244. 泌 尿 外 科 分 册

第 三 章 诊 疗 指 南 和 专 家 共 识

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泌 尿 外 科

246. 泌 尿 外 科 分 册 中 国 泌 尿 外 科 疾 病 诊 断 治 疗 指 南 (2009 版 ) 中 国 泌 尿 外 科 疾 病 诊 断 治 疗 指 南 的 制 定 原 则 和 方 法 中 华 医 学 会 泌 尿 外 科 学 分 会 1 临 床 诊 治 指 南 的 定 位 和 分 类 临 床 诊 断 治 疗 指 南 (clinical guidelines) 是 由 不 同 国 家 或 地 区 相 关 学 术 机 构 制 定 的 用 以 帮 助 临 床 医 生 针 对 某 一 疾 病 选 择 或 确 定 适 当 医 疗 服 务 或 临 床 操 作 的 学 术 性 指 导 意 见 作 为 一 种 临 床 工 具, 临 床 诊 断 治 疗 指 南 既 不 是 教 科 书 也 不 是 相 关 指 令 与 规 则, 因 此 临 床 诊 断 治 疗 指 南 不 能 完 全 替 代 临 床 医 生 的 临 床 思 维 和 判 断 根 据 临 床 诊 断 治 疗 指 南 的 制 定 过 程, 大 体 可 以 分 为 基 于 专 家 临 床 经 验 的 临 床 指 南 (consensus based guideline) 和 以 循 证 医 学 (evidence-based medicine,ebm) 为 基 础 的 循 证 指 南 (evidence based guideline) 两 类 临 床 指 南 是 由 来 自 不 同 学 科 领 域 的 一 组 专 家 根 据 他 们 的 临 床 经 验 和 主 观 判 断, 就 具 体 的 临 床 处 理 原 则 达 成 共 识 而 制 定 的 指 导 意 见 亦 称 共 识 由 于 临 床 指 南 的 科 学 性 和 可 重 复 性 受 到 限 制, 目 前 已 难 以 被 广 泛 接 受 循 证 指 南 是 在 广 泛 收 集 临 床 证 据 的 基 础 上, 根 据 循 证 医 学 的 研 究 结 果 开 发 制 定 的 与 各 种 疾 病 诊 断 治 疗 相 关 的 临 床 指 导 意 见 循 证 临 床 指 南 具 有 明 确 的 科 学 性, 并 且 已 经 成 为 目 前 临 床 诊 断 治 疗 指 南 的 主 流 中 国 泌 尿 外 科 疾 病 诊 断 治 疗 指 南 的 制 定 原 则 是 以 循 证 医 学 为 基 础 同 时 广 泛 征 求 专 家 意 见, 因 此 是 循 证 指 南 与 专 家 共 识 的 结 合 参 考 世 界 卫 生 组 织 (World Health Organization,WHO) 指 南 编 写 指 南 的 方 法 学 原 则, 结 合 我 国 前 期 制 定 指 南 过 程 中 的 具 体 状 况, 现 将 指 南 制 定 过 程 中 一 些 具 有 共 性 的 内 容 阐 述 于 此, 希 望 有 助 于 今 后 各 种 指 南 制 定 的 规 范 化 工 作 2 泌 尿 外 科 临 床 诊 治 指 南 的 发 展 史 20 世 纪 80 年 代, 国 际 泌 尿 外 科 学 界 的 学 者 就 建 议 制 定 以 循 证 医 学 为 基 础 的 泌 尿 外 科 常 见 疾 病 的 临 床 实 践 指 南 (clinical practice guidelines) 尽 管 世 界 各 地 医 疗 服 务 状 况 不 同, 但 是 循 证 医 学 的 结 果 已 经 被 广 泛 接 受 并 且 被 认 为 具 有 国 际 通 用 性 鉴 于 世 界 各 国 医 疗 卫 生 保 险 政 策 相 关 法 规 以 及 医 疗 水 平 的 差 异, 临 床 疾 病 诊 治 指 南 的 制 定 工 作 分 别 由 各 国 家 或 地 区 的 学 术 机 构 完 成 美 国 健 康 卫 生 委 员 会 与 泌 尿 外 科 学 会 在 1994 年 共 同 提 出 了 良 性 前 列 腺 增 生 诊 治 指 南, 主 要 针 对 良 性 前 列 腺 增 生 的 诊 疗 步 骤 进 行 了 一 定 的 规 范 之 后, 逐 年 制 定 了 包 括 前 列 腺 癌 尿 石 症 血 清 前 列 腺 特 异 抗 原 在 内 的 十 数 种 泌 尿 外 科 常 见 疾 病 或 检 查 手 段 的 临 床 指 南 欧 洲 和 日 本 等 国 家 的 泌 尿 外 科 学 会 也 分 别 于 1997 年 后 不 断 提 出 泌 尿 外 科 常 见 疾 病 的 临 床 诊 治 指 南 临 床 诊 治 指 南 的 制 定 和 普 及 已 经 在 世 界 范 围 内 得 到 了 认 可 中 华 医 学 会 泌 尿 外 科 学 分 会 于 2005 年 开 始 中 国 泌 尿 外 科 常 见 疾 病 临 床 诊 断 治 疗 指 南 的 制 定 工 作, 目 前 已 经 完 成 了 良 性 前 列 腺 增 生 等 四 种 疾 病 诊 断 治 疗 指 南 的 制 定 工 作 在 今 后 的 若 干 年 内 将 逐 步 完 成 各 种 泌 尿 外 科 常 见 疾 病 的 临 床 诊 断 治 疗 指 南 3 制 定 临 床 诊 治 指 南 的 必 要 性 与 目 的 在 泌 尿 外 科 常 见 疾 病 的 临 床 诊 断 与 治 疗 过 程 中 存 在 许 多 值 得 探 讨 的 内 容 如 良 性 前 列 腺 增 生 泌 尿 系 恶 性 肿 瘤 以 及 尿 路 感 染 等 疾 病 的 临 床 诊 治 水 平 在 不 同 的 地 区 存 在 较 大 的 差 异 究 其 原 因 就 是 因 为 在 具 体 的 临 床 诊 疗 过 程 中 对 疾 病 轻 重 程 度 的 判 断 各 种 治 疗 效 果 的 比 较 以 及 不 同 治 疗 方 法 的 选 择 等 方 面 尚 无 明 确 标 准 可 依, 因 此 有 必 要 对 泌 尿 外 科 常 见 疾 病 的 临 床 诊 疗 行 为 进 行 规 范 化 工 作 泌 尿 外 科 临 床 诊 断 治 疗 指 南 的 目 的 是 为 不 同 医 疗 条 件 下 的 泌 尿 外 科 医 师 选 择 合 理 的 诊 断 方 法 以 及 治 疗 手 段 提 供 相 应 的 临 床 指 导 4 制 定 临 床 诊 治 指 南 的 意 义 临 床 诊 治 指 南 的 制 定 是 医 学 领 域 临 床 实 践 规 范 中 的 一 部 分, 各 种 临 床 诊 治 指 南 的 完 成 对 促 进 临 床 医 疗 工 作 的 规 范 化 有 着 积 极 的 意 义 中 华 医 学 会 泌 尿 外 科 学 分 会 是 中 国 泌 尿 外 科 学 界 最 具 权 威 性 的 学 术 组 织, 有 责 任 向 社 会 提 供 标 准 化 的 医 疗 服 务 模 式 其 中 各 项 临 床 诊 治 指 南 的 制 定 与 推 广 具 有 代 表 性 的 意 义 制 定 临 床 诊 治 指 南 的 意 义 主 要 是 :(1) 有 利 于 各 种 疾 病 诊 断 和 治 疗 方 法 的 选 择 与 统 一 (2) 有 利 于 不 同 治 疗 方 式 的 疗 效 比 较 (3) 有 利 于 各 地 区 诊 疗 水 平 的 比 较 和 提 高 (4) 通 过 提 高 泌 尿 外 科 医 师 的 临 床 诊 疗 水 平, 进 一 步 维 护 患 者 的 利 益 (5) 有 利 于 在 统 一 认 识 的 基 础 上 进 行 学 术 交 流 5 临 床 诊 治 指 南 的 制 定 方 法 一 般 认 为 循 证 医 学 为 基 础 的 诊 治 指 南 的 制 定 (evidence based guideline development) 在 明 确 本 课 题 意 义 的 前 提 下 需 要 以 下 几 个 制 定 过 程 :(1) 对 象 疾 病 的 选 择 (2) 组 织 构 成 的 确 立 (3) 临 床 研 究 论 文 的 评 判 (4) 诊 治 指 南 的 具 体 制 定 (5) 诊 治 指 南 的 推 广 与 不 断 完 善 1. 对 象 疾 病 的 选 择 由 于 诊 治 指 南 的 制 定 需 要 学 会 以 及 社 会 各 界 的 参 与, 因 此 在 具 体 的 制 定 过 程 中 就 存 在 优 先 制 定 权 的 问 题 一 般 认 为 患 者 数 量 多 医 疗 费 用 高 死 亡 率 高 在 临 床 诊 疗 过 程 中 有 较 大 差 异 的 疾 病 应 该 具 有 优 先 制 定 权 日 本 泌 尿 外 科 学 会 在 开 始 诊 治 指 南 的 制 定 工 作 之 前 先 完 成 了 一 项 临

第 三 章 诊 疗 指 南 和 专 家 共 识 床 调 查, 结 果 显 示 良 性 前 列 腺 增 生 尿 石 症 以 及 尿 失 禁 排 在 前 三 位 因 此, 首 先 开 展 包 括 良 性 前 列 腺 增 生 等 常 见 疾 病 诊 治 指 南 的 制 定 工 作 具 有 临 床 应 用 价 值 在 一 些 复 杂 性 或 慢 性 疾 病 诊 治 指 南 的 制 定 过 程 中 可 以 分 阶 段 完 成 原 发 病 继 发 性 疾 病 合 并 症 或 特 殊 诊 治 手 段 诊 治 指 南 的 制 定 工 作 我 国 在 前 期 制 定 指 南 的 过 程 中, 首 先 选 择 了 良 性 前 列 腺 增 生 肾 癌 前 列 腺 癌 和 膀 胱 过 度 活 动 症 四 种 常 见 疾 病 2. 组 织 构 成 的 确 立 在 制 定 诊 治 指 南 的 过 程 中 应 该 尽 量 聘 请 本 学 科 以 及 相 关 学 科 在 内 的 各 方 面 专 家 学 者 其 目 的 是 制 定 的 诊 治 指 南 不 仅 要 有 临 床 实 用 性 而 且 更 应 该 具 有 临 床 与 社 会 推 广 性 泌 尿 外 科 常 见 疾 病 临 床 诊 治 指 南 的 制 定 工 作 由 中 华 医 学 会 泌 尿 外 科 学 分 会 负 责, 在 明 确 近 期 需 要 制 定 指 南 疾 病 种 类 的 基 础 上 确 定 每 个 指 南 编 写 组 的 组 长 和 副 组 长 人 选 每 个 指 南 编 写 组 聘 请 覆 盖 全 国 主 要 地 区 各 大 医 院 的 数 位 泌 尿 外 科 专 家 学 者 担 任 我 国 泌 尿 外 科 常 见 疾 病 临 床 诊 治 指 南 的 制 定 工 作 指 南 编 写 组 组 长 需 要 及 时 向 学 会 汇 报 指 南 的 制 定 状 况 以 及 需 要 解 决 的 问 题, 并 且 向 学 会 进 行 指 南 最 终 稿 的 书 面 报 告 编 写 组 的 每 一 位 成 员 都 需 要 向 学 会 提 交 声 明 书, 保 证 在 指 南 制 定 期 间 不 与 任 何 利 益 相 关 公 司 签 订 顾 问 或 咨 询 合 同 同 时 按 期 完 成 指 南 的 编 撰 工 作 3. 临 床 研 究 论 文 的 评 判 在 临 床 诊 治 指 南 的 制 定 工 作 中, 可 以 参 考 国 际 泌 尿 外 科 学 界 包 括 美 国 欧 洲 以 及 日 本 等 国 家 或 地 区 泌 尿 外 科 学 会 制 定 的 各 种 临 床 诊 治 指 南, 对 其 中 具 有 共 性 的 部 分 能 够 利 用 在 我 国 泌 尿 外 科 疾 病 诊 治 指 南 对 以 下 问 题 需 要 进 行 探 讨 :(1) 各 种 疾 病 诊 疗 过 程 中 是 否 存 在 人 种 差 异 (2) 不 论 何 种 治 疗 方 法 都 应 该 符 合 国 家 的 医 疗 保 险 政 策 (3) 我 国 的 泌 尿 外 科 诊 治 指 南 应 该 符 合 中 国 国 情 同 时 能 够 得 到 国 际 认 可 由 于 临 床 诊 治 指 南 的 制 定 是 一 项 严 密 的 科 学 工 作, 需 要 参 考 国 内 外 近 10 年 相 关 疾 病 的 文 献 报 道, 因 此 需 要 根 据 参 考 文 献 的 级 别 进 行 判 断 其 可 参 考 价 值 对 参 考 文 献 级 别 的 判 断 标 准 在 不 同 的 研 究 中 有 所 不 同, 在 我 们 的 文 献 评 判 过 程 中 根 据 以 下 标 准 判 断 具 体 文 献 的 证 据 级 别 : Ⅰ 大 规 模 随 机 对 照 结 果 明 确 的 临 床 研 究 Ⅱ 小 规 模 随 机 对 照 结 果 明 确 的 临 床 研 究 Ⅲ 非 随 机, 有 同 期 对 照 的 临 床 研 究 247 Ⅳ 非 随 机, 有 前 期 对 照 的 临 床 研 究 Ⅴ 无 对 照 的 临 床 回 顾 性 研 究 通 过 确 定 检 索 手 段 关 键 词 以 及 检 索 期 间 后 收 集 指 南 推 荐 意 见 相 关 的 循 证 医 学 证 据 按 照 证 据 级 别 评 价 各 项 研 究 结 果 在 相 关 疾 病 诊 断 与 治 疗 中 的 价 值 最 终 明 确 其 对 指 南 的 指 导 意 义 在 疾 病 的 诊 断 以 及 治 疗 篇 中 对 初 始 评 价 手 段 以 及 各 种 治 疗 手 段 推 荐 意 见 的 定 义 为 :(1) 推 荐 : 已 经 被 临 床 实 践 验 证, 并 且 得 到 广 泛 认 可 的 内 容 (2) 可 选 择 : 在 部 分 临 床 实 践 中 得 到 了 验 证 (3) 不 推 荐 : 尚 未 得 到 临 床 验 证 4. 诊 治 指 南 的 具 体 制 定 根 据 我 国 国 情 以 及 世 界 泌 尿 外 科 的 发 展 状 况, 我 们 认 为 中 国 泌 尿 外 科 常 见 疾 病 临 床 诊 治 指 南 首 先 应 该 用 于 指 导 中 国 泌 尿 外 科 工 作 者 的 临 床 实 践, 同 时 能 够 代 表 国 内 外 诊 治 指 南 的 最 高 水 准 由 于 泌 尿 外 科 常 见 疾 病 临 床 诊 治 指 南 是 循 证 指 南 与 专 家 共 识 临 床 指 南 的 结 合, 因 此 在 具 体 的 制 定 过 程 中 还 需 要 完 成 以 下 几 方 面 的 工 作 :(1) 在 指 南 制 定 前 由 编 写 小 组 提 出 主 要 制 定 内 容 并 且 提 交 泌 尿 外 科 学 分 会 审 议 通 过 (2) 指 南 初 稿 需 要 提 交 给 泌 尿 外 科 学 分 会 全 体 常 委 以 及 全 国 著 名 泌 尿 外 科 专 家 学 者 进 行 书 面 审 议, 根 据 审 议 结 果 进 行 必 要 的 修 改 (3) 对 指 南 中 涉 及 的 疑 难 问 题 随 时 进 行 公 开 讨 论, 广 泛 征 求 专 家 和 一 线 临 床 医 师 的 意 见 (4) 指 南 的 最 终 定 稿 由 泌 尿 外 科 学 分 会 常 委 会 听 取 书 面 汇 报 后 审 议 通 过 并 委 托 国 家 级 出 版 单 位 进 行 出 版 和 发 行 工 作 由 于 不 同 国 家 不 同 学 科 在 编 写 指 南 时 所 采 用 的 基 本 结 构 不 尽 相 同, 中 华 医 学 会 泌 尿 外 科 分 会 对 泌 尿 外 科 常 见 疾 病 临 床 诊 治 指 南 需 要 覆 盖 的 内 容 提 出 了 参 考 意 见 各 种 临 床 诊 治 指 南 的 内 容 可 以 包 括 疾 病 基 本 知 识 简 介 指 南 制 定 的 背 景 ( 方 法 学 ) 诊 断 治 疗 随 访 参 考 文 献 各 种 流 程 图 和 必 要 的 说 明 5. 诊 治 指 南 的 推 广 与 不 断 完 善 制 定 泌 尿 外 科 常 见 疾 病 诊 治 指 南 的 目 的 就 是 为 了 规 范 我 们 的 医 疗 工 作, 因 此 指 南 出 版 发 行 后 更 加 重 要 的 工 作 就 是 指 南 的 推 广 与 临 床 实 施 由 于 各 项 指 南 是 在 泌 尿 外 科 学 分 会 的 领 导 下 完 成 的, 因 此 在 全 国 范 围 内 实 施 指 南 的 推 广 和 普 及 活 动 是 学 会 的 工 作 内 容 之 一 希 望 通 过 指 南 的 推 广 与 学 习 进 一 步 完 善 各 项 诊 治 指 南

