351 MRI 对弥漫性轴索损伤的诊断及预后评估 谢鹏, 董鑫, 汪军, 江广斌, 蔡守国 ( 湖北医药学院附属随州医院医学影像科, 湖北随州 441300) [ 摘要 ] 目的 : 采用 MRI 3 种成像序列量化弥漫性轴索损伤 (DAI) 病灶, 并建立 MRI 病理分级标准, 评估该分级标准与病灶部位长期预后的相关性 方法 : 前瞻性研究 30 例经 MRI 和 CT 确诊的重度 DAI 患者 采用 DWI T 2 加权梯度回波成像以及 SWI, 对照 Adams 分级, 建立 MRI 分级标准 治疗 6 个月后, 使用扩展格拉斯哥结局量表评估临床结果 结果 :DWI 可定位丘脑 基底结节及内囊病灶,SWI 可定位黑质和中脑病灶 单因素分析显示, 年龄 入院与出院时格拉斯哥运动评分 黑质和中脑盖 中脑顶盖和背侧脑桥出血病灶及丘脑病灶均与长期不良预后显著相关 ( 均 P<0.05) 多因素分析显示, 30 岁 中脑病灶 黑质病灶及丘脑病灶均与不良预后相关 结论 : 30 岁 黑质病灶及中脑被盖病灶与 DAI 的不良预后相关 MRI 分级标准分为 4 级 :Ⅰ 级脑半球病灶,Ⅱ 级胼胝体病灶,Ⅲ 级脑干病灶,Ⅳ 级黑质或中脑被盖病灶 ), 可用于 DAI 的长期预后评估 [ 关键词 ] 成年人 ; 脑损伤 ; 弥漫性轴索损伤 ; 磁共振成像 ; 敏感加权成像 Diagnosis and prognostic evaluation of MRI on diffuse axonal injury Xie Peng,Dong Xin,Wang Jun,Jiang Guangbin,Cai Shouguo. Department of Medical Imaging,Suizhou Hospital Affiliated of Hubei University of Medicine,Suizhou,441300,China. [Abstract] Objective:Three MRI sequences were used to quantify the anatomical distribution of diffuse axonal injury (DAI) lesions,to grade DAI according to the Adams grading system,and to evaluate the value of lesion localization in combination with clinical prognostic factors to improve outcome prediction. Methods:Thirty patients with severe DAI examined with MRI within 1 week post-injury were included. DWI,T 2 *GRE and SWI sequences were used. Extended Glasgow Outcome Score was assessed after 6 months. Results:DWI showed lesions in the thalamus,basal ganglia and internal capsule and SWI showed le 鄄 sions in the mesencephalon and substantia nigra. The single factor analysis revealed that age,glasgow Motor Score (GMS) at admission, GMS at diacharge,the bleeding lesions in the substantia nigra,the mesencephalic tegmental and tectum,the pons and lesions in the thalamus had significant correlations. Multivariate analysis revealed an independent relation with poor outcome for age and lesions in the mesencephalic region,substantia nigra and thalamus. Conclusions:We conclude that higher age and le 鄄 sions in substantia nigra and mesencephalic tegmentum indicate poor long-term outcome in DAI. We propose an extended MRI classification system based on four stages,stage Ⅰ for hemispheric lesions,stage Ⅱ for corpus callosum lesions,stage