膠 箔 ) PROCHLORPERAZINE ((DI)MALEATE) 5MG PROPRANOLOL HCL 10MG 正 和 新 營 176 A018183100 RELAPINE TABLETS "C.H." RESERPINE 0.1MG/HYDRALAZINE HCL 10MG/HYDROCHLOROTHIAZIDE 10MG 初 核 應 元 0.4 0 本 藥 品 為 符 合 PIC/S GMP 之 品 項, 已 新 增 健 保 代 碼 為 NC13075100, 原 代 碼 N013075100 歸 零 應 元 1.5 0 本 藥 品 為 符 合 PIC/S GMP 之 品 項, 已 新 增 健 保 代 碼 為 NC130751G0, 原 代 碼 N0130751G0 歸 零 0.91 0 本 藥 品 為 符 合 PIC/S GMP 之 品 項, 已 新 增 健 保 代 碼 為 AC24536100, 原 代 碼 A024536100 歸 零 PROPRANOLOL HCL 10MG 生 達 1.6 0 本 藥 品 為 符 合 PIC/S GMP 及 DMF 之 品 項, 已 新 增 健 保 代 碼 為 AB09102100, 原 代 碼 AC09102100 歸 零 PROPRANOLOL HCL 10MG 生 達 2 0 本 藥 品 為 符 合 PIC/S GMP 及 DMF 之 品 項, 已 新 增 健 保 代 碼 為 AB091021G0, 原 代 碼 AC091021G0 歸 零 PSEUDOEPHEDRINE HCL 60MG 應 元 1.5 0 本 藥 品 為 符 合 PIC/S GMP 之 品 項, 已 新 增 健 保 代 碼 為 AC150901G0, 原 代 碼 A0150901G0 歸 零 正 和 新 營 177 AC48027100 RIBARIN CAPSULES RIBAVIRIN 200MG 臺 灣 東 洋 中 壢 178 A024942209 SALTOLIN INJECTION "GENTLE" (SALBUTAMOL) 179 A037570109 ULSAMIN FINE GRANULES SUCRALFATE(=BASIC ALUMINUM 900MG/GM (BASIC ALUMINUM SUCROSE SULFATE) 900MG/GM SUCROSE SULFATE) 0.91 0 本 藥 品 為 符 合 PIC/S GMP 之 品 項, 已 新 增 健 保 代 碼 為 AC18183100, 原 代 碼 A018183100 歸 零 24.3 0 本 藥 品 為 符 合 PIC/S GMP 及 DMF 之 品 項, 已 新 增 健 保 代 碼 為 AB48027100, 原 代 碼 AC48027100 歸 零 SALBUTAMOL (SULFATE) 0.5MG/ML 1ML 政 德 6.3 0 本 藥 品 為 符 合 PIC/S GMP 之 品 項, 已 新 增 健 保 代 碼 為 AC24942209, 原 代 碼 A024942209 歸 零 1GM 政 德 3.88 0 本 藥 品 為 符 合 PIC/S GMP 之 品 項, 已 新 增 健 保 代 碼 為 AC37570109, 原 代 碼 A037570109 歸 零 180 A016020100 BATHOLIN TABLETS "GENTLE" 181 A025230100 DOGWEISU CAPSULES 50MG (SULPIRIDE) TRIMETHOPRIM 80MG/SULFAMETHOXAZOLE 400MG 182 A049563100 FURIL CAPSULES "LOTUS" TEGAFUR (=FTORAFUR) 100MG/URACIL 224MG 183 A048590263 Teiconin powder for I.V. Injection TEICOPLANIN 200MG 200 MG 184 A048590271 TEICONIN POWDER FOR I.V. INJECTION 政 德 0.84 0 本 藥 品 為 符 合 PIC/S GMP 之 品 項, 已 新 增 健 保 代 碼 為 AC16020100, 原 代 碼 A016020100 歸 零 SULPIRIDE 50MG 應 元 1.17 0 本 藥 品 為 符 合 PIC/S GMP 之 品 項, 已 新 增 健 保 代 碼 為 AC25230100, 原 代 碼 A025230100 歸 零 TEICOPLANIN 400MG 400 MG 美 時 南 投 56 0 本 藥 品 為 符 合 PIC/S GMP 之 品 項, 已 新 增 健 保 代 碼 為 AC49563100, 原 代 碼 A049563100 歸 零 政 德 654 0 本 藥 品 為 符 合 PIC/S GMP 之 品 項, 已 新 增 健 保 代 碼 為 AC48590263, 原 代 碼 A048590263 歸 零 政 德 1395 0 本 藥 品 為 符 合 PIC/S GMP 之 品 項, 已 新 增 健 保 代 碼 為 AC48590271, 原 代 碼 A048590271 歸 零

生 效 方 式 / 日 期 替 代 品 項 數 16 14 32 32 26 12 20 20 13 13 86 155 報 告 案 第 2 案 已 給 付 藥 品 支 付 標 準 異 動 之 初 核 情 形 報 告 項 次 健 保 代 碼 藥 品 成 分 及 含 185 A038327100 REFEN TABLETS 200MG "Y.J."(TIAPROFENIC ACID) 186 AC33091100 LICODIN F.C.TABLET 250MG (TICLOPIDINE) 187 A052558416 LOMOLAN OPHTHALMIC SOLUTION 0.25% GENTLE 188 A052558421 LOMOLAN OPHTHALMIC SOLUTION 0.25% GENTLE 189 A022930212 GEXAMIN INJECTION "GENTLE" (TRANEXAMIC ACID) 190 A034952100 HAUANMIN TABLETS 0.25MG "CHIN TENG" (TRIAZOLAM) 191 A039597100 SWITANE TABLET 2MG "SWISS" (TRIHEXYPHENIDYL) 192 A0395971G0 SWITANE TABLET 2MG "SWISS" (TRIHEXYPHENIDYL)( 鋁 箔 / 膠 箔 ) 193 A037290209 VANCO POWDER FOR INJECTION "GENTLE"(VANCOMYCIN) 194 A037290277 VANCO POWDER FOR INJECTION (VANCOMYCIN) "GENTLE" 195 A021109229 HICOVITA INJECTION "GENTLE" 初 核 TIAPROFENIC ACID 200MG 應 元 3.06 0 本 藥 品 為 符 合 PIC/S GMP 之 品 項, 已 新 增 健 保 代 碼 為 AC38327100, 原 代 碼 A038327100 歸 零 TICLOPIDINE HCL 250MG 臺 灣 東 洋 中 壢 5.3 0 本 藥 品 為 符 合 PIC/S GMP 及 DMF 之 品 項, 已 新 增 健 保 代 碼 為 AB33091100, 原 代 碼 AC33091100 歸 零 TIMOLOL (MALEATE) 2.5MG/ML 3ML 政 德 71 0 本 藥 品 為 符 合 PIC/S GMP 之 品 項, 已 新 增 健 保 代 碼 為 AC52558416, 原 代 碼 A052558416 歸 零 TIMOLOL (MALEATE) 2.5MG/ML 5ML 政 德 71 0 本 藥 品 為 符 合 PIC/S GMP 之 品 項, 已 新 增 健 保 代 碼 為 AC52558421, 原 代 碼 A052558421 歸 零 TRANEXAMIC ACID 100MG/ML 2ML 政 德 5.3 0 本 藥 品 為 符 合 PIC/S GMP 之 品 項, 已 新 增 健 保 代 碼 為 AC22930212, 原 代 碼 A022930212 歸 零 TRIAZOLAM 0.25MG 井 田 國 際 醫 藥 TRIHEXYPHENIDYL HCL (=BENHEXOL HYDROCHLORIDE) 2MG TRIHEXYPHENIDYL HCL (=BENHEXOL HYDROCHLORIDE) 2MG 瑞 士 新 市 瑞 士 新 市 1.96 0 本 藥 品 為 符 合 PIC/S GMP 之 品 項, 已 新 增 健 保 代 碼 為 AC34952100, 原 代 碼 A034952100 歸 零 0.77 0 本 藥 品 為 符 合 PIC/S GMP 之 品 項, 已 新 增 健 保 代 碼 為 AC39597100, 原 代 碼 A039597100 歸 零 1.5 0 本 藥 品 為 符 合 PIC/S GMP 之 品 項, 已 新 增 健 保 代 碼 為 AC395971G0, 原 代 碼 A0395971G0 歸 零 VANCOMYCIN (HCL) 1GM 1GM 政 德 409 0 本 藥 品 為 符 合 PIC/S GMP 之 品 項, 已 新 增 健 保 代 碼 為 AC37290209, 原 代 碼 A037290209 歸 零 VANCOMYCIN (HCL) 500MG 500 MG THIAMINE DISULFIDE 5MG/ML/PYRIDOXINE HCL 10MG/ML/HYDROXOCOBALAMIN 100MCG/ML (=UG/ML) 10M L 政 德 87 0 本 藥 品 為 符 合 PIC/S GMP 之 品 項, 已 新 增 健 保 代 碼 為 AC37290277, 原 代 碼 A037290277 歸 零 政 德 10 0 本 藥 品 為 符 合 PIC/S GMP 之 品 項, 已 新 增 健 保 代 碼 為 AC21109229, 原 代 碼 A021109229 歸 零

生 效 方 式 / 日 期 /102/10/01 /102/12/01 替 代 品 項 數 86 86 15 15 28 28 10 10 6 2 報 告 案 第 2 案 已 給 付 藥 品 支 付 標 準 異 動 之 初 核 情 形 報 告 項 次 健 保 代 碼 藥 品 成 分 及 含 196 N000476209 B-COMPLEX INJECTION "Y.Y." THIAMINE HCL (=THIAMINE CHLORIDE HYDROCHLORIDE) 60MG/ML/NIACINAMIDE (=NICOTINAMIDE) 30MG/ML/RIBOFLAVIN PHOSPHATE SODIUM 3MG/ML/PYRIDOXINE HCL 3MG/ML 初 核 1ML 應 元 0.81 0 本 藥 品 為 符 合 PIC/S GMP 之 品 項, 已 新 增 健 保 代 碼 為 NC00476209, 原 代 碼 N000476209 歸 零 197 N000476229 B-COMPLEX INJECTION "Y.Y." THIAMINE HCL (=THIAMINE CHLORIDE HYDROCHLORIDE) 60MG/ML/NIACINAMIDE (=NICOTINAMIDE) 30MG/ML/RIBOFLAVIN PHOSPHATE SODIUM 3MG/ML/PYRIDOXINE HCL 3MG/ML 10M L 應 元 9 0 本 藥 品 為 符 合 PIC/S GMP 之 品 項, 已 新 增 健 保 代 碼 為 NC00476229, 原 代 碼 N000476229 歸 零 156 198 A014343100 COBAMAMIDE CAPSULES "HONTEN" 199 A011230100 HICOBAL CAPSULES "GENTLE" 200 A016457212 HYCOBAL INJECTION "SWISS" (HYDROXOCOBALAMINE) 201 A026576209 HI-OHB12 INJECTION 5MG/ML "GENTLE" (HYDROXOCOBALAMIN) 202 A016958100 NICOFEROL CAPSULES "GENTLE" (TOCOPHEROL NICOTINATE) 203 A042974100 JANCIN SOFT CAPSULES 100MG "CHINTENG." (TOCOPHEROL NICOTINATE) 204 N005088229 AMINOPHYLLINE INJECTION 2.5% 205 B016870277 SYKLOFOSFAMID INJECTION 500MG COBAMAMIDE 0.25MG 應 元 1 0 本 藥 品 為 符 合 PIC/S GMP 之 品 項, 已 新 增 健 保 代 碼 為 AC14343100, 原 代 碼 A014343100 歸 零 COBAMAMIDE 0.5MG 政 德 1.11 0 本 藥 品 為 符 合 PIC/S GMP 之 品 項, 已 新 增 健 保 代 碼 為 AC11230100, 原 代 碼 A011230100 歸 零 HYDROXOCOBALAMIN 2.5MG/ML 2ML 瑞 士 新 市 HYDROXOCOBALAMIN (ACETATE) 5MG/ML 9.1 0 本 藥 品 為 符 合 PIC/S GMP 之 品 項, 已 新 增 健 保 代 碼 為 AC16457212, 原 代 碼 A016457212 歸 零 1ML 政 德 10 0 本 藥 品 為 符 合 PIC/S GMP 之 品 項, 已 新 增 健 保 代 碼 為 AC26576209, 原 代 碼 A026576209 歸 零 TOCOPHEROL NICOTINATE 100MG 政 德 1 0 本 藥 品 為 符 合 PIC/S GMP 之 品 項, 已 新 增 健 保 代 碼 為 AC16958100, 原 代 碼 A016958100 歸 零 TOCOPHEROL NICOTINATE ALPHA DL- 100MG AMINOPHYLLINE (=COROPHYLLIN) 25MG/ML CYCLOPHOSPHAMIDE (MONOHYDRATE) 500MG 10M L 500 MG 井 田 國 際 醫 藥 0.73 0 本 藥 品 為 符 合 PIC/S GMP 之 品 項, 已 新 增 健 保 代 碼 為 AC42974100, 原 代 碼 A042974100 歸 零 永 豐 3.6 0 經 衛 生 福 利 部 102 年 8 月 6 日 部 授 食 字 第 1021450382 號 公 告 註 銷 藥 物 許 可 證 BAXT ER 150 0 逾 藥 品 許 可 證 有 效 日 期, 商 於 102 年 6 月 25 日 檢 具 藥 品 許 可 證 在 衛 生 福 利 部 食 品 藥 物 管 理 署 辦 理 展 延 中 之 事 證 文 件, 故 同 意 暫 延 至 102 年 12 月 1 日 取 消 給 付, 商 應 於 屆 期 前 一 個 月 以 前 提 出 完 成 展 延 或 仍 在 辦 理 展 延 中 之 證 明 文 件 至 署 憑 辦, 逾 期 未 辦 理, 將 於 102 年 12 月 1 日 取 消 支 付

生 效 方 式 / 日 期 /103/08/01 /102/10/01 /102/10/01 /102/10/01 /102/10/01 /102/10/01 /102/10/01 /102/10/01 替 代 品 項 數 0 1 13 1 1 5 13 86 報 告 案 第 2 案 已 給 付 藥 品 支 付 標 準 異 動 之 初 核 情 形 報 告 項 次 健 保 代 碼 藥 品 成 分 及 含 206 B019289277 COSMEGEN DACTINOMYCIN 0.5MG 500 MC G BAXT ER ONCO LOGY GM 初 核 265 0 1. 經 衛 生 福 利 部 102 年 2 月 6 日 署 授 食 字 第 1025005651 號 公 告 註 銷 藥 物 許 可 證, 惟 目 前 健 保 無 給 付 其 他 同 成 分 藥 品, 為 保 障 民 眾 用 藥 權 益, 同 意 給 付 驗 章 核 可 之 藥 品 至 103 年 7 月 31 日 止 2.103 年 7 月 31 日 前 有 同 成 分 品 項 納 入 給 付, 則 給 予 緩 衝 一 個 月 後 取 消 本 案 藥 品 之 健 保 給 付 207 N003717209 METHORCON INJECTION DEXTROMETHORPHAN HBR 10MG/ML/CHLORPHENIRAMINE MALEATE 5MG/ML/METHYLEPHEDRINE DL- HCL 20MG/ML 1ML 永 豐 6 0 經 衛 生 福 利 部 102 年 8 月 6 日 部 授 食 字 第 1021450382 號 公 告 註 銷 藥 物 許 可 證 157 208 N005196209 VENAN INJECTION DIPHENHYDRAMINE HCL 30MG/ML 1ML 永 豐 1.54 0 經 衛 生 福 利 部 102 年 8 月 6 日 部 授 食 字 第 1021450382 號 公 告 註 銷 藥 物 許 可 證 209 N003729221 VENAN-CALCIUM B6 INJECTION DIPHENHYDRAMINE HCL 4MG/ML/CALCIUM BROMIDE 40MG/ML/PYRIDOXINE HCL 1MG/ML 210 B019019421 EFEMOLINE EYE DROPS FLUOROMETHOLONE 1MG/ML/TETRAHYDROZOLINE HCL 0.25MG/ML 5ML 永 豐 3.5 0 經 衛 生 福 利 部 102 年 8 月 6 日 部 授 食 字 第 1021450382 號 公 告 註 銷 藥 物 許 可 證 5ML EXCE LVISI ON AG 33.1 0 經 衛 生 福 利 部 102 年 7 月 30 日 部 授 食 字 第 1026000817 號 公 告 註 銷 藥 物 許 可 證 211 N003728221 HISDIN INJECTION 4% HISTIDINE HCL 40MG/ML 5ML 永 豐 4 0 經 衛 生 福 利 部 102 年 8 月 6 日 部 授 食 字 第 1021450382 號 公 告 註 銷 藥 物 許 可 證 212 B019012429 SPERSALLERG EYE DROPS ANTAZOLINE HCL 0.5MG/ML/TETRAHYDROZOLINE HCL 0.4MG/ML 213 N003737212 METALIN-C INJECTION THIAMINE HCL (=THIAMINE CHLORIDE HYDROCHLORIDE) 10MG/ML/NIACINAMIDE (=NICOTINAMIDE) 20MG/ML/RIBOFLAVIN PHOSPHATE SODIUM 0.5MG/ML/PYRIDOXINE HCL 1MG/ML/ASCORBIC ACID (=VIT C) 50MG/ML 10M L EXCE LVISI ON AG 52 0 經 衛 生 福 利 部 102 年 8 月 1 日 部 授 食 字 第 1026000818 號 公 告 註 銷 藥 物 許 可 證 2ML 永 豐 1.44 0 經 衛 生 福 利 部 102 年 8 月 6 日 部 授 食 字 第 1021450382 號 公 告 註 銷 藥 物 許 可 證