. 泌尿外科分册 248 中国泌尿外科疾病诊断治疗指南(2009版) 肾细胞癌诊断治疗指南 中华医学会泌尿外科学分会 名词解释 无症状肾癌(incidental renal cell carcinomas) 无 临床症状或体征 由B超或CT检查发现的肾癌 既 往称为 肾偶发癌 副瘤综合征(paraneoplastic syndromes) 发生 于肿瘤原发病灶和转移病灶以外由肿瘤引起的症候 群 既往称为 肾癌的肾外表现 局限性肾癌(localized renal cell carcinoma) 2002年版AJCC的TNM分期中的T1-T2N0M0期肾癌 临床分期为Ⅰ Ⅱ期 习惯上称为 早期肾癌 局部进展性肾癌(locally advanced renal cell carcinoma) 伴有区域淋巴结转移或(和)肾静脉瘤栓 或(和)下腔静脉瘤栓或(和)肾上腺转移或肿瘤侵及 肾周脂肪组织或(和)肾窦脂肪组织(但未超过肾周筋 膜) 无远处转移的肾癌 2002年版AJCC临床分期 为Ⅲ期 既往称为 局部晚期肾癌 转移性肾癌(metastatic renal cell carcinoma) 2002年版AJCC临床分期Ⅳ期肾癌 包括T 4N 0M 0期 肾癌 保留肾单位手术(nephron-sparing surgery, NSS) 保留肾脏的手术总称 包括肾部分切除术 肾脏楔形切除术 肾肿瘤剜除术等 微创治疗(minimally invasive treatment) 文献中 对微创治疗手段没有严格的界定 本指南中将射频 消融 高强度聚焦超声 冷冻消融归为微创治疗范 畴 而腹腔镜下根治性肾切除术或NSS 由于切除 组织及范围同开放性手术 本指南中没有将其划为 微创治疗范畴 本指南参考 吴阶平泌尿外科学 欧洲泌尿 外科协会(European Association of Urology,EAU)和美 国国家综合癌症网络(National Comprehensive Cancer Network,NCCN)的肾细胞癌诊治指南制定 所推荐 的方案具有Ⅰ Ⅱ Ⅲ级循证医学证据水平(表1) 肾细胞癌(renal cell carcinoma,rcc)是起源于肾 实质泌尿小管上皮系统的恶性肿瘤 又称肾腺癌 简称为肾癌 占肾脏恶性肿瘤的80% 90% 包括 起源于泌尿小管不同部位的各种肾细胞癌亚型 但 不包括来源于肾间质以及肾盂上皮系统的各种肿 瘤 1 流行病学及病因学 肾癌约占成人恶性肿瘤的2% 3% 各国或各 地区的发病率不同 发达国家发病率高于发展中国 家 我国各地区肾癌的发病率及死亡率差异也较 大 据全国肿瘤防治研究办公室和卫生部卫生统计 信息中心统计我国试点市 县1988 2002年肿瘤发 表1 循证医学推荐分级及证据分级水平 推 荐 证据 分级 水平 Ⅰa A Ⅰb Ⅱa B Ⅱb Ⅲa Ⅲb C Ⅳ D Ⅴ 依据 相关随机对照研究的系统评价或Meta 分析 至少有一个设计合理的随机对照研究 结果 至少有一个设计合理的非随机对照研 究结果 至少有一个设计合理的单项队列研究 病例对照研究的系统综述 单项病例对照研究 系列病例分析及质量较差的病例对照 研究 没有分析评价的专家意见 病及死亡资料显示 (1)1998 1992年 1993 1997 年 1998 2002年3个时间段肾及泌尿系其他恶性 肿瘤(肾盂 输尿管 尿道)恶性肿瘤的发病率分别 为4.26/10万 5.40/10万 6.63/10万 肾及泌尿系其 他恶性肿瘤发病率呈现逐年上升趋势 (2)男女患者 比例约为2:1 (3)城市地区高于农村地区 各地区发 病率不同 最高相差43倍 发病年龄可见于各年龄 段 高发年龄50 70岁 肾癌的病因未明 其发病与遗传 吸烟 肥 胖 高血压及抗高血压治疗等有关(证据水平Ⅱa) 遗传性肾癌或家族性肾癌占肾癌总数的2% 4% 不 吸烟以及避免肥胖是预防发生肾癌的重要方法(推荐 分级B) 非遗传因素引起的肾癌称为散发性肾癌 2 病理 2.1 大体 绝大多数肾癌发生于一侧肾脏 常为单个肿 瘤 10% 20%为多发病灶 多发病灶病例常见于 遗传性肾癌以及肾乳头状腺癌的患者 肿瘤多位于 肾脏上 下两极 瘤体大小差异较大 直径平均 7cm 常有假包膜与周围肾组织相隔 双侧发病者 (先后或同时)仅占散发性肾癌的2% 4% 2.2 分类 过去的20多年中 WHO共推出3版肾脏肿瘤 分类标准 以往应用最广泛的是1981年WHO分类 标准(第1版) 此分类标准中将肾细胞癌分为透明 细胞癌 颗粒细胞癌 乳头状腺癌 肉瘤样癌 未分化癌5种病理类型 1997年WHO根据肿瘤细 胞起源以及基因改变等特点制定了肾实质上皮性 肿瘤分类标准(第2版) 此分类将肾癌分为透明细 胞癌(60% 85%) 肾乳头状腺癌或称为嗜色细胞

第 三 章 诊 疗 指 南 和 专 家 共 识 癌 (7%~14%) 嫌 色 细 胞 癌 (4%~10%) 集 合 管 癌 (1%~2%) 和 未 分 类 肾 细 胞 癌 ( 证 据 水 平 Ⅱa) 取 消 了 传 统 分 类 中 颗 粒 细 胞 癌 和 肉 瘤 样 癌 2 种 分 型 根 据 形 态 学 的 改 变 肾 乳 头 状 腺 癌 分 为 Ⅰ 型 和 Ⅱ 型 2 型 2004 年,WHO 对 1997 年 的 肾 细 胞 癌 病 理 组 织 学 分 类 进 行 了 修 改 ( 第 3 版 ), 保 留 了 原 有 肾 透 明 细 胞 癌 肾 乳 头 状 腺 癌 (Ⅰ 型 和 Ⅱ 型 ) 肾 嫌 色 细 胞 癌 及 未 分 类 肾 细 胞 癌 4 个 分 型, 将 集 合 管 癌 进 一 步 分 为 Bellini 集 合 管 癌 和 髓 样 癌 此 外, 增 加 了 多 房 囊 性 肾 细 胞 癌 Xp11 易 位 性 肾 癌 神 经 母 细 胞 瘤 伴 发 的 癌 黏 液 性 管 状 及 梭 形 细 胞 癌 分 型 并 将 传 统 分 类 中 的 颗 粒 细 胞 癌 归 为 低 分 化 ( 高 分 级 ) 的 透 明 细 胞 癌, 对 各 亚 型 中 的 肉 瘤 样 癌 成 分 在 肿 瘤 组 织 中 所 占 比 例 进 行 描 述 推 荐 采 用 2004 年 WHO 肾 细 胞 癌 病 理 分 类 标 准 ( 推 荐 分 级 B) 2.3 组 织 学 分 级 以 往 最 常 用 的 是 1982 年 Fuhrman 四 级 分 类 1997 年 WHO 推 荐 将 Fuhrman 分 级 中 的 Ⅰ Ⅱ 级 合 并 为 一 级 即 高 分 化 Ⅲ 级 为 中 分 化 Ⅳ 级 为 低 分 化 或 未 分 化 推 荐 采 用 将 肾 癌 分 为 高 分 化 中 分 化 低 分 化 ( 未 分 化 ) 的 分 级 标 准 ( 推 荐 分 级 B) 2.4 分 期 推 荐 采 用 2002 年 AJCC 的 TNM 分 期 和 分 期 组 合 ( 表 2 表 3)( 推 荐 分 级 B) 2002 年 AJCC 病 理 分 期 中 评 价 N 分 期 时, 要 求 所 检 测 淋 巴 结 数 目 至 少 应 包 括 8 个 被 切 除 的 淋 巴 结, 如 果 淋 巴 结 病 理 检 查 结 果 均 为 阴 性 或 仅 有 1 个 阳 性, 被 检 测 淋 巴 结 数 目 <8 个, 则 不 能 评 价 为 N 0 或 N 1 但 如 果 病 理 确 定 淋 巴 结 转 移 数 目 2 个,N 分 期 不 受 检 测 淋 巴 结 数 目 的 影 响, 确 定 为 N 2 肾 脏 的 区 域 淋 巴 结 包 括 : 肾 门 淋 巴 结 腔 静 脉 周 围 淋 巴 结 主 动 脉 周 围 淋 巴 结 和 肾 周 的 腹 膜 后 淋 巴 结 3 临 床 表 现 目 前, 既 往 经 典 血 尿 腰 痛 腹 部 肿 块 肾 癌 三 联 征 临 床 出 现 率 不 到 15%, 有 这 些 症 状 的 患 者 在 诊 断 时 病 情 往 往 为 晚 期 无 症 状 肾 癌 的 发 现 率 逐 年 升 高,1995~2005 年 国 内 文 献 报 道 其 比 例 为 13.8%~48.9%, 平 均 33%, 国 外 报 道 高 达 50% 10%~40% 的 患 者 出 现 副 瘤 综 合 征, 表 现 为 高 血 压 贫 血 体 重 减 轻 恶 病 质 发 热 红 细 胞 增 多 症 肝 功 能 异 常 高 钙 血 症 高 血 糖 血 沉 增 快 神 经 肌 肉 病 变 淀 粉 样 变 性 溢 乳 症 凝 血 机 制 异 常 等 改 变 30% 为 转 移 性 肾 癌, 可 由 于 肿 瘤 转 移 所 致 的 骨 痛 骨 折 咳 嗽 咯 血 等 症 状 就 诊 4 诊 断 肾 癌 的 临 床 诊 断 主 要 依 靠 影 像 学 检 查 实 验 室 检 查 作 为 对 患 者 术 前 一 般 状 况 肝 肾 功 能 以 及 预 后 判 定 的 评 价 指 标, 确 诊 则 需 病 理 学 检 查 1. 必 须 包 括 的 实 验 室 检 查 项 目 尿 素 氮 肌 酐 肝 功 能 全 血 细 胞 计 数 血 红 蛋 白 血 钙 血 糖 血 沉 碱 性 磷 酸 酶 和 乳 酸 脱 氢 酶 ( 推 荐 分 级 C) 2. 必 须 包 括 的 影 像 学 检 查 项 目 腹 部 B 超 或 彩 色 表 2 2002 年 AJCC 肾 癌 的 TNM 分 期 249 分 期 标 准 原 发 肿 瘤 (T) T X 原 发 肿 瘤 无 法 评 估 T 0 无 原 发 肿 瘤 T 1 肿 瘤 最 大 径 7cm, 局 限 于 肾 脏 T 1a 肿 瘤 最 大 径 4cm, 局 限 于 肾 脏 T 1b 肿 瘤 局 限 于 肾 脏,4cm< 肿 瘤 最 大 径 7cm T 2 肿 瘤 最 大 径 >7cm, 局 限 于 肾 脏 T 3 肿 瘤 侵 及 主 要 静 脉 或 侵 及 肾 上 腺 或 侵 及 肾 周 围 组 织, 但 未 超 过 肾 周 筋 膜 T 3a 肿 瘤 侵 及 肾 上 腺 或 肾 周 脂 肪 组 织 和 ( 或 ) 肾 窦 脂 肪 组 织, 但 未 超 过 肾 周 筋 膜 T 3b 肾 静 脉 或 肾 静 脉 段 分 支 ( 含 肌 层 ) 或 膈 下 下 腔 静 脉 内 肉 眼 瘤 栓 T 3c 膈 上 下 腔 静 脉 瘤 栓 或 肿 瘤 侵 及 腔 静 脉 壁 T 4 肿 瘤 浸 润 超 过 肾 周 筋 膜 区 域 淋 巴 结 (N) N x 区 域 淋 巴 结 转 移 无 法 评 估 N 0 无 区 域 淋 巴 结 转 移 N 1 单 个 区 域 淋 巴 结 转 移 N 2 一 个 以 上 区 域 淋 巴 结 转 移 * 注 意 : 单 侧 或 双 侧 不 影 响 N 分 期 如 果 行 淋 巴 结 切 除 术, 病 理 评 估 通 常 至 少 包 括 8 个 淋 巴 结 远 处 转 移 (M) M X 远 处 转 移 无 法 评 估 M 0 无 远 处 转 移 M 1 有 远 处 转 移 表 3 2002 年 AJCC 肾 癌 临 床 分 期 组 合 分 期 肿 瘤 情 况 Ⅰ T 1 N 0 M 0 Ⅱ T 2 N 0 M 0 T 1 N 1 M 0 T 2 N 1 M 0 T 3 N 1 M 0 T 3a N 0 M 0 Ⅲ T 3a N 1 M 0 T 3b N 0 M 0 T 3b N 1 M 0 T 3c N 0 M 0 T 3c N 1 M 0 T 4 N 0 M 0 Ⅳ T 4 N 1 M 0 任 何 T N 2 M 0 任 何 T 任 何 N M 1 多 普 勒 超 声, 胸 部 X 线 片 ( 正 侧 位 ) 腹 部 CT 平 扫 和 增 强 扫 描 ( 碘 过 敏 试 验 阴 性 无 相 关 禁 忌 证 者 ) 腹 部 CT 平 扫 和 增 强 扫 描 及 胸 部 X 线 片 是 术 前 临 床 分 期 的 主 要 依 据 ( 推 荐 分 级 A) 3. 可 选 择 的 影 像 学 检 查 项 目 腹 部 平 片 : 可 为 开 放 性 手 术 选 择 手 术 切 口 提 供 帮 助 ; 核 素 肾 图 或 IVU 检 查 指 征 : 未 行 CT 增 强 扫 描, 无 法 评 价 对 侧 肾 功 能 者 ; 核 素 骨 显 像 检 查 指 征 :(1) 有 相 应 骨 症 状 (2) 碱

