急 診 病 歷 記 錄 的 陷 阱 學 習 目 標 新 光 急 診 張 志 華 100.06.13 寫 病 歷 之 目 的 急 診 病 歷 書 寫 規 範 寫 病 歷 之 目 的 A. 病 歷 書 寫 是 為 清 楚 完 整 地 記 載 病 程 病 情, 以 便 醫 師 間 護 理 人 員 間 和 其 他 醫 療 相 關 人 員 間, 互 相 的 溝 通 ( 交 班 會 診 其 他!) B. 病 歷 內 容 之 優 劣 是 醫 療 品 質 表 現 ( 評 鑑!) C. 病 歷 是 醫 療 給 付 的 依 據 ( 健 保 審 查!) D. 病 歷 是 醫 療 糾 紛 的 記 錄 文 件 ( 法 律 文 件 ) E. 調 查 及 研 究 之 資 料 急 診 病 歷 書 寫 規 範 Chief Complaint Present Illness Past Hx / Personal Hx / Family Hx PE Laboratory Data / Image Impression Plan 病 人 主 訴 主 要 症 狀 + 時 間 E.g. Painful swelling over left knee joint for 4 hours 避 免 用 since March 21, 2008 儘 量 引 用 病 人 的 話 或 較 接 近 事 實 的 字 句 避 免 使 用 醫 學 專 有 名 詞 現 在 病 史 Present Illness 為 病 歷 的 核 心 應 以 chief complaint 為 中 心, 再 包 括 相 關 症 狀 The 7 + why? 描 述 病 患 就 診 及 治 療 的 過 程 描 述 病 患 轉 診 的 原 因 和 過 程
現 在 病 史 :7 + why? 1. 時 序 (Chronology): 何 時 (When) 和 如 何 (How) 發 生 的? 2. 位 置 (Location): 何 處 (Where)? 3. 發 生 / 背 景 (Onset / setting): 症 狀 發 生 時 在 做 什 麼 (What)? 4. 數 量 (Quantity): 發 生 頻 率 和 持 續 多 久 (How)? 5. 性 質 (Quality): 描 述 症 狀 的 嚴 重 度 (How)? 6. 改 變 因 子 (Modifying factor): 什 麼 (What) 讓 症 狀 加 重 或 緩 解? 7. 合 併 症 狀 (Associated symptoms): 還 有 什 麼 (What) 其 他 症 狀? 什 麼 (What) 證 據 和 反 證 (positive and negative findings) 為 什 麼 (Why) 這 位 患 者 今 天 求 診? LQQ-OPERA 有 關 疼 痛 病 史 之 記 憶 法 : L -Location Q - Quality Q - Quantity (severity) O - Onset P - Pattern (duration, frequency) E - Exacerbating factors R - Relieving factors A - Associated symptoms 過 去 病 史 (Past Hx) AMPLE ( 常 用 於 外 傷 病 患 之 問 診 ) Allergy - 病 歷 首 頁 應 有 該 病 人 藥 物 過 敏 之 記 錄 Medication coumadin theophylline digoxin Plavix aspirin beta-blocker OHA 中 藥 Past history / pregnancy DM HTN ca 住 院 手 術 Last meal (NPO 時 間 ) Event (mechanism of trauma) 養 成 翻 閱 舊 病 歷 的 習 慣 發 燒 病 患 : 旅 遊 史 職 業 史 接 觸 史 ( 禽 鳥 病 患 ) 個 人 資 料 史 (Person Hx) 職 業 若 和 此 次 住 院 有 關 則 應 寫 到 present illness 中 教 育 程 度 婚 姻 情 況 經 濟 情 況 及 保 險 有 無 運 動, 抽 煙, 喝 酒, 檳 榔, 並 包 括 其 用 量 和 期 間 有 無 當 兵, 當 兵 的 情 況 Birth & Development 心 理 社 會 史 (Social Hx) Illicit drugs Sexual history Eating habits Interpersonal interactions home, workplace 家 族 史 (Family Hx) 最 常 見 的 錯 誤 寫 法 就 是 : not contributory 標 準 的 pedigree (family tree), 向 上 及 向 下 各 要 問 到 一 至 二 代, 有 何 疾 病, 必 要 時 應 該 再 以 文 字 加 以 敘 述 個 別 的 疾 病, 包 括 :cancer, DM, heart diseases, hypertension, CVA, gout, liver diseases, hepatitis B and C, TB, kidney disease (PKD), etc. 有 無 家 人 最 近 住 院?