生 效 方 式 / 日 期 /102/11/01 /102/10/01 替 代 品 項 數 86 28 97 97 97 97 7 16 報 告 案 第 2 案 已 給 付 藥 品 支 付 標 準 異 動 之 初 核 情 形 報 告 項 次 健 保 代 碼 藥 品 成 分 及 含 214 NC01446212 CEKUNME INJECTION "N.K." THIAMINE HCL (=THIAMINE CHLORIDE HYDROCHLORIDE) 5MG/ML/NIACINAMIDE (=NICOTINAMIDE) 5MG/ML/RIBOFLAVIN (=VIT B2) 1MG/ML/PYRIDOXINE 1MG/ML/ASCORBIC ACID (=VIT C) 25MG/ML 2ML 南 光 15 0 經 衛 生 福 利 部 102 年 9 月 4 日 部 授 食 字 第 1024003260 號 公 告 註 銷 藥 物 許 可 證 ( 商 自 請 註 銷 ) 初 核 158 215 N004024212 ASCOLIN INJECTION ASCORBIC ACID (=VIT C) 100MG/ML 2ML 永 豐 2.31 0 經 衛 生 福 利 部 102 年 8 月 6 日 部 授 食 字 第 1021450382 號 公 告 註 銷 藥 物 許 可 證 216 N004463255 GLUCOSE INJECTION 5% DEXTROSE 50MG/ML 100 ML 217 N004463265 GLUCOSE INJECTION 5% DEXTROSE 50MG/ML 250 ML 218 N004463277 GLUCOSE INJECTION 5% DEXTROSE 50MG/ML 500 ML 219 N004463209 GLUCOSE INJECTION 5% DEXTROSE 50MG/ML 1L (LIT ER) 220 N003741238 BICARBONA INJECTION SODIUM BICARBONATE 70MG/ML 20M L 221 N013358100 SANTAMIN A 50 S.C. TABLETS "GOLDEN HORSE" THIAMINE DISULFIDE 50MG/RIBOFLAVIN (=VIT B2) 5MG/PYRIDOXINE 5MG/CYANOCOBALAMIN (=VIT B12) 5MCG 永 豐 12.7 0 1. 本 品 項 藥 物 許 可 證 因 證 別 變 更, 經 衛 生 福 利 部 102 年 8 月 6 日 部 授 食 字 第 1021450382 號 公 告 註 銷 2. 本 品 項 藥 物 許 可 證 由 舊 證 內 衛 藥 製 字 第 004463 號 換 發 為 衛 署 藥 製 字 第 058005 號, 已 新 增 健 保 代 碼 A058005255, 原 代 碼 N004463255 歸 零 永 豐 17.1 0 1. 本 品 項 藥 物 許 可 證 因 證 別 變 更, 經 衛 生 福 利 部 102 年 8 月 6 日 部 授 食 字 第 1021450382 號 公 告 註 銷 2. 本 品 項 藥 物 許 可 證 由 舊 證 內 衛 藥 製 字 第 004463 號 換 發 為 衛 署 藥 製 字 第 058005 號, 已 新 增 健 保 代 碼 A058005265, 原 代 碼 N004463265 歸 零 永 豐 17.1 0 1. 本 品 項 藥 物 許 可 證 因 證 別 變 更, 經 衛 生 福 利 部 102 年 8 月 6 日 部 授 食 字 第 1021450382 號 公 告 註 銷 2. 本 品 項 藥 物 許 可 證 由 舊 證 內 衛 藥 製 字 第 004463 號 換 發 為 衛 署 藥 製 字 第 058005 號, 已 新 增 健 保 代 碼 A058005277, 原 代 碼 N004463277 歸 零 永 豐 26.5 0 1. 本 品 項 藥 物 許 可 證 因 證 別 變 更, 經 衛 生 福 利 部 102 年 8 月 6 日 部 授 食 字 第 1021450382 號 公 告 註 銷 2. 本 品 項 藥 物 許 可 證 由 舊 證 內 衛 藥 製 字 第 004463 號 換 發 為 衛 署 藥 製 字 第 058005 號, 已 新 增 健 保 代 碼 A058005209, 原 代 碼 N004463209 歸 零 永 豐 5 0 1. 本 品 項 藥 物 許 可 證 因 證 別 變 更, 經 衛 生 福 利 部 102 年 8 月 6 日 部 授 食 字 第 1021450382 號 公 告 註 銷 2. 本 品 項 藥 物 許 可 證 由 舊 證 內 衛 藥 製 字 第 003741 號 換 發 為 衛 署 藥 製 字 第 058007 號, 已 新 增 健 保 代 碼 A058007238, 原 代 碼 N003741238 歸 零 元 宙 1.09 0 1. 本 品 項 藥 物 許 可 證 因 許 可 證 換 發, 經 衛 生 福 利 部 102 年 9 月 13 日 部 授 食 字 第 1021451723 號 公 告 註 銷 2. 本 品 項 藥 物 許 可 證 由 舊 證 內 衛 藥 製 字 第 13358 號 換 發 為 衛 部 藥 製 字 第 058060 號, 已 新 增 健 保 代 碼 A058060100, 原 代 碼 N013358100 歸 零

227 季 生 效 0 又 來 函 建 議 取 消 本 品 項 健 保 支 付 2. 本 藥 品 最 近 3 年 之 健 保 醫 令 申 報 數 為 0 瓶 3. 本 藥 品 經 核 准 之 為 免 疫 血 清 球 蛋 白 缺 乏 症 A 型 肝 炎 的 (1) 免 疫 血 清 球 蛋 白 缺 乏 症 : 健 保 已 有 給 付 其 他 多 項 藥 品 (2)A 型 肝 炎 的 預 防 麻 疹 的 預 防 和 治 療 : 皆 非 屬 健 保 給 付 範 圍 4. 考 上 述 情 形, 取 消 健 保 核 應 不 致 於 影 響 病 患 用 藥 權 益, 故 同 K000422221 BERIGLOBIN P IMMUNOGLOBULIN HUMAN 160 MG/ML 5ML 吉 發 1440 0 1. 商 原 於 101 年 12 月 來 函 申 請 調 高 健 保 支 付, 後 於 102 年 8 月 6 日 預 防 麻 疹 的 預 防 和 治 療 意 商 所 請 /102/10/01 17 159 報 告 案 第 2 案 已 給 付 藥 品 支 付 標 準 異 動 之 初 核 情 形 報 告 項 次 健 保 代 碼 藥 品 成 分 及 含 222 X000099235 TYSABRI SOLUTION FOR INFUSION 300MG/15ML/VIAL(NATALIZU MAB) 223 X000124255 BW-FLUCIL( FLUOROURACIL) 5000MG/100ML/VIAL( 專 案 進 口 ) 224 X000122248 AMBISOME FOR INJECTION 50 MG/ VIAL ( 專 案 進 口 ) 225 B024096100 FENOFIBRATE ETHYPHARM 200MG CAPSULES natalizumab 20MG/ML 15M L FLUOROURACIL 50MG/ML 100 ML AMPHOTERICIN B 50MG 50M G Bioge n Idec Inc. HAUP T PHAR MA GMB H. GILE AD SCIE NCES FENOFIBRATE MICRONIZED 200MG ETHY PHAR M IND 初 核 75000 0 本 罕 見 疾 病 用 藥, 業 於 101 年 8 月 27 日 取 得 藥 品 許 可 證, 已 新 增 健 保 代 碼 為 Y000014235, 原 代 碼 X000099235 歸 零 414 0 本 品 項 屬 尚 未 領 有 許 可 證 之 專 案 進 口 藥 品, 為 確 保 藥 品 之 品 質 有 效 及 安 全 性, 若 有 長 期 供 應 國 內 使 用 之 需 求, 商 應 向 主 管 機 關 提 出 查 驗 登 記, 故 本 品 項 僅 給 予 一 年 收 載 期 間, 於 103 年 8 月 1 日 取 消 健 保 支 付 6641 0 本 品 項 屬 尚 未 領 有 許 可 證 之 專 案 進 口 藥 品, 其 供 應 僅 供 短 期 需 要, 長 期 使 用 仍 應 回 歸 具 藥 品 許 可 證 之 品 項, 故 本 品 項 自 收 載 日 起 算 僅 給 予 一 年 給 付 期 間, 於 103 年 10 月 1 日 取 消 健 保 支 付 8.1 0 1. 商 來 文 建 議 取 消 健 保, 因 同 分 組 藥 品 尚 有 14 項, 不 影 響 民 眾 用 藥 權 益 2. 同 意 該 品 項 取 消 收 載 生 效 方 式 / 日 期 /103/08/01 /103/10/01 替 代 品 項 數 1 12 3 季 生 效 18 226 季 生 效 0 又 來 函 建 議 取 消 本 品 項 健 保 支 付 2. 本 藥 品 最 近 3 年 之 平 均 每 年 健 保 醫 令 申 報 數 為 63 瓶 3. 本 藥 品 經 核 准 之 為 免 疫 血 清 球 蛋 白 缺 乏 症 A 型 肝 炎 的 (1) 免 疫 血 清 球 蛋 白 缺 乏 症 : 健 保 已 有 給 付 其 他 多 項 藥 品 (2)A 型 肝 炎 的 預 防 麻 疹 的 預 防 和 治 療 : 皆 非 屬 健 保 給 付 範 圍 4. 考 上 述 情 形, 取 消 健 保 核 應 不 致 於 影 響 病 患 用 藥 權 益, 故 同 K000422212 BERIGLOBIN P IMMUNOGLOBULIN HUMAN 160 MG/ML 2ML 吉 發 576 0 1. 商 原 於 101 年 12 月 來 函 申 請 調 高 健 保 支 付, 後 於 102 年 8 月 6 日 預 防 麻 疹 的 預 防 和 治 療 意 商 所 請 228 A043594100 BELECAL TAB. "SENTAI" CALCIUM CITRATE 950MG 仙 台 製 1.91 0 經 TFDA 判 定 屬 第 二 級 危 害 且 應 於 1 個 月 內 完 成 回 收 品 項, 將 自 102 年 10 月 1 日 起 將 暫 時 停 止 給 付

替 代 品 項 數 44 44 44 44 27 14 65 26 20 33 33 20 160 報 告 案 第 2 案 已 給 付 藥 品 支 付 標 準 異 動 之 初 核 情 形 報 告 項 次 健 保 代 碼 藥 品 成 分 及 含 229 A038615209 CEFIN FOR I.V. INJECTION (CEFTRIAXONE) "PANBIOTIC" 230 A038615212 CEFIN FOR I.V. INJECTION (CEFTRIAXONE) "PANBIOTIC" 231 A038615265 CEFIN FOR I.V. INJECTION (CEFTRIAXONE) "PANBIOTIC" 232 A038615277 CEFIN FOR I.V. INJECTION (CEFTRIAXONE) "PANBIOTIC" CEFTRIAXONE (DISODIUM 3.5 H2O) 1GM 1GM 臺 灣 汎 生 CEFTRIAXONE (DISODIUM 3.5 H2O) 2GM 2GM 臺 灣 汎 生 CEFTRIAXONE (DISODIUM 3.5 H2O) 0.25GM CEFTRIAXONE (DISODIUM 3.5 H2O) 500MG 233 A043080100 LASCAINE TABLETS MEPHENOXALONE 200MG/ACETAMINOPHEN (=PARACETAMOL) 450MG 234 A052347100 RIBELITE TABLETS 50MG SYNRAY 250 MG 500 MG 臺 灣 汎 生 臺 灣 汎 生 AMISULPRIDE 50MG 瑞 士 新 市 235 A046254100 SPAGASTIN TABLETS BUTINOLIN PHOSPHATE 2MG/ALUMINUM HYDROXIDE DRIED GEL 200MG/CALCIUM CARBONATE 300MG 236 A012447100 BOSCON F.C. TABLETS 10MG "T.F." 237 A057196100 GAPATIN CAPSULES 100MG "SYNRAY" 238 A050016100 MINIVANE F.C. TABLETS 15MG SYNRAY 239 A049922100 MINIVANE F.C. TABLETS 45MG BUTYLSCOPOLAMINE BROMIDE (=HYOSCINE BUTYLBROMIDE) 10MG 初 核 0 333 經 衛 生 福 利 部 食 品 藥 物 管 理 署 102 年 7 月 30 日 確 認 完 成 回 收 作 業, 故 自 102 年 9 月 1 日 回 復 原 健 保 支 付 0 642 經 衛 生 福 利 部 食 品 藥 物 管 理 署 102 年 7 月 30 日 確 認 完 成 回 收 作 業, 故 自 102 年 9 月 1 日 回 復 原 健 保 支 付 0 119 經 衛 生 福 利 部 食 品 藥 物 管 理 署 102 年 7 月 30 日 確 認 完 成 回 收 作 業, 故 自 102 年 9 月 1 日 回 復 原 健 保 支 付 0 117 經 衛 生 福 利 部 食 品 藥 物 管 理 署 102 年 7 月 30 日 確 認 完 成 回 收 作 業, 故 自 102 年 9 月 1 日 回 復 原 健 保 支 付 永 勝 0 1.69 商 檢 附 藥 品 許 可 證 資 料 確 認 製 造 已 完 成 轉 移, 故 予 以 回 復 原 健 保 支 付 瑞 士 新 市 大 豐 製 藥 股 份 有 限 公 司 GABAPENTIN 100MG 瑞 士 新 市 MIRTAZAPINE 15MG 瑞 士 新 市 MIRTAZAPINE 45MG 瑞 士 新 市 生 效 方 式 / 日 期 /102/09/01 /102/09/01 /102/09/01 /102/09/01 /102/09/01 0 9.8 製 造 業 經 許 可 轉 移, 故 自 102 年 9 月 1 日 回 復 原 健 保 支 付 /102/09/01 0 3.34 製 造 業 經 許 可 轉 移, 故 自 102 年 9 月 1 日 回 復 原 健 保 支 付 /102/09/01 0 1 商 檢 附 藥 品 許 可 證 資 料 確 認 製 造 已 完 成 轉 移, 故 予 以 回 復 原 健 保 支 付 /102/09/01 0 3.46 製 造 業 經 許 可 轉 移, 故 自 102 年 9 月 1 日 回 復 原 健 保 支 付 /102/09/01 0 13.3 製 造 業 經 許 可 轉 移, 故 自 102 年 9 月 1 日 回 復 原 健 保 支 付 /102/09/01 0 30.2 製 造 業 經 許 可 轉 移, 故 自 102 年 9 月 1 日 回 復 原 健 保 支 付 /102/09/01 240 A044300100 UROSE CAPSULES 300MG URSODEOXYCHOLIC ACID 300MG 政 德 0 4.84 1. 依 許 可 證 持 有 商 檢 附 之 許 可 證 資 料 確 認 製 造 業 經 許 可 轉 移, 故 自 102 年 11 月 1 日 回 復 原 健 保 支 付 2. 給 付 規 定 : 適 用 通 則 及 3.3.1 規 定 /102/11/01

生 效 方 式 / 日 期 替 代 品 項 數 1 1 0 報 告 案 第 2 案 已 給 付 藥 品 支 付 標 準 異 動 之 初 核 情 形 報 告 161 項 次 健 保 代 碼 藥 品 成 分 及 含 241 B025458100 PRADAXA CAPSULES 150 MG 150MG BOEH IK 242 B025459100 PRADAXA CAPSULES 110 MG 110MG BOEH IK 243 B024785221 ALOXI SOLUTION FOR INJECTION 244 A044731100 LONGCARDIO(CARVEDILOL) FILM COATED TABLETS 25MG "GREENPHARM" PALONOSETRON 0.05MG/ML 5ML PIER RE FABR E MEDI CAM CARVEDILOL 25MG 得 際 有 限 公 司 初 核 58 51 1. 依 本 署 與 百 靈 佳 公 司 於 101 年 5 月 9 日 簽 訂 之 藥 品 給 付 協 議 書 辦 理 2. 檢 討 國 際 藥 : 本 品 項 102 年 第 三 季 之 十 國 藥 中 位 為 51 元, 低 於 現 行 健 保 支 付 之 58 元, 應 調 整 至 十 國 藥 中 位 51 元 3. 重 新 調 整 本 品 項 之 健 保 支 付 為 每 支 51 元 58 51 1. 依 本 署 與 百 靈 佳 公 司 於 101 年 5 月 9 日 簽 訂 之 藥 品 給 付 協 議 書 辦 理 2. 檢 討 國 際 藥 : 本 品 項 102 年 第 三 季 之 十 國 藥 中 位 為 51 元, 低 於 現 行 健 保 支 付 之 58 元, 應 調 整 至 十 國 藥 中 位 51 元 3. 重 新 調 整 本 品 項 之 健 保 支 付 為 每 支 51 元 1107 1045 1. 依 99 年 4 月 7 日 本 署 與 和 聯 藥 業 股 份 有 限 公 司 簽 訂 之 全 民 健 康 保 險 PALONOSETRON(ALOXI) 成 分 藥 品 給 付 協 議 書 辦 理 2. 本 案 藥 品 於 102 年 第 三 季 之 健 保 支 付 高 於 當 時 十 國 藥 最 低 1,045 元 ( 澳 洲 ), 故 本 案 藥 品 調 降 健 保 支 付 後, 暫 予 支 付 每 支 為 1,045 元 1. 本 案 藥 品 原 經 核 定 於 102 年 10 月 1 日 調 降 健 保 支 付 ( 詳 102 年 5 月 6 日 健 保 審 字 第 1020035312 號 公 告 全 民 健 康 保 險 藥 品 已 收 載 品 項 異 動 明 細 表 第 57 項 ) 2. 依 商 提 起 訴 願 並 申 請 暫 緩 執 行, 故 原 核 定 之 執 行 同 意 暫 緩 至 訴 願 決 定 /102/10/01 /102/10/01 /102/11/01

報 告 事 項 第 3 案 : 藥 品 給 付 規 定 異 動 之 初 核 情 形 報 告 本 署 在 受 理 有 關 藥 品 給 付 規 定 修 訂 之 建 議 後, 經 函 請 各 相 關 醫 學 會 表 示 意 見, 再 徵 詢 醫 藥 專 家 意 見, 始 作 成 初 核 結 果, 本 次 建 議 修 訂 計 3 案, 部 分 建 議 修 訂 計 4 案

另 列 商 品 名, 刪 除 本 項 牌 限 制 規 定 1.Sunitinib sorafenib 及 pazopanib 等 第 一 線 酪 胺 酸 激 酶 阻 斷 劑 之 晚 期 腎 細 胞 癌 用 藥, 原 規 定 若 使 用 無 效 後 不 得 再 申 請 其 他 同 藥 理 機 轉 之 成 分 藥 品 2. 本 次 會 議 報 告 案 第 1 案 之 (2) 之 A 討 論 之 新 藥 axitinib 亦 為 酪 胺 酸 激 酶 阻 斷 劑, 惟 其 屬 於 經 sunitinib 治 療 失 敗 患 者 之 第 二 線 用 藥, 為 避 免 axitinib 之 給 付 規 定 與 sunitinib 等 第 一 線 用 藥 者 產 生 矛 盾, 故 建 議 sunitinib 等 藥 品 之 給 付 規 定, 修 訂 為 若 報 告 案 3-1 報 告 案 第 3 案 : 已 收 載 成 分 藥 品 給 付 規 定 異 動 案 ( 建 議 修 訂 ) 案 由 案 件 辦 理 經 過 報 告 案 第 3 案 之 (1) 1. 美 時 化 學 股 份 有 限 公 司 102 建 議 修 訂 oxaliplatin 年 5 月 14 日 函 文 建 議 將 其 產 用 於 胃 癌 之 給 付 品 Olatin( 優 鉑 廷 ) 列 入 規 定 案 oxaliplatin 用 於 胃 癌 之 給 付 範 圍 2. 係 屬 牌 之 適 用 藥 品 給 付 規 定 修 訂 案, 故 未 徵 詢 醫 學 會 給 付 規 定 章 節 碼 及 成 分 類 別 9.10. Oxaliplatin 原 給 付 規 定 考 oxaliplatin 成 分 之 各 牌 藥 品 近 年 陸 續 經 主 管 機 關 核 准 使 用 於 胃 癌 之 治 療, 為 避 免 本 項 規 定 為 增 列 個 別 商 品 名 而 異 動 頻 繁, 且 藥 品 給 付 規 定 通 則 已 規 定 健 保 用 藥 處 方 應 依 許 可 證 所 載, 故 不 再 異 動 後 給 付 規 定 說 明 1.( 略 ) 1.( 略 ) 2. 與 capecitabine 併 用, 可 用 於 局 2. 與 capecitabine 併 用, 可 用 於 部 晚 期 及 復 發 / 轉 移 性 胃 癌 之 局 部 晚 期 及 復 發 / 轉 移 性 胃 癌 治 療 惟 限 使 用 Eloxatin ( 益 樂 之 治 療 鉑 定 ) Oxalip ( 歐 力 普 ) 及 Oxitan Injection( 歐 思 廷 注 射 液 ) 162 報 告 案 第 3 案 之 (2) 建 議 修 訂 sunitinib sorafenib 及 pazopanib 配 合 報 告 事 項 有 關 含 Axitinib 作 為 治 療 晚 期 腎 細 胞 癌 之 新 成 分 新 藥 抑 癌 特 膜 衣 錠 Inlyta 9.31. Sunitinib 1. 腸 胃 道 間 質 腫 瘤 :( 略 ) 2. 晚 期 腎 細 胞 癌 : (1)( 略 ) 1. 腸 胃 道 間 質 腫 瘤 :( 略 ) 2. 晚 期 腎 細 胞 癌 : (1)( 略 ) 用 於 晚 期 腎 細 胞 癌 Film-Coated Tablets 1mg 及 5mg (2) 無 效 後 則 不 給 付 temsirolimus (2) 本 品 使 用 無 效 後, 不 予 給 之 給 付 規 定 案 共 2 品 項 建 議 納 入 健 保 給 付 及 其 他 酪 胺 酸 激 酶 阻 斷 劑 付 temsirolimus 或 其 他 第 一 乙 案, 修 訂 其 他 晚 期 腎 細 胞 癌 ( tyrosine kinase inhibitor, 線 酪 胺 酸 激 酶 阻 斷 劑 藥 品 之 給 付 規 定 TKI) ( tyrosine kinase inhibitor, (3)( 略 ) (4)( 略 ) 3. 進 展 性, 無 法 切 除 或 轉 移 性 分 化 良 好 之 胰 臟 神 經 內 分 泌 腫 瘤 的 成 人 病 患, 須 同 時 符 合 下 列 條 件 :( 略 ) TKI ), 如 pazopanib 或 sorafenib 等 藥 品 (3)( 略 ) (4)( 略 ) 3. 進 展 性, 無 法 切 除 或 轉 移 性 分 化 良 好 之 胰 臟 神 經 內 分 泌 腫 瘤 的 成 人 病 患, 須 同 時 符 合 下 列 條 件 :( 略 )

