KDIGO 临 床 实 践 指 南 : 肾 移 植 受 者 的 诊 治 执 行 概 要 American Journal of Transplantation 2009; 9 (Suppl 3): Siv Siv Bertram L. Kasiske, MD Hennepin County Medical Center Minneapolis, MN 工 作 组 共 同 主 席 Martin G. Zeier, MD, FASN University Hospital of Heidelberg Heidelberg, Germany Jonathan C. Craig, MBChB, MM (Clin Epi),DCH,FRACP, PhD The Children's Hospital at Westmead Westmead, Australia Henrik Ekberg, MD, PhD Lund University Malmö, Sweden Catherine A. Garvey, RN, BA, CCTC University of Minnesota Minneapolis MN Michael D. Green, MD, MPH Children s Hospital of Pittsburgh Pittsburgh, PA Vivekanand Jha, MD, FRCP Postgraduate Medical Institute Chandigarh, India Michelle A. Josephson, MD University of Chicago Chicago, IL Bryce A. Kiberd, MD Dalhousie University Halifax, Canada 工 作 组 成 员 Henri A. Kreis, MD Université Paris Descartes & Hôpital Necker Paris, France Ruth A. McDonald, MD University of Washington Seattle Children s Hospital Seattle, WA John M. Newmann, PhD, MPH Health Policy Research & Analysis Reston, VA Gregorio T. Obrador, MD, MPH Universidad Panamericana School of Medicine Mexico City, Mexico Liaison to The Transplantation Society and the Global Alliance of Transplantation: Jeremy R. Chapman, MD, FRACP, FRCP Westmead Hospital Westmead, Australia Liaison to the American Society of ransplantation Flavio G. Vincenti, MD University of California at San Francisco San Francisco, CA
I 免 疫 抑 制 治 疗 1 诱 导 治 疗 1.1 推 荐 在 肾 移 植 术 前 或 术 中 即 开 始 联 合 应 用 免 疫 抑 制 药 物 (1A) 1.2 推 荐 将 使 用 生 物 制 剂 进 行 诱 导 治 疗 纳 入 到 肾 移 植 受 者 (Kidney Transplant Recipient, KTR) 初 始 的 免 疫 抑 制 方 案 中 (1A) 1.2.1 推 荐 白 介 素 2 受 体 拮 抗 剂 (IL2Ra) 作 为 诱 导 治 疗 的 一 线 用 药 (1B) 1.2.2 对 于 有 高 排 斥 风 险 的 肾 移 植 受 者, 建 议 使 用 抗 淋 巴 细 胞 制 剂 而 不 是 白 介 素 2 受 体 拮 抗 剂 (2B) 2 初 始 维 持 阶 段 的 免 疫 抑 制 药 物 2.1 推 荐 维 持 疗 法 中, 联 合 使 用 免 疫 抑 制 剂 包 括 钙 调 磷 酸 酶 抑 制 剂 (CNI) 和 抗 增 殖 药 物, 包 含 或 不 包 含 糖 皮 质 激 素 (1B) 2.2 建 议 将 他 克 莫 司 作 为 CNI 一 线 用 药 (2A) 2.2.1 建 议 在 肾 移 植 术 前 或 术 中 就 开 始 使 用 他 克 莫 司 或 环 孢 素 A(CsA), 而 不 是 等 到 移 植 肾 功 能 开 始 恢 复 才 开 始 使 用 (2D 他 克 莫 司 ;2B 环 孢 素 A) 2.3 建 议 将 麦 考 酚 酯 作 为 抗 增 殖 药 物 的 一 线 用 药 (2B) 2.4 对 于 低 排 斥 风 险 的 患 者 和 接 受 过 诱 导 治 疗 的 患 者, 建 议 移 植 术 后 1 周 内 可 停 止 使 用 糖 皮 质 激 素 (2B) 2.5 如 要 使 用 哺 乳 动 物 雷 帕 霉 素 靶 蛋 白 抑 制 剂 (mtori), 推 荐 在 移 植 肾 功 能 完 全 恢 复 手 术 伤 口 愈 合 之 后 使 用 (1B) 3 长 期 维 持 阶 段 的 免 疫 抑 制 药 物 3.1 如 未 发 生 急 性 排 斥 反 应, 建 议 移 植 术 后 2~4 个 月 内 采 用 最 低 维 持 剂 量 的 免 疫 抑 制 药 物 (2C) 3.2 建 议 持 续 应 用 CNI, 而 不 是 停 药 (2B) 3.3 如 果 移 植 后 一 周 仍 在 使 用 泼 尼 松, 建 议 继 续 使 用 而 不 是 停 药 (2C) 4 减 少 药 品 费 用 的 策 略 4.1 如 果 因 为 费 用 问 题 而 无 法 进 行 移 植, 则 可 以 采 取 合 理 的 降 低 药 物 费 用 的 策 略 相 比 透 析 而 言, 移 植 后 即 使 使 用 较 低 级 别 的 药 物 也 可 以 维 持 相 对 较 长 的 预 期 寿 命 和 较 高 的 生 活 质 量 ( 未 分 级 ) 4.1.1 建 议 可 以 采 取 的 降 低 药 物 费 用 的 策 略 包 括 : 将 生 物 制 剂 诱 导 限 制 于 有 高 排 斥 风 险 的 肾 移 植 受 者 (2C) 使 用 酮 康 唑 来 减 少 CNI 的 剂 量 (2D)
