临 床 病 例 研 究 意 外 还 是 纵 火 一 氧 化 碳 血 氧 定 量 法 检 测 尸 体 碳 氧 血 红 蛋 白 含 量 是 否 可 靠! " #$% $" &$ ' 3 3 3! "# $% &# 3' ) 病 例 描 述 一 名 岁 女 子 在 火 灾 后 被 发 现 死 于 自 家 地 下 室 尸 体 外 表 检 查 发 现 头 部 外 伤 口 鼻 中 有 烟 尘 尸 体 解 剖 进 一 步 发 现 气 管 和 支 气 管 中 烟 尘 存 在 经 警 方 讯 问 女 子 的 丈 夫 承 认 当 时 他 和 妻 子 发 生 了 口 角 在 此 过 程 中 他 下 意 识 的 推 辞 致 使 妻 子 头 部 受 到 意 外 撞 击 以 为 妻 子 已 经 死 亡 的 丈 夫 为 掩 盖 妻 子 的 死 亡 纵 火 烧 毁 了 房 屋 警 方 以 一 级 故 意 杀 人 重 罪 故 意 致 人 死 亡 同 时 触 犯 纵 火 或 企 图 纵 火 罪 和 二 级 过 失 杀 人 重 罪 犯 重 罪 过 程 中 过 失 致 人 死 亡 控 告 死 者 的 丈 夫 控 方 律 师 提 供 了 碳 氧 血 红 蛋 白, 浓 度 值 以 证 明 火 灾 发 生 时 女 子 尚 未 死 亡 因 此 其 丈 夫 除 纵 火 罪 外 还 犯 有 谋 杀 罪 波 长 一 氧 化 碳 测 氧 器 测 定 的 血, 浓 度 值 为 4 而 辩 护 律 师 认 为 与 其 他 方 法 相 比 一 氧 化 碳 血 氧 定 量 法 检 测 尸 体, 的 方 法 并 不 可 靠 因 此 该 结 果 不 是 排 除 合 理 怀 疑 的 导 致 死 亡 的 有 效 证 明! " #$% &$ "! " #$%' $ & #! $ %!( ) * $& +$, &$ &! " # $ " -$. % / 0 1 &! $! $ %!( ""& # & " #. $. &$! " #$% & -$& 1 % #$%+$, -! $ %!( $ $ %$ % 2 " 思 考 题 尸 检 时 受 害 者 的, 是 否 达 到 致 死 浓 度 与 气 相 色 谱 法 5 和 紫 外 分 光 光 度 法 相 比 一 氧 化 碳 血 氧 定 量 法 检 测 尸 体, 的 方 法 是 否 可 靠 ) 何 种 机 制 导 致 高 铁 血 红 蛋 白!, 浓 度 升 高 后 者 是 否 会 对, 的 一 氧 化 碳 血 氧 定 量 法 检 测 产 生 干 扰 讨 33 论 一 一 氧 化 碳 中 毒 外 源 性 是 烃 类 不 完 全 燃 烧 的 副 产 物 由 于 无 味 无 臭 所 以 中 毒 时 往 往 难 以 察 觉 内 源 性 由 体 内 自 然 产 生 外 源 性 中 毒 的 机 制 是 具 有 结 合 血 红 蛋 白 分 子 上 血 红 素 基 团 中 铁 原 子 的 特 性 一 氧 化 碳 与 血 红 蛋 白 的 亲 合 力 比 氧 与 血 红 蛋 白 的 亲 合 力 高 倍 的 结 合 使 氧 分 子 与 血 红 蛋 白 牢 固 地 结 合 难 以 扩 散 到 组 织 中 且 影 响 血 红 蛋 白 与 结 合 阻 碍 组 织 中 的 清 除 心 脏 和 大 脑 等 耗 氧 量 最 大 的 器 官 受 中 毒 影 响 最 为 严 重 心 脏 同 样 能 够 因 与 肌 红 蛋 白 结 合 并 阻 碍 线 粒 体 氧 供 受 到 影 响 对 ) 例 中 度 至 重 度 中 毒 患 者 的 研 究 显 示 ) 4 的 患 者 心 电 图 提 示 缺 血 性 改 变 及 心 脏 生 物 标 志 物 浓 度 升 高 中 毒 的 症 状 包 括 头 痛 头 晕 乏 力 呼 吸 短 促 和 恶 心 等 这 些 非 特 异 性 的 全 身 症 状 可 能 导 致 医 生 漏 诊 中 毒 应 立 即 用 纯 氧 治 疗, 的 半 衰 期 为 ) 分 钟 吸 入 纯 氧 可 缩 短 至 分 钟 对, 浓 度 64 并 伴 有 意 识 丧 失 的 重 症 患 者 应 给 予 高 压 氧 治 疗 半 衰 期 可 进 一