報 告 案 3-2 案 由 案 件 辦 理 經 過 給 付 規 定 章 節 碼 及 成 分 類 別 原 給 付 規 定 異 動 後 給 付 規 定 說 明 9.34 1. 晚 期 腎 細 胞 癌 部 分 : 1. 晚 期 腎 細 胞 癌 部 分 : Sorafenib (1)( 略 ) (1)( 略 ) (2) 無 效 後 則 不 給 付 temsirolimus (2) 本 品 使 用 無 效 後, 不 予 給 及 其 他 酪 胺 酸 激 酶 阻 斷 劑 付 temsirolimus 或 其 他 第 一 ( tyrosine kinase 線 酪 胺 酸 激 酶 阻 斷 劑 inhibitor,tki) ( tyrosine kinase inhibitor, (3)( 略 ) 2. 晚 期 肝 細 胞 癌 部 分 : ( 略 ) TKI ), 如 sunitinib 或 pazopanib 等 藥 品 (3)( 略 ) 2. 晚 期 肝 細 胞 癌 部 分 : ( 略 ) 163 9.41. Pazopanib 1.( 略 ) 2. 本 品 使 用 無 效 後, 不 得 申 請 使 1.( 略 ) 2. 本 品 使 用 無 效 後, 不 予 給 付 用 temsirolimus 或 其 他 酪 胺 酸 temsirolimus 或 其 他 第 一 線 酪 激 酶 阻 斷 劑 (tyrosine kinase 胺 酸 激 酶 阻 斷 劑 (tyrosine inhibitor, TKI) 等 藥 品 kinase inhibitor, TKI ), 如 3.( 略 ) 4.( 略 ) sunitinib 或 sorafenib 等 藥 品 3.( 略 ) 4.( 略 ) 報 告 案 第 3 案 之 (3) 1. 因 華 生 技 製 藥 股 份 有 限 公 9.42. 1.( 略 ) 1.( 略 ) 建 議 修 訂 司 102 年 1 月 30 日 提 出 建 議 Bendamustine 2.( 略 ) 2.( 略 ) bendamustine 用 於 非 2. 經 徵 詢 台 灣 臨 床 腫 瘤 醫 學 3. 曾 接 受 至 少 一 種 化 療 之 和 緩 何 杰 金 氏 淋 巴 瘤 之 會 中 華 民 國 癌 症 醫 學 會 性 非 何 杰 金 氏 淋 巴 瘤, 六 個 給 付 規 定 案 及 中 華 民 國 血 液 病 學 會 意 月 內 曾 以 rituximab 治 療 失 敗 見, 爰 修 訂 bendamustine 用 於 之 單 一 治 療 使 用 無 效 後 不 得 申 請 其 他 第 一 線 使 用 之 成 分 藥 品 1.Bendamustine 作 為 緩 和 性 非 何 杰 金 氏 淋 巴 瘤 之 第 二 線 用 藥, 治 療 效 果 已 相 當 明 確, 故 建 議 納 入 健 保 給 付 2. 依 據 中 華 民 國 血 液 病 學 會 之 評 估, 修 訂 給 付 規 定 後,

報 告 案 3-3 案 由 以 治 療 非 何 杰 金 氏 淋 巴 數 每 年 約 20 至 40 人 案 件 辦 理 經 過 給 付 規 定 章 節 碼 及 成 分 類 別 原 給 付 規 定 異 動 後 給 付 規 定 說 明 非 何 杰 金 氏 淋 巴 瘤 3. 不 得 與 fludarabine 或 rituximab 合 併 使 用 4. 須 經 事 前 審 查 核 准 後 使 用, 每 次 申 請 最 多 六 個 ( 月 ) 療 程 4. 不 得 與 fludarabine 合 併 使 用 5. 須 經 事 前 審 查 核 准 後 使 用, 每 次 申 請 最 多 六 個 ( 月 ) 療 程 bendamustine 瘤 病 患 164

報 告 案 3-4 報 告 案 第 3 案 : 已 收 載 成 分 藥 品 給 付 規 定 異 動 案 ( 部 分 建 議 及 不 建 議 修 訂 ) 案 由 案 件 辦 理 經 過 給 付 規 定 章 節 碼 及 成 分 類 別 原 給 付 規 定 異 動 後 給 付 規 定 說 明 報 告 案 第 3 案 之 (4) 1. 羅 氏 大 藥 股 份 有 限 公 司 9.20. 1. 限 用 於 限 用 於 部 分 建 議 修 訂 102 年 1 月 7 日 函 文, 建 議 修 Rituximab 注 (1) 復 發 或 對 化 學 療 效 有 抗 性 1. 復 發 或 對 化 學 療 效 有 抗 性 之 rituximab 用 於 慢 性 訂 rituximab 作 為 慢 性 淋 巴 球 射 劑 之 低 惡 度 B 細 胞 非 何 杰 金 氏 低 惡 度 B 細 胞 非 何 杰 金 氏 淋 淋 巴 球 性 白 血 病 之 性 白 血 病 之 治 療 用 藥 淋 巴 瘤 巴 瘤 給 付 規 定 案 2. 經 徵 詢 台 灣 臨 床 腫 瘤 醫 學 (2) 併 用 CHOP 或 其 他 化 學 療 2. 併 用 CHOP 或 其 他 化 學 療 法, 會 中 華 民 國 癌 症 醫 學 會 法, 用 於 CD20 抗 原 陽 性 之 用 於 CD20 抗 原 陽 性 之 B 瀰 漫 及 中 華 民 國 血 液 病 學 會 意 B 瀰 漫 性 大 細 胞 非 何 杰 金 氏 性 大 細 胞 非 何 杰 金 氏 淋 巴 瘤 見, 爰 修 訂 rituximab 用 於 慢 淋 巴 瘤 之 病 患 之 病 患 性 淋 巴 球 性 白 血 病 之 給 付 規 (3) 併 用 CVP 化 學 療 法, 用 於 未 3. 併 用 CVP 化 學 療 法, 用 於 未 經 定 經 治 療 之 和 緩 性 ( 組 織 型 態 治 療 之 和 緩 性 ( 組 織 型 態 為 濾 165 為 濾 泡 型 )B 細 胞 非 何 杰 金 氏 淋 巴 瘤 的 病 人 泡 型 )B 細 胞 非 何 杰 金 氏 淋 巴 瘤 的 病 人 (4) 用 於 做 為 濾 泡 性 淋 巴 瘤 患 4. 用 於 做 為 濾 泡 性 淋 巴 瘤 患 者 者 對 誘 導 療 法 產 生 反 應 之 對 誘 導 療 法 產 生 反 應 之 後 的 後 的 維 持 治 療 用 藥 限 用 八 維 持 治 療 用 藥 限 用 八 劑, 每 劑, 每 三 個 月 使 用 一 劑, 最 三 個 月 使 用 一 劑, 最 多 不 超 過 多 不 超 過 二 年 二 年 5. 慢 性 淋 巴 球 性 白 血 病 : (1)Rai Stage Ⅲ/Ⅳ ( 或 Binet C 級 ) 之 CLL 病 人 若 用 於 Rai Stage Ⅰ/Ⅱ ( 或 Binet A/B 級 ) 併 有 疾 病 相 關 免 疫 性 症 候 ( 如 自 體 免 疫 性 溶 血 免 疫 性 血 小 板 低 下 紫 瘢 症 等 ) 的 病 人 時, 需 經 過 至 少 一 種 1.CD20 陽 性 慢 性 淋 巴 球 性 白 血 病 (CLL) 患 者 的 第 一 線 用 藥 目 前 有 其 他 的 選 擇, rituximab 雖 然 有 治 療 上 的 益 處, 但 也 有 不 良 反 應 的 風 險, 建 議 比 照 bendamustine 的 規 定, 須 為 疾 病 嚴 重 度 符 合 Binet C stage 的 病 人 方 可 予 以 給 付 2. 依 據 醫 學 會 之 評 估, 修 訂 給 付 規 定 後, 使 用 rituximab 治 用 於 療 慢 性 淋 巴 球 性 白 血 病 之 病 人 數 每 年 約 50 人

報 告 案 3-5 166 案 由 案 件 辦 理 經 過 給 付 規 定 章 節 碼 及 成 分 類 別 原 給 付 規 定 標 準 的 烷 化 基 劑 治 療 無 效 或 病 情 惡 化 者, 且 CD20 陽 性 細 胞 須 大 於 50% (2) 與 化 學 療 法 併 用, 做 為 復 發 或 頑 固 性 的 CD20 陽 性 慢 性 淋 巴 球 性 白 血 病 病 患 的 治 療 用 藥, 且 CD20 陽 性 細 胞 須 大 於 50% (3) 初 次 申 請 最 多 六 個 ( 月 ) 療 程, 再 次 申 請 以 三 個 療 程 為 異 動 後 給 付 規 定 說 明 2. 使 用 於 (1) 及 (4) 病 人 時, 需 經 事 前 審 查 核 准 後 使 用 限 6. 使 用 於 1 4 及 5 病 人 時, 需 經 事 前 審 查 核 准 後 使 用

報 告 案 3-6 案 由 案 件 辦 理 經 過 給 付 規 定 章 節 碼 及 成 分 類 別 原 給 付 規 定 異 動 後 給 付 規 定 說 明 報 告 案 第 3 案 之 (5) 1. 台 灣 諾 華 股 份 有 限 公 司 102 6.2.6. 1. 限 用 於 1. 限 用 於 部 分 建 議 修 訂 年 1 月 24 日 函 文, 建 議 放 寬 Omalizumab (1)12 歲 以 上 之 青 少 年 或 成 人 (1)12 歲 以 上 之 青 少 年 或 成 人 omalizumab 用 於 重 免 疫 球 蛋 白 IgE 檢 驗 結 果 經 胸 腔 內 科 或 小 兒 科 或 過 經 胸 腔 內 科 或 小 兒 科 或 過 度 持 續 性 氣 喘 之 給 此 項 用 藥 條 件, 及 建 議 依 據 國 敏 免 疫 專 科 醫 師 診 斷 為 重 敏 免 疫 專 科 醫 師 診 斷 為 重 付 規 定 案 際 氣 喘 治 療 指 引 ( GINA 度 持 續 性 氣 喘 病 患, 為 非 度 持 續 性 氣 喘 病 患, 為 非 guideline), 明 確 規 範 適 用 本 案 抽 煙 或 正 積 極 戒 煙 者, 需 符 抽 煙 或 正 積 極 戒 煙 者, 需 符 藥 品 之 治 療 對 象 合 下 列 條 件 合 下 列 條 件 2. 經 徵 詢 台 灣 兒 童 過 敏 氣 喘 免 Ⅰ. 略 Ⅰ. 略 疫 及 風 濕 病 醫 學 會 台 灣 胸 Ⅱ. 必 須 檢 附 免 疫 球 蛋 白 IgE Ⅱ. 必 須 檢 附 免 疫 球 蛋 白 IgE 腔 暨 重 症 加 護 醫 學 會 及 中 檢 驗 結 果 免 疫 球 蛋 白 檢 驗 結 果 免 疫 球 蛋 白 華 民 國 兒 童 胸 腔 醫 學 會 意 Total IgE 檢 驗 結 果 必 須 介 Total IgE 檢 驗 結 果 必 須 介 167 見, 爰 修 訂 omalizumab 用 於 重 度 持 續 性 氣 喘 之 給 付 規 於 70~700IU/mL, 但 使 用 抗 IgE 製 劑 後 IgE 值 降 低 者 不 於 30~1300IU/mL, 但 使 用 抗 IgE 製 劑 後 IgE 值 降 低 定 在 此 限 者 不 在 此 限 Ⅲ. 已 接 受 高 劑 類 固 醇 藥 物 Ⅲ. 已 接 受 高 劑 類 固 醇 藥 物 吸 入 劑 ( 青 少 年 大 於 吸 入 劑 ( 青 少 年 大 於 400mcg beclomethasone 400mcg beclomethasone dipropionate/day 以 上 或 其 dipropionate/day 以 上 或 其 他 類 固 醇 藥 物 吸 入 劑 相 等 他 類 固 醇 藥 物 吸 入 劑 相 等 劑 ; 成 人 大 於 800mcg 劑 ; 成 人 大 於 800mcg beclomethasone beclomethasone dipropionate/day 以 上 或 其 dipropionate/day 以 上 或 其 他 類 固 醇 藥 物 吸 入 劑 相 等 他 類 固 醇 藥 物 吸 入 劑 相 等 劑 ) 及 併 用 其 他 治 療, 劑 ) 及 併 用 其 他 治 療, 如 : 長 效 乙 二 型 作 用 劑 如 : 長 效 乙 二 型 作 用 劑 (β 2-agonist) 口 服 類 固 醇 (β 2-agonist) 口 服 類 固 醇 建 議 部 分 修 訂 : 1.Omalizumab 健 保 給 付 用 於 重 度 持 續 性 氣 喘, 由 於 此 類 病 患 常 急 性 發 作 且 需 要 併 用 其 他 藥 物, 甚 至 需 要 至 急 診 治 療 或 住 院, 使 用 此 藥 物 可 減 少 這 類 患 者 急 性 發 作 或 住 院 之 次 數, 另 依 臨 床 觀 察, Total IgE> 700IU/mL 病 患 數 不 多, 故 同 意 將 12 歲 以 上 之 青 少 年 或 成 人 比 照 6 至 12 歲 兒 童 之 Total IgE 檢 驗 結 果, 修 訂 為 介 於 30~1300IU/mL 2. 原 未 規 範 氣 喘 控 制 指 標, 故 參 考 GINA 氣 喘 控 制 指 標 之 限 制, 於 給 付 規 定 中 增 列 氣 喘 控 制 4 項 指 標 中 ( 日 間 症 狀 每 週 超 過 2 次 日 常 活 動 受 到 限 制 有 夜 間 症 狀 或 醒 來 需 要 用 緩 解 型 藥 物 每 週 超 過 2 次 ), 符 合 2 者 或 以 上 者 3. 為 排 除 急 性 發 作 之 慢 性 阻 塞 性 肺 疾 病 (COPD) 案 例 使 用 omalizumab, 故 增 列 病

報 告 案 3-7 168 案 由 案 件 辦 理 經 過 給 付 規 定 章 節 碼 及 成 分 類 別 原 給 付 規 定 歷 記 載 有 史 異 動 後 給 付 規 定 說 明 治 療 口 服 theophylline 或 抗 白 三 烯 素 類 藥 品 仍 控 制 不 良 者 Ⅳ. 需 經 證 實 為 氣 喘 病 患, 支 氣 管 擴 張 試 驗 顯 示 FEV1 reversibility 超 過 12% 與 絕 對 值 增 加 200mL 以 上, 或 使 用 類 固 醇 後 FEV1 增 加 20% 以 上 (2)6 至 12 歲 兒 童 經 胸 腔 內 科 或 小 兒 科 或 過 敏 免 疫 專 科 醫 師 診 斷 為 重 度 持 續 性 氣 喘 病 患, 需 符 合 下 列 條 件 Ⅰ. 及 Ⅱ. 略 Ⅲ. 已 接 受 高 劑 類 固 醇 藥 物 治 療 口 服 theophylline 或 抗 白 三 烯 素 類 藥 品 仍 控 制 不 良 者, 且 過 去 四 週 氣 喘 控 制 仍 不 穩 定 者 ( 包 括 : 日 間 症 狀 每 週 超 過 2 次 日 常 活 動 受 限 制 夜 間 氣 喘 症 狀 發 作 醒 來, 需 要 緩 解 型 藥 物 每 週 超 過 2 次 或 以 上, 符 合 上 述 條 件 2 者 或 以 上 者 ) Ⅳ. 病 歷 記 載 有 氣 喘 病 史 或 需 經 證 實 為 氣 喘 病 患, 支 氣 管 擴 張 試 驗 顯 示 FEV1 reversibility 超 過 12% 與 絕 對 值 增 加 200mL 以 上, 或 使 用 類 固 醇 後 FEV1 增 加 20% 以 上 (2)6 至 12 歲 兒 童 經 胸 腔 內 科 或 小 兒 科 或 過 敏 免 疫 專 科 醫 師 診 斷 為 重 度 持 續 性 氣 喘 病 患, 需 符 合 下 列 條 件 Ⅰ. 及 Ⅱ. 略 Ⅲ. 已 接 受 高 劑 類 固 醇 藥 物 氣 喘 病 吸 入 劑 ( 大 於 400mcg 吸 入 劑 ( 大 於 400mcg Beclomethasone Beclomethasone