250 性 磷 酸 酶 高 (3) 临 床 分 期 Ⅲ 期 的 患 者 ( 证 据 水 平 Ⅰb) 胸 部 CT 扫 描 检 查 指 征 :(1) 胸 部 X 线 片 有 可 疑 结 节 (2) 临 床 分 期 Ⅲ 期 的 患 者 ( 证 据 水 平 Ⅰb); 头 部 MRI CT 扫 描 检 查 指 征 : 有 头 痛 或 相 应 神 经 系 统 症 状 患 者 ( 证 据 水 平 Ⅰb); 腹 部 MRI 扫 描 检 查 指 征 : 肾 功 能 不 全 超 声 波 检 查 或 CT 检 查 提 示 下 腔 静 脉 瘤 栓 患 者 ( 证 据 水 平 Ⅰb) 4. 有 条 件 地 区 及 患 者 选 择 的 影 像 学 检 查 项 目 具 备 以 下 检 查 设 备 的 医 院 以 及 具 有 良 好 经 济 条 件 的 患 者 可 选 择 的 检 查 项 目 肾 超 声 造 影 螺 旋 CT 及 MRI 扫 描 主 要 用 于 肾 癌 的 诊 断 和 鉴 别 诊 断 ; 正 电 子 发 射 断 层 扫 描 (positron emission tomography,pet) 或 PET- CT 检 查 费 用 昂 贵, 主 要 用 于 发 现 远 处 转 移 病 灶 以 及 对 化 疗 细 胞 因 子 治 疗 分 子 靶 向 治 疗 或 放 疗 的 疗 效 评 定 5. 不 推 荐 的 检 查 项 目 肾 穿 刺 活 检 和 肾 血 管 造 影 对 肾 癌 的 诊 断 价 值 有 限 ( 证 据 水 平 Ⅲa), 不 推 荐 作 为 肾 癌 患 者 的 常 规 检 查 项 目 对 影 像 学 诊 断 难 以 判 定 性 质 的 小 肿 瘤 患 者, 可 以 选 择 行 保 留 肾 单 位 手 术 或 定 期 (1~3 个 月 ) 随 诊 检 查 对 不 能 手 术 治 疗 的 晚 期 肾 肿 瘤 需 化 疗 或 其 他 治 疗 的 患 者, 治 疗 前 为 明 确 诊 断, 可 选 择 肾 穿 刺 活 检 获 取 病 理 诊 断 对 需 姑 息 性 肾 动 脉 栓 塞 治 疗 或 保 留 肾 单 位 手 术 前 需 了 解 肾 血 管 分 布 及 肿 瘤 血 管 情 况 者 可 选 择 肾 血 管 造 影 检 查 5 治 疗 综 合 影 像 学 检 查 结 果 进 行 临 床 分 期 (clinical stage grouping,ctnm), 根 据 ctnm 分 期 初 步 制 定 治 疗 原 则 依 据 术 后 组 织 学 确 定 的 侵 袭 范 围 进 行 病 理 分 期 (pathological stage grouping,ptnm) 评 价, 如 ptnm 与 ctnm 分 期 有 偏 差, 按 ptnm 分 期 结 果 修 订 术 后 治 疗 方 案 5.1 局 限 性 肾 癌 的 治 疗 外 科 手 术 是 局 限 性 肾 癌 首 选 治 疗 方 法 行 根 治 性 肾 切 除 术 时, 不 推 荐 加 区 域 或 扩 大 淋 巴 结 清 扫 术 ( 证 据 水 平 Ⅰb, 推 荐 分 级 A) 1. 根 治 性 肾 切 除 手 术 是 得 到 公 认 可 能 治 愈 肾 癌 的 方 法 经 典 的 根 治 性 肾 切 除 范 围 包 括 : 肾 周 筋 膜 肾 周 脂 肪 患 肾 同 侧 肾 上 腺 从 膈 肌 脚 至 腹 主 动 脉 分 叉 处 腹 主 动 脉 或 下 腔 静 脉 淋 巴 结 以 及 髂 血 管 分 叉 以 上 输 尿 管 40 多 年 来, 对 采 用 经 典 根 治 性 肾 切 术 治 疗 肾 癌 的 观 念 已 经 发 生 了 部 分 变 化, 特 别 是 在 手 术 切 除 范 围 的 变 化 ( 如 选 择 适 当 病 例 实 施 保 留 同 侧 肾 上 腺 根 治 性 肾 切 除 术 保 留 肾 单 位 手 术 ) 已 经 达 成 共 识, 治 疗 方 式 也 不 再 是 单 一 的 开 放 性 手 术 ( 如 腹 腔 镜 手 术 微 创 治 疗 ) 现 代 观 点 认 为, 符 合 下 列 4 个 条 件 者 可 以 选 择 保 留 同 侧 肾 上 腺 的 根 治 性 肾 切 除 术 ( 证 据 水 平 Ⅲa):(1) 临 床 分 期 为 Ⅰ 或 Ⅱ 期 (2) 肿 瘤 位 于 肾 中 下 部 分 (3) 肿 瘤 <8cm (4) 术 前 CT 显 示 肾 上 腺 正 常 但 此 种 情 况 下 如 手 术 中 发 现 同 侧 肾 上 腺 异 常, 应 切 除 同 侧 肾 上 腺 根 治 性 肾 切 除 术 可 经 开 放 性 手 术 或 腹 腔 镜 手 术 进 行 开 放 性 手 术 可 选 择 经 腹 或 经 腰 部 入 路, 没 有 证 据 表 明 哪 种 手 术 入 路 更 具 优 势 根 治 性 肾 切 除 术 的 死 亡 率 约 为 2%, 局 部. 泌 尿 外 科 分 册 复 发 率 1%~2% 不 推 荐 根 治 性 肾 切 除 术 前 行 肾 动 脉 栓 塞 ( 推 荐 分 级 B) 2. 保 留 肾 单 位 手 术 (nephron sparing surgery,nss) 推 荐 按 各 种 适 应 证 选 择 NSS ( 推 荐 分 级 B), 其 疗 效 同 根 治 性 肾 切 除 术 ( 证 据 水 平 Ⅲa) NSS 肾 实 质 切 除 范 围 应 距 肿 瘤 边 缘 0.5~1.0cm( 证 据 水 平 Ⅱa),EAU 的 肾 细 胞 癌 诊 治 指 南 中 认 为 只 要 能 完 整 切 除 肿 瘤, 边 缘 的 厚 度 不 影 响 肿 瘤 复 发 率 ( 证 据 水 平 Ⅲa), 不 推 荐 选 择 肿 瘤 剜 除 术 治 疗 散 发 性 肾 癌 对 肉 眼 观 察 切 缘 有 完 整 正 常 肾 组 织 包 绕 的 病 例, 术 中 不 必 常 规 进 行 切 缘 组 织 冷 冻 病 理 检 查 NSS 可 经 开 放 性 手 术 或 腹 腔 镜 手 术 进 行 保 留 肾 单 位 手 术 后 局 部 复 发 率 0~10%, 而 肿 瘤 4cm 手 术 后 局 部 复 发 率 0~3% NSS 的 死 亡 率 为 1%~2% NSS 适 应 证 : 肾 癌 发 生 于 解 剖 性 或 功 能 性 的 孤 立 肾, 根 治 性 肾 切 除 术 将 会 导 致 肾 功 能 不 全 或 尿 毒 症 的 患 者, 如 先 天 性 孤 立 肾 对 侧 肾 功 能 不 全 或 无 功 能 者 以 及 双 侧 肾 癌 等 NSS 相 对 适 应 证 : 肾 癌 对 侧 肾 存 在 某 些 良 性 疾 病, 如 肾 结 石 慢 性 肾 盂 肾 炎 或 其 他 可 能 导 致 肾 功 能 恶 化 的 疾 病 ( 如 高 血 压 糖 尿 病 肾 动 脉 狭 窄 等 ) 患 者 NSS 适 应 证 和 相 对 适 应 证 对 肾 肿 瘤 大 小 没 有 具 体 限 定 N S S 可 选 择 适 应 证 : 临 床 分 期 T 1 a 期 ( 肿 瘤 4cm), 肿 瘤 位 于 肾 脏 周 边, 单 发 的 肾 癌, 对 侧 肾 功 能 正 常 者 可 选 择 实 施 NSS( 证 据 水 平 Ⅱb) 3. 腹 腔 镜 手 术 手 术 方 式 包 括 腹 腔 镜 根 治 性 肾 切 除 术 和 腹 腔 镜 肾 部 分 切 除 术 手 术 途 径 分 为 经 腹 腔 腹 膜 后 及 手 助 腹 腔 镜 切 除 范 围 及 标 准 同 开 放 性 手 术 腹 腔 镜 手 术 适 用 于 肿 瘤 局 限 于 肾 包 膜 内, 无 周 围 组 织 侵 犯 以 及 无 淋 巴 转 移 及 静 脉 瘤 栓 的 局 限 性 肾 癌 患 者, 其 疗 效 与 开 放 性 手 术 相 当 ( 证 据 水 平 Ⅲa) 腹 腔 镜 手 术 也 有 一 定 的 死 亡 率 4. 微 创 治 疗 射 频 消 融 ( r a d i o - f r e q u e n c y ablation,rfa) 冷 冻 消 融 (cryoablation) 高 强 度 聚 焦 超 声 (high-intensity focused ultrasound,hifu) 可 以 用 于 不 适 合 手 术 肿 瘤 较 小 的 肾 癌 患 者 的 治 疗, 尚 无 循 证 医 学 Ⅰ~Ⅲ 级 证 据 水 平 的 研 究 结 果, 远 期 疗 效 尚 不 能 确 定, 应 严 格 按 适 应 证 慎 重 选 择 不 推 荐 将 这 3 种 微 创 治 疗 方 法 作 为 局 限 性 肾 癌 治 疗 的 首 选 治 疗 方 案 微 创 治 疗 适 应 证 : 不 适 于 开 放 性 外 科 手 术 需 尽 可 能 保 留 肾 单 位 功 能 者 有 全 身 麻 醉 禁 忌 肾 功 能 不 全 者 肿 瘤 最 大 径 <4cm 且 位 于 肾 周 边 的 肾 癌 患 者 5. 肾 动 脉 栓 塞 对 于 不 能 耐 受 手 术 治 疗 的 患 者 可 作 为 缓 解 症 状 的 一 种 姑 息 性 治 疗 方 法 术 前 肾 动 脉 栓 塞 可 能 对 减 少 术 中 出 血 增 加 根 治 性 手 术 机 会 有 益, 但 尚 无 循 证 医 学 Ⅰ~Ⅲ 级 证 据 支 持 肾 动 脉 栓 塞 术 可 引 起 穿 刺 点 血 肿 栓 塞 后 梗 死 综 合 征 急 性 肺 梗 死 等 并 发 症 不 推 荐 局 限 性 肾 癌 手 术 前 常 规 应 用 肾 动 脉 栓 塞

第 三 章 诊 疗 指 南 和 专 家 共 识 6. 术 后 辅 助 治 疗 局 限 性 肾 癌 手 术 后 尚 无 可 推 荐 的 辅 助 治 疗 方 案 pt 1a 肾 癌 手 术 治 疗 5 年 生 存 率 高 达 90% 以 上, 不 推 荐 术 后 选 用 辅 助 治 疗 pt 1b ~pt 2 期 肾 癌 手 术 后 1~2 年 内 约 有 20%~30% 的 患 者 发 生 转 移 手 术 后 辅 助 的 放 化 疗 不 能 降 低 复 发 率 和 转 移 率, 不 推 荐 术 后 常 规 应 用 辅 助 性 放 化 疗 有 待 探 索 有 效 的 辅 助 治 疗 方 案 5.2 局 部 进 展 性 肾 癌 的 治 疗 局 部 进 展 性 肾 癌 首 选 治 疗 方 法 为 根 治 性 肾 切 除 术, 而 对 转 移 的 淋 巴 结 或 血 管 瘤 栓 需 根 据 病 变 程 度 患 者 的 身 体 状 况 等 因 素 选 择 是 否 切 除 术 后 尚 无 标 准 辅 助 治 疗 方 案 1. 区 域 或 扩 大 淋 巴 结 清 扫 术 早 期 的 研 究 主 张 做 区 域 或 扩 大 淋 巴 结 清 扫 术, 而 最 近 的 研 究 结 果 认 为 区 域 或 扩 大 淋 巴 结 清 扫 术 对 术 后 淋 巴 结 阴 性 患 者 只 对 判 定 肿 瘤 分 期 有 实 际 意 义 ( 证 据 水 平 Ⅰb); 由 于 淋 巴 结 阳 性 患 者 多 伴 有 远 处 转 移, 手 术 后 需 联 合 内 科 治 疗, 区 域 或 扩 大 淋 巴 结 清 扫 术 只 对 少 部 分 患 者 有 益 2. 肾 静 脉 或 / 和 腔 静 脉 瘤 栓 的 外 科 治 疗 多 数 学 者 认 为 TNM 分 期 瘤 栓 长 度 瘤 栓 是 否 浸 润 腔 静 脉 壁 与 预 后 有 直 接 关 系 建 议 对 临 床 分 期 为 T 3b N 0 M 0 的 患 者 行 肾 或 / 和 腔 静 脉 瘤 栓 取 出 术 不 推 荐 对 CT 或 MRI 扫 描 检 查 提 示 有 下 腔 静 脉 壁 受 侵 或 伴 淋 巴 结 转 移 或 远 处 转 移 的 患 者 行 此 手 术 肾 静 脉 或 腔 静 脉 瘤 栓 取 出 术 死 亡 率 约 为 9% 静 脉 瘤 栓 尚 无 统 一 的 分 类 方 法 推 荐 采 用 美 国 梅 约 医 学 中 心 (Mayo Clinic) 的 五 级 分 类 法 :0 级 : 瘤 栓 局 限 在 肾 静 脉 内 ;Ⅰ 级 : 瘤 栓 侵 入 下 腔 静 脉 内, 瘤 栓 顶 端 距 肾 静 脉 开 口 处 2cm;Ⅱ 级 : 瘤 栓 侵 入 肝 静 脉 水 平 以 下 的 下 腔 静 脉 内, 瘤 栓 顶 端 距 肾 静 脉 开 口 处 >2cm;Ⅲ 级 : 瘤 栓 生 长 达 肝 内 下 腔 静 脉 水 平, 膈 肌 以 下 ;Ⅳ 级 : 瘤 栓 侵 入 膈 肌 以 上 下 腔 静 脉 内 3. 术 后 辅 助 治 疗 局 部 进 展 性 肾 癌 根 治 性 肾 切 除 术 后 尚 无 标 准 辅 助 治 疗 方 案 肾 癌 属 于 对 放 射 线 不 敏 感 的 肿 瘤, 单 纯 放 疗 不 能 取 得 较 好 效 果 术 前 放 疗 一 般 较 少 采 用, 不 推 荐 术 后 对 瘤 床 区 常 规 进 行 放 疗, 但 对 未 能 彻 底 切 除 干 净 的 Ⅲ 期 肾 癌 可 选 择 术 中 或 术 后 放 疗 或 参 照 转 移 性 肾 癌 的 治 疗 5.3 转 移 性 肾 癌 ( 临 床 分 期 Ⅳ 期 ) 的 治 疗 转 移 性 肾 癌 ( m e t a s t a t i c r e n a l c e l l carcinoma,mrcc) 应 采 用 以 内 科 为 主 的 综 合 治 疗 外 科 手 术 主 要 为 转 移 性 肾 癌 辅 助 性 治 疗 手 段, 极 少 数 患 者 可 通 过 外 科 手 术 而 获 得 较 长 期 生 存 5.3.1 手 术 治 疗 1. 肾 原 发 病 灶 的 手 术 治 疗 : 对 体 能 状 态 良 好 低 危 险 因 素 ( 见 表 4) 的 患 者 应 首 选 外 科 手 术, 切 除 肾 脏 原 发 灶 可 提 高 IFN-α 或 ( 和 )IL-2 治 疗 转 移 性 肾 癌 的 疗 效 ( 证 据 水 平 Ib) 对 肾 肿 瘤 引 起 严 重 血 尿 疼 痛 等 症 状 的 患 者 可 选 择 姑 息 性 肾 切 除 术 肾 动 脉 栓 塞 以 缓 解 症 状, 提 高 生 存 质 量 转 移 性 肾 癌 手 术 死 亡 率 为 2%~11% 251 2. 转 移 灶 的 手 术 治 疗 : 对 根 治 性 肾 切 除 术 后 出 现 的 孤 立 性 转 移 瘤 以 及 肾 癌 伴 发 孤 立 性 转 移 行 为 状 态 良 好 的 患 者 可 选 择 外 科 手 术 治 疗 对 伴 发 转 移 的 患 者, 可 视 患 者 的 身 体 状 况 与 肾 脏 手 术 同 时 进 行 或 分 期 进 行 肾 癌 骨 转 移 的 治 疗 原 则 : 临 床 研 究 结 果 显 示, 由 RCC 引 起 的 转 移 部 位 中, 骨 转 移 占 20%~25% 而 尸 检 发 现 在 死 于 RCC 的 患 者 骨 转 移 率 为 40% 肾 癌 骨 转 移 多 伴 有 内 脏 转 移, 预 后 差, 应 采 用 以 内 科 为 主 的 综 合 治 疗, 骨 转 移 最 有 效 的 治 疗 是 手 术 切 除 转 移 灶 对 可 切 除 的 原 发 病 灶 或 已 被 切 除 原 发 病 灶 伴 单 一 骨 转 移 病 变 ( 不 合 并 其 他 转 移 病 灶 ) 的 患 者, 应 进 行 积 极 的 外 科 治 疗 骨 转 移 伴 有 承 重 骨 伴 有 骨 折 风 险 的 患 者 应 进 行 预 防 性 内 固 定, 避 免 骨 折 已 出 现 病 理 性 骨 折 或 脊 髓 的 压 迫 症 状 符 合 下 列 3 个 条 件 者 应 首 先 选 择 骨 科 手 术 治 疗 :(1) 预 计 患 者 存 活 期 >3 个 月 (2) 体 能 状 态 良 好 (3) 术 后 能 改 善 患 者 的 生 活 质 量, 有 助 于 接 受 放 化 疗 和 护 理 5.3.2 内 科 治 疗 过 去 20 多 年 中, 随 机 对 照 研 究 未 能 证 明 LAK 细 胞 TIL 细 胞 IFN-γ 治 疗 转 移 性 肾 癌 有 效 20 世 纪 90 年 代 起, 中 高 剂 量 IFN-α 或 ( 和 )IL-2 一 直 被 作 为 转 移 性 肾 癌 标 准 的 一 线 治 疗 方 案, 有 效 率 约 为 15% 大 量 临 床 研 究 证 实 中 高 剂 量 IFN-α 对 低 中 危 转 移 性 肾 透 明 细 胞 癌 患 者 有 效 ( 证 据 水 平 Ⅰb), 结 合 我 国 的 具 体 情 况, 推 荐 将 中 高 剂 量 IFN-α 作 为 治 疗 转 移 性 肾 透 明 细 胞 癌 的 基 本 用 药 ( 推 荐 分 级 A) 2006 年 起 NCCN EAU 将 分 子 靶 向 治 疗 药 物 ( 索 拉 非 尼, 舒 尼 替 尼,Temsirolimus, 贝 伐 单 抗 联 合 干 扰 素 -α) 作 为 转 移 性 肾 癌 的 一 二 线 治 疗 用 药 ( 证 据 水 平 Ⅰb) 5.3.2.1 细 胞 因 子 治 疗 1. IL-2: 国 外 已 经 进 行 了 大 量 关 于 各 种 剂 量 IL-2 的 随 机 临 床 试 验, 结 果 显 示, 高 剂 量 IL-2 相 比 低 剂 量 IL-2 治 疗 有 更 高 的 缓 解 率 我 国 尚 无 高 剂 量 IL-2 的 临 床 研 究 报 告 国 外 常 用 IL-2 方 案 : 高 剂 量 IL-2 方 案 :IL-2 6.0~7.2 10 5 IU/[kg( 体 重 ) 8h],15min 内 静 脉 注 射, 第 1~5 天, 第 15~19 天 间 隔 9 天 后 重 复 1 次 高 剂 量 应 用 IL-2 有 4% 的 死 亡 率 低 剂 量 IL-2 方 案 Ⅰ:IL-2 2.5 10 5 IU/kg,IH. 5d/W 1;IL-2 1.25 10 5 IU/kg,IH. 5d/W 6 每 8 周 为 一 周 期 低 剂 量 IL-2 方 案 Ⅱ:18 MIU/d,IH. 5d/W 8 周 2004 年 7 月 至 2006 年 6 月 间, 在 我 国 进 行 了 单 药 重 组 人 源 化 IL-2(Proleukin) 皮 下 注 射 治 疗 转 移 性 肾 癌 的 Ⅲ 期 临 床 研 究, 该 研 究 为 开 放 多 中 心 非 对 照 临 床 研 究 入 组 41 例 经 病 理 确 诊 的 转 移 性 肾 癌 患 者 第 一 周 接 受 IL-2 9MIU Q12h d1~5, 后 三 周 9MIU Q12h d1~2,9miu Qd d3~5, 休 一 周 后 重 复 5 周 为 1 个 周 期, 共 2~4 个 周 期 5 例 因 毒 副 反 应 出 组,36 例 可 评 价 客 观 疗 效,CR 0 例,PR 7 例 (19.4%),SD 16 例 (44.4%),PD 13 例 (36.1%), 疾 病