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步 缩 短 至 ) 分 钟 二 尸 检 时 受 害 者 的, 是 否 达 到 致 死 浓 度, 检 测 对 于 鉴 定 与 有 关 的 火 灾 引 发 死 亡 汽 车 尾 气 暴 露 航 空 意 外 事 故 和 居 住 地 污 染 至 关 重 要 正 如 本 案 例, 浓 度 检 测 有 助 于 法 医 对 火 灾 及 各 种 致 命 伤 害 发 生 时 受 害 者 是 否 已 经 死 亡 的 鉴 定 毒 性 作 用 取 决 于 暴 露 时 间 浓 度 以 及 通 风 情 况 高 浓 度 的 甚 至 较 致 死 浓 度 更 高 的 短 时 暴 露 者 往 往 比 中 等 浓 度 长 时 间 暴 露 者 生 存 机 率 更 大 不 吸 烟 人 群 的 血, 浓 度 )4 而 吸 烟 者 的, 浓 度 可 64 74 在 关 于 死 亡 原 因 的 毒 理 学 研 究 中, 浓 度 64 被 认 为 可 以 致 命 在 健 康 状 况 下 降 的 老 年 人 易 感 性 增 加 的 婴 幼 儿 患 冠 状 动 脉 疾 病 以 及 呼 吸 功 能 不 全 的 人 群 中 84 的, 浓 度 即 可 导 致 死 亡 本 案 例 中 死 者 的, 浓 度 为 4 且 在 口 鼻 和 呼 吸 道 均 发 现 烟 尘 存 在 所 以 法 医 的 鉴 定 结 论 是 被 害 人 在 火 灾 发 生 前 还 活 着 且 可 能 死 于 窒 息 三 与 气 相 色 谱 法 5 和 紫 外 分 光 光 度 法 相 比 较 一 氧 化 碳 血 氧 定 量 法 检 测 尸 体, 的 方 法 是 否 可 靠 通 过 与 紫 外 分 光 光 度 法 和 气 相 色 谱 法 比 较 一 氧 化 碳 血 氧 定 量 法 检 测 尸 体 样 本 中 碳 氧 血 红 蛋 白 其 有 效 性 已 经 得 到 了 验 证 然 而 包 括 脂 血 导 致 的 浑 浊 高 铁 血 红 蛋 白 硫 化 血 红 蛋 白 微 血 栓 变 质 和 污 染 等 干 扰 因 素 使 人 们 对 一 氧 化 碳 血 氧 定 量 法 测 定, 结 果 的 准 确 性 产 生 了 质 疑 过 去 的 一 氧 化 碳 血 氧 定 量 技 术 由 于 可 检 测 波 长 较 少 在 干 扰 物 存 在 的 情 况 下, 检 测 结 果 往 往 不 甚 准 确 波 长 以 上 的 一 氧 化 碳 测 氧 器 能 减 少 多 种 干 扰 物 的 影 响 使 这 种 缺 陷 得 以 改 善 为 使 尸 体 样 本 更 适 于 一 氧 化 碳 血 氧 定 量 检 测 应 对 样 本 进 行 预 处 理 如 亚 硫 酸 氢 钠 可 以 减 少!, 和 氧 合 血 红 蛋 白 的 干 扰 通 过 过 滤 可 以 去 除 微 粒 ) 波 长 以 上 的 一 氧 化 碳 血 氧 检 测 技 术 提 高 了 尸 体 标 本 检 测 结 果 与 气 相 色 谱 法 检 测 结 果 的 相 关 性 即 便 是 在 血 红 蛋 白 浓 度 很 低 的 情 况 下 也 如 此 8 /9+ 8/9"+ 变 质 血 液 样 本 经 