小腸移植

2010 年 12 月 頁 279~288 亞 東 技 術 學 院 運 用 Watson 理 論 照 顧 一 位 學 齡 期 兒 童 小 腸 移 植 術 後 之 護 理 經 驗 * 胡 月 華 ** 蔡 如 怡 *** 周 繡 玲 摘 要 本 篇 報 告 是 敘 述 一 位 學 齡 期 兒 童 小 腸 移 植 術 後 的 護 理 經 驗, 筆 者 於 2007 年 11 月 6 日 ~11 月 29 日 護 理 期 間, 藉 由 直 接 護 理 觀 察 會 談 及 生 心 社 會 靈 性 四 方 面 作 評 估, 將 資 料 收 集 紀 錄 後 加 以 分 析, 確 立 個 案 的 健 康 問 題 包 括 : 潛 在 危 險 性 感 染 恐 懼 ; 案 母 有 焦 慮 等, 護 理 過 程 中 應 用 Watson 的 理 論, 作 為 護 理 措 施 的 主 軸 在 照 顧 過 程 中, 藉 由 嚴 密 的 保 護 性 隔 離 措 施 以 預 防 個 案 感 染, 會 診 營 養 師 進 行 營 養 評 估, 並 告 知 精 確 紀 錄 輸 入 排 出 量 之 重 要 性, 利 用 角 色 扮 演 及 繪 畫 的 方 式 與 個 案 建 立 良 好 的 護 病 關 係, 引 導 病 童 說 出 擔 心 害 怕 之 事, 減 輕 其 恐 懼, 另 扮 演 家 屬 傾 聽 者 角 色, 以 協 助 主 要 照 顧 者 渡 過 患 童 移 植 術 後 急 性 排 斥 時 期 及 術 後 居 家 照 顧 期 望 藉 由 此 護 理 經 驗 可 提 供 護 理 人 員 在 照 護 小 腸 移 植 患 童 的 指 引, 並 提 供 適 切 個 別 性 的 照 顧, 以 提 升 患 童 及 其 家 庭 運 作 的 生 活 品 質 關 鍵 詞 :Watson 關 懷 理 論 學 齡 期 兒 童 小 腸 移 植 壹 前 言 巨 膀 胱 細 小 結 腸 蠕 動 不 良 症 候 群 (megacystis microcolon intestinal hypoperistalsis syndrome, MMIHS), 這 是 一 種 罕 見 的 先 天 性 異 常 疾 病, 臨 床 症 狀 有 明 顯 的 腹 脹 嘔 吐 腸 蠕 動 不 良 及 排 尿 困 難, 病 患 常 因 腸 阻 塞 或 壞 死, 需 反 覆 切 除 小 腸 而 導 致 短 腸 症 ; 另 在 營 養 的 供 給 部 分, 需 長 期 全 靜 脈 營 養 使 用, 故 亦 導 致 導 管 感 染 而 引 發 敗 血 症 等 併 發 症 而 造 成 死 亡 (Puri & Shinkai, 2005) 陳 (2008) 提 出 針 對 MMIHS 最 佳 的 治 療 方 法 為 小 腸 移 植, 本 個 案 為 國 內 首 例 小 腸 移 植 手 術, 因 此 開 啟 腸 蠕 動 障 礙 病 患 的 新 希 望 以 及 器 官 移 植 的 新 頁 然 而 國 內 在 小 腸 移 植 後 續 照 顧 的 相 關 資 料 付 之 闕 如, 如 何 針 對 移 植 後 續 照 顧 問 題, 是 非 常 值 得 關 注 的 議 題 本 個 案 出 生 至 目 前 九 歲 期 間, 長 年 靠 全 靜 脈 注 射 營 養 點 滴 維 生, 在 這 期 間 接 受 過 大 大 小 小 的 腸 道 手 術, 對 此 次 入 院 進 行 小 腸 移 植 手 術, 家 屬 及 患 童 充 滿 期 待 及 擔 憂, 由 於 本 病 房 在 照 顧 小 腸 移 植 為 初 次 經 驗, 故 引 發 筆 者 深 入 探 討 照 顧 的 動 機, 同 時 期 望 透 過 應 用 Watson 關 懷 照 顧 理 論, 作 為 護 理 措 施 的 主 軸, 提 供 患 童 及 家 屬 相 關 健 康 問 題, 給 予 個 別 性 護 理 措 施, 並 將 此 次 照 護 經 驗 與 大 家 分 享 作 為 日 後 照 護 此 類 病 患 之 參 考 貳 文 獻 查 證 本 文 獻 將 針 對 小 腸 移 植 相 關 治 療 及 其 健 康 問 題 進 行 文 獻 探 討 * ** *** 作 者 為 亞 東 紀 念 醫 院 護 理 部 副 護 理 長 作 者 為 亞 東 紀 念 醫 院 護 理 部 護 理 長 作 者 為 亞 東 技 術 學 院 護 理 系 助 理 教 授 暨 亞 東 紀 念 醫 院 護 理 部 督 導 通 訊 作 者 : 周 繡 玲 住 址 : 台 北 縣 板 橋 市 四 川 路 二 段 58 號 電 話 :(02) 77380145 轉 6120 E-mail:CHL@mail.oit.edu.tw 279

一 小 腸 移 植 概 述 小 腸 移 植 手 術 是 將 小 腸 中 的 空 腸 至 迴 腸 已 損 壞 萎 縮 部 分 切 除, 將 已 切 除 掉 的 部 位, 接 上 捐 贈 的 小 腸 (Fryer, 2007) 稱 之 兒 童 須 接 受 小 腸 移 植 的 適 應 症 有 短 腸 症 腹 裂 畸 形 壞 死 性 結 腸 炎 腸 蠕 動 不 良 及 先 天 性 黏 膜 病 變 (Abell,Press,Hogg,Hartt, &Gupta,2007) 移 植 後 的 患 童 在 腹 壁 上 會 有 一 有 迴 腸 造 口, 便 於 監 測 小 腸 功 能, 同 時 以 內 視 鏡 檢 查 來 切 取 腸 黏 膜 組 織, 以 判 定 是 否 有 排 斥 現 象, 手 術 初 期 4 到 6 週 每 週 要 做 2 次 內 視 鏡 切 片 檢 查, 之 後 每 個 月 1 次 內 視 