2015 年 2 月 15 日 循 证 决 策 简 报 通 过 推 广 流 产 后 保 健 服 务 降 低 流 产 和 重 复 流 产 发 生 关 键 信 息 问 题 : 国 内 流 产 总 数 和 重 复 流 产 率 居 高 不 下, 流 产 后 保 健 服 务 提 供 尚 不 够 全 面 规 范 目 前, 中 国 的 流 产 率 远 高 于 发 达 国 家, 近 年 来 人 工 流 产 总 量 还 在 不 断 增 加,2003 年 中 国 人 工 流 产 1000 万 例, 到 2008 年 上 升 到 1300 万 例 [1] 这 其 中 重 复 流 产 的 发 生 率 较 高, 约 为 35%-59% 的 人 工 流 产 者 经 历 了 反 复 流 产 [2-4], 特 别 在 一 些 大 城 市 中, 反 复 流 产 的 比 例 甚 至 高 于 50% [5] 流 产 和 重 复 流 产 危 害 妇 女 健 康, 流 产 次 数 越 多 的 女 性, 流 产 并 发 症 和 后 遗 症 发 生 率 越 高 研 究 显 示, 在 继 发 性 不 孕 不 育 女 性 中 有 88.2% 的 人 做 过 流 产 手 术, 经 历 过 重 复 流 产 的 女 性 在 正 常 生 育 时 发 生 流 产 的 几 率 是 无 流 产 史 者 的 2.5 倍, 早 产 率 是 1 次 人 流 者 的 5.44 倍, 流 产 导 致 的 生 殖 健 康 问 题 带 来 了 沉 重 的 社 会 和 经 济 负 担 中 国 因 非 意 愿 妊 娠 造 成 人 工 流 产 的 直 接 医 疗 费 用 达 30 亿 [6], 如 果 考 虑 到 间 接 费 用 的 话, 这 一 数 字 将 更 加 惊 人 因 此 女 性 流 产 后 保 健 服 务 工 作 亟 待 加 强, 迫 切 需 要 有 效 的 干 预 手 段 降 低 流 产 和 重 复 流 产 的 发 生, 改 善 妇 女 生 殖 健 康 水 平 巨 大 的 人 工 流 产 数 量 耗 费 了 大 量 的 卫 生 资 源 在 间 接 费 用 上, 国 外 的 研 究 也 显 示 撒 非 地 区 平 均 每 年 有 2300 万 美 元 用 于 治 疗 轻 微 流 产 后 并 发 症,60 亿 美 元 用 于 治 疗 流 产 后 不 孕 ; 因 人 工 流 产 造 成 的 间 接 经 济 损 失 为 超 过 9 亿 美 元 [7] 导 致 我 国 女 性 重 复 流 产 率 高 的 主 要 原 因 是 : 年 轻 人 群 避 孕 意 识 淡 漠, 或 对 避 孕 方 法 的 认 识 存 有 误 解, 且 我 国 尚 未 全 面 开 展 流 产 后 计 划 生 育 服 务 即 便 有 流 产 后 的 指 导, 也 更 多 是 侧 重 卫 生 知 识, 而 避 孕 节 育 知 识 宣 讲 较 少 研 究 表 明, 我 国 有 88% 的 受 访 年 轻 人 对 避 孕 问 题 不 了 解 或 者 表 示 困 惑 ; 人 工 流 产 的 原 因 中 半 数 以 上 是 因 为 没 有 避 孕, 真 正 因 为 医 学 原 因 流 产 的 比 例 仅 有 1.9% 1994 年, 开 罗 国 际 人 口 与 发 展 大 会 行 动 纲 领 指 出, 从 任 何 角 度 来 看, 都 不 应 该 把 人 工 流 产 当 作 计 划 生 育 方 法, 同 时 也 明 确 强 调 应 及 时 为 妇 女 提 供 流 产 后 的 咨 询 教 育 和 计 划 生 育 服 务, 避 免 重 复 流 产 [8] ;2004 年,WHO 正 式 发 布 的 生 殖 健 康 战 略 中, 又 将 倡 导 科 学 避 孕 加 强 流 产 后 计 划 生 育 服 务 列 入 促 进 生 殖 健 康 战 略 优 先 关 注 的 领 域 [9] ;2009 年, 中 华 医 学 会 计 划 生 2
育 分 会 向 全 社 会 发 出 科 学 避 孕, 远 离 人 流 倡 议 书 [10] ;2011 年, 中 华 医 学 会 计 划 生 育 分 会 颁 布 了 我 国 首 个 人 工 流 产 后 计 划 生 育 服 务 指 南 [11] [12, 目 前, 许 多 地 区 已 经 在 高 校 推 广 性 与 避 孕 知 识 的 健 康 干 预 项 目 13], 以 避 免 其 初 次 非 意 愿 妊 娠 的 发 生 但 是 针 对 流 产 妇 女 的 流 产 后 避 孕 咨 询 和 指 导, 国 内 还 处 于 探 索 阶 段 因 此, 非 常 有 必 要 在 全 国 推 广 以 医 院 为 基 础 的 优 质 全 面 的 流 产 后 保 健 服 务, 以 减 少 重 复 流 产 的 发 生 影 响 因 素 ( 与 意 外 妊 娠, 流 产 和 人 工 流 产 有 关 的 社 会 经 济, 文 化 政 策 和 个 