使 用 非 二 氢 吡 啶 类 的 钙 离 子 通 道 阻 滞 剂 (CCB) 来 减 少 CNI 的 剂 量 (2C) 使 用 硫 唑 嘌 呤 替 代 麦 考 酚 酯 (2B) 使 用 经 过 充 分 测 试 的 生 物 等 效 的 仿 制 药 物 (2C) 长 期 使 用 泼 尼 松 (2C) 4.2 不 要 使 用 未 经 过 独 立 机 构 认 证 与 参 照 药 物 相 比 未 达 到 下 列 标 准 的 等 效 仿 制 药 物 ( 未 分 级 ): 有 相 同 的 活 性 成 分 有 相 同 的 给 药 剂 量 剂 型 和 途 径 有 相 同 的 适 应 症 经 生 物 利 用 度 研 究 证 明 其 生 物 等 效 性 各 批 次 的 特 性 浓 度 纯 度 和 质 量 相 当 生 产 标 准 严 格 4.3 要 确 保 病 人 及 其 主 管 医 生 了 解 处 方 中 免 疫 抑 制 剂 的 任 何 变 动, 包 括 等 效 药 物 的 使 用 ( 未 分 级 ) 4.4 在 改 用 可 监 测 血 药 浓 度 的 等 效 药 物 后, 尽 可 能 多 次 检 测 血 药 浓 度 并 根 据 结 果 调 整 剂 量, 直 至 达 到 稳 定 的 目 标 浓 度 ( 未 分 级 ) 5 免 疫 抑 制 药 物 的 监 测 5.1 推 荐 检 测 CNI 的 血 药 浓 度 (1B), 检 测 频 率 至 少 应 该 达 到 : 移 植 术 后 短 期 内 隔 日 检 测, 直 至 达 到 目 标 浓 度 ; 更 改 药 物 或 病 人 状 况 出 现 变 化 可 能 影 响 血 药 浓 度 时 即 测 定 出 现 肾 功 能 下 降 提 示 有 肾 毒 性 或 排 斥 反 应 时 即 测 定 5.1.1 建 议 使 用 服 药 后 12h 谷 浓 度 (C0), 服 药 后 2h 血 药 浓 度 (C2) 或 浓 度 时 间 曲 线 下 面 积 (AUC) 监 测 环 孢 素 A 的 水 平 (2D) 5.1.2 建 议 使 用 服 药 后 12h 谷 浓 度 (C0) 监 测 他 克 莫 司 的 水 平 (2C) 5.2 建 议 监 测 麦 考 酚 酯 的 水 平 (2D) 5.3 建 议 监 测 mtori 水 平 (2C) 6 急 性 排 斥 的 治 疗 6.1 推 荐 在 治 疗 急 性 排 斥 前 进 行 活 检, 除 非 活 检 会 明 显 延 迟 治 疗 (1C) 6.2 建 议 对 亚 临 床 和 临 界 型 急 性 排 斥 给 予 治 疗 (2D) 6.3 推 荐 使 用 糖 皮 质 激 素 作 为 急 性 细 胞 性 排 斥 的 初 始 用 药 (1D) 6.3.1 建 议 对 发 生 急 性 排 斥 时 未 使 用 激 素 的 患 者 加 用 或 恢 复 维 持 剂 量 的 泼 尼 松 (2D) 6.3.2 对 于 激 素 治 疗 效 果 不 佳 的 急 性 细 胞 性 排 斥 和 复 发 的 急 性 细 胞 性 排 斥 患 者, 建 议 使 用 淋 巴 细 胞 消 减 性 抗 体 或 者 抗 T 细 胞 抗 体 OKT3 (2C)
6.4 建 议 使 用 以 下 一 个 或 多 个 方 案 治 疗 抗 体 介 导 的 急 性 排 斥, 可 联 用 或 者 不 用 糖 皮 质 激 素 冲 击 (2C): 血 浆 置 换 ; 静 脉 应 用 免 疫 球 蛋 白 ; 抗 CD20 单 克 隆 抗 体 ; 淋 巴 细 胞 消 减 性 抗 体 6.5 对 于 发 生 急 性 排 斥 的 受 者, 建 议 对 未 使 用 麦 考 酚 酯 或 硫 唑 嘌 呤 者 加 用 麦 考 酚 酯, 对 正 在 使 用 硫 唑 嘌 呤 者 建 议 换 用 麦 考 酚 酯 (2D) 7 慢 性 移 植 物 损 伤 的 治 疗 7.1 对 于 所 有 不 明 原 因 肾 功 能 下 降 的 受 者, 推 荐 进 行 移 植 肾 活 检 以 发 现 潜 在 的 可 逆 原 因 (1C) 7.2 对 于 有 慢 性 移 植 肾 损 伤 以 及 CNI 毒 性 组 织 学 证 据 的 受 者, 建 议 减 少 撤 除 或 替 换 CNI (2C) 7.2.1 对 于 有 慢 性 移 植 肾 损 伤, 估 算 肾 小 球 滤 过 率 (egfr)>40 ml/min/1.73 m 2, 尿 蛋 白 / 尿 肌 酐 <500 mg/g( 或 其 他 等 效 的 蛋 白 尿 评 估 方 法 ) 的 患 者, 建 议 使 用 mtori 代 替 CNI (2D)
II 移 植 物 监 测 及 感 染 8 监 测 移 植 肾 功 能 8.1 推 荐 至 少 按 以 下 的 频 率 监 测 尿 量 (2C): 移 植 术 后 24 小 时 内 每 1~2 小 时 1 次 (2D); 移 植 肾 功 能 稳 定 前 每 天 1 次 (2D); 8.2 建 议 至 少 按 以 下 的 频 率 监 测 尿 蛋 白 (2C): 移 植 后 第 1 个 月 测 量 一 次 以 确 定 基 线 值 (2D); 第 1 年 每 3 个 月 1 次 (2D); 之 后 每 年 1 次 (2D) 8.3 推 荐 至 少 按 以 下 的 频 率 监 测 血 清 肌 酐 水 平 (1B): 移 植 后 7 天 内 或 者 出 院 以 前 ( 选 择 时 间 较 短 者 ) 每 天 监 测 (2C); 第 2~4 周 每 周 2~3 次 ; 第 2~3 个 月 每 周 1 次 ; 第 4~6 月 每 两 周 1 次 ; 第 7~12 月 每 月 1 次 ; 之 后 每 2~3 月 1 次 8.3.1 建 议 每 次 测 定 血 清 肌 酐 水 平 后 (2D), 使 用 下 列 方 法 估 算 肾 小 球 滤 过 率 : 对 成 人 选 择 各 种 有 效 公 式 中 的 一 种 (2C); 对 儿 童 和 未 成 年 人 选 择 Schwartz 公 式 (2C) 8.4 建 议 在 移 植 肾 功 能 不 全 的 评 估 中 加 入 移 植 肾 的 超 声 检 查 (2C) 9 移 植 肾 活 检 9.1 当 受 者 出 现 持 续 的 不 明 原 因 的 血 清 肌 酐 升 高 时, 推 荐 进 行 移 植 肾 活 检 (1C) 9.2 对 于 发 生 急 性 排 斥 经 过 治 疗 后 血 清 肌 酐 未 恢 复 至 基 线 水 平 的 受 者, 建 议 进 行 移 植 肾 活 检 (2D) 9.3 对 于 移 植 肾 功 能 延 迟 恢 复 的 受 者, 建 议 延 迟 恢 复 期 间 每 7~10 天 进 行 一 次 移 植 肾 活 检 (2C) 9.4 对 于 移 植 后 1~2 月 肾 功 能 未 恢 复 至 预 计 水 平 的 受 者, 建 议 进 行 移 植 肾 活 检 (2D) 9.5 当 出 现 下 述 情 况 时, 建 议 进 行 移 植 肾 活 检 : 新 出 现 的 蛋 白 尿 (2C); 不 明 原 因 的 尿 蛋 白 / 尿 肌 酐 3.0 g/g 或 24 小 时 尿 蛋 白 3.0 g (2C) 10 复 发 性 肾 脏 病