報 告 案 3-8 169 案 由 案 件 辦 理 經 過 給 付 規 定 章 節 碼 及 成 分 類 別 原 給 付 規 定 異 動 後 給 付 規 定 說 明 dipropionate/day 以 上 或 其 他 類 固 醇 藥 物 吸 入 劑 相 等 劑 ) 及 併 用 其 他 治 療, 如 : 長 效 乙 二 型 作 用 劑 (β 2-agonist) 口 服 類 固 醇 治 療 口 服 theophylline 或 抗 白 三 烯 素 類 藥 品 仍 控 制 不 良 者 Ⅳ. 經 證 實 為 氣 喘 病 患, 支 氣 管 擴 張 試 驗 顯 示 FEV1 dipropionate/day 以 上 或 其 他 類 固 醇 藥 物 吸 入 劑 相 等 劑 ) 及 併 用 其 他 治 療, 如 : 長 效 乙 二 型 作 用 劑 (β 2-agonist) 口 服 類 固 醇 治 療 口 服 theophylline 或 抗 白 三 烯 素 類 藥 品 仍 控 制 不 良 者, 且 過 去 四 週 氣 喘 控 制 仍 不 穩 定 者 ( 包 括 : 日 間 症 狀 每 週 超 過 2 次 日 常 活 動 受 限 制 夜 間 氣 喘 症 狀 發 作 醒 來, 需 要 緩 解 型 藥 物 每 週 超 過 2 次 或 以 上, 符 合 上 述 條 件 2 者 或 以 上 者 ) Ⅳ. 病 歷 記 載 有 氣 喘 病 史 或 經 證 實 為 氣 喘 病 患, 支 氣 管 reversibility 超 過 12%, 或 擴 張 試 驗 顯 示 FEV1 使 用 類 固 醇 後 FEV1 增 加 20% 以 上 reversibility 超 過 12%, 或 使 用 類 固 醇 後 FEV1 增 加 20% 以 上 2.~5. 略 2.~5. 略

報 告 案 3-9 案 由 案 件 辦 理 經 過 給 付 規 定 章 節 碼 及 成 分 類 別 原 給 付 規 定 異 動 後 給 付 規 定 說 明 報 告 案 第 3 案 之 (6) 台 灣 泌 尿 科 醫 學 會 102 年 1 5.2.2.1. 1. 限 良 性 前 列 腺 肥 大 且 有 阻 塞 1. 限 良 性 前 列 腺 肥 大 且 有 阻 塞 部 分 建 議 修 訂 月 2 日 函 文 建 議 : Finasteride; 症 狀, 經 直 腸 超 音 波 前 列 腺 掃 症 狀, 經 直 腸 超 音 波 前 列 腺 掃 testosterone 5-alpha 1. 增 列 測 前 列 腺 大 小 的 方 式 dutasteride 描 (TRUS of prostate) 測 前 列 描 (TRUS of prostate) 或 經 腹 部 reductase inhibitor 用 ( 腹 部 超 音 波 ); 腺 大 於 20 公 克 或 最 大 尿 流 速 超 音 波 測 ( 僅 限 無 法 實 施 直 於 攝 護 腺 肥 大 症 2. 修 訂 前 列 腺 肥 大 其 體 積 之 認 (Qmax) 小 於 15 ml/sec 之 病 腸 超 音 波 前 列 腺 掃 描 者 ) 前 列 之 給 付 規 定 案 定 基 準 ; 人, 前 列 腺 特 異 抗 原 (PSA) 高 腺 大 於 30mL 或 最 大 尿 流 速 3. 定 義 前 列 腺 特 異 抗 原 (PSA) 之 於 正 常 值 之 病 人, 需 經 病 理 診 (Qmax) 小 於 15 ml/sec 之 病 正 常 值 斷 無 前 列 腺 癌 方 可 使 用 人, 前 列 腺 特 異 抗 原 (PSA) 高 4. 增 列 無 須 進 行 病 理 切 片 者 之 於 正 常 參 考 值 之 病 人, 需 經 病 條 件 理 診 斷 無 前 列 腺 癌, 無 法 接 受 5. 將 dutasteride + tamsulosin 之 複 切 片 檢 查 者, 應 於 病 歷 詳 載 原 170 方 製 劑 修 訂 為 第 一 線 用 藥 2. 服 藥 後 第 一 年, 每 半 年 需 作 直 因 方 可 使 用 2. 服 藥 後 第 一 年, 每 半 年 需 作 直 腸 超 音 波 前 列 腺 掃 描 或 尿 流 腸 超 音 波 前 列 腺 掃 描 或 腹 部 速 儀 (uroflow-metry) 檢 查, 需 證 超 音 波 測 ( 僅 限 無 法 實 施 直 明 前 列 腺 有 縮 小 或 尿 流 速 有 腸 超 音 波 前 列 腺 掃 描 者 ) 或 尿 增 加, 方 得 繼 續 使 用 流 速 儀 (uroflow-metry) 檢 查, 需 5.2.2.2. 1. 限 良 性 前 列 腺 肥 大 且 有 阻 塞 Dutasteride + 症 狀, 經 直 腸 超 音 波 前 列 腺 掃 tamsulosin 描 (TRUS of prostate) 測 前 列 腺 大 於 20 公 克 或 最 大 尿 流 速 (Qmax) 小 於 15 ml/sec 之 病 人, 前 列 腺 特 異 抗 原 (PSA) 高 於 正 常 值 之 病 人, 需 經 病 理 診 證 明 前 列 腺 有 縮 小 或 尿 流 速 有 增 加, 方 得 繼 續 使 用 1. 限 良 性 前 列 腺 肥 大 且 有 阻 塞 症 狀, 經 直 腸 超 音 波 前 列 腺 掃 描 (TRUS of prostate) 或 經 腹 部 超 音 波 測 ( 僅 限 無 法 實 施 直 腸 超 音 波 前 列 腺 掃 描 者 ) 前 列 腺 大 於 30mL 或 最 大 尿 流 速 (Qmax) 小 於 15 ml/sec 之 病 1. 同 意 增 加 腹 部 超 音 波 測 前 列 腺 之 體 積 檢 查, 但 仍 應 以 直 腸 超 音 波 掃 瞄 測 為 主, 故 僅 限 不 能 實 施 經 直 腸 超 音 波 檢 查 之 病 人 方 得 改 採 測 方 式 ; 另 依 據 加 拿 大 臨 床 診 療 指 引, 攝 護 腺 體 積 大 於 30mL 之 個 案 接 受 治 療 較 有 效 益, 故 同 意 修 訂 為 30mL 2.PSA 正 常 值 會 因 年 齡 及 前 列 腺 體 積 影 響 而 改 變, 故 不 適 合 以 高 於 4ng/mL 為 標 準 值, 故 建 議 修 訂 為 PSA 高 於 正 常 參 考 值 之 病 人 需 經 病 理 診 斷 無 前 列 腺 癌 即 可 使 用 3. 對 於 若 無 法 接 受 切 片 檢 查 之 病 患, 則 尊 重 臨 床 醫 師 之 專 業 判 斷, 於 病 歷 詳 載 原 因 4. 核 准 之 為 具 有 症 狀 且 攝 護 腺 增 大 之 攝 護 腺 肥 大 症 的 第 二 線 治 療, 故 本 於 健 保 給 付 範 圍 不 應 逾 越 藥 品 經 核 准 之, 故 不 建 議 修 訂 為 第 一 線 用 藥 5. 本 案 藥 品 為 複 方 製 劑, 其 單 方 與 本 案 使 用 條 件 相 同 部 分

allopurinol 產 生 Stevens 報 告 案 3-10 案 由 案 件 辦 理 經 過 給 付 規 定 章 節 碼 及 成 分 類 別 原 給 付 規 定 異 動 後 給 付 規 定 說 明 斷 無 前 列 腺 癌, 且 已 使 用 其 他 人, 前 列 腺 特 異 抗 原 (PSA) 高 攝 護 肥 大 症 之 藥 品 但 症 狀 沒 於 正 常 參 考 值 之 病 人, 需 經 病 有 改 善 或 無 法 耐 受 之 病 人 方 理 診 斷 無 前 列 腺 癌, 無 法 接 受 可 使 用 切 片 檢 查 者, 應 於 病 歷 詳 載 原 2. 服 藥 後 第 一 年, 每 半 年 需 作 直 腸 超 音 波 前 列 腺 掃 描 或 尿 流 速 儀 (uroflow-metry) 檢 查, 需 證 明 前 列 腺 有 縮 小 或 尿 流 速 有 增 加, 方 得 繼 續 使 用 因, 且 已 使 用 其 他 攝 護 肥 大 症 之 藥 品 但 症 狀 沒 有 改 善 或 無 法 耐 受 之 病 人 方 可 使 用 2. 服 藥 後 第 一 年, 每 半 年 需 作 直 腸 超 音 波 前 列 腺 掃 描 或 腹 部 超 音 波 測 ( 僅 限 無 法 實 施 直 腸 超 音 波 前 列 腺 掃 描 者 ) 或 尿 171 流 速 儀 (uroflow-metry) 檢 查, 需 證 明 前 列 腺 有 縮 小 或 尿 流 速 報 告 案 第 3 案 之 (7) 1. 中 華 民 國 風 濕 病 醫 學 會 101 2.11.1. 限 慢 性 痛 風 患 者 之 高 尿 酸 血 症 部 分 建 議 修 訂 年 12 月 26 日 函 文, 建 議 明 確 Febuxostat 使 用, 且 符 合 以 下 條 件 之 一 : febuxostat 用 於 高 尿 定 義 benzbromarone 之 禁 忌 症 1. 曾 使 用 過 降 尿 酸 藥 物 酸 血 症 之 給 付 規 定 項 目 allopurinol 及 benzbromarone, 案 2. 台 灣 安 斯 泰 來 製 藥 股 份 有 限 經 治 療 反 應 不 佳, 尿 酸 值 仍 高 公 司 102 年 3 月 28 日 函 文, 於 6.0 mg/dl 建 議 患 者 經 allopurinol 或 2. 曾 使 用 過 benzbromarone 治 療 benzbromarone 二 者 之 一 治 療 反 應 不 佳, 但 對 allopurinol 有 反 應 不 佳, 或 腎 功 能 不 全 者, 不 耐 受 性, 過 敏 反 應, 或 使 用 或 60 歲 以 上 患 者, 即 可 使 用 禁 忌 者 使 用 febuxostat 有 增 加, 方 得 繼 續 使 用 限 慢 性 痛 風 患 者 之 高 尿 酸 血 症 使 用, 且 符 合 以 下 條 件 之 一 : 1. 曾 使 用 過 降 尿 酸 藥 物 benzbromarone 治 療 反 應 不 佳, 尿 酸 值 仍 高 於 6.0 mg/dl 2. 患 有 慢 性 腎 臟 病 (egfr < 45 ml/min/1.73m 2 或 serum creatinine 1.5 mg/dl) 或 肝 硬 化 之 痛 風 病 人 一 併 修 訂 1. 建 議 部 分 修 訂 : (1)Allopurinol 可 能 引 起 嚴 重 致 死 性 皮 膚 過 敏 反 應, 如 Stevens-Johnson syndrome (STS), toxic epidermal necrolysis (TEN) 等 副 作 用 (2)Allopurinol 藥 物 過 敏 反 應, 在 100 年 及 101 年 度 給 予 藥 害 救 濟 之 使 用 藥 物 排 名 第 1 名 (3) 腎 功 能 不 佳 之 患 者 使 用

Johnson syndrome 藥 物 過 敏 反 應 的 機 率 較 高, 故 建 議 開 放 腎 功 能 不 佳 之 痛 風 病 患 第 一 線 得 使 用 febuxostat 治 療 (4)Benzbromarone 的 禁 忌 為 肝 硬 化, 因 國 外 曾 有 十 餘 例 嚴 重 肝 功 能 異 常 而 下 市, 故 建 議 開 放 肝 硬 化 之 痛 風 病 患 得 第 一 線 使 用 febuxostat 2. 依 2010 年 之 全 民 健 康 保 險 學 術 研 究 資 料 庫, 推 估 肝 硬 化 之 痛 風 患 者 約 有 2,277 人, 腎 功 能 不 足 病 之 痛 風 患 者 約 有 15,916 人 報 告 案 3-11 案 由 案 件 辦 理 經 過 給 付 規 定 章 節 碼 及 成 分 類 別 原 給 付 規 定 異 動 後 給 付 規 定 說 明 172

討 論 提 案 第 1 案 : 有 關 含 testosterone 必 要 藥 品 用 於 治 療 男 性 荷 爾 蒙 分 泌 不 足 之 持 效 睪 丸 素 注 射 液 Testosterone Cypionate Injection 之 許 可 證 持 有 商 建 議 將 該 藥 品 調 高 健 保 支 付 案 第 2 案 : 有 關 含 calcium gluconate 及 calcium saccharate 必 要 藥 品 用 於 治 療 低 血 鈣 之 鈣 克 康 靜 脈 注 射 液 Calglon IV. Injection 之 許 可 證 持 有 商 建 議 將 該 藥 品 調 高 健 保 支 付 案 第 3 案 : 有 關 含 plerixafor 用 於 須 施 行 自 體 移 植 之 非 何 杰 金 氏 淋 巴 瘤 或 多 發 性 骨 髓 瘤 患 者 以 驅 動 造 血 幹 細 胞 之 新 成 分 新 藥 總 動 原 注 射 劑 Mozobil Solution for Injection 之 許 可 證 持 有 商 再 次 建 議 將 該 藥 品 納 入 健 保 給 付 案 第 4 案 : 有 關 含 lapatinib 用 於 治 療 乳 癌 之 新 成 分 新 藥 泰 嘉 錠 250 毫 克 膜 衣 錠 Tykerb Tablets 250mg 之 許 可 證 持 有 商 建 議 將 該 藥 品 納 入 健 保 給 付 案 第 5 案 : 有 關 含 roflumilast 用 於 治 療 慢 性 阻 塞 性 肺 疾 之 新 成 分 新 藥 迪 開 舒 膜 衣 錠 500 微 克 Daxas Film-Coated Tablets 500mcg 之 許 可 證 持 有 商 建 議 將 該 藥 品 納 入 健 保 給 付 案 第 6 案 : 有 關 含 panitumumab 用 於 治 療 直 腸 結 腸 癌 之 新 成 分 新 藥 維 必 施 注 射 劑 Vectibix Solution for Infusion 之 許 可 證 持 有 商 建 議 將 該 藥 品 納 入 健 保 給 付 案 第 7 案 : 有 關 含 belimumab 用 於 治 療 紅 斑 性 狼 瘡 之 新 成 分 新 藥 奔 麗 生 凍 晶 注 射 劑 Benlysta Powder for

Solution for Infusion 之 許 可 證 持 有 商 建 議 將 該 藥 品 納 入 健 保 給 付 案 第 8 案 : 有 關 含 polysaccharides of astragalus membranaceus 用 於 治 療 癌 因 性 疲 憊 症 之 新 成 分 新 藥 懷 特 血 寶 注 射 劑 PG2 Injection 500mg 之 許 可 證 持 有 商 再 次 建 議 將 該 藥 品 納 入 健 保 給 付 案

討 論 案 第 1 案 台 裕 持 效 睪 丸 素 注 射 液 TESTOSTERONE CYPIONATE INJECTION TAI YU ( 建 議 調 高 健 保 支 付 ) 藥 物 給 付 項 目 及 支 付 標 準 共 同 擬 訂 會 議 藥 品 部 分 第 5 次 (102 年 10 月 ) 會 議 102 年 10 月 17 日 緣 起 本 案 為 多 家 醫 事 服 務 機 構 反 映 台 裕 公 司 長 效 型 男 性 賀 爾 蒙 TESTOSTERONE 藥 品, 採 購 已 高 於 健 保 支 付 查 長 效 型 睪 丸 素 (testosterone cypionate)100mg 及 200mg 注 射 液, 雖 信 東 應 元 利 達 三 家 藥 均 領 有 許 可 證 及 健 保, 惟 市 場 規 模 小, 使 本 案 藥 品 成 為 市 場 單 一 來 源 2 173 討 論 案 1-1

藥 品 基 本 資 料 藥 品 台 裕 持 效 睪 丸 素 注 射 液 TESTOSTERONE CYPIONATE INJECTION TAI YU 許 可 證 字 號 衛 署 藥 製 字 第 013985 號 發 證 日 期 66/12/08 商 臺 裕 化 學 製 藥 股 份 有 限 公 司 製 造 臺 裕 化 學 製 藥 股 份 有 限 公 司 製 造 國 別 成 分 劑 型 ATC 碼 健 保 支 付 Testosterone cypionate, 注 射 劑,200 mg/ml G03BA03 台 灣 先 天 性 睪 丸 發 育 不 完 全 更 年 期 障 礙 前 列 腺 肥 大 症 性 腺 機 能 減 退 及 男 性 荷 爾 蒙 分 泌 不 足 所 引 起 之 病 症 每 支 15.4 元 商 生 產 總 成 本 每 支 30.3 元 3 本 案 藥 品 簡 介 本 品 為 荷 爾 蒙 製 劑 本 品 為 肌 肉 注 射, 酯 化 的 testosterone 極 性 較 小, 在 油 性 溶 劑 中 肌 注 後 可 由 脂 肪 層 緩 慢 吸 收, 故 半 衰 期 較 長, 故 可 每 3 至 4 週 注 射 一 次 每 次 注 射 200~400mg 4 174 討 論 案 1-2

十 國 藥 本 品 :Testosterone cypionate (200mg/mL) 美 國 1 :848.88 元 加 拿 大 2 :290.36 元 國 際 中 位 :569.62 元, 國 際 最 低 :290.36 元 註 1: 美 國 為 同 成 分 不 同 牌 註 2: 加 拿 大 收 載 成 分 為 testosterone enanthate 5 健 保 署 意 見 (1) 建 議 調 高 健 保 支 付 本 案 經 藥 事 小 組 第 9 屆 第 13 次 會 議 結 論 為 : 本 藥 品 主 要 用 於 性 功 能 低 下 及 腦 垂 腺 功 能 低 下 症 之 男 性 賀 爾 蒙 製 劑, 且 市 場 僅 有 單 一 供 應 來 源, 認 定 屬 臨 床 上 必 要 但 非 不 可 替 代 之 藥 品, 同 意 提 高 藥, 建 議 與 商 協 議 藥 商 目 前 尚 未 通 過 PIC/S GMP 之 評 鑑, 但 已 向 主 管 機 關 申 請 中, 故 本 署 同 意 與 商 議 經 與 商 議 後, 建 議 支 付 每 支 15.4 元 調 整 為 30.8 元 6 175 討 論 案 1-3

健 保 署 意 見 (2) 財 務 衝 擊 年 度 100 年 101 年 102 年 a 103 年 a 104 年 a 醫 令 20,062 20,977 21,816 22,688 23,595 試 算 醫 令 金 額 b 617,909 646,091 671,932 689,715 717,288 a 由 100 年 至 101 年 推 估 年 成 長 率 為 1.04%, 並 預 估 其 未 來 醫 令 金 額 b 以 健 保 支 付 每 支 15.4 元 調 高 支 付 為 30.8 元, 重 新 計 算 之 醫 令 金 額 備 註 : 國 內 Testosterone 屬 單 一 供 應 來 源, 其 同 成 分 國 際 藥 遠 高 於 本 案 調 整 後 之 藥, 施 予 調 整 藥 較 合 乎 成 本 效 益 7 176 討 論 案 1-4

