呼 吸 系 统 疾 病 中 山 大 学 附 属 一 院 儿 科 岳 智 慧 yuezhihui810@yahoo.com. cn 1
内 容 一 小 儿 呼 吸 系 统 解 剖 生 理 特 点 二 急 性 上 呼 吸 道 感 染 ( 上 炎 ) 急 性 支 气 管 炎 三 肺 炎 2
小 儿 呼 吸 系 统 解 剖 生 理 特 点 上 呼 吸 道 下 呼 吸 道 胸 廓 及 纵 隔 解 剖 特 点 生 理 特 点 免 疫 特 点 3
( 以 环 状 软 骨 为 界 ) 呼 吸 系 统 组 成 上 呼 吸 道 下 呼 吸 道 鼻 鼻 窦 咽 咽 鼓 管 会 厌 喉 气 管 支 气 管 毛 细 支 气 管 呼 吸 性 毛 细 支 气 管 肺 泡 管 肺 泡 4
鼻 鼻 腔 短, 鼻 道 窄, 粘 膜 嫩, 血 管 多 易 感 染 及 呼 吸 困 难 鼻 窦 炎 鼻 泪 管 咽 鼓 管 扁 桃 体 短 开 口 近 内 眦, 瓣 膜 功 能 差 较 宽 直 短 水 平 位 1 岁 末 渐 增 大 4~10 岁 发 育 达 高 峰 结 膜 炎 中 耳 炎 急 性 扁 桃 体 炎 5
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喉 漏 斗 状, 腔 狭 窄, 声 门 裂 相 对 窄 粘 膜 嫩, 富 有 血 管 和 淋 巴 组 织 炎 症 水 肿 声 嘶 呼 吸 困 难 9
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气 管 支 气 管 短 狭 窄, 粘 膜 嫩, 血 管 丰 富 软 骨 软, 缺 乏 弹 力 组 织 粘 液 腺 分 泌 不 足, 纤 毛 运 动 差 易 感 染, 呼 吸 道 梗 阻 11
右 支 气 管 短 粗, 夹 角 小, 异 物 坠 入 右 肺 不 张 或 肺 气 肿 肺 弹 力 纤 维 组 织 发 育 较 差 血 管 丰 富, 肺 泡 数 量 较 少 肺 含 血 多, 含 气 量 较 少 易 感 染 间 质 性 肺 炎 肺 气 肿 肺 不 张 12
胸 廓 胸 廓 肋 骨 膈 肌 短 桶 状 水 平 位 位 置 较 高 心 脏 横 位 胸 腔 小, 肺 相 对 大 呼 吸 肌 不 发 达 呼 吸 时 胸 廓 活 动 范 围 小 肺 不 能 充 分 扩 张 通 气 和 换 气 缺 氧,CO2 潴 留 青 紫 13
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纵 隔 相 对 较 大 周 围 组 织 松 软 富 于 弹 力 胸 腔 积 液 或 气 胸 时 易 致 纵 隔 移 位 15
呼 吸 道 生 理 特 点 呼 吸 频 率 及 节 律 呼 吸 型 呼 吸 功 能 特 点 肺 活 量 潮 气 量 每 分 通 气 量 功 能 残 气 量 气 体 弥 散 量 气 道 阻 力 呼 吸 功 能 的 储 备 能 力 较 低, 易 发 生 呼 吸 衰 竭 16
呼 吸 道 免 疫 特 点 非 特 异 免 疫 鼻 毛 咳 嗽 反 射 平 滑 肌 纤 毛 特 异 性 免 疫 SIgA IgA IgG 亚 类 低 数 量 活 性 不 足 易 呼 吸 道 感 染 17
体 检 呼 吸 频 率 发 绀 三 凹 征 吸 ( 呼 ) 气 喘 鸣 18