体 因 素 ) 意 外 妊 娠 是 流 产 的 主 要 原 因 意 外 妊 娠 发 生 的 危 险 因 素 包 括 年 龄 较 大 的 妇 女, 在 初 次 性 交 时 较 年 轻 的 女 性, 婚 前 同 居, 学 生 ( 身 份 的 女 性 ), 个 体 劳 动 者 和 家 庭 主 妇, 多 个 性 伴 侣, 和 [14, 15] [15] 强 迫 性 行 为 不 同 地 区 也 存 在 差 异, 以 江 苏 为 例, 在 江 苏 南 部 的 流 产 率 高 于 江 苏 北 部 使 用 干 预 措 施 的 研 究 显 示, 避 孕 节 育 优 质 服 务 的 开 展, 降 低 了 农 村 地 区 中 年 和 年 轻 育 龄 妇 女 的 [16] 流 产 率, 另 外 收 入 较 高 妇 女 的 流 产 率 也 得 到 降 低 同 时, 教 育 程 度 越 高, 对 紧 急 避 孕 和 理 想 [16] [15, 17] 子 女 数 知 识 缺 乏 是 阻 碍 堕 胎 率 降 低 的 因 素 选 择 长 效 避 孕 措 施 的 女 性 人 工 流 产 率 低 另 外 两 个 研 究 表 明, 避 孕 失 败 的 关 键 因 素 是 超 过 40% 的 人 未 使 用 避 孕 方 法 或 未 使 用 可 靠 的 避 孕 方 [15, 18] [16] 法 孩 子 数 量 是 降 低 流 产 率 的 一 个 保 护 因 素 此 外, 提 高 计 划 生 育 服 务 质 量 与 流 产 率 下 [15] 降 有 关 实 施 避 孕 和 节 育 方 法 知 情 选 择 后, 绝 育 的 人 数 明 显 下 降, 采 用 宫 内 节 育 器 (IUD) 和 短 效 避 孕 措 施 明 显 增 加, 而 这 又 成 为 意 外 妊 娠 和 人 工 流 产 增 加 的 原 因 一 项 包 括 771 例 流 产 妇 女 的 调 查 显 示, 宫 内 节 育 器 位 置 异 常 和 脱 落, 未 使 用 口 服 避 孕 药, 未 使 用 和 坚 持 正 确 使 用 安 [18, 19] 全 套, 未 能 采 取 措 施 和 安 全 期 避 孕 失 败 是 意 外 妊 娠 的 主 要 原 因 高 尔 生 1998 年 在 上 海 和 青 岛 的 一 些 农 村 地 区 的 研 究 证 实 在 育 龄 已 婚 妇 女 中 实 施 避 孕 干 预 是 有 效 的, 这 些 干 预 方 法 包 括 提 供 计 划 生 育 宣 传 材 料 为 干 预 的 方 式, 介 绍 新 的 避 孕 方 法, 传 授 关 [20] 于 正 确 使 用 避 孕 方 法 的 信 息, 加 强 培 训 以 及 对 计 划 生 育 工 作 人 员 工 作 进 行 检 查 督 导 研 究 结 果 还 表 明, 在 上 海 接 受 干 预 的 年 长 女 性 ( 与 年 龄 小 于 25 岁 的 对 象 比 较 ) 流 产 率 较 低, 而 年 长 的 [20] 结 婚 女 性 (25 岁 以 上 ), 发 生 流 产 的 可 能 性 更 高 而 青 岛 的 对 象 则 是 年 长 者 和 接 受 干 预 者 有 [20] 利 于 降 低 流 产 率 ; 和 那 些 没 有 工 作 和 教 育 程 度 较 低 ( 小 学 程 度 及 以 下 ) 流 产 的 风 险 较 高 反 复 人 工 流 产 ( 以 下 简 称 重 复 流 产 ) 指 的 是 两 次 或 更 多 次 人 工 流 产 在 中 国, 重 复 流 产 率 是 相 当 高 的, 而 且 多 次 重 复 流 产 对 生 殖 健 康 有 很 大 的 危 害 职 业, 教 育 程 度, 知 道 如 何 和 是 否 [21] 使 用 避 孕 措 施 与 重 复 流 产 有 关 初 次 性 交 较 年 轻, 同 居, 多 性 伴 和 强 迫 性 行 为 也 是 重 复 流 产 [22] 的 风 险 因 素 此 外,19 岁 以 上, 没 有 工 作 和 教 育 程 度 较 低 的 人 群 中, 长 期 暴 露 于 性 生 活 和 规 [22] 律 性 生 活 中 避 孕 失 败 是 与 重 复 流 产 有 关 的 另 外 两 个 因 素 ( 程 怡 民,2006) 重 复 流 产 与 男 性 [22] [23] 也 有 关 系 在 男 友 不 变 的 情 况 下, 男 友 年 长 是 重 复 流 产 的 高 危 因 素 3