鏡 切 片 檢 查 (Fryer, 2007) 二 小 腸 移 植 術 後 照 護 ( 一 ) 潛 在 危 險 性 感 染 小 腸 移 植 手 術 後 治 療 重 點 有 免 疫 力 之 抑 制 降 低 排 斥 的 產 生 及 預 防 感 染 (Reyes, 2006) 急 性 排 斥 發 生 在 術 後 十 五 天 內, 症 狀 通 常 有 迴 腸 造 廔 口 排 出 量 變 多 造 口 處 黏 膜 出 血 水 腫 甚 至 脫 落 ( 周 綜 尹 宙,2006) 由 於 口 服 免 疫 抑 制 劑 Tacrolimus 的 使 用, 使 病 菌 易 茲 生, 導 致 術 後 發 生 感 染 的 危 險 性 機 率 增 加, 如 手 術 傷 口 的 感 染 與 導 管 相 關 的 血 液 感 染 泌 尿 道 感 染 以 及 肺 炎 ( 盛,2007), 因 此 免 疫 反 應 的 控 制 與 感 染 症 的 問 題 是 相 當 重 要 的 (Fryer, 2007) 小 腸 移 植 術 後 口 服 免 疫 抑 制 劑 約 為 其 他 器 官 移 植 的 2 到 3 倍, 這 樣 的 劑 量 會 產 生 過 多 的 免 疫 抑 制 反 應, 導 致 感 染 的 機 會 增 加 ( 蔡,2003), 術 後 會 有 中 央 導 管 動 脈 導 管 鼻 胃 引 流 管 傷 口 引 流 管 導 尿 管 胃 造 廔 及 腸 造 廔 管 等 管 路 留 置, 護 理 人 員 須 密 切 監 測 有 無 感 染 症 狀 及 徵 象 或 排 斥 反 應 體 液 電 解 質 的 不 平 衡 生 命 徵 象 的 監 測 及 迴 腸 造 口 排 出 量 (Kosmach-Park & De Angelis,2007) 護 理 重 點 包 含 保 護 性 隔 離 輸 液 的 給 予 中 心 靜 脈 導 管 的 照 護 傷 口 及 引 流 管 護 理 尿 管 留 置 護 理 疼 痛 及 造 口 護 理 (Abell et al.,2007) 小 腸 移 植 術 後, 若 無 腸 道 滲 漏 且 腸 子 已 開 始 蠕 動, 即 可 開 始 腸 道 營 養, 通 常 於 術 後 第 一 週 經 由 空 腸 造 廔 灌 食, 之 後 轉 為 胃 造 廔 給 予, 移 植 後 的 小 腸 功 能 會 因 下 列 因 素 而 降 低, 包 括 : 神 經 切 斷 淋 巴 管 路 中 斷 缺 血 性 傷 害 急 性 細 胞 排 斥 以 及 抗 免 疫 藥 物 的 作 用 (Kosmach-Park &De Angelis, 2007) 建 議 使 用 等 張 無 油 的 元 素 飲 食 (element diet) 剛 開 始 5-10 cc/hr, 轉 成 元 素 脂 肪 混 合 飲 食 (elemental-fat diet), 然 後 小 心 地 轉 換 成 蛋 白 質 和 脂 肪 的 混 合 飲 食 (Snell & Randolph,2004), 護 理 人 員 須 評 估 患 童 對 餵 食 的 耐 受 度, 評 估 內 容 包 括 糞 便 排 出 量 體 重 變 化 及 有 無 腹 脹 腹 絞 痛 噁 心 及 嘔 吐 的 症 狀, 應 準 確 紀 錄 輸 出 入 量 改 變 ` 情 形 (Kosmach-Park & De Angelis, 2007) ( 二 ) 恐 懼 的 成 因 及 照 顧 依 Erikson 分 析 學 齡 期 兒 童 心 理 社 會 發 展 為 勤 奮 與 自 卑 的 危 機, 皮 亞 傑 分 析 此 時 期 為 具 體 運 思 期, 可 以 以 邏 輯 方 式 來 思 考, 學 齡 期 兒 童 住 院 其 壓 力 源 有 分 離 焦 慮 失 去 控 制 力 及 身 體 傷 害 與 疼 痛 ( 陳,2007) 可 理 解 侵 入 性 治 療 的 必 需 性, 對 侵 入 性 治 療 造 成 的 疼 痛 仍 倍 感 壓 力, 會 嘗 試 拖 延 時 間, 害 怕 治 療 中 情 緒 失 控, 試 著 表 現 出 勇 敢 當 無 法 承 受 時 便 會 出 現 強 烈 的 反 抗 行 為 如 逃 跑 掙 扎 及 不 服 從 的 行 為 反 應, 以 及 焦 慮 恐 懼 沮 喪 等 情 緒 反 應 ( 劉 穆 張,2005) 可 利 用 布 偶 進 行 戲 劇 性 遊 戲 及 說 故 事 的 方 式 來 使 情 緒 鬆 弛, 護 理 措 施 包 括 確 認 病 童 情 緒 需 求 討 論 疾 病 及 住 院 之 必 要 性 詳 細 解 釋 治 療 措 施, 以 協 助 病 童 度 過 住 院 的 痛 苦 經 驗 ( 張 蔡,2007) 三 主 要 照 顧 者 面 對 患 童 小 腸 移 植 術 後 的 衝 擊 主 要 照 顧 者, 除 了 要 擔 憂 移 植 術 後 可 能 發 生 的 併 發 症, 亦 須 負 起 長 期 照 顧 的 責 任, 在 這 種 壓 力 下, 許 多 照 顧 者 陸 續 出 現 情 緒 緊 張 憂 鬱 及 晚 上 睡 不 好, 甚 至 壓 力 大 到 有 尋 短 念 頭 ( 翁 林,2005) 護 理 人 員 必 須 藉 由 溝 通 了 解 家 屬 需 求, 同 時 提 供 傾 聽 機 會, 讓 父 母 感 受 到 有 人 了 解 他 的 焦 慮, 並 願 意 提 供 訊 息 與 資 源, 協 助 他 照 護 病 童 ( 蔣,2007) 亦 可 運 用 放 鬆 技 巧 治 療 性 觸 摸 及 音 樂 療 法, 以 減 輕 其 焦 慮 (Sheldon, Swanson, Dolce, Marsh, & Summer,2008) 應 儘 早 給 予 出 院 護 理 指 導, 且 對 象 需 包 含 病 童 及 其 主 要 照 顧 者, 指 導 內 容 為 告 知 免 疫 抑 制 280

