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中 国 后 循 环 缺 血 专 家 共 识 解 读 上 海 交 通 大 学 医 学 院 附 属 仁 济 医 院 神 经 科 李 焰 生

组 ( 按 姓 氏 汉 语 拼 音 顺 序 ) 陈 海 波, 陈 康 宁, 陈 晓 春, 程 焱, 董 强, 董 绥 君, 冯 加 纯, 贺 茂 林, 胡 长 林, 胡 兴 越, 胡 学 强, 季 晓 林, 郎 森 阳, 李 焰 生, 刘 春 风, 刘 鸣, 潘 晓 平, 戚 晓 昆, 汪 昕, 王 丽 娟, 王 柠, 王 少 石, 王 伟, 王 维 治, 王 伊 龙, 王 拥 军, 余 华 峰, 张 朝 东, 张 苏 明, 张 微 微, 张 茁, 曾 进 胜, 周 盛 年

共 识 内 容 一. 后 循 环 缺 血 的 认 识 定 义 和 意 义 二. 后 循 环 缺 血 的 发 病 机 制 和 危 险 因 素 三. 后 循 环 缺 血 的 临 床 表 现 和 诊 断 四. 后 循 环 缺 血 的 防 治 五. 后 循 环 缺 血 的 临 床 研 究 六. 后 循 环 缺 血 的 几 个 重 要 认 识

后 循 环 缺 血 背 景 后 循 环 又 称 椎 基 底 动 脉 系 统, 由 椎 动 脉 基 底 动 脉 和 大 脑 后 动 脉 组 成, 主 要 供 血 给 脑 干 小 脑 丘 脑 枕 叶 部 分 颞 叶 及 上 段 脊 髓 椎 动 脉 直 径 3-5mm, 15% 人 群 一 支 直 径 小 于 2mm. 不 对 称 常 见,50% 左 侧 为 主,25% 右 侧 为 主, 25% 双 侧 对 称

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历 史 长 河 脑 解 剖 --Willis T (1621-1675) 英 国 牛 津 大 学 : 脑 与 神 经 解 剖, 最 先 提 出 颅 底 动 脉 环, 最 先 提 出 neurology 临 床 与 局 部 解 剖 --19 世 纪 法 国 德 国 和 英 国 : 脑 干 综 合 症 (Weber, Benedikt, Claude, Millard-Gubler, Foville, Wallenberg, Babinski-Nageotte, Dejerine-Roussy) 卒 中 学 --Foix C (1882-1927) 法 国, 第 一 个 卒 中 神 经 病 学 家, 后 循 环 与 不 同 综 合 症 关 系 卒 中 机 制 --Virchow R (1821-1902) 第 一 个 提 出 脑 软 化 原 因 是 血 管 阻 断 引 起 的 梗 死 ( 而 非 炎 症 ), 第 一 个 提 出 血 栓 形 成 和 栓 塞 概 念, 三 联 学 说 ( 血 管 血 流 凝 血 ), 第 一 个 提 出 insufficiency (proximal circulation failure)

后 循 环 卒 中 病 理 --Adams R MGH 的 神 经 科 主 任,VB 系 统 血 栓 形 成 和 栓 塞 的 病 理 卒 中 的 血 管 机 制 --Fisher M MGH 第 一 个 提 出 颈 动 脉 闭 塞 导 致 卒 中 前 有 TIA, 后 循 环 闭 塞 导 致 卒 中 Denny-Brown D (1901-1980) 第 一 个 提 出 并 推 广 cerebrovascular insufficiency 概 念 ( 血 流 动 力 学 理 论 ) 以 解 释 TIA 和 脑 缺 血, 取 代 当 时 主 流 的 血 管 痉 挛 学 说 1955 年 Mayo 诊 所 的 MILLIKAN 等 报 道 一 组 患 者 有 由 后 循 环 支 配 脑 结 构 受 累 而 出 现 的 波 动 性 症 状, 称 之 为 VBI

1970s,CT 和 血 管 造 影 和 血 管 超 声 的 开 展, 卒 中 机 制 有 了 大 的 进 步 : 颈 动 脉 病 或 颅 内 颈 内 动 脉 ( 闭 塞 或 狭 窄 ) 心 源 性 栓 塞 MCA/ACA/PCA 病 变 穿 支 动 脉 病 变 导 致 腔 梗 等 ; 不 再 用 carotid insufficiency; 后 循 环 因 CT 看 不 清, 血 管 造 影 危 险 超 声 无 法 查 心 源 性 被 认 为 罕 见, 故 而 机 制 认 识 停 留 于 VBI 1985 年 后,MRI TCD 颅 外 血 管 超 声 心 脏 检 查 均 能 开 展, 认 识 极 大 提 高 1988 年 NEMC 登 记 开 展 (MGH 专 家 ), 到 1996 年 有 406 例, 发 表 大 量 文 章 影 像 学 检 查 诊 断 标 准 治 疗 观 察 等

后 循 环 缺 血 的 认 识 定 义 和 意 义 后 循 环 缺 血 的 认 识 历 史 70 年 代 后, 明 确 颈 动 脉 系 统 缺 血 只 有 TIA 和 梗 死 两 种 形 式, 颈 动 脉 供 血 不 足 概 念 即 不 再 使 用 VBI 概 念 仍 被 广 泛 使 用, 并 产 生 一 些 不 确 切 的 认 识 : 将 头 晕 / 眩 晕 的 病 因 多 归 咎 于 VBI; 将 颈 椎 骨 质 增 生 当 作 VBI 的 重 要 病 因 ; 将 VBI 的 概 念 泛 化, 为 即 非 正 常 又 非 缺 血 的 状 态 这 些 情 况 在 我 国 尤 为 严 重, 导 致 VBI 概 念 不 清 诊 断 标 准 不 明 处 置 不 规 范