过 预 处 理 后 可 以 减 少 高!, 硫 化 血 红 蛋 白 浑 浊 或 血 红 蛋 白 总 量 偏 低 等 引 起 的 干 扰 然 后 再 用 一 氧 化 碳 测 氧 器 对 预 处 理 过 的 样 本 进 行 检 测 其, 检 测 结 果 与 处 理 前 一 氧 化 碳 测 氧 器 的 检 测 结 果 以 及 气 相 色 谱 法 的 检 测 结 果 都 具 有 良 好 的 相 关 性 在 目 前 的 研 究 中 我 们 将 全 自 动 一 氧 化 碳 测 氧 器 * $ & #! " #$% : ; 测 定 的, 结 要 点 谨 记 尽 管, 浓 度 64 可 导 致 死 亡 但 是 长 时 间 接 触 较 低 浓 度 一 氧 化 碳 或 存 在 合 并 症 时 同 样 会 导 致 死 亡 在 尸 检 样 本, 的 检 测 过 程 中 需 要 考 虑 诸 如!, 等 干 扰 因 素 并 在 这 些 干 扰 存 在 时 采 取 相 应 的 措 施 确 保 一 氧 化 碳 血 氧 定 量 检 测 的 准 确 性 ) 多 波 长 一 氧 化 碳 血 氧 定 量 检 测 可 作 为 尸 体, 检 测 的 准 确 可 靠 的 方 法 果 与 手 工 紫 外 分 光 光 度 计 % -$# $&" ) 型 紫 外 分 光 光 度 计 作 了 对 比 研 究 我 们 对 例 法 医 鉴 定 的 尸 体 心 脏 血 液 样 本 '* 抗 凝 进 行 了 研 究 表 样 品 在 分 光 光 度 法 测 定 前 均 使 用 亚 硫 酸 氢 钠 处 理 在 处, 和 处 等 吸 光 点 测 定 吸 光 度 并 计 算, 的 百 分 比 浓 度 从 死 亡 到 血 样 采 集 时 间 从 到 小 时 不 等, 浓 度 波 动 于 4 和 )4 之 间 经 * / 回 归 分 析 一 氧 化 碳 血 氧 定 量 法 和 紫 外 分 光 光 度 法 测 定 的, 数 据 具 有 良 好 的 相 关 性 ) ) 图 无 论 是 死 亡 时 间 还 是 尸 体 腐 烂 程 度 二 者 都 会 增 加!, 浓 度 都 不 影 响 一 氧 化 碳 血 氧 定 量 法 与 分 光 光 度 法 测 定 的, 结 果 的 相 关 性 这 些 结 果 表 明 适 当 数 量 波 长 的 一 氧 化 碳 血 氧 定 量 法 测 定, 能 够 成 为 评 估 法 医 毒 理 学 案 件 采 集 的 血 液 样 本 中 的 准 确 有 效 的 手 段 四 何 种 机 制 导 致 高 铁 血 红 蛋 白!, 浓 度 升 高 后 者 是 否 对, 的 一 氧 化 碳 血 氧 定 量 法 检 测 产 生 干 扰 温 度 升 高 会 使 血 红 蛋 白 氧 化 为!, 从 到 ) 引 起 氧 解 离 曲 线 发 生 偏 移 从 而 导 致 氧 亲 和 力 增 强 释 放 到 组 织 中 的 氧 减 少 火 灾 受 害 者 可 能 在 吸 入 塑 料 燃 烧 产 生 的 氮 氧 化 物 后!, 浓 度 上 升 我 们 还 必 须 意 识 到 特 别 是 在 尸 体 中, 浓 度 或 细 菌 含 量 处 于 低 至 中 等 水 平 的 时 候 高 温 可 能 会 导 致!, 升 高 对 死 者 的 烧 伤 和 烟 尘 分 布 情 况!,, 氧 合 血 红 蛋 白 和 脱 氧 血 红 蛋 白 的 检 测 结 果 进 行 综 合 分 析 有 助 于 鉴 定 火 灾 中 导 致 死 亡 的 原 因 当 应 用 一 氧 化 碳 血 氧 定 量 法 测 定, 浓 度 时 我 们 建 议 仔 细 阅 读 制 造 商 包 装 上 的 说 明 书 以 确 保 样 本 处 理 和 所 用 技 术 能 够 减 少!, 的 干 扰 案 件 裁 决 陪 审 团 裁 定 受 害 者 的 丈 夫 触 犯 二 级 过 失 杀 人 重