運 用 Watson 理 論 照 顧 一 位 學 齡 期 兒 童 小 腸 移 植 術 後 之 護 理 經 驗 劑 血 中 濃 度 穩 定 移 植 其 他 相 關 藥 物 的 服 用 感 染 及 排 斥 症 狀 表 徵 造 口 照 護 胃 食 管 及 中 央 導 管 照 護 記 錄 輸 出 入 量 體 重 及 規 則 追 蹤 的 重 要 性 (Abell et al.,2007; Snell & Randolph,2004) 參 個 案 簡 介 一 基 本 資 料 李 小 妹, 小 名 小 寶,9 歲, 因 疾 病 因 素 無 法 至 學 校 上 課, 皆 在 家 自 學 個 案 父 母 為 高 職 畢 業, 父 親 過 去 經 商, 因 經 商 失 敗 負 債 導 致 案 家 經 濟 負 擔 沉 重, 目 前 的 職 業 是 汽 車 業 務 員, 收 入 不 穩 定, 母 親 因 照 顧 患 童 無 在 外 工 作 家 中 含 病 童 共 四 個 女 兒, 個 案 排 行 最 小 患 童 大 姐 及 二 姐 已 就 業, 家 中 就 業 人 口 數 共 三 人, 為 家 中 主 要 經 濟 來 源, 家 庭 成 員 互 動 良 好, 主 要 照 顧 者 為 案 母, 家 庭 圖 譜 如 圖 1 72 歲 67 歲 41 歲 40 歲 18 歲 16 歲 11 歲 9 歲 圖 1 家 庭 圖 譜 二 過 去 病 史 出 生 即 發 現 MMIHS, 因 先 天 性 腸 蠕 動 不 良, 無 法 消 化 固 體 食 物, 長 年 靠 全 靜 脈 注 射 營 養 點 滴 維 生, 因 此 數 度 感 染 引 發 敗 血 症 於 醫 院 追 蹤 治 療, 因 腸 阻 塞 及 腸 造 口 問 題 手 術 約 二 十 幾 次 三 就 醫 過 程 個 案 於 2007 年 10 月 27 日 至 本 院 接 受 小 腸 移 植, 術 後 入 外 科 加 護 病 房, 病 況 穩 定 於 11 月 6 日 轉 入 兒 科 病 房, 身 上 引 流 管 有 20 號 胃 造 瘻 管 於 左 上 腹 16 號 空 腸 造 瘻 管 於 左 下 腹, 右 下 腹 有 一 迴 腸 造 口 傷 口 引 流 管 一 條 於 右 道 格 拉 斯 窩, 右 鎖 骨 下 植 入 周 邊 中 心 靜 脈 導 管 (peripheral inserted central catheters, PICC) 及 導 尿 管 留 置, 腹 部 傷 口 紗 布 覆 蓋, 每 星 期 一 及 四 由 迴 腸 造 口 進 行 小 腸 鏡 檢,11 月 6 日 開 始 管 灌 食, 陸 續 增 加 奶 量, 期 間 有 因 腹 脹, 暫 停 灌 食 1-2 餐,11 月 27 日 出 院 時 已 停 掉 全 靜 脈 營 養 注 射, 改 由 口 進 食 稀 飯 及 配 合 每 四 小 時 由 胃 造 廔 灌 食 愛 速 康 200 cc,11 月 29 日 下 午 返 家 肆 護 理 評 估 筆 者 於 2007 年 11 月 6 日 至 11 月 29 日 照 護 期 間, 藉 由 直 接 護 理 與 個 案 及 家 屬 接 觸, 針 對 個 案 生 心 社 會 靈 性 四 方 面 進 行 護 理 評 估 281

一 生 理 層 面 : ( 一 ) 氧 合 作 用 : 測 量 個 案 脈 搏 90-100 次 / 分 呼 吸 平 穩 20-25 次 / 分 左 右, 觀 察 皮 膚 顏 色 缸 潤, 無 發 绀 喘 嗚 呼 吸 困 難 情 形 ( 二 ) 營 養 照 顧 問 題 : 個 案 目 前 身 高 為 124 公 分 ( 小 於 5 百 分 位 ), 體 重 為 22.2 公 斤 ( 小 於 3 百 分 位 ),BMI 為 14.6 個 案 於 術 後 一 星 期,Hgb:10.3g/dL Albumin:3.6g/dL 2007 年 11 月 6 日 術 後 第 十 四 天 開 始 由 空 腸 造 廔 管 灌 食, 期 間 因 腹 脹 不 適,11 月 8 日 禁 食, 醫 師 與 營 養 師 進 行 討 論 由 每 四 小 時 灌 食 10CC 元 素 飲 食,11 月 12 日 開 始 腸 灌 飲 食 ( 蛋 白 質 和 脂 肪 混 合 ), 11 月 20 日 改 由 胃 造 廔 灌 食 及 由 口 進 食 稀 飯, 所 有 食 物 皆 需 消 毒, 案 母 訴 : 以 前 小 寶 都 是 打 全 靜 脈 營 養, 現 在 手 術 後 多 了 這 麼 多 造 口 管 子, 回 家 之 後 可 開 始 進 食, 以 前 都 有 打 營 養 針, 小 孩 子 嘴 饞 吃 東 西 又 吐 出 來, 我 也 不 會 太 擔 心, 但 現 在 不 打 營 養 針 用 口 服, 我 要 準 備 什 麼 給 她 吃? 想 到 就 頭 痛, 焦 慮 唉! 11 月 27 日 出 院 時 已 停 掉 全 靜 脈 營 養 注 射, 改 由 口 進 食 稀 飯 及 配 合 每 四 小 時 由 胃 造 廔 灌 食 愛 速 康 200 cc, 每 日 實 際 攝 取 熱 量 為 1600 kcal, 移 植 前 體 重 為 22.2 kg, 出 院 時 體 重 為 23.4 kg ( 三 ) 皮 膚 完 整 性 : 小 腸 移 植 術 後 住 進 隔 離 病 房, 所 有 進 入 人 員 皆 須 穿 著 隔 離 衣 戴 口 罩 髮 帽 及 手 套, 病 童 的 食 物, 包 括 小 寶 心 愛 的 布 偶 皆 需 消 毒 11 月 6 日 案 母 訴 : 怎 麼 這 樣 麻 煩, 還 要 穿 這 些 衣 服, 戴 口 罩 好 悶! 