10.1 对 于 原 发 病 为 局 灶 节 段 性 肾 小 球 硬 化 (FSGS) 的 肾 移 植 受 者 (2C), 建 议 至 少 按 以 下 频 率 筛 查 蛋 白 尿 : 第 1 周 每 天 1 次 (2D); 第 2~4 周 每 周 1 次 (2D); 第 2~12 月 每 1 月 1 次 (2D); 之 后 每 年 1 次 (2D) 10.2 建 议 对 于 原 发 病 为 IgA 肾 病 膜 增 生 性 肾 小 球 肾 炎 (MPGN) 抗 肾 小 球 基 底 膜 肾 病 或 ANCA 相 关 性 血 管 炎 等 可 治 疗 的 有 复 发 可 能 的 肾 脏 病 的 肾 移 植 受 者 (2C), 建 议 按 以 下 频 率 筛 查 镜 下 血 尿 : 第 1 个 月 测 量 一 次 以 确 定 基 线 值 (2D); 第 1 年 每 3 个 月 1 次 (2D); 之 后 每 年 1 次 (2D) 10.3 对 于 原 发 性 溶 血 尿 毒 症 综 合 症 (HUS) 的 受 者, 建 议 在 出 现 移 植 肾 功 能 不 全 时 筛 查 血 栓 性 微 血 管 病 ( 例 如 : 血 小 板 计 数 外 周 血 涂 片 观 察 血 细 胞 形 态 血 浆 结 合 珠 蛋 白 血 清 乳 酸 脱 氢 酶 ) (2D) 10.4 当 筛 查 提 示 可 能 为 可 治 性 肾 脏 病 复 发 时, 建 议 进 行 移 植 肾 活 检 (2C) 10.5 复 发 性 肾 脏 病 的 治 疗 10.5.1 对 于 原 发 病 为 FSGS 者, 当 活 检 提 示 为 微 小 病 变 型 肾 病 或 FSGS 时, 建 议 行 血 浆 置 换 (2D) 10.5.2 对 于 ANCA 相 关 性 血 管 炎 或 抗 肾 小 球 基 底 膜 肾 病 复 发 的 受 者, 建 议 使 用 大 剂 量 的 糖 皮 质 激 素 和 环 磷 酰 胺 (2D) 10.5.3 对 于 肾 小 球 肾 炎 复 发 伴 有 蛋 白 尿 的 受 者, 建 议 使 用 ACE-I 或 ARB (2C) 10.5.4 对 于 原 发 性 高 草 酸 尿 症 的 受 者, 建 议 在 血 浆 和 尿 液 草 酸 盐 水 平 恢 复 正 常 之 前, 采 用 恰 当 的 措 施 避 免 草 酸 盐 沉 积 (2C), 包 括 : 维 生 素 B6(2C); 高 钙 低 草 酸 饮 食 (2C); 增 加 饮 水 量 以 促 进 草 酸 经 尿 排 泄 (2C); 柠 檬 酸 钾 盐 或 钠 盐 碱 化 尿 液 (2C); 正 磷 酸 盐 (2C); 氧 化 镁 (2C); 强 化 血 液 透 析 以 清 除 草 酸 (2C) 11 预 防 发 现 处 理 不 良 依 从 性 11.1 向 所 有 肾 移 植 受 者 及 其 家 庭 成 员 提 供 教 育 预 防 和 处 理 的 具 体 方 法, 以 尽 可 能 减 少 免 疫 抑 制 治 疗 的 不 良 依 从 性 ( 未 分 级 )
11.2 对 不 良 依 从 性 风 险 不 断 增 加 的 肾 移 植 患 者 进 行 更 高 水 平 的 依 从 性 筛 查 ( 未 分 级 ) 12 疫 苗 12.1 对 于 所 有 的 肾 移 植 受 者, 推 荐 根 据 对 普 通 人 群 推 荐 的 日 程 表, 接 种 除 乙 肝 疫 苗 以 外 的 所 有 经 批 准 的 灭 活 疫 苗 (1D) 12.1.1 建 议 在 完 成 其 他 疫 苗 接 种 6~12 周 后 ( 最 好 是 移 植 前 ), 接 种 乙 肝 疫 苗 并 测 定 乙 肝 表 面 抗 体 滴 度 (2D) 12.1.1.1 建 议 每 年 测 量 1 次 乙 肝 表 面 抗 体 滴 度 (2D) 12.1.1.2 建 议 抗 体 滴 度 <10mIU/ml 时 再 次 接 种 疫 苗 (2D) 12.2 建 议 肾 移 植 受 者 避 免 接 种 活 疫 苗 (2C) 12.3 建 议 移 植 术 后 6 个 月 内 避 免 接 种 除 流 感 疫 苗 外 的 任 何 疫 苗 (2C) 12.3.1 建 议 受 者 在 开 始 接 受 最 小 维 持 剂 量 的 免 疫 抑 制 药 物 时 恢 复 免 疫 接 种 (2C) 12.3.2 对 于 所 有 移 植 1 个 月 以 上 的 肾 移 植 受 者, 推 荐 无 论 当 时 免 疫 抑 制 状 况 如 何, 在 每 年 一 度 的 流 感 季 节 之 前 接 种 流 感 疫 苗 (1C) 12.4 对 于 因 年 龄 直 接 暴 露 史 疫 区 旅 居 史 或 其 他 流 行 病 学 的 危 险 因 素, 导 致 对 某 些 疾 病 有 更 高 的 发 病 风 险 的 移 植 肾 受 者, 建 议 接 种 以 下 疾 病 的 疫 苗 : 狂 犬 病 (2D); 蜱 传 脑 膜 脑 炎 (2D); 流 行 性 乙 型 脑 炎 灭 活 疫 苗 (2D); 脑 膜 炎 双 球 菌 (2D); 肺 炎 球 菌 (2D); 伤 寒 沙 门 氏 菌 灭 活 疫 苗 (2D) 12.4.1 咨 询 感 染 科 医 生 或 公 共 卫 生 人 员, 以 明 确 特 定 病 例 是 否 需 要 注 射 上 述 疫 苗 ( 未 分 级 ) 13 病 毒 感 染 13.1 BK 多 瘤 病 毒 (BKV) 13.1.1 对 于 所 有 的 肾 移 植 受 者 (2C), 建 议 至 少 按 以 下 频 率 通 过 血 浆 核 酸 定 量 检 测 (NAT) 筛 查 BK 多 瘤 病 毒 : 移 植 术 后 头 3~6 个 月 内 每 月 1 次 (2D); 第 6~12 个 月 每 3 个 月 1 次 (2D); 当 出 现 不 明 原 因 的 血 清 肌 酐 升 高 时 (2D); 急 性 排 斥 反 应 进 行 治 疗 后 (2D) 13.1.2 当 BK 多 瘤 病 毒 的 血 浆 核 酸 浓 度 持 续 高 于 10 7 拷 贝 /L 时, 建 议 减 少 免 疫 抑 制 药 物 的 剂 量 (2D)