罪 被 告 提 出 上 诉 并 质 疑 一 氧 化 碳 血 氧 定 量 法 检 测 结 果 的 有 效 性 在 确 定 结 果 可 接 受 性 的 预 审 过 程 中 临 床 化 学 家 提 供 了 专 业 证 词 波 长 以 上 的 一 氧 化 碳 血 氧 仪 测 定 的 结 果 不 受!, 干 扰 基 于 此 证 词 法 院 裁 定 该 结 果 有 效 在 审 讯 过 程 中 采 纳 了 该 证 据 作 者 贡 献 %$. & # & "..$1 # &, ". % #$%#. $ &$ ".$1. % /) & < & $ / #$ # &,. # # $ " " / $#< "$$ &$ $% $ " & & $ "$$, "&$ / && 1 /. $& #% & % #$%# $ " # $%$ & 1$%.,%. " $& #% 作 者 潜 在 利 益 冲 突 声 明 0 $ #&, $% $. & # % ". * #% & - $% % # = & & - $%# % # & 雇 佣 关 系! % &! " #$% & 顾 问 和 咨 询 ( " #%$& " 股 票 所 有 权 ( " #%$& " 酬 劳 ( " #%$& " 研 究 基 金 ( " #%$& " 专 家 意 见 > %.$ &1 " $ $ &# %$ & /$&" / &,% " $ ", $ & 赞 助 商 参 与 的 工 作. " / &/$?$ %$ " & %. " / " #. # & % " $ & 1 $ " & & $ "$$ & & $&$ &$ & 1$% $ #& 参 考 文 献 >$&$ * & @ " ( #. % =A&$#.$B & * $&" 1$ #%$& $ $ " &$ 1 & #$&, " / C % $&" %) A,$: : / %$ '1$%$.. " " & #$&,. /%, $ $% &,% " = C # % ) + DB +E.$ * $ C >$ % & & $ & & #" & $ #$&,.$ /%, & ",% " $ " #$1 % " & #># = + 1 A * ( # %$ C E $ 5 >.! >$.%!. " % / ## " &$. & & $ & #$&,. /%, # # &$ # % / ) A&. & = -; @$ " " & $ #$&,. /%,,% ", & & #># = ))) + D $ C E /+E B +E :$% " & # " & $ #$&,.$ /%, & /,% " $ ", " #$1 % " & #># = ))) % &$D5 A& $ $& - & & $ # $ $ $ " $1 % /.. &@$" & >!) && $ &. /%, " & 1$ 1 %. )!$.% $ $ 1 " & $ #$&, " = + "< "!. " & # # # ( B & = & # # ) >#. &" D >#.%?' $&,.$ /%, $ ".$ /%, " /,&, " & #># = )) 3 #. &55-5 *C >". #. $,% " $ ". & $ #$&,.$ /%, $ ".$ /%, & #># = ) 评 论 (& )%! 