Ⅲ for brainstem lesions,and Stage Ⅳ for substantia nigra or mesencephalic tegmentum lesions,which can be used to evaluate long-term prognosis. [Key words] Adult;Brain injuries;diffuse axonal injury;magnetic resonance imaging;susceptibility weighted imaging 弥漫性轴索损伤 (diffuse axonal injury,dai) 是一种弥漫性脑损伤, 由于头部受到加速旋转外力重创, 在剪切力下导致脑内神经轴索断裂 毛细血管损伤 [1-2] 而引起原发性脑损伤, 多见于重度创伤性患者 [3-5] DAI 的诊断主要依据 CT 和 MRI 结果, 病理分级则主要依靠 Adams 分级方法 本文采用 MRI 3 种序列量化 DAI 病灶分布, 并尝试建立 MRI 分级标准评估长期预后 1 资料与方法 1.1 一般资料前瞻性研究我院自 2016 年 1 月至 2018 年 1 月收治的 30 例 DAI 患者, 均经 CT 和 MRI 双重确诊 其中男 26 例, 女 4 例 ; 年龄 16~60 岁, 平 DOI:10.3969/j.issn.1672-0512.2019.04.007 [ 通信作者 ] 董鑫,E-mail:625310433@qq.com 均 (31.21±4.62) 岁 纳入标准 : 年龄 >15 岁 ; 格拉斯哥昏迷评分 (Glasgow Coma Score,GCS)<9 分或格拉斯哥运动评分 (Glasgow Motor Score,GMS)<6 分 ; 软组织肿块 <25 cm 意识清醒;MRI 证实脑动脉相关病灶 无凝血或抗凝治疗史 受伤原因 : 交通损伤 18 例, 运动伤 7 例, 跌倒 4 例, 攻击 1 例 1.2 治疗方法一线治疗, 使用间歇性静脉注射吗啡镇痛法和连续静脉注射异丙酚 (1~4 mg kg -1 h -1 ), 进行气管通气 所有患者均行颅内压力及脑灌注压监护, 并持续测量 PaCO 2 30~35 mmhg(1 mmhg= 0.133 kpa);30 抬高床头, 中心静脉压力为 0~5 mmhg 将颅内压力保持 <20 mmhg, 脑灌注压保持 >60 mmhg 二线治疗, 持续戊巴比妥钠输注治疗和 ( 或 ) 减压开颅手术 1.3 仪器与方法入院初步行 CT 检查, 按照 Marshall CT 进行评分 待病情稳定 创伤 1 周内立即行 MRI
352 检查 MRI 使用 GE Discovery 750 W 3.0 T MRI 扫描仪, 扫描序列和参数 :T 2 *GRE 序列 TR 500 ms,te 14 ms, 翻转角 30, 体素 0.9 mm 0.9 mm 3.0 mm; DWI 序列 SE-EPI,b 值 1 000 s/mm 2,TR 4 700 ms, TE 89 ms, 体素 1.2 mm 1.2 mm 5.0 mm;swi 序列 TR 49 ms,te 40 ms, 翻转角 15, 体素 0.9 mm 0.9 mm 1.5 mm 1.4 病理分级及一致性评估采用 Adams 病理分级标准, 对每个序列病灶进行分级 Adams 组织病理学分级为 1~3 级, 灰白质交界面 (Ⅰ 级 ) 胼胝体 (Ⅱ 级 ) 和背外侧 吻侧脑干 (Ⅲ 级 ) 计算每个 MRI 序列显示的大脑中线两侧的 DAI 相关病灶, 计算与 Adams 病理分级一致性 1.5 预后评估指标根据扩展格拉斯哥结局量表 (extended glasgow outcome scale,gose) [6] 评估预后 : 死亡 植物状态 重度残疾 严重残疾 中度残疾 中等残疾 ( 恢复以前的工作但需要一些调整 ) 恢复良好 ( 伴有轻微的身体和智力缺陷 ) 恢复良好, 对应分别记为 1 2 3 4 5 6 7 8 分, 并电话随访, 评估治疗 6 个月后的预后情况 1.6 统计学方法采用 SPSS 21.0 统计软件进行数 [7] 据分析 分类变量采用线性加权 Cohen K 分析, 连续变量采用组内相关系数 (intraclass correlation co 鄄 efficient,icc) 表示 正态分布使用 t 检验,Fisher 精确检验用于组间比较,Mann-Whitney U 检验用于偏态分布 以 GOSE 为因变量,Logistics 回归分析预后因素 以 P<0.05 为差异有统计学意义 2 结果 2.1 临床基本特征及单因素分析 ( 表 1) 单因素分析显示, 年龄 入院时和出院时 GMS 评分与长期不良预后显著相关 ( 均 P<0.05) 2.2 病灶分布及单因素分析 ( 表 2) SWI 序列比 T 2 *GRE 序列在脑半球 胼胝体 脑干中发现更多的出血病灶 ( 均 P<0.05) SWI 比 DWI 发现更多病灶, 包括脑半球 胼胝体 脑干 丘脑 