252 控 制 率 63.9% 中 位 无 疾 病 进 展 时 间 (progressionfree survival,pfs) 尚 未 到 达, 但 超 过 12 个 月 严 重 不 良 反 应 ( 3 级 ) 少 见, 主 要 表 现 为 多 系 统 1~2 级 的 轻 中 度 不 良 反 应, 分 别 为 疲 乏 感 (100%), 发 热 (82.9%), 注 射 部 位 皮 下 硬 结 (68.3%), 皮 疹 / 脱 屑 (43.9%), 腹 泻 (24.4%), 呕 吐 (17.1%), 转 氨 酶 升 高 (39%), 血 肌 酐 升 高 (39%), 尿 素 氮 升 高 (22%), 贫 血 (12.2%), 呼 吸 困 难 (12.2%) 等, 大 多 数 不 良 反 应 为 可 逆 性 研 究 结 果 显 示 中 低 剂 量 IL-2 治 疗 中 国 人 转 移 性 肾 癌 的 疗 效 与 国 外 报 道 有 相 同, 且 能 延 长 患 者 生 存, 不 良 反 应 以 轻 中 度 为 主, 患 者 能 够 耐 受 IL-2 推 荐 剂 量 :18 MIU/d IH.5d/W 5~8 周 ( 推 荐 分 级 B) 2.IFN-α:IFN-α 推 荐 治 疗 剂 量 ( 推 荐 分 级 A):IFN-α: 每 次 9MIU,i.m. 或 IH.,3 次 / 周, 共 12 周 可 从 每 次 3MIU 开 始 逐 渐 增 加, 第 1 周 每 次 3MIU, 第 2 周 每 次 6MIU, 第 3 周 以 后 每 次 9MIU 治 疗 期 间 每 周 检 查 血 常 规 1 次, 每 月 查 肝 功 能 1 次, 白 细 胞 计 数 <3 10 9 或 肝 功 能 异 常 及 其 他 严 重 不 良 反 应 时 应 停 药, 待 恢 复 后 再 继 续 进 行 治 疗 如 患 者 不 能 耐 受 每 次 9MIU 剂 量, 则 应 减 量 至 每 次 6MIU 甚 至 每 次 3MIU 虽 然 IFN-α 联 合 IL-2 可 提 高 对 mrcc 治 疗 的 有 效 率, 但 不 能 改 善 PFS 5.3.2.2 分 子 靶 向 药 物 治 疗 2006 年 4 月 至 2007 年 8 月 间, 进 行 了 索 拉 非 尼 治 疗 中 国 晚 期 肾 细 胞 癌 患 者 安 全 性 及 疗 效 分 析 的 研 究, 该 研 究 为 开 放 多 中 心 非 对 照 临 床 研 究, 共 入 组 62 例 晚 期 肾 癌 患 者 ( 既 往 接 受 过 至 少 一 个 全 身 治 疗 方 案 ),5 例 因 副 反 应 退 出 试 验,57 例 患 者 可 评 价 全 组 中 位 年 龄 53 岁, 男 性 43 例, 接 受 索 拉 非 尼 400mg bid. 至 少 2 个 月 结 果 CRI 例 (1.75%), PR 11 例 (19.3%),SD 36 例 (63.16%), 疾 病 控 制 率 达 84.21%, 中 位 PFS 时 间 41 周, 中 位 总 生 存 期 (overall survival,os) 未 达 3~4 级 毒 副 反 应 包 括 手 足 皮 肤 反 应 (16.1%), 腹 泻 (6.45%), 高 血 压 (12.9%), 白 细 胞 减 少 (3.2%), 高 尿 酸 血 症 (9.7%) 其 疾 病 控 制 率 (CR+PR+SD) 与 国 外 的 索 拉 非 尼 Ⅲ 期 随 机 双 盲 对 照 研 究 (TARGET 试 验 ) 的 报 道 一 致 推 荐 索 拉 非 尼 用 量 400mg bid./ 日 ( 推 荐 分 级 B) 近 2 年 国 内 的 临 床 经 验 显 示 : 索 拉 非 尼 增 量 (600~800mg bid./d) 或 索 拉 非 尼 (400mg bid.) 联 合 IFN-α(3MIU i.m. 或 IH., 每 周 5 次 ) 方 案 可 提 高 治 疗 晚 期 肾 癌 有 效 率 ( 证 据 水 平 Ⅲb), 但 相 关 的 毒 副 反 应 发 生 率 高 于 索 拉 非 尼 400mg bid./ 日 的 治 疗 方 案 5.3.2.3 化 疗 用 于 治 疗 m R C C 的 主 要 化 疗 药 物 有 吉 西 他 滨 (gemcitabine) 氟 尿 嘧 啶 (5-FU) 或 卡 培 他 滨 (capecitabine) 顺 铂 (cisplatin), 吉 西 他 滨 联 合 氟 尿 嘧 啶 或 卡 培 他 滨 主 要 用 于 以 透 明 细 胞 为 主 型 的 mrcc; 吉 西 他 滨 联 合 顺 铂 主 要 用 于 以 非 透 明 细 胞 为 主 型 的 mrcc; 如 果 肿 瘤 组 织 中 含 有 肉 瘤 样 成 份, 化 疗 方 案 中 可 以 联 合 阿 霉 素 化 疗 有 效 率 约. 泌 尿 外 科 分 册 10%~15% 化 疗 联 合 IFN-α 或 ( 和 )IL-2 也 未 显 示 出 优 势 推 荐 将 化 疗 作 为 转 移 性 非 透 明 细 胞 癌 患 者 的 一 线 治 疗 方 案 ( 证 据 水 平 Ⅲ) 推 荐 采 用 新 的 实 体 瘤 疗 效 评 定 标 准 (RE-CIST) 评 价 肾 癌 免 疫 治 疗 或 化 疗 的 疗 效 5.3.3 放 疗 对 局 部 瘤 床 复 发 区 域 或 远 处 淋 巴 结 转 移 骨 骼 或 肺 转 移 患 者, 姑 息 放 疗 可 达 到 缓 解 疼 痛 改 普 生 存 质 量 的 目 的 近 些 年 开 展 的 立 体 定 向 放 疗 (γ 刀 X 刀 三 维 适 形 放 疗 适 形 调 强 放 疗 ) 对 复 发 或 转 移 病 灶 能 起 到 较 好 的 控 制 作 用, 但 应 当 在 有 效 的 全 身 治 疗 基 础 上 进 行 肾 癌 脑 转 移 的 治 疗 原 则 : 尸 检 结 果 显 示, 死 于 肾 癌 的 患 者 中 15% 有 脑 转 移,60%~75% 脑 转 移 的 患 者 有 临 床 症 状 或 体 征, 主 要 表 现 为 头 痛 (40%~50%), 局 灶 性 神 经 症 状 (30%~40%) 及 癫 痫 (15%~20%) 等 症 状 和 体 征 肾 癌 脑 转 移 患 者 的 治 疗 应 采 用 以 内 科 治 疗 为 主 的 综 合 治 疗, 但 对 伴 有 脑 水 肿 症 状 的 患 者 应 加 用 皮 质 激 素 ; 脑 转 移 伴 有 其 他 部 位 转 移 的 患 者, 激 素 和 脑 部 放 疗 是 治 疗 的 重 要 手 段 对 行 为 状 态 良 好 单 纯 脑 转 移 的 患 者 首 选 脑 外 科 手 术 ( 脑 转 移 灶 3 个 ) 或 立 体 定 向 放 疗 ( 脑 转 移 瘤 最 大 直 径 3~3.5cm) 或 脑 外 科 手 术 联 合 放 疗 6 手 术 并 发 症 无 论 是 开 放 性 手 术 或 腹 腔 镜 手 术 治 疗 肾 癌 均 有 可 能 发 生 出 血 感 染 肾 周 脏 器 损 伤 ( 肝 脾 胰 腺 胃 肠 道 ) 胸 膜 损 伤 肺 栓 塞 肾 功 能 衰 竭 肝 功 能 衰 竭 漏 尿 等 并 发 症, 应 注 意 预 防 和 适 当 处 理 严 重 者 可 致 患 者 死 亡, 术 前 应 向 患 者 及 家 属 告 知 手 术 风 险 及 可 能 发 生 的 并 发 症 7 预 后 影 响 因 素 影 响 肾 癌 预 后 的 最 主 要 因 素 是 病 理 分 期, 此 外, 组 织 学 分 级 患 者 的 行 为 状 态 评 分 症 状 肿 瘤 中 是 否 有 组 织 坏 死 一 些 生 化 指 标 的 异 常 和 变 化 等 因 素 也 与 肾 癌 的 预 后 有 关 既 往 认 为 肾 癌 的 预 后 与 组 织 学 类 型 有 关 肾 乳 头 状 腺 癌 和 嫌 色 细 胞 癌 的 预 后 好 于 透 明 细 胞 癌 ; 肾 乳 头 状 腺 癌 Ⅰ 型 的 预 后 好 于 Ⅱ 型 ; 集 合 管 癌 预 后 较 透 明 细 胞 癌 差 但 一 项 有 关 细 胞 亚 型 与 RCC 患 者 预 后 的 多 中 心 研 究 结 果 显 示, 与 TNM 分 期 癌 细 胞 分 级 和 体 能 状 态 评 分 相 比, 组 织 学 亚 型 并 不 是 独 立 的 预 后 因 素, 在 肿 瘤 的 分 期 分 级 相 同 情 况 下 各 亚 型 之 间 的 预 后 没 有 显 著 性 差 异 ( 证 据 水 平 Ⅱa) 但 不 同 组 织 学 类 型 的 mrcc 对 细 胞 因 子 治 疗 的 反 应 率 不 同, 透 明 细 胞 癌 型 患 者 的 反 应 率 约 为 10%~20%, 而 肾 乳 头 状 腺 癌 和 嫌 色 细 胞 癌 细 胞 因 子 治 疗 效 果 差 转 移 性 肾 癌 预 后 的 危 险 因 素 评 分 见 表 4 8 遗 传 性 肾 癌 诊 断 和 治 疗 已 明 确 的 遗 传 性 肾 癌 包 括 :(1)VHL 综 合 征 (2) 遗 传 性 肾 乳 头 状 腺 癌 (3) 遗 传 性 平 滑 肌 瘤 病 肾 癌 (4)BHD(Birt-Hogg-Dube) 综 合 征

第 三 章 诊 疗 指 南 和 专 家 共 识 253 影 响 因 素 乳 酸 脱 氢 酶 血 红 蛋 白 高 血 钙 确 诊 原 发 癌 至 开 始 内 科 治 疗 的 时 间 Karnofsky 评 分 转 移 的 器 官 数 目 表 4 影 响 转 移 性 肾 癌 预 后 的 危 险 因 素 评 分 注 : 低 危 :0 分 ; 中 危 :1~2 个 危 险 因 素 ; 高 危 : 3 个 危 险 因 素 异 常 标 准 > 正 常 上 限 1.5 倍 女 性 <11.5g/L, 男 性 <13g/L >10mg/dl <1 年 70 分 2 个 表 5 体 能 状 态 评 分 标 准 Karnofsky(KPS, 百 分 法 ) Zubrod-ECOG-WHO(ZPS,5 分 法 ) 体 能 状 况 评 分 体 能 状 况 评 分 正 常, 无 症 状 和 体 征 100 正 常 活 动 0 能 进 行 正 常 活 动, 有 轻 微 症 状 和 体 征 90 症 状 轻, 生 活 自 在, 能 从 事 轻 体 力 活 动 1 勉 强 可 进 行 正 常 活 动, 有 一 些 症 状 或 体 征 80 生 活 可 自 理, 但 不 能 维 持 正 常 生 活 工 作 70 能 耐 受 肿 瘤 的 症 状, 生 活 自 理, 但 白 天 卧 2 床 时 间 不 超 过 50% 生 活 能 大 部 分 自 理, 但 偶 尔 需 要 别 人 帮 助 60 常 需 要 人 照 顾 50 肿 瘤 症 状 严 重, 白 天 卧 床 时 间 超 过 5%, 3 但 还 能 起 床 站 立, 部 分 生 活 自 理 生 活 不 能 自 理, 需 要 特 别 照 顾 和 帮 助 40 生 活 严 重 不 能 自 理 30 病 重, 需 要 住 院 和 积 极 的 支 持 治 疗 20 病 重 卧 床 不 起 4 重 危, 临 近 死 亡 10 死 亡 0 死 亡 5 8.1 遗 传 性 肾 癌 的 诊 断 要 点 1. 患 病 年 龄 以 中 青 年 居 多, 有 / 无 家 族 史 2. 肾 肿 瘤 常 为 双 侧 多 发, 影 像 学 上 具 有 肾 癌 的 特 点 3. 有 上 述 综 合 征 的 其 他 表 现, 如 VHL 综 合 征 可 合 并 中 枢 神 经 系 统 及 视 网 膜 成 血 管 母 细 胞 瘤 胰 腺 囊 肿 或 肿 瘤 肾 上 腺 嗜 铬 细 胞 瘤 附 睾 乳 头 状 囊 腺 瘤 肾 囊 肿 等 改 变 4. 检 测 证 实 相 应 的 染 色 体 和 基 因 异 常 8.2 遗 传 性 肾 癌 的 治 疗 VHL 综 合 征 报 道 较 多, 其 他 类 型 的 遗 传 性 肾 癌 仅 见 个 案 报 道 或 小 样 本 病 例 报 道 大 部 分 遗 传 性 肾 癌 与 VHL 综 合 征 的 治 疗 方 法 和 原 则 相 近 VHL 综 合 征 肾 癌 治 疗 原 则 : 肾 肿 瘤 直 径 <3cm 者 观 察 等 待, 当 肿 瘤 最 大 直 径 3cm 时 考 虑 手 术 治 疗, 以 NSS 为 首 选, 包 括 肿 瘤 剜 除 术 9 随 诊 随 诊 的 主 要 目 的 是 检 查 是 否 有 复 发 转 移 和 新 生 肿 瘤 尚 不 能 确 定 经 济 合 理 的 随 诊 内 容 和 随 诊 时 限, 主 管 医 师 可 结 合 当 地 医 疗 条 件 患 者 病 情 等 参 考 以 下 内 容 进 行 第 一 次 随 诊 可 在 术 后 4~6 周 进 行, 主 要 评 估 肾 脏 功 能 失 血 后 的 恢 复 状 况 以 及 有 无 手 术 并 发 症 对 行 NSS 的 患 者 术 后 4~6 周 行 肾 CT 扫 描, 了 解 肾 脏 形 态 变 化, 为 今 后 的 复 查 做 对 比 之 用 常 规 随 诊 内 容 包 括 :(1) 病 史 询 问 (2) 体 格 检 查 (3) 血 常 规 和 血 生 化 检 查 : 肝 肾 功 能 以 及 术 前 检 查 异 常 的 血 生 化 指 标, 如 术 前 血 碱 性 磷 酸 酶 异 常, 通 常 需 要 进 一 步 复 查, 因 为 复 发 或 持 续 的 碱 性 磷 酸 酶 异 常 通 常 提 示 有 远 处 转 移 或 有 肿 瘤 残 留 如 果 有 碱 性 磷 酸 酶 异 常 升 高 或 ( 和 ) 有 骨 转 移 症 状 如 骨 痛, 需 要 进 行 骨 扫 描 检 查 碱 性 磷 酸 酶 升 高 也 可 能 是 肝 转 移 或 副 瘤 综 合 征 的 表 现 (4) 胸 部 X 线 片 ( 正 侧 位 ) 胸 部 X 线 片 检 查 发 现 异 常 的 患 者, 建 议 行 胸 部 CT 扫 描 检 查 (5) 腹 部 超 声 波 检 查 腹 部 超 声 波 检 查 发 现 异 常 的 患 者 NSS 以 及 T 3 ~T 4 期 肾 癌 手 术 后 患 者 需 行 腹 部 CT 扫 描 检 查, 可 每 6 个 月 1 次, 连 续 2 年, 以 后 视 具 体 情 况 而 定 各 期 肾 癌 随 访 时 限 :(1)T 1 ~T 2 : 每 3~6 个 月 随 访 一 次 连 续 3 年, 以 后 每 年 随 访 一 次 (2)T 3 ~T 4 : 每 3 个 月 随 访 一 次 连 续 2 年, 第 3 年 每 6 个 月 随 访 一 次, 以 后 每 年 随 访 一 次 (3)VHL 综 合 征 治 疗 后 : 应 每 6 个 月 进 行 腹 部 和 头 部 CT 扫 描 1 次 每 年 进 行 一 次 中 枢 神 经 系 统 的 MRI 检 查, 尿 儿 茶 酚 胺 测 定, 眼 科 和 听 力 检 查 10 肾 癌 诊 治 流 程

