疾 病 名 老 年 人 感 染 性 休 克 英 文 名 senile septic shock 缩 写 别 名 senile infectious shock; 老 年 感 染 性 休 克 ; 老 年 人 败 血 症 性 休 克 ; 老 年 人 脓 毒 性 休 克 ICD 号 A48.3 概 述 感 染 性 休 克 是 由 微 生 物 及 其 毒 素 等 产 物 直 接 或 间 接 地 引 起 急 性 微 循 环 灌 注 不 足, 导 致 组 织 缺 氧 细 胞 损 害 代 谢 和 功 能 障 碍, 甚 至 多 器 官 功 能 衰 竭 (MOF) 的 危 重 综 合 征 流 行 病 学 老 年 感 染 性 休 克 的 患 病 率 很 高, 占 全 部 感 染 性 休 克 的 40%, 在 我 国, 感 染 是 老 年 休 克 的 首 要 原 因, 老 年 感 染 性 休 克 占 老 年 休 克 的 60% 虽 然 老 年 感 染 性 休 克 与 中 青 年 感 染 性 休 克 有 许 多 相 似 之 处, 但 也 有 其 特 殊 性, 认 识 这 一 点, 有 助 于 提 高 其 诊 疗 水 平 病 因 老 年 感 染 性 休 克 最 常 见 的 致 病 菌 是 革 兰 阴 性 细 菌, 其 中 肠 杆 菌 科 细 菌 最 常 见 ; 其 他 有 铜 绿 假 单 胞 菌 不 动 杆 菌 属 ; 脑 膜 炎 球 菌 ; 类 杆 菌 等 革 兰 阳 性 菌, 如 葡 萄 球 菌 B 族 溶 血 性 链 球 菌 肺 炎 双 球 菌 和 肠 球 菌 等 此 外, 流 感 嗜 血 杆 菌 引 起 的 病 例 也 逐 渐 增 多 某 些 病 毒 性 疾 病, 如 老 年 肾 综 合 征 出 血 热, 病 程 中 也 易 发 生 休 克 易 并 发 休 克 的 感 染 有 革 兰 阴 性 杆 菌 败 血 症 暴 发 型 流 行 性 脑 脊 髓 膜 炎 肺 炎 细 菌 性 痢 疾 化 脓 性 胆 管 炎 和 腹 腔 感 染 等 发 病 机 制 1. 微 循 环 障 碍 更 明 显 老 年 人 对 感 染 的 神 经 内 分 泌 反 应, 如 肾 上 腺 分 泌 儿 茶 酚 胺 皮 质 分 泌 可 的 松 与 青 年 人 相 同, 而 且 分 泌 增 加 的 时 间 延 长, 使 微 血 管 发 生 强 烈 痉 挛 (α 受 体 兴 奋 ), 微 循 环 血 液 灌 注 减 少 组 织 缺 血 缺 氧 更 明 显 酸 中 毒 也 更 明 显 2. 细 胞 代 谢 障 碍 更 明 显 细 胞 代 谢 障 碍 可 继 发 于 血 液 灌 注 减 少, 但 也 可 为 原 发 性 者, 即 发 生 在 血 流 动 力 学 改 变 之 前 老 年 人 脏 器 和 细 胞 的 反 应 能 力 低
下, 细 胞 内 的 生 化 反 应 酶 的 数 量 和 活 性 减 低, 老 年 感 染 性 休 克 更 易 发 生 细 胞 代 谢 障 碍 3. 代 谢 改 变 电 解 质 和 酸 碱 平 衡 失 调 更 明 显 老 年 人 感 染 后 神 经 内 分 泌 反 应 的 时 间 延 长, 使 糖 类 脂 肪 代 谢 被 扰 乱 的 时 间 延 长, 代 谢 调 节 的 贮 备 力 下 降, 使 机 体 代 谢 紊 乱 更 多 见, 酸 中 毒 和 电 解 质 紊 乱 常 见 4. 基 础 病 的 影 响 老 年 人 常 伴 有 高 血 压 病 动 脉 硬 化 肺 部 疾 病 肾 功 能 低 下 一 旦 引 起 休 克, 病 情 更 易 加 重, 并 出 现 多 脏 器 功 能 损 害 临 床 表 现 1. 