理 學 檢 查 (PE) 二 個 重 要 原 則 : 第 一 : 不 論 病 人 的 主 訴 為 何, 都 必 須 從 頭 到 腳 詳 細 檢 查, 不 可 有 部 分 省 略 或 遺 漏 第 二 : 要 從 病 史 中 選 擇 著 眼 點, 該 organ system 的 PE 就 要 做 得 更 仔 細, 理 學 檢 查 (PE) PE 的 第 一 個 部 份, 是 最 重 要 的 vital signs 心 臟 胸 腔 腹 部 四 肢 都 要 徹 底 記 載 清 楚 最 後, 背 部 和 皮 膚 也 應 該 描 述 在 其 中 若 有 必 要, 神 經 學 檢 查 也 是 必 需 的 項 目 實 驗 室 檢 驗 (Lab Data) Hematological examination Chemical analysis test of blood Urine analysis Stool analysis CSF study Culture study EKG, EEG, EMG/NCV 影 像 學 檢 查 (Image Studies) CXR, KUB, Plain abdomen CT, CTA MRI, MRA Echo Endoscope Bone scan, SPECT, PET 結 果 要 儘 可 能 以 圖 文 並 茂 的 形 式 呈 現 憶 斷 (Impression) 以 最 可 能 和 主 訴 相 關 之 診 斷 寫 在 第 一 位 其 他 有 關 之 診 斷 依 其 重 要 性 列 後 面 診 斷 以 [3] 最 佳, 其 次 是 [2], 儘 量 避 免 [1]: [1] Symptomatic diagnosis Abdominal pain, caused to be determined? [2] Anatomical diagnosis Duodenal ulcer [3] Etiological diagnosis NSAID induced gastric ulcers 憶 斷 (Impression) 臆 斷 非 最 後 診 斷 (final diagnosis), 因 此 也 可 以 大 膽 寫 下 臆 測 的 邏 輯 臨 床 想 法, e.g. Liver mass, favor liver abscess R/O hepatocelluar carcinoma
R/O (rule out) 的 誤 用 R/O 的 意 思 是 排 除, 前 提 必 須 是 有 一 個 相 對 的 診 斷, 然 後 再 列 出 其 他 須 排 除 之 可 能 性 疾 病 或 診 斷 錯 誤 寫 法 : Fever, R/O pneumonia 正 確 寫 法 : 1. RLQ pain, favor PID R/O UTI 3. Dyspnea, probable pulmonary embolism R/O Asthma 4. Right APN with sepsis R/O acute appendicitis 處 理 計 畫 (Plan) 問 題 導 向 的 (problem oriented) 處 理 計 畫 在 臨 床 實 務 上 又 可 分 為 Diagnostic plan Therapeutic plan Patient education / instruction Progress Note: SOAP (1) Progress Note: SOAP (2)
有 做 卻 沒 有 記 錄 如 : 衛 教 病 情 解 釋 藥 物 用 法 風 險 告 知 會 診 連 絡 家 屬 沒 記 錄 = 沒 做 憑 病 歷 不 憑 記 憶 口 說 無 憑 ; 傳 聞 證 據 被 告 以 外 之 人, 於 審 判 外 之 言 詞 或 書 面 陳 述, 除 法 律 有 規 定 者 外, 不 得 作 為 證 據 病 歷 記 錄 和 診 斷 不 符 E.g. musculoskeletal chest pain 卻 沒 任 何 相 關 描 述 E.g. 記 錄 ill looking, lethargic and floppy 結 果 診 斷 URI, 塞 Voren 後 MBD 切 記 : 病 歷 記 錄 = 診 斷 邏 輯 + 醫 療 過 程 忽 略 重 要 的 negative findings E.g. no neck stiffness, no photophobia, no LOC, no vomiting, no radiation pain, no dysmetria 發 生 醫 糾 時,negative findings 比 positive findings 來 得 重 要 時 間 不 夠 精 準 3/21, 10 am 必 須 要 精 確 到 幾 點 幾 分 2010/03/21, 09:58 不 確 定 就 不 要 使 用 危 險 術 語 Lethargic / floppy child Conscious clear Tremor 寧 願 用 中 文 描 述 母 親 說 小 孩 比 較 沒 有 力 氣 醒 著 但 無 法 溝 通 畏 寒 發 抖 未 記 載 病 患 MBD 時 之 狀 況 往 往 只 有 在 醫 囑 上 記 載 MBD MBD 狀 況 要 記 錄, 尤 其 是 vitals 記 錄 於 2 號 紙 上 MBD 前 always recheck vital signs