基底神经节 内囊 ( 均 P<0.05) T 2 *GRE 和 DWI 序列在显示病灶分布方面, 无明显差异 (P>0.05) SWI 序列显示黑质和中脑盖 中脑顶盖和背侧脑桥出血病灶均与长期不良预后显著相关 ( 均 P<0.05) DWI 显示丘脑病灶与长期不良预后有显著相关性 (P<0.05) T 2 *GRE 序列示病灶与长期不良预后均 表 1 人口统计学数据和临床因素与长期预后 (GOSE) 的相关性 变量 OR,95%CI P 值 年龄 ( 岁,x±s) 31.21±4.62 1.10(1.04,1.17) 0.001 男 / 女 ( 例 / 例 ) 26/4 1.05(0.41,2.68) 0.91 住院时间 (d) 11.80 1.07(0.96,1.20) 0.21 损伤原因 [ 例 (%)] 车祸 18(60.00) 0.46(0.12, 1.68) 0.24 运动伤 7(23.34) 0.29(0.07, 1.32) 0.11 跌倒 4(13.33) 1.25(0.23, 6.62) 0.80 攻击 1( 3.34) 入院 GMS 评分 ( 分 ) 5 14.6 (2.58,83.22) 0.002 5 运动障碍 [ 例 (%)] 1.34(0.70, 2.57) 0.38 无 14(46.66) 肢体 7(23.34) 轻偏瘫 8(26.66) 四肢轻瘫 1( 3.34) 颅外损伤 [ 例 (%)] 22(73.33) 2.04(0.95, 4.39) 0.07 损伤严重度评分 ( 分 ) 24.3 1.03(0.95, 1.11) 0.43 Marshall CT[ 例 (%)] DIⅠ 3(10.00) DIⅡ 22(73.33) 1.63(0.59, 4.52) 0.34 DIⅢ 5(16.67) 1.85(0.51, 6.71) 0.34 颅内压控制 [ 例 (%)] 基础治疗 24(80.00) 脑脊髓液引流 3(10.00) 1.31(0.28, 6.18) 0.73 异丙酚昏迷 3(10.00) 2.33(0.47,11.49) 0.30 出院 GMS 评分 ( 分 ) 6 10.32(2.75,38.75) 0.000 5 GOSE 评分 ( 分 ) 1~2 1( 3.34) 3~4 8(26.66) 5~6 11(36.67) 7~8 9(30.00) 失访 1( 3.33) 注 :GOSE, 扩展格拉斯哥结局量表 ;GMS, 格拉斯哥运动评分 无显著相关性 ( 均 P>0.05) SWI 序列发现 10 例双侧脑干病灶,DWI 序列发现 3 例,T 2 *GRE 序列发现 2 例 SWI 序列显示双侧脑干出血性病灶与长期不良预后显著相关 (P=0.03) 2.3 DAI 的 MRI 分级 ( 表 3) 30 例中 21 例 (70.00%) 是 Adams 3 级患者 SWI 序列比 T 2 *GRE 序列识别更多 DAI 3 级患者 (P=0.006) 2.4 评判间一致性 DAI 分级, 黑质和中脑被盖区
353 表 2 Logistic 分析 DAI 病灶与长期预后 (GOSE) 的关系 ( 续 ) 表 2 Logistic 分析 DAI 病灶与长期预后 (GOSE) 的关系 病灶 GOSE 评分 ( 分,x±s) OR(95%CI) P 值 病灶 GOSE 评分 ( 分,x±s) OR(95%CI) P 值 T 2 *GRE 1 级脑半球 12.31±10.00 1.26(0.96, 1.09) 0.46 小脑 0.30± 0.83 0.51(0.19, 1.35) 0.18 2 级胼胝体 2.76± 3.41 0.98(0.80, 1.20) 0.84 3 级脑干 0.91± 1.73 中脑 0.52± 1.22 大脑脚 0.11± 0.34 0.72(0.09, 6.06) 0.76 黑质和中脑盖 0.35± 1.01 0.97(0.50, 1.86) 0.92 中脑顶盖 0.26± 0.58 1.94(0.15,25.48) 0.61 脑桥 0.33± 0.82 脑桥腹 0.12± 0.42 0.64(0.12, 3.26) 0.60 脑桥背 ( 被盖 ) 0.36± 0.69 0.65(0.16, 2.70) 0.55 延髓 0.16± 0.66 延髓背 0.16± 0.66 0.68(0.20, 2.31) 0.54 深半球病灶丘脑 2.81± 2.90 1.11(0.89, 1.37) 0.36 合计 19.22±13.80 1.02(0.96, 1.08) 0.50 DWI 1 级脑半球两侧 9.00± 8.54 1.04(0.96, 1.13) 0.33 小脑 0.32± 0.85 0.92(0.40, 2.09) 0.84 2 级胼胝体 2.63± 2.55 1.01(0.78, 1.31) 0.92 3 级脑干 0.85± 1.02 中脑 0.44± 0.72 大脑脚 0 黑质和中脑盖 0.24± 0.47 0.67(0.10, 4.38) 0.68 中脑顶盖 0.21± 0.56 0.73(0.19, 