顯 示 不 知 採 取 隔 離 措 施 的 目 的 術 後 身 上 有 胃 造 瘻 管 空 腸 造 瘻 管 傷 口 引 流 管 一 條 導 尿 管 留 置 右 鎖 骨 下 PICC 留 置 及 腹 部 傷 口 紗 布 覆 蓋, 右 下 腹 有 一 迴 腸 造 口, 觀 察 個 案 皮 膚 外 觀 完 整 無 破 損, 手 術 後 腹 部 有 約 10 公 分 的 傷 口, 傷 口 以 紗 布 覆 蓋 每 日 須 換 藥 一 次 11 月 6 日 案 母 訴 : 小 寶 身 上 那 麼 多 管 子, 何 時 可 拔 掉? 會 不 會 很 容 易 感 染? 11 月 7 日 案 母 訴 : 小 寶 是 不 是 發 燒 了, 摸 起 來 熱 熱 的, 是 不 是 有 感 染 情 形? 體 溫 :38.2, 抽 血 檢 查 WBC: 6750 cumm3/ul 移 植 術 後 開 始 免 疫 抑 制 劑 使 用,Tacrolimus(FK506), 此 藥 會 干 擾 體 內 自 然 免 疫 力, 易 造 成 伺 機 性 感 染 ( 四 ) 排 泄 : 病 童 於 右 下 腹 有 一 迴 腸 造 口, 11 月 20 日 開 始 由 口 進 食 後, 每 天 排 便 二 次, 色 黃 質 糊 塊 狀, 每 日 由 造 口 排 出 量 為 50~90 cc 色 黃 糊 便 小 便 方 面 術 後 尿 管 留 置,11 月 9 日 移 除 尿 管, 因 疾 病 關 係, 出 生 後 病 童 每 次 解 尿 時, 案 母 會 按 壓 病 童 膀 胱 以 助 排 尿, 平 均 7~8 小 時 一 次, 呈 深 茶 色, 量 300 cc~500 cc 次 因 此 在 排 泄 的 處 置, 小 腸 移 植 後 無 多 大 差 異, 家 屬 可 自 行 處 理 ( 五 ) 活 動 及 運 動 型 態 : 案 母 : 害 怕 小 寶 會 感 染, 平 時 除 了 到 醫 院 回 診 外, 皆 待 在 家 裡 看 電 視 看 書 及 寫 字 移 植 術 後 兩 星 期, 鼓 勵 病 童 下 床 活 動, 患 童 願 意 於 一 坪 大 病 室 內 走 動, 剛 開 始 來 回 走 兩 次, 次 數 增 加 至 早 晚 兩 次, 活 動 後 心 跳 120 次 / 分, 呼 吸 22 次 / 分 ( 六 ) 睡 眠 及 休 息 型 態 : 病 童 由 加 護 病 房 轉 入 病 房, 睡 眠 時 間 由 夜 間 11:00 至 隔 日 10:00, 夜 間 睡 眠 約 11 小 時, 午 休 約 1 小 時, 未 因 住 隔 離 室 而 干 擾 睡 眠 ( 七 ) 體 液 及 電 解 質 : 觀 察 個 案 皮 膚 飽 滿 具 彈 性, 無 乾 燥 脫 皮 情 形 282

運 用 Watson 理 論 照 顧 一 位 學 齡 期 兒 童 小 腸 移 植 術 後 之 護 理 經 驗 二 心 理 層 面 : 從 小 就 一 直 進 出 手 術 室, 知 道 此 次 手 術 和 以 往 不 同,11 月 6 日 由 加 護 病 房 轉 出, 手 上 抱 著 布 偶, 頭 低 低 偶 而 會 偷 看 周 圍 的 人, 術 後 更 換 傷 口 敷 料, 走 近 床 邊, 病 童 皺 眉 哭 泣 雙 手 抱 胸, 並 緊 抱 著 布 偶 ( 名 字 : 阿 公 ), 碰 觸 到 管 路 時, 病 童 以 手 揮 開, 大 聲 尖 叫, 便 嘴 唇 及 四 肢 顫 抖, 以 布 偶 代 替 自 己 投 射 說 : 走 開, 不 要 碰 我, 阿 公 生 氣 了! 11 月 7 日 為 病 童 更 換 敷 料 時, 病 童 大 聲 尖 叫 : 不 要 動 我 的 管 子 身 體 屈 曲, 躲 在 被 子 裡, 不 願 見 人, 僵 持 了 三 十 分 鐘, 經 護 理 人 員 予 以 保 證 動 作 會 輕 輕 地, 換 藥 時 緊 咬 嘴 唇, 換 藥 完 成 情 緒 才 會 趨 於 緩 和 因 住 進 隔 離 病 房, 對 環 境 陌 生, 每 星 期 一 及 四 預 做 小 腸 鏡 檢 查 前, 四 肢 便 開 始 顫 抖, 皺 著 眉 頭 哭 著 說 : 我 每 次 都 跟 醫 師 說 我 會 痛, 她 都 不 相 信 我, 管 子 還 一 直 放 進 去, 我 不 要 做 檢 查! 因 進 入 陌 生 環 境 及 害 怕 小 腸 鏡 檢 查 心 理 產 生 恐 懼 三 社 會 層 面 : ( 一 ) 主 要 照 顧 者 的 壓 力 : 案 母 言 談 中 曾 表 示 長 期 以 來 心 情 有 些 沉 重, 又 擔 心 經 濟 上 的 負 擔, 表 示 除 了 要 接 受 病 童 生 病 的 事 實, 尚 需 負 起 長 期 照 顧 的 責 任, 過 程 中 皆 要 小 心 翼 翼,11 月 06 日 案 母 訴 : 捐 贈 者 的 腸 子 不 知 是 否 健 康, 移 植 到 小 寶 身 上 會 不 會 有 問 題, 好 擔 心 會 排 斥! 11 月 11 日 案 母 訴 : 常 常 緊 張 到 半 夜 都 睡 不 著, 擔 心 經 濟 問 題 及 回 家 如 何 照 顧, 想 到 這 就 很 煩 惱 有 時 還 得 吃 安 眠 藥! 11 月 20 日 案 母 訴 : 回 家 以 後 抗 排 斥 藥 是 不 是 要 繼 續 吃, 要 注 意 什 麼? 排 斥 的 症 狀 是 什 麼? 