254. 泌 尿 外 科 分 册 B 超 发 现 肾 肿 块 CT BUN Cr CBC ESR AKP LDH 平 扫 肾 癌 AKP 胸 部 X 光 片 骨 扫 描 疑 有 肺 结 节 未 做 增 强 扫 描 肾 图 IVU 有 神 经 系 统 症 状 临 床 分 期 T 3 胸 部 CT 增 强 CT 头 部 MRI 提 示 有 下 腔 静 脉 瘤 栓 有 条 件 的 医 院 及 患 者 可 选 择 的 检 查 肾 声 学 造 影 MRI PET PET-CT 临 床 分 期 评 价 临 床 分 期 Ⅰ 临 床 分 期 Ⅱ 临 床 分 期 Ⅲ T 3a T 3a N 1~2 T 3b N 0 M 0 T 3c 临 床 分 期 Ⅳ 外 科 治 疗 腹 腔 镜 或 开 放 手 术 RN NSS* RN RN+ 肿 大 淋 巴 结 切 除 术 RN+ 瘤 栓 取 出 术 姑 息 性 肾 切 除 术 原 发 灶 和 孤 立 转 移 灶 可 切 除 行 为 状 态 好 者 原 发 灶 可 切 除 伴 多 发 转 移 行 为 状 态 好 者 RN+ 转 移 灶 切 除 术 姑 息 性 肾 切 切 除 术 内 科 治 疗 有 肿 瘤 残 留 或 随 诊 观 察 发 现 复 发 或 转 移 对 肾 脏 小 占 位 性 病 变 仍 不 能 明 确 诊 断 者 随 诊 观 察 或 行 NSS 不 能 耐 受 手 术 或 原 发 灶 无 法 切 除 者 缓 解 症 状, 提 高 生 存 质 量 放 疗 介 入 治 疗 注 :NSS*: 需 按 各 种 适 应 症 选 择 ;CBC(complete blood count): 全 血 细 胞 计 数 ;RN(Radical nephrectomy): 根 治 性 肾 切 除 术 ;AKP(alkaline phosphatase): 碱 性 磷 酸 酶 ; LDH(lactate dehydrogenase): 乳 酸 脱 氢 酶 ;ESR(erythrocyte sedimentation rate): 血 沉 肾 癌 诊 治 流 程

第 三 章 诊 疗 指 南 和 专 家 共 识 255 中 国 泌 尿 外 科 疾 病 诊 断 治 疗 指 南 (2009 版 ) 膀 胱 癌 诊 断 治 疗 指 南 中 华 医 学 会 泌 尿 外 科 学 分 会 前 言 膀 胱 癌 是 我 国 泌 尿 外 科 临 床 上 最 常 见 的 肿 瘤 之 一, 是 一 种 直 接 威 胁 患 者 生 存 的 疾 病 为 了 进 一 步 规 范 膀 胱 癌 诊 断 和 治 疗 方 法 的 选 择, 提 高 我 国 膀 胱 癌 的 诊 断 治 疗 水 平, 中 华 医 学 会 泌 尿 外 科 学 分 会 于 2006 年 组 织 有 关 专 家 组 成 编 写 组, 在 学 会 委 员 会 的 直 接 领 导 与 组 织 下, 以 国 内 外 循 证 医 学 资 料 为 依 据, 参 考 吴 阶 平 泌 尿 外 科 学 Campbell's Urology 以 及 和 欧 洲 泌 尿 外 科 学 会 (EAU) 美 国 泌 尿 外 科 学 会 (AUA) 美 国 国 立 综 合 癌 症 网 络 (NCCN) 等 相 关 膀 胱 癌 诊 断 治 疗 指 南, 结 合 国 内 临 床 实 际, 编 写 完 成 了 2007 年 版 中 国 膀 胱 癌 诊 断 治 疗 指 南, 为 我 国 不 同 医 疗 条 件 下 泌 尿 外 科 医 师 选 择 合 理 的 膀 胱 癌 诊 断 方 法 与 治 疗 手 段 提 供 相 应 有 益 的 指 导 两 年 来, 膀 胱 癌 诊 断 治 疗 指 南 在 全 国 范 围 内 的 推 广 和 应 用, 对 提 高 我 国 膀 胱 癌 的 诊 治 水 平 起 到 了 巨 大 的 推 动 作 用 时 间 的 推 移 和 膀 胱 癌 相 关 研 究 的 进 展, 使 得 膀 胱 癌 诊 断 治 疗 指 南 有 了 更 新 的 需 要, 同 时, 在 指 南 的 推 广 和 学 习 过 程 中 我 们 也 发 现 了 一 些 在 编 写 和 认 识 上 的 问 题 和 错 误 需 要 修 改 在 中 华 医 学 会 泌 尿 外 科 学 分 会 的 统 一 领 导 安 排 下, 膀 胱 癌 诊 断 治 疗 指 南 编 写 组 通 过 广 泛 征 求 意 见, 仔 细 查 阅 相 关 文 献, 并 经 过 反 复 讨 论, 完 成 此 更 新 后 的 2009 版 膀 胱 癌 诊 断 治 疗 指 南, 以 期 对 膀 胱 癌 的 临 床 诊 断 治 疗 工 作 提 供 更 好 的 帮 助 本 版 膀 胱 癌 诊 断 治 疗 指 南 中 共 引 用 371 条 文 献, 其 中 由 我 国 学 者 在 国 内 或 国 际 学 术 期 刊 中 发 表 的 论 文 共 35 条 1 膀 胱 癌 的 流 行 病 学 和 病 因 学 1.1 流 行 病 学 1. 发 病 率 和 死 亡 率 世 界 范 围 内, 膀 胱 癌 发 病 率 居 恶 性 肿 瘤 的 第 九 位, 在 男 性 排 名 第 六 位, 女 性 排 在 第 十 位 之 后 在 美 国, 膀 胱 癌 发 病 率 居 男 性 恶 性 肿 瘤 的 第 四 位, 位 列 前 列 腺 癌 肺 癌 和 结 肠 癌 之 后, 在 女 性 恶 性 肿 瘤 亦 排 在 十 位 以 后 2002 年 世 界 膀 胱 癌 年 龄 标 准 化 发 病 率 男 性 为 10.1/10 万, 女 性 为 2.5/10 万, 年 龄 标 准 化 死 亡 率 男 性 为 4/10 万, 女 性 为 1.1/10 万 美 国 男 性 膀 胱 癌 发 病 率 为 24.1/10 万, 女 性 为 6.4/10 万 美 国 癌 症 协 会 预 测 2008 年 美 国 膀 胱 癌 新 发 病 例 数 为 68810 例 ( 男 51230 例, 女 17580 例 ), 死 亡 病 例 数 为 14100 例 ( 男 9950 例, 女 4150 例 ) 在 我 国, 男 性 膀 胱 癌 发 病 率 位 居 全 身 肿 瘤 的 第 八 位, 女 性 排 在 第 十 二 位 以 后, 发 病 率 远 低 于 西 方 国 家 2002 年 我 国 膀 胱 癌 年 龄 标 准 化 发 病 率 男 性 为 3.8/10 万, 女 性 为 1.4/10 万 近 年 来, 我 国 部 分 城 市 肿 瘤 发 病 率 报 告 显 示 膀 胱 癌 发 病 率 有 增 高 趋 势 膀 胱 癌 男 性 发 病 率 为 女 性 的 3~4 倍 且 城 市 居 民 膀 胱 癌 死 亡 率 明 显 高 于 农 村 2007 年, 我 国 城 市 居 民 膀 胱 癌 年 龄 标 准 化 死 亡 率 男 性 为 3.54/10 万, 女 性 为 1.19/10 万 ; 而 农 村 男 性 居 民 膀 胱 癌 年 龄 标 准 化 死 亡 率 为 1.92/10 万, 女 性 为 0.52/10 万 而 对 分 期 相 同 的 膀 胱 癌, 女 性 的 预 后 比 男 性 差 男 性 膀 胱 癌 发 病 率 高 于 女 性 不 能 完 全 解 释 为 吸 烟 习 惯 和 职 业 因 素, 性 激 素 可 能 是 导 致 这 一 结 果 的 重 要 原 因 膀 胱 癌 可 发 生 在 任 何 年 龄, 甚 至 于 儿 童 但 是 主 要 发 病 年 龄 为 中 年 以 后, 并 且 其 发 病 率 随 年 龄 增 长 而 增 加 2001~2005 年, 美 国 65 岁 以 下 男 性 膀 胱 癌 发 病 率 为 9.5/10 万, 女 性 为 2.9/10 万 ; 而 65 岁 以 上 老 年 男 性 发 病 率 则 为 229.4/10 万, 女 性 为 54.3/10 万 种 族 对 膀 胱 癌 发 病 的 影 响 迄 今 还 没 有 确 定 美 国 黑 人 膀 胱 癌 发 病 危 险 率 为 美 国 白 人 的 一 半, 但 是 其 总 体 生 存 率 却 更 差, 而 美 国 白 人 发 病 率 高 于 美 国 黑 人 仅 局 限 于 非 肌 层 浸 润 性 肿 瘤, 而 肌 层 浸 润 性 膀 胱 癌 的 发 病 危 险 率 却 相 似 由 于 对 低 级 别 肿 瘤 认 识 不 同, 不 同 国 家 报 道 的 膀 胱 癌 发 病 率 存 在 差 异, 使 不 同 地 域 间 发 病 率 的 比 较 非 常 困 难 不 同 人 群 的 膀 胱 癌 组 织 类 型 不 同, 在 美 国 及 大 多 数 国 家 中, 以 移 行 细 胞 癌 为 主, 占 膀 胱 癌 的 90% 以 上, 而 非 洲 国 家 则 以 血 吸 虫 感 染 所 致 的 鳞 状 细 胞 癌 为 主, 如 在 埃 及 鳞 状 细 胞 癌 约 占 膀 胱 癌 的 75% 2. 自 然 病 程 大 部 分 膀 胱 癌 患 者 确 诊 时 处 于 分 化 良 好 或 中 等 分 化 的 非 肌 层 浸 润 性 膀 胱 癌, 其 中 约 10% 的 患 者 最 终 发 展 为 肌 层 浸 润 性 膀 胱 癌 或 转 移 性 膀 胱 癌 膀 胱 癌 的 大 小 数 目 分 期 与 分 级 与 其 进 展 密 切 相 关, 尤 其 是 分 期 与 分 级, 低 分 期 低 分 级 肿 瘤 发 生 疾 病 进 展 的 风 险 低 于 高 分 期 高 分 级 肿 瘤 总 体 上 说,T 1 期 膀 胱 癌 发 生 肌 层 浸 润 的 风 险 要 远 高 于 T a 期 在 欧 洲 肿 瘤 协 作 组 (EORTC) 广 泛 采 用 的 用 于 预 测 膀 胱 癌 复 发 及 进 展 的 权 重 评 分 表 中,T a 期 膀 胱 癌 发 生 进 展 的 权 重 评 分 为 0, 而 T 1 期 进 展 的 权 重 评 分 则 为 4 但 膀 胱 癌 的 分 级 可 能 是 更 为 重 要 的 预 测 因 子 研 究 发 现,G 1 级 膀 胱 癌 出 现 进 展 的 风 险 (6%) 仅 为 G 3 级 膀 胱 癌 (30%) 的 1/5 一 组 长 达 20 年 的 随 访 资 料 发 现,G 3 级 膀 胱 癌 出 现 疾 病 进 展 风 险 更 高,T a G 1 膀 胱 癌 为 14%, 而 T 1 G 3 则 高 达 45% 但 是 其 复 发 的 风 险 却 相 同, 约 为 50% 原 位 癌 的 发 病 率 占 非 肌 层 浸 润 性 膀 胱 癌 的 5%~10%,Lamm 将 原 位 癌 分 为 3 型 Ⅰ 型 没 有 侵