2.81) 0.65 脑桥 0.44± 0.69 脑桥腹 0.07± 0.36 15.0(0.7,3.12) 0.08 脑桥背 ( 被盖 ) 0.37± 0.68 2.32(0.67,7.96) 0.19 延髓 0 延髓背 0 深半球病灶 丘脑 1.21± 1.45 2.59(1.13, 5.94) 0.025 合计 13.84±10.05 1.03(0.97, 1.10) 0.33 SWI 1 级脑半球两侧 28.82±17.20 1.01(0.96, 1.06) 0.65 小脑 1.02± 2.20 1.26(0.87, 1.82) 0.22 2 级 胼胝体 7.14± 6.43 0.99(0.89,1.11) 0.92 3 级脑干 3.90± 4.23 2.42(1.09,5.38) 0.03 中脑 2.70± 3.36 大脑脚 1.10± 1.78 1.70(0.99,2.91) 0.05 黑质和中脑盖 1.00± 1.63 2.46(1.31,4.61) 0.01 中脑顶盖 0.68± 1.27 2.81(1.26,6.27) 0.01 脑桥 1.11± 1.64 脑桥腹 0.15± 0.50 0.73(0.14,3.76) 0.71 脑桥背 ( 被盖 ) 1.06± 1.54 1.76(1.03,2.99) 0.04 延髓 0.21± 0.70 延髓背 0.21± 0.70 0.93(0.29,2.91) 0.90 深半球病灶丘脑 9.41± 7.21 1.11(0.90,1.37) 0.33 合计 44.91±22.12 1.02(0.99,2.91) 0.23 表 3 MRI 所示病灶分级 MRI 序列 例 (%) OR(95%CI) P 值 T 2 *GRE 27 Ⅰ 级 7(25.93) Ⅱ 级 11(40.74) 0.67(0.27, 1.69) 0.40 Ⅲ 级 9(33.33) 1.07(0.27, 1.69) 0.89 DWI 29 Ⅰ 级 5(17.24) Ⅱ 级 12(41.38) 0.80(0.31, 2.03) 0.64 Ⅲ 级 12(41.38) 0.97(0.39, 2.43) 0.95 SWI 25 Ⅰ 级 1( 4.00) Ⅱ 级 8(32.00) 0.45(0.09, 2.11) 0.31 Ⅲ 级 16(64.00) 3.30(0.77,14.19) 0.11 病灶分级, 与 Cohen K>0.8 大体一致 ( 均值 0.90, 0.82~0.91) 组内相关系数表明,3 种序列量化 DAI 相关病灶, 具有良好的一致性, 平均 ICC 0.66 (0.62,0.68) 2.5 多变量分析预后因子以 GOSE 为因变量进行
354 多变量分析, 结果显示,DWI 序列显示的丘脑病灶及 SWI 序列显示的黑质和中脑被盖区病灶均与长期不良预后显著相关 ( 均 P<0.05) 30 岁患者的黑质和中脑被盖出血性病灶与长期不良预后独立相关 (P=0.012) 3 讨论 3.1 MRI 序列病灶分布 MRI 因诊断准确率高, 已成为临床检测出血和非出血性 DAI 病灶的首选方 [8] 式 DWI 可显示非出血病灶,T 2 *GRE 和 SWI 可显示出血病灶, 但 SWI 序列能更好地显示组织间的敏感性差异, 因此对出血病灶的敏感性高于 T 2 *GRE [9] 以往研究证明,SWI 比 T 2 *GRE 显示更多的微出血病灶, 与本研究结果一致 但由于脱氧 缺血可能被误读为出血性病灶, 使得 SWI 序列比 T 2 *GRE 和 DWI [10] 序列更难鉴别 SWI 发现的病灶数量多于 DWI, 但 DWI 序列中, 细胞水肿增加了信号强度,T 2 信号也增 [11-12] 强, 两者可见不同的损伤改变, 各有优势 本研究中, 患者在受伤后的 1 周内接受 MRI 检查,DWI 序列出血性病灶似乎在急性期后仍然存在, 因此采用 DWI 序列时, 更要重视检查时机 本研究发现额叶 颞叶及胼胝体均有病灶 脑干病灶比例最 [13] 高且主要在中脑和上脑桥 Moen 等研究了 128 例 DAI 患者, 在 0~28 d 内接受 MRI 检查, 发现 DWI 序列显示胼胝体病灶是预后最重要的预测因子, 与本研究结果不同 然而, 其研究包含了不同程度的脑外伤患者, 其中 31% 的患者存在转移性肿块病灶 [14-15] 另有研究表明, 基底神经节和内囊深部病灶, 特别是丘脑病灶可预测 DAI 的不良预后 丘脑病灶也被认为是植物生存状态的主要特征 此种相关性可在 DWI 序列深度幕上病灶中发现, 但调整了其他预后因素后, 此种相关性失去了意义 单因素分析显示,SWI 序列中脑顶盖和背侧脑桥与长期不良预后相关 然而, 多因素分析发现仅黑质和中脑被盖病灶 [16-18] 具有独立的预后价值 多项研究发现,DAI 相关病灶中, 脑干病灶最具争议 浅表脑干病灶可能是受脑干幕缘影响, 而深部病灶可能是真正的损伤机制, 因此深部病灶与长期不良预后存在较强的相关性 多因素分析显示, 脑室和顶盖病灶位于浅表部位, 与长期不良预后无显著联系 与 T 