政 策 选 项 : 在 医 疗 机 构 中 为 流 产 妇 女 提 供 宣 教 咨 询 等 流 产 后 保 健 服 务 目 前 为 流 产 妇 女 提 供 宣 教 咨 询 等 流 产 后 服 务 现 况 根 据 一 项 代 表 不 同 的 经 济 发 展 水 平 的, 在 上 海 成 都 和 太 原 开 展 的 描 述 性 研 究 结 果 显 示, 未 婚 妇 女 在 人 流 医 院 获 取 的 宣 教 信 息 主 要 包 括 : 流 产 后 注 意 事 项 占 73.4%~82.9%, 人 工 流 产 方 法 占 63.4% - 83.1% 和 流 产 可 能 出 现 的 并 发 症 占 59.4%~70.4% 在 这 三 个 城 市 的 医 [24] 院 中, 提 供 避 孕 使 用 方 法 优 缺 点 和 与 避 孕 药 相 关 生 殖 道 感 染 的 的 信 息 很 少 在 西 城 区 北 京 的 一 项 调 查 表 明, 受 访 者 主 要 得 到 宣 教, 对 流 产 后 注 意 事 项 的 教 育 信 息 占 了 93.5%, 这 与 由 左 霞 云 对 未 婚 女 性 人 工 流 产 经 历 的 调 查 结 果 一 致 然 而, 北 京 西 城 区 在 避 孕 宣 教 率 上 比 上 海 高, 两 地 分 别 为 86.7% 和 76.1% [24, 25] 另 一 项 研 究 是 金 昌 市 重 复 流 产 妇 女 接 受 避 孕 服 务 情 况 的 调 查, 结 果 表 明 医 院 或 计 划 生 育 技 术 服 务 机 构 主 要 提 供 流 产 后 注 意 事 项 的 告 知, 在 避 孕 知 识 避 孕 方 法 的 选 择 避 孕 失 败 后 的 紧 急 避 孕 和 重 复 流 产 对 生 殖 健 康 的 影 响 等 方 面 的 宣 教 则 有 所 不 足 宣 [26] 教 形 式 主 要 是 医 生 和 服 务 对 象 面 对 面 交 流, 其 次 是 宣 传 小 册 子 和 海 报 流 产 咨 询 服 务, 在 北 京 的 一 项 调 查 显 示, 当 对 象 要 求 时,91.2% 的 医 生 根 据 避 孕 套, 宫 内 节 育 器, 口 服 避 孕 药, 体 外 排 精, 紧 急 避 孕 的 顺 序 依 次 介 绍 避 孕 方 法, 但 具 体 比 例 未 知 有 68.1% 对 象 流 产 之 前 接 受 咨 询 服 务,31.9% 对 象 流 产 后 获 得 咨 询 服 务 接 受 咨 询 时 间 平 均 为 12± [25] 8.6 分 钟 根 据 天 津 的 一 项 对 有 过 重 复 流 产 经 历 的 未 婚 年 轻 女 性 的 调 查, 只 有 50% 的 对 象 手 术 [27] 前 后 询 问 过 医 生, 而 只 有 25% 的 人 接 受 到 医 生 对 特 定 避 孕 方 法 的 指 导 另 一 项 调 查 显 示, 医 生 通 常 太 忙 而 不 提 供 流 产 后 咨 询 和 宣 教, 或 者 如 果 病 人 没 有 要 求 则 省 略 这 一 步, 医 生 也 不 推 荐 [28] 和 提 供 避 孕 药 具 一 项 调 查 显 示, 上 海, 成 都, 太 原 分 别 有 30.7%,38.1% 和 24.41% 的 医 生 为 服 务 对 象 提 供 避 孕 建 议, 差 异 有 统 计 学 意 义 很 少 有 医 生 为 服 务 对 象 提 供 避 孕 药 具, 分 别 仅 为 12.47%,7.23% 和 2.11% [24] 根 据 海 南 的 一 项 调 查 显 示, 只 有 26.9% 的 受 访 者 愿 意 从 医 疗 机 构 得 到 避 孕 服 务, 46.6% 的 受 访 者 说, 他 们 只 需 要 避 孕 方 法 而 不 需 要 避 孕 的 具 体 信 息 只 有 22.8% 的 受 访 者 同 时 获 [29] 得 避 孕 知 识 和 避 孕 药 具 根 据 西 城 区 北 京 在 FP 服 务 机 构 的 一 项 调 查,77.8% 受 访 者 在 站 点 获 得 避 孕 药 具,93.6% 的 避 孕 药 具 是 免 费 的,43.3% 的 受 访 者 从 其 他 地 方 获 得 避 孕 药 具 的 建 议 与 当 地 的 妇 女 相 比, 流 动 人 口 妇 女 接 受 的 相 关 服 务 较 少 ; 避 孕 知 识 宣 教 (6.49% 比 71.09%), 计 [25] 划 生 育 咨 询 (15.89% 比 21.31%) 和 免 费 避 孕 药 (5.43% 比 16.73%), 差 异 有 统 计 学 意 义 同 时, 根 据 深 圳 不 同 机 构 提 供 流 产 服 务 现 状 的 另 一 项 调 查 显 示, 虽 然 FP 服 务 机 构 可 以 提 供 免 费 的 避 孕 信 息 和 避 孕 套, 但 都 不 是 直 接 提 供 给 妇 女, 而 是 从 等 候 大 厅 或 其 他 地 方 获 取 手 册 和 安 全 套 目 前, 没 有 相 关 文 献 报 道 妇 女 在 机 构 外 获 得 避 孕 药 具 的 比 例 一 般 来 说, 健 康 机 构 只 给 予 口 头 建 议 而 不 是 免 费 提 供 避 孕 药 具, 医 院 避 孕 药 具 的 品 种 非 常 有 限, 包 括 : 避 孕 套, 口 服 避 孕 药 和 宫 内 节 育 器 ( 主 要 是 铜 表 面 积 <300mm 2 [28] ), 某 些 医 院 有 紧 急 避 孕 药 4