如 果 排 斥 該 怎 麼 辦? 另 外 也 擔 心 吃 的 問 題, 在 醫 院 都 吃 消 毒 餐, 回 去 後 如 何 準 備 食 物, 表 明 害 怕 照 顧 不 好 影 響 腸 子 的 功 能, 住 院 期 間 案 母 常 常 皺 眉 且 對 著 窗 外 嘆 氣 ( 二 ) 與 其 他 家 人 互 動 情 形 : 個 案 是 家 中 排 行 最 小, 姐 妹 間 感 情 很 好, 住 院 期 間 皆 有 來 探 望 自 出 生 後 時 常 往 返 醫 院, 本 應 就 讀 三 年 級, 因 案 母 怕 其 感 染, 故 申 請 在 家 自 學, 每 星 期 由 學 校 派 老 師 至 家 中 上 課 一 次, 病 童 表 示 : 我 希 望 小 腸 手 術 後, 我 可 以 吃 和 別 人 一 樣 的 食 物, 這 樣 我 就 可 以 去 學 校 讀 書, 和 同 學 一 起 玩 四 靈 性 層 面 : 個 案 父 母 皆 無 宗 教 信 仰, 認 為 家 人 及 朋 友 給 予 支 持 的 力 量 11 月 20 日 病 童 手 拿 鑰 匙 圏, 對 著 護 理 人 員 說 : 阿 姨 你 覺 得 這 像 什 麼? 回 答 圓 圈, 病 童 說 不 是 媽 媽 說 : 這 是 人 生, 人 生 要 像 鑰 匙 圏, 才 能 圓 滿, 我 最 大 的 願 望 是, 我 的 病 快 點 好 起 來, 不 要 讓 媽 媽 傷 心 伍 問 題 確 立 與 護 理 措 施 綜 合 以 上 的 護 理 評 估, 確 立 個 案 的 健 康 問 題 包 括 潛 在 性 危 險 性 感 染 恐 懼 照 顧 者 焦 慮 運 用 Watson 關 懷 照 護 理 論 作 為 護 理 措 施 指 引, 進 而 確 立 並 解 決 個 案 問 題 ( 如 表 1~ 表 3) 表 1 潛 在 危 險 性 感 染 / 與 侵 入 管 路 留 置 及 案 母 不 了 解 移 植 術 後 預 防 感 染 措 施 (11/6-11/15) 主 觀 資 料 : 1. 11/6 案 母 訴 : 小 寶 是 不 是 發 燒 了, 摸 起 來 熱 熱 的 2. 11/6 案 母 訴 : 小 寶 1. 11/7 案 母 在 護 理 人 員 衛 教 後 能 了 解 預 防 感 染 的 措 施 並 說 出 預 防 感 染 方 法 1-1 形 成 人 性 - 利 他 價 值 體 系 1-2 運 用 創 意 解 決 問 題, 強 調 共 同 參 與 1-1 病 童 至 病 室 時 主 動 自 我 介 紹, 告 知 正 確 的 方 法 及 保 護 性 隔 離 之 重 要 性 1-2 教 導 案 母 預 防 感 染 事 1. 11/7 案 母 能 說 出 預 防 感 染 方 法 三 種 : 避 免 帶 病 童 出 入 公 共 場 所 戴 口 罩 洗 283

身 上 那 麼 多 管 子, 何 至 少 三 種 2-1 2-2 提 供 支 持 項 : 手 食 物 必 須 煮 時 可 拔 掉? 胃 造 廔 2. 11/12 案 母 能 執 保 護 性 環 境 (1) 接 觸 病 童 前 後 要 洗 手 熟 才 能 吃 管 周 圍 濕 濕 的 會 不 行 感 染 防 治 措 3-1 3-3 提 供 支 持 告 知 限 制 一 位 訪 客 戴 2. 11/12 住 院 期 間 會 很 容 易 染? 施 保 護 性 環 境 口 罩 髮 帽 手 套 及 穿 案 母 皆 能 配 合 3. 11/07 案 母 訴 : 姊 姊 3. 11/15 病 童 體 溫 3-2 運 用 科 學 性 解 隔 離 衣, 始 能 進 入 感 染 防 治 措 及 爸 爸 可 以 來 看 他 維 持 36.5-37.2c 決 問 題 (2) 禁 止 有 傳 染 性 疾 病 訪 客 施, 如 進 出 病 室 嗎? 進 入 : 如 感 冒 腸 胃 炎 洗 手, 入 病 室 穿 客 觀 資 料 : (3) 避 免 感 染 小 腸 移 植 術 隔 離 衣 戴 手 套 1. 11/07 案 母 未 戴 口 後 6 個 月 內 盡 量 避 免 帶 及 口 罩 罩 病 童 出 入 公 共 場 所, 如 3. 11/15 傷 口 及 管 2. 10/27 行 小 腸 移 植 手 需 進 出 公 共 場 所 記 得 戴 路 無 發 紅 或 感 術, 有 胃 造 廔 管 周 圍 口 罩 洗 手 染 現 象 傷 口 拆 淡 黃 色 分 泌 物 空 腸 (4) 食 物 必 須 煮 熟 才 能 吃 線 完 全 癒 合, 無 造 廔 管 JP 導 尿 管 2-1 安 排 病 童 住 進 單 人 的 隔 感 染 徵 象 無 發 及 右 鎖 骨 下 PICC 留 離 病 房, 進 入 病 室 之 物 燒, 體 溫 置 及 右 下 腹 有 一 迴 品 皆 需 消 毒, 嚴 格 執 行 36-37 之 間 腸 造 口, 敷 料 外 觀 乾 保 護 性 隔 離 措 施 淨 無 分 泌 物 2-2 進 出 病 房 之 醫 護 人 員 及 3. 11/06: TPR: 38.3, 家 屬 均 需 洗 手 戴 口 102 次 / 分 24 次 / 分, 罩 髮 帽 手 套 及 穿 隔 臉 微 紅 離 衣, 始 能 進 入 4. 11/07 抽 血 檢 驗 值 3-1 每 週 一 及 四 進 行 病 室 消 WBC : 6750 毒 cumm3 Hgb:10.3 3-2 每 天 觀 察 傷 口 有 無 感 染 g/dl Albumin:3.6 徵 象 : 如 發 紅 異 常 分 g/dl 泌 物 體 溫 升 高, 並 以 5. 術 後 長 期 服 免 疫 抑 無 菌 技 術 換 藥 制 劑 :Tacrolimus 3-3 準 備 病 患 專 用 的 治 療 及 給 藥 車, 置 於 病 室 內, 保 持 無 菌 及 清 潔 表 2 恐 懼 / 與 陌 生 環 境 及 醫 療 處 置 有 關 (11/6-11/15) 主 關 資 料 1. 11/08 個 案 能 口 1-1 培 養 自 己 及 對 1-1 進 入 病 室 時 主 動 自 我 介 1. 11/08 個 案 的 情 1. 11/06 個 案 剛 由 加 護 頭 表 示, 恐 懼 的 他 人 的 敏 感 紹, 如 稱 呼 : 親 親 阿 姨 緒 緩 解, 並 說 284