后 循 环 缺 血 的 认 识 定 义 和 意 义 后 循 环 缺 血 的 认 识 现 状 80 年 代 后, 随 着 临 床 研 究 的 深 入 和 研 究 技 术 的 发 展, 对 PCI 的 临 床 和 病 因 有 了 几 项 重 要 认 识 : PCI 的 主 要 病 因 是 动 脉 粥 样 硬 化, 而 颈 椎 骨 质 增 生 仅 是 很 少 见 的 情 况 PCI 的 最 主 要 机 制 是 栓 塞 无 论 是 临 床 或 辅 助 检 查 都 无 法 可 靠 地 界 定 即 非 正 常 又 非 缺 血 的 状 态 虽 然 头 晕 / 眩 晕 是 PCI 的 常 见 症 状, 但 头 晕 / 眩 晕 的 常 见 病 因 却 并 不 是 PCI

后 循 环 缺 血 的 认 识 定 义 和 意 义 后 循 环 缺 血 的 认 识 现 状 1990 年, 美 国 卒 中 分 类 中 已 将 VBI 等 同 于 后 循 环 TIA (The National Institute of Neurological Disorders and Stroke. Classification of cerebrovascular disease III. Stroke1990; 21 :637 676) 国 际 疾 病 分 类 中 也 不 再 使 用 VBI 2000 年, Caplan 建 议 统 称 后 循 环 缺 血 (PCI) 我 国 仍 将 之 定 义 为 非 缺 血 又 非 正 常 的 状 态 (1998 的 脑 血 管 疾 病 分 类 和 2004 年 脑 血 管 疾 病 防 治 指 南 附 录 )

后 循 环 缺 血 的 认 识 定 义 和 意 义 后 循 环 缺 血 的 定 义 和 意 义 PCI 就 是 指 后 循 环 的 TIA 和 脑 梗 死 其 同 义 词 : 椎 基 底 动 脉 系 统 缺 血 后 循 环 的 TIA 与 脑 梗 死 椎 基 底 动 脉 疾 病 椎 基 底 动 脉 血 栓 栓 塞 性 疾 病 鉴 于 DWI 发 现 约 半 数 的 后 循 环 TIA 有 明 确 的 梗 死 改 变,TIA 与 脑 梗 死 的 界 限 越 来 越 模 糊, 因 此 用 PCI 涵 盖 后 循 环 的 TIA 与 脑 梗 死, 有 利 于 临 床 操 作

后 循 环 缺 血 的 发 病 机 制 和 危 险 因 素

后 循 环 缺 血 的 发 病 机 制 和 危 险 因 素 后 循 环 缺 血 的 发 病 机 制 动 脉 粥 样 硬 化 是 PCI 最 常 见 的 血 管 病 理 表 现 导 致 PCI 的 机 制 包 括 : 血 栓 形 成, 动 脉 源 性 栓 塞 ; 大 动 脉 狭 窄 和 闭 塞 引 起 低 灌 注 较 少 栓 塞 是 PCI 的 最 常 见 发 病 机 制, 约 占 40%, 栓 子 主 要 来 源 于 心 脏 主 动 脉 和 椎 基 底 动 脉 最 常 见 栓 塞 部 位 是 椎 动 脉 颅 内 段 和 基 底 动 脉 远 端 穿 支 小 动 脉 病 变 少, 包 括 玻 璃 样 变 微 动 脉 瘤 和 小 动 脉 起 始 部 的 粥 样 硬 化 病 变, 好 发 于 桥 脑 中 脑 和 丘 脑

美 国 新 英 格 兰 医 学 中 心 后 循 环 登 记 (NEMC-PCR) Caplan 等 (stroke 2000) 1986-1997 年,407 例 患 者, 其 中 80% 接 受 MRI 检 查 ; 全 部 接 受 MRA 或 TCD 或 其 他 血 管 造 影 检 查 结 果 : 347 例 (85.3%) 的 梗 死 部 位 可 以 确 定, 余 下 为 TIA 或 临 床 / 影 像 皆 不 能 确 定 者 ; 梗 死 最 常 见 部 位 在 远 端 ; 梗 死 最 常 见 原 因 是 栓 塞, 小 脑 后 下 动 脉 和 大 脑 后 动 脉 梗 死 最 重 要 病 因 是 心 源 性 栓 塞

部 位 频 率 包 括 近 端 115 仅 近 端 63 (18.2%) 近 端 + 52 近 端 + 中 部 12 近 端 + 远 端 31 近 端 + 中 部 + 远 端 9 包 括 中 部 111 仅 中 部 56 (16.1%) 中 部 + 55 中 部 + 远 端 34 包 括 远 端 216 仅 远 端 142 (40.9%) 远 端 + 74 总 计 347 (100%)

407 例 患 者 的 卒 中 机 制 诊 断 卒 中 机 制 单 个 最 可 能 诊 断, 频 率 所 有 可 能 诊 断, 频 率 大 血 管 病 132 (32%) 132 141 (32 35%) 栓 塞 162 (40%) 162 219 (40 54%) 心 源 性 99 (24%) 99 134 (24 33%) 动 脉 源 性 55 (14%) 55 74 (14 18%) 心 源 性 + 动 脉 源 性 8 (2%) 8 11 (2 3%) 穿 支 动 脉 病 58 (14%) 58 68 (14 17%) 偏 头 痛 13 (3%) 13 18 (3 4%) 其 他 42 (10%) 42 55 (10 14%) 总 计 407 (100%) 407 (100%)