提 供 避 孕 咨 询 服 务 对 降 低 流 产 率 和 重 复 流 产 率 的 效 果 [30, 31] [31] 避 孕 咨 询 服 务 可 以 提 高 妇 女 对 生 殖 健 康 的 知 晓 水 平, 并 提 高 避 孕 措 施 的 使 用 率, 同 [30] 时 可 减 少 重 复 流 产 率 2010 年, 在 北 京 计 划 生 育 服 务 机 构 和 医 院 招 募 了 921 名 年 龄 在 18-45 岁 之 间, 有 非 自 然 流 产 史, 无 生 育 计 划 的 妇 女 作 为 研 究 对 象 [32], 干 预 措 施 是 由 经 培 训 的 医 务 人 员 提 供 有 关 紧 急 避 孕 的 避 孕 咨 询, 协 商 及 指 导, 提 供 相 关 药 具 和 随 访 结 果 表 明, 干 预 后, 妇 女 紧 急 避 孕 意 识 得 到 明 显 改 善, 无 论 他 们 本 人 是 本 地 人 还 是 与 本 地 人 结 婚 (P<0.001), 同 时 干 预 前 后 对 象 紧 急 避 孕 的 使 用 比 率 的 差 异 有 统 计 学 意 义, 干 预 后 大 大 增 加 了, 从 10.84% 增 加 到 18.13%(P<0.001) [32] 张 瑞 女 等 选 取 2010 年 6 月 2011 年 4 月 于 妇 科 门 诊 手 术 室 进 行 人 工 流 产 的 140 例 病 人 为 研 究 对 象, 将 其 随 机 分 为 对 照 组 和 干 预 组, 每 组 70 例, 将 两 组 病 人 干 预 前 后 的 避 孕 知 识 和 流 产 后 保 健 知 识 掌 握 情 况 生 存 质 量 重 复 流 产 率 及 满 意 率 进 行 统 计 及 比 较 结 果 干 预 后 干 预 组 避 孕 知 识 和 流 产 后 保 健 知 识 掌 握 优 良 率 均 高 于 对 照 组, 生 存 质 量 评 分 高 于 对 照 组, 重 [33] 复 流 产 率 低 于 对 照 组, 满 意 率 高 于 对 照 组, 差 异 有 统 计 学 意 义 Nobili 等 在 意 大 利 圣 保 罗 医 院 开 展 了 一 项 以 流 产 后 妇 女 为 中 心 的 干 预, 由 一 名 心 理 学 家 和 一 名 妇 科 医 生 为 对 象 提 供 30 分 钟 以 上 的 咨 询, 结 果 发 现, 实 验 组 避 孕 知 识, 对 有 效 避 孕 方 法 的 态 度 和 实 际 使 用 有 显 著 提 高, 而 对 照 [34] 组 无 显 著 变 化 Ceylan 等 在 土 耳 其 开 展 的 研 究 显 示 服 务 对 象 流 产 前 55.3% 没 有 使 用 避 孕 方 法 而 在 随 访 后 一 年,75.9% 服 务 对 象 表 示 她 们 使 用 了 一 种 现 代 避 孕 方 法 人 工 流 产 前 没 有 妇 [35] 女 使 用 宫 内 节 育 器, 在 1 年 结 束 时,52.3% 的 妇 女 使 用 了 宫 内 节 育 器 Carneiro 等 在 巴 西 东 北 部 的 随 机 对 照 试 验 评 估 了 个 体 咨 询 方 法 对 流 产 后 妇 女 采 用 避 孕 方 法 的 影 响, 该 研 究 共 招 收 246 妇 女, 随 机 分 配 到 干 预 (n=123) 和 对 照 组 (n=123), 结 果 显 示 : 干 预 组 有 98.4% 的 女 性 采 用 的 避 孕 方 法, 而 对 照 组 为 70.6%(P <0.001) 干 预 组 流 产 后 6 个 月 坚 持 使 用 任 何 一 种 避 孕 方 法 的 比 例 大 于 41% [36] Tripney 等 的 系 统 综 述 中 筛 选 了 2965 篇 流 产 后 保 健 的 相 关 论 文, 最 终 纳 入 15 项 符 合 要 求 的 研 究 结 果 显 示, 虽 然 目 前 没 有 证 据 表 明 流 产 后 计 划 生 育 咨 询 和 服 务 能 降 低 产 妇 发 病 率 和 死 亡 率, 不 过 接 受 流 产 后 计 划 生 育 咨 询 和 服 务 的 妇 女 在 12 个 月 的 随 访 期 间 计 划 外 怀 孕 和 重 复 流 产 有 显 著 减 少 所 有 15 项 研 究 中 7 个 研 究 设 立 了 对 照 组, 相 比 对 照 组, 接 受 流 产 后 计 [37] 划 生 育 咨 询 和 服 务 的 妇 女 更 多 的 接 受 并 使 用 了 现 代 避 孕 方 法 该 服 务 的 应 用 性, 公 平 性, 花 费, 监 督 和 评 价 (Applicability, equity, costs, monitoring