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急 性 上 呼 吸 道 感 染 (AURI) acute upper respiratory infection 简 称 上 感 上 炎, 俗 称 感 冒 (common cold) 主 要 侵 犯 鼻 鼻 咽 和 咽 部 包 括 鼻 咽 炎 咽 炎 扁 桃 体 炎 21
上 感 的 病 因 常 见 呼 吸 道 病 原 诱 因 1. 解 剖 免 疫 特 点 病 毒 (90% 以 上 ) 细 菌 2. 疾 病 : 免 疫 缺 陷 营 养 障 碍 3. 护 理 不 当 4. 气 候 改 变 5. 不 良 环 境 22
临 床 表 现 一 般 类 型 上 感 婴 幼 儿 除 局 部 症 状 外, 全 身 症 状 重 年 长 儿 高 热 咳 嗽 纳 差 伴 吐 泻 烦 躁 高 热 惊 厥 鼻 塞 喷 嚏 流 涕 咽 痛 发 热 咽 充 血 扁 桃 体 肿 大 颌 下 淋 巴 结 肿 大 触 痛 肺 呼 吸 音 正 常 23
特 殊 类 型 上 感 1. 疱 疹 性 咽 峡 炎 (herpangina) 柯 萨 奇 A 组 病 毒 2. 咽 结 合 膜 热 (pharyngo-conjunctival fever) 腺 病 毒 3 7 型 24
疱 疹 性 咽 峡 炎 咽 结 合 膜 热 病 原 季 节 症 状 病 程 柯 萨 奇 A 组 腺 病 毒 3,7 夏 秋 季 春 夏 可 流 行 急 起 高 热 咽 痛 流 涎 发 热 咽 炎 结 合 膜 炎 为 特 征 咽 充 血 咽 腭 弓 悬 雍 垂 高 热 咽 痛 眼 痛 软 腭 疱 疹 溃 疡 周 围 有 咽 充 血 眼 结 合 膜 炎 红 晕 颈 耳 后 淋 巴 结 肿 大 1 周 左 右 1~2 周 25
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上 感 的 并 发 症 中 耳 炎 急 性 肾 炎 风 湿 热 鼻 窦 炎 咽 后 壁 脓 肿 喉 炎 上 感 气 管 炎 颈 淋 巴 结 炎 支 气 管 肺 炎 28
实 验 室 检 查 病 毒 感 染 1.WBC 计 数 正 常 或 偏 低, 粒 细 胞, 淋 巴 细 胞 2. 病 毒 分 离 和 血 清 反 应 3. 早 期 诊 断 : 免 疫 荧 光 酶 联 免 疫 细 菌 感 染 WBC, 中 性 粒,CRP CRP, 咽 试 子 培 养 29
诊 断 和 鉴 别 诊 断 1. 流 行 性 感 冒 2. 急 性 传 染 病 早 期 3. 急 性 阑 尾 炎 4. 过 敏 性 鼻 炎 30
治 疗 1. 一 般 治 疗 : 多 喝 水 休 息 2. 病 因 治 疗 抗 病 毒 : 病 毒 唑 中 药 抗 菌 素 : 3. 对 症 治 疗 : 退 热 减 轻 卡 他 症 状 止 惊 预 防 31
急 性 支 气 管 炎 (Acute bronchitis) 支 气 管 粘 膜 发 生 炎 症 所 致 气 管 常 同 时 受 累, 可 称 急 性 气 管 支 气 管 炎 婴 幼 儿 多 见, 且 症 状 较 重 32
病 因 各 种 病 毒 及 细 菌, 或 为 混 合 感 染 危 险 因 素 免 疫 功 能 失 调, 营 养 不 良 佝 偻 病 特 异 性 素 质 鼻 炎 鼻 窦 炎 等 33