原 发 病 以 肺 部 感 染 多 见 老 年 感 染 性 休 克 的 原 发 病 以 肺 部 胆 道 和 肠 道 感 染 多 见 2. 起 病 隐 匿 老 年 感 染 性 休 克 的 原 发 病 多 不 严 重 起 病 缓 慢, 低 热, 很 少 有 高 热, 体 温 正 常 或 不 升 者 高 达 半 数, 多 无 寒 战 ( 这 与 中 青 年 不 同 ), 有 时 心 动 过 速 就 是 惟 一 表 现 3. 胃 肠 道 症 状 较 常 见 老 年 感 染 性 休 克 起 病 时 常 有 胃 肠 道 症 状, 恶 心 呕 吐 腹 胀 腹 泻 厌 食 等 4. 意 识 障 碍 较 多 见 增 龄 所 致 脑 组 织 老 化, 神 经 细 胞 逐 渐 萎 缩 或 减 少, 在 休 克 状 态 下, 脑 细 胞 供 血 突 然 减 少, 且 伴 有 代 谢 产 物 或 毒 素 的 积 蓄, 加 上 水 电 解 质 平 衡 紊 乱, 可 加 重 脑 细 胞 的 损 害 老 年 感 染 性 休 克 病 情 发 展 快, 半 数 以 上 的 病 人 有 不 同 程 度 的 意 识 障 碍 表 现 为 表 情 淡 漠 晕 厥 神 志 恍 惚 或 昏 迷 等, 常 误 诊 为 脑 血 管 病, 有 时 是 老 年 感 染 性 休 克 的 惟 一 症 状 5. 休 克 表 现 不 典 型 老 年 感 染 性 休 克 时 皮 肤 干 燥 多 于 潮 湿, 脉 细 数 不 明, 少 尿 不 显 著, 难 以 估 计 休 克 时 间 老 年 人 基 础 血 压 偏 高 或 患 有 高 血 压 病, 难 于 用 血 压 数 值 判 断 休 克, 收 缩 压 <13.3kPa(100mmHg), 舒 张 压 <8kPa(60mmHg), 应 判 断 为 低 血 压 6. 易 发 展 为 多 脏 器 功 能 衰 竭 (MOF) 增 龄 所 致 的 全 身 脏 器 储 备 功 能 下 降, 使 老 年 感 染 性 休 克 病 情 发 展 迅 速, 可 出 现 DIC 和 重 要 脏 器 功 能 衰 竭 表 现 为 顽 固 性 低 血 压 广 泛 出 血 ( 皮 肤 黏 膜 内 脏 ) 少 尿 或 无 尿 呼 吸 增 快 发 绀 心 率 加 速 心 音 低 钝 或 有 奔 马 律 心 律 失 常 亦 有 心 率 不 快 或 呈 相 对 缓 脉 出 现 面 色 灰 暗 中 心 静 脉 压 和 ( 或 ) 肺 动 脉 楔 压 升 高 心 电 图 可 示 心 肌 损 害 心 内 膜 下
心 肌 缺 血 心 律 失 常 和 传 导 阻 滞 等 改 变 可 以 出 现 成 人 呼 吸 窘 迫 综 合 征 (ARDS), 脑 功 能 障 碍 可 引 起 昏 迷 抽 搐 肢 体 瘫 痪, 及 瞳 孔 呼 吸 改 变 等 7. 酸 碱 和 水 电 解 质 失 衡 较 常 见 增 龄 所 致 的 酸 碱 和 水 电 解 质 平 衡 的 调 节 功 能 减 退, 老 年 感 染 性 休 克 易 出 现 水 电 解 质 和 酸 碱 平 衡 的 失 调, 表 现 为 低 钠 血 症 低 钾 血 症 或 高 钾 血 症, 呼 吸 性 碱 中 毒, 代 谢 性 酸 中 毒 和 混 合 性 酸 中 毒 等 并 发 症 晚 期 可 出 现 DIC 和 重 要 脏 器 功 能 衰 竭 等 实 验 室 检 查 1. 血 象 白 细 胞 计 数 大 多 增 高, 在 (15~30) 10 /L, 中 性 粒 细 胞 增 多 伴 核 左 移 现 象 血 细 胞 比 容 和 血 红 蛋 白 增 高 为 血 液 浓 缩 的 标 志 并 发 DIC 时 血 小 板 进 行 性 减 少 2. 