討 論 案 第 2 案 鈣 克 康 靜 脈 注 射 液 CALGLON IV. INJECTION ( 建 議 調 高 健 保 支 付 ) 藥 物 給 付 項 目 及 支 付 標 準 共 同 擬 訂 會 議 藥 品 部 分 第 5 次 (102 年 10 月 ) 會 議 102 年 10 月 17 日 藥 品 基 本 資 料 藥 品 鈣 克 康 靜 脈 注 射 液 CALGLON IV. INJECTION 許 可 證 字 號 內 衛 藥 製 字 第 005199 號 發 證 日 期 59/06/29 商 永 豐 化 學 工 業 股 份 有 限 公 司 製 造 永 豐 化 學 工 業 股 份 有 限 公 司 製 造 國 別 成 分 劑 型 ATC 碼 健 保 支 付 台 灣 Calcium gluconate 100mg/mL + calcium saccharate 3mg/mL, 注 射 劑,10mL A12AA20 骨 形 成 不 全 出 血 血 清 病 氣 管 支 氣 喘 痙 攣 性 因 素 皮 膚 疾 患 5.6 元 / 支 商 建 議 12.5 元 / 支 2 177 討 論 案 2-1

本 案 藥 品 簡 介 本 品 為 含 鈣 離 子 注 射 劑, 臨 床 上 主 要 用 於 低 血 鈣 因 缺 鈣 引 起 之 痙 攣 高 血 鉀 引 起 之 心 臟 異 常 當 epinephrine 無 法 改 善 心 臟 收 縮 時 的 心 臟 復 甦 治 療 等, 屬 急 救 用 藥 本 品 不 含 氯 化 鈣, 故 靜 脈 施 打 滲 漏 後, 造 成 組 織 壞 死 之 程 度 較 輕 微 3 商 建 議 本 品 為 現 行 已 收 載 藥 品, 商 原 委 託 利 達 製 藥 股 份 有 限 公 司 製 造, 今 已 改 為 自 行 製 造, 以 健 保 支 付 (5.6 元 / 支 ) 不 敷 製 造 成 本, 建 議 提 高 藥 本 品 生 產 總 成 本 為 16.21 元 / 支, 加 計 管 銷 費 用 後, 商 建 議 調 升 健 保 為 25.6 元 / 支 商 已 向 主 管 機 關 申 請 藥 PIC/S GMP 之 評 鑑, 目 前 尚 未 通 過 4 178 討 論 案 2-2

十 國 藥 藥 品 國 別 台 幣 ( 每 瓶 ) CALCIUM GLUCONATE 100 mg/ml solution for injection 10ml Calcium gluconate 10% solution for injection 10ml ampoules Calcium gluconate 10% solution for injection 10ml ampoules Calcium gluconate 10% solution for injection 10ml ampoules Calciumgluconat 10% B. Braun Injektionslösung FRESENIUS KABI USA 美 國 117 AAH Pharmaceuticals 英 國 30.1 Alliance Healthcare 英 國 28 Hameln Pharmaceuticals 英 國 30.3 B. Braun 德 國 19.8 5 健 保 署 意 見 (1) 建 議 調 高 健 保 支 付 本 品 臨 床 上 主 要 作 為 低 血 鈣 之 急 救 用 藥, 且 市 場 上 僅 有 單 一 供 應 來 源, 故 建 議 提 高 健 保 支 付 商 原 建 議 提 高 至 25.6 元 / 支, 經 健 保 署 與 商 協 商 結 果, 商 表 示 願 意 以 12.5 元 / 支 為 健 保 支 付 供 應 考 商 尚 未 通 過 PIC/S GMP, 所 建 議 提 高 之 支 付 低 於 符 合 PIC/S GMP 之 一 般 注 射 劑 劑 型 別 最 低 15 元, 故 建 議 提 高 支 付 為 12.5 元 / 支 6 179 討 論 案 2-3

健 保 署 意 見 (2) 財 務 衝 擊 年 度 99 年 100 年 101 年 102 年 a 103 年 a 104 年 a 醫 令 416,487 421,578 141,539 426,721 431,927 437,197 醫 令 金 額 b 2,332,327 2,360,837 792,618 5,334,013 5,399,088 5,464,963 a 101 年 因 商 下 半 年 停 止 委 託 製 造, 並 向 食 品 藥 物 管 理 署 申 請 製 造 變 更, 產 減 少, 故 用 呈 現 負 成 長 ;102 年 之 醫 令 以 100 年 之 用 及 成 長 率 1.22% 預 估, 其 後 各 年 度 用 亦 以 成 長 率 1.22% 預 估 b 102 年 至 104 年 部 分 為 以 健 保 支 付 每 支 5.6 元 調 高 至 12.5 元, 所 重 新 計 算 之 醫 令 金 額 7 180 討 論 案 2-4

討 論 案 第 3 案 總 動 原 注 射 劑 Mozobil solution for injection ( 再 建 議 納 入 健 保 案 ) 藥 物 給 付 項 目 及 支 付 標 準 共 同 擬 訂 會 議 藥 品 部 分 第 5 次 (102 年 10 月 ) 會 議 102 年 10 月 17 日 藥 品 基 本 資 料 藥 品 總 動 原 注 射 劑 Mozobil solution for injection 許 可 證 字 號 衛 署 藥 輸 字 第 025303 號 發 證 日 期 99/12/03 商 賽 諾 菲 安 萬 特 股 份 有 限 公 司 製 造 PATHEON UK LIMITED 製 造 國 別 成 分 劑 型 Plerixafor 20mg/ vial, 注 射 劑 ATC 碼 L03AX16 新 藥 類 別 用 法 用 英 國 新 成 分 新 藥 與 顆 粒 球 群 落 形 成 刺 激 因 子 (G-CSF) 併 用, 驅 動 造 血 幹 細 胞 至 周 邊 血 液 供 收 集 以 施 行 自 體 移 植 ; 適 用 於 須 施 行 自 體 移 植 之 非 何 杰 金 氏 淋 巴 瘤 或 多 發 性 骨 髓 瘤 的 病 患, 但 驅 動 不 佳 者 每 日 0.24mg/ kg, 但 不 超 過 40mg 肌 酸 酐 廓 清 率 <=50mL/min 的 老 年 人 和 腎 功 能 不 全 病 人 應 減 商 建 議 223,021 元 / 瓶 2 181 討 論 案 3-1

疾 病 治 療 現 況 (1) 多 發 性 骨 髓 瘤 (Multiple myeloma, MM): 一 種 惡 性 腫 瘤, 會 同 時 在 多 處 骨 髓 發 生 病 灶, 故 名 多 發 性 骨 髓 瘤 目 前 尚 無 法 完 全 明 白 其 致 病 原 因 常 見 的 症 狀 有 貧 血 骨 頭 疼 痛 或 病 理 性 骨 折, 正 常 免 疫 球 蛋 白 極 度 低 下, 容 易 受 到 感 染 ; 其 他 還 有 高 血 鈣 症 視 網 膜 病 變 鬱 血 性 心 衰 竭 頭 痛 意 識 障 礙 等 目 前 的 治 療 方 式 主 要 有 以 下 四 種 : 標 靶 治 療 傳 統 化 學 療 法 高 劑 化 療 合 併 自 體 造 血 幹 細 胞 移 植 放 射 線 治 療 3 疾 病 治 療 現 況 (2) 非 何 杰 金 氏 淋 巴 瘤 (Non-Hodgkin s Lymphoma, NHL) 淋 巴 瘤 為 淋 巴 組 織 細 胞 發 生 異 常 增 生, 可 能 與 原 發 或 後 天 性 的 免 疫 功 能 不 全 病 毒 及 細 菌 的 感 染 ( 例 如 HIV EB HTLV-I 病 毒 等 ) 環 境 及 基 因 遺 傳 因 素 有 關 聯 常 見 症 狀 是 在 身 體 多 處 出 現 腫 大 的 無 痛 性 淋 巴 結 ; 淋 巴 瘤 可 能 壓 迫 消 化 器 官 侵 犯 骨 髓 神 經 系 統 等 目 前 治 療 方 式 主 要 有 以 下 三 種 : 傳 統 化 學 療 法 高 劑 化 療 合 併 造 血 幹 細 胞 移 植 放 射 線 治 療 4 182 討 論 案 3-2

本 案 藥 品 簡 介 作 用 機 轉 切 斷 血 液 幹 細 胞 與 骨 髓 間 質 細 胞 ( stromal cell) 的 結 合, 使 幹 細 胞 較 易 由 骨 髓 釋 出 而 進 入 周 邊 血 液 透 過 與 顆 粒 球 群 落 形 成 刺 激 因 子 (G- CSF) 併 用, 驅 動 造 血 幹 細 胞 至 周 邊 血 液 供 收 集 以 施 行 自 體 移 植 5 本 案 說 明 (1) 102 年 4 月 共 同 擬 訂 會 議 本 署 建 議 : 本 案 藥 品 為 新 的 作 用 機 轉, 以 切 斷 幹 細 胞 與 骨 髓 stromal cell 的 結 合, 使 幹 細 胞 較 釋 出 骨 髓 而 進 入 周 邊 血 液, 有 文 獻 顯 示 其 效 果 有 明 顯 改 善, 故 屬 第 一 類 新 藥, 建 議 納 入 健 保 給 付 以 台 灣 每 年 施 行 自 體 骨 髓 移 植 之 人 數 估 算, 其 中 約 十 分 之 一 ( 約 10 人 ) 會 發 生 造 血 幹 細 胞 驅 動 不 佳 之 情 形, 故 本 案 藥 品 納 入 給 付 後, 對 健 保 財 務 衝 擊 應 屬 有 限 核 方 式 : 建 議 本 案 藥 品 之 健 保 支 付 依 第 1 類 新 藥 之 核 原 則, 以 十 國 中 位 數 核 定 為 每 支 223,020 元 ( 英 國 230,466 元 與 法 國 215,574 元 之 平 均 數 ) 6 183 討 論 案 3-3

本 案 說 明 (2) 102 年 4 月 共 同 擬 訂 會 議 結 論 摘 要 : 依 醫 療 科 技 評 估 (HTA) 的 報 告 顯 示, 作 為 第 一 線 使 用 時, 本 案 藥 品 較 安 慰 劑 組 有 顯 著 較 多 的 病 患 達 到 主 要 療 效 指 標, 對 於 驅 動 CD34+ 之 細 胞 數 不 足 而 無 進 行 自 體 骨 髓 移 植 患 之 開 放 救 援 療 程 研 究 顯 示, 非 何 杰 金 氏 淋 巴 瘤 (NHL) 病 人 群 可 有 60% 在 收 集 天 內 達 到 細 胞 數 惟 兩 個 試 驗 中, 本 案 藥 品 及 安 慰 劑 組 在 移 植 後 維 持 100 天 6 個 月 及 12 個 月 的 病 人 比 例 均 類 似 ; 在 整 體 存 活 率 (OS) 之 探 索 性 療 效 指 標 方 面, 二 組 間 沒 有 差 異 醫 療 務 提 供 者 代 表 表 達, 經 濟 評 估 必 須 考 保 險 財 務, 在 所 附 資 料 顯 示 澳 洲 HTA 認 為 本 效 益 比 值 (ICER) 過 高, 建 議 不 收 載 的 情 形 下, 依 目 前 台 灣 的 國 民 所 得 及 健 保 費 率, 其 列 入 健 保 給 付 的 條 件 並 未 優 於 其 化 先 進 國 家, 建 議 暫 不 納 入 7 本 案 說 明 (3) 商 針 對 102 年 4 月 共 同 擬 訂 會 議 結 論 之 回 復 摘 要 如 下 : 本 品 的 臨 床 試 驗 設 計, 即 以 驅 動 的 CD34+ 細 的 數 目 為 指 標, 收 集 足 夠 病 患 周 邊 血 液 中 的 幹 細 胞 細 胞 數 目 為 主 要 療 效 指 標, 若 患 無 法 收 集 到 足 夠 的 幹 細 胞, 則 無 法 施 行 自 體 移, 也 遑 論 移 植 的 整 體 存 活 率 與 成 功, 因 此 整 體 存 活 率 可 作 為 評 估 移 植 的 成 功 與 否, 但 不 適 用 於 評 估 本 案 療 效 的 指 標 本 品 於 美 國 歐 盟 等 國 是 以 孤 兒 藥 核 准 上 市, 因 此 以 非 孤 兒 藥 使 用 之 成 本 效 益 評 估 方 法 來 進 行 比 較, 必 然 相 對 較 高 然 因 台 灣 與 國 外 罕 見 疾 的 定 義 不 同, 因 此 本 品 在 台 灣 無 法 歸 類 於 孤 兒 藥 8 184 討 論 案 3-4

商 建 議 預 估 使 用 人 數 及 費 用 商 估 計 健 保 給 付 的 第 一 年 到 第 五 年 間, 申 請 人 數 約 11~15 人, 藥 費 約 在 1,000 萬 元 到 1,300 萬 元 間 年 度 2013 2014 2015 2016 2017 每 年 使 用 病 人 數 11 12 13 14 15 每 年 藥 費 9,812,880 10,704,960 11,597,040 12,489,120 13,381,200 9 HTA 報 告 摘 要 ( 療 效 評 估 ) 相 對 療 效 作 為 第 一 線 治 療 時, 主 要 關 鍵 樞 紐 試 驗 顯 示, 本 品 較 安 慰 劑 組 有 顯 著 較 多 的 病 患 達 到 主 要 療 效 指 標 (59% vs. 20% in NHL; 72% vs. 34% in MM) 對 於 驅 動 之 CD34+ 細 胞 數 不 足 無 法 進 行 移 植 的 病 患, 進 入 投 於 plerixafor + G-CSF 之 開 放 性 救 援 療 程, 救 援 結 果 顯 示, NHL 病 人 群 有 60% 在 收 集 天 內 達 到 療 效 指 標 ( 2 x 10 6 CD34+/Kg 之 細 胞 數 );MM 病 人 群 則 100% 達 到 療 效 指 標 10 185 討 論 案 3-5

HTA 報 告 摘 要 ( 經 濟 評 估 ) 預 算 衝 擊 商 估 計 本 品 納 入 健 保 後 之 第 一 年 到 第 五 年 間, 所 帶 來 的 預 算 衝 擊 約 在 1,000 萬 元 到 1,400 萬 元 間 查 驗 中 心 認 為 此 數 值 略 有 低 估 之 虞, 其 分 析 結 困 將 受 到 移 植 案 件 數 案 件 年 增 率 健 保 給 付 條 件 影 響 11 十 國 藥 本 品 Plerixafor 美 國 :200,935 元, 英 國 :230,466 元, 德 國 : 259,154 元 法 國 :215,574 元 國 際 中 位 :223,020 元, 國 際 最 低 :200,935 參 考 品 : 無 藥 比 例 : 無 12 186 討 論 案 3-6

健 保 署 意 見 (1) 建 議 納 入 健 保 給 付 對 於 以 傳 統 驅 動 方 式, 其 CD34+ 細 胞 數 目 不 足, 而 無 法 進 行 移 植 的 病 患, 投 予 本 案 藥 品 合 併 G-CSF 作 為 救 援 療 程, 其 結 果 顯 示, 非 何 杰 金 氏 淋 巴 瘤 的 患 者, 有 60% 的 病 患 於 收 集 天 內 達 到 細 胞 數 ; 多 發 性 骨 髓 瘤 的 患 者 則 100% 在 收 集 天 內 達 到 細 胞 數, 使 原 來 無 法 進 行 自 體 移 植 的 患 者 能 進 行 移 植 因 此 本 案 藥 品 對 於 以 傳 統 方 式 而 無 法 收 集 到 足 夠 幹 細 胞 的 病 患, 有 顯 著 療 效, 建 議 納 入 健 保 給 付 另 臨 床 試 驗 之 資 料 顯 示, 半 數 以 上 的 病 人, 使 用 天 數 在 1.7 天 時 即 達 到 期 望 的 幹 細 胞 數, 考 仍 有 少 數 病 人 會 有 使 用 2 天 後 仍 無 法 收 集 到 足 夠 幹 細 胞 的 情 形, 使 這 些 病 人 失 去 進 行 自 體 骨 髓 移 植 之 機 會, 故 修 訂 原 使 用 天 數, 必 要 時 可 延 長 至 第 二 天 新 藥 類 別 第 1 類 新 藥 13 健 保 署 意 見 (2) 核 方 式 維 持 102 年 4 月 份 本 署 之 建 議, 以 十 國 藥 中 位 數 核 定 為 每 支 223,020 元 給 付 規 定 限 用 於 須 施 行 自 體 移 植 之 非 何 杰 金 氏 淋 巴 瘤 或 多 發 性 骨 髓 瘤 的 病 患, 但 驅 動 不 佳 者 為 至 少 使 用 一 療 程 之 G-CSF 合 併 化 學 治 療 的 幹 細 胞 驅 動 治 療, 收 集 數 每 公 斤 體 重 CD34+ 細 胞 少 於 2 百 萬 個 才 可 申 請 使 用 須 經 事 前 審 查 核 准 後 使 用, 原 則 上 使 用 不 超 過 2 天 使 用 第 2 天 應 確 實 計 算 療 程 中 已 收 集 之 CD34+ 細 胞 總 數, 若 仍 未 達 每 公 斤 體 重 2 百 萬 個 CD34+ 細 胞 數 目, 方 得 再 使 用 1 天 14 187 討 論 案 3-7

健 保 署 意 見 (3) 財 務 預 估 使 用 現 行 方 法 可 收 到 足 夠 CD34 幹 細 胞 的 病 人 不 需 使 用 本 案 藥 品, 以 全 國 每 年 約 300 例 造 血 幹 細 胞 移 植 的 病 人 當 中, 收 集 不 足 幹 細 胞 的 病 人, 約 10~15%, 所 以 每 年 必 須 使 用 本 案 藥 品 的 病 人 不 到 40 例, 每 年 的 預 算 衝 擊 不 到 4000 萬 元 15 188 討 論 案 3-8