临 床 表 现 上 呼 吸 道 感 染 症 状, 咳 嗽 ( 干 咳 有 痰 ) 婴 幼 儿 较 重, 常 有 发 热 吐 泻 体 检 双 肺 呼 吸 音 粗, 不 固 定 散 在 的 干 湿 啰 音 一 般 无 气 促 发 绀 不 固 定 指 随 体 位 咳 嗽 时 间 而 变 化 34
正 常 或 肺 纹 理 增 粗, 肺 门 阴 影 增 深 X 线 检 查 正 常 或 肺 纹 理 增 粗, 治 疗 1. 一 般 治 疗 2. 控 制 感 染 3. 对 症 治 疗 化 痰 止 喘 35
支 气 管 炎 肺 纹 理 增 粗, 肺 门 阴 影 增 深 36
肺 炎 肺 部 炎 症 发 热 咳 嗽 气 促 呼 吸 困 难 肺 部 固 定 啰 音 为 共 同 临 床 表 现 儿 科 常 见 病 我 国 小 儿 死 亡 的 第 一 位 原 因 37
肺 炎 分 类 病 理 分 类 病 因 分 类 病 程 分 类 病 情 分 类 38
支 气 管 肺 炎 (bronchopneumonia) 概 述 婴 幼 儿 多 见 我 国 小 儿 重 点 防 治 四 大 疾 病 之 一 易 患 因 素 营 养 不 良 VitD 缺 乏 性 佝 偻 病 先 天 性 心 脏 病 低 出 生 体 重 儿 39
病 因 细 菌 及 病 毒 肺 炎 链 球 菌 多 见, 支 原 体 衣 原 体 流 感 杆 菌 病 理 肺 组 织 充 血 水 肿 炎 症 侵 润 为 主 40
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病 理 生 理 1 支 气 管 炎 症 水 肿 管 腔 狭 窄 \ 肺 泡 渗 出 通 气 换 气 障 碍 低 氧 血 症 高 碳 酸 血 症 低 氧 血 症 发 绀 呼 吸 衰 竭 呼 吸 \ 心 率 每 分 通 气 量 呼 吸 深 度 鼻 扇 三 凹 征 多 器 官 功 能 衰 竭 42
病 理 生 理 2 ( 循 环 系 统 ) 缺 O 2 肺 小 A 反 射 性 收 缩 肺 A 高 压 病 原 体 / 毒 素 右 心 负 担 重 中 毒 性 心 肌 炎 心 衰 微 循 环 障 碍 43
病 理 生 理 3 中 枢 神 经 系 统 消 化 系 统 颅 内 压 增 高, 脑 水 肿 胃 肠 功 能 紊 乱, 中 毒 性 肠 麻 痹, 消 化 道 出 血 水 电 解 质 和 酸 碱 平 衡 失 调 混 合 性 酸 中 毒 低 钠 血 症 等 44
临 床 表 现 ( 呼 吸 系 统 ) 起 病 急 主 要 症 状 : 发 热 咳 嗽 气 促 肺 部 体 征 : 双 肺 闻 及 固 定 的 中 细 湿 啰 音 或 鼻 翼 扇 动 三 凹 征 点 头 呼 吸 发 绀, 新 生 儿 口 吐 泡 沫 病 灶 大 时 肺 实 变 体 征 45
重 症 肺 炎 临 床 表 现 ( 循 环 系 统 ) 面 色 苍 白 心 动 过 速 心 肌 炎 : 心 音 低 钝 心 率 不 齐 ECG 示 ST 段 下 移 和 T 波 低 平 倒 置 46
重 症 肺 炎 临 床 表 现 ( 循 环 系 统 ) 心 力 衰 竭 1. 呼 吸 突 然 加 快,>60 次 / 分 2. 心 率 突 然 >180 次 / 分 3. 骤 发 烦 躁 不 安 发 绀 面 色 灰 4. 心 音 低 钝, 奔 马 律, 颈 静 脉 怒 张 5. 肝 脏 迅 速 增 大 6. 尿 少 或 无 尿, 水 肿 具 有 前 5 项 即 可 诊 断 47