病 原 学 检 查 在 抗 菌 药 物 治 疗 前 常 规 进 行 血 ( 或 其 他 体 液 渗 出 物 ) 和 脓 液 培 养 ( 包 括 厌 氧 菌 培 养 ) 分 离 得 致 病 菌 后 作 药 敏 试 验 鲎 溶 解 物 试 验 (LLT) 有 助 于 内 毒 素 的 检 测 3. 尿 常 规 和 肾 功 能 检 查 发 生 肾 衰 竭 时, 尿 相 对 密 度 由 初 期 的 偏 高 转 为 低 而 固 定 (1010 左 右 ); 血 尿 素 氮 和 肌 酸 酐 值 升 高 ; 尿 / 血 肌 酸 酐 之 比 <20; 尿 渗 透 压 降 低 尿 / 血 渗 之 比 <1.1; 尿 钠 (mmol/l) 排 泄 量 >40; 肾 衰 竭 指 数 >1; 钠 排 泄 分 数 (%)>1 以 上 检 查 可 与 肾 前 性 肾 功 能 不 全 鉴 别 4. 酸 碱 平 衡 的 血 液 生 化 检 查 二 氧 化 碳 结 合 力 (CO CP) 为 临 床 常 测 参 数, 但 在 呼 吸 衰 竭 和 混 合 性 酸 中 毒 时, 必 须 同 时 作 血 气 分 析, 测 定 血 ph 动 脉 血 PaCO 标 准 HCO 和 实 际 HCO 缓 冲 碱 与 碱 剩 余 等 尿 ph 测 定 简 单 易 行 血 乳 酸 含 量 测 定 有 预 后 意 义 5. 血 清 电 解 质 测 定 休 克 病 人 血 钠 多 偏 低, 血 钾 高 低 不 一, 取 决 于 肾 功 能 状 态 6. 血 清 酶 的 测 定 血 清 ALT CPK LDH 同 工 酶 的 测 量 可 反 映 肝 心 等 脏 器 的 损 害 情 况 7. 血 液 流 变 学 和 有 关 DIC 的 检 查 休 克 时 血 液 流 速 减 慢 毛 细 血 管 淤 滞, 血 细 胞 纤 维 蛋 白 球 蛋 白 等 聚 集, 血 液 黏 滞 度 增 加, 故 初 期 血 液 呈 高 凝 状 态, 其 后 纤 溶 亢 进 而 转 为 低 凝 有 关 DIC 的 检 查 包 括 消 耗 性 凝 血 障 碍 和 纤 溶
亢 进 两 方 面 : 前 者 有 血 小 板 计 数 凝 血 酶 原 时 间 纤 维 蛋 白 原 白 陶 土 凝 血 活 酶 时 间 等 ; 后 者 包 括 凝 血 酶 时 间 纤 维 蛋 白 降 解 产 物 (FDP) 血 浆 鱼 精 蛋 白 副 凝 (3P) 和 乙 醇 胶 试 验 以 及 优 球 蛋 白 溶 解 试 验 等 其 他 辅 助 检 查 心 电 图 X 线 检 查 等 可 按 需 进 行 诊 断 老 年 感 染 性 休 克 的 诊 断 主 要 依 靠 临 床 特 点 和 实 验 室 检 查 两 方 面 老 年 感 染 性 休 克 临 床 表 现 不 典 型, 原 发 感 染 疾 病 表 现 亦 不 典 型, 并 存 症 多, 老 年 人 基 础 血 压 高, 就 诊 不 及 时, 使 休 克 时 间 难 以 估 计, 容 易 误 诊 和 漏 诊 对 易 于 并 发 休 克 的 老 年 感 染 性 疾 病 患 者 应 密 切 观 察 病 情 变 化, 注 意 休 克 的 初 期 表 现 感 染 患 者 出 现 下 列 征 象 时 应 警 惕 休 克 发 生 的 可 能 : 过 低 热 (< 36 ), 或 可 出 现 过 高 热 (>40.5 ), 但 前 者 最 常 见, 后 者 很 少 见 ; 非 中 枢 神 经 系 统 感 染 而 出 现 意 识 障 碍, 如 表 情 淡 漠 昏 迷 等 ; 呼 吸 加 快 伴 低 氧 血 症 和 ( 或 ) 或 代 谢 性 酸 中 毒, 而 胸 部 X 线 片 无 异 常 发 现 ; 血 压 偏 低 或 体 位 性 血 压 降 低 (> 4.0kPa); 心 率 明 显 增 快 ( 与 体 温 升 高 不 平 行 ) 或 出 现 心 律 失 常 ; 尿 量 减 少 ; 周 围 血 白 细 胞 和 血 小 板 减 少 ; 血 清 乳 酸 值 增 高 ; 不 明 原 因 的 肝 肾 功 能 损 害 等 为 及 时 做 出 诊 断, 严 密 观 察 病 情 变 化, 制 订 治 疗 方 案, 必 须 掌 握 判 断 微 循 环 功 能 状 态 的 一 些 临 床, 血 流 动 力 学 和 实 验 室 指 标 临 床 指 标 包 括 意 识 和 精 神 状 态 ( 反 映 中 枢 神 经 系 统 的 血 流 灌 注 ) 呼 吸 频 率 和 幅 度 ( 反 映 肺 功 能 以 及 是 否 存 在 酸 碱 平 衡 失 调 ) 皮 肤 色 泽 温 度 和 湿 度 ( 反 映 外 周 血 液 灌 注 ) 颈 静 脉 和 外 周 静 脉 充 盈 情 况 脉 搏 甲 皱 微 循 环 和 眼 底 检 查 尿 量 ( 反 映 内 脏 尤 其 是 肾 脏 的 血 液 灌 注 ) 等 ; 血 流 动 力 学 指 标 包 括 血 压 与 脉 压 中 心 静 脉 压 (CVP) 测 定 等 老 年 感 染 性 休 克 时 外 周 血 白 细 胞 总 数 和 中 性 粒 细 胞 可 正 常 偏 低 或 增 高 ; 血 细 胞 比 容 和 血 红 蛋 白 可 增 高 ( 血 液 浓 缩 ); 应 在 抗 菌 药 物 使 用 前 进 行 血 ( 或 其 他 体 液 渗 出 物 ) 和 脓 液 培 养 ( 包 括 厌 氧 菌 培 养 ) 分 离 得 致 病 菌 后 作 药 物 敏 感 试 验 血 乳 酸 含 量 测 定 对 判 断 预 后 有 意 义, 严 重 休 克 多 明 显 增 高 其 他 如 肝 肾 功 能 检 测 心 肌 酶 学 及 心 电 图 检 查 血 气 分 析 和 血 尿 电 解 检 测 及 血 液 流 变 学 检 查 和 有 关 DIC 的 检 查 等 均 有 助 于 老 年 感 染 性 休 克 的 诊 断 和 治 疗 鉴 别 诊 断
感 染 性 休 克 应 与 低 血 容 量 性 休 克 心 源 性 休 克 过 敏 性 休 克 神 经 源 性 休 克 等 鉴 别 低 血 容 量 性 休 克 多 因 大 量 出 血 ( 内 出 血 或 外 出 血 ), 失 水 ( 如 呕 吐 腹 泻 肠 梗 阻 等 ) 失 血 浆 ( 如 大 面 积 烧 伤 等 ) 等 使 血 容 量 突 然 减 少 所 致 心 源 性 休 克 系 心 脏 搏 血 功 能 低 下 所 致, 常 继 发 于 急 性 心 肌 梗 死 急 性 心 包 压 塞 严 重 心 律 失 常 各 种 心 肌 炎 和 心 肌 病 急 性 肺 源 性 心 脏 病 等 过 敏 性 休 克 常 因 机 体 对 某 些 药 物 ( 如 青 霉 素 等 ) 或 生 物 制 品 发 生 过 敏 反 应 所 致 神 经 源 性 休 克 可 由 外 伤 剧 痛 脑 脊 髓 损 伤 麻 醉 意 外 等 引 起, 因 神 经 作 用 使 外 周 血 管 扩 张 有 效 血 管 量 相 对 减 少 所 致 治 疗 老 年 败 血 症 治 疗 原 则 是 积 极 控 制 感 染 和 休 克 治 疗 1. 病 因 治 疗 可 根 据 临 床 表 现, 原 发 病 灶 等 推 断 最 可 能 的 病 因, 结 合 老 年 人 生 理 病 理 免 疫 和 药 代 动 力 学 特 点, 选 用 强 有 力 的 广 谱 杀 菌 剂 治 疗, 待 致 病 菌 获 知 后 根 据 药 敏 结 果 调 整 用 药 宜 联 合 用 药, 一 般 二 联 即 可 要 足 量, 首 次 要 给 冲 击 量 或 饱 和 量, 应 于 静 脉 给 药, 尽 量 避 免 使 用 毒 性 较 大 的 抗 菌 药 物, 如 尽 量 不 用 氨 基 糖 苷 类 2. 