椎 动 脉 起 始 段 和 颅 内 段 是 粥 样 硬 化 的 主 要 部 位 基 底 动 脉 颅 底 枢 椎 椎 动 脉 颈 5/6 横 突 孔 锁 骨 下 动 脉 ICVA 是 容 易 发 生 狭 窄 的 部 位 ECVA 起 始 段 是 仅 次 于 颈 动 脉 分 叉 处 的 第 二 位 最 常 见 动 脉 狭 窄 部 位, 但 因 有 双 侧 供 血, 故 很 少 引 起 低 灌 注 性 梗 死 4748 例 卒 中 血 管 造 影 中,18% 右 侧 及 22.3% 左 侧 有 一 定 程 度 的 起 始 段 狭 窄

部 位 频 率 156 例 脑 栓 塞 患 者 的 梗 死 部 位 分 析 包 括 近 端 51 仅 近 端 26 (16.7%) 近 端 + 25 近 端 + 中 部 1 (0.6%) 近 端 + 远 端 20 (12.8%) 近 端 + 中 部 + 远 端 4 (2.6%) 包 括 中 部 27 仅 中 部 9 (5.8%) 中 部 + 18 中 部 + 远 端 13 (8.3%) 包 括 远 端 120 仅 远 端 83 (53.2%) 远 端 + 37 总 156 (100%)

椎 动 脉 狭 窄 最 大 的 椎 动 脉 病 前 瞻 随 访 研 究 (Cleveland Clinic) 中 : 96 例 经 血 管 造 影 证 明 的 有 50% 以 上 狭 窄,89 例 为 起 始 处 狭 窄 并 不 与 PCI 有 明 确 的 关 系 在 44 例 椎 动 脉 颅 内 端 狭 窄 ( 可 合 并 基 底 动 脉 狭 窄 ) 者 中,38 例 有 PCI 症 状 中 国 人 和 黑 人 多 见

椎 基 底 动 脉 系 统 不 同 部 位 卒 中 的 发 病 机 制 : A 动 脉 粥 样 硬 化 D 动 脉 夹 层 E 栓 塞

后 循 环 缺 血 的 发 病 机 制 和 危 险 因 素 后 循 环 缺 血 的 危 险 因 素 PCI 的 危 险 因 素 与 颈 动 脉 系 统 缺 血 相 似 : 年 龄 性 别 种 族 遗 传 背 景 家 族 / 个 人 史 饮 食 吸 烟 活 动 缺 乏 肥 胖 血 管 危 险 因 素 : 高 血 压 糖 尿 病 高 脂 血 症 心 脏 病 卒 中 /TIA 病 史 颈 动 脉 病 及 周 围 血 管 病 等

NEMC-PCR 87 例 基 底 动 脉 阻 断 患 者 的 危 险 因 素 分 析 BA 病 变 广 泛 后 循 环 病 变 BA 栓 塞 总 体 (n = 39) (n = 36) (n = 12) (N = 87) 年 龄, 岁 (m± SD ( 范 围 ) 60.4 ± 17.7 66.1 ± 10.4 49.3 ± 27.4 61.2 ± 17.5 性 别 男 性 29 23 7 59 女 性 10 13 5 28 危 险 因 素 高 血 压 25 (64.1) 27 (75.0) 6 (54.5) 58 (66.7) 糖 尿 病 13 (33.3) 14 (38.9) 0 27 (31.0) 吸 烟 16 (41.0) 7 (19.4) 3 (27.3) 26 (29.9) 高 脂 血 症 18 (46.2) 14 (36.1) 2 (18.2) 33 (37.9) 口 服 避 孕 药 0 0 2 (40.0) 2 (7.1) CAD 10 (25.6) 17 (47.2) 2 (18.2) 29 (33.3) PVD 8 (20.5) 7 (19.4) 1 (9.1) 16 (18.4) 卒 中 史 11 (28.2) 11 (30.6) 2 (18.2) 24 (27.6) 无 危 险 因 素 5 (12.8) 1 (2.8) 3 (27.3) 9 (10.3)

我 科 216 例 回 顾 性 和 129 例 前 瞻 性 登 记 患 者 的 危 险 因 素 分 析 ( 与 NEMC-PCIR 对 比 ) 项 目 回 顾 性 研 究 前 瞻 性 研 究 NEMC-PCR 时 间 2003-2006 2008-2009 1984-1999 年 龄, 岁 (m± SD 69.3 ± 11.3 66.3 ± 11.4 61.2 ± 17.5 男 性 比 % 67.5 67.44 67.8 危 险 因 素 % 高 血 压 76.9 83.7 66.7 糖 尿 病 36.6 39.5 31.0 吸 烟 18.5 39.5 29.9 高 脂 血 症 30.1 56.6 37.9 口 服 避 孕 药 - - 7.1 CAD 22.2 14 33.3 PVD - - 18.4 卒 中 史 26.0 29.5 27.6 无 危 险 因 素 - - 10.3