運 用 Watson 理 論 照 顧 一 位 學 齡 期 兒 童 小 腸 移 植 術 後 之 護 理 經 驗 病 房 轉 出, 當 醫 護 人 反 應 減 少, 且 能 員 靠 近 時, 病 童 頭 低 正 視 護 理 人 員 低 的 說 : 走 開, 不 要 碰 我 2. 11/07 為 病 童 更 換 造 廔 管 Y 紗 時, 病 童 大 聲 尖 叫 : 不 要 動 我 的 管 子 僵 持 了 三 十 分, 以 布 偶 代 替 自 己 投 射 說 : 阿 公 生 2. 11/15 能 口 頭 表 氣 了! 示 願 意 配 合 及 3. 11/08 四 肢 顫 抖, 皺 主 動 參 與 換 藥 著 眉 頭 哭 著 說 : 我 且 願 意 接 受 檢 每 次 都 跟 醫 師 說 我 查, 不 再 大 哭 大 會 痛, 她 都 不 相 信 鬧 我, 管 子 還 一 直 放 進 去, 我 不 要 做 檢 查! 客 觀 資 料 1. 11/07 更 換 傷 口 敷 料 時, 皺 眉 哭 泣 雙 手 抱 胸 四 肢 顫 抖 2. 病 童 眼 睛 注 視 著 身 上 引 流 管, 不 敢 動 呈 現 緊 張 狀 態 3. 11/07 案 母 外 出, 病 童 開 始 用 棉 被 覆 蓋 自 己 並 抱 著 布 偶 ( 阿 公 ), 不 理 人 性, 發 展 助 人 - 信 賴 的 關 係 1-2 增 進 並 接 受 正 負 向 表 達, 分 享 感 受 1-3 1-5 形 成 人 性 - 利 他 價 值 1-4 提 供 支 持 保 護 性 環 境 2-1 提 供 支 持 保 護 性 環 境 2-2 激 發 信 心 與 希 望 2-3 2-7 發 展 助 人 - 信 賴 的 關 係 2-4 2-5 2-6 使 用 科 學 性 問 題 解 決 方 法 來 做 決 定 ( 動 作 輕 柔 親 切 ) 出 : 我 只 是 擔 1-2 個 案 可 能 因 住 院 產 生 哭 心 你 把 我 的 管 鬧 生 氣 及 依 賴 等 退 子 弄 掉 了 臉 化 性 行 為, 因 此 護 理 人 部 表 情 開 始 出 員 在 護 理 過 程, 適 時 接 現 笑 容 納 情 緒, 鼓 勵 病 童 說 出 2. 11/15 個 案 和 主 想 法 護 護 士 熟 悉 且 1-3 依 據 個 案 個 別 性 需 要 讓 建 立 信 任 關 係 案 母 在 病 房 內 陪 伴 及 協 照 顧, 並 稱 筆 者 助 照 顧 以 增 加 安 全 感 為 親 親 阿 姨, 並 1-4 解 釋 母 親 只 是 短 暫 離 開 主 動 參 與 治 適 當 保 證 療, 更 換 造 廔 管 1-5 進 行 小 腸 鏡 檢 前 一 天 晚 及 PICC 敷 料 時 早 點 睡 還 要 求 幫 忙 拿 2-1 採 主 護 護 理 照 顧 患 童, 棉 枝 以 便 了 解 個 案 習 性 及 建 3. 11/08 由 傳 送 人 立 信 任 關 係 員 將 病 童 送 到 2-2 了 解 個 案 最 喜 歡 的 布 偶 檢 查 室 病 童 大 玩 具, 認 同 個 案 以 投 射 叫 要 找 主 護 護 方 法 表 達 自 己 的 情 緒, 士, 檢 查 時 緊 握 運 用 兒 童 溝 通 方 法 激 勵 筆 者 的 手 病 童 例 如 : 阿 公 看 到 小 4. 11/08 小 腸 鏡 檢 寶 有 乖 乖 換 藥 會 很 高 查 後 能 以 繪 圖 興 表 達 情 緒 2-3 治 療 時 提 供 情 緒 宣 洩 的 機 會 例 如 透 過 布 偶 ( 阿 公 ) 表 達 個 案 當 時 的 情 緒 阿 公 知 道 你 很 痛, 不 過 阿 姨 會 很 輕 鼓 勵 她 說 出 自 己 的 感 覺 2-4 請 醫 生 告 知 鏡 檢 時 間, 若 配 合 約 五 分 鐘 完 成, 依 醫 囑 檢 查 前 給 予 鎮 靜 劑 Dormicum 2 mg iv 2-5 於 檢 查 室 時 主 動 提 供 自 己 的 手, 讓 病 童 握 住 285

2-6 檢 查 後 藉 由 繪 畫 表 達 情 緒 反 應 2-7 鼓 勵 參 與 治 療, 討 論 適 合 換 藥 時 間 及 可 讓 個 案 撕 去 敷 料 外 之 膠 布 表 3 焦 慮 / 與 案 母 擔 心 移 植 術 後 之 照 顧 有 關 (11/6-11/15) 主 關 資 料 1. 11/11 主 要 照 顧 1-1 允 許 存 在 現 象 1-1 鼓 勵 案 母 說 出 內 心 的 感 1. 11/11 案 母 表 達 1. 11/06 案 母 說 捐 贈 者 於 三 天 內, 口 學 受 及 心 中 擔 心 與 害 怕 的 出 自 己 內 心 感 者 的 腸 子 不 知 是 否 頭 表 示 內 心 感 1-2 1-3 增 進 並 接 事 受, 長 期 照 顧 下 健 康, 移 植 到 小 寶 身 受 受 正 負 向 表 達 1-2 重 複 案 母 問 題, 澄 清 其 來 真 的 很 累, 有 上 會 不 會 有 問 題, 好 1-4 使 用 科 學 性 問 疑 問 時 真 的 快 撐 不 擔 心 會 排 斥 題 解 決 方 法 1-3 適 時 陪 伴 案 母, 提 供 心 下 了, 不 過 還 是 2. 