2 *GRE 相比, SWI 对出血灶的检测检出率更高, 因此可对脑干病灶进行更精准的定位 仅使用 T 2 *GRE, 可能漏掉中脑中部区域的病灶, 因此建议行 T 2 *GRE 序列扫描 后, 再补充 SWI 序列 [19-20] 3.2 预后因素分析多项研究显示老年 DAI 患者死亡率更高, 长期预后更差 本研究中, 患者平均年龄 (31.21±4.62) 岁, 比一般的 DAI 患者年轻 年龄, 无论是作为连续变量还是作为二分类变量, 在调整其他预后因素后, 仍是长期不良预后的独立预测因素 此外, 本研究发现在入院和出院时,GMS 检测到长期不良预后与意识水平下降之间存在关联 ; 但调整其他因素之后, 未发现 GMS 的任何独立预后预测价值 3.3 MRI 分级标准分析本组 DAI 患者中,70% 的患者脑干病灶符合 Adams 3 级 然而,Adams 分级与长期预后无显著关系 本研究基于 SWI 序列, 发现黑质和中脑被盖病灶, 可作为长期不良预后指标 这些结果可补充 Adams 分级标准, 从而建立 MRI 分级 [21] 标准 最近的一项研究成果为 MRI 分类标准的建立, 增加了一种基于病理机制的方法, 包括脑干损伤机制 结合本研究结果, 笔者提出了一种基于 Adams 分级标准的 DAI 的 MRI 扩展分级标准 :Ⅰ 级, 脑半球病灶 ;Ⅱ 级, 胼胝体病灶 ;Ⅲ 级, 脑干病灶 ;Ⅳ 级, 黑质和中脑被盖病灶 该扩展系统使用简单, 具有显著的预后评估价值, 但仍需进一步验证 综上所述,SWI 序列较 T 2 *GRE 和 DWI 序列更能识别与 DAI 相关的早期病灶 SWI 序列显示的黑质和中脑被盖病灶与长期不良预后显著相关 笔者新提出的扩展 MRI 分级标准, 可用于 DAI 患者的长期预后评估 [ 参考文献 ] [1] 李欣文, 韩伟, 刘涛, 等. 脑弥漫性轴索损伤诊断中应用 CT,MRI 的效果观察 [J]. 临床医学研究与实践,2017,2(25):135-136. [2] 江红霞, 李国荣, 汤晨东, 等. 交通事故致弥漫性轴索损伤 72 例法医精神病伤残鉴定案例分析 [J]. 中华全科医学,2017,20(11): 1935-1937. [3] 张雨婷, 李禄生, 何玲, 等. 磁共振弥漫张量成像对儿童弥漫性轴索损伤程度评估的定量研究 [J]. 重庆医学,2017,46(30):4196-4199. [4] 张丽君, 周昊, 邱妮妮. 早期弥漫性轴索损伤患者 CT 影像特点与预后危险因素分析 [J]. 中国 CT 和 MRI 杂志,2017,15(9):25-27. [5] 王丽华, 管霞, 孟磊, 等. 磁共振磁敏感成像 (SWI) 在弥漫性轴索损伤诊断及预后评估中的应用价值 [J]. 现代医用影像学,2017, 26(6):1650-1652. [6] Temkin N,Satris G,Machamer J,et al. Glasgow outcome scale extended-differences counting disability from only brain injury versus brain and other system injuries[c]//journal Of Neurotrau-
355 ma. 140 Huguenot Street,3rd Fl,New Rochelle,Ny 10801 Usa: Mary Ann Liebert,Inc,2017,34:A86. [7] Abu Hamdeh S,Marklund N,Lannsjo M,et al. Extended anatomical grading in diffuse axonal injury using MRI:hemorrhagic lesions in the substantia nigra and mesencephalic tegmentum indicate poor long-term outcome[j]. J Neurotrauma,2017,34:341-352. [8] 李文臣, 刘磊, 陈勃, 等. 磁敏感加权成像对重度出血性弥漫性轴索损伤的诊断价值和预后评价 [J/CD]. 中华神经创伤外科电子杂志,2017,3(3):136-141. [9] Hodel J,Rodallec M,Gerber S,et al. Susceptibility weighted magnetic resonance sequences SWAN,SWI and VenoBOLD :technical aspects and clinical applications[j]. J neuroradiol,2012, 39:71-86. [10] Mittal S,Wu Z,Neelavalli J,et al. Susceptibility-weighted imaging:technical aspects and clinical applications,part 2[J]. AJNR Am J