忽 略 檢 傷 記 錄 之 主 訴 咳 嗽 發 燒 血 便 病 人 並 無 此 主 訴 檢 傷 如 有 記 錄 錯 誤, 請 旁 註 說 明 不 要 塗 抹 或 刪 改 檢 傷 記 錄 可 旁 註 說 明 或 請 當 事 人 更 正 之 不 會 去 排 除 的 診 斷 就 別 記 錄 R/O Aortic dissection R/O Pneumothorax R/O Dengue fever R/O HIV or AIDS 鑒 別 診 斷 要 有 根 據 寫 了 就 要 有 所 反 應 : 排 檢 查 會 診 未 告 知 病 人 須 回 門 診 確 認 X 光 報 告 Non displaced fracture Occult hemorrhage 加 註 初 步 報 告 字 樣 Preliminary report Not confirmed by radiologist 小 心 幽 靈 X 光 報 告 無 跡 可 尋, 死 無 對 證 預 防 措 施 當 下 將 報 告 貼 於 病 歷 2 號 紙 上 PACS 記 錄 更 改 前 之 log 電 子 檔
口 頭 解 釋 病 情 也 要 記 錄 使 用 特 殊 藥 物 ( 如 抗 凝 血 劑 顯 影 劑 ) 退 掛 號 病 危 告 知 記 錄 於 病 歷 解 釋 時 間 內 容 對 象 必 要 時, 雙 方 簽 名 使 用 中 樞 神 經 藥 物 未 確 實 衛 教 Sedatives / anxiolytics narcotics antihistamines 記 錄 於 病 歷 不 得 開 車 騎 車 操 作 重 機 械 避 免 爬 上 爬 下 連 絡 轉 診 也 要 記 錄 病 人 或 家 屬 同 意 或 要 求 (AAD) 聯 繫 過 程 及 對 象 病 人 轉 診 前 中 後 的 狀 況 於 病 歷 紙 上 記 錄 轉 診 原 因, 並 填 寫 : 轉 診 同 意 書 / AAD 轉 診 摘 要 轉 診 救 護 記 錄 字 跡 潦 草 錯 字 多 不 被 採 信 影 響 專 業 形 象 字 體 工 整 ; 適 時 用 中 文 字 跡 看 不 懂 = 沒 寫 = 沒 做 詞 不 達 意 Activity: fair Appetite: ok 適 時 用 中 文 在 ER 和 弟 弟 玩 123 木 頭 人 正 在 吃 漢 堡 喝 可 樂 CC / PI 記 錄 不 夠 客 觀 Suicidal attempt 家 暴 善 用 雙 引 號 P t 姐 說 : (P t) 跟 男 朋 友 吵 架 所 以 吞 了 30 顆 安 眠 藥 病 人 自 訴 : 我 被 我 先 生 打
小 心 記 載 沒 把 握 的 診 斷 根 據 家 屬 所 言 未 附 檢 驗 報 告 的 轉 診 摘 要 病 史 或 理 學 檢 查 發 現 加 註 susp. R/O 或? LMD: R/O HCC RLQ tenderness, susp. Acute appendicitis Peptic ulcer dz (?) 會 診 記 錄 模 糊 Consult GS Dr. 會 診 記 錄 必 須 非 常 清 楚 載 明 會 診 之 原 因 對 象 及 時 間 14:43 consult GS Dr. 張 XX for surgery R/O appendicitis 若 有 異 常 亦 要 記 錄 14:55 GS Dr. 張 XX 上 刀 中, 無 法 接 受 會 診, 建 議 協 助 病 人 轉 院 AAD 記 錄 太 過 隨 便 沒 記 錄 AAD 原 因 去 向 AAD 記 錄 須 包 含 : 書 面 簽 署 之 AAD 單 病 人 AAD 原 因 病 人 去 向 醫 師 曾 努 力 嘗 試 慰 留 (e.g. 通 知 家 屬 ) 忽 略 護 理 記 錄 的 重 要 性 15:09 病 人 vital signs 如 左, 張 XX 醫 師 order 觀 察 15:25 病 人 主 訴 吐 2 次, 已 告 知 張 XX 醫 師 16:30 張 XX 醫 師 檢 查 病 人 後 order Keto 1 amp iv st. 習 慣 檢 查 並 主 導 護 理 記 錄 開 立 醫 囑 時 務 必 註 明 幾 點 幾 分 開 立 醫 囑 時 順 便 註 明 原 因 : e.g. Keto 1 amp iv drip st. (for epigastric pain) e.g. NS 300 cc iv bolus st. ( dehydration) e.g. Consult Neuro st. ( myoclonus) 未 附 照 片 家 暴 兒 虐 上 吊 性 侵 外 傷 兇 器 一 張 照 片 勝 過 千 個 字 藥 物 過 敏 記 錄 很 重 要 藥 物 種 類 過 敏 反 應 種 類 外 院 用 藥 也 要 記 錄 藥 物 過 敏 記 錄 於 : 病 歷 首 頁 ( 要 加 註 時 間!) 電 腦 HIS 系 統 ( 要 開 醫 囑!) 急 診 病 歷 ( 檢 傷 過 去 史 ) 醫 囑 第 一 行
未 能 即 時 完 成 病 歷 病 人 緊 急 轉 送 至 OR / ICU 病 歷 被 轉 送 到 檢 驗 單 位 忙 碌 而 忘 了 Q & A 完 成 病 歷 之 補 救 措 施 : 留 下 貼 紙, 在 病 歷 歸 還 前 補 齊, 或 到 後 送 單 位 去 補 病 歷 (ICU / POR / ward) 請 檢 傷 護 士 double check 看 完 出 院 病 歷 再 下 班 結 論 醫 師 能 順 利 從 醫 療 糾 紛 中 全 身 而 退 的 唯 一 途 徑 是 完 善 的 病 歷 記 錄 謝 謝 聆 聽 預 防 發 生 醫 療 糾 紛 的 最 佳 方 式 : 良 好 的 溝 通 技 巧 良 好 的 病 歷 書 寫 習 慣