11/11 案 母 說 : 常 常 理 支 持 使 其 感 到 被 了 解 得 堅 強 緊 張 到 半 夜 都 睡 不 2. 11/15 照 顧 者 能 2-1 協 助 滿 足 人 類 及 受 到 重 視 2. 11/15 案 母 能 執 著, 擔 心 經 濟 問 題 及 一 週 內 執 行 減 的 需 求 1-4 必 要 時 連 絡 醫 生 解 釋 目 行 減 緩 壓 力 的 回 家 如 何 照 顧, 想 到 壓 之 方 法 至 少 前 病 情 方 法 如 : 走 走 聽 這 就 很 煩 惱, 有 時 還 兩 項 2-2 有 系 統 的 使 用 2-1 協 助 案 母 作 規 劃, 安 排 音 樂 找 人 聊 得 吃 安 眠 藥 科 學 性 問 題 解 其 他 家 中 成 員 : 如 姊 姊 聊 去 附 近 逛 3. 11 月 20 日 案 母 訴 : 決 方 法 來 做 決 輪 替, 使 案 母 能 獲 得 休 街 回 家 以 後 抗 排 斥 藥 定 息 3. 11/20 能 正 確 說 是 不 是 要 繼 續 吃, 要 2-3 運 用 創 意 解 決 2-2 與 案 母 一 同 討 論 減 壓 方 出 排 斥 及 感 染 注 意 什 麼? 排 斥 的 問 題, 強 調 共 法 與 技 巧 協 助 選 擇 適 合 症 狀 觀 察 服 藥 症 狀 是 什 麼? 如 果 同 參 與 的 減 壓 活 動, 例 如 : 聽 方 法 及 飲 食 注 排 斥 該 怎 麼 辦? 另 3. 11/20 案 母 能 說 3-1 3-2 3-3 3-4 音 樂 看 書 戶 外 散 步 意 事 項 外 也 擔 心 吃 的 問 出 出 院 照 護 事 運 用 科 學 性 解 決 2-3 隨 時 評 值 照 顧 者 的 情 緒 題, 在 醫 院 都 吃 消 毒 項 至 少 三 項 問 題 的 原 則 和 理 及 壓 力 情 形 若 發 現 照 顧 餐, 回 去 後 如 何 準 備 念 在 護 理 過 程 中 者 有 異 常 之 症 狀 視 需 要 食 物 予 以 轉 介 客 觀 資 料 3-1 與 相 關 醫 療 團 隊 討 論, 1. 11/11. 案 母 偶 會 對 著 制 定 小 腸 移 植 出 院 計 窗 外 沉 思, 皺 眉 且 嘆 畫 書, 並 提 供 諮 詢 電 氣 話 衛 教 感 染 及 排 斥 反 2. 11/12 觀 察 到 當 個 案 應 發 生 時 出 現 的 症 狀 : 286

運 用 Watson 理 論 照 顧 一 位 學 齡 期 兒 童 小 腸 移 植 術 後 之 護 理 經 驗 因 腹 脹, 哭 鬧 時 案 母 顯 得 緊 張 擔 憂, 要 求 護 理 人 員 聯 絡 醫 生 3. 病 童 從 小 進 出 醫 院, 接 受 20 幾 次 手 術, 案 母 皆 是 主 要 照 顧 者 (1) 不 明 原 因 發 燒 (2) 活 動 力 及 食 慾 變 差 (3) 大 量 嘔 吐 (4) 水 瀉 造 廔 口 排 瀉 變 大 3-2 胃 及 空 腸 造 廔 管 的 照 護 (1) 胃 造 口 及 空 腸 造 口 之 Y 型 紗 布 請 定 時 更 換 (2) 管 灌 進 食 後 記 得 以 20cc 開 水 沖 洗 管 子 3-3 服 藥 注 意 事 項 : (1) 定 時 服 藥 (2) 服 用 免 疫 抑 制 劑, 前 後 兩 小 食 物 進 食, 以 免 影 響 藥 物 血 中 濃 度 (15ng/ml) 3-4 飲 食 注 意 事 項 : (1) 會 診 營 養 師 指 導 案 母 準 備 低 渣 高 熱 量 高 蛋 白 飲 食, 配 合 病 童 喜 好 並 給 予 建 議 攝 取 量 計 劃 表 (2) 三 餐 照 常 務 必 熟 食 (3) 葡 萄 柚 汁 勿 食, 會 造 成 免 疫 抑 制 劑 濃 度 上 升 陸 結 論 及 建 議 此 個 案 報 告 是 描 述 一 位 學 齡 期 兒 童 小 腸 移 植 術 後 之 護 理 過 程, 病 童 由 加 護 病 房 轉 出 到 病 房 時 住 在 隔 離 病 房 中, 起 初 對 於 醫 護 人 員 有 陌 生 及 恐 懼 感, 筆 者 運 用 Watson 十 項 關 懷 照 護 因 素 ( 杜,2007), 作 為 護 理 措 施 的 指 引, 在 此 個 案 的 護 理 經 驗 中, 應 用 科 學 的 問 題 解 決 方 法, 藉 由 主 動 提 供 自 己, 以 遊 戲 方 式 親 切 自 我 介 紹, 使 個 案 逐 漸 接 受, 且 接 受 護 理 人 員 給 予 的 各 項 護 理 措 施, 進 而 願 意 主 動 參 與 治 療 甚 至 表 達 出 當 她 要 做 小 腸 鏡 進 行 切 片 時 很 害 怕 緊 張 指 定 要 找 筆 者 做 為 心 理 支 持 者, 代 表 個 案 的 信 任 接 納 透 過 個 案 的 繪 畫 筆 者 了 解 病 童 心 中 最 大 的 期 望, 所 以 筆 者 也 一 直 激 勵 個 案 配 合 護 理 治 療, 早 日 返 家 鼓 勵 病 童 及 案 母 參 與 護 理 活 動, 適 度 提 供 合 宜 的 護 理 指 導, 適 度 陪 伴, 減 輕 照 顧 者 的 焦 慮, 提 升 照 顧 者 的 照 顧 能 力 藉 由 激 發 照 顧 者 的 信 心 與 希 望 及 護 理 人 員 協 助 提 供 支 持 性 的 環 境, 增 加 病 童 的 自 我 控 制 感, 減 緩 病 童 的 情 緒 反 應, 同 時 也 降 低 了 照 顧 者 的 壓 力 案 母 對 於 移 植 手 術, 表 示 有 太 多 的 不 確 定 性, 因 此 感 到 害 怕 及 恐 懼, 但 知 道 這 是 改 善 生 活 品 質 的 機 會 287