and evaluation) 宣 教 和 咨 询 服 务 首 先 需 要 必 须 的 场 所, 如 集 体 宣 教 可 在 候 诊 大 厅 完 成, 而 个 体 咨 询 就 需 要 在 能 保 证 对 象 隐 私 的 场 所 里 开 展, 医 疗 机 构 就 必 须 保 证 有 专 门 的 诊 室 用 于 咨 询 服 务 的 提 供 其 次, 因 为 要 保 证 服 务 对 象 接 受 到 一 对 一 的 咨 询, 因 此 需 要 配 备 专 职 的 咨 询 人 员 负 责 该 工 作, 同 时, 有 效 咨 询 需 要 提 供 咨 询 的 服 务 人 员 具 备 基 本 的 交 流 技 巧, 咨 询 人 员 也 要 接 受 必 要 的 培 训 5
该 服 务 的 公 平 性 强 调 为 每 个 服 务 对 象 提 供 一 对 一 的 咨 询 服 务, 扩 大 了 现 有 流 产 后 保 健 服 务 的 覆 盖 面, 增 加 服 务 的 公 平 性 该 服 务 的 成 本 该 服 务 增 加 了 服 务 提 供 者 ( 医 生 护 士 ) 的 工 作 量, 因 此 需 要 额 外 的 激 励 机 制, 该 服 务 的 开 展 需 要 更 多 的 资 源 投 入, 不 过 考 虑 到 该 干 预 可 以 降 低 流 产 率 和 重 复 流 产, 从 而 减 少 流 产 及 流 产 并 发 症 所 造 成 的 医 疗 支 出, 因 而 还 是 值 得 的 该 服 务 的 监 督 和 评 价 从 提 供 宣 教 咨 询 服 务 到 服 务 对 象 感 知 并 内 化 为 自 己 的 知 识, 最 终 诸 行 动 之 间 尚 存 在 差 距, 医 疗 机 构 当 前 提 供 的 流 产 后 宣 教 咨 询 服 务 和 服 务 对 象 期 望 得 到 的 服 务 之 间 在 服 务 质 量 上 存 在 一 定 的 差 距, 导 致 服 务 对 象 感 知 不 到 医 疗 机 构 提 供 过 该 类 服 务 因 此 服 务 的 质 量 非 常 重 要, 要 保 证 服 务 质 量, 上 级 部 门 的 监 督 和 指 导 必 不 可 少, 且 需 要 一 定 的 频 率, 监 督 指 导 的 方 式 可 为 记 录 检 查, 服 务 过 程 观 察 性 评 估 等 PAC 实 施 过 程 中 的 障 碍 及 应 对 策 略 目 前 国 内 逐 渐 重 视 流 产 后 保 健 服 务 的 提 供, 但 是 要 全 面 推 广 流 产 后 保 健 服 务 仍 面 临 诸 多 困 难 和 障 碍 根 据 郑 州 的 一 项 有 关 需 求 和 流 产 后 计 划 生 育 服 务 意 见 的 定 性 研 究, 大 多 数 医 学 工 作 者 认 为, 制 度 和 资 金 是 提 供 流 产 后 计 划 生 育 服 务 面 临 的 两 个 障 碍 他 们 强 烈 建 议 设 立 咨 询 诊 室, 配 备 专 职 人 员 提 供 咨 询 服 务, 同 时 也 担 心 这 会 导 致 人 力 不 足 他 们 希 望 政 府 能 够 提 供 财 政 [38] 支 持, 配 备 一 个 专 门 的 医 务 工 作 者, 有 专 门 的 诊 室, 同 时 建 立 必 要 的 激 励 机 制 Secura 等 的 研 究 就 显 示 一 旦 解 决 了 资 金 问 题, 同 时 为 服 务 对 象 介 绍 长 效 可 逆 避 孕 方 法 (LARC) 作 为 一 线 可 选 择 的 避 孕 方 法, 三 分 之 二 的 服 务 对 象 会 选 择 长 效 可 逆 避 孕 方 法, 可 见 资 金 是 一 个 重 要 的 影 [39] 响 因 素 下 表 根 据 现 有 国 内 外 文 献 以 及 本 研 究 中 定 性 研 究 的 结 果 总 结 目 前 在 国 内 推 广 PAC 服 务 所 面 临 的 各 种 潜 在 的 障 碍, 以 及 相 应 可 以 采 取 的 应 对 策 略 表 1. 应 对 实 施 过 程 中 潜 在 障 碍 的 策 略 实 施 中 的 障 碍 因 素 ( 及 描 述 ) 政 策 法 规 缺 失 没 有 政 策 法 规 保 证, 医 疗 机 构 没 有 提 供 PAC 服 务 的 义 务 和 积 极 性 缺 乏 PAC 服 务 制 度 解 决 实 施 中 潜 在 障 碍 的 策 略 促 进 流 产 后 保 健 政 策 法 规 的 制 定 和 完 善 提 高 领 导 意 识, 重 视 流 产 及 重 复 流 产 问 题, 了 解 PAC 对 降 低 流 产 的 重 要 性, 进 而 将 PAC 服 务 推 广 列 入 政 府 优 先 议 程 将 流 产 后 保 健 服 务 纳 入 医 院 考 核 指 标 完 善 流 产 后 保 健 服 务 行 业 规 范 制 定 适 合 中 国 的 流 产 后 保 健 规 范 建 立 合 理 的 服 务 流 程, 完 善 服 务 环 节 和 内 容 细 化 行 业 服 务 指 南, 明 确 服 务 要 求 6