13.2 巨 细 胞 病 毒 (CMV) 13.2.1 CMV 的 预 防 : 推 荐 肾 移 植 受 者 ( 供 者 和 受 者 同 时 CMV 血 清 学 阴 性 者 除 外 ) 在 移 植 术 后 至 少 3 个 月 内 (1B) 以 及 接 受 T 细 胞 消 减 性 抗 体 治 疗 后 6 周 内 (1C), 接 受 CMV 感 染 的 药 物 预 防, 包 括 口 服 更 昔 洛 韦 或 缬 更 昔 洛 韦 13.2.2 对 于 CMV 病 的 受 者, 建 议 每 周 检 测 CMV 血 浆 核 酸 水 平 或 CMV PP65 抗 原 水 平 (2D) 13.2.3 CMV 感 染 的 治 疗 13.2.3.1 对 于 所 有 严 重 CMV 病 ( 包 括 大 部 分 组 织 侵 袭 性 CMV 病 ) 的 受 者, 推 荐 静 脉 使 用 更 昔 洛 韦 (1D) 13.2.3.2 对 于 不 太 严 重 的 CMV 病 的 成 年 肾 移 植 受 者 ( 例 如 仅 有 轻 微 临 床 症 状 者 ), 推 荐 静 脉 使 用 更 昔 洛 韦 或 口 服 缬 更 昔 洛 韦 (1D) 13.2.3.3 推 荐 对 所 有 CMV 病 的 儿 童 肾 移 植 受 者 静 脉 使 用 更 昔 洛 韦 (1D) 13.2.3.4 建 议 维 持 治 疗 直 至 血 浆 核 酸 检 测 或 PP65 抗 原 检 测 不 到 CMV (2D) 13.2.4 对 于 危 及 生 命 的 以 及 治 疗 过 程 中 持 续 存 在 CMV 病 的 受 者, 建 议 减 少 免 疫 抑 制 药 物 的 用 量, 直 至 CMV 病 治 愈 (2D) 13.2.4.1 建 议 CMV 病 患 病 期 间 严 密 监 测 移 植 肾 功 能 (2D) 13.3 EB 病 毒 (EBV) 和 移 植 后 淋 巴 增 殖 性 疾 病 13.3.1 对 高 患 病 风 险 的 肾 移 植 受 者 ( 供 者 EBV 阳 性 / 受 者 阴 性 )(2C), 建 议 按 以 下 频 率 监 测 血 清 EBV 核 酸 水 平 : 移 植 术 后 1 周 内 检 测 1 次 (2D); 移 植 术 后 头 3~6 个 月 内 每 个 月 1 次 (2D); 第 6~12 个 月 每 3 个 月 1 次 (2D); 急 性 排 斥 经 治 疗 后 增 加 1 次 (2D) 13.3.2 对 于 EBV 血 清 学 检 查 阴 性 的 受 者, 建 议 发 现 EBV 载 量 增 加 时 减 少 免 疫 抑 制 药 物 的 用 量 (2D) 13.3.3 对 于 患 EBV 病, 包 括 移 植 后 淋 巴 增 生 性 疾 病 (PTLD) 的 患 者, 推 荐 减 少 或 者 停 止 免 疫 抑 制 药 物 (1C) 13.4 单 纯 疱 疹 病 毒 (HSV)1,2 以 及 水 痘 带 状 疱 疹 病 毒 (VZV) 13.4.1 对 于 浅 表 感 染 HSV1,2 的 肾 移 植 受 者, 推 荐 使 用 合 适 的 口 服 抗 病 毒 药 ( 例 如 : 阿 昔 洛 韦, 伐 昔 洛 韦 或 泛 昔 洛 韦 ) 直 至 治 愈 (1D) 13.4.2 对 于 系 统 性 感 染 HSV1,2 的 肾 移 植 受 者, 推 荐 静 脉 使 用 阿 昔 洛 韦 (1B), 并 且 减 少 免 疫 抑 制 药 物 的 剂 量 (1D) 13.4.2.1 推 荐 静 脉 应 用 阿 昔 洛 韦 直 至 病 人 临 床 反 应 良 好 (1B), 然 后 替 换 为 口 服 抗 病 毒 药 物 ( 例 如 : 阿 昔 洛 韦, 伐 昔 洛 韦 或 者 泛 昔 洛 韦 ) 直 至 一 个 完 整 的 14~21 天 的 治 疗 周 期 (2D) 13.4.3 对 于 反 复 发 生 HSV1,2 感 染 的 肾 移 植 受 者, 建 议 使 用 预 防 性 抗 病 毒 药 物 (2D)
13.4.4 对 于 原 发 性 水 痘 带 状 疱 疹 病 毒 感 染 的 肾 移 植 受 者, 推 荐 使 用 静 脉 或 口 服 阿 昔 洛 韦 或 伐 昔 洛 韦 治 疗 (1C), 同 时 暂 时 减 少 免 疫 抑 制 药 物 的 剂 量 (2D) 13.4.4.1 推 荐 治 疗 至 少 应 该 持 续 至 所 有 皮 损 结 痂 (1D) 13.4.5 对 于 单 纯 带 状 疱 疹 病 毒, 推 荐 使 用 口 服 阿 昔 洛 韦 或 伐 昔 洛 韦 治 疗 (1B), 至 少 持 续 至 所 有 皮 损 结 痂 (1D) 13.4.6 对 于 弥 漫 性 或 侵 袭 性 带 状 疱 疹 病 毒, 推 荐 使 用 静 脉 阿 昔 洛 韦 治 疗 (1B), 同 时 暂 时 减 少 免 疫 抑 制 药 物 的 剂 量 (1C), 直 至 所 有 皮 损 结 痂 (1D) 13.4.7 对 于 水 痘 病 毒 易 感 的 肾 移 植 受 者, 推 荐 在 接 触 活 动 性 水 痘 病 毒 感 染 者 后 进 行 原 发 性 水 痘 性 带 状 疱 疹 的 预 防 (1D): 在 暴 露 后 96 小 时 应 用 水 痘 带 状 病 毒 免 疫 球 蛋 白 ( 或 静 脉 注 射 免 疫 球 蛋 白 )(1D); 如 果 不 能 获 取 免 疫 球 蛋 白 或 者 已 经 超 过 96 小 时, 暴 露 后 7~10 天 开 始 为 期 7 天 的 口 服 阿 昔 洛 韦 治 疗 (2D) 13.5 丙 型 肝 炎 病 毒 (Hepatitis C virus, HCV) 13.5.1 对 于 感 染 HCV 的 肾 移 植 受 者, 建 议 只 有 当 治 疗 收 益 明 显 大 于 由 干 扰 素 治 疗 导 致 的 移 植 物 排 斥 风 险 ( 例 如 : 纤 维 性 淤 胆 性 肝 炎, 危 及 生 命 的 血 管 炎 ) 时 进 行 治 疗 (2D)( 基 于 KDIGO 丙 型 肝 炎 诊 疗 指 南 2.1.5) 13.5.2 对 于 感 染 HCV 的 肾 移 植 受 者, 