討 論 案 第 4 案 泰 嘉 錠 250 毫 克 膜 衣 錠 Tykerb tablets 250mg 藥 物 給 付 項 目 及 支 付 標 準 共 同 擬 訂 會 議 藥 品 部 分 第 5 次 (102 年 10 月 ) 會 議 102 年 10 月 17 日 藥 品 基 本 資 料 藥 品 泰 嘉 錠 250 毫 克 膜 衣 錠 Tykerb tablets 250mg 藥 許 品 可 名 證 稱 字 號 衛 泰 署 嘉 藥 錠 輸 250 字 第 毫 024878 克 膜 衣 號 錠 Tykerb tablets 250mg 發 證 日 期 97/09/03 許 可 商 證 名 字 稱 號 荷 衛 商 署 葛 藥 蘭 輸 素 字 史 第 克 024878 藥 股 號 份 有 限 公 司 台 發 灣 證 分 日 公 期 司 97/09/03 製 商 造 名 稱 Glaxo 荷 商 葛 Operations 蘭 素 史 克 藥 UK Ltd. 股 份 有 限 公 司 台 灣 分 製 公 造 司 國 別 英 國 製 成 造 分 劑 名 型 稱 Lapatinib, GLAXO OPERATIONS 膜 衣 錠,250UK mgltd. 製 造 國 別 ATC 碼 L01XE07 新 藥 類 別 新 成 分 新 藥 成 分 劑 型 podophyllotoxin, 乳 膏 劑, 1.50mg/g, 5gm 在 和 capecitabine 併 用 的 情 況 下,TYKERB 適 用 於 治 療 腫 瘤 有 HER2 (ErbB2) 過 度 ATC 碼 表 D06BB04 現 之 現 象 且 曾 接 受 anthracycline taxane 新 以 藥 及 類 trastuzumab 別 新 成 治 療 分 後 新 病 藥 況 惡 化 之 後 期 生 或 殖 轉 器 移 疣 性 ( 乳 包 癌 括 患 外 者 生 殖 器 及 肛 門 附 近 的 疣 ) 在 和 芳 香 酶 抑 制 劑 (aromatase inhibitor) 併 用 的 情 況 下,TYKERB 適 用 於 治 療 Her2/neu 每 日 兩 次 (ErbB2), 早 晚 過 各 度 表 一 現 次, 荷 連 爾 續 蒙 使 接 用 受 體 三 呈 天 陽 後 性, 之 停 轉 藥 移 性 四 乳 天 癌, 患 為 者 一, 個 但 治 未 曾 療 用 法 用 接 週 受 期 過 ; trastuzumab 若 是 有 疣 或 仍 芳 未 香 治 酶 癒 抑, 制 劑 請 治 重 療 複, 上 且 述 目 治 前 療 不 打 週 算 期 進, 行 最 化 多 療 可 之 使 停 經 用 後 四 婦 個 女 治 療 週 期 Tykerb 與 aromatase inhibitor 併 用 時,Tykerb 每 日 服 用 一 次, 每 次 1,500 用 商 法 建 用 議 mg 2,500 ( 即 元 6 錠 / 支 ) 商 建 議 536 元 / 錠 2 189 討 論 案 4-1

疾 病 簡 介 乳 癌 乳 癌 是 由 乳 房 乳 腺 管 細 胞 或 是 腺 泡 細 胞 經 由 不 正 常 分 裂 繁 殖 所 形 成 之 惡 性 腫 瘤 惡 性 腫 瘤 除 了 侵 犯 局 部 器 官 ( 乳 房 ), 更 可 能 轉 移 到 遠 處 器 官, 而 破 壞 身 體 重 要 器 官 的 功 能, 甚 至 危 害 生 命 第 一 期 : 第 二 期 : 腫 瘤 小 於 2cm, 無 轉 移 腋 下 淋 巴 結 有 1-3 顆 轉 移 第 三 期 : 廣 泛 性 乳 癌, 淋 巴 結 有 4 顆 以 上 轉 移 第 四 期 : 轉 移 到 遠 處 器 官 3 疾 病 治 療 現 況 (1) 藥 物 治 療 配 合 商 建 議 健 保 給 付 之 內 容 查 詢 藥 品 許 可 證, 在 合 併 lapatinib 使 用 之 芳 香 酶 抑 制 劑, 目 前 健 保 署 給 付 品 項 如 下 : 成 分 ANASTROZOLE LETROZOLE EXEMESTANE 單 位 含 1mg ( 膜 衣 錠 ) 2.5 mg ( 膜 衣 錠 ) 25 mg ( 糖 衣 錠 ) 核 准 摘 要 治 療 停 經 後 婦 女 晚 期 乳 癌 接 受 抗 動 情 激 素 治 療 失 敗 的 自 然 或 人 工 停 經 後 之 末 期 乳 癌 病 人 之 治 療 具 有 雌 激 素 受 體 陽 性 之 停 經 婦 女, 使 用 Tamoxifen 至 少 2 年 之 早 期 侵 犯 性 乳 癌 的 輔 助 治 療 已 接 受 抗 雌 激 素 而 無 效 之 停 經 婦 女 晚 期 乳 癌 健 保 支 付 / 品 項 數 74 元 ~105 元 / 8 項 38.1 元, 50 元 / 2 項 65 元 / 1 項 4 190 討 論 案 4-2

疾 病 治 療 現 況 (2) 除 藥 物 治 療 外, 仍 有 化 學 治 療 放 射 治 療 及 外 科 手 術 治 療 化 學 治 療 放 射 治 療 外 科 手 術 治 療 5 本 案 藥 品 簡 介 Lapatinib 作 用 機 轉 體 內 EGFR (ErbB1) 及 HER2 (ErbB2) 等 受 體 的 過 度 活 化, 對 於 腫 瘤 細 胞 的 生 長 扮 演 重 要 的 角 色 Lapatinib 是 一 種 小 分 子 之 酪 胺 酸 激 酶 抑 制 劑 (tyrosine kinase inhibitor), 可 同 時 抑 制 EGFR (ErbB1) 及 HER2 (ErbB2) 之 酪 胺 酸 激 酶 活 性, 進 而 阻 斷 腫 瘤 細 胞 的 持 續 分 化 及 生 長 6 191 討 論 案 4-3

商 建 議 預 估 新 藥 年 度 藥 費 商 預 估 本 品 納 入 健 保, 以 商 建 議 536 元 計 算, 第 1 年 至 第 5 年 使 用 人 數 由 29 人 到 106 人, 藥 費 預 估 由 2,100 萬 ~7,800 萬 元 以 限 縮 範 圍 納 入 健 保 給 付 在 和 芳 香 酶 抑 制 劑 (aromatase inhibitor) 併 用 的 情 況 下,Tykerb 適 用 於 治 療 HER2/neu (ErbB2) 過 度 表 現, 荷 爾 蒙 接 受 體 呈 陽 性 之 轉 移 性 乳 癌 患 者, 但 未 曾 接 受 過 trastuzumab 或 芳 香 酶 抑 制 劑 治 療, 且 目 前 不 打 算 進 行 化 療 之 停 經 後 婦 女 經 事 前 審 查 核 准 後 使 用 7 HTA 報 告 摘 要 ( 療 效 評 估 ) 相 對 療 效 與 安 全 性 本 品 與 trastuzumab 並 沒 有 直 接 比 較 的 臨 床 證 據 樞 紐 試 驗 為 比 較 lapatinib 合 併 letrozole 治 療 與 安 慰 劑 合 併 letrozole 治 療 兩 者 間, 作 為 停 經 後 荷 爾 蒙 接 受 體 (HR) 陽 性 的 轉 移 性 乳 癌 病 人 第 一 線 治 療 用 藥 時, 其 臨 床 療 效 上 的 差 異 試 驗 結 果 顯 示, 在 追 蹤 受 試 者 1.8 年 之 後,HER2 陽 性 受 試 者 的 無 惡 化 存 活 期 中 位 數, 從 對 照 組 的 3 個 月 增 加 到 試 驗 組 的 8.2 個 月, 結 果 代 表 疾 病 惡 化 風 險 明 顯 下 降 (p=0.019), 惟 存 活 率 無 差 異 在 藥 物 安 全 性 方 面, 試 驗 組 則 發 生 較 多 副 作 用 ( 如 腹 瀉 及 皮 疹 ) 8 192 討 論 案 4-4

HTA 報 告 摘 要 ( 經 濟 評 估 ) 無 本 土 成 本 效 益 分 析 證 據 可 參 考 估 計 給 付 本 品 於 不 同 年 齡 病 人 群 之 財 務 衝 擊 針 對 70 歲 以 上 病 人 : 推 估 適 用 本 品 人 數 為 30-36 人 ;2013-2017 年 新 治 療 (lapatinib+letrozole) 之 藥 費 推 估 為 2,294~2,754 萬 元, 財 務 衝 擊 為 1,361~1,634 萬 元 針 對 50-69 歲 病 人 : 推 估 適 用 本 品 人 數 為 15-55 人 ;2013-2017 年 新 治 療 (lapatinib+letrozole) 之 藥 費 推 估 為 1,151~4,149 萬 元, 財 務 衝 擊 為 683~2,459 萬 元 9 健 保 署 意 見 不 建 議 納 入 健 保 給 付 以 lapatinib 合 併 芳 香 酶 抑 制 劑 (aromatase inhibitor) 作 為 治 療 HER2/neu (ErbB2) 過 度 表 現, 荷 爾 蒙 接 受 體 呈 陽 性 之 轉 移 性 乳 癌 病 人 之 第 一 線 治 療, 目 前 仍 無 可 延 長 此 類 病 人 整 體 存 活 率 (overall survival) 之 證 據 本 保 險 目 前 已 給 付 trastuzumab 用 於 治 療 腫 瘤 細 胞 上 有 HER2 過 度 表 現 之 轉 移 性 乳 癌 病 人, 且 為 有 延 長 整 體 存 活 率 (overall survival) 證 據 之 治 療 方 法 本 品 若 納 入 健 保 給 付, 須 考 慮 病 人 以 該 方 式 治 療 後, 病 情 若 無 改 善 或 復 發, 可 能 會 再 申 請 使 用 trastuzumab 或 其 他 化 學 治 療, 將 徒 然 增 加 健 保 財 務 之 支 出 10 193 討 論 案 4-5

討 論 案 第 5 案 迪 開 舒 膜 衣 錠 500 微 克 Daxas Film-Coated Tablets 500 mcg 藥 物 給 付 項 目 及 支 付 標 準 共 同 擬 訂 會 議 藥 品 部 分 第 5 次 (102 年 10 月 ) 會 議 102 年 10 月 17 日 藥 品 基 本 資 料 藥 品 迪 開 舒 膜 衣 錠 500 微 克 Daxas Film-Coated Tablets 500 mcg 許 可 證 字 號 衛 署 藥 輸 字 第 025573 號 發 證 日 期 100/11/28 商 製 造 成 分 劑 型 臺 灣 武 田 藥 品 工 業 股 份 有 限 公 司 NYCOMED GmbH,Production Site Oranienburg roflumilast, 膜 衣 錠,500mcg/ 錠 製 造 國 別 ATC 碼 R03DX07 新 藥 類 別 德 國 新 成 分 新 藥 適 用 於 重 度 慢 性 阻 塞 性 肺 疾 ( 使 用 支 氣 管 擴 張 劑 後 FEV 1 低 於 預 期 數 值 的 50%), 並 伴 隨 頻 繁 惡 化 病 史 的 成 年 慢 性 支 氣 管 炎 患 者, 作 為 支 氣 管 擴 張 劑 治 療 的 維 持 治 療 用 法 用 每 日 一 次, 每 次 一 錠 商 建 議 每 錠 58.74 元 2 194 討 論 案 5-1

疾 病 簡 介 (1) 慢 性 阻 塞 性 肺 病 (Chronic Obstructive Pulmonary Disease, COPD) 特 徵 為 持 續 性 的 呼 氣 氣 流 受 阻 之 疾 病, 常 具 漸 進 性 且 伴 有 肺 臟 及 呼 吸 道 對 有 害 微 粒 或 氣 體 的 慢 性 發 炎 反 應 COPD 的 危 險 因 子 : 包 含 病 人 及 環 境 因 素 兩 方 面 互 相 影 響 3 疾 病 簡 介 (2) 典 型 症 狀 為 慢 性 且 漸 進 性 的 呼 吸 困 難 咳 嗽 及 咳 痰 病 理 學 變 化 : 呼 吸 道 上 皮 細 胞 表 面 有 發 炎 細 胞 浸 潤, 分 泌 黏 液 的 腺 體 增 加, 使 黏 液 過 度 分 泌 氣 流 阻 塞 而 造 成 肺 部 實 質 區 受 損 週 邊 呼 吸 道 因 慢 性 發 炎, 易 導 致 管 腔 永 久 狹 窄 變 形 肺 泡 壁 不 正 常 地 擴 大 或 肺 泡 壁 受 損 4 195 討 論 案 5-2

疾 病 簡 介 (3) 疾 病 評 估 (GOLD 分 級 ) 2011 年 GOLD 對 COPD 的 疾 病 評 估 做 出 重 大 改 變 : 舊 版 指 引 單 純 以 肺 計 結 果 為 嚴 重 度 分 級 的 工 具 新 版 指 引 則 根 據 症 狀 對 生 活 品 質 的 影 響 呼 氣 氣 流 受 阻 嚴 重 度 的 風 險 急 性 惡 化 之 風 險 及 共 病 症 的 存 在 等 多 角 度 評 估 方 式, 將 COPD 病 人 分 成 A B C D 四 群 新 的 疾 病 評 估 分 類 方 法 較 舊 版 的 單 維 分 期 方 式 更 能 反 映 COPD 的 複 雜 性 5 疾 病 簡 介 (4) 疾 病 評 估 (GOLD 分 級 ) A 群 病 人 低 風 險, 較 少 症 狀 通 常 是 GOLD 1 或 GOLD 2( 輕 度 或 中 度 呼 氣 氣 流 受 阻 ) 且 / 或 每 年 0-1 次 急 性 惡 化, 加 上 mmrc 分 級 0-1 或 CAT < 10 B 群 病 人 低 風 險, 較 多 症 狀 通 常 是 GOLD 1 或 GOLD 2( 輕 度 或 中 度 呼 氣 氣 流 受 阻 ) 且 / 或 每 年 0-1 次 急 性 惡 化, 加 上 mmrc 分 級 2 或 CAT 10 C 群 病 人 高 風 險, 較 少 症 狀 通 常 是 GOLD 3 或 GOLD 4( 重 度 或 極 重 度 呼 氣 氣 流 受 阻 ) 且 / 或 每 年 2 次 急 性 惡 化, 加 上 mmrc 分 級 0-1 或 CAT < 10 D 群 病 人 高 風 險, 較 多 症 狀 通 常 是 GOLD 3 或 GOLD 4( 重 度 或 極 重 度 呼 氣 氣 流 受 阻 ) 且 / 或 每 年 2 次 急 性 惡 化, 加 上 mmrc 分 級 2 或 CAT 10 6 196 討 論 案 5-3

治 療 藥 品 現 況 (1) 藥 物 治 療 主 要 在 減 緩 COPD 症 狀, 降 低 急 性 惡 化 的 頻 率 與 嚴 重 度, 並 改 善 健 康 狀 態 與 運 動 耐 受 力 使 用 藥 物 包 括 : 抗 膽 鹼 藥 物 ( 長 效 型 / 短 效 型 ) 乙 二 型 交 感 神 經 刺 激 劑 ( 長 效 型 / 短 效 型 ) 茶 鹼 類 類 固 醇 ( 吸 入 型 / 全 身 性 ) 7 治 療 藥 品 現 況 (2) 適 用 於 重 度 慢 性 阻 塞 性 肺 疾 ( 使 用 支 氣 管 擴 張 劑 後 FEV 1 低 於 預 期 數 值 的 50%), 作 為 附 加 於 支 氣 管 擴 張 劑 的 維 持 治 療 之 健 保 已 給 付 之 藥 品 成 分 有 二 複 方, 劑 型 均 為 吸 入 劑 salmeterol xinafoate & fluticasone propionate formoterol fumarate dihydrate & budesonide 8 197 討 論 案 5-4

治 療 藥 品 現 況 (3) 成 分 ( 複 方 ) 及 含 FLUTICASONE PROPIONATE (100 mcg/dose) + SALMETEROL XINAFOAT (50 mcg/dose) FLUTICASONE PROPIONATE (250 mcg/dose) + SALMETEROL XINAFOAT (50 mcg/dose) FLUTICASONE PROPIONATE (50 mcg/dose) + SALMETEROL XINAFOAT (25 mcg/dose) FLUTICASONE PROPIONATE (250 mcg/dose) + SALMETEROL XINAFOAT (25 mcg/dose) FLUTICASONE PROPIONATE (125 mcg/dose) + SALMETEROL XINAFOAT (25 mcg/dose) FLUTICASONE PROPIONATE (500 mcg/dose) + SALMETEROL XINAFOAT (50 mcg/dose) BUDESONIDE (80 mcg/dose) + FORMOTEROL FUMARATE (4.5 mcg/dose) BUDESONIDE (160 mcg/dose) + FORMOTEROL FUMARATE (4.5 mcg/dose) BUDESONIDE (320 mcg/dose) + FORMOTEROL FUMARATE (9 mcg/dose) 劑 型 核 准 健 保 支 付 9 mg 口 腔 吸 入 劑 819 元 18 mg 口 腔 吸 入 劑 1,060 元 9 mg 口 腔 吸 入 劑 重 度 慢 性 阻 塞 性 肺 疾, 作 為 附 加 819 元 33 mg 口 腔 吸 入 劑 於 支 氣 管 擴 張 劑 的 維 持 治 療 1,433 元 18 mg 口 腔 吸 入 劑 1,060 元 33 mg 乾 粉 吸 入 劑 1,433 元 10.14 mg 粉 狀 吸 入 劑 重 度 慢 性 阻 塞 性 1,063 元 19.74 mg 粉 狀 吸 入 劑 肺 疾, 作 為 附 加 於 支 氣 管 擴 張 劑 1,257 元 19.74 mg 粉 狀 吸 入 劑 的 維 持 治 療 1,257 元 9 本 案 藥 品 簡 介 Roflumilast 作 用 機 轉 本 品 為 磷 酸 雙 酯 酶 (PDE4) 抑 制 劑 用 於 與 COPD 相 關 的 全 身 和 肺 部 炎 症 的 一 種 非 類 固 醇 類 抗 炎 藥 適 用 於 重 度 慢 性 阻 塞 性 肺 疾 病 (COPD), 並 伴 隨 頻 繁 惡 化 病 史 的 成 年 慢 性 支 氣 管 炎 患 者, 作 為 附 加 於 支 氣 管 擴 張 劑 的 維 持 治 療 10 198 討 論 案 5-5

商 建 議 商 估 計 財 務 衝 擊 以 每 粒 58.74 元 預 估, 納 入 給 付 的 第 一 年 到 第 五 年 間, 預 算 衝 擊 約 為 1,700 萬 元 至 9,000 萬 元 間 年 別 第 一 年 第 二 年 第 三 年 第 四 年 第 五 年 人 數 1,630 5,233 7,465 7,988 8,547 預 算 衝 擊 1,700 萬 5,500 萬 7,900 萬 8,500 萬 9,000 萬 11 HTA 報 告 摘 要 ( 療 效 評 估 ) 相 對 療 效 與 安 全 性 療 效 指 標 : 本 品 相 較 於 安 慰 劑 組, 在 中 度 或 重 度 COPD 之 降 低 惡 化 發 作 發 生 率 及 FEV 1 (pre-bronchodilator 後 用 力 呼 氣 一 秒 的 ) 等 二 個 主 要 測 指 標 的 結 果 差 異 都 很 小 安 全 性 Roflumilast 組 觀 察 到 較 高 的 平 均 體 重 減 輕 及 較 高 頻 率 之 類 精 神 症 狀 (neuropsychiatric) 與 自 殺 相 關 的 不 良 事 件 不 良 事 件 可 能 是 roflumilast 組 高 退 出 試 驗 率 (withdrawals) 的 重 要 因 素 ( 大 約 30%) 因 此, 其 研 究 結 果 的 效 度 (validity) 可 能 會 受 到 受 到 高 頻 率 退 出 試 驗 (withdrawals) 及 違 反 計 畫 書 (protocol violations) 的 影 響 12 199 討 論 案 5-6