单 病 灶 与 多 病 灶 患 者 的 危 险 因 素 对 比 项 目 单 病 灶 组 多 病 灶 组 P 值 病 例 数 68 148 年 龄 ( 岁,mean+SD) 67.3±11.32 70.3±11.12 0.92 男 性 比 % 69 92 0.361 项 目 单 病 灶 组 多 病 灶 组 P 值 吸 烟 史 % 14.7 20.3.328 男 性 比 % 69.1 62.2.322 饮 酒 史 % 17.6 12.8.349 高 血 压 史 % 79.4 75.7.545 糖 尿 病 史 % 35.3 37.2.791 高 血 脂 史 % 41.2 25.0.016 心 脏 疾 病 史 % 25.0 20.9.506 既 往 卒 中 史 % 13.2 32.4.003

单 侧 病 灶 与 双 侧 病 灶 患 者 危 险 因 素 对 比 项 目 单 侧 病 灶 组 双 侧 病 灶 组 P 值 病 例 数 134 82 年 龄 ( 岁,mean+SD) 68.17±11.685 71.46±10.241 P=0.04 男 性 比 % 67.9 58.5 P=0.163 项 目 单 侧 病 灶 组 双 侧 病 灶 组 P 值 吸 烟 史 % 17.2 20.7.512 性 别 % 32.1 41.5.163 饮 酒 史 % 15.7 12.2.479 高 血 压 史 % 76.9 76.8.995 糖 尿 病 史 % 34.3 40.2.381 高 血 脂 史 % 35.8 20.7.019 心 脏 疾 病 史 % 21.6 23.2.793 既 往 卒 中 史 % 20.1 36.6.008

腔 隙 梗 死 组 与 非 腔 隙 梗 死 组 危 险 因 素 对 比 项 目 腔 梗 组 非 腔 梗 病 灶 组 P 值 病 例 数 110 106 年 龄 ( 岁,mean+SD) 69.95±10.486 68.67±12.014.497 男 性 比 % 64.5 64.2.952 项 目 腔 梗 组 其 他 病 灶 组 P 值 吸 烟 史 % 19.1 17.9.825 饮 酒 史 % 12.7 16.0.488 高 血 压 史 % 79.1 74.5.427 糖 尿 病 史 % 36.4 36.8.948 高 血 脂 史 % 25.5 34.9.130 心 脏 疾 病 史 % 23.6 20.8.611 既 往 卒 中 史 % 35.5 17.0.002

分 组 标 准 根 据 患 者 的 头 颅 MRI 显 示 病 灶 部 位 不 分 为 A 组 : 近 段 组, 指 延 髓 小 脑 后 下 动 脉 分 布 区 B 组 : 中 段 组, 桥 脑 小 脑 前 下 动 脉 分 布 区 C 组 : 远 段 组, 小 脑 上 动 脉 分 布 区, 大 脑 后 动 脉 分 布 区 ( 中 脑 丘 脑 枕 叶 及 颞 叶 ) D 组 : 混 合 组, 上 述 任 何 2 组 或 以 上 同 时 受 累

不 同 部 位 梗 死 患 者 危 险 因 素 对 比 项 目 A 组 B 组 C 组 D 组 P 值 病 例 数 13 53 94 56 年 龄 ( 岁,mean+SD) 57.92±12.809 69.57±10.35 69.77±10.845 71.38±11.10 男 性 比 % 76.9 69.8 58.5 66.1 0.383 项 目 A 组 B 组 C 组 D 组 P 值 吸 烟 史 % 15.4 9.4 20.2 25.0.193 饮 酒 史 % 38.5 9.4 14.9 12.5.061 高 血 压 史 % 76.9 84.9 77.7 67.9.211 糖 尿 病 史 % 30.8 43.4 37.2 30.4.531 高 血 脂 症 % 61.5 22.6 36.2 19.6.007 心 脏 疾 病 史 % 23.1 18.9 24.5 21.4.886 既 往 卒 中 史 % 15.4 32.1 22.3 30.4.401

ECVA 狭 窄 / 阻 断 的 病 因 最 重 要 原 因 是 动 脉 粥 样 硬 化 其 他 少 见 原 因 椎 动 脉 夹 层 血 管 炎 ( 巨 细 胞 动 脉 炎 ) 偏 头 痛 纤 维 肌 发 育 不 良 颈 椎 外 伤 ( 推 拿 ), 骨 质 增 生 或 压 迫 凝 血 异 常

颅 内 椎 动 脉 夹 层 少 见 颅 外 椎 动 脉 夹 层 多 见, 常 见 V3 和 V1 段

巨 细 胞 动 脉 炎 引 起 基 底 动 脉 闭 塞

后 循 环 缺 血 的 发 病 机 制 和 危 险 因 素 颈 椎 骨 质 增 生 不 是 后 循 环 缺 血 的 主 要 原 因 传 统 的 临 床 思 维 : 以 经 验 和 实 验 假 设 为 指 导 现 代 的 临 床 思 维 : 以 临 床 证 据 为 指 导

头 晕 / 眩 晕 X 片 /CT/MRI 骨 质 增 生 = 颈 椎 病 TCD 血 流 速 度 快 =VBI 缺 乏 证 据 的 理 论 假 设

质 疑 老 年 人 基 本 同 时 有 动 脉 硬 化 和 颈 椎 骨 质 增 生 颈 椎 骨 质 增 生 = 老 化 颈 椎 病 TCD 所 见 是 血 管 受 压 / 痉 挛 / 动 脉 硬 化? 前 庭 神 经 核 对 缺 血 敏 感, 但 没 有 任 何 临 床 和 辅 助 检 查 (TCD, BAEP,CTA, MRA, SPECT, PET) 能 确 定 即 非 正 常 又 非 缺 血 的 状 态 头 晕 病 因 主 要 是 精 神 和 系 统 情 况 眩 晕 主 要 是 周 围 性 (80%,3/4);VBI 只 是 少 见 原 因!