建 议 只 有 当 治 疗 收 益 明 显 大 于 风 险 时, 使 用 标 准 的 干 扰 素 单 药 疗 法 (2D)( 基 于 KDIGO 丙 型 肝 炎 诊 疗 指 南 2.2.4 和 4.4.2) 13.5.3 对 于 丙 肝 病 毒 感 染 的 肾 移 植 受 者, 建 议 可 应 用 现 行 所 有 常 规 诱 导 和 维 持 免 疫 抑 制 方 案 (2D) ( 基 于 KDIGO 丙 型 肝 炎 诊 疗 指 南 4.3) 13.5.4 HCV 感 染 者 于 感 染 后 6 个 月 内 每 月 检 测 一 次 谷 丙 转 氨 酶 (ALT) 水 平, 之 后 每 3~6 月 检 测 一 次 每 年 进 行 一 次 影 像 学 检 查 以 除 外 肝 硬 化 和 肝 细 胞 癌 ( 未 分 级 )( 基 于 KDIGO 丙 型 肝 炎 诊 疗 指 南 4.4.1)( 见 本 指 南 19.3) 13.5.5 HCV 感 染 者 每 3~6 个 月 检 测 一 次 尿 蛋 白 水 平 ( 未 分 级 )( 基 于 KDIGO 丙 型 肝 炎 诊 疗 指 南 4.4.4) 13.5.5.1 新 出 现 蛋 白 尿 的 患 者 ( 包 括 两 次 或 两 次 以 上 尿 蛋 白 / 肌 酐 >1 或 者 24 小 时 尿 蛋 白 >1g), 应 接 受 移 植 肾 活 检, 病 理 检 查 应 包 括 免 疫 荧 光 和 电 子 显 微 镜 检 查 ( 未 分 级 )( 基 于 KDIGO 丙 型 肝 炎 诊 疗 指 南 4.4.4) 13.5.6 对 于 HCV 相 关 肾 小 球 疾 病 的 肾 移 植 受 者, 建 议 不 要 接 受 干 扰 素 治 疗 (2D)( 基 于 KDIGO 丙 型 肝 炎 诊 疗 指 南 4.4.5) 13.6 乙 型 肝 炎 病 毒 (Hepatitis B virus,hbv) 13.6.1 对 于 感 染 HBV 的 肾 移 植 受 者, 建 议 继 续 现 有 的 诱 导 及 维 持 免 疫 抑 制 方 案 的 剂 量 (2D) 13.6.2 对 于 感 染 HBV 的 肾 移 植 受 者, 建 议 避 免 使 用 干 扰 素 治 疗 (2C) 13.6.3 建 议 所 有 HBsAg 阳 性 的 肾 移 植 受 者 接 受 替 诺 福 韦 恩 替 卡 韦 或 拉 米 夫 定 的 预 防 性 治 疗 (2B)
13.6.3.1 为 了 尽 可 能 降 低 潜 在 的 耐 药 性 的 发 生 风 险, 应 优 先 选 用 替 诺 福 韦 或 恩 替 卡 韦, 除 非 因 为 经 济 因 素 需 要 使 用 拉 米 夫 定 ( 未 分 级 ) 13.6.3.2 在 使 用 抗 病 毒 药 物 治 疗 期 间, 每 3 个 月 检 测 HBV DNA 以 及 ALT 水 平, 以 监 测 药 物 的 有 效 性 以 及 是 否 存 在 耐 药 性 ( 未 分 级 ) 13.6.4 对 于 存 在 拉 米 夫 定 耐 药 性 (HBV DNA 反 弹 >5 log 10 拷 贝 /ml 时 ) 的 肾 移 植 受 者, 建 议 使 用 替 诺 福 韦 或 恩 替 卡 韦 (2D) 13.6.5 对 于 HbsAg 阳 性 的 肾 移 植 受 者, 应 每 年 通 过 检 查 肝 脏 超 声 和 甲 胎 蛋 白, 筛 查 是 否 存 在 肝 硬 化 或 肝 细 胞 肝 癌 ( 未 分 级 )( 具 体 查 看 指 南 19.3) 13.6.6 对 于 HbsAg 阴 性 并 且 HbsAb 滴 度 <10 miu/ml 的 肾 移 植 受 者, 建 议 接 受 强 化 疫 苗 接 种, 使 得 HbsAb 滴 度 100 miu/ml (2D) 13.7 人 类 免 疫 缺 陷 病 毒 (Human Immunodificiency virus,hiv) 13.7.1 筛 查 HIV 感 染 ( 未 分 级 ) 13.7.2 将 感 染 HIV 的 肾 移 植 受 者 转 诊 给 HIV 专 科 医 生, 以 确 定 抗 逆 转 录 病 毒 的 方 案, 应 重 点 关 注 药 物 的 相 互 作 用 及 合 适 剂 量 ( 未 分 级 ) 14 其 他 感 染 14.1 尿 路 感 染 (Urinary Tract Infection, UTI) 14.1.1 建 议 所 有 受 者 于 移 植 术 后 接 受 至 少 6 个 月 的 复 方 新 诺 明 治 疗, 以 预 防 UTI (2B) 14.1.2 对 于 移 植 肾 肾 盂 肾 炎 的 患 者, 建 议 收 住 院 并 开 始 静 脉 抗 生 素 治 疗 (2C) 14.2 耶 氏 肺 孢 子 菌 肺 炎 (Pneumocystis Jirovecii Pneumonia,PCP) 14.2.1 推 荐 所 有 受 者 于 移 植 术 后 至 少 3~6 个 月 内 每 天 服 用 复 方 新 诺 明, 以 预 防 PCP (1B) 14.2.2 建 议 所 有 肾 移 植 受 者, 在 急 性 排 斥 期 间 和 接 受 相 应 治 疗 后 至 少 6 周 内 每 天 服 用 复 方 新 诺 明, 以 预 防 PCP (2C) 14.2.3 对 于 经 支 气 管 肺 泡 灌 洗 或 肺 活 检 证 实 患 有 PCP 的 肾 移 植 受 者, 推 荐 静 脉 给 予 大 剂 量 的 复 方 新 诺 明 糖 皮 质 激 素 的 治 疗, 同 时 减 小 免 疫 抑 制 药 物 的 剂 量 (1C) 14.2.4 对 于 患 有 中 度 或 重 度 PCP( 界 定 为 PaO 2 <70 mmhg 或 肺 泡 - 动 脉 氧 分 压 差 >35 mm Hg) 的 肾 移 植 受 者, 推 荐 使 用 糖 皮 质 激 素 治 疗 (1C) 14.3 结 核 14.3.1 建 议 对 肾 移 植 受 者 使 用 与 当 地 普 通 人 群 相 同 的 结 核 预 防 和 治 疗 方 案 (2D) 14.3.2 对 于 接 受 利 福 平 治 疗 的 受 者, 推 荐 监 测 血 CNI 和 mtori 水 平 (1C) 14.3.2.1 可 使 用 利 福 布 丁 代 替 利 福 平, 以 减 少 与 CNI 和 mtori 的 相 互 作 用 ( 未 分 级 ) 14.4 念 珠 菌 感 染 的 预 防 14.4.1 对 于 肾 移 植 术 后 1-3 个 月 及 接 受 抗 淋 巴 细 胞 抗 体 治 疗 后 1 个 月 的 受 者, 建 议 口 服 克 霉 唑 锭 剂 制 霉 菌 素 或 氟 康 唑 预 防 口 腔 食 道 念 珠 菌 (2C)