HTA 報 告 摘 要 ( 經 濟 評 估 ) (1) 三 國 ( 英 國 加 拿 大 澳 洲 ) 之 醫 療 科 技 評 估 : 英 國 (NICE) : 不 建 議 收 載 理 由 :roflumilast 在 試 驗 中 顯 示 具 有 降 低 病 情 惡 化 率 的 證 據, 臨 床 試 驗 述 據 統 計 結 果 也 顯 示 對 於 肺 功 能 有 些 許 改 善, 但 臨 床 專 家 不 認 為 此 改 善 具 臨 床 意 義 加 拿 大 (CADTH) : 不 建 議 收 載 理 由 : 在 二 個 主 要 測 指 標 的 結 果 比 較 差 異 甚 小, 且 臨 床 試 驗 中 未 能 觀 察 到 重 度 COPD 患 者 生 活 品 質 改 善 或 死 亡 率 減 少 之 效 果 13 HTA 報 告 摘 要 ( 經 濟 評 估 ) (2) 澳 洲 (PBAC) : 不 建 議 收 載 理 由 : 基 於 療 效 的 不 確 定 性 及 可 能 無 法 接 受 之 成 本 效 益 分 析 結 果, 決 定 不 建 議 收 載 財 務 衝 擊 評 估 : 國 內 重 度 COPD 的 治 療 選 項 甚 多, 目 前 無 法 確 定 本 品 在 臨 床 使 用 上 可 能 取 代 哪 些 產 品, 使 得 本 品 之 財 務 衝 擊 預 估 相 當 困 難 14 200 討 論 案 5-7

健 保 署 意 見 (1) 不 建 議 納 入 健 保 給 付 : 本 品 依 商 提 供 之 資 料 顯 示 : 針 對 GOLD Ⅳ 級 且 伴 隨 頻 繁 發 作 病 史 之 病 人 : 臨 床 研 究 顯 示, 使 用 roflumilast 組 與 安 慰 劑 組 相 較, 並 不 會 降 低 頻 繁 惡 化 之 病 人 比 率 ( 一 年 治 療 後 仍 為 頻 繁 發 作 之 病 人 比 率 roflumilast 組 42.5%, 安 慰 劑 組 42.4%, p=0.931), 因 而 不 會 降 低 總 費 用 針 對 GOLD III 級 且 伴 隨 頻 繁 發 作 病 史 之 病 人 : 臨 床 研 究 顯 示, 使 用 roflumilast 組 與 安 慰 劑 組 相 較, 可 降 低 頻 繁 發 作 之 病 人 比 率 ( 一 年 治 療 後 roflumilast 組 26.4%, 安 慰 劑 組 38.9%, p=0.0042) 因 此, 推 估 病 患 急 性 發 作 次 數 高 於 7.6 次 / 年, 才 可 能 降 低 住 院 費 用 總 費 用 本 案 藥 品 基 於 醫 療 經 濟 效 益 之 考, 暫 不 納 入 健 保 給 付 15 201 討 論 案 5-8

討 論 案 第 6 案 維 必 施 注 射 劑 Vectibix solution for infusion 20mg/mL 藥 物 給 付 項 目 及 支 付 標 準 共 同 擬 訂 會 議 藥 品 部 分 第 5 次 (102 年 10 月 ) 會 議 102 年 10 月 17 日 藥 品 基 本 資 料 藥 品 維 必 施 注 射 劑 Vectibix solution for infusion 許 可 證 字 號 衛 署 菌 疫 輸 字 第 000941 號 發 證 日 期 102/06/07 商 荷 商 葛 蘭 素 史 克 藥 股 份 有 限 公 司 台 灣 分 公 司 製 造 BOEHRINGER INGELHEIM FREMONT 製 造 國 別 成 分 劑 型 Panitumumab 20mg/mL, 5mL, 注 射 劑 ATC 碼 L01XC08 新 藥 類 別 美 國 新 成 分 新 藥 Vectibix 單 方 療 法, 適 用 於 已 使 用 含 有 fluoropyrimidine oxaliplatin 與 irinotecan 化 學 療 法 失 敗 的 具 表 皮 生 長 因 子 受 體 (EGFR) 表 現 型 且 KRAS 野 生 型 (wild type) 之 轉 移 性 大 腸 直 腸 癌 病 患 用 法 用 一 般 劑 約 為 每 4 週 8 瓶 ( 每 公 斤 體 重 6mg, 每 14 天 1 次, 以 70 公 斤 體 重 估 算 ) 商 建 議 13,222 元 / 瓶 2 202 討 論 案 6-1

疾 病 簡 介 大 腸 癌 ( 含 結 腸 及 直 腸 ) 依 據 國 民 健 康 署 所 公 告, 大 腸 癌 ( 含 結 腸 及 直 腸 ) 在 98 年 位 居 所 有 癌 症 發 生 及 死 亡 之 第 二 位 好 發 年 齡 為 40 歲 以 上, 近 年 來 因 飲 食 西 化 致 年 輕 病 人 增 加 ; 除 複 雜 的 飲 食 因 素 及 環 境 因 子 外, 有 15~30% 的 發 病 可 歸 因 基 因 遺 傳 淋 巴 轉 移 肝 轉 移 肺 轉 移 腹 膜 轉 移 骨 骼 轉 移 大 腸 癌 約 50-60% 會 發 生 轉 移 ; 遠 端 轉 移 以 肝 最 常 見, 其 次 為 肺 轉 移, 其 他 包 括 腹 膜 骨 骼 或 遠 處 淋 巴 轉 移 等 ; 轉 移 性 大 腸 癌 的 存 活 期 中 位 數 註 約 為 29.3 個 月 註 : 存 活 期 中 位 數 指 對 於 某 疾 病 被 診 斷 出 或 治 療 開 始 的 時 間 點 算 起, 罹 患 ( 或 預 期 ) 此 疾 病 的 病 人 尚 有 一 半 依 然 存 活 的 時 間 長 短 此 時 間 長 度 在 臨 床 上 可 以 用 來 評 估 治 療 的 有 效 程 度 3 疾 病 治 療 現 況 (1) 大 腸 直 腸 癌 合 併 轉 移 的 疾 病 治 療 現 況 大 腸 直 腸 癌 的 治 療 包 括 手 術 治 療 化 學 治 療 及 放 射 治 療 ; 然 而, 以 上 三 者 如 何 合 併 及 使 用 時 機, 一 直 在 研 究 改 變 中 ; 針 對 大 腸 直 腸 癌 合 併 可 切 除 之 同 發 性 轉 移 合 併 無 法 切 除 之 同 發 性 轉 移, 及 治 療 後 之 復 發 癌 等 三 方 面, 在 治 療 原 則 上 亦 有 所 差 異 手 術 治 療 化 學 治 療 放 射 治 療 4 203 討 論 案 6-2

疾 病 治 療 現 況 (2) 大 腸 直 腸 癌 之 化 學 治 療 治 療 轉 移 性 大 腸 癌 的 化 療 藥 物 主 要 有 5-FU/leucovorin UFT/leucovorin capecitabine irinotecan oxaliplatin bevacizumab 及 cetuximab; 這 些 藥 物 可 單 獨 使 用 亦 可 合 併 使 用 使 用 cetuximab 需 為 KRAS 基 因 為 野 生 型 (wild type) 之 病 患 KRAS 是 一 個 被 發 現 有 突 變 的 基 因, 在 大 腸 癌 早 期 即 會 出 現, 其 與 表 皮 生 長 因 子 受 體 (EGFR) 藥 物 療 效 不 佳 有 密 切 關 係 KRAS 基 因 突 變 約 出 現 於 40% 的 大 腸 癌 病 患 中, 其 他 60% 的 大 腸 癌 患 者 則 無 此 基 因 之 突 變 5 治 療 用 藥 給 付 現 況 用 於 治 療 轉 移 性 大 ( 結 ) 腸 直 腸 癌 藥 品 之 健 保 給 付 情 形 成 分 IRINOTECAN BEVACIZUMAB CETUXIMAB 單 位 含 20mg/mL ( 注 射 劑 ) 25mg/mL ( 注 射 劑 ) 2mg/mL ( 注 射 劑 ) 5mg/mL ( 注 射 劑 ) 2mL 5mL 15mL 25mL 4mL 50mL 20mL 核 准 晚 期 性 大 腸 直 腸 癌 之 第 一 線 治 療 藥 物 : 與 5-FU 及 folinic acid 合 併, 使 用 於 未 曾 接 受 過 化 學 治 療 之 患 者 單 獨 使 用 於 曾 接 受 5-FU 療 程 治 療 無 效 之 患 者 與 cetuximab 併 用, 治 療 曾 接 受 含 irinotecan 之 細 胞 毒 性 療 法 治 療 失 敗 且 具 有 上 皮 生 長 因 子 接 受 體 (EGFR) 表 現 型 KRAS 野 生 型 轉 移 性 大 腸 直 腸 癌 患 者 與 5-fluorouracil folinic acid 及 bevacizumab 合 併 治 療, 做 為 轉 移 性 大 腸 癌 或 直 腸 癌 患 者 的 第 一 線 治 療 藥 物 與 capecitabine 合 併 治 療, 做 為 轉 移 性 大 腸 直 腸 癌 患 者 的 第 一 線 治 療 藥 物 轉 移 性 大 腸 直 腸 癌 (mcrc) Avastin (bevacizumab) 與 含 有 irinotecan/5-fluorouracil/leucovorin 或 5-fluorouracil/leucovorin 的 化 學 療 法 合 併 使 用, 可 作 為 轉 移 性 大 腸 或 直 腸 癌 患 者 的 第 一 線 治 療 Avastin 與 含 有 5-fluorouracil/leucovorin/oxaliplatin 的 化 學 療 法 合 併 使 用, 可 以 作 為 先 前 接 受 過 以 fluoropyrimidine 為 基 礎 的 化 學 療 法 無 效 且 未 曾 接 受 過 Avastin 治 療 的 轉 移 性 大 腸 或 直 腸 癌 患 者 的 治 療 Erbitux 與 FOLFIRI(Folinic acid/5-fu/irinotecan) 合 併 使 用 於 治 療 具 表 皮 生 長 因 子 受 體 表 現 型 (EGFR expressing),kras 原 生 型 (wild-type) 之 轉 移 性 直 腸 結 腸 癌 病 患 之 第 一 線 治 療 支 付 / 品 項 數 1,978~3,296 元 /11 項 4,391~7,318 元 /11 項 11,855 元 /1 項 19,759 元 /1 項 9,211 元 /2 項 6,959 元 /1 項 6,959 元 /1 項 6 204 討 論 案 6-3

本 案 藥 品 簡 介 Panitumumab( 柏 尼 單 株 抗 體 ) 作 用 機 轉 可 與 正 常 細 胞 及 腫 瘤 細 胞 中 的 EGFR( 表 皮 生 長 因 子 受 體 ) 具 體 結 合 後, 透 過 競 爭 抑 制 EGFR 與 配 體 的 結 合, 以 達 到 抑 制 細 胞 生 長 誘 發 細 胞 凋 亡 減 少 產 生 促 發 炎 細 胞 激 素 與 血 管 生 長 因 子, 以 及 EGFR 內 移 進 入 細 胞 表 皮 生 長 因 子 (EGF) Panitumumab 取 代 EGF 與 EGFR 結 合 表 皮 生 長 因 子 受 體 (EGFR) Panitumumab 表 皮 生 長 因 子 受 體 (EGFR) 7 商 建 議 商 估 計 財 務 衝 擊 Vectibix(Panitumumab) 商 建 議 為 每 瓶 13,222 元, 用 法 為 每 2 週 使 用 1 次 ; 相 較 Erbitux(Cetuximab) 每 瓶 6,959 元, 用 法 為 每 週 1 次 在 體 重 60kg 且 體 表 面 積 1.68m 2 的 病 人 群 中, 每 月 藥 費 以 Vectibix 較 Erbitux 低 若 Vectibix 加 入 健 保 給 付 後 可 取 代 Erbitux 現 有 之 部 份 支 出, 以 每 年 為 79~519 人 使 用, 預 估 可 節 省 303 萬 ~1,928 萬 元 (I) (II) 第 一 年 第 二 年 第 三 年 第 四 年 第 五 年 預 估 使 用 人 數 79 人 329 人 411 人 472 人 519 人 VECTIBIX(PANITUMUMAB) 年 度 總 藥 費 預 估 ERBITUX(CETUXIMAB) 年 度 總 藥 費 預 估 預 計 使 用 新 藥 治 療 可 節 省 費 用 (II)-(I) 約 2,665 萬 元 約 11,127 萬 元 約 13,920 萬 元 約 15,972 萬 元 約 17,537 萬 元 約 2,968 萬 元 約 12,363 萬 元 約 15,444 萬 元 約 17,737 萬 元 約 19,465 萬 元 303 萬 元 1,235 萬 元 1,524 萬 元 1,764 萬 元 1,928 萬 元 8 205 討 論 案 6-4

HTA 報 告 摘 要 ( 療 效 評 估 ) 英 國 NICE 評 估 報 告 Panitumumab 相 較 於 最 佳 支 持 治 療 註 在 存 活 方 面 的 好 處, 證 據 的 支 持 強 度 不 足 且 具 高 度 不 確 定 性 故 NICE 不 建 議 Panitumumab 單 獨 治 療 用 於 治 療 轉 移 性 直 腸 結 腸 癌 之 第 二 線 治 療 澳 洲 PBAC 評 估 報 告 同 意 本 品 可 使 用 於 KRAS 原 生 型 基 因 之 轉 移 性 大 腸 直 腸 癌 病 人, 作 為 經 氟 嘧 啶 抗 癌 藥 物 (Fluoropyrimidine) 為 基 礎 的 化 療 失 敗 後 之 單 方 治 療 或 與 Irinotecan 併 用 之 第 二 線 或 更 後 線 的 治 療 選 項 但 對 於 目 前 以 間 接 比 較 所 獲 得 的 療 效 證 據, 由 於 試 驗 間 有 重 要 的 基 礎 臨 床 數 據 不 足, 包 括 共 同 對 照 參 考 品 間 的 差 異, 因 此 無 足 夠 令 人 信 服 的 證 據 顯 示 本 品 在 療 效 及 安 全 性 方 面 不 劣 於 Cetuximab Panitumumab 與 Cetuximab 用 於 第 三 線 治 療 的 直 接 比 較 試 驗, 將 在 2013 年 底 會 發 表 結 果, 目 前 尚 無 比 較 資 料 註 : 最 佳 支 持 治 療 (best supportive care, BSC) 包 括 : 抗 生 素, 止 痛 藥, 放 射 治 療, 類 固 醇, 輸 血, 心 理 治 療, 生 長 因 子, 治 標 性 手 術, 或 其 他 症 狀 治 療, 但 不 包 括 積 極 性 化 學 治 療 9 HTA 報 告 摘 要 ( 經 濟 評 估 )(1) 英 國 NICE 評 估 報 告 本 品 單 獨 治 療 的 ICER 值 過 高 ( 110,000 150,000/QALY), 故 NICE 不 建 議 Panitumumab 用 於 治 療 轉 移 性 大 腸 直 腸 癌 之 第 二 線 治 療 澳 洲 PBAC 評 估 報 告 本 品 之 療 程 藥 費 較 Cetuximab 為 低 廉, 故 PBAC 建 議 納 入 收 載 10 206 討 論 案 6-5

HTA 報 告 摘 要 ( 經 濟 評 估 )(2) 建 議 者 未 提 供 適 用 我 國 政 策 情 境 之 成 本 效 果 分 析 財 務 衝 擊 : 商 估 計 以 Panitumumab 取 代 Cetuximab 逐 年 節 省 預 算 介 於 300 萬 元 到 1,900 萬 元 間, 查 驗 中 心 認 為 商 估 計 大 致 合 理, 惟 分 析 結 果 受 到 Panitumumab 建 議 健 保 給 付 規 定 ( 例 如 : 第 一 次 申 請 8 週, 整 體 療 程 16 週 為 限, 是 否 可 以 先 後 使 用 Panitumumab 與 Cetuximab 等 因 素 ) 影 響 年 度 藥 費 的 部 分, 商 估 計 為 2,700 萬 元 到 1.75 億 元 間, 若 第 五 年 市 佔 率 達 64% 以 上, 或 每 次 治 療 處 方 5 劑, 則 年 度 藥 費 可 能 達 到 適 用 協 議 (2 億 元 ) 的 條 件 11 健 保 署 意 見 建 議 不 納 入 健 保 給 付 : 參 考 已 發 表 之 臨 床 文 獻,Panitumumab 的 療 效 與 安 全 性 報 告 均 未 比 目 前 健 保 已 給 付 之 治 療 方 式 為 佳 依 據 臨 床 文 獻, 比 較 Panitumumab 與 標 準 支 持 性 治 療 (best supportive care) 對 於 化 療 失 敗 後 的 轉 移 性 大 腸 癌, 二 種 治 療 方 式 整 體 存 活 率 (Overall survival) 沒 有 差 別 目 前 健 保 有 給 付 之 第 三 線 轉 移 性 大 腸 直 腸 癌 之 項 目 已 敷 臨 床 使 用, 且 國 際 間 主 要 醫 療 科 技 評 估 組 織 也 傾 向 不 收 載 於 上 述 之, 故 建 議 不 納 入 健 保 給 付 12 207 討 論 案 6-6

討 論 案 第 7 案 奔 麗 生 凍 晶 注 射 劑 Benlysta Powder for Solution for Infusion 藥 物 給 付 項 目 及 支 付 標 準 共 同 擬 訂 會 議 藥 品 部 分 第 5 次 (102 年 10 月 ) 會 議 102 年 10 月 17 日 藥 品 基 本 資 料 藥 品 奔 麗 生 凍 晶 注 射 劑 Benlysta Powder for Solution for Infusion 許 可 證 字 號 衛 署 菌 疫 輸 字 第 000935 號 發 證 日 期 101/11/06 商 荷 商 葛 蘭 素 史 克 藥 股 份 有 限 公 司 台 灣 分 公 司 製 造 HOSPIRA INC. 製 造 國 別 成 分 劑 型 Belimumab 120mg/vial 400mg/vial, 凍 晶 注 射 劑 ATC 碼 L04AA26 新 藥 類 別 美 國 新 成 分 新 藥 與 標 準 治 療 併 用, 適 用 於 在 標 準 治 療 下 仍 存 有 高 疾 病 活 性 的 自 體 免 疫 抗 體 陽 性 的 全 身 性 紅 斑 性 狼 瘡 成 年 患 者 高 疾 病 活 性 定 義 ( 下 列 3 點 皆 須 符 合 ): (1) anti-dsdna 陽 性 (2) 低 補 體 (3) SELENA SLEDAI 10 用 法 用 一 般 / 最 大 劑 :10 mg/kg, 調 配 成 溶 液 後 以 供 靜 脈 輸 注 使 用 商 建 議 120 mg:5,734 元 ;400 mg:19,116 元 2 208 討 論 案 7-1