颈 椎 病 不 是 VBI 的 主 要 病 因 颈 椎 检 查 对 诊 断 椎 基 底 动 脉 供 血 不 足 有 价 值 吗? KR Adams, MW Yung, M Lye and GH Whitehouse 比 较 32 例 临 床 诊 断 的 继 发 于 颈 椎 骨 质 增 生 的 VBI 与 32 例 同 年 龄 同 性 别 对 照 的 颈 椎 放 射 学 表 现. 平 均 年 龄 77.6 岁. 未 见 两 组 有 放 射 学 表 现 的 差 异, 包 括 椎 间 盘 间 隙 狭 窄 和 骨 刺 的 程 度. 因 此, 没 有 理 由 将 颈 椎 检 查 作 为 诊 断 VBI 的 常 规. Age & Ageing, 1986; 15, 57-59

颈 椎 病 不 是 VBI 的 主 要 病 因 对 1108 例 有 各 种 心 脑 血 管 危 险 因 素 的 患 者 进 行 转 颈 后 多 普 勒 超 声 检 查, 发 现 : 只 有 5% 有 ECVA 受 压 ; 其 中 136 例 有 不 明 原 因 的 后 循 环 症 状, 也 只 有 12 例 (9.6%) 有 ECVA 受 压 ; 28 例 出 现 转 头 时 症 状 ( 眩 晕 9, 头 晕 11, 晕 厥 样 4, 视 物 不 清 4), ECVA 受 压 表 现 有 5 例 ( 无 1 例 为 头 晕 / 眩 晕 ); 在 近 972 例 没 有 症 状 与 108 例 没 有 转 头 时 出 现 症 状 的 后 循 环 症 状 者 间,ECVA 受 压 比 率 无 差 异 (4.3% 对 7.4%) Mechanical compression of the extracranial vertebral artery during neck rotation. Neurology 2003;61:845-847

颈 椎 病 不 是 VBI 的 主 要 病 因 尸 检 结 果 不 支 持 颈 椎 段 是 动 脉 硬 化 的 主 要 部 位 大 量 血 管 造 影 的 结 果 不 支 持 骨 赘 易 引 起 动 脉 侧 向 移 位 (2/203) 许 多 报 道 VBI 者 有 颈 椎 病, 但 更 多 的 是 有 动 脉 硬 化 颈 椎 病 可 导 致 跌 倒 发 作, 但 不 一 定 是 通 过 VBI 而 引 起 跌 倒 发 作 转 颈 后 头 晕 / 眩 晕 并 非 全 是 VBI 导 致

后 循 环 缺 血 的 临 床 表 现 和 诊 断

后 循 环 缺 血 的 主 要 临 床 表 现 PCI 的 常 见 症 状 : 头 晕 / 眩 晕 肢 体 / 头 面 部 麻 木 肢 体 无 力 头 痛 呕 吐 复 视 短 暂 意 识 丧 失 视 觉 障 碍 行 走 不 稳 或 跌 倒 后 循 环 缺 血 的 临 床 表 现 和 诊 断 PCI 的 常 见 体 征 : 眼 球 运 动 障 碍 肢 体 瘫 痪 感 觉 异 常 步 态 / 肢 体 共 济 失 调 构 音 / 吞 咽 障 碍 视 野 缺 损 声 嘶 Horner 综 合 征 等 出 现 一 侧 脑 神 经 损 害 和 另 一 侧 运 动 感 觉 损 害 的 交 叉 表 现 是 PCI 的 特 征 表 现 5D: dizziness( 头 晕 ), diplopia( 复 视 ), dysphasia( 构 音 障 碍 ), drop attack( 跌 倒 发 作 ), dystaxia( 共 济 失 调 )

87 例 基 底 动 脉 病 患 者 的 临 床 表 现 症 状 和 体 征 组 A (n = 39) 组 B (n = 36) 组 C (n = 12) 总 体 87 意 识 障 碍 6 (15.4) 7 (19.4) 3 (25.0) 16 (18.4) 偏 瘫 21 (53.8) 17 (47.2) 6 (25.0) 44 (50.6) 四 肢 瘫 痪 3 (7.7) 0 2 (16.7) 5 (5.7) 真 / 假 性 球 麻 痹 32 (82.1) 27 (75.0) 5 (41.7) 64 (73.6) 小 脑 体 征 19 (48.7) 22 (61.1) 2 (16.7) 43 (49.4) 头 晕 / 眩 晕 19 (48.7) 25 (69.4) 3 (25.0) 47 (54.0) 恶 心 12 (30.8) 16 (44.4) 2 (16.7) 30 (34.5) 感 觉 异 常 19 (48.7) 14 (38.9) 1 (9.1) 34 (39.1) 耳 鸣 / 听 力 异 常 2 (5.1) 5 (13.9) 0 7 (8.5) 眼 动 异 常 17 (43.6) 17 (47.2) 5 (41.7) 39 (44.8) 瞳 孔 异 常 1 (2.6) 2 (5.6) 1 (8.3) 4 (4.6) 头 痛 16 (41.0) 16 (44.4) 4 (33.3) 36 (41.4)