重 症 肺 炎 临 床 表 现 ( 神 经 系 统 ) 中 毒 性 脑 病 :1 烦 躁 嗜 睡, 凝 视 ;2 球 结 膜 水 肿 前 囟 隆 起 ;3 昏 睡 昏 迷 惊 厥 ;4 瞳 孔 改 变 5 呼 吸 变 化 ;6 脑 膜 刺 激 征 48
肺 炎 临 床 表 现 ( 消 化 系 统 ) 轻 症 : 胃 纳 差 吐 泻 腹 胀 等 重 症 : 中 毒 性 肠 麻 痹, 肠 鸣 音 消 失 消 化 道 出 血 呕 吐 咖 啡 样 物, 大 便 潜 血 阳 性 或 柏 油 样 便 49
抗 利 尿 激 素 异 常 分 泌 综 合 征 (SIADH) 血 Na 130mmol/L, 血 渗 透 压 <275mmol/L 尿 Na 20mmol/L 血 容 肾 功 能 肾 上 腺 皮 质 功 能 正 常 ADH 升 高 尿 渗 透 克 分 子 浓 度 > 血 渗 透 克 分 子 浓 度 50
肺 炎 并 发 症 化 脓 性 心 包 炎 脓 胸 中 毒 症 状 或 呼 吸 困 难 突 然 加 重 体 温 持 续 不 退 或 退 而 复 升 肺 大 疱 肺 脓 肿 败 血 症 脓 气 胸 51
脓 胸 52
脓 气 胸 53
肺 大 泡 54
肺 炎 实 验 室 检 查 一 病 原 学 检 查 1. 细 菌 培 养 : 血 痰 胸 穿 刺 液 等 2. 病 毒 分 离 3. 其 他 病 原 体 的 分 离 培 养 支 原 体 及 衣 原 体 特 殊 分 离 培 养 法 55
4. 病 原 特 异 性 抗 原 检 测 免 疫 荧 光 法 ELISA 等 快 速 检 测 PCR 或 特 异 性 基 因 探 针 检 测 病 原 体 DNA 5. 病 原 特 异 性 抗 体 检 测 病 毒 特 异 性 IgM 早 期 6. 其 他 1 鲎 珠 溶 解 物 试 验 G - 杆 菌 2 冷 凝 集 试 验 1:64 3 MP-IgM 1:40 56
二 外 周 血 检 查 1. 白 细 胞 检 查 2.C 反 应 蛋 白 (CRP) 57
三 X 线 检 查 典 型 早 期 : 肺 纹 理 增 粗 以 后 : 小 斑 片 状 阴 影, 沿 支 气 管 分 布 以 双 肺 下 野 中 内 带 及 心 隔 区 多 肺 不 张 或 肺 气 肿 可 伴 有 胸 腔 积 液 脓 胸 脓 气 胸 肺 大 泡 58
肺 炎 59
诊 断 步 骤 1. 确 诊 肺 炎 : 发 热 咳 嗽 气 促 或 呼 吸 困 难 肺 部 固 定 的 中 细 湿 啰 音 2. 判 断 轻 重 3. 有 无 并 发 症 4. 病 原 学 检 测 60
鉴 别 诊 断 1. 急 性 支 气 管 炎 共 同 点 : 发 热 咳 嗽 肺 部 罗 音 不 同 点 ( 罗 音 ): 支 炎 : 大 中 水 泡 音 为 主, 易 变 无 缺 O2 征 肺 炎 : 中 小 水 泡 音 为 主, 固 定 可 有 缺 O2 征 61
2. 肺 结 核 共 同 点 : 发 热 咳 嗽 肺 部 细 湿 罗 音 ( 粟 粒 TB) 不 同 点 : 肺 TB: 肺 部 罗 音 常 不 明 显, 有 TB 接 触 史 PPD 阳 性, 结 核 抗 体 阳 性 胸 片 : 粟 粒 影, 或 / 和 肺 门 影 增 浓 肺 炎 : 肺 部 细 湿 罗 音 明 显 62
肺 结 核 ( 原 发 综 合 征 ) 63
肺 结 核 64