33 在 % 等 报 道 的 命 案 中 尸 体 碳 氧 血 红 蛋 白 测 定 成 为 了 刑 事 诉 讼 中 的 重 要 证 据 尽 管 升 高 的 碳 氧 血 红 蛋 白 浓 度 和 尸 检 结 果 均 与 碳 氧 化 合 物 中 毒 的 死 因 相 符 合 但 是 被 告 方 还 是 质 疑 了 分 光 光 度 法 的 准 确 性 和 可 靠 性 在 法 医 毒 理 学 中 分 光 光 度 法 被 公 认 为 测 定 碳 氧 血 红 蛋 白 的 通 用 技 术 该 技 术 基 于 A & 定 律 利 用 了 血 液 中 氧 合 血 红 蛋 白 脱 氧 血 红 蛋 白 碳 氧 血 红 蛋 白 和 高 铁 血 红 蛋 白 具 有 惟 一 的 部 分 重 叠 的 波 长 * $& -$. % / $ " +$, &$ &! " # %,$! " #$% & $%$ " % / %,$ (B ""& # & " #. $. &$ & # # % / $ " % #$%. & * $& -$. % / $ " +$, &$ &! " # %,$! " #$% & $%$ " % / ) ( ># %$ " 1 %,$ (B ' $ %& $ 2 $ % $ # " 光 谱 的 原 理 在 等 于 或 大 于 血 红 蛋 白 类 型 数 量 的 多 个 选 定 波 长 处 测 定 摩 尔 吸 光 系 数 能 够 即 时 建 立 方 程 和 定 量 检 测 血 红 蛋 白 虽 说 可 检 测 波 长 至 少 需 要 个 但 现 在 某 些 一 氧 化 碳 血 氧 仪 的 可 检 测 波 长 已 经 超 过 个 了 一 氧 化 碳 测 氧 器 的 分 析 性 能 不 仅 取 决 于 可 检 测 的 波 长 数 还 取 决 于 遵 守 完 善 的 法 医 学 鉴 定 原 则 方 法 学 验 证 即 属 于 后 者 本 案 例 研 究 的 作 者 列 举 了 一 氧 化 碳 血 氧 定 量 法 和 手 工 分 光 光 度 法 结 果 可 比 性 的 证 据 并 引 用 了 比 较 一 氧 化 碳 血 氧 定 量 法 和 气 相 色 谱 法 测 定 尸 体 血 碳 氧 血 红 蛋 白 结 果 的 研 究 要 明 确 开 发 一 氧 化 碳 测 氧 器 的 主 要 目 的 是 用 于 临 床 这 一 点 很 重 要 尸 检 血 液 样 本 中 基 质 效 应 如 高 铁 血 红 蛋 白 的 升 高 和 总 血 红 蛋 白 含 量 的 变 化 在 不 同 的 一 氧 化 碳 测 氧 器 之 间 也 存 在 差 异 根 据 我 们 的 经 验 尸 体 中 高 铁 血 红 蛋 白 升 高 可 导 致 碳
氧 血 红 蛋 白 出 现 假 阳 性 或 假 阴 性 结 果 使 用 亚 硫 酸 钠 进 行 预 处 理 可 以 消 除 这 种 影 响 在 法 医 鉴 定 过 程 中 验 证 碳 氧 血 红 蛋 白 含 量 升 高 应 附 有 由 不 同 化 学 原 理 的 方 法 进 行 的 确 证 试 验 在 法 医 毒 理 学 验 证 测 试 根 据 操 作 规 程 推 荐 由 此 能 够 提 高 毒 理 学 结 果 的 可 靠 程 度 由 此 可 见 尸 检 毒 理 学 报 告 能 够 且 常 常 作 为 重 要 法 律 结 局 的 法 医 结 论 的 基 础 一 如 既 往 地 毒 理 学 结 果 的 准 确 性 和 可 靠 性 仍 然 建 立 在 我 们 的 科 学 方 法 和 验 证 方 法 的 基 础 上 作 者 贡 献 %$. & # & "..$1 # &, ". % #$%#. $ &$ ".$1. % /) & < & $ / #$ # &,. # # $ " " / $#< "$$ &$ $% $ " & & $ "$$, "&$ / && 1 /. $& #% & % #$%# $ " # $%$ & 1$%.,%. " $& #% 作 者 潜 在 利 益 冲 突 声 明 ( $. & " #%$& " $ $% # % # & 赞 助 商 参 与 的 工 作. " / &/$?