216 例 MRI 明 确 PCI 患 者 的 临 床 症 状 症 状 例 发 生 率 % 偏 侧 肢 体 无 力 177 81.9 口 齿 含 糊 100 46.3 头 晕 ( 头 昏 ) 73 33.8 偏 侧 麻 木 67 31 恶 心 呕 吐 38 17.6 眩 晕 35 16.2 饮 水 呛 咳 24 11.1 头 痛 12 5.6 神 志 不 清 12 5.6 吞 咽 困 难 8 3.7 视 力 障 碍 8 3.7 记 忆 力 减 退 6 2.8 视 物 成 双 5 2.3 抽 搐 2 0.9 耳 鸣 2 0.9

216 例 MRI 明 确 PCI 患 者 的 临 床 体 征 临 床 体 症 例 数 发 生 率 % 单 侧 或 双 侧 运 动 障 碍 177 81.9 中 枢 性 面 舌 瘫 132 61.1 构 音 障 碍 100 46.3 单 侧 或 双 侧 感 觉 障 碍 67 31 共 济 失 调 65 30.1 眼 震 28 13 交 叉 性 瘫 痪 16 7.1 意 识 障 碍 12 5.6 眼 球 活 动 障 碍 11 5 偏 盲 11 5 动 眼 神 经 麻 痹 6 2.8 交 叉 性 感 觉 障 碍 6 2.8 失 语 4 1.4

后 循 环 缺 血 的 临 床 表 现 和 诊 断 后 循 环 缺 血 的 主 要 临 床 表 现 PCI 的 常 见 综 合 征 : 后 循 环 TIA 小 脑 梗 死 (PICA,AICA,SCA) 延 脑 外 侧 综 合 征 (Wallenberg 综 合 征 ) 基 底 动 脉 闭 塞 基 底 动 脉 尖 综 合 征 (TOP 综 合 征, Anton 综 合 征 ) 闭 锁 综 合 征 Weber 综 合 征 大 脑 后 动 脉 梗 死 腔 隙 性 梗 死 : 脑 桥 ( 运 动 性 轻 偏 瘫 共 济 失 调 轻 偏 瘫 构 音 障 碍 - 拙 手 综 合 征 ), 丘 脑 外 侧 ( 纯 感 觉 性 卒 中 )

Wallenberg 综 合 征

基 底 动 脉 闭 塞

PICA 梗 死

丘 脑 内 侧 腔 隙 梗 死 垂 直 凝 视 异 常

大 脑 后 动 脉 栓 塞

后 循 环 缺 血 的 临 床 表 现 和 诊 断 后 循 环 缺 血 的 主 要 临 床 表 现 常 被 误 认 为 是 后 循 环 缺 血 的 临 床 表 现 脑 干 结 构 的 致 密 和 血 管 支 配 与 神 经 结 构 的 非 一 一 对 应 特 点, 决 定 了 绝 大 多 数 的 PCI 呈 现 为 多 种 重 叠 的 临 床 表 现, 极 少 只 表 现 为 单 一 的 症 状 或 体 征 ( 在 NEMC-PCR 中 不 到 1%) 单 独 的 头 晕 眩 晕 晕 厥 跌 倒 发 作 或 短 暂 意 识 丧 失 少 见

头 晕 / 眩 晕 与 VBI 的 关 系 1/5 成 人 有 头 晕, 包 括 眩 晕, 晕 厥, 晕 厥 前, 焦 虑, 无 力 在 4400 例 的 神 经 耳 科 门 诊 患 者,50% 的 头 晕 和 眩 晕 为 周 围 性,10% 为 中 枢 性 ; 其 中 40% 为 不 明 原 因, 可 能 主 要 是 偏 头 痛 在 头 晕 门 诊 中, 前 庭 中 枢 性 病 变 只 占 10-20% 持 续 时 间 长 的 单 纯 眩 晕 ( 可 伴 听 力 减 退 ) 几 乎 只 见 于 糖 尿 病 患 者, 为 内 听 动 脉 闭 塞

1989 年 125 例 急 诊 头 晕 患 者 的 病 因 诊 断 分 析

神 经 科 头 晕 门 诊 200 例 患 者 的 病 因 分 析 NEUROLOGY 2001;56:436

5353 例 神 经 科 头 晕 门 诊 患 者 的 病 因 分 析 BRANDT 2005

仁 济 医 院 神 经 科 头 晕 门 诊 : 1477 例 连 续 患 者 的 病 因 分 析 % BPPV 精 神 系 统 疾 病 PCI VN MD 不 明 原 因

头 晕 / 眩 晕 与 VBI 的 关 系 头 晕 和 眩 晕 在 VBI 中 常 见 (19% 为 起 病 表 现, 62% 在 病 程 中 表 现 为 单 独 的 症 状 ) VBI 很 少 以 此 为 唯 一 的 表 现,NEMC-PCR 的 407 例 患 者 中 无 1 例 仅 表 现 为 头 晕 反 复 发 作 的 长 期 的 眩 晕 不 是 VBI 头 晕 只 是 见 于 VBI, 但 决 不 能 用 以 确 诊, 总 必 须 伴 随 有 其 他 脑 干 和 小 脑 的 表 现

头 晕 / 眩 晕 与 VBI 的 关 系 VBI 的 常 见 表 现 是 头 晕 / 眩 晕 头 晕 / 眩 晕 的 常 见 病 因 不 是 VBI

后 循 环 缺 血 的 临 床 表 现 和 诊 断 后 循 环 缺 血 的 评 估 和 诊 断 详 细 的 病 史 和 神 经 系 统 检 查 是 诊 断 的 基 础 仔 细 了 解 症 状 的 发 生 形 式 持 续 时 间 伴 随 症 状 演 变 过 程 及 可 能 的 诱 发 因 素 注 意 了 解 血 管 性 危 险 因 素 注 重 对 脑 神 经 ( 视 觉 眼 球 运 动 面 部 感 觉 听 觉 前 庭 功 能 ) 和 共 济 运 动 的 检 查 对 以 头 晕 / 眩 晕 为 主 诉 者, 一 定 要 进 行 Dix-Hallpike 检 查 以 排 除 良 性 发 作 性 位 置 性 眩 晕