实 施 中 的 障 碍 因 素 ( 及 描 述 ) 医 疗 机 构 场 所 设 施 不 足 医 院 缺 乏 提 供 服 务 所 需 的 专 门 诊 室 和 设 备 人 力 不 足 医 护 人 员 忙 于 提 供 临 床 诊 疗, 无 时 间 提 供 咨 询 服 务, 绝 大 多 数 的 医 疗 机 构 无 专 职 咨 询 人 员 解 决 实 施 中 潜 在 障 碍 的 策 略 提 供 服 务 所 需 的 场 所 和 配 备 必 要 设 施 开 发 医 院 领 导, 提 高 对 PAC 服 务 的 重 视 程 度 给 予 必 要 的 启 动 资 金, 保 证 必 要 设 施 提 供 服 务 所 需 私 密 性 好 的 专 用 诊 室 增 加 专 门 的 流 产 后 保 健 服 务 岗 位 增 加 固 定 的 咨 询 岗 位 人 员 培 训 ( 咨 询 技 巧 培 训 ) 现 有 人 员 不 能 提 供 咨 询 服 务 专 业 人 员 很 少, 大 部 分 一 线 医 护 人 员 没 有 接 受 过 流 产 后 保 健 服 务 的 专 门 培 训 已 有 的 流 产 后 保 健 服 务 质 量 不 高 医 护 人 员 宣 教 内 容 不 统 一, 宣 教 效 果 不 理 想, 服 务 实 际 利 用 水 平 不 高 缺 乏 激 励 机 制 流 产 后 保 健 服 务 没 有 纳 入 医 护 人 员 绩 效 考 核 机 制 中, 导 致 服 务 没 有 提 供 服 务 的 积 极 性 没 有 合 适 的 宣 教 资 料 尚 没 有 针 对 流 产 后 服 务 的 宣 教 资 料 避 孕 药 具 可 得 性 不 够 医 疗 机 构 可 提 供 的 避 孕 药 具 种 类 有 限, 免 费 药 具 更 少, 不 能 满 足 服 务 对 象 的 需 求 对 象 不 配 合 咨 询 感 觉 害 羞, 尴 尬, 不 愿 接 受 医 护 人 员 咨 询, 或 认 为 咨 询 不 重 要 服 务 提 供 者 能 力 建 设 提 供 专 项 培 训 经 费, 加 强 人 员 培 训 工 作 ( 咨 询 技 巧 培 训 ) 提 供 更 多 的 人 员 培 训 机 会 ( 国 内 外 进 修 培 训 ) 建 立 分 级 培 训 机 制, 培 养 更 多 的 PAC 专 门 人 才 加 强 监 督 指 导 建 立 服 务 规 范, 并 按 照 规 范 对 服 务 进 行 督 导 建 立 常 规 督 导 机 制 建 立 适 合 的 激 励 机 制 建 立 和 咨 询 岗 位 相 配 套 的 绩 效 考 核 和 激 励 机 制 ; 考 虑 到 流 产 后 保 健 服 务 的 公 益 性, 政 府 应 解 决 部 分 激 励 经 费 来 源 明 确 岗 位 职 责 职 能, 合 理 计 算 咨 询 工 作 的 工 作 量, 建 立 相 应 的 奖 励 和 惩 罚 机 制 合 适 的 宣 教 材 料 提 供 专 项 宣 教 资 料 开 发 经 费 开 发 多 种 形 式 宣 教 资 料 : 包 括 录 像 折 页 宣 传 手 册 和 海 报 等 宣 教 内 容 同 时 包 括 适 合 流 产 妇 女 及 其 男 伴 的 内 容 提 高 药 具 的 可 得 性 加 强 免 费 避 孕 药 具 提 供 的 管 理, 确 保 能 提 供 多 种 免 费 避 孕 药 具 完 善 计 生 门 诊 药 具 管 理 制 度 改 善 就 诊 条 件, 提 高 服 务 人 员 咨 询 技 巧 加 强 就 诊 环 境 的 私 密 性, 给 予 服 务 对 象 安 全 感 加 强 服 务 人 员 培 训, 具 备 必 要 的 咨 询 技 巧, 促 进 医 患 交 流 在 流 产 前 就 开 始 宣 教 咨 询, 提 高 服 务 对 象 自 我 保 健 意 识 参 考 文 献 [1] WHO. Unsafe abortion: global and regional estimates of the incidence of unsafe abortion and associated mortality in 2008[R].2008. [2] 武 媛 媛. 未 婚 女 性 人 流 与 流 产 后 服 务 现 状 及 重 复 流 产 影 响 因 素 研 究 [D]. 山 西 医 科 大 学, 2012. [3] 王 金 玲, 高 山 凤. 高 危 人 工 流 产 相 关 影 响 因 素 调 查 分 析 [J]. 中 国 计 划 生 育 学 杂 志, 2009,17(2):99-101. [4] 黄 余 良, 刘 珏, 蒋 灵, 等. 未 婚 女 青 少 年 生 殖 健 康 状 况 调 查 [J]. 中 国 妇 幼 保 健, 2008,23(12):1686-1688. 7