抗 休 克 治 疗 对 休 克 前 驱 症 状 应 早 发 现 早 处 理 有 效 循 环 血 量 的 不 足 是 感 染 性 休 克 的 突 出 矛 盾, 故 扩 容 治 疗 是 抗 休 克 的 基 本 手 段 选 用 液 体 应 包 括 胶 体 和 晶 体 的 合 理 组 合 纠 正 酸 中 毒 是 纠 正 休 克 的 重 要 措 施 血 管 活 性 药 物 的 应 用 在 老 年 患 者 要 特 别 注 意 药 物 的 选 择 异 丙 肾 上 腺 素 对 心 肌 刺 激 作 用 强, 可 使 心 肌 氧 消 耗 量 增 大, 心 肌 缺 血 范 围 扩 大, 易 诱 发 心 动 过 速 和 心 律 失 常, 老 年 患 者 应 慎 用, 不 用 于 高 龄 患 者 多 巴 酚 丁 胺 对 心 肌 收 缩 力 增 强 的 作 用 比 多 巴 胺 大, 但 其 诱 发 心 动 过 速 和 期 前 收 缩 的 作 用 比 多 巴 胺 小, 对 老 年 人 感 染 性 休 克 治 疗 效 果 好, 由 于 有 些 高 龄 者 在 使 用 儿 茶 酚 胺 时, 常 诱 发 严 重 的 心 律 失 常, 故 在 治 疗 时 应 从 小 剂 量 开 始, 而 且 必 须 进 行 严 密 的 心 电 图 监 护 缩 血 管 药 物 仅 提 高 血 液 灌 注 压, 而 血 管 直 径 却 缩 小, 应 尽 量 少 用 3. 保 护 重 要 脏 器 功 能, 防 治 MOF 对 老 年 败 血 症 的 治 疗 要 特 别 注 意 维 持 重 要 脏 器 的 功 能 ; 包 括 强 心 药 物 的 应 用 ; 维 护 呼 吸 功 能, 防 治 ARDS; 防 治 急 性 肾 功 能 衰 竭 ; 防 治 脑 水 肿 ; 防 治 DIC 等 和 纠 正 水 电 解 平 衡 紊 乱 4. 肾 上 腺 皮 质 激 素 的 应 用 在 有 效 抗 菌 药 物 的 治 疗 下, 可 给 予 短 程 和 适 量 的 糖 皮 质 激 素, 有 助 于 提 高 机 体 的 应 激 能 力, 改 善 预 后, 降 低 病 死 率
5. 其 他 输 给 新 鲜 冷 冻 血 浆 可 提 高 纤 维 连 接 蛋 白 水 平, 增 强 机 体 的 免 疫 防 御 功 能 和 保 持 血 管 壁 的 完 整 性 纳 洛 酮 (naloxone) 对 β- 内 啡 肽 有 生 理 性 拮 抗 作 用, 可 使 病 人 收 缩 压 上 升, 在 抗 休 克 治 疗 中 有 一 定 作 用 6. 治 疗 原 发 病 老 年 感 染 性 休 克 在 抗 感 染 和 抗 休 克 的 同 时, 要 积 极 治 疗 原 发 病 有 原 发 感 染 病 灶 或 迁 徙 病 灶 者 应 彻 底 清 除 预 后 老 年 感 染 性 休 克 因 就 诊 时 间 晚, 临 床 表 现 不 典 型, 诊 治 不 及 时, 并 发 症 多, 常 伴 有 严 重 的 原 发 基 础 疾 病, 所 以 预 后 很 差, 病 死 率 可 高 达 60% 左 右 年 龄 越 高, 病 死 率 越 高 预 防 应 避 免 黏 膜 皮 肤 软 组 织 及 上 呼 吸 道 感 染, 特 别 是 局 部 创 伤 和 术 后 应 注 意 伤 口 的 处 理 ; 宜 及 早 发 现 感 染 灶, 并 选 用 适 当 抗 生 素 治 疗