$ %$ " & %. " / " #. # & % " $ & 1 $ " & & $ "$$ & & $&$ &$ & 1$% $ #& 评 论 *"+, 33 在 火 灾 中 发 现 尸 体 时 关 键 的 问 题 是 此 人 是 火 灾 发 生 前 就 已 经 死 亡 还 是 火 灾 导 致 了 死 亡 相 应 的 问 题 是 假 如 人 在 火 灾 发 生 前 已 死 亡 火 灾 是 否 能 够 掩 盖 谋 杀 在 本 案 例 中 问 题 的 谜 底 在 尸 检 的 过 程 中 被 解 开 口 鼻 气 管 和 支 气 管 中 发 现 烟 尘 是 火 灾 发 生 时 被 害 人 仍 在 通 气 即 呼 吸 的 确 凿 证 据 被 告 方 质 疑 碳 氧 血 红 蛋 白 检 测 的 有 效 性 仅 仅 为 了 掩 盖 事 实 和 转 移 视 线 这 就 是 说 4 的 碳 氧 血 红 蛋 白 浓 度 与 火 灾 发 生 前 被 害 人 仍 然 存 活 的 事 实 相 一 致 检 验 结 果 必 须 在 整 个 案 件 的 背 景 下 加 以 解 释 包 括 命 案 现 场 环 境 尸 检 结 果 以 及 相 关 病 史 碳 氧 血 红 蛋 白 浓 度 64 被 公 认 是 证 明 死 亡 的 证 据 然 而 在 患 者 心 脏 和 或 呼 吸 功 能 不 全 的 身 体 状 况 下 较 低 的 碳 氧 血 红 蛋 白 浓 度 也 能 导 致 死 亡 随 着 技 术 的 进 步 一 氧 化 碳 血 氧 定 量 法 逐 渐 成 为 检 测 碳 氧 血 红 蛋 白 的 可 靠 方 法 并 能 提 供 准 确 的 尸 体 样 本 检 验 结 果 % 及 其 同 事 所 报 道 的 案 例 表 明 新 的 多 波 长 检 测 设 备 适 用 于 尸 体 样 本 碳 氧 血 红 蛋 白 测 定 且 检 测 结 果 与 气 相 色 谱 仪 和 紫 外 分 光 光 度 仪 的 结 果 具 有 良 好 的 相 关 性 此 外 在 检 测 尸 体 血 样 本 中 的 碳 氧 血 红 蛋 白 时 法 医 化 学 家 应 注 意 某 些 混 杂 因 素 例 如 高 铁 血 红 蛋 白 硫 化 血 红 蛋 白 低 血 红 蛋 白 或 混 浊 的 影 响 33 作 者 贡 献. & &, %$. & # & "..$1 # &, ". % #$%#. $ &$ ".$1. % /) & < & $ / #$ # &,. # # $ " " / $#< "$$ & $ $% $ " & & $ "$$, "&$ / && 1 /. $& #% & % #$%# $ "# $%$ & 1$%.,%. " $& #% 作 者 潜 在 利 益 冲 突 声 明 ( $. & " #%$& " $ $% # % # & 赞 助 商 参 与 的 工 作. " / &/$?$ %$ " & %. " / " #. # & % " $ & 1 $ " & & $ "$$ & & $&$ &$ & 1$% $ #&! " #$% &A! ""& # & " #. $. &$! " #$% & D$. / > A A! $ ) $ %, $/ $ 2 " #$%# & &/ 翻 译 张 晓 阳 3 宋 宇 3 段 勇 昆 明 医 学 院 第 一 附 属 医 院 检 验 科 审 校 李 君 中 华 医 学 会 杂 志 社 3 史 红 中 华 医 学 电 子 音 像 出 版 社