III 心 血 管 疾 病 15 糖 尿 病 15.1 筛 查 移 植 术 后 新 发 的 糖 尿 病 (NODAT) 15.1.1 对 于 所 有 原 发 病 非 糖 尿 病 的 肾 移 植 受 者, 推 荐 至 少 按 以 下 频 率 筛 查 空 腹 血 糖 口 服 糖 耐 量 试 验, 和 / 或 HbA 1c (1C): 术 后 前 4 周, 每 周 1 次 (2D); 第 1 年 每 3 个 月 1 次 (2D); 此 后 每 年 1 次 (2D) 15.1.2 在 开 始 CNI mtori 或 皮 质 类 固 醇, 或 剂 量 大 幅 增 加 时, 推 荐 筛 查 空 腹 血 糖 口 服 糖 耐 量 试 验, 和 / 或 HbA 1c 以 除 外 NODAT (2D) 15.2 移 植 过 程 中 出 现 的 NODAT 或 糖 尿 病 的 处 理 15.2.1 若 出 现 NODAT, 在 权 衡 排 斥 及 其 它 不 良 反 应 的 风 险 后, 可 调 整 免 疫 抑 制 药 物 治 疗 方 案 以 逆 转 或 减 轻 糖 尿 病 ( 未 分 级 ) 15.2.2 可 将 HbA 1c 的 目 标 值 设 定 在 7.0-7.5%, 尤 其 是 对 于 经 常 发 生 低 血 糖 反 应 的 受 者, 应 避 免 将 HbA 1c 目 标 值 设 定 在 6.0% 或 以 下 ( 未 分 级 ) 15.2.3 对 于 患 糖 尿 病 的 受 者, 建 议 在 参 考 患 者 意 愿 权 衡 缺 血 和 出 血 事 件 风 险 的 基 础 上, 每 日 予 阿 司 匹 林 65-100mg 作 为 心 血 管 疾 病 的 一 级 预 防 (2D) 16 高 血 压 血 脂 异 常 吸 烟 和 肥 胖 16.1 高 血 压 16.1.1 推 荐 在 每 次 就 诊 时 测 量 血 压 (1C) 16.1.2 对 于 年 龄 18 岁, 或 年 龄 <18 岁 但 身 高 小 于 同 年 龄 性 别 人 群 的 第 九 十 百 分 位 数 的 患 者, 建 议 维 持 血 压 水 平 于 收 缩 压 <130mmHg, 舒 张 压 <80mmHg (2C) 16.1.3 治 疗 高 血 压 ( 未 分 级 ) 可 使 用 任 何 种 类 的 降 压 药 密 切 监 测 药 物 的 不 良 反 应 和 相 互 作 用 对 于 年 龄 18 岁 尿 蛋 白 排 泄 率 1g/ 天, 或 年 龄 <18 岁 尿 蛋 白 排 泄 率 600 mg/m2/24h 的 患 者, 可 使 用 ACE-I 和 ARB 为 一 线 治 疗 16.2 血 脂 异 常 ( 以 下 推 荐 根 据 KDOQI 血 脂 异 常 指 南, 故 未 分 级 ) 16.2.1 对 于 所 有 成 年 ( 18 岁 ) 及 青 少 年 ( 青 春 期 ~18 岁 ) 肾 移 植 受 者, 可 按 以 下 频 率 监 测 血 脂 全 套 ( 基 于 KDOQI 血 脂 异 常 诊 疗 指 南 推 荐 1) 移 植 术 后 2-3 个 月 内
改 变 治 疗 方 案 或 其 他 可 导 致 血 脂 异 常 的 因 素 2-3 个 月 后 之 后 至 少 每 年 1 次 16.2.2 评 价 肾 移 植 受 者 血 脂 异 常 的 继 发 因 素 ( 基 于 KDOQI 血 脂 异 常 诊 疗 指 南 推 荐 3 ) 16.2.2.1 对 于 空 腹 甘 油 三 酯 500mg( 5.65mmol/L), 且 消 除 一 项 潜 在 原 因 后 不 能 得 到 纠 正 者, 按 照 以 下 方 案 治 疗 : 成 年 人 : 治 疗 性 的 生 活 方 式 干 预 和 降 甘 油 三 酯 的 药 物 ( 基 于 KDOQI 血 脂 异 常 诊 疗 指 南 推 荐 4.1) 青 少 年 : 治 疗 性 的 生 活 方 式 干 预 ( 基 于 KDOQI 血 脂 异 常 诊 疗 指 南 推 荐 5.1) 16.2.2.2 对 于 LDL-C 升 高 的 肾 移 植 受 者, 按 照 以 下 方 案 治 疗 : 成 年 人 : 若 LDL 100mg/dL ( 2.59 mmol/l), 通 过 治 疗 将 LDL-C 降 至 小 于 100 mg/dl(<2.59 mmol/l) ( 基 于 KDOQI 血 脂 异 常 诊 疗 指 南 4.2) 青 少 年 : 若 LDL-C 130mg/dL ( 3.36 mmol/l), 通 过 治 疗 将 LDL-C 降 至 小 于 130 mg/dl (<3.36mmol/L) ( 基 于 KDOQI 血 脂 异 常 诊 疗 指 南 5.2) 16.2.2.3 对 于 LDL-C 正 常 甘 油 三 酯 及 非 HDL-C 升 高 者 : 成 年 人 : 若 LDL-C<100mg/dL (<2.59 mmol/l= 空 腹 甘 油 三 酯 200 mg/dl( 2.26 mmol/l) 非 HDL-C 130 mg/dl ( 3.36mmol/L), 通 过 治 疗 将 非 HDL-C 降 至 小 于 130 mg/dl(<3.36mmol/l) ( 基 于 KDOQI 血 脂 异 常 诊 疗 指 南 4.3) 青 少 年 : 若 LDL-C<130mg/dL (<3.36mmol/L) 空 腹 甘 油 三 酯 200 mg/dl( 2.26 mmol/l) 非 HDL-C 160 mg/dl ( 4.14mmol/L), 通 过 治 疗 将 非 HDL-C 降 至 小 于 160 mg/dl(<4.14mmol/l) ( 基 于 KDOQI 血 脂 异 常 诊 疗 指 南 5.3) 16.3 吸 烟 16.3.1 对 包 括 青 少 年 和 儿 童 在 内 的 所 有 肾 移 植 受 者, 按 以 下 频 率 筛 查 吸 烟 情 况 和 提 供 咨 询, 并 在 病 历 中 记 录 ( 未 分 级 ) 在 接 受 肾 移 植 的 首 次 住 院 时 筛 查 ; 之 后 每 年 进 行 筛 查 16.3.2 向 所 有 吸 烟 的 受 者 提 供 治 疗 ( 未 分 级 ) 16.4 肥 胖 16.4.1 每 次 就 诊 时 评 估 肥 胖 情 况 ( 未 分 级 ) 成 人 和 儿 童 患 者, 每 次 就 诊 时 测 量 其 身 高 和 体 重 ; 每 次 就 诊 时 计 算 BMI ; 当 体 重 和 外 观 提 示 肥 胖 而 BMI 小 于 35kg/m 2 时, 测 量 腰 围 16.4.2 向 所 有 肥 胖 的 肾 移 植 受 者 提 供 减 轻 体 重 的 方 案 ( 未 分 级 ) 17 心 血 管 疾 病 的 控 制