[5] 蔡 雅 梅, 程 怡 民, 吕 岩 红, 等. 中 国 开 展 流 产 后 计 划 生 育 服 务 的 必 要 性 [J]. 现 代 预 防 医 学, 2007(12):2255-2257. [6] 何 小 红, 伍 园 园, 陈 进, 等. 广 东 省 未 婚 青 少 年 流 动 人 口 性 健 康 行 为 干 预 研 究 [J]. 中 国 性 科 学, 2013(01):82-84. [7] Vlassof M. Economic impact of unsafe abortion-related morbidity and mortality:evidence and estimation challenges[r].2008. [8] UNFPA. Adopted at the International Conference on Population and Development, Cairo, 1995[C]. [9] WHO. Safe abortion technical and policy guidance for health systems Geneva[R].2003. [10] 中 国 妇 产 科 网. 科 学 避 孕, 远 离 人 流 倡 议 书 [EB/OL]. http://www.chinaobgyn.net/news/2351169386.html. [11] 中 华 医 学 会 计 划 生 育 学 分 会. 人 工 流 产 后 计 划 生 育 服 务 指 南 [J]. 中 华 妇 产 科 杂 志, 2011,46(4):319-320. [12] 周 远 忠, 熊 承 良, 庞 雪 冰, 等. 高 校 学 生 避 孕 节 育 干 预 的 效 果 评 价 与 分 析 [J]. 国 际 生 殖 健 康 / 计 划 生 育 杂 志, 2010(06):434-437. [13] 郑 延 芳, 冯 聪, 陈 远 方, 等. 高 校 学 生 避 孕 节 育 知 信 行 专 题 讲 座 干 预 效 果 [J]. 中 国 公 共 卫 生, 2012(01):17-19. [14] 冯 琪, 王 倩, 游 丽 琴, 等. 深 圳 市 南 山 区 女 青 年 流 产 原 因 分 析 及 避 免 意 外 妊 娠 对 策 [J]. 中 国 性 科 学, 2006(05):9-11. [15] 李 瑛, 吴 玉 璘, 孙 志 明, 等. 改 善 计 划 生 育 服 务 质 量 对 降 低 人 工 流 产 的 作 用 [J]. 生 殖 与 避 孕, 1999(06):357-362. [16] 舒 星 宇, 李 芝 兰, 刘 维 忠, 等. 开 展 避 孕 节 育 优 质 服 务 对 农 村 育 龄 妇 女 人 工 流 产 状 况 的 影 响 [J]. 生 殖 与 避 孕, 2006(03):160-164. [17] 章 仁 杰, 张 秀 军, 吕 香 君, 等. 农 村 已 婚 妇 女 避 孕 方 式 与 人 工 流 产 相 关 性 分 析 [J]. 中 国 公 共 卫 生, 2011(03):257-259. [18] 丁 悦 虹, 黄 丽 丽, 林 俊. 人 工 流 产 妇 女 避 孕 方 法 失 败 原 因 调 查 分 析 [J]. 中 国 计 划 生 育 学 杂 志, 2010(02):97-99. [19] 刘 玉 平, 刘 玉 茹, 李 树 奇, 等. 实 施 知 情 选 择 后 避 孕 方 法 构 成 变 化 及 意 外 妊 娠 原 因 分 析 [J]. 中 国 计 划 生 育 学 杂 志, 2007(07):438-439. [20] 高 尔 生, 张 鹏, 朱 虔 兮. 青 少 年 性 与 生 殖 健 康 教 育 干 预 的 效 果 证 据 及 决 策 思 考 [J]. 国 际 生 殖 健 康 / 计 划 生 育 杂 志, 2010(06):418-421. [21] 陈 世 强, 程 怡 民, 魏 虹, 等. 年 轻 妇 女 重 复 人 工 流 产 状 况 及 影 响 因 素 [J]. 中 国 妇 幼 保 健, 2008(09):1264-1266. [22] 程 怡 民, 王 潇 滟, 吕 岩 红, 等. 三 城 市 未 婚 青 少 年 重 复 人 工 流 产 影 响 因 素 研 究 [J]. 中 华 流 行 病 学 杂 志, 2006(08):669-672. [23] 许 洁 霜, 黄 咏 梅, 程 利 南. 上 海 市 未 婚 青 少 年 重 复 人 工 流 产 影 响 因 素 分 析 [J]. 中 华 流 行 病 学 杂 志, 2007(08):742-745. [24] 左 霞 云, 尹 逊 丽, 楼 超 华, 等. 未 婚 流 产 女 性 在 医 院 获 得 的 咨 询 与 教 育 服 务 [J]. 