256 袭 性, 单 一 病 灶, 为 疾 病 的 早 期 阶 段 Ⅱ 型 为 多 病 灶, 可 引 起 膀 胱 刺 激 症 状 Ⅲ 型 合 并 有 一 个 或 多 个 其 他 膀 胱 癌, 会 增 加 肿 瘤 复 发 进 展 及 死 亡 的 风 险 经 腔 内 切 除 的 Ⅱ 型 原 位 癌 发 生 疾 病 进 展 的 风 险 约 54%, 膀 胱 灌 注 化 疗 可 降 低 其 进 展 风 险 至 30%~52%, 而 BCG 膀 胱 灌 注 可 以 将 风 险 降 至 30% 以 下 1.2 致 病 的 危 险 因 素 与 病 因 学 膀 胱 癌 的 发 生 是 复 杂 多 因 素 多 步 骤 的 病 理 变 化 过 程, 既 有 内 在 的 遗 传 因 素, 又 有 外 在 的 环 境 因 素 较 为 明 确 的 两 大 致 病 危 险 因 素 是 吸 烟 和 长 期 接 触 工 业 化 学 产 品 吸 烟 是 目 前 最 为 肯 定 的 膀 胱 癌 致 病 危 险 因 素, 约 30%~50% 的 膀 胱 癌 由 吸 烟 引 起, 吸 烟 可 使 膀 胱 癌 危 险 率 增 加 2~4 倍, 其 危 险 率 与 吸 烟 强 度 和 时 间 成 正 比 另 一 重 要 的 致 病 危 险 因 素 为 长 期 接 触 工 业 化 学 产 品, 职 业 因 素 是 最 早 获 知 的 膀 胱 癌 致 病 危 险 因 素, 约 20% 的 膀 胱 癌 是 由 职 业 因 素 引 起 的, 包 括 从 事 纺 织 染 料 制 造 橡 胶 化 学 药 物 制 剂 和 杀 虫 剂 生 产 油 漆 皮 革 及 铝 铁 和 钢 生 产 柴 油 机 废 气 累 积 也 可 增 加 膀 胱 癌 的 发 生 危 险 其 他 可 能 的 致 病 因 素 还 包 括 慢 性 感 染 ( 细 菌 血 吸 虫 及 HPV 感 染 等 ) 应 用 化 疗 药 物 环 磷 酰 胺 ( 潜 伏 期 6~13 年 ) 滥 用 含 有 非 那 西 汀 的 止 痛 药 (10 年 以 上 ) 盆 腔 放 疗 长 期 饮 用 砷 含 量 高 的 水 和 氯 消 毒 水 咖 啡 人 造 甜 味 剂 及 染 发 另 外, 膀 胱 癌 还 可 能 与 遗 传 有 关, 有 家 族 史 者 发 生 膀 胱 癌 的 危 险 性 明 显 增 加, 遗 传 性 视 网 膜 母 细 胞 瘤 患 者 的 膀 胱 癌 发 生 率 也 明 显 升 高 对 于 肌 层 浸 润 性 膀 胱 癌, 慢 性 尿 路 感 染 残 余 尿 及 长 期 异 物 刺 激 ( 留 置 导 尿 管 结 石 ) 与 之 关 系 密 切, 其 主 要 见 于 鳞 状 细 胞 癌 和 腺 癌 正 常 膀 胱 细 胞 恶 变 开 始 于 细 胞 DNA 的 改 变 流 行 病 学 证 据 表 明 化 学 致 癌 物 是 膀 胱 癌 的 致 病 因 素, 尤 其 是 芳 香 胺 类 化 合 物, 如 2- 萘 胺 4- 氨 基 联 苯, 广 泛 存 在 于 烟 草 和 各 种 化 学 工 业 中 烟 草 代 谢 产 物 经 尿 液 排 出 体 外, 尿 液 中 的 致 癌 成 分 诱 导 膀 胱 上 皮 细 胞 恶 变 目 前 大 多 数 膀 胱 癌 病 因 学 研 究 集 中 在 基 因 改 变 癌 基 因 是 原 癌 基 因 的 突 变 形 式, 原 癌 基 因 编 码 正 常 细 胞 生 长 所 必 需 的 生 长 因 子 和 受 体 蛋 白 原 癌 基 因 突 变 后 变 为 癌 基 因, 可 使 细 胞 无 节 制 的 分 裂, 导 致 膀 胱 癌 复 发 和 进 展 与 膀 胱 癌 相 关 的 癌 基 因 包 括 HER-2 H-Ras BcL-2 FGFR3 C-myc c-erbb-2 MDM2 CDC91L1 等 膀 胱 癌 发 生 的 另 一 个 重 要 分 子 机 制 是 编 码 调 节 细 胞 生 长 DNA 修 复 或 凋 亡 的 蛋 白 抑 癌 基 因 失 活, 使 DNA 受 损 的 细 胞 不 发 生 凋 亡, 导 致 细 胞 生 长 失 控 研 究 发 现, 含 有 p53 Rb p21 等 抑 癌 基 因 的 17 13 9 号 染 色 体 的 缺 失 或 杂 合 性 丢 失 与 膀 胱 癌 的 发 生 发 展 密 切 相 关, 而 且,p53 Rb 的 突 变 或 失 活 也 与 膀 胱 癌 侵 袭 力 及 预 后 密 切 相 关 近 来,SYK CAGE-1 等 基 因 的 超 甲 基 化 被 认 为 与 膀 胱 癌 的 进 展 相 关 此 外, 膀 胱 癌 的 发 生 还 包 括 编 码 生 长 因 子 或 其 受 体 的 正 常 基 因 的 扩 增 或 过 表 达, 如 EGFR 过 表 达 可 增 加 膀 胱 癌 的 侵 袭 力 及 转 移. 泌 尿 外 科 分 册 2 膀 胱 癌 的 组 织 病 理 学 目 前, 膀 胱 癌 的 分 级 广 泛 采 用 WHO 的 国 际 肿 瘤 组 织 学 分 类 (WHO 1973,1998,2004) 分 级 标 准, 而 浸 润 深 度 则 主 要 以 国 际 抗 癌 联 盟 (Union Internationale Contre le Cancer/International Union Against Cancer,UICC,2002)TNM 分 期 法 为 标 准 2.1 膀 胱 癌 的 组 织 学 类 型 被 覆 尿 路 的 上 皮 统 称 为 尿 路 上 皮 (urothelium) 或 移 行 上 皮 (transitional epithelium), 本 指 南 中 主 要 采 用 尿 路 上 皮 的 概 念 膀 胱 癌 包 括 尿 路 上 皮 ( 移 行 ) 细 胞 癌 鳞 状 细 胞 癌 和 腺 细 胞 癌, 其 次 还 有 较 少 见 的 小 细 胞 癌 混 合 型 癌 癌 肉 瘤 及 转 移 性 癌 等 其 中, 膀 胱 尿 路 上 皮 癌 最 为 常 见, 占 膀 胱 癌 的 90% 以 上 ; 膀 胱 鳞 状 细 胞 癌 比 较 少 见, 约 占 膀 胱 癌 的 3%~7% 膀 胱 腺 癌 更 为 少 见, 占 膀 胱 癌 的 比 例 <2%, 膀 胱 腺 癌 是 膀 胱 外 翻 最 常 见 的 癌 2.2 膀 胱 癌 的 组 织 学 分 级 膀 胱 癌 的 分 级 与 膀 胱 癌 的 复 发 和 侵 袭 行 为 密 切 相 关 膀 胱 肿 瘤 的 恶 性 程 度 以 分 级 (Grade) 表 示 关 于 膀 胱 癌 的 分 级, 目 前 普 遍 采 用 WHO 分 级 法 (WHO 1973,WHO/ISUP 1998,WHO 2004) 1.WHO 1973 分 级 法 1973 年 的 膀 胱 癌 组 织 学 分 级 法 根 据 癌 细 胞 的 分 化 程 度 分 为 高 分 化 中 分 化 和 低 分 化 3 级, 分 别 用 grade 1 2 3 或 grade Ⅰ Ⅱ Ⅲ 表 示 ( 表 1) 表 1 膀 胱 尿 路 上 皮 癌 恶 性 程 度 分 级 系 统 WHO 1973 分 级 乳 头 状 瘤 尿 路 上 皮 癌 1 级, 分 化 良 好 尿 路 上 皮 癌 2 级, 中 度 分 化 尿 路 上 皮 癌 3 级, 分 化 不 良 WHO/ISUP 1998,WHO 2004 分 级 乳 头 状 瘤 低 度 恶 性 倾 向 尿 路 上 皮 乳 头 状 瘤 乳 头 状 尿 路 上 皮 癌, 低 分 级 乳 头 状 尿 路 上 皮 癌, 高 分 级 *WHO 1973 WHO 2004 分 级 法 是 两 个 不 同 的 分 类 系 统, 两 者 之 间 不 能 逐 一 对 应 2.WHO/ISUP 分 级 法 1998 年 WHO 和 国 际 泌 尿 病 理 协 会 (International Society of Urological Pathology,ISUP) 提 出 了 非 浸 润 性 尿 路 上 皮 ( 移 行 细 胞 ) 癌 新 分 类 法,2004 年 WHO 正 式 公 布 了 这 一 新 的 分 级 法 此 分 级 法 将 尿 路 上 皮 肿 瘤 分 为 低 度 恶 性 倾 向 尿 路 上 皮 乳 头 状 肿 瘤 (papillary urothelial neoplasms of low malignant potential,punlmp) 低 分 级 和 高 分 级 尿 路 上 皮 癌 ( 表 1)(www.pathology.jhu.edu/bladder 上 可 以 查 到 各 级 膀 胱 肿 瘤 的 详 细 描 述 ) 低 度 恶 性 倾 向 尿 路 上 皮 乳 头 状 肿 瘤 的 定 义 为 尿 路 上 皮 乳 头 状 肿 瘤, 其 细 胞 形 态 正 常, 无 恶 性 肿 瘤 的 细 胞 学 特 征 虽 然, 此 种 尿 路 上 皮 肿 瘤 进 展 的 风 险 很 小, 但 不 完 全 属 于 良 性 病 变, 仍 有 复 发 的 可

第 三 章 诊 疗 指 南 和 专 家 共 识 能 建 议 使 用 WHO 2004 分 级 法, 以 便 用 统 一 的 标 准 诊 断 膀 胱 肿 瘤, 更 好 地 反 映 肿 瘤 的 危 险 倾 向 但 是, 需 要 更 多 的 临 床 试 验 验 证 新 的 WHO 分 级 法 优 于 WHO 1973 分 级 法 目 前 应 该 同 时 使 用 WHO 1973, WHO 2004 分 级 标 准 2.3 膀 胱 癌 的 分 期 膀 胱 癌 的 分 期 指 肿 瘤 浸 润 深 度 及 转 移 情 况, 是 判 断 膀 胱 肿 瘤 预 后 的 最 有 价 值 的 参 数 目 前 普 遍 采 用 国 际 抗 癌 协 会 的 2002 年 第 6 版 TNM 分 期 法 ( 表 2) 膀 胱 癌 可 分 为 非 肌 层 浸 润 性 膀 胱 癌 (Tis,T a,t 1 ) 和 肌 层 浸 润 性 膀 胱 癌 (T 2 以 上 ) 原 位 癌 虽 然 也 属 于 非 肌 层 浸 润 性 膀 胱 癌, 但 一 般 分 化 差, 属 于 高 度 恶 性 的 肿 瘤, 向 肌 层 浸 润 性 进 展 的 几 率 要 高 得 多 因 此, 应 将 原 位 癌 与 T a T 1 期 膀 胱 癌 加 以 区 别 表 2 膀 胱 癌 2002 年 TNM 分 期 T( 原 发 肿 瘤 ) T x 原 发 肿 瘤 无 法 评 估 T 0 无 原 发 肿 瘤 证 据 T a 非 浸 润 性 乳 头 状 癌 T is 原 位 癌 ( 扁 平 癌 ) T 1 肿 瘤 侵 入 上 皮 下 结 缔 组 织 T 2 肿 瘤 侵 犯 肌 层 T 2a 肿 瘤 侵 犯 浅 肌 层 ( 内 侧 半 ) T 2b 肿 瘤 侵 犯 深 肌 层 ( 外 侧 半 ) T 3 肿 瘤 侵 犯 膀 胱 周 围 组 织 T 3a 显 微 镜 下 发 现 肿 瘤 侵 犯 膀 胱 周 围 组 织 T 3b 肉 眼 可 见 肿 瘤 侵 犯 膀 胱 周 围 组 织 ( 膀 胱 外 肿 块 ) T 4 肿 瘤 侵 犯 以 下 任 一 器 官 或 组 织, 如 前 列 腺 子 宫 阴 道 盆 壁 和 腹 壁 T 4a 肿 瘤 侵 犯 前 列 腺 子 宫 或 阴 道 T 4b 肿 瘤 侵 犯 盆 壁 或 腹 壁 N( 淋 巴 结 ) N x 区 域 淋 巴 结 无 法 评 估 N 0 无 区 域 淋 巴 结 转 移 N 1 单 个 淋 巴 结 转 移, 最 大 径 2cm N 2 单 个 淋 巴 结 转 移, 最 大 径 >2cm, 但 <5cm, 或 多 个 淋 巴 结 转 移, 最 大 径 <5cm N 3 淋 巴 结 转 移, 最 大 径 5cm M( 远 处 转 移 ) M x 远 处 转 移 无 法 评 估 M 0 无 远 处 转 移 M 1 远 处 转 移 推 荐 意 见 : 1. 膀 胱 癌 分 期 系 统 推 荐 采 用 膀 胱 癌 2002 年 TNM 分 期 系 统 (UICC) 2. 膀 胱 癌 分 级 系 统 在 证 明 新 的 WHO 分 级 法 比 WHO 1973 分 级 法 更 合 理 之 前, 应 该 同 时 使 用 WHO 1973 和 WHO 2004 分 级 法 3 膀 胱 癌 的 诊 断 3.1 早 期 检 测 与 症 状 血 尿 是 膀 胱 癌 最 常 见 的 症 状, 尤 其 是 间 歇 全 程 257 无 痛 性 血 尿, 可 表 现 为 肉 眼 血 尿 或 镜 下 血 尿, 血 尿 出 现 时 间 及 出 血 量 与 肿 瘤 恶 性 程 度 分 期 大 小 数 目 形 态 并 不 一 致 膀 胱 癌 患 者 亦 有 尿 频 尿 急 排 尿 困 难 和 盆 腔 疼 痛 为 首 发 表 现, 为 膀 胱 癌 另 一 类 常 见 的 症 状, 常 与 弥 漫 性 原 位 癌 或 浸 润 性 膀 胱 癌 有 关, 而 T a T 1 期 肿 瘤 无 此 类 症 状 其 他 症 状 还 包 括 输 尿 管 梗 阻 所 致 腰 胁 部 疼 痛 下 肢 水 肿 盆 腔 包 块 尿 潴 留 有 的 患 者 就 诊 时 即 表 现 为 体 重 减 轻 肾 功 能 不 全 腹 痛 或 骨 痛, 均 为 晚 期 症 状 3.2 体 格 检 查 膀 胱 癌 患 者 触 及 盆 腔 包 块 多 是 局 部 进 展 性 肿 瘤 的 证 据 体 检 还 包 括 经 直 肠 经 阴 道 指 检 和 麻 醉 下 腹 部 双 合 诊 等, 但 体 检 在 T a T 1 期 膀 胱 癌 中 的 诊 断 价 值 有 限 3.3 影 像 学 检 查 1. 超 声 检 查 超 声 检 查 可 通 过 三 种 途 径 ( 经 腹 经 直 肠 经 尿 道 ) 进 行, 可 同 时 检 查 肾 脏 输 尿 管 前 列 腺 和 其 他 脏 器 ( 如 肝 脏 等 ) 经 直 肠 超 声 显 示 膀 胱 三 角 区 膀 胱 颈 和 前 列 腺 较 清 楚 经 尿 道 超 声 应 用 不 太 广 泛, 需 麻 醉, 但 影 像 清 晰, 分 期 准 确 性 较 高 国 外 报 道 经 尿 道 超 声 判 定 肿 瘤 分 期, 与 病 理 分 期 相 比, 结 果 显 示 非 肌 层 浸 润 性 肿 瘤 准 确 率 为 94%~100%, 肌 层 浸 润 性 肿 瘤 准 确 率 为 63%~96.8% 彩 色 多 普 勒 超 声 检 查 还 可 显 示 肿 瘤 基 底 部 血 流 信 号, 但 膀 胱 肿 瘤 血 流 征 象 对 术 前 肿 瘤 分 期 分 级 帮 助 不 大 总 之, 超 声 检 查 不 仅 可 以 发 现 膀 胱 癌, 还 有 助 于 膀 胱 癌 分 期, 了 解 有 无 局 部 淋 巴 结 转 移 及 周 围 脏 器 侵 犯, 尤 其 适 用 于 造 影 剂 过 敏 者 2. 泌 尿 系 统 平 片 和 静 脉 尿 路 造 影 (KUB+IVU) 泌 尿 系 统 平 片 及 静 脉 尿 路 造 影 检 查 一 直 被 视 为 膀 胱 癌 患 者 的 常 规 检 查, 以 期 发 现 并 存 的 上 尿 路 肿 瘤 但 初 步 诊 断 时 此 项 检 查 的 必 要 性 目 前 受 到 质 疑, 因 为 其 获 得 的 重 要 信 息 量 较 少 泌 尿 系 统 CT 成 像 (CTU) 可 替 代 传 统 IVU 检 查, 可 提 供 更 多 的 检 查 信 息, 而 缺 点 是 更 多 的 射 线 暴 露 量 一 组 793 例 膀 胱 肿 瘤 患 者 上 尿 路 肿 瘤 发 生 率 仅 有 1.1%(9 例 ), 耐 IVU 只 对 6 例 做 出 诊 断 但 如 果 怀 疑 有 T 1 G 3 肿 瘤 ( 该 类 肿 瘤 可 致 上 尿 路 肿 瘤 发 生 率 增 加 7%) 浸 润 性 膀 胱 肿 瘤 或 膀 胱 肿 瘤 并 发 肾 盂 输 尿 管 肿 瘤 以 及 有 肾 积 水 征 象 时 仍 有 其 应 用 价 值 3.CT 检 查 传 统 CT( 平 扫 + 增 强 扫 描 ) 对 诊 断 膀 胱 肿 瘤 有 一 定 价 值, 可 发 现 较 大 肿 瘤, 还 可 与 血 块 鉴 别 近 年 来, 多 排 (64~128 排 ) 螺 旋 CT 分 辨 率 大 大 提 高, 可 以 发 现 较 小 肿 瘤 (1~5mm), 但 是 原 位 癌 仍 不 易 被 发 现, 不 能 了 解 输 尿 管 情 况, 分 期 准 确 性 不 高, 肿 大 淋 巴 结 不 能 区 分 是 转 移 还 是 炎 症, 不 能 准 确 区 分 肿 瘤 是 局 限 于 膀 胱 还 是 侵 犯 到 膀 胱 外, 而 且 既 往 有 肿 瘤 切 除 史 者 可 因 局 部 炎 症 反 应 所 致 的 假 象 而 造 成 分 期 过 高 因 此, 如 果 膀 胱 镜 发 现 肿 瘤 为 实