后 循 环 缺 血 的 临 床 表 现 和 诊 断 后 循 环 缺 血 的 评 估 和 诊 断 对 所 有 疑 为 PCI 的 患 者 应 进 行 神 经 影 像 学 检 查, 主 要 是 MRI 检 查,DWI 对 急 性 病 变 最 有 诊 断 价 值 头 颅 CT 检 查 易 受 骨 伪 影 影 响, 诊 断 价 值 不 大 应 积 极 开 展 DSA CTA MRA 和 血 管 多 普 勒 超 声 检 查, 各 种 检 查 各 有 特 点, 不 同 检 查 间 的 相 关 研 究 还 缺 乏 TCD 检 查 可 发 现 椎 动 脉 的 狭 窄 或 闭 塞, 但 不 能 成 为 诊 断 PCI 的 唯 一 依 据 多 种 心 脏 检 查 有 助 于 明 确 来 自 心 脏 或 主 动 脉 弓 的 栓 塞 颈 椎 的 影 像 学 检 查 不 是 首 选 或 重 要 检 查

延 髓 内 侧 梗 死 : 起 病 数 小 时 后 DMI 见 病 灶, T2 上 未 见 ; MRA 上 左 侧 ICVA 未 显 影

延 髓 外 侧 梗 死 : 起 病 数 小 时 后 DWI 见 病 灶 ; T1 脂 肪 抑 制 相 见 双 椎 动 脉 夹 层

昏 迷 四 肢 瘫 痪 患 者 : PWI 上 右 PICA 区 / 脑 桥 / 延 髓 底 灌 注 ; DWI 见 左 枕 和 小 脑 部 分 异 常 ; T2 见 左 枕 高 信 号 ; MRA 未 见 基 底 动 脉

DSA 见 IC VA 狭 窄 MRA 见 ICVA 狭 窄 3D CTA 见 双 侧 ICVA 动 脉 瘤 样 扩 张 并 钙 化 CT 见 闭 塞 的 VA

我 国 的 VBI 的 诊 断 标 准 眩 晕 : 有 旋 转 感 或 视 物 晃 动 感 不 稳 感, 多 因 头 位 和 / 或 体 位 改 变 而 诱 发 ; 眩 晕 同 时 至 少 尚 有 一 种 椎 基 底 动 脉 缺 血 发 作 的 其 它 症 状 : 如 眼 症 ( 黑 蒙 闪 光 视 物 变 形 复 视 等 ), 内 耳 疼 痛 肢 体 麻 木 或 无 力 猝 倒 昏 厥 等 ; 有 轻 微 的 脑 干 损 害 体 征 : 如 角 膜 和 / 或 因 反 射 减 退 或 消 失, 调 视 和 / 或 辐 辏 障 碍, 自 发 性 或 转 颈 压 迫 一 侧 椎 动 脉 后 诱 发 的 眼 球 震 颤 及 阳 性 病 理 反 射 等 ; 病 因 明 确 : 如 系 颈 椎 病 颈 椎 外 伤 脑 动 脉 硬 化 糖 尿 病 心 脏 病 低 血 压 等 引 起 中 华 神 经 精 神 杂 志 1988;21:14

我 国 的 VBI 的 诊 断 标 准 50 岁 以 上 发 病 ; 突 然 出 现 眩 晕, 与 头 位 有 关, 持 续 时 间 短 ; 眩 晕 发 作 时 可 伴 有 神 经 系 统 缺 血 的 局 灶 体 征 ; 常 在 24 小 时 内 减 轻 至 消 失, 经 常 反 复 发 作 ; 辅 助 检 查 可 见 阳 性 结 果 < 临 床 神 经 病 学 > 未 经 研 究 证 实 的 非 特 异 诊 断!

美 国 的 VBI 诊 断 标 准 1. 运 动 障 碍 : 从 单 肢 到 四 肢 的 无 力 精 细 运 动 障 碍 或 瘫 痪 等 症 状 组 合 ; 2. 感 觉 障 碍 : 四 肢 两 侧 颜 面 或 口 周 等 各 种 感 觉 减 退 或 异 常 3. 视 力 障 碍 : 两 侧 视 野 的 完 全 或 部 分 缺 损 4. 共 济 失 调 不 伴 眩 晕 的 平 衡 障 碍 5. 眩 晕 ( 可 伴 恶 心 呕 吐 ) 复 视, 吞 咽 困 难 或 构 音 障 碍 * 以 上 l-4 中 出 现 一 项 即 可 诊 断 VBI, 第 5 项 必 须 同 1-3 项 中 的 一 项 组 合 才 可 诊 断 为 VBI