Neuroradiol,2009,30:232-252. [11] You X,Xu Y. Application potential of susceptibility-weighted imaging (SWI),diffusion weighted imaging (DWI) and diffusion tensor imaging (DTI) in the diagnosis of soft tissue tumors[j]. Biomedical Research,2018,28:9674-9678. [12] Jovin TG,Saver JL,Ribo M,et al. Diffusion-weighted imaging or computerized tomography perfusion assessment with clinical mismatch in the triage of wake up and late presenting strokes undergoing neurointervention with Trevo (DAWN) trial methods[j]. Int J Stroke,2017,12:641-652. [13] Moen K G,Brezova V,Skandsen T,et al. Traumatic axonal injury: the prognostic value of lesion load in corpus callosum, brain stem, and thalamus in different magnetic resonance imaging sequences [J ]. Journal of neurotrauma,2014,17 :1486-1496. [14] Smitherman E,Hernandez A,Stavinoha P L,et al. Predicting outcome after pediatric traumatic brain injury by early magnet - ic resonance imaging lesion location and volume [J]. Journal of neurotrauma,2016,1:35-48. [15] Adams J H,Graham D I,Jennett B. The neuropathology of the vegetative state after an acute brain insult[j]. Brain,2000,(7): 1327-1338. [16] Chew BG,Spearman CM,Quigley MR,et al. The prognostic significance of traumatic brainstem injury detected on T 2-weighted MRI[J]. J Neurosurg,2012,117:722-728. [17] Haghbayan H,Boutin A,Laflamme M,et al. The prognostic value of MRI in moderate and severe traumatic brain injury:a systematic review and meta-analysis[j]. Critl Care Med,2017, 45:e1280-e1288. [18] 张文龙. CT 与 MRI 诊断弥散性颅脑轴索损伤的效果比较 [J]. 基层医学论坛,2018,22(5):651-652. [19] Roozenbeek B,Maas AI,Menon DK. Changing patterns in the epidemiology of traumatic brain injury [J]. Nat Rev Neurol, 2013,9:231-236. [20] Peeters W,Majdan M,Brazinova A,et al. Changing epidemiological patterns in traumatic brain injury:a longitudinal hospitalbased study in Belgium[J]. Neuroepidemiology,2017,48:63-70. [21] Andriessen TM,Horn J,Franschman G,et al. Epidemiology,severity classification,and outcome of moderate and severe traumatic brain injury:a prospective multicenter study[j]. J Neurotrauma,2011,28:2019-2031. ( 收稿日期 2018-10-14) 2019 年第 3 期继续教育选择题答案 1. A 2. ABC 3. C 4. AC 5. ABC