258 质 性 ( 无 蒂 ) 有 浸 润 到 肌 层 的 可 能 或 了 解 肝 脏 有 无 病 变 时 可 进 行 CT 检 查 一 组 浸 润 性 膀 胱 肿 瘤 患 者 行 CT 检 查, 诊 断 准 确 率 只 有 54.9%,39% 分 期 偏 低,6.1% 偏 高 但 患 者 若 存 在 尿 道 狭 窄 或 膀 胱 有 活 动 性 出 血 不 能 进 行 膀 胱 镜 检 查,CT 仍 有 其 优 越 性 CT 仿 真 膀 胱 镜 可 获 取 与 膀 胱 镜 相 似 的 视 觉 信 息, 虽 不 能 完 全 替 代 膀 胱 镜, 但 有 其 应 用 价 值, 是 膀 胱 镜 较 好 的 替 代 和 补 充 方 法 施 行 CT 仿 真 膀 胱 镜 时, 一 种 方 法 是 将 尿 液 引 出, 用 气 体 充 盈 膀 胱, 然 后 进 行 扫 描, 将 所 获 数 据 进 行 三 维 重 建 采 用 CT 仿 真 膀 胱 镜 检 查 准 确 率 为 88%,CT 仿 真 膀 胱 镜 对 >5mm 的 肿 块 能 准 确 识 别, 并 可 以 显 示 小 至 2mm 的 粘 膜 异 常 CT 仿 真 膀 胱 镜 检 查 还 可 经 静 脉 或 经 膀 胱 注 入 造 影 剂 进 行 对 比 国 内 一 项 研 究 对 膀 胱 癌 患 者 行 螺 旋 CT 多 平 面 重 组 (MPR) 三 维 (3D) 重 建 和 CT 仿 真 膀 胱 镜 (CTVC) 成 像, 结 果 显 示 CT 对 肿 瘤 术 前 分 期 准 确 率 为 87.7%, 轴 位 图 像 能 较 好 显 示 浸 润 深 度 MPR 可 更 直 观 观 察 肿 瘤 起 源 向 周 围 侵 犯 情 况 及 其 与 输 尿 管 的 关 系 3D 和 CTVC 能 清 楚 显 示 肿 瘤 大 体 形 态 及 其 与 输 尿 管 开 口 的 关 系 4. 胸 部 检 查 术 前 应 常 规 拍 胸 部 X 线 片, 了 解 有 无 肺 部 转 移 对 肺 部 转 移 最 敏 感 的 检 查 方 法 是 胸 部 CT 5.MRI 检 查 传 统 MRI 对 膀 胱 癌 检 查 并 无 明 显 优 越 之 处 MRI 检 查 膀 胱,T1 加 权 像 尿 呈 极 低 信 号, 膀 胱 壁 为 低 至 中 度 信 号, 而 膀 胱 周 围 脂 肪 为 高 信 号 T1 加 权 像 有 助 于 检 查 扩 散 至 邻 近 脂 肪 的 肿 瘤 淋 巴 结 转 移 以 及 骨 转 移 情 况, 甚 至 可 评 价 除 前 列 腺 以 外 的 邻 近 器 官 受 侵 犯 情 况 T2 加 权 像 尿 液 呈 高 信 号, 正 常 逼 尿 肌 呈 低 信 号, 而 大 多 数 膀 胱 癌 为 中 等 信 号 低 信 号 的 逼 尿 肌 下 方 的 肿 瘤 出 现 中 断 现 象 提 示 肌 层 浸 润 因 此,MRI 有 助 于 肿 瘤 分 期 动 态 MRI 在 显 示 是 否 有 尿 路 上 皮 癌 存 在 以 及 肌 层 侵 犯 程 度 方 面 准 确 性 高 于 CT 或 非 增 强 MRI 由 于 膀 胱 肿 瘤 的 平 均 表 观 弥 散 系 数 (ADC) 较 周 围 组 织 低, 弥 散 加 权 成 像 (DWI) 可 能 在 评 估 肿 瘤 侵 犯 周 围 组 织 中 有 价 值 应 用 MRI 仿 真 膀 胱 镜 诊 断 肿 瘤 效 果 较 好 ( 包 括 较 小 肿 瘤 ) 膀 胱 癌 患 者 行 MRI 膀 胱 造 影, 以 术 中 或 膀 胱 镜 结 果 作 为 参 考 标 准, 仿 真 膀 胱 镜 重 建 与 多 维 重 建 的 敏 感 性 和 特 异 性 较 高 在 分 期 方 面, 应 用 增 强 剂 行 MRI 检 查 进 行 分 期, 可 区 分 非 肌 层 浸 润 性 肿 瘤 与 肌 层 浸 润 性 肿 瘤 以 及 浸 润 深 度, 也 可 发 现 正 常 大 小 淋 巴 结 有 无 转 移 征 象 例 如, 应 用 铁 剂 作 为 增 强 剂 可 鉴 别 淋 巴 结 有 无 转 移 : 良 性 增 大 的 淋 巴 结 可 吞 噬 铁 剂, 在 T2 加 权 像 上 信 号 强 度 降 低, 而 淋 巴 结 转 移 则 无 此 征 象 最 近 有 人 评 价 钆 增 强 MRI 对 膀 胱 癌 分 期 的 准 确 程 度, MRI 分 期 准 确 率 为 62%,32% 出 现 分 期 过 高, 但 在 区 分 非 肌 层 浸 润 性 肿 瘤 与 肌 层 浸 润 性 肿 瘤 或 区 分 肿 瘤 局 限 于 膀 胱 与 否 方 面,MRI 分 期 准 确 率 则 分 别 提. 泌 尿 外 科 分 册 高 到 85% 和 82% 在 检 测 有 无 骨 转 移 时 MRI 敏 感 性 远 高 于 CT, 甚 至 高 于 核 素 骨 扫 描 6. 骨 扫 描 一 般 不 做 常 规 使 用 只 在 浸 润 性 肿 瘤 患 者 出 现 骨 痛, 怀 疑 有 骨 转 移 时 使 用 7.PET( 正 电 子 发 射 断 层 扫 描 ) 一 般 不 用 于 诊 断, 因 示 踪 剂 FDG( 氟 脱 氧 葡 萄 糖 ) 经 肾 脏 排 泌 入 膀 胱 会 影 响 对 较 小 肿 瘤 的 诊 断, 而 且 费 用 较 高, 限 制 了 其 应 用 有 关 肿 瘤 分 期 目 前 研 究 较 少, 例 数 不 多, 因 而 结 果 也 不 甚 相 同 尽 管 已 有 使 用 新 型 示 踪 剂 ( 如 胆 碱 蛋 氨 酸 ) 的 报 道, 有 限 的 数 据 显 示 11C- 胆 碱 可 能 是 检 测 淋 巴 结 转 移 的 一 种 很 有 前 途 的 示 踪 剂, 但 还 需 进 一 步 证 实 3.4 尿 细 胞 学 尿 细 胞 学 检 查 是 膀 胱 癌 诊 断 和 术 后 随 诊 的 主 要 方 法 之 一 尿 标 本 的 采 集 一 般 是 通 过 自 然 排 尿, 也 可 以 通 过 膀 胱 冲 洗, 这 样 能 得 到 更 多 的 癌 细 胞, 利 于 提 高 诊 断 率 尿 细 胞 学 阳 性 意 味 着 泌 尿 道 的 任 何 部 分, 包 括 : 肾 盏 肾 盂 输 尿 管 膀 胱 和 尿 道, 存 在 尿 路 上 皮 癌 的 可 能 根 据 文 献 报 道, 尿 细 胞 学 检 测 膀 胱 癌 的 敏 感 性 为 13%~75%, 特 异 性 为 85%~100% 敏 感 性 与 癌 细 胞 恶 性 分 级 密 切 相 关, 分 级 低 的 膀 胱 癌 敏 感 性 较 低, 一 方 面 是 由 于 肿 瘤 细 胞 分 化 较 好, 其 特 征 与 正 常 细 胞 相 似, 不 易 鉴 别, 另 一 方 面 由 于 癌 细 胞 之 间 黏 结 相 对 紧 密, 没 有 足 够 多 的 癌 细 胞 脱 落 到 尿 中 而 被 检 测 到, 所 以 尿 细 胞 学 阴 性 并 不 能 排 除 低 级 别 尿 路 上 皮 癌 的 存 在 ; 相 反, 分 级 高 的 膀 胱 癌 或 原 位 癌, 敏 感 性 和 特 异 性 均 较 高 尿 标 本 中 癌 细 胞 数 量 少 细 胞 的 不 典 型 或 退 行 性 变 泌 尿 系 感 染 结 石 膀 胱 灌 注 治 疗 和 检 查 者 的 技 术 差 异 等 因 素 会 影 响 尿 细 胞 学 检 查 结 果 3.5 尿 液 膀 胱 癌 标 记 物 为 了 提 高 无 创 检 测 膀 胱 癌 的 水 平, 尿 液 膀 胱 癌 标 记 物 的 研 究 受 到 了 很 大 的 关 注, 美 国 FDA 已 经 批 准 将 BTAstat BTAtrak NMP22 FDP ImmunoCyt 和 FISH 用 于 膀 胱 癌 的 检 测 其 他 还 有 许 多 的 标 记 物, 如 : 端 粒 酶 存 活 素 (survivin) 微 卫 星 分 析 CYFRA21-1 和 LewisX 等, 在 检 测 膀 胱 癌 的 临 床 研 究 中 显 示 了 较 高 的 敏 感 性 和 特 异 性 虽 然 大 部 分 尿 液 膀 胱 癌 标 记 物 显 示 出 了 较 高 的 敏 感 性, 但 是 其 特 异 性 却 普 遍 低 于 尿 细 胞 学 检 查, 到 目 前 为 止, 仍 然 没 有 一 种 理 想 的 标 记 物 能 够 取 代 膀 胱 镜 和 尿 细 胞 学 检 查 而 对 膀 胱 癌 的 诊 断 治 疗 术 后 随 诊 和 预 后 等 方 面 做 出 足 够 的 判 断 相 信 随 着 新 技 术 的 出 现, 尿 液 膀 胱 癌 标 记 物 的 研 究 和 应 用 前 景 是 光 明 的 3.6 膀 胱 镜 检 查 和 活 检 膀 胱 镜 检 查 和 活 植 是 诊 断 膀 胱 癌 最 可 靠 的 方 法 通 过 膀 胱 镜 检 查 可 以 明 确 膀 胱 肿 瘤 的 数 目 大 小 形 态 ( 乳 头 状 的 或 广 基 的 ) 部 位 以 及 周 围 膀 胱 粘 膜 的 异 常 情 况, 同 时 可 以 对 肿 瘤 和 可 疑 病 变 进 行 活 检 以 明 确 病 理 诊 断 如 有 条 件, 建 议 使 用 软 性 膀 镜 检 查, 与 硬 性 膀 胱 镜 相 比, 该 方 法 具 有 损 伤 小

第 三 章 诊 疗 指 南 和 专 家 共 识 视 野 无 盲 区 相 对 舒 适 等 优 点 膀 胱 肿 瘤 通 常 是 多 灶 性 的, 非 肌 层 浸 润 性 膀 胱 癌 可 以 伴 有 原 位 癌 或 发 育 不 良, 表 现 为 类 似 炎 症 的 淡 红 色 绒 毛 样 的 粘 膜 改 变, 也 可 以 完 全 表 现 为 正 常 不 建 议 对 非 肌 层 浸 润 性 膀 胱 癌 的 正 常 膀 胱 粘 膜 实 行 常 规 的 随 机 活 检 或 选 择 性 活 检, 因 为 发 现 原 位 癌 的 可 能 性 很 低 ( 小 于 2%), 特 别 是 对 于 那 些 低 风 险 的 膀 胱 癌 但 当 尿 脱 落 细 胞 学 检 查 阳 性 或 膀 胱 粘 膜 表 现 异 常 时, 建 议 行 选 择 性 活 检 (selected biopsy), 以 明 确 诊 断 和 了 解 肿 瘤 范 围 在 尿 细 胞 学 检 查 阳 性 而 膀 胱 粘 膜 表 现 为 正 常 怀 疑 有 原 位 癌 存 在 时, 应 考 虑 行 随 机 活 检 如 果 膀 胱 肿 瘤 为 原 位 癌 多 发 性 癌 或 者 肿 瘤 位 于 膀 胱 三 角 区 或 颈 部 时, 并 发 前 列 腺 部 尿 道 癌 的 危 险 性 增 加, 建 议 行 前 列 腺 部 尿 道 活 检, 此 外, 尿 细 胞 学 阳 性 或 前 列 腺 部 尿 道 粘 膜 表 现 异 常 时, 也 应 行 该 部 位 的 活 检 3.7 诊 断 性 经 尿 道 电 切 术 (TUR) 如 果 影 像 学 检 查 发 现 膀 胱 内 有 非 肌 层 浸 润 的 肿 瘤 占 位 病 变, 可 以 省 略 膀 胱 镜 检 查, 直 接 行 TUR, 这 样 可 以 达 到 两 个 目 的, 一 是 切 除 肿 瘤, 二 是 明 确 肿 瘤 的 病 理 诊 断 和 分 级 分 期, 为 进 一 步 治 疗 以 及 判 断 预 后 提 供 依 据 TUR 方 法 : 如 果 肿 瘤 较 小 ( 小 于 1cm), 可 以 将 肿 瘤 与 其 基 底 的 部 分 膀 胱 壁 一 起 切 除 送 病 理 检 查 ; 如 果 肿 瘤 较 大, 则 行 分 步 骤 切 除, 先 将 肿 瘤 的 突 起 部 分 切 除, 然 后 切 除 肿 瘤 的 基 底 部 分, 基 底 部 分 应 包 含 膀 胱 壁 肌 层, 最 后 切 除 肿 瘤 的 周 边 区 域, 将 这 三 部 分 标 本 分 别 进 病 理 检 查 TUR 时 尽 量 避 免 烧 灼, 以 减 少 对 标 本 组 织 的 破 坏 ( 也 可 以 使 用 活 检 钳 对 肿 瘤 基 底 部 以 及 周 围 粘 膜 进 行 活 检, 这 样 能 够 有 效 地 保 护 标 本 组 织 不 受 损 伤, 可 以 配 合 TUR 酌 情 使 用 ) 3.8 荧 光 膀 胱 镜 检 查 荧 光 膀 胱 镜 检 查 是 通 过 向 膀 胱 内 灌 注 光 敏 剂, 如 :5- 氨 基 酮 戊 酸 (5-ALA) Hexaminolaevulinate (HAL) 或 Hypericin, 产 生 的 荧 光 物 质 能 高 选 择 的 积 累 在 新 生 的 膀 胱 粘 膜 组 织 中, 在 激 光 激 发 下 病 灶 部 位 显 示 为 红 色 荧 光, 与 正 常 膀 胱 粘 膜 的 蓝 色 荧 光 形 成 鲜 明 对 比, 能 够 发 现 普 通 膀 胱 镜 难 以 发 现 的 小 肿 瘤 发 育 不 良 或 原 位 癌, 检 出 率 可 以 提 高 14%~25% 欧 洲 泌 尿 外 科 学 会 指 南 推 荐, 在 怀 疑 有 膀 胱 原 位 癌 或 尿 细 胞 学 检 查 阳 性 而 普 通 膀 胱 镜 检 查 正 常 时, 应 该 考 虑 使 用 荧 光 膀 胱 镜 做 进 一 步 检 查 近 来 有 报 道, 在 荧 光 膀 胱 镜 引 导 下 行 膀 胱 肿 瘤 电 切 术, 与 普 通 的 电 切 术 相 比, 能 够 明 显 降 低 肿 瘤 的 术 后 复 发 率, 但 对 肿 瘤 的 进 展 率 和 患 者 生 存 率 的 影 响 还 有 待 于 做 进 一 步 的 临 床 观 察 荧 光 膀 胱 镜 的 缺 点 是 诊 断 膀 胱 癌 的 特 异 性 相 对 不 高, 炎 症 近 期 膀 胱 肿 瘤 电 切 术 和 膀 胱 灌 注 治 疗 会 导 致 假 阳 性 结 果 3.9 二 次 经 尿 道 电 切 术 (ReTUR) 非 肌 层 浸 润 性 膀 胱 癌 电 切 术 后, 相 当 多 的 肿 瘤 复 发 是 由 于 肿 瘤 残 余 造 成 的, 特 别 是 中 高 分 级 259 的 T 1 期 膀 胱 癌, 首 次 电 切 术 后 肿 瘤 残 余 率 可 以 达 到 33.8%~36%, 此 外, 由 于 电 切 技 术 和 送 检 肿 瘤 标 本 质 量 问 题, 首 次 电 切 还 可 以 造 成 一 部 分 肿 瘤 的 病 理 分 期 偏 差 一 些 学 者 建 议, 对 非 肌 层 浸 润 性 膀 胱 癌 在 首 次 电 切 术 后 短 期 内 进 行 ReTUR, 特 别 是 对 那 些 高 风 险 的 T 1 期 膀 胱 癌, 可 以 降 低 术 后 肿 瘤 复 发 率 和 进 展 率, 并 且 可 以 获 得 更 准 确 的 肿 瘤 病 理 分 期 文 献 报 道,ReTUR 可 以 使 T 1 期 膀 胱 癌 患 者 术 后 的 肿 瘤 复 发 率 由 63.24% 降 到 25.68%, 肿 瘤 进 展 率 由 11.76% 降 到 4.05% 至 于 首 次 电 切 术 后 何 时 进 行 ReTUR 目 前 还 没 有 定 论, 多 数 学 者 建 议 在 首 次 电 切 术 后 2~6 周 内 进 行 推 荐 意 见 : 1. 膀 胱 肿 瘤 患 者 需 询 问 病 史, 做 体 格 检 查 尿 常 规 B 超 尿 脱 落 细 胞 学 IVU 检 查 及 胸 部 X 线 片 2. 对 所 有 考 虑 膀 胱 癌 的 患 者 应 行 膀 胱 镜 检 查 及 病 理 活 检 或 诊 断 性 TUR 3. 对 怀 疑 原 位 癌 尿 脱 落 细 胞 学 阳 性 而 无 明 确 粘 膜 异 常 者 应 考 虑 随 机 活 检 4. 对 肌 层 浸 润 性 膀 胱 癌 患 者 根 据 需 要 可 选 择 盆 腔 CT/MRI 骨 扫 描 4 非 肌 层 浸 润 性 膀 胱 癌 的 治 疗 非 肌 层 浸 润 性 膀 胱 癌 (non muscle-invasive bladder cancer) 或 表 浅 性 膀 胱 癌 (superficial bladder cancer) 占 初 发 膀 胱 肿 瘤 的 70%, 其 中 T a 占 70% T 1 占 20% Tis 占 10% T a 和 T 1 虽 然 都 属 于 非 肌 层 浸 润 性 膀 胱 癌, 但 两 者 的 生 物 学 特 性 有 显 著 不 同, 由 于 固 有 层 内 血 管 和 淋 巴 管 丰 富, 故 T 1 容 易 发 生 肿 瘤 扩 散 某 些 因 素 同 非 肌 层 浸 润 性 膀 胱 癌 的 预 后 密 切 相 关 其 中 与 复 发 密 切 相 关 的 因 素 包 括 肿 瘤 数 目 肿 瘤 的 复 发 频 率, 尤 其 是 术 后 3 个 月 时 有 无 复 发 肿 瘤 大 小 肿 瘤 分 级 与 肿 瘤 进 展 最 相 关 的 因 素 包 括 肿 瘤 的 病 理 分 级 和 肿 瘤 分 期 膀 胱 颈 处 的 肿 瘤 预 后 较 差 根 据 复 发 风 险 及 预 后 的 不 同, 非 肌 层 浸 润 性 膀 胱 癌 可 分 为 以 下 三 组 : 1. 低 危 非 肌 层 浸 润 性 膀 胱 尿 路 上 皮 癌 单 发 T a G 1 ( 低 级 别 尿 路 上 皮 癌 ) 直 径 <3cm( 注 : 必 须 同 时 具 备 以 上 条 件 才 是 低 危 非 肌 层 浸 润 性 膀 胱 癌 ) 2. 高 危 非 肌 层 浸 润 性 膀 胱 尿 路 上 皮 癌 多 发 或 高 复 发 T 1 G 3 ( 高 级 别 尿 路 上 皮 癌 ) Tis 3. 中 危 非 肌 层 浸 润 性 膀 胱 尿 路 上 皮 癌 除 以 上 两 类 的 其 他 情 况, 包 括 肿 瘤 多 发 T a ~T 1 G 1 ~G 2 ( 低 级 别 尿 路 上 皮 癌 ) 直 径 >3cm 等 欧 洲 膀 胱 癌 指 南 根 据 EORTC 评 分 表 的 肿 瘤 评 分, 将 非 肌 层 浸 润 性 膀 胱 尿 路 上 皮 癌 分 为 低 危 中 危 和 高 危 ( 参 见 膀 胱 癌 的 预 后 因 素 一 节 ) 4.1 手 术 治 疗 1. 经 尿 道 膀 胱 肿 瘤 切 除 术 经 尿 道 膀 胱 肿 瘤 切 除 术 (TUR-BT) 既 是 非 肌 层 浸 润 性 膀 胱 癌 的 重 要 诊 断 方 法, 同 时 也 是 主 要 的 治 疗 手 段 膀 胱 肿 瘤 的 确 切 病 理 分 级 分 期 都 需 要 借 助 首 次 TUR-BT 后 的 病 理