疾 病 簡 介 (1) 全 身 性 紅 斑 性 狼 瘡 (Systemic Lupus Erythematosus, SLE) 是 一 種 慢 性 自 體 免 疫 疾 病 導 因 於 病 患 自 身 免 疫 系 統 失 調, 誤 將 體 內 多 種 自 身 物 質 當 成 外 來 抗 原, 並 產 生 抗 體 攻 擊 體 內 細 胞 與 組 織 目 前 仍 未 確 立 真 正 致 病 原 因, 可 能 與 遺 傳 免 疫 荷 爾 蒙 或 環 境 等 因 素 有 關 任 何 年 齡 都 可 能 發 生 全 身 性 紅 斑 性 狼 瘡, 好 發 於 生 育 年 齡 女 性, 約 佔 90% 蝴 蝶 斑 3 疾 病 簡 介 (2) 疾 病 影 響 範 圍 涉 及 腦 部 心 肺 肝 臟 腎 臟 關 節 皮 膚 血 管 神 經 系 統 等 多 重 器 官 SLE 常 見 症 狀 病 程 疾 病 嚴 重 度 與 預 後 皆 因 人 而 異, 病 程 可 能 包 含 多 次 的 惡 化 與 緩 解, 通 常 隨 時 間 病 況 會 越 發 嚴 重 4 209 討 論 案 7-2

治 療 藥 品 現 況 依 據 美 國 風 濕 病 學 院 或 歐 洲 抗 風 濕 病 醫 學 會 發 布 的 治 療 指 引 : 糖 皮 質 類 固 醇 抗 瘧 疾 藥 品 :hydroxychloroquine 免 疫 抑 制 劑 :azathioprine cyclosporin cyclophosphamide 等 5 本 案 藥 品 簡 介 Belimumab 作 用 機 轉 為 人 類 IgG1λ 的 單 株 抗 體, 會 專 一 性 與 可 溶 性 人 類 B 細 胞 活 化 因 子 (BLyS) 結 合, 並 抑 制 其 與 B 細 胞 上 的 受 體 結 合 本 品 會 抑 制 B 細 胞 的 存 活, 並 減 少 B 細 胞 分 化 為 可 產 生 免 疫 球 蛋 白 之 漿 細 胞, 進 而 抑 制 免 疫 反 應 藥 品 不 良 反 應 常 見 症 狀 為 噁 心 腹 瀉 及 發 燒 6 210 討 論 案 7-3

商 建 議 商 估 計 財 務 衝 擊 Belimumab 建 議 用 法 用 為 10 mg/kg 在 第 0 14 及 28 天 給 藥 一 次, 之 後 每 4 週 一 次 若 經 6 個 月 治 療 疾 病 控 制 未 見 改 善, 則 考 慮 停 用 本 品 年 別 第 一 年 第 二 年 第 三 年 第 四 年 第 五 年 病 人 數 114 274 504 644 692 總 費 用 預 估 4,074 萬 元 9,420 萬 元 1.71 億 元 2.14 億 元 2.27 億 元 7 HTA 報 告 摘 要 ( 療 效 評 估 ) Navarra 2011 (52 週 ) 與 Furie 2011 (76 週 ) 試 驗 比 較 Belimumab 10 mg/kg 組 與 安 慰 劑 組 的 SRI 標 準 反 應 率 主 要 療 效 指 標 結 果 : 在 52 週 時,belimumab 10 mg/kg 組 皆 顯 著 比 安 慰 劑 組 有 較 高 的 SRI 反 應 率, 統 合 勝 算 比 為 1.64,95% 信 賴 區 間 介 於 1.29 至 2.08 (p < 0.0001) 在 76 週 時,Furie 2011 試 驗 顯 示 belimumab 10 mg/kg 組 的 SRI 反 應 率 沒 有 顯 著 比 安 慰 劑 高, 勝 算 比 為 1.31,95% 信 賴 區 間 介 於 0.92 至 1.87 (p = 0.1323) 安 全 性 與 耐 受 性 各 試 驗 各 組 間 不 良 事 件 發 生 率 類 似 ;76 週 比 52 週 有 較 高 趨 勢 8 211 討 論 案 7-4

HTA 報 告 摘 要 ( 經 濟 評 估 ) 無 本 土 成 本 效 益 評 估 研 究 可 供 參 考 財 務 影 響 : 商 依 衛 生 福 利 部 統 計 處 提 供 之 全 身 性 紅 斑 性 狼 瘡 個 案 就 診 率 推 估, 本 品 納 入 健 保 後 第 一 年 至 第 五 年, 將 約 有 100 至 700 名 患 者 接 受 本 品 之 治 療, 所 帶 來 的 預 算 衝 擊 約 增 加 至 4,100 萬 元 至 2.27 億 元, 其 估 算 應 屬 合 理 9 健 保 署 意 見 (1) 建 議 不 納 入 健 保 給 付 Belimumab 之 兩 項 第 三 期 隨 機 分 派 臨 床 試 驗 :Navarra 2001 及 Furie 2011 試 驗 結 果 顯 示, 針 對 在 第 52 週 時 達 到 SRI (SLE responder index) 標 準 反 應 率 之 療 效 指 標, 兩 試 驗 之 試 驗 組 皆 顯 著 比 對 照 組 有 較 高 的 SRI 反 應 率, 但 就 試 驗 期 間 持 續 至 76 週 之 Furie 2011 試 驗, 針 對 在 第 76 週 時 達 到 SRI 標 準 反 應 率 之 療 效 指 標 結 果 顯 示, 試 驗 組 的 SRI 反 應 率 並 未 顯 著 比 對 照 組 高 212 討 論 案 7-5

健 保 署 意 見 (2) Belimumab 經 核 准 之, 係 與 標 準 治 療 併 用, 用 於 在 標 準 治 療 下 仍 存 有 高 疾 病 活 性 之 全 身 性 紅 斑 性 狼 瘡 成 年 患 者 依 據 臨 床 試 驗 結 果 顯 示,belimumab 與 標 準 治 療 合 併 使 用, 雖 然 在 第 52 週 時 可 觀 察 到 顯 著 的 治 療 反 應 率, 但 持 續 使 用 至 76 週 時, 其 療 效 與 單 獨 使 用 標 準 治 療 比 較, 卻 沒 有 顯 著 差 異 綜 上 所 述,belimumab 與 紅 斑 性 狼 瘡 標 準 治 療 長 期 合 併 使 用 之 療 效, 與 單 獨 使 用 標 準 治 療 比 較, 並 未 達 顯 著 差 異, 但 平 均 每 人 每 年 約 需 額 外 花 費 40 萬 元 之 藥 費, 不 符 經 濟 效 益, 建 議 不 納 入 健 保 給 付 213 討 論 案 7-6

討 論 案 第 8 案 懷 特 血 寶 注 射 劑 PG2 injection 500mg ( 再 建 議 納 入 健 保 案 ) 藥 物 給 付 項 目 及 支 付 標 準 共 同 擬 訂 會 議 藥 品 部 分 第 5 次 (102 年 10 月 ) 會 議 102 年 10 月 17 日 藥 品 基 本 資 料 藥 品 懷 特 血 寶 注 射 劑 PG2 Injection 500mg 許 可 證 字 號 衛 署 藥 製 字 第 054853 號 發 證 日 期 9 9 / 4 / 2 3 商 懷 特 生 技 新 藥 股 份 有 限 公 司 製 造 中 國 化 學 製 藥 股 份 有 限 公 司 新 豐 工 製 造 國 別 台 灣 成 分 劑 型 Polysaccharides of Astragalus 新 藥 類 別 新 成 分 新 藥 Membranaceus 500mg 乾 粉 注 射 劑 適 用 於 癌 症 末 期 因 疾 病 進 展 所 導 致 中 重 度 疲 勞 症 狀 之 改 善 用 法 用 本 品 成 人 每 次 劑 500mg, 以 2.5 至 3.5 小 時 點 滴 靜 脈 滴 注, 每 周 二 至 四 次 使 用 2 週 至 4 週 商 建 議 每 瓶 12,650 元 2 214 討 論 案 8-1

台 灣 生 技 醫 療 產 業 政 策 總 體 檢 之 建 議 健 保 署 應 參 考 韓 國 澳 洲 之 作 法, 針 對 在 我 國 研 發 在 台 上 市 之 新 藥 新 醫 材 訂 定 適 當 的 優 惠 核 辦 法 及 縮 短 核 時 程, 以 鼓 勵 產 業 投 入 高 階 研 發 並 吸 引 國 際 研 發 合 作 3 疾 病 治 療 現 況 癌 因 性 疲 憊 症 (Cancer-related fatigue, 簡 稱 CRF): 定 義 : 通 常 指 癌 症 治 療 使 病 人 身 體 上 情 緒 上 和 / 或 認 知 上 產 生 疲 憊 或 耗 竭 的 感 受, 為 一 種 主 觀 的 感 受, 與 疲 憊 症 有 關 的 疾 病 與 症 狀, 例 如 : 貧 血 高 血 鈣 症 疼 痛 睡 眠 紊 亂 治 療 副 作 用 等 原 發 性 因 素, 可 藉 由 營 養 運 動 等 方 式 來 幫 助 病 人, 然 而 目 前 國 內 尚 無 CRF 藥 物 治 療 的 臨 床 診 療 指 引 評 估 方 式 : 雖 然 評 估 疲 憊 有 不 同 表, 但 台 灣 最 常 用 的 表 是 源 自 美 國 安 德 森 癌 症 中 心 的 簡 明 疲 憊 表 4 215 討 論 案 8-2

本 案 藥 品 簡 介 作 用 機 轉 藥 理 試 驗 顯 示 本 品 具 有 刺 激 骨 髓 造 血 和 增 強 免 疫 功 能 的 作 用 5 藥 政 主 管 機 關 核 准 仿 單 內 容 懷 特 血 寶 注 射 劑 能 改 善 癌 症 病 患 疲 勞 症 狀 本 試 驗 是 以 經 確 效 驗 證 之 簡 明 疲 憊 表 (Brief Fatigue Inventory; 簡 稱 BFI) 進 行 病 患 疲 勞 症 狀 評 估, 經 以 BFI 分 數 降 低 10% 以 上 者, 定 義 為 具 改 善 疲 勞 症 狀 反 應, 結 果 顯 示 : 依 計 畫 書 (PP) 群 體 : 懷 特 血 寶 注 射 劑 治 療 組 改 善 疲 倦 症 狀 的 人 數 百 分 比 為 60%, 安 慰 劑 治 療 組 僅 40%, 兩 組 差 異 達 20%, 其 95% 信 賴 區 間 範 圍 在 -4% 41% 間 意 圖 治 療 (ITT) 群 體 : 懷 特 血 寶 注 射 劑 治 療 組 改 善 疲 倦 症 狀 的 人 數 百 分 比 為 56%, 安 慰 劑 治 療 組 僅 38%, 兩 組 差 異 達 18%, 其 95% 信 賴 區 間 範 圍 在 -4% 44% 間 6 216 討 論 案 8-3

HTA 報 告 摘 要 ( 療 效 評 估 ) 經 系 統 性 文 獻 蒐 尋, 得 到 一 篇 有 關 PG2 Injection 500mg 的 隨 機 分 派 臨 床 試 驗 試 驗 主 要 納 入 在 馬 偕 紀 念 醫 院 接 受 標 準 緩 和 醫 療 照 護 的 住 院 或 門 診 晚 期 癌 症 病 人, 且 經 台 灣 版 簡 明 疲 憊 表 評 估 至 少 具 4 分 疲 憊 程 度 (Chen 2012) 相 對 療 效 與 安 全 性 本 品 在 癌 因 性 疲 憊 的 改 善 程 度 相 較 安 慰 劑 沒 有 顯 著 差 異 本 品 組 別 比 較 安 慰 劑 組 別 在 疲 憊 分 數 至 少 改 善 10% 以 上 的 病 人 比 率 未 達 統 計 上 顯 著 差 異 本 品 與 安 慰 劑 組 別 在 不 良 事 件 發 生 數 大 致 相 當 7 HTA 報 告 摘 要 ( 經 濟 評 估 ) 預 算 衝 擊 預 估 民 國 102~106 年 每 年 因 癌 症 IV 期 且 有 CRF 症 狀 之 人 數 約 為 10,200~11,500 人, 在 市 佔 率 每 增 加 10% 的 情 況 下, 假 設 每 位 CRF 病 人 每 年 僅 能 使 用 1 個 療 程, 本 品 於 民 國 102~ 106 年 造 成 之 財 務 衝 擊 約 增 加 1.54 億 元 ~1.75 億 元 若 考 癌 症 III 期 癌 症 病 人 可 能 惡 化 至 IV 期, 則 財 務 衝 擊 約 增 加 2.55 億 元 ~2.89 億 元 然 而, 本 品 之 財 務 衝 擊 與 其 市 佔 率 之 推 估 有 極 大 關 聯 8 217 討 論 案 8-4

共 同 擬 訂 會 議 藥 品 部 分 第 4 次 (102 年 8 月 ) 會 議 決 定 (1) 本 案 屬 我 國 首 次 利 用 科 學 方 法 研 發 萃 取 植 物 成 分 新 藥, 亦 為 是 否 納 入 健 保 給 付 之 首 例 討 論 案, 多 數 委 員 予 以 肯 定, 並 認 為 值 得 鼓 勵 但 依 商 檢 送 資 料, 尚 不 足 以 作 為 納 入 給 付 之 決 定 參 考, 請 商 提 供 本 案 藥 品 對 於 次 族 群 (sub-group) 更 具 成 本 效 益 的 比 較 資 料 後 再 議 9 共 同 擬 訂 會 議 藥 品 部 分 第 4 次 (102 年 8 月 ) 會 議 決 定 (2) 藥 品 目 前 仍 在 進 行 第 4 期 臨 床 試 驗, 如 有 初 步 的 研 究 結 果, 亦 請 商 主 動 提 供 予 健 保 署 作 為 研 擬 意 見 之 參 考 (3) 健 保 署 未 來 修 訂 藥 物 給 付 項 目 及 支 付 標 準 時, 應 以 通 案 原 則 考 對 於 國 內 研 發 新 藥 研 擬 相 關 獎 勵 措 施 ; 同 時 可 參 考 國 外 對 新 藥 給 付 風 險 分 攤 配 套 措 施 之 規 劃, 以 兼 顧 新 藥 研 發 及 財 務 負 擔 10 218 討 論 案 8-5

商 建 議 (1) 提 供 次 族 群 (sub-group) 更 具 成 本 效 益 的 比 較 資 料 一 事, 本 公 司 已 在 臨 床 試 驗 時 納 入 考, 例 如 : 年 滿 18 歲 病 人 經 醫 師 判 斷 存 活 期 至 少 不 低 於 三 個 月 可 能 的 病 人 以 及 具 有 生 育 能 力 之 女 性 須 使 用 避 孕 方 法 者 試 驗 結 果 顯 示 安 全 有 效 獲 准 上 市, 有 效 率 也 達 60% 已 上 按 有 效 率 偏 低 不 及 1-20% 的 藥 品 通 常 會 尋 求 能 提 高 有 效 率 之 sub-group, 圖 騰 提 高 有 效 率 之 作 法, 恐 不 適 用 於 本 品 11 商 建 議 (2) 提 供 第 四 期 臨 床 試 驗 初 步 研 究 結 果 一 事, 根 據 臨 床 試 驗 規 定, 雙 盲 設 計 之 臨 床 試 驗 結 果 必 須 等 待 收 案 完 成 後, 使 能 解 碼 揭 曉 試 驗 結 果, 故 目 前 並 無 初 步 研 究 結 果 可 供 參 考 12 219 討 論 案 8-6

商 建 議 (3) 針 對 本 藥 納 入 健 保 給 付 是 否 造 成 健 保 財 務 衝 擊 一 事, 建 請 尊 重 行 政 院 衛 生 福 利 部 所 屬 國 家 醫 療 科 技 評 估 中 心 發 表 的 官 方 評 估 報 告 書, 其 預 估 本 藥 未 來 五 年 之 年 使 用 約 為 20,172 瓶 ~22,872 瓶, 以 目 前 市 售 計 算, 年 給 付 金 額 約 為 新 台 幣 2.55 億 ~2.89 億, 財 務 衝 擊 有 限 同 意 納 入 健 保 五 年 內 任 何 一 年 之 年 銷 售 金 額, 若 超 過 新 台 幣 2 億 元 門 檻 時, 願 與 健 保 署 協 商 13 商 建 議 (4) 依 行 政 院 2012 年 8 月 31 日 宣 示, 針 對 我 國 生 技 新 藥 公 司 在 我 國 研 發 成 功 獲 准 上 市 之 新 藥, 決 定 以 優 惠, 早 日 納 入 健 保 給 付, 藉 以 促 進 我 國 生 技 新 藥 產 業 之 發 展 行 政 院 衛 生 福 利 部 為 配 合 政 策, 亦 於 2013 年 8 月 29 日 公 告 修 訂 健 保 藥 物 支 付 標 準, 對 於 以 我 國 為 國 際 間 第 一 個 上 市, 且 臨 床 療 效 有 明 顯 改 善 之 新 成 分 新 藥 或 為 治 療 特 定 疾 病 之 第 一 個 新 成 分 新 藥 給 予 從 優 訂 懷 特 血 寶 注 射 劑 是 我 國 研 發 成 功 獲 准 上 市, 第 一 個 獲 行 政 院 衛 生 福 利 部 核 准 的 處 方 新 藥, 完 全 符 合 政 府 推 動 在 我 國 研 發 在 台 上 市 新 藥, 訂 定 健 保 優 惠 核 辦 法 及 縮 短 核 時 程 政 策 的 指 標 新 藥, 為 不 爭 之 事 實 14 220 討 論 案 8-7

2013 生 醫 產 業 總 評 江 院 長 表 示, 生 技 產 業 是 政 府 目 前 非 常 重 視 的 新 興 產 業, 在 前 行 政 院 長 劉 兆 玄 的 領 導 之 下, 將 生 技 醫 療 產 業 界 定 為 我 國 下 一 階 段 的 六 大 新 興 產 業 之 一, 民 國 98 年 通 過 臺 灣 生 技 起 飛 鑽 石 行 動 方 案, 該 方 案 的 擘 劃 及 綱 領 之 下, 做 了 許 多 屬 於 政 府 面 應 該 制 定 的 事 項, 並 結 合 國 內 產 學 研 界 各 方 面 的 力 江 院 長 進 一 步 指 出, 民 國 101 年 行 政 院 將 此 方 案 調 整 為 臺 灣 生 技 產 業 起 飛 行 動 方 案, 將 醫 療 管 理 納 入, 不 僅 在 新 藥 的 研 發 製 造 醫 療 器 材 的 產, 甚 至 臺 灣 基 礎 良 好 的 醫 療 管 理 方 面, 都 能 擴 大 及 輸 出, 從 這 點 結 合 過 去 製 造 業, 並 把 服 務 業 亮 點 進 一 步 帶 入, 希 望 在 大 家 共 同 努 力 下, 讓 生 醫 產 業 蒸 蒸 日 上, 成 為 臺 灣 未 來 的 亮 點 鑽 石 15 221 討 論 案 8-8

222 討 論 提 案 第 8 案 之 商 到 會 說 明 簡 報 內 容

223 討 論 提 案 第 8 案 之 商 到 會 說 明 簡 報 內 容

224 討 論 提 案 第 8 案 之 商 到 會 說 明 簡 報 內 容

225 討 論 提 案 第 8 案 之 商 到 會 說 明 簡 報 內 容

226 討 論 提 案 第 8 案 之 商 到 會 說 明 簡 報 內 容

227 討 論 提 案 第 8 案 之 商 到 會 說 明 簡 報 內 容

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229 討 論 提 案 第 8 案 之 商 到 會 說 明 簡 報 內 容