不 同 诊 断 标 准 的 比 较 国 内 未 明 确 是 TIA 国 际 已 明 确 是 TIA 国 内 强 调 眩 晕 国 际 强 调 后 循 环

后 循 环 缺 血 的 防 治

急 性 期 治 疗 后 循 环 缺 血 的 防 治 目 前 仍 缺 乏 专 门 针 对 PCI 的 大 样 本 随 机 对 照 研 究 结 果, 因 此 对 PCI 的 急 性 期 处 置 与 前 循 环 缺 血 性 卒 中 相 同 应 积 极 开 展 卒 中 单 元 的 组 织 化 治 疗 模 式 对 起 病 3 小 时 内 的 合 适 患 者 可 以 开 展 静 脉 rt-pa 溶 栓 治 疗 有 条 件 者 行 动 脉 溶 栓 治 疗, 治 疗 时 间 窗 可 适 当 放 宽 对 所 有 不 适 合 溶 栓 治 疗 且 无 禁 忌 征 者, 应 予 以 阿 司 匹 林 100-300mg/d 治 疗 其 他 治 疗 措 施 可 参 考 国 内 外 相 关 的 治 疗 指 南

椎 基 底 系 统 急 性 梗 死 的 rtpa 治 疗 经 验 NEUROLOGY 2004; 62: 1854 病 例 号 / 年 龄 / 性 别 主 要 表 现 间 隔 时 间 治 疗 前 NIHSS 3 月 的 ( 分 ) 评 分 MRS 1/78/F 偏 瘫, 缄 默 300 18 6 2/58/M 偏 瘫, 凝 视 麻 痹, 双 巴 氏 征 (+) 180 21 1 3/50/F 眩 晕, 共 济 失 调 偏 瘫, 构 音 障 碍 380 11 1 4/50/M 眩 晕, 眩 晕, 复 视 210 24 2 5/79/F 眩 晕, 双 侧 眼 运 动 麻 痹 310 12 0 6/65/M 眩 晕, 意 识 异 常, 瞳 孔 异 常 120 34 3 7/53/F 眩 晕, 共 济 失 调 偏 瘫, 构 音 障 碍 195 5 1 8/51/M 昏 迷, 四 肢 瘫, 双 面 瘫 330 27 1 9/41/F 眩 晕, 复 视 140 3 5 10/72/M 意 识 异 常, 眼 震, 偏 瘫 345 15 6 11/80/M 偏 瘫, 缄 默 170 15 1 12/80/F 昏 迷, 垂 直 凝 视 麻 痹 150 20 4 13/73/F 偏 瘫, 缄 默 180 17 3 14/70/M 失 命 名, 失 语,alexia, 同 向 偏 盲 205 6 1 15/62/M 偏 瘫, 意 识 障 碍 300 20 5 16/61/M 共 济 失 调 偏 瘫, 构 音 障 碍 165 13 3 17/64/M 眩 晕, 意 识 异 常, 偏 瘫 330 16 1 18/49/M 感 觉 缺 失, 听 力 减 退 300 11 2

50 例 急 性 基 底 动 脉 闭 塞 的 静 脉 溶 栓 治 疗 JAMA 2004;292:1862

急 性 基 底 动 脉 闭 塞 的 动 脉 溶 栓 治 疗 Stroke 2004;35:e30

椎 基 底 动 脉 闭 塞 的 动 脉 溶 栓 治 疗 Neurologic Critical Care 1996;24:1729 基 底 动 脉 闭 塞 者 12-24 小 时 内 仍 可 考 虑 使 用 动 脉 内 溶 栓

动 脉 成 型 和 支 架 术 治 疗 严 重 基 底 动 脉 闭 塞

手 术 治 疗 VA 的 旋 转 性 受 压 NEUROSURGERY 2005;56:36-45

预 防 处 理 后 循 环 缺 血 的 防 治 参 考 国 内 外 相 关 的 防 治 指 南 控 制 各 种 血 管 性 危 险 因 素 鉴 于 栓 塞 多 见, 应 积 极 开 展 病 因 检 查 诊 断 明 确 者 应 进 行 抗 栓 治 疗 单 用 或 联 合 使 用 抗 血 小 板 制 剂 有 重 要 的 预 防 作 用 应 探 索 血 管 成 形 支 架 术 的 疗 效

宣 传 教 育 后 循 环 缺 血 的 防 治 应 积 极 开 展 PCI 的 医 学 教 育, 尤 其 是 医 师 的 继 续 再 教 育, 更 新 观 念 和 知 识, 不 再 使 用 VBI 概 念 应 加 强 宣 教, 正 确 掌 握 PCI 的 早 期 表 现, 实 现 早 发 现 早 诊 断 应 正 确 认 识 PCI 的 危 险 因 素, 建 立 科 学 的 预 防 观

后 循 环 缺 血 的 预 后 传 统 认 为 很 高 NEMC 数 据 :361 例 TIA 和 卒 中 的 30 天 的 死 亡 率 3.6%, 死 亡 和 严 重 残 疾 者 占 21% 韩 国 后 循 环 登 记 : 死 亡 率 4.1%, 同 前 循 环 者 王 拥 军 168 例 回 顾 研 究 :1 年 不 良 预 后 19.6%, 其 中 死 亡 13% 仁 济 156 例 回 顾 研 究 :2 年 随 访 死 亡 3.8% 仁 济 129 例 前 瞻 性 研 究 : 随 访 3 月 的 死 亡 率 2%

有 关 后 循 环 缺 血 的 几 个 重 要 认 识 PCI 包 括 后 循 环 的 TIA 和 脑 梗 死 PCI 的 主 要 病 因 与 前 循 环 缺 血 相 同, 颈 椎 病 不 是 主 要 病 因 头 晕 / 眩 晕 是 PCI 的 常 见 表 现, 但 头 晕 / 眩 晕 的 常 见 病 因 却 并 不 是 PCI 对 PCI 的 诊 断 治 疗 和 预 防 应 与 前 循 环 缺 血 一 致