260 结 果 获 得 经 尿 道 膀 胱 肿 瘤 切 除 术 有 两 个 目 的 : 一 是 切 除 肉 眼 可 见 的 全 部 肿 瘤, 二 是 切 除 组 织 进 行 病 理 分 级 和 分 期 TUR-BT 术 应 将 肿 瘤 完 全 切 除 直 至 露 出 正 常 的 膀 胱 壁 肌 层 肿 瘤 切 除 后, 建 议 进 行 基 底 部 组 织 活 检, 便 于 病 理 分 期 和 下 一 步 治 疗 方 案 的 确 定 对 于 肿 瘤 切 除 不 完 全 标 本 内 无 肌 层 高 级 别 肿 瘤 和 T 1 期 肿 瘤, 建 议 术 后 2~6 周 再 次 行 TUR- BT, 可 以 降 低 术 后 复 发 概 率 2. 经 尿 道 激 光 手 术 激 光 手 术 可 以 凝 固, 也 可 以 汽 化, 其 疗 效 及 复 发 率 与 经 尿 道 手 术 相 近 但 术 前 需 进 行 肿 瘤 活 检 以 便 进 行 病 理 诊 断 激 光 手 术 对 于 肿 瘤 分 期 有 困 难, 一 般 适 合 于 乳 头 状 低 级 别 尿 路 上 皮 癌, 以 及 病 史 为 低 级 别 低 分 期 的 尿 路 上 皮 癌 3. 光 动 力 学 治 疗 光 动 力 学 治 疗 (photodynamic therapy,pdt) 是 利 用 膀 胱 镜 将 激 光 与 光 敏 剂 相 结 合 的 治 疗 方 法 肿 瘤 细 胞 摄 取 光 敏 剂 后, 在 激 光 作 用 下 产 生 单 态 氧, 使 肿 瘤 细 胞 变 性 坏 死 膀 胱 原 位 癌 控 制 膀 胱 肿 瘤 出 血 肿 瘤 多 次 复 发 不 能 耐 受 手 术 治 疗 等 情 况 可 以 选 择 此 疗 法 4.2 术 后 辅 助 治 疗 4.2.1 术 后 膀 胱 灌 注 化 疗 TUR-BT 术 后 有 10%~67% 的 患 者 会 在 12 个 月 内 复 发, 术 后 5 年 内 有 24%~84% 的 患 者 复 发, 可 能 与 新 发 肿 瘤 肿 瘤 细 胞 种 植 或 原 发 肿 瘤 切 除 不 完 全 有 关 非 肌 层 浸 润 性 膀 胱 癌 TUR-BT 术 后 复 发 有 两 个 高 峰 期, 分 别 为 术 后 的 100~200 天 和 术 后 的 600 天 术 后 复 发 的 第 一 个 高 峰 期 同 术 中 肿 瘤 细 胞 播 散 有 关, 而 术 后 膀 胱 灌 注 治 疗 可 以 大 大 降 低 由 于 肿 瘤 细 胞 播 散 而 引 起 的 复 发 尽 管 在 理 论 上 TUR-BT 术 可 以 完 全 切 除 非 肌 层 浸 润 的 膀 胱 癌, 但 在 临 床 治 疗 中 仍 有 很 高 的 复 发 概 率, 而 且 有 些 病 例 会 发 展 为 肌 层 浸 润 性 膀 胱 癌 单 纯 TUR-BT 术 不 能 解 决 术 后 高 复 发 和 进 展 问 题, 因 此 建 议 所 有 的 非 肌 层 浸 润 性 膀 胱 癌 患 者 术 后 均 进 行 辅 助 性 膀 胱 灌 注 治 疗 1.TUR-BT 术 后 即 刻 膀 胱 灌 注 化 疗 TUR-BT 术 后 24 小 时 内 完 成 表 柔 比 星 (epirubicin) 或 丝 裂 霉 素 (mitomycin) 等 膀 胱 灌 注 化 疗 可 以 使 肿 瘤 复 发 率 降 低 39%, 因 此 推 荐 所 有 的 非 肌 层 浸 润 性 膀 胱 癌 患 者 TUR-BT 术 后 24 小 时 内 均 进 行 膀 胱 灌 注 化 疗, 但 术 中 有 膀 胱 穿 孔 或 术 后 明 显 血 尿 时 不 宜 采 用 TUR- BT 术 后 即 刻 膀 胱 灌 注 化 疗 对 单 发 和 多 发 膀 胱 癌 均 有 效 低 危 非 肌 层 浸 润 性 膀 胱 癌 术 后 即 刻 灌 注 后, 肿 瘤 复 发 的 概 率 很 低, 因 此 即 刻 灌 注 后 可 以 不 再 继 续 进 行 膀 胱 灌 注 治 疗 2. 术 后 早 期 膀 胱 灌 注 化 疗 及 维 持 膀 胱 灌 注 化 疗 对 于 中 危 和 高 危 的 非 肌 层 浸 润 性 膀 胱 癌, 术 后 24 小 时 内 即 刻 膀 胱 灌 注 治 疗 后, 建 议 继 续 膀 胱 灌 注 化 疗, 每 周 1 次, 共 4~8 周, 随 后 进 行 膀 胱 维 持 灌 注 化 疗, 每 月 1 次, 共 6~12 个 月 研 究 显 示, 非 肌 层 浸 润 性 膀 胱 癌 维 持 灌 注 治 疗 6 个 月 以 上 时 不 能 继 续 降 低 肿 瘤 的 复 发 概 率, 因 此 建 议 术 后 维 持 膀 胱 灌 注 治 疗 6 个 月 但 也 有 研 究 发 现 表 柔 比 星 维 持 灌 注 1 年 可 以 降 低 膀 胱 肿 瘤 的 复 发 概 率 灌 注 期 间 出 现 严 重. 泌 尿 外 科 分 册 的 膀 胱 刺 激 症 状 时, 应 延 迟 或 停 止 灌 注 治 疗, 以 免 继 发 膀 胱 挛 缩, 膀 胱 灌 注 治 疗 的 副 作 用 与 药 物 剂 量 和 灌 注 频 率 有 关 膀 胱 灌 注 治 疗 主 要 用 于 减 少 膀 胱 肿 瘤 的 复 发, 没 有 证 据 显 示 其 能 预 防 肿 瘤 进 展 3. 膀 胱 灌 注 化 疗 的 药 物 膀 胱 灌 注 化 疗 常 用 药 物 包 括 表 柔 比 星 丝 裂 霉 素 吡 柔 比 星 阿 霉 素 羟 基 喜 树 碱 等 尿 液 的 ph 值 化 疗 药 的 浓 度 与 膀 胱 灌 注 化 疗 效 果 有 关, 并 且 药 物 浓 度 比 药 量 更 重 要 化 疗 药 物 应 通 过 导 尿 管 灌 入 膀 胱, 并 保 留 0.5~2 小 时 ( 注 : 膀 胱 内 保 留 时 间 需 依 据 药 物 说 明 书 ) 灌 注 前 不 要 大 量 饮 水, 避 免 尿 液 将 药 物 稀 释 表 柔 比 星 的 常 用 剂 量 为 50~80mg, 丝 裂 霉 素 为 20~60mg, 吡 柔 比 星 为 30mg, 羟 基 喜 树 碱 为 10~20mg 其 他 的 化 疗 药 物 还 包 括 吉 西 他 滨 等 膀 胱 灌 注 化 疗 的 主 要 副 作 用 是 化 学 性 膀 胱 炎, 程 度 与 灌 注 剂 量 和 频 率 相 关,TUR-BT 术 后 即 刻 膀 胱 灌 注 更 应 注 意 药 物 的 副 作 用 多 数 副 作 用 在 停 止 灌 注 后 可 以 自 行 改 善 4.2.2 术 后 膀 胱 灌 注 免 疫 治 疗 1. 卡 介 苗 (BCG) BCG 膀 胱 灌 注 指 征,BCG 的 确 切 作 用 机 制 尚 不 清 楚, 多 数 研 究 认 为 是 通 过 免 疫 反 应 介 导 的 BCG 适 合 于 高 危 非 肌 层 浸 润 性 膀 胱 癌 的 治 疗, 可 以 预 防 膀 胱 肿 瘤 的 进 展 BCG 不 能 改 变 低 危 非 肌 层 浸 润 性 膀 胱 癌 的 病 程, 而 且 由 于 BCG 灌 注 的 副 作 用 发 生 率 较 高, 对 于 低 危 非 肌 层 浸 润 性 膀 胱 尿 路 上 皮 癌 不 建 议 行 RCG 灌 注 治 疗 对 于 中 危 非 肌 层 浸 润 性 膀 胱 尿 路 上 皮 癌 而 言, 其 术 后 5 年 肿 瘤 复 发 概 率 为 42%~65%, 而 进 展 概 率 为 5%~8%, 因 此, 中 危 非 肌 层 浸 润 膀 胱 尿 路 上 皮 癌 膀 胱 灌 注 的 主 要 目 的 是 防 止 肿 瘤 复 发, 一 般 建 议 采 用 膀 胱 灌 注 化 疗, 某 些 情 况 也 可 以 采 用 BCG 灌 注 治 疗 由 于 术 后 膀 胱 有 创 面, 因 此 术 后 即 刻 灌 注 治 疗 应 避 免 采 用 BCG, 以 免 引 起 严 重 的 副 作 用 BCG 膀 胱 灌 注 的 剂 量 :BCG 治 疗 一 般 采 用 6 周 灌 注 诱 导 免 疫 应 答, 再 加 3 周 的 灌 注 强 化 以 维 持 良 好 的 免 疫 反 应 BCG 灌 注 用 于 治 疗 高 危 非 肌 层 浸 润 膀 胱 尿 路 上 皮 癌 时, 一 般 采 用 常 规 剂 量 (120~150mg);BCG 用 于 预 防 非 肌 层 浸 润 膀 胱 尿 路 上 皮 癌 复 发 时, 一 般 采 用 低 剂 量 (60~75mg) 研 究 发 现 采 用 1/3 剂 量 BCG 灌 注 治 疗 中 危 非 肌 层 浸 润 性 膀 胱 尿 路 上 皮 癌 时, 其 疗 效 与 全 剂 量 疗 效 相 同, 副 作 用 却 明 显 降 低 不 同 BCG 菌 株 之 间 的 疗 效 没 有 差 别 BCG 灌 注 一 般 在 TUR-BT 术 后 2 周 开 始 BCG 维 持 灌 注 可 以 使 膀 胱 肿 瘤 进 展 概 率 降 低 37% 需 维 持 BCG 灌 注 1~3 年 ( 至 少 维 持 灌 注 1 年 ), 因 此 建 议 在 3 6 12 18 24 36 个 月 时 重 复 BCG 灌 注, 以 保 持 和 强 化 疗 效 BCG 膀 胱 灌 注 的 主 要 副 作 用 为 膀 胱 刺 激 症 状 和 全 身 流 感 样 症 状, 少 见 的 副 作 用 包 括 结 核 败 血 症 前 列 腺 炎 附 睾 炎 肝 炎 等 因 此,TUR-BT 术 后 膀 胱 有 开 放 创 面 或 有 肉 眼 血 尿 等 情 况 下, 不 能 进 行 BCG 膀 胱 灌 注 2. 免 疫 调 节 剂 一 些 免 疫 调 节 剂 与 化 疗 药 物 一 样 可 以 预 防 膀 胱 肿 瘤 的 复 发, 包 括 干 扰 素 钥 孔 戚 血 蓝 素 (keyhole limpet hemocyanin,klh) 等 4.2.3 复 发 肿 瘤 的 灌 注 治 疗