由 於 小 腸 移 植 手 術, 在 國 內 是 首 例, 相 關 參 考 文 獻 闕 如, 筆 者 深 刻 的 感 受, 對 主 要 照 顧 者 而 言, 是 一 項 漫 長 的 煎 熬, 由 於 小 腸 移 植 手 術 對 整 個 團 隊 初 次 護 理 經 驗, 整 個 過 程 中 皆 須 小 心 翼 翼 因 此 建 議 製 作 小 腸 移 植 居 家 照 護 衛 教 單, 針 對 等 待 小 腸 移 植 的 病 人, 能 於 術 前 提 供 此 衛 教 單 張, 並 給 予 護 理 指 導, 將 可 增 加 其 術 後 的 認 知 及 焦 慮 的 減 輕, 定 期 主 動 追 蹤 回 診, 以 評 估 其 生 心 靈 的 困 擾, 必 要 時 轉 介 相 關 醫 療 團 隊 人 員, 以 提 昇 其 生 活 品 質 筆 者 希 望 藉 此 篇 文 章, 讓 護 理 人 員 對 小 腸 移 植 有 進 一 步 認 識, 期 能 對 日 後 護 理 此 類 病 患 有 所 助 益 參 考 資 料 杜 友 蘭 (2007). 華 生 : 護 理 人 性 科 學 和 人 性 照 護. 護 理 理 論 與 實 務 應 用 ( 二 版,304 310 頁 ), 台 北 : 華 杏 周 慧 江 綜 述 尹 路 宙 校 (2006). 小 腸 移 植 後 急 性 排 斥 反 應 的 新 進 展. 外 科 理 論 與 實 踐,11(4),358-360 張 綠 怡 蔡 綠 蓉 (2007) 住 院 兒 童 之 反 應 及 其 護 理 於 陳 月 枝 總 校 閱, 實 用 兒 科 護 理 學 ( 五 版,187 213 頁 ) 台 北 : 華 杏 翁 毓 秀 林 國 瑞 (2005) 從 主 要 照 顧 者 觀 點 探 討 短 長 症 病 童 長 期 照 顧 需 求 兒 童 少 年 福 利 期 刊,(8),129-152 陳 芸 (2008) 末 期 短 腸 症 患 者 獲 得 一 現 生 機 亞 東 院 訊,2-3 陳 月 枝 (2007) 緒 論 於 陳 月 枝 總 校 閱, 實 用 兒 科 護 理 學 ( 五 版,17-23 頁 ) 台 北 : 華 杏 盛 望 徽 (2007) 器 官 移 植 病 患 之 感 染 症 診 斷 及 處 置 台 灣 醫 學,11(1),47-55 蔣 立 琦 (2007) 住 院 兒 童 的 反 應 與 護 理, 實 用 兒 科 護 理 學 ( 三 版,4-3-19 頁 ) 台 北 : 永 大 蔡 孟 叡 (2003) 不 可 恢 復 之 腸 衰 竭, 營 養 支 持 與 小 腸 移 植 靜 脈 暨 腸 道 營 養 會 訊,39(1),15-19 劉 邦 立 穆 仁 和 張 頤 婷 (2005) 住 院 對 病 童 的 影 響 與 病 童 和 父 母 的 調 適 若 瑟 醫 護 雜 誌,1(1),15-22 Abell, L., Press, B., Hogg, L., Hartt, D., & Gupta, G. (2007). Intestinal transplantation in children: A new challenge for nursing. Paediatric Nursing, 19(2), 20-23. Fryer, J. P. (2007). Intestinal transplantation:current status. Gastroenterol Clinical North American, 36(1), 145-159. Kosmach-Park, B.,&De Angelis, M. (2007). Intestine transplantation. In L. Ohler, (Eds.), Core Curriculum for Transplant Nurses (pp. 455-511). St. Louis, MO: Mosby. Puri, P., & Shinkai, M. (2005). Megacystis microcolon intestinal hypoperistalsis syndrome. Seminars in Pediatric Surgery, 14(1), 58-63. Reyes, J. D. (2006). Intestinal transplantation. Seminars in Pediatric Surgery, 15(3), 228-234. Snell, L., & Randolph, S. (2004). Home care management of intestinal transplant recipients. Progress in Transplantation, 14(4), 299-310. Sheldon, L. K., Swanson, S., Dolce, A., Marsh, K., & Summers, J. (2008). Putting evidence into practice: Evidence-based interventions for anxiety. Clinical Journal of Oncology Nursing. 12(5), 789-797. 288