国 际 生 殖 健 康 / 计 划 生 育 杂 志, 2012(03):208-211. [25] 田 艳 玲, 闫 学 明, 刘 春 兰, 等. 北 京 市 西 城 区 育 龄 妇 女 流 产 后 综 合 服 务 现 状 调 查 [J]. 中 国 计 划 生 育 学 杂 志, 2012(03):183-185. [26] 亢 红 岩, 张 洲 炎. 对 金 昌 市 永 昌 县 育 龄 妇 女 重 复 流 产 后 避 孕 指 导 服 务 现 状 的 分 析 [J]. 中 国 社 区 医 师 ( 医 学 专 业 ), 2010(34):266. [27] 王 建 梅, 杨 华, 李 奕. 未 婚 青 少 年 重 复 人 工 流 产 心 身 症 状 及 避 孕 行 为 调 查 分 析 [J]. 天 津 医 科 大 学 学 报, 2008(03):282-284. [28] 车 焱, 丁 勇 刚, 李 敏, 等. 深 圳 市 不 同 机 构 流 产 服 务 的 现 状 及 其 评 价 [J]. 中 国 计 划 生 育 学 杂 志, 2008(01):26-29. [29] 陈 小 菊. 重 复 人 工 流 产 现 象 的 调 查 研 究 [J]. 现 代 预 防 医 学, 2011(16):3199-3200. [30] 张 红 华, 柳 晓 春, 郑 玉 华, 等. 流 产 后 服 务 对 未 婚 女 性 避 孕 知 识 及 措 施 的 干 预 效 果 调 查 [J]. 中 国 计 划 生 育 学 杂 志, 2010(07):418-420. [31] 邹 晓 璇, 周 钰. 再 次 意 外 妊 娠 妇 女 避 孕 节 育 知 识 和 行 为 的 干 预 性 研 究 [J]. 中 国 妇 幼 健 康 研 究, 2011,22(5):604-607. [32] 周 钰, 丁 辉, 赵 温, 等. 干 预 措 施 对 重 复 人 工 流 产 妇 女 紧 急 避 孕 的 影 响 [J]. 中 国 妇 幼 健 康 研 究, 2010,21(6):766-769. [33] 张 瑞 女, 张 礼 婕, 林 秀 萍. 流 产 后 关 爱 服 务 在 妇 科 门 诊 手 术 室 中 的 应 用 价 值 研 究 [J]. 全 科 护 理, 2012(30):2787-2789. [34] Nobili M P, Piergrossi S, Brusati V, et al. The effect of patient-centered contraceptive counseling in women who undergo a voluntary termination of pregnancy[j]. Patient Education and Counseling, 2007,65(3):361-368. 8
[35] Ceylan A, Ertem M, Saka G, et al. Post abortion family planning counseling as a tool to increase contraception use[j]. BMC Public Health, 2009,9(1):20. [36] Carneiro Gomes Ferreira A L, Impieri Souza A, Evangelista Pessoa R, et al. The effectiveness of contraceptive counseling for women in the postabortion period: an intervention study[j]. Contraception, 2011,84(4):377-383. [37] Tripney J, Kwan I, Bird K S. Postabortion family planning counseling and services for women in lowincome countries: a systematic review[j]. Contraception, 2013,87(1):17-25. [38] 常 明 秀, 张 晓 静, 徐 晓, 等. 郑 州 市 医 院 流 产 后 计 划 生 育 服 务 现 况 的 定 性 研 究 [J]. 中 国 计 划 生 育 学 杂 志, 2008(03):162-165. [39] Secura G M, Allsworth J E, Madden T, et al. The Contraceptive CHOICE Project: reducing barriers to long-acting reversible contraception[j]. American Journal of Obstetrics and Gynecology, 2010,203(2):111-115. 9