17.1 可 应 用 适 当 的 诊 疗 方 案 对 肾 移 植 受 者 进 行 心 血 管 疾 病 的 控 制, 其 强 度 不 应 低 于 一 般 人 群 ( 未 分 级 ) 17.2 建 议 对 所 有 粥 样 硬 化 性 心 血 管 疾 病 的 患 者, 在 没 有 禁 忌 症 的 前 提 下, 给 予 阿 司 匹 林 每 日 65-100mg (2B)
IV 恶 性 肿 瘤 18 皮 肤 癌 唇 癌 18.1 推 荐 向 皮 肤 白 皙 生 活 环 境 日 照 强 烈 职 业 需 要 暴 露 在 日 光 下 儿 童 时 期 接 受 大 量 日 照 或 有 皮 肤 癌 病 史 的 肾 移 植 受 者, 告 知 其 患 皮 肤 癌 唇 癌 的 高 风 险 (1C) 18.2 推 荐 肾 移 植 受 者 减 少 终 身 的 日 照 量 并 使 用 适 当 的 紫 外 线 阻 断 剂 (1D) 18.3 建 议 成 年 肾 移 植 受 者 进 行 皮 肤 和 唇 部 的 自 检, 并 向 医 护 人 员 报 告 新 的 病 变 (2D) 18.4 除 皮 肤 暗 色 素 沉 着 的 肾 移 植 受 者 外, 建 议 成 年 肾 移 植 受 者 每 年 接 受 具 有 皮 肤 癌 诊 断 经 验 的 有 资 质 的 专 科 医 师 进 行 的 皮 肤 和 唇 部 检 查 (2D) 18.5 对 于 有 皮 肤 癌 唇 癌 病 史 或 癌 前 病 变 者, 建 议 转 诊 给 有 皮 肤 癌 诊 疗 经 验 的 具 有 资 质 的 专 科 医 师 (2D) 18.6 对 有 皮 肤 癌 病 史 者, 建 议 在 没 有 禁 忌 症 的 前 提 下, 给 予 口 服 阿 昔 曲 丁 (acitretin) 治 疗 (2B) 19 非 皮 肤 恶 性 肿 瘤 19.1 根 据 患 者 的 既 往 史 家 族 史 吸 烟 情 况 竞 争 死 亡 风 险 (competing risks for death) 及 筛 查 方 法 的 特 点, 为 每 个 肾 移 植 受 者 制 定 个 体 化 的 筛 查 方 案 ( 未 分 级 ) 19.2 对 于 下 列 癌 症, 根 据 一 般 人 群 的 相 应 指 南 筛 查 ( 未 分 级 ) 女 性 : 宫 颈 癌 乳 腺 癌 结 肠 癌 ; 男 性 : 前 列 腺 癌 结 肠 癌 19.3 对 于 肝 硬 化 代 偿 期 的 受 者, 每 12 个 月 检 查 肝 脏 超 声 和 甲 胎 蛋 白 ( 未 分 级 )( 详 见 推 荐 13.5.4 (HCV) 和 13.6.5(HBV)) 20 撤 减 免 疫 抑 制 药 物 以 控 制 癌 症 20.1 建 议 对 于 患 有 癌 症 的 肾 移 植 受 体 考 虑 撤 减 免 疫 抑 制 药 物 (2C) 20.1.1 需 要 考 虑 的 重 要 因 素 包 括 :( 未 分 级 ) 确 诊 时 癌 症 的 分 期 ; 该 癌 症 在 免 疫 抑 制 状 态 下 是 否 会 加 重 ; 该 癌 症 适 用 的 治 疗 方 案 ; 免 疫 抑 制 治 疗 是 否 影 响 进 行 标 准 化 疗 的 能 力 20.2 对 于 卡 波 齐 肉 瘤 的 患 者, 建 议 在 减 少 免 疫 抑 制 治 疗 总 量 的 同 时 使 用 mtori
V 其 他 并 发 症 21 移 植 骨 病 21.1 对 于 肾 移 植 术 后 早 期 的 患 者, 推 荐 每 周 检 测 血 清 钙 磷 水 平, 直 至 稳 定 (1B) 21.2 对 于 肾 移 植 术 后 早 期 之 后 的 患 者, 根 据 血 清 钙 磷 水 平 是 否 异 常 异 常 程 度 以 及 慢 性 肾 脏 病 进 展 的 速 度 决 定 监 测 血 清 钙 磷 水 平 的 频 率 ( 未 分 级 ) 21.2.1 合 理 的 监 测 周 期 为 :( 未 分 级 ) 对 于 CKD1-3T 期 的 患 者, 每 6-12 个 月 检 查 血 清 钙 磷 水 平, 根 据 PTH 的 基 线 水 平 和 CKD 进 展 情 况 确 定 PTH 的 检 查 周 期 对 于 CKD4T 期 的 患 者, 每 3-6 个 月 检 查 血 清 钙 磷 水 平, 每 6-12 个 月 检 查 PTH 水 平 对 于 CKD5T 期 的 患 者, 每 1-3 个 月 检 查 血 清 钙 磷 水 平, 每 3-6 个 月 检 查 PTH 水 平 对 于 CKD3-5T 期 的 患 者, 每 年 检 查 碱 性 磷 酸 酶 水 平, 在 PTH 水 平 升 高 时 增 加 检 查 频 率 21.2.2 对 于 正 在 接 受 矿 物 质 和 骨 异 常 治 疗 或 生 化 指 标 出 现 异 常 的 慢 性 肾 脏 病 患 者, 应 该 增 加 检 查 频 率 以 监 测 疗 效 和 不 良 反 应 ( 未 分 级 ) 21.2.3 对 于 CKD3-5 期 的 受 者, 也 应 该 监 测 上 述 异 常 ( 未 分 级 ) 21.3 对 于 CKD1-5T 期 的 受 者, 建 议 监 测 25(OH)D ( 骨 化 二 醇 ) 水 平, 并 根 据 基 线 值 和 干 预 情 况 重 复 测 定 (2C) 21.4 对 于 CKD1-5T 期 的 受 者, 建 议 使 用 普 通 人 群 的 推 荐 方 案 纠 正 维 生 素 D 的 缺 乏 和 不 足 (2D) 21.5 对 于 egfr 高 于 约 30 ml/min/1.73 m 2 的 受 者, 若 肾 移 植 后 接 受 皮 质 类 固 醇 治 疗 或 具 有 普 通 人 群 骨 质 疏 松 的 危 险 因 素, 建 议 在 肾 移 植 术 后 头 3 个 月 检 查 骨 密 度 (2D) 21.6 对 于 肾 移 植 术 后 头 12 个 月 egfr 高 于 约 30 ml/min/1. 