3. 支 气 管 异 物 共 同 点 : 异 物 继 发 感 染 后 有 发 热 咳 嗽 肺 部 湿 罗 音 不 同 点 : 异 物 : 呛 咳 异 物 吸 入 史 X 线 : 肺 气 肿 肺 不 张 肺 炎 : 无 异 物 吸 入 史 X 线 : 肺 部 小 斑 片 影 必 要 时 行 支 纤 镜 检 查 65
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支 气 管 哮 喘 共 同 点 : 持 续 咳 嗽, 肺 纹 理 多 紊 乱 不 同 点 : 喘 息 肺 气 肿 过 敏 体 质 肺 功 能 激 发 舒 张 试 验 鉴 别 67
肺 炎 治 疗 原 则 : 控 制 炎 症 改 善 通 气 功 能 对 症 治 疗 防 治 并 发 症 68
肺 炎 治 疗 一 一 般 治 疗 护 理 隔 离 营 养 充 足 液 体 二 病 原 治 疗 1. 抗 生 素 的 合 理 应 用 原 则 :1 选 用 敏 感 药 2 早 期 治 疗 3 联 合 用 药 4 下 呼 吸 道 浓 度 高 的 药 5 足 量 足 疗 程 重 症 静 脉 给 药 69
素 应 用 肺 炎 首 选 青 霉 素 肺 炎 链 球 菌 PG 金 葡 菌 苯 唑 青 霉 素 万 古 霉 素 利 福 平 流 感 嗜 血 杆 菌, 卡 他 莫 拉 菌 阿 莫 西 林 + 舒 巴 坦 大 肠 杆 菌 肺 炎 杆 菌 - 头 孢 支 原 体 衣 原 体 EM 罗 红 霉 素 阿 奇 霉 素 70
疗 程 : 体 温 正 常 后 5~7 天, 或 症 状 消 失 后 3 天 ; 葡 萄 菌 体 温 正 常 后 2~3 周 ; 支 原 体 至 少 2~3 周 71
2. 抗 病 毒 治 疗 病 毒 唑 干 扰 素 聚 肌 胞 乳 清 液 中 药 三 对 症 治 疗 1 氧 疗 2 保 持 呼 吸 道 通 畅 ⑴ 祛 痰 剂 ⑵ 雾 化 吸 入 ⑶ 解 痉 剂 ⑷ 液 体 补 充 72
3 心 衰 治 疗 : 镇 静 吸 氧 强 心 利 尿 4 腹 胀 治 疗 : 补 钾 禁 食 酚 妥 拉 明 + 阿 拉 明 5 感 染 性 休 克 脑 水 肿 呼 衰 的 治 疗 6 纠 正 水 电 解 质 及 酸 碱 失 衡 73
四 皮 质 激 素 的 应 用 适 应 症 :1 中 毒 症 状 明 显 2 严 重 喘 憋 呼 吸 衰 竭 3 感 染 性 休 克 4 脑 水 肿 五 并 存 症 及 并 发 症 的 治 疗 六 其 他 理 疗, 免 疫 调 节 剂 等 74
几 种 不 同 病 原 体 所 致 肺 炎 的 特 点 75
呼 吸 道 合 胞 病 毒 肺 炎 巨 细 胞 内 的 粉 红 色 圆 形 胞 浆 内 包 涵 体 76
一 呼 吸 道 合 胞 病 毒 肺 炎 多 见 于 2 岁 内, 尤 其 <6 个 月 ( 一 ) 毛 细 支 气 管 炎 (bronchiolitis) 1. 咳 嗽, 低 中 度 热, 喘 憋 突 出, 中 毒 症 状 不 重. 77
2. R, 双 肺 多 量 哮 鸣 音, 呼 气 性 喘 鸣, 肺 底 细 湿 啰 音, 肺 部 体 征 出 现 早. 3. 胸 片 : 肺 气 肿, 肺 不 张 ( 二 ) 间 质 性 肺 炎 (interstitial pneumonia) 1. 症 状 同 上, 中 毒 症 状 严 重 2. 胸 片 : 条 状 阴 影 增 深, 或 网 状 阴 影, 伴 有 小 点 状 致 密 影 78
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二 腺 病 毒 肺 炎 (adenovirus pneumonia) 多 见 6 月 ~2 岁, 病 情 重, 迁 延 1. 起 病 急, 高 热, 中 毒 症 状 重 2. 咳 剧, 可 有 喘 憋, 呼 吸 困 难, 发 绀 3. 可 伴 消 化 道 心 血 管 及 神 经 系 统 症 状 4. 肺 部 体 征 出 现 晚 80
X 线 特 点 : 1. X 线 改 变 早 于 肺 部 体 征 2. 片 状 阴 影 或 大 病 灶 3. 病 灶 吸 收 慢, 需 数 周 或 数 月 81
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三 金 葡 菌 肺 炎 1. 多 呈 驰 张 高 热 2. 咳 嗽 呻 吟 呼 吸 困 难 3. 中 毒 症 状 严 重 4. 肺 部 体 征 出 现 早, 常 见 猩 红 热 样 皮 疹 5. 起 病 急 重 发 展 快 83
6. 常 并 发 脓 胸 脓 气 胸 7. X 线 特 点 : 1 常 见 侵 润 阴 影, 持 续 时 间 长 2 多 发 肺 脓 肿 肺 大 泡 脓 气 胸 8. 血 wbc,gran, 84
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四 革 兰 阴 性 杆 菌 肺 炎 起 病 缓, 病 情 重, 中 毒 症 状 重 1. 发 热 咳 嗽 呼 吸 困 难 发 绀 休 克 2. 肺 部 罗 音 或 实 变 体 征 3. 胸 部 X 线 表 现 多 样 86
五 肺 炎 支 原 体 肺 炎 1. 发 热, 咽 痛 2. 刺 激 性 咳 嗽 突 出, 或 百 日 咳 样 咳 3. 年 长 儿 可 伴 胸 痛, 肺 部 体 征 不 明 显 4. 婴 幼 儿 可 有 喘 憋 呼 吸 困 难 肺 罗 音 多 5. 可 有 全 身 多 系 统 病 变 87
X 线 征 : 游 走 性 浸 润,X 线 改 变 明 显 1 肺 门 影 增 浓 2 支 肺 炎 改 变 3 间 质 性 肺 炎 4 均 一 的 实 变 影 血 MP IgM >1:80 88
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六 衣 原 体 肺 炎 沙 眼 衣 原 体 肺 炎 1~3 月 婴 儿, 垂 直 传 播 1. 起 病 慢, 流 涕 气 促 频 咳 2. 可 伴 结 膜 炎, 一 般 无 发 热 3. 胸 片 弥 漫 间 质 或 过 度 充 气 改 变 或 片 状 阴 影 90
肺 炎 衣 原 体 肺 炎 常 见 学 龄 儿 童, 大 多 轻 1. 发 病 隐 匿, 体 温 不 高 2. 上 感 症 渐 退, 咳 渐 重 3. 胸 片 示 : 单 侧 下 叶 侵 润 或 广 泛 肺 侵 润 91
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思 考 题 1 支 肺 炎 的 鉴 别 诊 断? 2 请 述 支 肺 炎 的 治 疗 原 则 3 支 肺 炎 抗 生 素 合 理 应 用 的 原 则? 4 小 儿 为 何 易 患 呼 吸 道 感 染? 5 上 炎 与 支 炎 的 临 床 表 现 鉴 别 诊 断 治 疗 93
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