73 m2 骨 密 度 降 低 的 患 者, 建 议 考 虑 给 予 维 生 素 D 骨 化 三 醇 / 骨 化 二 醇 或 双 磷 酸 盐 治 疗 (2D) 21.6.1 建 议 根 据 是 否 存 在 钙 磷 PTH 碱 性 磷 酸 酶 及 25(OH)D 的 异 常, 确 定 是 否 存 在 慢 性 肾 病 - 矿 物 质 和 骨 异 常, 据 此 选 择 治 疗 方 案 (2C) 21.6.2 应 该 考 虑 进 行 骨 活 检 以 指 导 治 疗, 因 双 磷 酸 盐 治 疗 易 导 致 无 力 型 骨 病, 其 治 疗 前 更 应 考 虑 骨 活 检 ( 未 分 级 ) 21.6.3 移 植 术 后 12 个 月 以 后 尚 无 充 分 的 证 据 指 导 治 疗 ( 未 分 级 ) 21.7 对 于 CKD 4-5T 期 的 受 者, 不 建 议 常 规 检 查 骨 密 度, 因 为 骨 密 度 检 查 不 能 像 在 普 通 人 群 中 那 样 预 测 患 者 的 骨 折 风 险, 也 不 能 预 测 肾 移 植 骨 病 的 类 型 (2B) 21.8 对 于 已 知 骨 密 度 减 低 的 CKD 4-5T 期 受 者, 建 议 控 制 方 案 同 CKD4-5 期 非 透 析 患 者 (2C) 22 血 液 系 统 并 发 症 22.1 检 查 全 血 细 胞 计 数, 频 率 至 少 :( 未 分 级 ) 每 日 1 次, 连 续 7 天 或 直 至 出 院, 选 择 二 者 时 间 较 短 者 ;
连 续 2-4 周, 每 周 2-3 次 ; 连 续 2-3 个 月, 每 月 1 次 ; 之 后 至 少 每 年 1 次, 以 及 更 改 任 何 可 能 引 起 中 性 粒 细 胞 减 少 贫 血 或 血 小 板 减 少 的 治 疗 方 案 时 22.2 评 估 和 治 疗 贫 血, 尽 可 能 的 去 除 病 因, 可 使 用 慢 性 肾 脏 病 的 标 准 方 案 治 疗 贫 血 ( 未 分 级 ) 22.3 中 性 粒 细 胞 减 少 和 血 小 板 减 少 的 治 疗 应 包 括 尽 可 能 地 去 除 病 因 ( 未 分 级 ) 22.4 推 荐 选 择 ACE-I 或 ARB 类 药 物 进 行 红 细 胞 增 多 症 的 初 始 治 疗 (1C) 23 高 尿 酸 血 症 和 痛 风 23.1 建 议 肾 移 植 受 者 在 出 现 痛 风 痛 风 石 尿 酸 盐 结 石 等 并 发 症 时 对 高 尿 酸 血 症 进 行 治 疗 (2D) 23.1.1 建 议 使 用 秋 水 仙 碱 治 疗 急 性 痛 风, 并 根 据 肾 功 能 不 全 情 况 和 相 应 的 CNI 使 用 减 少 剂 量 (2D) 23.1.2 对 于 使 用 硫 唑 嘌 呤 者, 推 荐 避 免 使 用 别 嘌 呤 醇 (1B) 23.1.3 建 议 尽 可 能 避 免 使 用 NSAIDs 和 COX-2 抑 制 剂 (2D) 24 生 长 和 发 育 24.1 对 于 儿 童 患 者, 推 荐 按 以 下 频 率 监 测 生 长 和 发 育 情 况 (1C): 3 岁 以 下 儿 童, 至 少 每 3 个 月 1 次 ( 未 分 级 ), 包 括 头 围 测 量 ;( 未 分 级 ) 3 岁 及 3 岁 以 上 儿 童, 每 6 个 月 检 查 1 次, 直 到 长 成 ( 未 分 级 ) 24.2 对 于 肾 移 植 术 后 持 续 生 长 发 育 障 碍 的 儿 童, 推 荐 使 用 rhgh 28 IU/m 2 / 周 ( 或 0.05 mg/kg/ 天 )(1B) 24.3 对 于 仍 有 发 育 可 能 的 儿 童, 建 议 减 少 或 避 免 使 用 皮 质 类 固 醇 (2C) 25 性 功 能 和 生 殖 能 力 25.1 性 功 能 25.1.1 在 肾 移 植 后 评 估 成 年 患 者 的 性 功 能 异 常 ( 未 分 级 ) 25.1.2 对 于 成 年 肾 移 植 受 者, 在 随 访 中 应 询 问 性 生 活 频 度, 并 提 供 避 孕 及 安 全 性 行 为 的 咨 询 ( 未 分 级 ) 25.2 女 性 生 育 能 力 25.2.1 建 议 在 肾 移 植 手 术 至 少 1 年 以 后, 且 肾 功 能 稳 定 尿 蛋 白 小 于 1g/ 天 时 怀 孕 (2C) 25.2.2 推 荐 在 计 划 妊 娠 前, 停 用 麦 考 酚 酯 肠 溶 霉 酚 酸 钠 或 用 用 硫 唑 嘌 呤 代 替 (1A) 25.2.3 建 议 计 划 妊 娠 前 停 用 mtori, 或 用 其 他 药 物 代 替 (2D) 25.2.4 在 肾 移 植 术 后 尽 早 向 患 者 告 知 妊 娠 的 可 能 性, 向 其 家 属 告 知 孕 产 的 可 能 性 ( 未 分 级 ) 25.2.5 向 患 者 及 其 家 属 告 知 母 乳 喂 养 的 利 弊 ( 未 分 级 ) 25.2.6 对 于 妊 娠 患 者, 转 诊 至 有 处 理 高 危 妊 娠 经 验 的 妇 产 科 医 生 ( 未 分 级 ) 25.3 男 性 生 育 能 力 25.3.1 建 议 向 男 性 肾 移 植 受 者 及 其 伴 侣 提 出 下 述 建 议 肾 移 植 后 男 性 生 育 能 力 可 得 到 改 善 (2D)
父 亲 为 肾 移 植 受 者 的 妊 娠 与 一 般 人 群 妊 娠 在 并 发 症 方 面 无 明 显 差 异 (2D) 25.3.2 推 荐 向 成 年 男 性 肾 移 植 受 者 告 知 mtori 可 能 引 起 不 育 (1C) 25.3.2.1 建 议 希 望 保 留 生 育 能 力 的 成 年 男 性 肾 移 植 受 者 避 免 接 触 mtori, 或 在 使 用 mtori 之 前 冷 藏 精 子 (2C) 26 生 活 方 式 26. 推 荐 积 极 鼓 励 患 者 建 立 健 康 的 生 活 方 式, 适 量 运 动 合 理 饮 食 根 据 需 要 减 轻 体 重 (1C) ( 见 本 指 南 16.4.1) 27 精 神 健 康 27. 在 肾 移 植 后 的 常 规 随 访 中 直 接 询 问 抑 郁 和 焦 虑 状 况 ( 未 分 级 ) 翻 译 : 吴 雪 怡, 朱 佩 校 对 : 弓 孟 春 北 京 协 和 医 学 院 ( 清 华 大 学 医 学 部 ) 审 校 : 孙 启 全 南 京 军 区 南 京 总 医 院 肾 脏 病 研 究 所 2010-02